Jaardocument Martini Ziekenhuis Groningen

Transcriptie

1 Jaardocument 2012 Martini Ziekenhuis Groningen

2 Foto omslag In het Martini Ziekenhuis investeren we als topklinisch opleidingsziekenhuis (Teaching Hospital) volop in opleiding en ontwikkeling; de resultaten daarvan maken we zichtbaar. We werken respectvol samen in een omgeving waarin medewerkers duurzaam inzetbaar zijn. Uit: Samen voor de beste zorg Strategisch plan Martini Ziekenhuis

3 Jaardocument 2012 Martini Ziekenhuis Groningen

4 Colofon Jaardocument Martini Ziekenhuis 2012 Eindredactie Harriët Hamstra, Marianna van der Zee Redactiecommissie Annelieke Akkermans, Hans Gellekink, Harriët Hamstra, Marianna van der Zee Vormgeving en opmaak Henk Jan Meenink Fotografie Jan Buwalda Martini Ziekenhuis Van Swietenplein NT Groningen Postbus RM Groningen Tel. (050) Jaardocument 2012 Martini Ziekenhuis Groningen

5 Leeswijzer Het jaardocument 2012 begint met een voorwoord van achtereenvolgens de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht, waarin zij in het kort hun reactie geven op de gebeurtenissen in het verslagjaar en een blik op de toekomst. Het Martini Ziekenhuis valt onder het regime van de Regeling verslaggeving Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi). De wettelijk verplichte gegevens in het jaardocument berusten voor een groot deel op de voorschriften uit de Regeling verslaggeving WTZi en voor een belangrijk deel op Titel 9 Boek 2 BW. Onderdeel is ondermeer uitgebreide verslaglegging van de Raad van Bestuur en van de Raad van Toezicht, plus de geconsolideerde jaarrekening van het Martini Ziekenhuis. In het eerste hoofdstuk van dit jaardocument staan de uitgangspunten die zijn gehanteerd bij de verantwoording over het verslagjaar. De digitale bijlagen bij dit verslag zijn aangeleverd via de webapplicatie DigiMV. Deze vragenlijst is openbaar via archief Jaardocumenten, met uitzondering van de tabel Personeelsinformatie, de vragen over uitbesteding en onderaanneming en eventuele gegevens over activiteiten die niet onder de Regeling verslaggeving WTZi vallen. Wij houden ons aanbevolen voor uw opmerkingen. Deze kunt u richten aan de stafdienst Communicatie van het Martini Ziekenhuis, telefoonnummer: (050) of postbus , 9700 RM Groningen. Jaardocument 2012 Martini Ziekenhuis Groningen 5

6 We creëren ruimte voor innovatie door bedrijfs- en zorgprocessen efficiënt in te richten zodat we de beschikbare capaciteit optimaal benutten. Uit: Samen voor de beste zorg Strategisch plan Martini Ziekenhuis

7 Inhoudsopgave Voorwoord Raad van Bestuur... 9 Voorwoord Raad van Toezicht Hoofdstuk 1 Uitgangspunten van de verslaglegging Deel 1: maatschappelijk verslag Deel 2: jaarrekening Hoofdstuk 2 Profiel van de organisatie Algemene identificatiegegevens Structuur van het concern Kernactiviteiten Hoofdstuk 3 Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap Bestuur en toezicht Normen voor goed bestuur Raad van Bestuur Raad van Toezicht Medezeggenschap en adviesorganen Vereniging Medische Staf Cliëntenraad Ondernemingsraad Expertisecentrum Verpleegkunde Medisch Ethische Commissie Hoofdstuk 4 Beleid Meerjarenbeleid Algemeen beleid Strategie, de speerpunten Strategische thema s en zorgclusters, de opdrachten Hoofdstuk 5 Inspanningen en prestaties Zorg Toegangs- en doorlooptijden Patiëntenparticipatie Zorginkoop Elektronisch Verpleegkundig Dossier Lean Six Sigma Kwaliteit en Veiligheid Klachten Klachtencommissie Zorgproductie Capaciteit en productie Productieontwikkeling en productieafspraken DBC s op weg naar transparantie Materiële controle Jaardocument 2012 Martini Ziekenhuis Groningen 7

8 5.3 HRM Personeelsbeleid Arbobeleid Vitaliteit Veiligheid Klachtencommissie Opleiding en onderwijs, Van Swieten Instituut Onderzoek, Wetenschapsinstituut Faciliteiten Bedrijfsnoodplan Brandveiligheid Kwaliteit van gebouwen Service ICT Kwaliteit E-health EPD Informatiebeveiliging/NEN Financieel beleid Planning & controlcyclus Ziekenhuisinformatie en rapportage Verantwoording Begroting Meerjarenraming Risicomanagement Projecten en Investeringen Financieel beleid Exploitatieresultaat Investeringen Financiering Risico s en onzekerheden Vastgoedportefeuille Maatschappelijk verantwoord ondernemen...67 Transparantie...67 Vrijwilligers...67 Milieu- en duurzaamheidsprestaties...67 Duurzame ontwikkelingen...68 Milieuprestaties...69 Benchmark Ziekenhuizen: Milieubarometer Zorg Samenwerken Beleid voor de komende jaren...70 Nieuw strategisch plan...70 Verder versterken van onze medisch technische kwaliteit en veiligheid...71 Werken aan kwaliteit vanuit het perspectief van organisatie en personeel Financiën...71 Bijlage 1 Gebruikte begrippen en afkortingen...73 Bijlage 2 Santeon Bijlage 3 Medisch specialistische opleidingen en erkenningen Bijlage 4 Publicaties Martini Ziekenhuis Hoofdstuk 6 Geconsolideerde jaarrekening Jaardocument 2012 Martini Ziekenhuis Groningen

