CORPORATE REAL ESTATE MANAGEMENT IN DE ZIEKENHUISZORG.

Transcriptie

1

2

3 CORPORATE REAL ESTATE MANAGEMENT IN DE ZIEKENHUISZORG. Onderwerp: Titel: Ziekenhuisvastgoed Corporate Real Estate Management in de ziekenhuiszorg Afstudeerrichting: Technische Universiteit Delft Faculteit Bouwkunde Master of Science Real Estate & Housing Lab Real Estate Management Naam: Claudia van Hasselt Studienummer: Hoofdmentor: dhr. dr. ir.d.j.m. van der Voordt TU Delft Vastgoedbeheer Tweede mentor: dhr. drs. B.M. van Ineveld EU Rotterdam Beleid & management gezondheidszorg Gecommitteerde: dhr. ir. L. Lousberg Afstudeerbedrijf: Bedrijfsbegeleiders: Brink Groep, Leidschendam dhr. ir. M.H. Middendorp mevr. ir. D.B. Peters-van Dommelen Datum: juni 2005 i

4 ii

5 VOORWOORD Dit rapport is geschreven naar aanleiding van het afstuderen bij Real Estate & Housing (RE&H) op de faculteit bouwkunde aan de TU Delft. Mijn afstudeeronderwerp valt onder het afstudeerlab Real Estate Management. De afstudeerpresentie van dit onderzoek vindt plaats op 1 juli Het onderwerp van het afstudeeronderzoek is ziekenhuisvastgoed. De ziekenhuiszorg bevindt zich in een dynamische omgeving die tevens invloed heeft op het vastgoed van ziekenhuizen. Het doel is om een middel te maken waarmee ziekenhuizen in Nederland kunnen onderzoeken in welk stadium zij zich met betrekking tot het vastgoed bevinden. Tevens wordt ermee duidelijk welke verbeteringen hierin mogelijk zijn om zo in te kunnen spelen op de trends en ontwikkelingen waarin ziekenhuizen op dit moment aan onderhevig zijn. Graag wil ik de volgende mensen bedanken voor hun begeleiding: Van de TU Delft dhr. Van der Voordt, van de Erasmus Universiteit Rotterdam dhr. Van Ineveld en van De Brink Groep mevr. Peters en dhr. Middendorp. Ook wil ik graag de ziekenhuizen en personen, die aan de casestudies en interviews hebben meegeholpen, bedanken. Daarnaast wil ik iedereen bedanken die tevens bijgedragen heeft aan de totstandkoming van dit rapport. Claudia van Hasselt juni 2005 iii

6 SAMENVATTING Inleiding De ziekenhuiszorg bevindt zich al jaren in een dynamische omgeving. Dit staat in contrast tot het statische karakter van vastgoed. Omdat ziekenhuizen in Nederland steeds meer van publiek naar privaat gaan en meer te maken krijgen met concurrentie is het de vraag of ziekenhuizen hun vastgoed ook niet moeten organiseren als een private onderneming. Er kan gebruik gemaakt worden van Corporate Real Estate Management, waarbij vastgoed niet meer als een kostenpost wordt gezien, maar wordt ingezet als bedrijfsmiddel om het primaire proces te ondersteunen. Daarbij moet rekening gehouden worden dat, in tegenstelling tot de meeste private bedrijven, de doelstelling van een ziekenhuis een maatschappelijk karakter heeft. De hoofdvraag van dit onderzoek luidt: Hoe wordt de beschikbare kennis over Corporate Real Estate Management (CREM) toegepast op de ontwikkeling en het beheer van ziekenhuisvastgoed en welke verbeteringen zijn hierin mogelijk, zodat zo goed mogelijk kan worden ingespeeld op de trends en ontwikkelingen in de gezondheidszorg? Het doel is om een middel voor het ziekenhuisvastgoed te ontwikkelen, waarmee een ziekenhuis kan worden gepositioneerd op de mate van toepassing van Corporate Real Estate Management (CREM). Daarnaast wordt duidelijk welke stappen door een ziekenhuis moeten worden ondernomen, zodat ingespeeld kan worden op de trends en ontwikkelingen in de ziekenhuissector en CREM een grotere toegevoegde waarde kan hebben voor de ontwikkeling en het beheer van ziekenhuisvastgoed. Hierbij wordt rekening gehouden met het feit dat een ziekenhuis een publieke instelling is en een maatschappelijke doelstelling te bewerkstelligen heeft. Onderzoek In de literatuurstudie zijn de verschillende trends en ontwikkelingen, die betrekking hebben op de zorg in Nederland, en de theorie rondom Corporate Real Estate Management onderzocht. Hieruit is het middel, de CREM thermometer, ontworpen waarmee een ziekenhuis kan worden gepositioneerd op de mate van toepassing van CREM en waarmee bepaald kan worden welke stappen moeten worden ondernomen om in te kunnen spelen op de trends en ontwikkelingen. Deze thermometer is getoetst bij drie algemene ziekenhuizen in Nederland en vervolgens is er een vergelijking gemaakt tussen de resultaten. Er zijn verschillende trends en ontwikkelingen die invloed hebben op de ziekenhuiszorg en uiteindelijk ook op het vastgoed van ziekenhuizen. Er zijn twee gevolgen voor vastgoed: prikkels om efficiënter en effectiever met vastgoed om te gaan en een verandering naar de vraag van vastgoed en de functie ervan. Corporate Real Estate Management (CREM) is het management van de vastgoedportfolio van een onderneming door de portfolio en de diensten af te stemmen op de behoeften van de het primaire proces om daarmee maximale toegevoegde waarde te creëren voor het bedrijf en optimaal bij te dragen aan de totale prestatie van de onderneming. iv

