Formulierenbundel 'Proximus'-abonnement

Transcriptie

1 Formulierenbundel 'Proximus'-abonnement U hebt nog geen gsm-nummer of wenst een nieuw nummer? 1/ vul formulier 1 in 2/ vul het domiciliëringsbericht (SEPA) in 3/ voeg een kopie van uw identiteitskaart bij (achter- en voorzijde) 4/ indien u, bijkomend, een Mobile Internet abonnement wenst, vul dan ook formulier 4 in. 5/ stuur alles tezamen (niet vastnieten a.u.b.) naar SSD GPI, Oud-Strijderslaan, Evere U belt momenteel reeds via 'Proximus' en u wil intekenen op dit aanbod? 1/ vul formulier 2 in 2/ vul het domiciliëringsbericht (SEPA) in 3/ voeg een kopie van uw identiteitskaart bij (achter- en voorzijde) 4/ indien u, bijkomend, een Mobile Internet abonnement wenst, vul dan ook formulier 4 in. 5/ stuur alles tezamen (niet vastnieten a.u.b.) naar SSD GPI, Oud-Strijderslaan, Evere U belt momenteel via 'Base', 'Mobistar' of een Belgacom pack en wenst uw nummer te bewaren? 1/ vul formulier 2 in 2/ vul formulier 3 in 3/ vul het domiciliëringsbericht (SEPA) in 4/ voeg een kopie van uw identiteitskaart bij (achter- en voorzijde) 5/ indien u, bijkomend, een Mobile Internet abonnement wenst, vul dan ook formulier 4 in. 6/ stuur alles tezamen (niet vastnieten a.u.b.) naar SSD GPI, Oud-Strijderslaan, Evere Opmerking! alleen de formulieren met een ORIGINELE handtekening worden behandeld.

2 NIET vastnieten a.u.b. 1 1a. Identificatie van de titularis Naam en voornaam of vennootschapsvorm : Adres : SSD GPI - kaartnr. (13 cijfers) ofwel personeelsnr. (=9 cijferig stamnr.) : Naam en voornaam : Postcode : Gemeente : Voeg bij dit formulier nog het domiciliëringsbericht en een kopie van uw IDENTITEITSKAART (achter- en voorzijde). Alleen de formulieren met ORIGINELE handtekeningen worden behandeld. Stuur alles naar : vzw SSD GPI, Oud-Strijderslaan, Evere Aanvraag van een 'Proximusabonnement' via 'vzw SSD GPI' met een NIEUW NUMMER v z w S S D G P I 1b. Gegevens van het actief personeelslid zijnde de gebruiker (factureringsadres) 1 Bestaande klant : Adres : Nr. : Bus : Mobile Internet in België voor GSM 2. Aanvraagbevestiging (1) Op dit adres krijgt u uw Simkaart met het nieuw telefoonnummer toegestuurd. De gebruiker en de titularis verklaren de voorwaarden en de verklaringen van het abonnement te hebben gelezen en goedgekeurd. Belgacom N.V. zal de aansluiting slechts uitvoeren als alle gegevens in de rubriek 2b ons bereikt hebben en als alle naar de gebruiker verstuurde facturen betaald zijn. Ondergetekenden gaan uitdrukkelijk akkoord met de algemene en bijzondere voorwaarden van Belgacom N.V. die van toepassing zijn op de Belgacom Mobile diensten. Door dit document te ondertekenen verklaart u zich akkoord met de algemene voorwaarden van Belgacom N.V.. U vindt deze terug op of ze zijn verkrijgbaar via de klantendienst (bel naar 6000 van op uw Proximusgsm of naar via een ander toestel). Handtekening van de gebruiker (voorafgegaan door de geschreven vermelding GELEZEN EN GOEDGEKEURD ) Datum : Belgacom N.V. Koning Albert II-laan 27, 1030 Brussel Btw: BE RPR Brussel Fax : Tel. : O u d - S t r i j d e r s l a a n Nr.: 190 Postcode : Gemeente : E v e r e Graag wil ik gebruik maken van internetdiensten en wens me dus in te schrijven voor de door mij aangekruiste bundel. Kruis uw keuze aan: Soort van data-bundel: Prijs per maand*: Voor een datavolume van: D e t i t u l a r i s ' v z w S S D G P I ' Als u meer verbruikt dan de data-bundel**: Comfort 10,00 --> 5, Mb 0,03/Mb Favorite 20,00 --> 11,99 2 Gb 0,03/Mb Pro 4 GB 35,00 --> 20,99 4 Gb 0,03/Mb (*) 40% korting op de standaardprijzen = rode SSD GPI-prijs, 21% btw inb. / (**) facturatie per 1 kb, 21% btw inb. D a t u m :