9 Voorwoord Raad van Bestuur De Raad van het Bestuur van het Martini Ziekenhuis biedt u het jaardocument 2012 aan. Het jaardocument geeft inzicht in onze activiteiten in het afgelopen jaar en de mate waarin we doelstellingen hebben gerealiseerd. In het afgelopen jaar heeft het Martini Ziekenhuis op verschillende terreinen belangrijke resultaten geboekt, waarmee de fundamenten voor de toekomst verder zijn verstevigd. Het interactief traject dat in 2011 startte om onze eigen koers opnieuw te bepalen, werd afgerond. In een nieuw Strategisch Beleidsplan, met 2016 als horizon, zijn het organisatiebeleid en het medisch beleidsplan geïntegreerd. Onder de noemer Samen voor de beste zorg geven we de komende jaren invulling aan onze ambities en speerpunten. Samen voor de beste zorg heeft betrekking op de samenwerking binnen en buiten de muren van ons ziekenhuis. Het afgelopen jaar is duidelijk voortgang geboekt op het traject om intensieve samenwerking met onze collega-ziekenhuizen in Assen en Drachten mogelijk te maken. Inmiddels vindt op veel vakgebieden samenwerking plaats tussen het Wilhelmina Ziekenhuis en het Martini Ziekenhuis. De hoop en verwachting is dat Ziekenhuis Nij Smelllinghe zich hierbij, zeker op onderdelen, aan zal sluiten. Afgelopen jaar hebben het UMCG en het Martini Ziekenhuis openlijk de wens uitgesproken intensiever samen te werken. In juli 2012 is hiertoe een overeenkomst ondertekend door de beide Raden van Bestuur. Samenwerking met andere ziekenhuizen, en ook in de keten wordt de komende jaren steeds belangrijker. Door gebruik te maken van elkaars sterke punten zijn we nog beter in staat excellente zorg te leveren. Deze ontwikkelingen worden samen met de zorgverzekeraars verder vorm gegeven. Het Martini Ziekenhuis maakt sinds een aantal jaren deel uit van de landelijke ziekenhuisgroep Santeon. Deze samenwerking is in het verslagjaar op een aantal fronten verder uitgebouwd. Zo wordt tussen de Santeonziekenhuizen ook verpleegkundige kennis uitgewisseld en wordt verpleegkundig wetenschappelijk onderzoek verder opgezet. In het kader van onze maatschappelijke verantwoordelijkheid is de duurzame relatie en de dialoog met de hier en elders in dit jaardocument genoemde samenwerkingspartners van groot belang voor het Martini Ziekenhuis. Belangrijkste resultaten In het Martini Ziekenhuis hanteren we een planning & controlcylcus met vier aandachtsgebieden. Aan de hand van deze gebieden volgt een overzicht van onze belangrijkste resultaten van het afgelopen jaar. Patiënten Ook het afgelopen jaar is opnieuw een aantal zorgpaden beschreven, waarvan sommige herschreven. In goed overleg met de zorgverzekeraar, Zorgbelang en de betreffende patiëntenorganisatie zijn de zorgpaden voor ondermeer borstkanker, hersentumor en prostaatkanker vastgelegd. Bij veel zorgpaden heeft een gespecialiseerd verpleegkundige een centrale rol, als aanspreekpunt voor de patiënt. Patiënten waarderen deze ontwikkeling zeer. De patiënt tevredenheid, gemeten met de CQ index, is dit jaar in absolute en relatieve zin, sterk verbeterd. Patiënten beoordelen het Martini Ziekenhuis met een 8,3. Het Martini Ziekenhuis heeft er expliciet voor gekozen de HSMR (Hospital Standardized Mortality Rate) en de SMR (Standardized Mortality Rate) te publiceren, omdat we vinden dat patiënten een geïnformeerde keuze moeten kunnen maken. Met een score van 0,61 is dit sterftecijfer voor de vijfde keer op rij erg laag. Service is een van de speerpunten van het Martini Ziekenhuis. De nieuwe doorgang van parkeergarage naar het ziekenhuis, waardoor patiënten een kortere én overdekte route kunnen nemen is een van de mooie resultaten. De opening van de politheek, Martini Apotheek, begin januari 2013 is nog een mooi voorbeeld. In het nieuwe jaar krijgen we in onze binnentuin een paviljoen. Met het bouwen van dit Martini Paviljoen wordt ook de binnentuin verder ingericht, waarmee we straks een ruimte hebben in het ziekenhuis waar patiënten samen met hun bezoek kunnen ontspannen, binnen én buiten. Processen Veiligheid is en blijft een belangrijk thema in huis. Ondermeer door het onderwerp nadrukkelijk op te nemen in de jaarplannen krijgt het steeds meer aandacht, bijvoorbeeld in de vorm van veiligheidsrondes in huis. Het Martini Ziekenhuis kan winst behalen op het gebied van klantvriendelijkheid en het toesnijden van zorgprocessen op de patiënt. De methodiek Lean Six Sigma in de zorg willen we verder doorontwikkelen om een aanscherping van onze interne processen te bereiken. De mogelijkheden van Lean Six Sigma zijn nog lang niet uitgeput. Binnen het Martini Ziekenhuis is een groep talentvolle medewerkers hiermee bezig, zij ontwikkelen zich door. Jaardocument 2012 Martini Ziekenhuis Groningen 9

10 We bieden onze patiënten excellente zorg met een menselijke maat. We zijn servicegericht en gebruiken daarvoor slimme ICT-toepassingen. Uit: 10 Samen voor de beste zorg Strategisch plan Martini Ziekenhuis Jaardocument 2012 Martini Ziekenhuis Groningen

11 De NIAZ-certificering is komend jaar in het Martini Ziekenhuis een belangrijk thema. Als alles gaat zoals gepland, hopen we eind 2013 voor de derde keer gecertificeerd te worden door het NIAZ. Het Martini Ziekenhuis heeft een structuur van Resultaat Verantwoordelijke Eenheden (RVE s). Afgelopen jaar is geïnvesteerd in de doorontwikkeling van de RVE s, en tegelijkertijd in de samenhang tussen de RVE s. De interne organisatie is in 2013 opnieuw een belangrijk aandachtspunt. Personeel Op het gebied van personeel is een aantal mijlpalen bereikt. Zo is het functiegebouw opgeleverd en daarbij een nieuwe manier geïmplementeerd om de jaarlijkse personeelsevaluatiegesprekken met persoonlijke ontwikkelplannen te voeren. Hiervoor is voor medewerker en leidinggevende digitale ondersteuning beschikbaar. Ook in de facilitaire zin zijn een aantal noemenswaardige projecten afgerond. Voor het personeel is een nieuwe, ruime fietsenstalling gebouwd. Een nieuw bedrijfsrestaurant en de overdekte doorgang zijn voor personeel én patiënten een aanwinst. Financiën Begin 2012 was de overgang naar DOT. Met een up-to-date systeemversie, voorlichting en vele trainingen verliep de overgang begin van het jaar goed. Het jaar 2012 is afgesloten met een positief financieel resultaat van 12,7 miljoen euro, bij een omzet van 235,9 miljoen euro. Voor het vierde jaar op rij is de vermogenspositie van het ziekenhuis versterkt, voor het tweede jaar slaagden we erin op onze omzet de bedoelde marge van 2% te behalen. Hierbij moet wel worden vermeld dat zowel onze omzet als ons resultaat door veranderingen in wet- en regelgeving en de daarmee gepaard gaande overgangsregelingen voor een deel eenmalig hoger zijn. Echter, ook zonder dit eenmalige effect blijft er een resultaat om trots op te zijn. Alertheid op de kosten blijft ook in 2013 geboden. De begrotingscyclus resulteerde in een begroting voor 2013 die sluit op een positief resultaat van 4,5 miljoen euro. Voor het komende jaar verwachten we dat de omgeving turbulent blijft met veel en met name financiële onzekerheden door aanneemsommen, DOT s, FB-parameters. Dat wordt veroorzaakt door complexe landelijke regelgeving en de transitie van systemen. Hierdoor hebben we als ziekenhuis te maken met veel externe onzekerheden, intern hebben we risico s scherp in beeld doordat we het afgelopen jaar veel aandacht hebben besteed aan risicomanagement. De stapeling van systeemrisico s leidt langzamerhand wel tot, voor de hele sector, moeilijk te beheersen risico s. Deze onzekerheden worden in de jaarrekening en de toelichting daarop verder beschreven. Tot slot In 2012 hebben we de ambities voor het Martini Ziekenhuis voor de komende jaren vastgesteld. Het ambitieniveau van ons ziekenhuis blijft daarmee ook in 2013 onveranderd hoog. Uit het nieuw Strategisch Plan 2016 spreekt een proactieve ziekenhuisorganisatie met een aantal herkenbare speerpunten. Onder het motto Samen voor de beste zorg blijven we een ziekenhuis dat excellente zorg wil leveren aan al onze patiënten en een inspirerende en uitdagende werkomgeving voor onze medewerkers. Onze waardering gaat uit naar alle medewerkers, medisch specialisten en vrijwilligers die zich elke dag weer opnieuw met hart en ziel hebben ingezet voor de patiënten die hun zorg aan ons toevertrouwen. Ook verwijzers, zorgverzekeraars en overige relaties zijn wij zeer erkentelijk voor het in ons gestelde vertrouwen. De Raad van Bestuur bedankt de Raad van Toezicht voor de goede en deskundige samenwerking en de adviesorganen Ondernemingsraad, Verpleegkundige Advies Raad, het bestuur van de Vereniging Medische Staf en de Cliëntenraad voor hun waardevolle inzet en adviezen. Groningen, 13 mei 2013 Hans Feenstra Voorzitter Raad van Bestuur Paul van der Wijk Lid Raad van Bestuur Jaardocument 2012 Martini Ziekenhuis Groningen 11