7 Voor ziekenhuizen kunnen verschillende ingrepen gedaan worden om zo de prestatie van de organisatie te verbeteren. Door het toepassen van de volgende ingrepen kan vastgoed uiteindelijk bij gaan dragen aan de primaire doelstelling van de organisatie: Productiviteitsverhoging Kostenverlaging Risicoverkleining Flexibiliteitverhoging Marketing Cultuur Waarde vastgoed De gevolgen voor vastgoed hebben effect op de vastgoedorganisatie. Vastgoed moet worden ingezet als strategisch bedrijfsmiddel. De trends met de gevolgen, de gevolgen voor vastgoed en de organisatie ervan zijn weergegeven in figuur S1. trend gevolg gevolg vastgoed gevolg vastgoed organisatie meer prikkels voor innovatie en efficiëntie verandering bekostiging zorg concurrentie binnen de zorg deregulering vergrijzing technische innovatie meer risico op investeringen meer verantwoordelijkheden zorg andere zorgvraag prikkels om effectiever en efficiënter met vastgoed om te gaan Vastgoed inzetten als strategischbe drijfsmiddel. Hierbij inspelen op de toekomst door vastgoedingrepen als: - flexibiliteit klinisch --> poliklinisch Minder bedden - waardeverhoging vastgoed - risicobeheersing patiënt staat centraal Minder instellingen door fusies kortere zorgduur snellere zorgvraag verandering centralisatie van activiteiten verandering vraag vastgoed en functie ervan minder differentiatie aan functies binnen 1 locatie figuur S1 trends, reacties en gevolgen voor ziekenhuisvastgoed CREM kan plaats vinden op zowel strategisch, tactisch en operationeel niveau. Een onderneming kan in vijf verschillende stadia zitten met betrekking tot CREM. Het eerste stadium is die van de v

8 beheerder, waar alleen het beheren van het vastgoed centraal staat. Dit loopt op tot het vijfde stadium, die van de zakelijke strateeg, waar het vastgoed kan bijdragen aan de primaire doelstellingen van de organisatie. De CREM thermometer heeft de opbouw van een matrix. Horizontaal zijn de vijf verschillende stappen weergegeven, waarin ook de drie verschillende niveaus zijn verwerkt. Verticaal is de matrix onderverdeeld in de zeven verschillende vastgoedingrepen die kunnen worden gedaan bij vastgoed om zo een bijdrage te kunnen leveren aan het primaire proces van de organisatie. Doordat de thermometer als matrix is weergegeven kan voor elke ingreep het bijbehorende stadium aangegeven worden. De opbouw van de thermometer is schematisch weergegeven in figuur S2. operationeel tactisch strategisch productiviteit gebruik bijdrage aan primair beheren kosten minimaliseren standaardiseren aanpassen aan markt proces stadium 1 stadium 2 stadium 3 stadium 4 stadium 5 kosten risico flexibiliteit waarde vastgoed marketing cultuur figuur S2 schematische weergave CREM thermometer Aan elk veld, dat in de matrix is ontstaan, is een omschrijving toegekend waarin de situatie in het betreffende stadium bij een bepaalde ingreep wordt weergegeven. Hierdoor kan een ziekenhuis per ingreep ingedeeld worden in een bepaald stadium. De vastgoedingrepen hebben effect op de gevolgen van de trends en ontwikkelingen op vastgoed, efficiënter en effectiever met vastgoed omgaan en de verandering van de vraag naar vastgoed en de functie ervan. Alle vastgoedingrepen, behalve flexibiliteit, kunnen een bijdrage leveren om de effectiviteit en de efficiëntie van het ziekenhuisvastgoed te verbeteren. Daarnaast zorgen flexibiliteit en risicobeheersing ervoor dat ingespeeld kan worden op de veranderende vraag van vastgoed en de functie ervan. Dit is weergegeven in figuur S3. Per ingreep is weergegeven in welk stadium een ziekenhuis in Nederland zich in 2010 zou moeten bevinden. In 2010 moet een ziekenhuis zich op het gebied van risico en flexibiliteit in stadium 5 moeten bevinden. Op het gebied van cultuur en waarde vastgoed is dit in stadium 4 en productiviteit, kosten en marketing zijn voor 2010 tussen stadium 4 en 5 in geplaatst. vi