3 NIET vastnieten a.u.b Identificatie van de overdrager (huidige titularis) Klantenrekeningnr. 3 : N a a m e n v o o r n a a m : Momenteel telefoneer ik met : (gepaste aankruisen) Voeg bij dit formulier nog formulier 3,het domiciliëringsbericht en een kopie van uw IDENTITEITSKAART (achter- en voorzijde). Alleen de formulieren met ORIGINELE handtekeningen worden behandeld. Stuur alles naar : vzw SSD GPI, Oud-Strijderslaan, Evere Belgacom N.V. Koning Albert II-laan 27, 1030 Brussel Btw: BE RPR Brussel Fax : Tel. : Overdracht van uw BESTAAND NUMMER naar het 'Proximusabonnement' via 'vzw SSD GPI' Simkaartnr. : Over te dragen gsm-nummer 1 : Pay&Go Proximusabonn. 2 Base Prepaid Baseabonn. 2 Mobistar Tempo Mobistarabonn. 2 Belgacom Pack. 2 (1) U behoudt dus dit telefoonnummer. (2) Overdracht kan pas na afloop van uw vroeger contract : vraag uw opzegvoorwaarden bij uw Netwerk. (3) Alleen invulbaar indien u abonnee bent. 2a. Identificatie van de overnemer (nieuwe titularis) Naam en voornaam of vennootschapsvorm : SSD GPI - kaartnr. (13 cijfers) ofwel personeelsnr. (=9 cijferig stamnr.) : Naam en voornaam : Postcode : Gemeente : v z w S S D G P I 2b. Gegevens van de SSD GPI-hoofdbegunstigde (factureringsadres) 4 Bestaande klant : Adres : O u d - S t r i j d e r s l a a n Nr.: 190 Postcode : Gemeente : E v e r e Adres : Nr. : Bus : Mobile Internet in België voor GSM 3. Overdracht (4) Op dit adres krijgt u uw nieuwe Simkaart, in geval van verandering van operator, toegestuurd. De overdrager en de overnemer verklaren de voorwaarden van de overdracht en de verklaringen van de overdracht te hebben gelezen en goedgekeurd. Belgacom N.V. zal de overdracht van de aansluiting slechts uitvoeren als alle gegevens in de rubriek 1 en 2b ons bereikt hebben en als alle naar de overdrager verstuurde facturen betaald zijn. Ondergetekenden gaan uitdrukkelijk akkoord met de algemene en bijzondere voorwaarden van Belgacom die van toepassing zijn op de Belgacom Mobile diensten. Door dit document te ondertekenen verklaart u zich akkoord met de algemene voorwaarden van Belgacom N.V.. U vindt deze terug op of ze zijn verkrijgbaar via de klantendienst (bel naar 6000 van op uw Proximusgsm of naar via een ander toestel). Handtekening van de overdrager (voorafgegaan door de geschreven vermelding GELEZEN EN GOEDGEKEURD ) Datum : Graag wil ik gebruik maken van internetdiensten en wens me dus in te schrijven voor de door mij aangekruiste bundel. Kruis uw keuze aan: Soort van data-bundel: Prijs per maand*: Voor een datavolume van: D e o v e r n e m e r ' v z w S S D G P I ' D a t u m : Als u meer verbruikt dan de data-bundel**: Comfort 10,00 --> 5, Mb 0,03/Mb Favorite 20,00 --> 11,99 2 Gb 0,03/Mb Pro 4 GB 35,00 --> 20,99 4 Gb 0,03/Mb (*) 40% korting op de standaardprijzen = rode SSD GPI-prijs, 21% btw inb. / (**) facturatie per 1 kb, 21% btw inb.