12 Voorwoord Raad van Toezicht Met het jaardocument 2012 geeft het Martini Ziekenhuis inzicht in de doelstellingen, activiteiten en resultaten en de daarmee gemoeide middelen. De Raad van Toezicht doet verslag van het toezicht op de strategie, het beleid, de bedrijfsvoering en de verdere algemene gang van zaken. Speciale aandachtsgebieden voor de Raad van Toezicht in 2012 waren de nieuwe strategische koers van het Martini Ziekenhuis en de samenwerkingsverbanden met andere ziekenhuizen in de regio. Kwaliteit en veiligheid en de financiële positie van het ziekenhuis bleven in 2012 nadrukkelijk aandacht houden. De Raad van Toezicht heeft in 2012 afscheid genomen van twee leden. Per 1 juli 2012 namen afscheid de voorzitter mevrouw prof. mr. dr. E.M. Kneppers-Heijnert en de vice-voorzitter de heer drs. G. Koolman. De Raad is hen zeer erkentelijk voor hun inzet voor het ziekenhuis. Met de benoeming van twee nieuwe leden per 1 juli 2012, mevrouw drs. V.E. Frankot RA en mevrouw mr. G.N. Paanakker, is de Raad weer voltallig. De Raad van Toezicht heeft in 2012 met het Bestuur gesproken over de nieuwe strategische koers van het ziekenhuis. Met instemming heeft de Raad het proces van richten, inrichten en verrichten van de organisatie beoordeeld. De Raad is er van overtuigd dat de geformuleerde ambitie tot 2016 richting geeft aan het ziekenhuis. De Raad van Toezicht besteedt structureel aandacht aan de kwaliteit en veiligheid van de zorg in het Martini Ziekenhuis. De Raad constateert dat in het ziekenhuis met grote inzet wordt gewerkt aan systematische bewaking en verbetering van de kwaliteit en de veiligheid van de zorg en aan het zichtbaar maken van de resultaten daarvan. De Raad ziet de NIAZaccreditatie in 2013 dan ook met vertrouwen tegemoet. Naast kwaliteit en veiligheid van de zorg ziet de Raad van Toezicht toe op de interne risicobeheersings- en controlesystemen. De Raad van Toezicht constateert met tevredenheid dat de financiële positie van het Martini Ziekenhuis in 2012 opnieuw is verbeterd. De plannen van het Bestuur om nog gerichter naar de kostenstructuur te kijken, moeten het mogelijk maken om ook in 2013 het geplande bedrijfsresultaat te behalen. De Raad maakt zich zorgen over de onrustige financiële omgeving waarin het ziekenhuis moet opereren en de impact van de vele stelselwijzigingen. Ook in 2012 heeft de Raad van Toezicht besprekingen gevoerd met het bestuur van de medische staf, de Cliëntenraad en is tweemaal aanwezig geweest bij een overlegvergadering van de Ondernemingsraad. De Raad onderhoudt goede, en laagdrempelige contacten met de Raad van Bestuur. Als het nodig is, treedt de Raad op als klankbord voor de Raad van Bestuur. Dankwoord Het Martini Ziekenhuis heeft het afgelopen jaar weer belangrijke stappen voorwaarts gezet. Bestuur, medisch specialisten, medewerkers en vrijwilligers hebben in 2012 zeer energiek gewerkt aan het Martini Ziekenhuis, zij waren er voor alle patiënten die aan onze zorg zijn toevertrouwd. De Raad van Toezicht is hen allen daar zeer erkentelijk voor. Groningen, 22 mei 2013 Mw. drs. T.M. Slagter-Roukema Voorzitter Raad van Toezicht 12 Jaardocument 2012 Martini Ziekenhuis Groningen

13 Hoofdstuk 1 Uitgangspunten van de verslaglegging Het Martini Ziekenhuis hecht er veel waarde aan jaarlijks verantwoording af te leggen over het gevoerde beleid en over de in dat jaar geleverde prestaties. Voor veel instellingen is de wettelijke verplichting vervallen een jaarverslag op te leveren. Wel hebben ziekenhuizen te maken met de regelgeving van o.a. de jaarverslaggeving. Vanuit de kernwaarden betrouwbaar, betrokken en open streeft het Martini naar maximale openheid en volledigheid. En niet gebonden aan een format gaf meer vrijheid om te bepalen hoe te informeren. Voor de opbouw van het document is het nieuw strategisch plan gebruikt als kapstok. Het jaardocument is als volgt opgebouwd: Deel 1: maatschappelijk verslag Hoofdstuk 2: profiel van de organisatie van het Martini Ziekenhuis. Hoofdstuk 3: onderwerpen betreffende corporate governance, de wijze van besturing en de wijze waarop medezeggenschap is geregeld. Hoofdstuk 4: het meerjarenbeleid en het strategisch plan 2016 van het ziekenhuis. Hoofdstuk 5: de gerealiseerde prestaties op diverse terreinen en de plannen voor Bijlagen: Gehanteerde begrippen en afkortingen, Jaarverslag van Santeon, (Medisch) specialistische opleidingen en erkenningen en Wetenschappelijke publicaties. Deel 2: jaarrekening Financiële prestaties: de jaarrekening 2012 en de toelichting daarop. Naast de tekstuele verslaglegging, maken de DigiMV en de jaarrekening onderdeel uit van het jaardocument. De DigiMV bevat digitale vragenlijsten waarin de kern-, kwaliteits- en productiegegevens van het Martini Ziekenhuis worden uitgevraagd. Het ziekenhuis is jaarlijks verplicht om voor 1 juni het jaardocument en de jaarrekening van het afgelopen jaar te deponeren bij CIBG, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De DigiMV (behoudens enkele uitzonderingen), het jaardocument en de jaarrekening zijn in te zien via archief Jaardocumenten. Het jaardocument 2012 is vastgesteld door de Raad van Bestuur van het Martini Ziekenhuis op 13 mei 2013 en goedgekeurd door de Raad van Toezicht op 22 mei 2013 in aanwezigheid van de accountant, Ernst &Young. De controleverklaring is opgenomen bij de jaarrekening. Jaardocument 2012 Martini Ziekenhuis Groningen 13

14 In alles wat we doen, zijn we gastvrij en klantgericht. We hebben oog voor vragen en behoeften van de patiënt, collega en verwijzer, waardoor zij zich gerespecteerd en gezien voelen. Uit: 14 Samen voor de beste zorg Strategisch plan Martini Ziekenhuis Jaardocument 2012 Martini Ziekenhuis Groningen