9 waarde vastgoed marketing cultuur productiviteit Effectiever en efficiënter met vastgoed omgaan kosten risico Verandering vraag vastgoed en functie ervan flexibiliteit figuur S3 effecten vastgoedingrepen op gevolgen vastgoed De CREM thermometer is getoetst aan de hand van drie cases bij algemene ziekenhuizen; Reinier de Graaf Groep (RdGG), Medisch Centrum Rijnmond Zuid (MCRZ) en Albert Schweizer Ziekenhuis (ASZ). De cases zijn uitgevoerd aan de hand van een interview met iemand van de vastgoedafdeling en een analyse van het lange termijn huisvestingsplan. De plaatsing van de drie verschillende ziekenhuizen is weergegeven in figuur S4. CREM THERMOMETER VASTGOED REINIER DE GRAAF GROEP productiviteit RdGG 2010 kosten RdGG 2010 risico RdGG 2010 flexibiliteit RdGG 2010 waarde vastgoed RdGG 2010 marketing RdGG 2010 cultuur RdGG 2010 CREM THERMOMETER VASTGOED MEDISCH CENTRUM RIJNMOND ZUID productiviteit MCRZ 2010 kosten MCRZ 2010 risico MCRZ 2010 flexibiliteit MCRZ 2010 waarde vastgoed MCRZ 2010 marketing MCRZ 2010 cultuur MCRZ 2010 CREM THERMOMETER VASTGOED ALBERT SCHWEITZER ZIEKENHUIS productiviteit ASZ 2010 kosten ASZ 2010 risico ASZ 2010 flexibiliteit ASZ 2010 waarde vastgoed ASZ 2010 marketing ASZ 2010 cultuur ASZ 2010 figuur S4 vergelijking cases vii

10 Conclusies De trends en ontwikkelingen in de zorgsector leiden tot verandering van de vraag naar vastgoed en de functie ervan en leidt tot prikkels om efficiënter en effectiever met vastgoed om te gaan. Om in te spelen op de trends en ontwikkelingen ligt er een kans voor Corporate Real Estate Management. Om te bepalen welke ontwikkeling de vastgoedstrategie de komende jaren zou moeten doormaken kan de CREM thermometer als aanzet gebruikt worden. Ziekenhuizen worden hierbij bewuster gemaakt van de mogelijkheden met vastgoed en worden aangespoord CREM toe te passen. De thermometer is echter nog niet gevalideerd en alleen gebaseerd op kwalitatieve gegevens. De plaatsing van een ziekenhuis in de thermometer is subjectief. Wanneer de thermometer gevalideerd is kan het als strategietool voor het vastgoed van ziekenhuizen worden gebruikt en kan het ook interessant zijn voor andere sectoren. Hiervoor is het echter wel noodzakelijk dat ziekenhuizen hier aan mee willen werken en zou de thermometer eventueel moeten worden aangepast, wanneer de trends en ontwikkelingen een andere wending aannemen. De sterke en zwakke punten en de kansen en bedreigingen van de thermometer zijn weergegeven in figuur S5. Ananlyse CREM thermometer sterk zwak - positionering CREM - niet gevalideerd - stappen voor verbetering - kwalitatieve gegevens - bewuster mbt vastgoed - plaatsing subjectief - aansporing tot CREM kans bedreiging - valideren - wijzigingen ontwikkelingen - strategietool voor ziekenhuizen - participatie ziekenhuizen - andere sectoren figuur S5 analyse CREM thermometer Corporate Real Estate Management wordt in wisselende mate toegepast in ziekenhuizen in Nederland; er zijn nog genoeg kansen om in te spelen op de trends en ontwikkelingen. Om in te spelen op deze trends en ontwikkelingen binnen de zorgsector met betrekking tot vastgoed kan het ziekenhuisvastgoed stappenplan gebruikt worden. Omdat ziekenhuizen zich in een dynamische omgeving bevinden moet er steeds teruggekoppeld worden naar nieuwe trends en ontwikkelingen, weergegeven in stap 5 t/m 9. Het stappenplan is weergegeven in figuur S6. ZIEKENHUISVASTGOED STAPPENPLAN stap 1 stap 2 stap 3 stap 4 stap 5 stap 6 stap 7a stap 8 stap 9 check vastgoedbeleid ziekenhuis check lange termijn huisvetingsplan plaatsen ziekenhuis in CREM thermometer opstellen strategie mbt ziekenhuisvastgoed check trends en ontwikkelingen mbt ziekenhuiszorg bepaal invloed en effecten trends en ontwikkelingen op ziekenhuisvastgoed invloed en effecten groot op ziekenhuisvastgoed --> door naar stap 7b stap 8 invloed en effecten klein op ziekenhuisvastgoed --> terug naar stap 5 bepaal mogelijkheden om in te spelen op trends en ontwikkelingen strategie ziekenhuisvastgoed aanpassen en terug naar stap 5 figuur S6 ziekenhuisvastgoed stappenplan viii