4 NIET vastnieten a.u.b. 3Customer service Aanvraag Aanvraag overdracht overdracht gsm-nummer gsm-nummer naar Proximus naar Proximus De informatie die hieronder gevraagd wordt, heeft betrekking op de gegevens van uw huidige operator. Ze moeten verschaft worden bij elke aanvraag tot overdracht (zelfs als u vandaag een vooraf betaalde kaart hebt of als u een Pay&Go-kaart wil nemen). De identificatie van de houder van de simkaart is verplicht. In geval van een bedrijf is de identificatie van de persoon die gemachtigd is het bedrijf te vertegenwoordigen verplicht (mandaten en identiteitsdocumenten vereist). A. Identificatie van de klant General fax : Business fax : (as from 3 SIM) Belgacom Mobile N.V. Belgacom N.V. Koning Albert II-laan Koning 27, 1030 Albert Brussel II-laan 27, 1030 Brussel Btw: BE Btw: - RPR BE Brussel - RPR Brussel Fax : Fax : Tel. : Tel. : Firmanaam: Vennootschapsvorm: Achternaam: Voornaam: BTW: BE Adres: Nr: Bus: Postcode: Plaats: Huidige operator: Mobistar Base Proximus Kruis slechts één vakje aan! Huidig inschrijvingstype: vooraf betaald factuur Kruis slechts één vakje aan! Nieuw type inschrijving bij Proximus Pay&Go Abonnement (Opgelet: gelieve niet te vergeten het contract in te vullen) Als u Pay&Go wordt, noteer dan hier het nummer van uw Proximus simkaart: B. Over te dragen nummers Enkel in te vullen als u hierboven het vakje VOORAF BETAALD hebt aangeduid voor uw huidige inschrijvingstype: Huidig simkaartnummer (Mobistar of BASE): Over te dragen gsm-nummer: De overdracht zal behandeld worden zodra Proximus alle documenten ontvangen heeft. Als u wenst dat Proximus uw aanvraag tot overdracht op een De latere overdracht datum zal naar behandeld uw huidige worden operator zodra verstuurt, Proximus gelieve alle documenten deze datum ontvangen dan hieronder heeft. aan te geven. Deze datum moet minimaal 1 week en maximaal 1 Door maand dit document volgen op te ondertekenen huidige datum. verklaart Datum u zich van akkoord overdracht: met de algemene voorwaarden van Belgacom N.V.. U vindt deze terug op of ze zijn verkrijgbaar via de klantendienst (bel naar 6000 van op uw Proximusgsm of naar via een ander toestel). Ondergetekende, Ondergetekende, titularis* titularis* van van bovenstaand bovenstaand nummer, nummer, geeft geeft Belgacom Belgacom N.V. Mobile de toestemming de toestemming dit nummer dit nummer over te dragen. over te Deze dragen. toestemming Deze toestemming tot overdracht tot houdt in dat overdracht ondergetekende houdt het in abonnementscontract dat ondergetekende het bij de abonnementscontract huidige operator annuleert bij de huidige of in het operator geval van annuleert een voorafbetaalde of in het geval kaart, van dat een hij/zij voorafbetaalde geen gebruik kaart, meer dat wil maken hij/zij van de geen diensten gebruik van meer de huidige wil maken operator, van de voor diensten zover hij/zij van de alle huidige nummers operator, overdraagt. voor zover In alle hij/zij andere alle gevallen nummers zal overdraagt. de huidige toestemming In alle andere leiden gevallen tot een zal de aanpassing huidige van het toestemming contract met leiden huidige tot een operator. aanpassing Ondergetekende van het contract verklaart met aan de huidige alle contractuele operator. verplichtingen Ondergetekende beantwoorden verklaart aan ten alle opzichte contractuele van de verplichtingen titularis te beantwoorden kan aantonen dat de ten nummers opzichte in gebruik van zijn de of huidige aan hem/haar operator. toegewezen huidige operator. (*) De zijn. * de titularis kan aantonen dat de nummers in gebruik zijn of aan hem/haar toegewezen zijn. / Identificatie van de verkoper Zet hier uw stempel Enkel in te vullen als u hierboven het vakje FACTUUR hebt aangeduid voor uw huidige inschrijvingstype: Klantenrekeningnummer