15 Hoofdstuk 2 Profiel van de organisatie 2.1 Algemene identificatiegegevens Naam verslagleggende rechtspersoon Stichting Algemeen Christelijk Ziekenhuis Groningen, afgekort Martini Ziekenhuis Adres Van Swietenplein 1 Postcode 9728 NT Plaats Groningen Telefoonnummer Identificatienummer Kamer van Koophandel adres webmaster@mzh.nl Twitteracount Website Structuur van het concern Het Martini Ziekenhuis is een algemeen ziekenhuis dat juridisch is vormgegeven in een stichting en wordt geleid door een Raad van Bestuur. De Raad van Toezicht houdt toezicht op het Martini Ziekenhuis. De Raad van Toezicht, waarin een groot aantal verschillende disciplines vertegenwoordigd zijn (zie paragraaf 3.1.3), bestaat uit onafhankelijke leden. Het Martini Ziekenhuis heeft een structuur met Resultaat Verantwoordelijke Eenheden (RVE s). De kern van deze structuur is dat verantwoordelijkheden decentraal bij de RVE s zijn belegd. Het doel van deze structuur is het vergroten van de resultaatgerichtheid, optimaliseren van snelheid van besluitvorming en de flexibiliteit door korte lijnen en verbeteren van de klant- en marktgerichtheid. Hierdoor kan de organisatie maximaal inspelen op vragen vanuit de markt en de behoefte van patiënten. Een RVE wordt geleid door een duaal management: de verantwoordelijkheid voor de RVE ligt bij een organisatorisch manager van het ziekenhuis en een afgevaardigde van de maatschap of de vakgroep, de medisch manager. Het ziekenhuis heeft naast RVE s een aantal stafdiensten. In deze dienst is een aantal adviserende en faciliterende functies op een logische wijze geclusterd. De Ondernemingsraad, het bestuur van de Vereniging Medische Staf en de Cliëntenraad hebben formeel recht op medezeggenschap. Dit is in de statuten geregeld. Deze organen worden, zoals in de statuten bepaald, om advies gevraagd over algemeen, strategisch en zorginhoudelijk beleid, en bij benoemingen van leden van de Raad van Toezicht of leden van de Raad van Bestuur. Adviesorganen Binnen het Martini Ziekenhuis zijn vier inspraak- en/of adviesorganen actief. Dit zijn: De Vereniging Medische Staf Martini Ziekenhuis (VMS), zie paragraaf De Cliëntenraad (CR), zie paragraaf De Ondernemingsraad (OR), zie paragraaf De Verpleegkundige Advies Raad (VAR) als onderdeel van het Expertisecentrum Verpleegkunde, zie paragraaf Deze organen geven de Raad van Bestuur gevraagd en ongevraagd advies over besluiten en beleidskwesties. Commissies Binnen het ziekenhuis zijn onder andere de volgende commissies actief: Necrologiecommissie, zie paragraaf MEC (Medisch Ethische Commissie), zie paragraaf VIM-commissie (Veilig Incident Melden), zie paragraaf 5.1 Klachtencommissie voor patiënten, zie paragraaf 5.1 Klachtencommissie voor medewerkers, zie paragraaf 5.3 Jaardocument 2012 Martini Ziekenhuis Groningen 15

16 Ons doel is dat medewerkers vitaal, gemotiveerd en competent blijven werken en daar ook zelf de verantwoordelijkheid voor nemen. Uit: 16 Samen voor de beste zorg Strategisch plan Martini Ziekenhuis Jaardocument 2012 Martini Ziekenhuis Groningen

17 Entiteiten De volgende entiteiten zijn gelieerd aan het Martini Ziekenhuis: Stichting Fonds Bijzondere Voorzieningen Martini Ziekenhuis Stichting Helpman Stichting Kiwanishuis Stichting De Mantel Steunstichting Medische Apparatuur Martini Ziekenhuis Het Martini Ziekenhuis bezit 100% van de aandelen van Martini Care Business Center B.V. dat op haar beurt 100% van de aandelen van MCBC Exploitatie B.V. bezit. Consolidaties De jaarrekening van het Martini Ziekenhuis wordt geconsolideerd met Martini Ondersteunende Diensten B.V. Martini Ondersteunende Diensten B.V. is een samenwerkingsverband van het Martini Ziekenhuis met Vebego Facility Services B.V. waarin de schoonmaakactiviteiten zijn ondergebracht. Toelating In het kader van het verlenen van patiëntenzorg bezit het Martini Ziekenhuis de WTZi-vergunning (Wet Toelating Zorginstellingen). Deze toelating geeft de bevoegdheid tot het verlenen van verzekerde zorg. Specifiek voor de zogenaamde verkeerde-bedproblematiek heeft het Martini Ziekenhuis sinds 2006 een AWBZ-erkenning. Vergunningen op grond van artikel 2 Wet bijzondere medische verrichtingen Categorie Vergunning Ja/nee Bijzondere neurochirurgie Ja Hartchirurgie Automatic implantable cardiovector defibrillator (AICD) Ja Jaardocument 2012 Martini Ziekenhuis Groningen 17

18 Raad van Toezicht Cliëntenraad VAR Raad van Bestuur Medische Staf OR Staf Resultaat Verantwoordelijke Eenheden Ondersteuning RvB Financiën & Zorgadministratie Farmacie Brandwondencentrum Cardiologie Chirurgie Secretariaat RvB HRM Dermatologie Geriatrie Gynaecologie/ Verloskunde Intensive Care Secretaris RvB ICT & Medische Techniek Interne geneeskunde/ Reumatologie Kindergeneeskunde Medische Psychologie KNO Juridisch adviseur Faciliteiten Van Swieten Instituut Wetenschappelijk Instituut Longziekten Maag-Darm- Leverziekten Medische Services Lean Six Sigma Inkoop & Logistiek Mondziekten, Kaak-, en aangezichtschirurgie Neurochirurgie Neurologie/KNF Oogheelkunde Bouwzaken Kwaliteit/Veiligheid/ Infectiepreventie/Innovatie/ Ombudsfunctionaris Peri Operatieve Zorg Oncologie Orthopedie Pathologie Sales manager Communicatie Plastische Chirurgie Psychiatrie Radiologie Revalidatiegeneeskunde SEH Urologie 2.3 Kernactiviteiten Specialismen en bijzondere functies Het Martini Ziekenhuis is een algemeen ziekenhuis met een breed aanbod van medisch-specialistische patiëntenzorg, opleidingen en onderzoek. In het ziekenhuis zijn ruim 30 verschillende specialismen vertegenwoordigd. Daarnaast beschikt het ziekenhuis ook over een erkenning voor een dialysecentrum. Een bijzondere aanvullende functie is daarnaast het Brandwondencentrum. Hiermee beschikt het Martini Ziekenhuis over een van de drie brandwondencentra in Nederland. Het Martini Ziekenhuis is lid van de vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsziekenhuizen (STZ). Jaarlijks biedt het ziekenhuis onderwijs aan een groot aantal coassistenten in de laatste jaren van hun medische opleiding. Ook worden 16 MSRC-erkende opleidingen en 6 niet-msrc-erkende medische en postacademische vervolgopleidingen aangeboden. Met andere organisaties in de zorgketen werkt het Martini Ziekenhuis nauw samen. Verder participeert het Martini Ziekenhuis in de eerste nationale ziekenhuisgroep Santeon. Het doel van Santeon is een landelijke keten, gericht op de hoogwaardige kwaliteit van behandeling, zorg en opleiding, waarbij zonodig onderling kan worden doorverwezen. Daarbij behoudt ieder ziekenhuis zijn eigen naam, identiteit en zeggenschap over de (interne) besluitvorming. Het jaarverslag van Santeon staat in Bijlage 2 Jaarverslag Santeon 18 Jaardocument 2012 Martini Ziekenhuis Groningen