11 Aanbevelingen Aanbevelingen voor vervolgonderzoek: Voor validatie van de CREM thermometer zijn de volgende mogelijkheden: - Er moeten meerdere ziekenhuizen getoetst worden. Hierbij is het belangrijk dat ook ziekenhuizen die minder ver zijn op het gebied van CREM, en bijvoorbeeld geen nieuwbouw in het vooruitzicht hebben, worden onderzocht. - Per ziekenhuis kunnen meerdere actoren worden betrokken bij de toetsing van de thermometer. Op moment is alleen de vastgoedafdeling benaderd, maar een actor die hoger in de organisatie staat zou ook veel bij kunnen dragen. - De thermometer kan tevens getoetst worden door experts op het gebied van Corporate Real Estate Management en ziekenhuizen. - De plaatsing van een ziekenhuis in de thermometer kan naast kwalitatieve gegevens ook op kwantitatieve gegevens gebaseerd worden, zodat de plaatsing eenduidiger wordt. Tijdens de casestudies is er onderzoek gedaan bij drie middelgrote tot grote algemene ziekenhuizen. Deze drie ziekenhuizen hadden alledrie een start gemaakt met Corporate Real Estate Management. Ziekenhuizen die echter nog niemand hebben aangesteld die verantwoordelijk is voor het vastgoed en dus ook geen huisvestingsafdeling hebben zijn echter niet onderzocht. Voor eventueel vervolgonderzoek zou het belangrijk zijn ook deze ziekenhuizen te onderzoeken. Tijdens het onderzoek is gebleken dat de 7 vastgoedingrepen, die ook ondersteunend zijn in de CREM thermometer, niet altijd even goed afgebakend zijn en soms elkaar overlappen. Voor vervolgonderzoek zou kunnen worden onderzocht wat de relatie tussen de verschillende aspecten is en of er niet een andere begripsvorming mogelijk is. Aanbevelingen voor algemene ziekenhuizen In de praktijk komt het voor dat er in ziekenhuizen nog niemand aangesteld is die verantwoordelijk is voor het vastgoed of de huisvesting. Hierdoor is er niemand die kan laten zien welke mogelijkheden er zijn met betrekking tot vastgoed in het voordeel van de ziekenhuisorganisatie. Het is dus van belang om een persoon aan te stellen binnen het ziekenhuis die verantwoordelijk is voor het vastgoed en het vastgoedbeleid van het ziekenhuis. Wanneer er binnen een ziekenhuis wel een vastgoed- of huisvestingsafdeling is, is de plaats van deze afdeling binnen de organisatie van belang. Deze afdeling moet genoeg verantwoordelijkheden krijgen om het vastgoed aan te kunnen pakken, zodat het kan matchen met de strategie van het ziekenhuis. Op het gebied van Corporate Real Estate Management worden al enkele aspecten toegepast, maar dit is nog maar een aanzet. Uiteindelijk moeten de ziekenhuizen hun vastgoedstrategie zodanig aanpassen dat ze zich in 2010 op het juiste niveau bevinden, zodat zo goed mogelijk is ingespeeld op de verandering van vraag naar vastgoed en de functie ervan en kan er effectiever en efficiënter met vastgoed worden omgegaan. ix

12 INHOUDSOPGAVE VOORWOORD SAMENVATTING III IV 1 INLEIDING 1 2 ONDERZOEKSKADER aanleiding probleemanalyse probleemstelling onderzoeksvragen onderzoeksmethode onderzoeksmodel samengevat 7 3 CONTEXT kenmerken zorg wetgeving ziekenhuiszorg Wet Ziekenhuisvoorzieningen Wet Tarieven Gezondheidszorg trends en ontwikkelingen ziekenhuissector statistieken ziekenhuisinstellingen bekostiging zorg patiënt centraal toekomst zorgstelsel effecten trends op vastgoed samengevat 22 4 ZIEKENHUISVASTGOED kenmerken ziekenhuizen organisatie ziekenhuis kerntaken ziekenhuis indeling ziekenhuisorganisatie kenmerken ziekenhuisvastgoed ontwikkeling en beheer ziekenhuisvastgoed College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen Lange Termijn Huisvestingsplan vastgoed ziekenhuis in de toekomst Nieuwe Maaslandziekenhuis Sittard samengevat 37 x

13 5 CORPORATE REAL ESTATE MANAGEMENT CREM in het kort ontwikkeling CREM CREM binnen organisaties relatie vastgoed en organisatie toepassing CREM op ziekenhuisvastgoed CREM binnen ziekenhuisorganisaties relatie ziekenhuisvastgoed en -organisatie samengevat 53 6 CREM THERMOMETER ZIEKENHUISVASTGOED ontwerp CREM thermometer werking CREM thermometer samengevat 64 7 CASES procesbeschrijving cases casebeschrijving Reinier de Graaf Groep casebeschrijving Medisch Centrum Rijnmond Zuid casebeschrijving Albert Schweitzer Ziekenhuis vergelijking cases samengevat 88 8 CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN conclusies aanbevelingen 95 LITERATUUR 98 INTERNET 103 AFKORTINGEN 104 BIJLAGEN 105 BIJLAGE I CONCURRENTIE 106 BIJLAGE II PRIVATISERING 110 BIJLAGE III GESCHIEDENIS GEZONDHEIDSZORG 112 BIJLAGE IV WZV EN WTG 115 BIJLAGE V INTRAMURALE ZORGTYPEN NEDERLAND 116 BIJLAGE VI BEKOSTIGING ZORG 117 BIJLAGE VII ONTWIKKELING CREM 119 BIJLAGE VIII CREM THERMOMETER ZIEKENHUIS 120 BIJLAGE IX VRAGENLIJST CASES 121 BIJLAGE X TOEGEPASTE CREM THERMOMETER 125 xi

