Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts

Transcriptie

1 Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts Dit formulier moet opgestuurd worden naar het Participatiefonds te laatste op 30 juni en heeft betrekking op de loonkosten en/of kosten voor de diensten van het voorgaande jaar. Het formulier mag ofwel verstuurd worden via met ontvangstbewijs, ofwel via de post (in dat geval geldt de stempel van de post met 30 juni als deadline). I. IDENTITEIT AANVRAGER 1. Als natuurlijk persoon Postcode: Datum erkenning RIZIV: Inschrijvingsnummer RIZIV: Ondernemingsnummer: Installatieplaats: Nr.: Postcode: Fax: GSM: Bus: Gemeente: Rekeningnummer: IBAN BIC Aantal globaal medische dossiers in beheer (j-2)**: ** Minimum 150 GMD 2. Als rechtspersoon Identiteit: Naam entiteit Juridische vorm Datum van oprichting Ondernemingsnummer: Maatschappelijke zetel: Straat/plein/laan (te verduidelijken) Postcode Gemeente Tel. Fax Nr. + bus Page 1 of 6

2 Installatieplaats: Straat/plein/laan (te verduidelijken) Postcode Gemeente Tel. Fax Nr. + bus Vertegenwoordiging: Afgevaardigd bestuurder of zaakvoerder: Rekeningnummer: IBAN BIC huisarts die deel uitmaakt van de vennootschap: Postcode: Datum erkenning RIZIV: Inschrijvingsnummer RIZIV: Ondernemingsnummer: Fax: GSM: Aantal globaal medische dossiers in beheer (j-2)**: ** Minimum 150 GMD II. TEGEMOETKOMING VOOR DE LOONKOSTEN 1. GEGEVENS ADMINISTRATIEF BEDIENDE Opgelet: een individuele arts moet minstens een derde voltijds equivalent tewerkstellen Administratief bediende 1 Page 2 of 6

3 Administratief bediende 2 mindering gebracht: Administratief bediende 3 mindering gebracht: Administratief bediende 4 Page 3 of 6

4 Administratief bediende 5 Administratief bediende 6 2. AF TE LEVEREN DOCUMENTEN A. Voor een eerste aanvraag: 1 Een kopie van de arbeidsovereenkomst afgesloten met de administratief bediende, met hierin een duidelijke omschrijving van de taken van de werknemer die te maken hebben met het onthaal en praktijkbeheer. 2 Attest van de sociale kas met bevestiging van het barema (ten minste in overeenstemming met het barema vastgesteld door het paritair comité bevoegd voor de tewerkstelling van een bediende die belast is met het onthaal en het praktijkbeheer in een huisartspraktijk), het jaar van ontvangst van de vergoeding door de bediende + het percentage VTE van de tewerkstelling + jaarloon 3 Bewijs van definitieve erkenning als huisarts (inschrijvingsnummer RIZIV -003 of -004) 4 Kopie identiteitskaart aanvrager 5 kopie identiteitskaart(en) van de administratieve bediende(s) 6 In geval van vennootschap: de statuten waaruit blijkt wie de vennootschap mag vertegenwoordigen + eventuele wijzigingen B. Voor de aanvragen die volgen: 1 Voor de aanvragen die volgen: de wijzigingen met betrekking tot de gegevens in punt 2.A. Page 4 of 6

5 3. VERKLARING OP EER Ondergetekende aanvrager punt I bevestigt naleving van de volgende punten: De aanvrager bevestigt dat de verklaringen en alle documenten, voorgelegd voor het onderzoek van de aanvraag oprecht en juist zijn en verbindt zich er toe het Participatiefonds onmiddellijk in kennis te stellen van iedere wijziging die zich zou voordoen in de elementen vermeld in deze aanvraag. Elke valse verklaring brengt het recht van het Participatiefonds met zich mee om het onderzoek van het dossier te stoppen en de gemaakte kosten in te vorderen. De aanvrager verklaart dat de meegedeelde loonkosten waarvoor de tegemoetkoming wordt gevraagd, betrekking hebben op een werknemer die is tewerkgesteld met een arbeidsovereenkomst die een loon garandeert ten minste in overeenstemming met het barema vastgesteld door het paritair comité bevoegd voor de tewerkstelling van een bediende die belast is met het onthaal en het praktijkbeheer in een huisartspraktijk. De aanvrager bevestigt eveneens dat het meegedeelde jaarloon voor de administratief bediende overeenstemt met de werkelijk door de huisarts gedragen loonkost voor de bijstand in het onthaal en het administratief beheer, verleend in de loop van het voorgaande jaar, in het bijzonder rekening houdend met het bedrag van elke andere tegemoetkoming van gelijk welke overheid die een vermindering van de globale loonkosten tot gevolg heeft. De aanvrager verklaart gebruik te maken van een gelabeld elektronisch medisch dossier. III. TEGEMOETKOMING VOOR KOSTEN VOOR DIENSTEN 1. AF TE LEVEREN DOCUMENTEN A. Voor een eerste aanvraag: 1 Een kopie van het contract waardoor de individuele huisarts kan beschikken over een dienst medisch telesecretariaat dat tot doel heeft te helpen bij het administratief beheer van de praktijk. 2 De inlichtingen over de inhoud van de aangeboden diensten van medisch telesecretariaat. 3 Facturen van het voorgaande jaar betreffende de kosten voor de diensten van het medisch telesecretariaat. 4 Bewijs van definitieve erkenning als huisarts (inschrijvingsnummer RIZIV) 5 Kopie identiteitskaart aanvrager 6 In geval van vennootschap: de statuten waaruit blijkt wie de vennootschap mag engageren + eventuele wijzigingen B. Voor de aanvragen die volgen: 1 Voor de aanvragen die volgen: de wijzigingen met betrekking tot de gegevens in punt 1.A. 2. VERKLARING OP EER Ondergetekende aanvrager bevestigt dat de verklaringen en alle documenten, voorgelegd voor het onderzoek van de aanvraag oprecht en juist zijn en verbindt zich er toe het Participatiefonds onmiddellijk in kennis te stellen van iedere wijziging die zich zou voordoen in de elementen vermeld in deze aanvraag. Elke valse verklaring brengt het recht van het Participatiefonds met zich mee om het onderzoek van het dossier te stoppen en de gemaakte kosten in te vorderen. Page 5 of 6

6 IV. HANDTEKENING De huidige aanvraag moet ondertekend zijn door de aanvrager. Indien het een rechtspersoon is, moet de aanvraag ondertekend worden door een persoon die de rechtspersoon rechtsgeldig mag vertegenwoordigen. Gedaan te: Bij de handtekening moet handgeschreven "gelezen en goedgekeurd" worden toegevoegd. Page 6 of 6