19 Aanwezig specialismen Anesthesiologie Apotheek Cardiologie Chirurgie Dermatologie Geriatrie Gynaecologie Intensive Care Interne Geneeskunde Kindergeneeskunde Klinische Chemie en Hematologie Klinische Neurofysiologie Klinische Psychologie Keel-, Neus- en Oorheelkunde Longziekten Maag-Darm-Leverziekten Medische Microbiologie Mond-Kaak-Aangezichtschirurgie Neurochirurgie Neurologie Nucleaire Geneeskunde Oogheelkunde Orthopedie Pathologie Plastische Chirurgie Psychiatrie Radiologie Radiotherapie Reumatologie Revalidatie Urologie Van de hierboven genoemde specialismen huurt het ziekenhuis Klinische Chemie en Hematologie, Medische Microbiologie en Radiotherapie in van andere organisaties. Werkgebieden Het werkgebied van het Martini Ziekenhuis beslaat voor de basiszorg de stad Groningen en wijde omgeving. Voor de topklinische zorg is het werkgebied omvangrijker. Voor het Brandwondencentrum strekt het werkgebied zich uit tot de provincies Groningen, Friesland, Drenthe, Overijssel, Gelderland en Flevoland. Jaardocument 2012 Martini Ziekenhuis Groningen 19

20 Hoofdstuk 3 Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap 3.1 Bestuur en toezicht Normen voor goed bestuur Uitgangspunt bij het handelen van de Raad van Bestuur in het Martini Ziekenhuis is de Zorgbrede Governancecode Het Martini Ziekenhuis waardeert het gedachtegoed achter de code, het ziekenhuis wil openheid bieden en in gesprek met belanghebbenden het beleid vormgeven. In de reglementen van de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht zijn expliciete bepalingen opgenomen betreffende het aantal toegestane nevenfuncties. Daarnaast is vastgelegd dat voorkomen moet worden dat er sprake kan zijn van belangenverstrengeling bij een bestuurder of toezichthouder. Bij de benoeming van nieuwe leden wordt hier op toegezien, dat geldt ook bij de melding van nieuwe nevenfuncties en de goedkeuring daarvoor. Een informatieprotocol met daarin de afspraken tussen de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht over de informatieuitwisseling is in ontwikkeling. Binnen het Martini Ziekenhuis is een Gedragscode van kracht. De Gedragscode is een afspraak over hoe in het Martini Ziekenhuis wordt gewerkt en hoe er met elkaar wordt omgegaan. De code is gebaseerd op de NVZ-gedragscode en bouwt voort op bestaande richtlijnen. In het ziekenhuis is een Regeling melding van een vermoeden van een misstand (in de volksmond ook wel Klokkenluidersregeling genoemd) van kracht. Deze garandeert dat medewerkers op een veilige wijze melding kunnen maken van een vermoeden van een misstand binnen de organisatie. Op basis van deze regeling zijn daarvoor twee vertrouwenspersonen benoemd. De regeling is voor alle medewerkers elektronisch beschikbaar in het P&O-handboek. In 2012 zijn geen vermoedens van een misstand gemeld. De voorzitter van de Raad van Bestuur overlegt wekelijks met de voorzitter van het stafbestuur, de Raad van Bestuur vergadert maandelijks met het stafbestuur. In dit overleg worden strategische onderwerpen besproken, maar ook tactisch-operationele onderwerpen op gebied van kwaliteit en veiligheid, medische inhoud, besturingssystematiek en dergelijke. Voor financiële onderwerpen is overleg met de Coöperatie Vrijgevestigd Medisch Specialisten Martini Ziekenhuis Groningen. In het Martini Ziekenhuis vindt integraal risicomanagement plaats. Uiteraard wordt hieraan op operationeel niveau veel aandacht besteed binnen de borging van de NIAZ-accreditatie. Aan het strategisch-tactisch niveau wordt in overleg met de accountant nadere invulling gegeven. Hierbij hoort ook aandacht voor het fraudebeleid. Zoals eerder aangegeven, is binnen het Martini Ziekenhuis een gedragscode aanwezig die hieraan ook aandacht besteedt. In het afgelopen jaar is geen fraude geconstateerd Raad van Bestuur Volgens de statuten van het Martini Ziekenhuis is het besturen van de stichting opgedragen aan de Raad van Bestuur, bestaande uit één of meer leden. De Raad van Toezicht stelt het aantal leden vast. In onderstaande tabel is de samenstelling van de Raad van Bestuur vermeld. Naam Bestuursfunctie Periode Drs. H. Feenstra Voorzitter t/m Dr. P. van der Wijk Bestuurder t/m Het Martini Ziekenhuis heeft een Reglement van Bestuur. Hierin zijn de verantwoordelijkheden van de Raad van Bestuur geëxpliciteerd. Aandachtspunten zijn individuele, collegiale en collectieve verantwoordelijkheid, houding en gedrag, besluitvorming, portefeuilleverdeling, functioneren en de evaluatie daarvan, de verhouding tot de Raad van Toezicht. 20 Jaardocument 2012 Martini Ziekenhuis Groningen

21 De vertrekregeling en de honorering van de huidige bestuurders zijn conform de Beloningscode Bestuurders in de Zorg. Relevante nevenfuncties De heer H. Feenstra lid Raad van Toezicht Zorggroep Almere lid Raad van Toezicht Laboratorium voor Infectieziekten lid Raad van Toezicht Noord Nederlands Orkest De heer dr. P. van der Wijk lid Bestuur Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland vice-voorzitter Raad van Commissarissen en lid Audit Commissie MediRisk bestuurslid Stichting Openbaar Primair Onderwijs Slochteren lid Curatorium EMFC (executive master of finance and control) Rijksuniversiteit Groningen, vanaf 14 december 2012 bestuurslid Proeftuin Farmacie Groningen Alle nevenfuncties van leden van de Raad van Bestuur worden vooraf aan de Raad van Toezicht ter goedkeuring voorgelegd. De huidige nevenfuncties zijn alle goedgekeurd door de Raad van Toezicht Raad van Toezicht Naam Jaar benoeming Jaar herbenoeming benoemingsperiode huidige Jaar van aftreden na Aandachtsgebied Hoofd- en nevenfuncties Mw. drs. T.M. Slagter- Roukema (1948) voorzitter Raad van Toezicht (vanaf 1 juli 2012) lid Commissie Kwaliteit en Veiligheid van de Zorg (vanaf 1 juli 2012) lid Remuneratie- en benoemingscommissie (vanaf 1 juli 2012) Dhr. ir. R.H. van Terwisga (1957) vice-voorzitter Raad van Toezicht (vanaf 1 juli 2012) voorzitter Remuneratie- en benoemingscommissie (vanaf 1 juli 2012) Kennis van zorg Hoofdfunctie verloskundig actief huisarts Nevenfuncties lid van de Eerste Kamer der Staten Generaal, voorzitter Vaste Kamercommissie VWS bestuurslid Vereniging van Verloskundig Actieve Huisartsen lid van de Begeleidingscommissie van het Programma Zwangerschap en Geboorte van ZonMW Kennis van Hoofdfunctie vastgoed en bestuursadviseur Twynstra Gudde Interim huisvesting Management Nevenfuncties lid Curatorium Post Graduate Opleiding Management Consultancy VU lid Raad van Advies Zwarts & Jansma Architecten lid Committee of Recommendation Neuroscience Campus Amsterdam Jaardocument 2012 Martini Ziekenhuis Groningen 21