14 xii

15 1 INLEIDING De gezondheidszorg in Nederland bevindt zich al jaren in een zeer dynamische omgeving. Ook de ziekenhuiszorg in steeds onderhevig aan nieuwe trends en ontwikkelingen. De dynamische omgeving van de zorg staat in contrast tot het statische karakter van vastgoed. De verschillende trends en ontwikkelingen hebben veel invloed op ziekenhuisvastgoed. Dit heeft ook belangrijke gevolgen voor het vastgoed van ziekenhuizen. Omdat ziekenhuizen in Nederland steeds meer van publiek naar privaat gaan en meer te maken krijgen met concurrentie is het de vraag of ziekenhuizen in Nederland hun vastgoed ook niet moeten organiseren als een private onderneming. Er kan gebruik gemaakt worden van Corporate Real Estate Management, waarbij vastgoed niet meer als een kostenpost wordt gezien, maar wordt ingezet als bedrijfsmiddel om het primaire proces te ondersteunen. De hoofdvraag van dit onderzoek luidt: Hoe wordt de beschikbare kennis over Corporate Real Estate Management (CREM) toegepast op de ontwikkeling en het beheer van ziekenhuisvastgoed en welke verbeteringen zijn hierin mogelijk, zodat zo goed mogelijk kan worden ingespeeld op de trends en ontwikkelingen in de gezondheidszorg? Het doel is om een middel voor het ziekenhuisvastgoed te ontwikkelen, waarmee een ziekenhuis kan worden gepositioneerd op de mate van toepassing van Corporate Real Estate Management (CREM). Daarnaast wordt duidelijk welke stappen door een ziekenhuis moeten worden ondernomen, zodat ingespeeld kan worden op de trends en ontwikkelingen in de ziekenhuissector en CREM een grotere toegevoegde waarde kan hebben voor de ontwikkeling en het beheer van ziekenhuisvastgoed. Hierbij wordt rekening gehouden met het feit dat een ziekenhuis een publieke instelling is en een maatschappelijke doelstelling te bewerkstelligen heeft. Op basis van kennis uit de theorie, door middel van literatuuronderzoek, en onderzoek in de praktijk, verkregen uit casestudies en interviews, wordt de onderzoeksvraag beantwoord. In dit onderzoek wordt ingegaan op de algemene ziekenhuizen in Nederland. Het rapport is opgebouwd uit acht hoofdstukken. Het onderzoekskader wordt beschreven in hoofdstuk 2. De context van het onderzoek met daarin de trends en ontwikkelingen in de ziekenhuissector worden in hoofdstuk 3 behandeld. In hoofdstuk 4 wordt geanalyseerd wat de kenmerken van ziekenhuizen en ziekenhuisvastgoed zijn en de theorie rondom Corporate Real Estate Management komt in hoofdstuk 5 aan bod. In hoofdstuk 6 wordt de CREM thermometer ziekenhuisvastgoed nader uitgelegd en afgebeeld, waarna deze CREM thermometer in hoofdstuk 7 wordt toegepast op drie verschillende algemene ziekenhuizen in Nederland met behulp van de casestudies. Ten slotte worden in hoofdstuk 8 de conclusies en aanbevelingen geschreven. 1

16 2 ONDERZOEKSKADER In dit hoofdstuk wordt het onderzoekskader uiteengezet. In de eerste paragraaf wordt een korte aanleiding gegeven van het uiteindelijke afstudeeronderwerp. Vervolgens wordt in de tweede paragraaf de gehele probleemanalyse behandeld. In de derde paragraaf komt de onderzoeksmethode aan bod en in paragraaf vier wordt het gehele onderzoek afgebeeld in het onderzoeksmodel. Tenslotte wordt een kleine samenvatting gegeven van het onderzoekskader. 2.1 aanleiding De gezondheidszorg in Nederland staat aan de vooravond van een grote inhaalslag. Ziekenhuisgebouwen zijn straks niet meer alleen gebouwen waarin het draait om functionaliteit voor het zorgproces, maar net als in alle andere sectoren gaan ook de financiën een rol spelen. De concurrentieslag om de patiënt laat niet lang meer op zich wachten en daarbij wordt het kostenaspect belangrijk. Ook de rol van vastgoed zal hiermee drastisch gaan veranderen 1. Deze verandering wordt veroorzaakt door deregulering in de wetgeving. Door deze deregulering zullen de ziekenhuizen langzaam van publiek privaat worden. In Nederland zullen de ziekenhuizen hun vastgoed moeten gaan aanpakken om zo te kunnen concurreren met andere ziekenhuizen in Nederland. Wanneer er sprake van concurrentie is staat toegelicht in Bijlage I. De overgang naar meer concurrentie in de zorg sluit aan bij een internationale trend. Hiervoor is een vergelijkende studie gedaan naar het zorgstelsel in zeven landen (Cutler, ). Cutler onderscheidt drie fasen in de ontwikkeling van zorgstelsels. Deze drie fasen zijn weergegeven in figuur 2.1. HERVORMINGSGOLF IN DE GEZONDHEIDSZORG VAN CUTLER fase 1 fase 2 fase 3 toegankelijkheid opbouwen stelsel van sociale voorzieningen kostenbeheersing grip krijgen op oplopende zorguitgaven doelmatigheid reactie op vorige fasen, introductie marktwerking IN NEDERLAND TOT JAREN 60 IN NEDERLAND TOT EIND JAREN 90 HUIDIGE SITUATIE NEDERLAND figuur 2.1 hervormingsgolf van Cutler In de eerste fase (duurde in Nederland tot eind jaren 60) is toegankelijkheid het centrale issue. 1 Kleef, P., van, Van huisvestingsbeheer naar vastgoedmanagement, Fritzsche, C., e.a., Huisvesting is strategisch goed,