huidige operator: Voor de aanvragen voor overdracht van meerdere gsm-nummers moeten alle nummers tot dezelfde klantenrekening behoren bij de huidige operator en geactiveerd worden op dezelfde Proximus-klantenrekening GSM nummer: / 06 - GSM nummer: / 02 - GSM nummer: / 07 - GSM nummer: / 03 - GSM nummer: / 08 - GSM nummer: / 04 - GSM nummer: / 09 - GSM nummer: / 05 - GSM nummer: / 10 - GSM nummer: / SOCIALE DIENST VAN DE POLITIE C. Ondertekening van de klant De klant erkent, voor de ondertekening, kennis genomen te hebben van de algemene voorwaarden voor overdracht die hieronder opgesomd worden en ze aanvaard te hebben. Voor de juridische personen moet het contract ondertekend worden door de persoon/de personen die gemachtigd is/zijn de juridische persoon te verbinden. Uw persoonlijke gegevens zullen worden behandeld door Belgacom Mobile (Koning Albert II-laan 27, 1030 Brussel) en kunnen worden gebruikt om u te informeren over producten en diensten van zowel Belgacom Mobile als van derden. Als u geen informatie meer wenst over producten en diensten van Belgacom Mobile of van derden, kan u contact opnemen met onze klantendienst op het gratis nummer 6000 met uw eigen Proximus-gsm. Datum: / / Ondertekening van de klant (voorafgegaan door de vermelding gelezen en goedgekeurd ):

5 SEPA Europese domiciliëring NAAM (de SSD GPI-hoofdbegunstigde) : Mijn IBAN-rekeningnummer : Mijn bank BIC-code : Een duidelijk en volledig ingevuld formulier versturen: een scan naar boekhouding@ssdgpi.be (of met De Post naar SSD GPI-boekhouding, Oud-Strijderslaan Evere) VOORNAAM : TEL : STRAAT : NR : BUS : PC : GEMEENTE : SSD GPI - KAARTNUMMER : 2 ADRES Hierbij verleen ik de toelating aan de vzw SSD GPI om per factuur het bedrag van mijn rekening af te houden. Ik heb kennis genomen: dat er slechts 1 bankrekeningnummer per SSD GPI-hoofdbegunstigde wordt aanvaard en zodoende alle SSD GPI-voordelen waarvoor een domiciliëringsopdracht is vereist van dit ene rekeningnummer zullen worden gedebiteerd, de streefdatum van iedere debitering de eerste van iedere maand is. Voor akkoord, de SSD GPI-hoofdbegunstigde, Handtekening: Datum: Indien u het bankrekeningnummer, dat is vereist voor de verwerking van de SSD GPI-voordelen, wenst te veranderen dient u dat zo snel mogelijk mee te delen via b o e k h o u d i n s s d g p i. b e o f s c h r i f t e l i j k n a a r S S D G P I - b o e k h o u d i n g, Oud-Strijderslaan 190, 1140 Evere. Bescherming van de persoonlijke levenssfeer : De u betreffende gegevens die in ons bezit zijn of die vermeld worden in de formulieren, contracten, bestelbons en reserveringsformulieren die uitgaan van de VZW SSD GPI en die u terugzendt aan de VZW SSD GPI worden verwerkt door de VZW SSD GPI waarvan de zetel gevestigd is te Oud-Strijderslaan, Evere. De finaliteit van de behandeling van de gegevens bestaat in de opvolging van de klanten, de overmaking van de gegevens aan de operatoren (waarin de VZW SSD GPI begrepen is) die diensten en kortingen aanbieden aan de rechthebbenden van de VZW SSD GPI opdat ze deze voordelen effectief kunnen doorvoeren en de verspreiding van documentatie of publiciteit van de VZW SSD GPI of van elk ander organisme dat voordelen aanbiedt aan de rechthebbenden van de VZW. In algemene zin en zonder verzet van uwentwege (met gewone briefwisseling geadresseerd aan de sociale zetel van de VZW en vergezeld van een bewijs van uw identiteit), is het ons toegestaan uw gegevens toe te zenden aan organisaties die op contractuele basis met de VZW samenwerken, die producten of diensten aanbieden die u kunnen interesseren. U kan deze gegevens inzien, ze doen wijzigen en u gratis verzetten tegen hun verspreiding door middel van een eenvoudige briefwisseling gericht aan de sociale zetel van de VZW vergezeld van een bewijs van uw identiteit.