22 Naam Jaar benoeming Jaar herbenoeming benoemingsperiode huidige Jaar van aftreden na Aandachtsgebied Hoofd- en nevenfuncties Dhr. drs. M. Bijl (1958) lid Raad van Toezicht voorzitter Commissie Kwaliteit en Veiligheid van de Zorg (vanaf 1 juli 2012) Kennis van zorg Hoofdfunctie cardioloog, Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht, tevens voorzitter-medisch manager Cardiologenmaatschap/RVE cardiologie ASZ Mw. drs. V.E. Frankot RA (1967) lid Raad van Toezicht (vanaf 1 juli 2012) lid Auditcommissie Dhr. drs. F.A. van Kesteren (1950) lid Raad van Toezicht voorzitter Auditcommissie (vanaf 1 juli 2012) Mw. drs. L. Kootstra (1955) lid Raad van Toezicht l id Commissie Kwaliteit en Veiligheid van de Zorg lid Auditcommissie (vanaf 1 juli 2012) Mw. mr. G.N. Paanakker (1961) lid Raad van Toezicht (vanaf 1 juli 2012) l id Remuneratie- en benoemingscommissie Nevenfuncties lid Kamer Vrij Beroep Orde Medisch Specialisten vice-voorzitter van de Stichting pensioenfonds medisch specialisten en voorzitter auditcommissie Kennis van Hoofdfunctie financiën en control directeur/eigenaar van Finim & Partners BV Groningen Nevenfuncties Geen Kennis van Hoofdfunctie financiën en ICT algemeen directeur Advisie Holding B.V. Nevenfuncties voorzitter Raad van Toezicht Dimence voorzitter Raad van Advies Rollecate B.V. voorzitter Raad van Commissarissen Matchcare B.V. lid bestuur Golfclub Havelte voorzitter Ondernemersvereniging Zwartsluis voorzitter Stichting Nationale Sleepbootdagen Zwartsluis Bestuurlijke kennis Hoofdfunctie van de zorg, ethiek concerndirecteur bij gemeente Groningen en cliëntenperspectief Nevenfuncties Geen Juridische kennis Hoofdfunctie partner bij De Haan Advocaten & Notarissen Groningen Nevenfunctie vice-voorzitter van de Raad van Commissarissen van Stichting WerkPro 22 Jaardocument 2012 Martini Ziekenhuis Groningen

23 Naam Jaar benoeming Jaar herbenoeming benoemingsperiode huidige Jaar van aftreden na Aandachtsgebied Hoofd- en nevenfuncties Mw. prof. mr. dr. E.M. Kneppers-Heijnert (1951) voorzitter Raad van Toezicht (tot 1 juli 2012) l id Auditcommissie voorzitter Remuneratie- en benoemingscommissie Dhr. drs. G.H. Koolman RA (1941) vice-voorzitter Raad van Toezicht (tot 1 juli 2012) voorzitter Auditcommissie lid Remuneratie- en benoemingscommissie Juridische kennis Hoofdfunctie hoogleraar bedrijfskunde Rijksuniversiteit Groningen Nevenfuncties lid van de Eerste Kamer der Staten Generaal, voorzitter vaste kamercommissie EZ lid Raad van Commissarissen Wolters Kluwer Nederland BV bestuurslid/secretaris Stichting Preferente Aandelen Arcadis bestuurslid Groninger Universiteitsfonds voorzitter Raad van Advies Stichting Instituut Gak lid Raad van Commissarissen Rabobank Noordenveld Kennis van Voormalige hoofdfunctie financiën en control CFO, lid algemene directie NV Nederlandse Gasunie Nevenfuncties vice-voorzitter Bestuur Stichting Friesland Bank lid Raad van Commissarissen Euroborg NV lid Raad van Commissarissen Intereffekt Investment Funds N.V. secretaris bestuur maatschap Landgoed t Loo De Raad van Toezicht is zich bewust van het belang van het goed toezicht houden. De afspraken in de Zorgbrede Governance Code 2010 zijn daarbij leidend. Tevens hecht de Raad van Toezicht er waarde aan een onafhankelijke positie in te nemen. Die onafhankelijkheid wordt binnen de Raad geborgd door aan de ene kant leden te benoemen die voldoen aan het criterium van onafhankelijkheid in denken en persoon. Aan de andere kant is dit vastgelegd in het reglement van de Raad van Toezicht. In 2012 is geen belangenverstrengeling tussen leden van de Raad van Toezicht en de organisatie geconstateerd. Om goed toezicht te kunnen houden zijn binnen de Raad diverse specialismen vertegenwoordigd. Het krachtenveld waarin een ziekenhuis zich bevindt, is voortdurend aan verandering onderhevig. Daar houdt de Raad met de benoeming van nieuwe leden rekening mee. Jaardocument 2012 Martini Ziekenhuis Groningen 23

24 Besluiten Raad van Toezicht 2012 Datum Besluit /8.1 Raad van Toezicht neemt een voorgenomen besluit tot benoeming van mw. drs. V.E. Frankot RA en mw. mr. G.N. Paanakker tot lid Raad van Toezicht /3 Raad van Toezicht keurt het Jaardocument 2011 (incl. jaarrekening 2011) goed /4.2 Raad van Toezicht keurt de herziene begroting 2012 goed /5 Raad van Toezicht gaat akkoord met document samenwerking Martini Ziekenhuis en PRA /5.3 Raad van Toezicht gaat akkoord met verdere uitwerking en inrichting van de plannen voor diagnostisch centrum /5.5 Raad van Toezicht stemt in met realisatie Martini Paviljoen /6.1 Raad van Toezicht besluit akkoord te gaan met voorstel Raad van Bestuur inzake honorering Raad van Toezicht /5.1 Raad van Toezicht geeft goedkeuring aan de begroting /5.2 Raad van Toezicht gaat akkoord met de meerjarenbegroting /7 Raad van Toezicht stelt het gewijzigde treasury-statuut vast /7 Raad van Toezicht neemt het besluit de Raad van Bestuur voor 2013 een mandaat te geven voor het aantrekken van onderhandse leningen /8 Raad van Toezicht gaat akkoord met de samenwerking Martini Ziekenhuis en Lentis /13.2 Raad van Toezicht stemt in met het verzoek van dhr. Van der Wijk om als lid zitting te nemen in het Curatorium van de post-masteropleiding tot registercontroller aan de Rijksuniversiteit Groningen. Presentielijst vergaderingen Raad van Toezicht Naam Mw. drs. T.M. Slagter-Roukema x x x x x x x x x Dhr. ir. R.H. van Terwisga x via tel. x x x x x x x Dhr. drs. M. Bijl x x x via tel. x x x - x Mw. V.E. Frankot RA x x x - Dhr. drs. F.A. van Kesteren x x x via tel. x x x x x Mw. drs. L. Kootstra x x x x x x x x x Mw. mr. G.N. Paanakker x x x x Mw. prof.mr.dr. E.M. Kneppers-Heijnert x x x x x Dhr. drs. G.H. Koolman RA x x x x x Naast de reguliere vergaderingen in aanwezigheid van de Raad van Bestuur vergadert de Raad van Toezicht meestal voorafgaand aan de reguliere vergaderingen vertrouwelijk zonder de Raad van Bestuur. De onderwerpen die dan aan de orde komen betreffen voornamelijk personele aangelegenheden. In niet-reguliere vergaderingen komen daarnaast specifieke thema s aan de orde. Dit verslagjaar betrof dat de strategische ontwikkeling van het ziekenhuis en de samenwerking met ons omringende ziekenhuizen. Commissies De Raad van Toezicht heeft drie reguliere commissies: de commissie Kwaliteit en Veiligheid van de Zorg, de Auditcommissie en de Remuneratie- en benoemingscommissie. Commissie Kwaliteit en Veiligheid van de Zorg Kwaliteit en veiligheid kent vele aspecten waar de Raad groot belang aan hecht, en die op de agenda van de Raad van Toezicht een prominente plaats innemen. De Commissie Kwaliteit en Veiligheid van de Zorg ondersteunt en adviseert de Raad van Toezicht hierbij. 24 Jaardocument 2012 Martini Ziekenhuis Groningen