17 In deze fase richt de overheid zich primair op het waarborgen van een voor iedere burger toegankelijke gezondheidszorg door het opbouwen van een stelsel van sociale ziektekostenverzekeringen. In de tweede fase (in Nederland tot eind jaren 90) draait het om kostenbeheersing. Via regulering en rantsoenering probeert de overheid greep te krijgen op de alsmaar oplopende zorguitgaven. In de derde fase van Cutler is een reactie gekomen op de problemen uit de eerste twee fasen, zoals de toenemende wachtlijsten. In deze fase richt de overheid zich op de introductie van elementen van marktwerking om de doelmatigheid te vergroten. Nederland bevindt zich in deze hervormingsgolf 1. Een van de doelen van het toestaan van meer marktwerking is het drukken van de kosten van de gezondheidszorg, die de afgelopen jaren hard gestegen zijn. Volgens Fritzsche zouden de volgende prikkels de marktwerking in de zorg kunnen bevorderen 2 : Het afschaffen van de contracteerplicht (waardoor verzekeraars zelf kunnen bepalen bij welke zorgaanbieder zij zorg inkopen). Het invoeren van uniforme productbeschrijvingen in de vorm van Diagnose Behandel Combinaties (dbc s). (uitleg dbc s paragraaf 3.3.2) Het toelaten van nieuwe zorgaanbieders Het toelaten van op winst gerichte zorgaanbieders Het vrij laten van zorgaanbieders in het nemen van investeringsbeslissingen Het verantwoordelijk maken van zorgaanbieders voor de financiering van de investeringen in de infrastructuur. De overgang naar een nieuwe situatie gaat stapsgewijs, waarbij per nieuwe stap nieuwe prikkels worden geïntroduceerd in de richting van gereguleerde marktwerking. Als gevolg van invoering van de marktwerking zullen ziekenhuizen gaan privatiseren en dus steeds meer op private ondernemingen lijken. In Bijlage II staat nadere uitleg over privatisering. Bij ziekenhuizen gaat vastgoedmanagement een net zo grote rol spelen als in andere sectoren. Ziekenhuisvastgoed kan ingezet worden als een strategisch bedrijfsmiddel (Fritzsche, ). Ziekenhuizen kunnen te maken krijgen met leegstand, zonder dat daar inkomsten tegenover staan. Aan de andere kant krijgen ziekenhuizen ook de kans om juist extra productie te maken. Ziekenhuizen zullen snel moeten kunnen inspelen op veranderingen in de behoefte. 2.2 probleemanalyse De probleemanalyse wordt in twee delen uiteengezet. In de eerste paragraaf komt de probleemstelling aan bod, waarna in paragraaf twee de onderzoeksvragen, die onder de probleemstelling hangen, worden behandeld. 1 Fritzsche, C., e.a., Huisvesting is strategisch goed, Fritzsche, C. e.a., Huisvesting is strategisch goed, Kleef, P., van, Van huisvestingsbeheer naar vastgoedmanagement,