6 Formulier Mobile Internet Het is verplicht dit bericht met een ORIGINELE handtekening te sturen (GEEN fax) naar : v z w S S D G P I ' M o b i l e I n ternet Prox i m u s ' O u d - S t r i j d e r s l a a n, Eve re Graag wil ik met het gsm-nummer: gebruik maken van internetdiensten en wens me dus in te schrijven voor de door mij aangekruiste bundel. NAAM : VOORNAAM : TEL / GSM eventueel FAXNUMMER : SSD GPI - KAARTNUMMER ofwel PERSONEELSNUMMER (stamnummer) : STRAAT : NR : BUS : PC : GEMEENTE : Datum : Mobile Internet in België voor GSM (-40% korting op de standaardprijzen = rode SSD GPI-prijs) (*) Prijzen op / Voor de meest recente info, raadpleeg Kruis uw keuze aan: Soort van data-bundel: Comfort Favorite Pro 4 GB Prijs per maand: 10,00 --> 5,99 (21% btw inbegrepen) 20,00 --> 11,99 (21% btw inbegrepen) 35,00 --> 20,99 (21% btw inbegrepen) Handtekening : Voor een datavolume van: 500 megabyte 2 gigabyte 4 gigabyte Als u meer verbruikt dan de data-bundel: 0,03/MB (facturatie per 1 kb / (21% btw inb.) 0,03/MB (facturatie per 1 kb / (21% btw inb.) 0,03/MB (facturatie per 1 kb / (21% btw inb.) Bescherming van de persoonlijke levenssfeer : De u betreffende gegevens die in ons bezit zijn of die vermeld worden in de formulieren, contracten, bestelbons en reserveringsformulieren die uitgaan van de VZW SSD GPI en die u terugzendt aan de VZW SSD GPI worden verwerkt door de VZW SSD GPI waarvan de zetel gevestigd is te Oud-Strijderslaan, Evere. De finaliteit van de behandeling van de gegevens bestaat in de opvolging van de klanten, de overmaking van de gegevens aan de operatoren (waarin de VZW SSD GPI begrepen is) die diensten en kortingen aanbieden aan de rechthebbenden van de VZW SSD GPI opdat ze deze voordelen effectief kunnen doorvoeren en de verspreiding van documentatie of publiciteit van de VZW SSD GPI of van elk ander organisme dat voordelen aanbiedt aan de rechthebbenden van de VZW. In algemene zin en zonder verzet van uwentwege (met gewone briefwisseling geadresseerd aan de sociale zetel van de VZW en vergezeld van een bewijs van uw identiteit), is het ons toegestaan uw gegevens toe te zenden aan organisaties die op contractuele basis met de VZW samenwerken, die producten of diensten aanbieden die u kunnen interesseren. U kan deze gegevens inzien, ze doen wijzigen en u gratis verzetten tegen hun verspreiding door middel van een eenvoudige briefwisseling gericht aan de sociale zetel van de VZW vergezeld van een bewijs van uw identiteit.