25 De commissie kwam in 2012 driemaal bij elkaar, steeds in aanwezigheid van de Raad van Bestuur en het stafmanagement Kwaliteit en Veiligheid. Inhoudelijk is gesproken over onder andere accreditatie, kwaliteitsbeleid van de organisatie, de resultaten van de Santeon CQi-ziekenhuizen. Auditcommissie De Auditcommissie heeft een adviserende taak voor de toezichthoudende rol van de Raad van Toezicht betreffende financiële aangelegenheden en de financiële verantwoording. De Auditcommissie beoordeelt ondere andere de begroting en financiële verslaglegging, de jaarrekening, de externe audit en de managementletter. Deze worden vervolgens in de Raad van Toezicht geaccordeerd. Conform planning kwam de Auditcommissie in het verslagjaar vijfmaal bijeen, de Raad van Bestuur was hierbij steeds aanwezig en zo mogelijk de directeur Financiën & Zorgadministratie. Tweemaal per jaar vergadert de commissie in aanwezigheid van de externe accountant, waarvan eenmaal zonder de Raad van Bestuur. Remuneratie- en benoemingscommissie De Remuneratie- en benoemingscommissie heeft werkzaamheden op het gebied van het (her)benoeming en honorering van bestuurders en toezichthouders, het voorbereiden en begeleiden van evaluatie en beoordeling van de Raad van Bestuur en het bewaken van de omvang en samenstelling/opvolging van de Raad van Toezicht en zijn commissies. In 2012 kwam de commissie tweemaal bij elkaar. De commissie adviseerde de Raad van Toezicht onder andere over de bezoldiging van de individuele bestuurders. In 2012 is de procedure afgerond voor de werving van twee nieuwe leden van de Raad van Toezicht, vanwege het verlopen van de zittingstermijn van twee leden in Vooruitblik 2013 Begin januari 2013 zal de Raad van Toezicht de 360 graden evaluatiegesprekken met de Raad van Bestuur voeren. Daarnaast volgt een interne scholing op het gebied van de financiering van de zorg en de wijze waarop daar binnen het Martini Ziekenhuis mee om wordt gegaan. Ander belangrijke thema s dit jaar zijn de NIAZ-accreditatie en de samenwerkingen. 3.2 Medezeggenschap en adviesorganen Vereniging Medische Staf In de Vereniging Medische Staf (VMS) zijn alle specialisten in het Martini Ziekenhuis verenigd. Binnen de VMS bestaat de kernstaf, die is samengesteld uit vertegenwoordigers van alle maatschappen die deel uitmaken van de medische staf. Het is het platform voor het Stafbestuur waar strategisch beleid vorm krijgt. De VMS wordt vertegenwoordigd door het Stafbestuur. Jaarplan Eind 2011 werd het jaarplan van de Medische Staf in de Algemene Leden Vergadering (ALV) van de VMS geaccordeerd. De speerpunten van het jaarplan zijn: 1. Het versterken van de strategische positie van de medisch specialisten in het Martini Ziekenhuis. 2. Het vaststellen van het Meerjaren Medisch Beleidsplan Het versterken van de positie van het Martini Ziekenhuis als topklinisch ziekenhuis. 4. Continue aandacht voor kwaliteit en (patiënt)veiligheid. 5. Het creëren van een inspirerende omgeving voor onderwijs, opleiding en onderzoek. 6. Het initiëren en stimuleren van vernieuwende ICT. 7. Het versterken van de samenwerking tussen medisch specialisten onderling, met zorgprofessionals in de eerste en tweede lijn en met cliënten en patiëntenvertegenwoordigers. In het begin van het jaar zijn belangrijke stappen gezet in het realiseren van bovengenoemde speerpunten. Een aantal hiervan wordt hieronder toegelicht. Ad 1. Versterken van de strategische positie In het verslagjaar is door de kernstaf een nieuw en groter stafbestuur geïnstalleerd met daarin een goede afspiegeling van de in het Martini Ziekenhuis actieve maatschappen en vakgroepen. Hierdoor is de legitimiteit van het stafbestuur versterkt. De stafbestuursleden worden bij hun portefeuille ondersteund door vijf nieuwe permanente stafcommissies: ICT, Teaching Hospital, Kwaliteit, Patiëntveiligheid en Wetenschap. De voorzitter van het stafbestuur overlegt wekelijks met de voorzitter van de Raad van Bestuur, het stafbestuur vergadert maandelijks met de Raad van Bestuur. Jaardocument 2012 Martini Ziekenhuis Groningen 25