18 2.2.1 probleemstelling De probleemstelling bestaat uit de doelstelling en de vraagstelling. De probleemstelling is neergezet aan de hand van de aanleiding en zal het gehele onderzoek ondersteunen. Het doel is om een middel voor het ziekenhuisvastgoed te ontwikkelen, waarmee een ziekenhuis kan worden gepositioneerd op de mate van toepassing van Corporate Real Estate Management (CREM). Daarnaast wordt duidelijk welke stappen door een ziekenhuis moeten worden ondernomen, zodat ingespeeld kan worden op de trends en ontwikkelingen in de ziekenhuissector en CREM een grotere toegevoegde waarde kan hebben voor de ontwikkeling en het beheer van ziekenhuisvastgoed. Hierbij wordt rekening gehouden met het feit dat een ziekenhuis een publieke instelling is en een maatschappelijke doelstelling te bewerkstelligen heeft. Bij de voorgaande doelstelling behoort de volgende vraagstelling: Hoe wordt de beschikbare kennis over Corporate Real Estate Management (CREM) toegepast op de ontwikkeling en het beheer van ziekenhuisvastgoed en welke verbeteringen zijn hierin mogelijk, zodat zo goed mogelijk kan worden ingespeeld op de trends en ontwikkelingen in de gezondheidszorg? onderzoeksvragen De hoofdvraag bestaat uit twee deelvragen. Ten eerste wordt onderzocht hoe de beschikbare kennis over CREM op dit moment wordt toegepast in het vastgoedbeheer van ziekenhuizen en ten tweede wordt onderzocht welke verbeteringen daarin mogelijk zijn. De tweede deelvraag kan onderzocht worden wanneer de eerste deelvraag beantwoord is. Daarnaast moeten ook de trends en ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg worden onderzocht. Om de hoofdvraag te kunnen beantwoorden zijn onderzoeksvragen opgesteld. De onderzoeksvragen zijn opgedeeld in vier delen. Ten eerste een deel met daarin de vragen over de context van het onderwerp. Ten tweede een deel met daarin de theorie uiteengezet over de ontwikkeling en het beheer van ziekenhuisvastgoed en Corporate Real Estate Management. Het derde deel bevat vragen uit de praktijk over de trends en ontwikkelingen in de zorg en de toepassing van CREM in de ziekenhuiszorg. In het vierde deel komt het resultaat naar voren met daarin de verbeteringen op het gebied van de ontwikkeling en het beheer van ziekenhuisvastgoed. De behorende vragen bij deze vier delen zijn in figuur 2.2 per deel weergegeven. 4

19 A Context 1. Hoe ziet het Nederlandse zorgstelsel eruit? 2. Wat zijn de trends en ontwikkelingen in de zorg en in de ziekenhuissector? 3. Welke invloed hebben deze trends en ontwikkelingen op ziekenhuizen en wat betekent deze dynamische omgeving voor vastgoed? B Theorie 4. Hoe zit de organisatie van een ziekenhuis in elkaar en hoe is het vastgoed van ziekenhuizen georganiseerd? 5. Hoe ziet de theorie rondom Corporate Real Estate Management eruit? 6. Welke tools kunnen worden ingezet bij CREM? C Praktijk 7. Hoe gaan ziekenhuizen in de praktijk om met de trends en ontwikkelingen in de zorg? 8. Wordt CREM toegepast in de ontwikkeling en beheer van ziekenhuisvastgoed en hoe wordt dit dan gedaan? D Resultaat 9. Hoe kan de kennis uit de theorie en praktijk samengevoegd worden? 10. Welke verbeteringen zijn er mogelijk op het gebied van de toepassing van CREM in de ontwikkeling en het beheer van ziekenhuisvastgoed? figuur 2.2 onderzoeksvragen 2.3 onderzoeksmethode De onderzoeksmethode, die in dit onderzoek toegepast worden zijn literatuurstudie, interviews en case studies. Onderstaand worden de verschillende methoden toegelicht. Literatuurstudie In de literatuurstudie wordt een onderscheid gemaakt in een oriënterende fase en een verdiepende fase. De oriënterende fase is het verzamelen van informatie omtrent de context van het onderzoek. In de daaropvolgende fase van de literatuurstudie worden een aantal onderwerpen uitgediept met betrekking tot Corporate Real Estate Management en ziekenhuisvastgoed. Zowel in de oriënterende fase als in de verdiepende fase is veel gebruik gemaakt van literatuur, vakbladen en internet. Daarnaast is er ook college gevolgd betreft de veranderingen in de bekostiging van de zorg in Nederland. Case studies In onderzoeken wordt veelal gebruik gemaakt van empirisch onderzoek in de vorm van case studies. De case studie is een geschikte onderzoeksmethode, wanneer er sprake is van hoe of waarom vragen, wanneer de onderzoeker weinig grip heeft op wat hij wil onderzoeken, en wanneer het een hedendaags voorval binnen een reallife context betreft 1. De gebruikelijke databronnen bij case studies worden gevormd door documenten, interviews en observatie 2. Bij dit onderzoek zijn voor de case studies de databronnen analyse van documenten 1 Yin, R.K., Case study research, design and methods, Swanborn, P.G., Case-study s, Wat wanneer en hoe?,