26 De voorzitter van het stafbestuur heeft op reguliere basis overleg met de voorzitter van de Coöperatie van Vrijgevestigde Specialisten in het Martini Ziekenhuis (CVS) en met de voorzitter van de Vereniging voor Medisch Specialisten in Dienstverband (VMSD). De voorzitters van de VMS, de CVS en de VMSD hebben regulier overleg met de Raad van Bestuur. De Raad van Bestuur en het Stafbestuur hebben het Strategisch Beleidsplan 2016 voor het Martini Ziekenhuis vastgesteld. In dit beleidsplan staat een aantal programma s benoemd en een aantal zorgclusters. Voor de belangrijkste ziekenhuisbrede programma s heeft de Raad van Bestuur, op voordracht van de Medische Staf, in december vijf medisch programmaleiders benoemd. Het gaat hierbij om de programma s Zorglogistiek, Kwaliteit, ICT, Patiëntveiligheid, Teaching Hospital. De medisch programmaleiders geven op tactisch en operationeel niveau, in collegiale samenwerking met het ziekenhuismanagement en de stafdirectie, vorm aan de programma s. Ook bij de vier te ontwikkelen zorgclusters Oncologie, Houding & Beweging, Moeder & Kind en Vasculaire Zorg is de inbreng in de programmaleiding van medisch specialisten gerealiseerd. Verder zijn in overleg met de ziekenhuisorganisatie alle in het ziekenhuis actieve commissies nader geëvalueerd en bestuurlijk opnieuw onderverdeeld onder de verantwoordelijkheid van Raad van Bestuur, Stafbestuur of programmaleiding. In potentie is de positie van de Medische Staf in het Martini Ziekenhuis door de hierboven genomen bestuurlijke maatregelen sterk verbeterd. In 2013 moet dit de eerste vruchten gaan afwerpen. Ad 2. Vaststellen van het Meerjaren Medisch Beleidsplan In de ALV stelde de Medische Staf het Meerjaren Medische Beleidsplan vast. Het is voor het eerst dat dit plan integraal onderdeel uitmaakt van het Strategisch Beleidsplan Martini Ziekenhuis Samen voor de beste zorg. Dit bevestigt dat ziekenhuis en Medische Staf samen de verantwoordelijkheid nemen om de komende jaren de positie van het Martini Ziekenhuis te bestendigen en te versterken. In het beleidsplan is vastgelegd dat het Martini Ziekenhuis zich als volwaardig Topklinisch Opleidingsziekenhuis wil onderscheiden met een breed aanbod aan medisch specialistische zorg. Een van de speerpunten is dat intensief wordt samengewerkt in vier nieuwe zorgclusters, zoals hierboven genoemd. In deze nieuw te ontwikkelen zorgclusters wordt kennis en kunde uit meerdere specialismen bij elkaar gebracht om meerwaarde voor de patiënt te creëren. Daarnaast blijven we ons profileren met het Brandwondencentrum. Ad 4. Continue aandacht voor kwaliteit en (patiënt)veiligheid Individueel Functioneren van Medisch Specialisten (IFMS) Doel van IFMS is door de systematische individuele evaluatie van medisch specialisten het professioneel handelen continu te verbeteren. In 2010 is gestart met het beoordelingen van individuele medisch specialisten en in 2012 is hieraan een vervolg gegeven. De VMS had zich als doel gesteld om voor 1 januari 2012 volgens het systeem Assessment & Appraisal met 75% van alle specialisten een feedbackgesprek te hebben gevoerd over hun functioneren. Door onder andere wisselingen op het secretariaat van de IFMS is dit doel niet gehaald. In 2012 zijn 57 specialisten beoordeeld. In het tweede half jaar van 2012 heeft de commissie IFMS de wenselijkheid onderzocht over te stappen naar een groepsvorm van IFMS. Bij deze variant, door KNMG en IGZ geaccordeerd, wordt het functioneren van de individuele medisch specialist beoordeeld in de aanwezigheid van de maatschap of vakgroep. De commissie en het stafbestuur hebben daarvoor een werkbezoek gebracht aan het Wilhelmina Ziekenhuis te Assen en Ziekenhuis Nij Smellinghe te Drachten, een werkconferentie over groepsifms in Santeonverband bezocht in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen en diverse gesprekken gevoerd met externe partijen die varianten van groepsifms aanbieden. Begin 2013 volgt besluitvorming over een eventuele overgang naar een vorm van groepsifms. Necrologiecommissie In de Necrologiecommissie wordt door externe beoordelaars de medische dossiers van in het ziekenhuis overleden patiënten geaudit op het voorkomen van adverse events. De externe beoordelaars hebben in het verslagjaar 379 medische dossiers geaudit. De Necrologiecommissie bespreekt patiëntendossiers waarbij door de externe beoordelaars adverse events zijn aangetroffen. Uit deze casussen wordt een selectie gemaakt voor bespreking in een plenaire vergadering van de Necrologiecommissie waarvoor alle artsen werkzaam in het Martini Ziekenhuis worden uitgenodigd. Gemiddeld zijn de bijeenkomsten bezocht door 60 tot 70 stafleden en arts-assistenten. Het aantal aanwezigen bij deze vergadering nam in het verslagjaar toe. De commissie heeft 8 plenaire vergaderingen gehouden. Reglement Medisch Professionele Kwaliteit In 2012 is een voorstel ontwikkeld voor een modernisering van het reglement Functioneren Medische Professionele Kwaliteit. Tijdens de kernstafvergadering van 8 januari 2013 is dit voorstel vastgesteld. In de Medische Staf zijn twee procedures beschikbaar: het Kwaliteitsreglement Functioneren Medisch Specialist en de procedure Signalen Functioneren Medisch Specialist. 26 Jaardocument 2012 Martini Ziekenhuis Groningen

27 Ad 7. Het versterken van de samenwerking Samenwerking Wilhelmina Ziekenhuis Assen, Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten en Martini Ziekenhuis Groningen In april sprak de kernstaf uit dat er voldoende draagvlak is binnen de medische staf van het Martini Ziekenhuis om de samenwerking tussen de genoemde ziekenhuizen verder uit te werken en concretiseren. In het najaar is daartoe een projectgroep opgericht waarin namens het Martini Ziekenhuis een stafbestuurslid, zitting heeft. Compagnoncursus In het voorjaar zijn weer twee goed bezocht compagnoncursussen georganiseerd waarin specialisten, huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde participeerden; ditmaal op Texel. Vanuit de Medische Staf waren velen aanwezig en betrokken bij de organisatie. Kerstgeschenk De Medische Staf reikte in december 2012 een kerstgift uit van 2.500, aan de Stichting Open Hof in Groningen. De Open Hof is een oecumenisch diaconaal-pastoraal centrum, een huis in de binnenstad van Groningen waar mensen terecht kunnen die buiten de samenleving staan. Daarnaast heeft de Medische Staf 2.500, bijgedragen aan de, door medewerkers van de afdelingen Gynaecologie/ Verloskunde en Kindergeneeskunde gecoördineerde actie voor de landelijke actie 3FM Serious Request. Santeon De voorzitters van medische staven van de ziekenhuisgroep Santeon zijn in 2012 zes keer bijeen geweest. Daarnaast vond een tweedaagse bestuurssessie plaats, waarin onder andere is gesproken over de focus van Santeon op de complexe ketenzorg en complex teamwork. Voor 2013 is de ambitie uitgesproken om de kwaliteit en de resultaten op een aantal zorgpaden zichtbaar te maken en hierop intern en extern te profileren. Naast bovengenoemde is door de individuele medisch specialisten geparticipeerd in een groot aantal ziekenhuiscommissies, noodzakelijk om de kwaliteit van onze zorg en opleidingen te borgen en waar nodig te verbeteren Cliëntenraad De Cliëntenraad zet zich namens de cliënten in voor een goede kwaliteit van zorg in het Martini Ziekenhuis. De Cliëntenraad toetst het beleid en adviseert de Raad van Bestuur vanuit het perspectief van de cliënten. Dit conform de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen (WMCZ). De Cliëntenraad van het Martini Ziekenhuis bestond in het verslagjaar uit zeven leden afkomstig uit het verzorgingsgebied van het ziekenhuis. De raad wordt secretarieel ondersteund door het secretariaat van de Raad van Bestuur. Jaarlijks dient de Cliëntenraad een begroting in ter financiering van de vacatiegelden, lidmaatschap NCZ, LSR, vergaderfaciliteiten en afzonderlijke bijeenkomsten. Werkwijze Cliëntenraad De cliënt in het zorgproces is het uitgangspunt, dat vormt de basis van de activiteiten van de Cliëntenraad. De Cliëntenraad richt zich op de volgende aandachtsgebieden: kwaliteit van zorg, afstemming met externe belangenorganisaties, facilitair en veiligheid, interne en externe communicatie, landelijke ontwikkelingen, ethische vraagstukken, financiën, organisatiestructuur Martini Ziekenhuis. Ieder lid van de Cliëntenraad is, vanuit zijn of haar expertisegebied, eerste aanspreekpunt voor een of meerdere aandachtsgebieden. De Cliëntenraad heeft contacten met: LSR, landelijk steunpunt (mede)zeggenschap NCZ, Netwerk Cliëntenraden Zorg Zorgbelang Speerpunten Speerpunten van de Cliëntenraad voor 2012: 1. Kwaliteit van zorg. 2. Samenwerking van het Martini Ziekenhuis met het Wilhelmina Ziekenhuis te Assen en Ziekenhuis Nij Smellinghe te Drachten. 3. De effecten van landelijke ontwikkelingen voor concentratie en spreiding van zorg in de omgeving van het Martini Ziekenhuis. 4. Vergroten van de zichtbaarheid en toegankelijkheid van de Cliëntenraad voor cliënten. 5. E-health. Jaardocument 2012 Martini Ziekenhuis Groningen 27