20 en interviews gebruikt. Interviews zijn gehouden met werknemers op de huisvestings- en vastgoedafdeling van ziekenhuizen en van elk onderzocht ziekenhuis is een documentenanalyse gedaan van het lange termijn huisvestingsplan. De casestudie zijn gedaan bij de Reinier de Graaf Groep (RdGG), het Medisch Centrum Rijnmond Zuid (MCRZ) en het Albert Schweitzer Ziekenhuis (ASZ). Interviews Naar aanleiding van de verkenning van de context, de case studies en het formuleren van verbeteringen worden twee soorten interviews gehouden: oriënterende interviews en projectinterviews. De oriënterende interviews zijn met name explorerend van aard. De projectinterviews zijn gehouden naar aanleiding van case studies, waarin met name open vragen zijn gesteld die vooraf zijn opgesteld. De vragen bijbehorend bij de case studies zijn te vinden in Bijlage IX. 2.4 onderzoeksmodel Uit de probleemanalyse, de probleemstelling met de hoofdvraag, onderzoeksvragen en de doelstelling is een onderzoeksmodel gerealiseerd. In het onderzoeksmodel zijn de vier delen weergegeven met de letters A t/m D. Daarnaast zijn de onderzoeksvragen met cijfers aangegeven. Het model is weergegeven in figuur 2.3. De context (A) heeft betrekking op het hele onderzoek. Er wordt een koppeling gemaakt tussen de bevindingen in de ontwikkeling en het beheer van ziekenhuisvastgoed en de bevindingen over Corporate Real Estate Management. Deze bevindingen komen zowel uit de theorie (B) als uit de praktijk (C). Hieruit, en daarnaast rekening houdend met de bevindingen uit de context, volgen de verbeteringen op het gebied van CREM op de ontwikkeling en beheer van ziekenhuisvastgoed (D). CONTEXT ZIEKENHUISVASTGOED CREM A B Ontwikkeling en beheer ziekenhuisvastgoed (4) Corporate Real Estate Management (CREM) (5,6) B T H E O R I E Nederlandse zorgstelsel (1) Trends en ontwikkelingen ziekenhuissector (2) C Reactie ziekenhuizen op trends & ontwikkelingen mbt vastgoed (7) C Toepassing CREM in ontwikkeling en beheer ziekenhuisvastgoed (8) P R A K T I J K Invloed trends op (vastgoed) ziekenhuizen (3) figuur 2.3 onderzoeksopzet D Samenvoeging theorie en praktijk Verbeteringen CREM op ontwikkeling en beheer ziekenhuisvastgoed 6 (9,10) R E S U L T A A T

21 2.5 samengevat Er zijn heel wat veranderingen gaande binnen de gezondheidszorg. Nederland bevindt zich in de fase waarin de overheid elementen van marktwerking introduceert in de gezondheidszorg om zo de doelmatigheid te vergroten. Dit heeft ook invloed op ziekenhuizen en het vastgoed ervan. Wanneer ziekenhuizen steeds meer op private ondernemingen gaan lijken, doordat er stap voor stap marktwerking in de zorg wordt ingevoerd, zal het vastgoed ook niet meer in handen van de overheid zijn, maar zijn de ziekenhuizen er zelf verantwoordelijk voor. Het ziet ernaar uit dat ziekenhuizen hun vastgoed net zo moeten organiseren als een private onderneming dat zou moeten doen. De vraag hierbij is echter in hoeverre de vastgoedorganisatie van ziekenhuizen zou moeten lijken op die van private ondernemingen. Anders gezegd, kan Corporate Real Estate Management (CREM) ook worden toegepast op ziekenhuizen. Het is van belang dat hierbij rekening wordt gehouden met het feit dat een ziekenhuis nog steeds een publieke organisatie is en daarbij een maatschappelijk doel heeft. Dit doel mag niet ten koste gaan van het inzetten van vastgoed als strategisch bedrijfsmiddel. De hoofdvraag die bij dit onderzoek centraal staat is de volgende: Hoe wordt de beschikbare kennis over Corporate Real Estate Management (CREM) toegepast op de ontwikkeling en het beheer van ziekenhuisvastgoed en welke verbeteringen zijn hierin mogelijk, zodat zo goed mogelijk kan worden ingespeeld op de trends en ontwikkelingen in de gezondheidszorg? Het doel is om een middel voor het ziekenhuisvastgoed te ontwikkelen waarmee inzicht wordt verkregen in hoeverre Corporate Real Estate Management (CREM) wordt toegepast in de ziekenhuissector. Daarnaast wordt duidelijk welke stappen moeten worden ondernomen, zodat ingespeeld kan worden op de trends en ontwikkelingen in de ziekenhuissector, en CREM een grotere toegevoegde waarde kan hebben voor de ontwikkeling en het beheer van ziekenhuisvastgoed. Hierbij wordt rekening gehouden met het feit dat een ziekenhuis een publieke instelling is en een maatschappelijke doelstelling te bewerkstelligen heeft. Er wordt onderzoek gedaan met behulp van literatuurstudie, interviews en cases. Er worden casestudies uitgevoerd bij drie algemene ziekenhuizen in Nederland: Reinier de Graaf Gasthuis Delft Medisch Centrum Rijnmond Zuid Rotterdam Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht 7

22 3 CONTEXT B B Om uitspraken te kunnen gaan doen over een klein onderdeel van de zorg, ziekenhuizen, en daar het vastgoed van, is het van A C C belang om enkele aspecten van de gezondheidszorg in Nederland uit te lichten. De context is weergegeven in deel A D van de onderzoeksopzet. In paragraaf één wordt ingegaan op algemene kenmerken van zorg. In de tweede paragraaf komt de wetgeving omtrent de ziekenhuizen in Nederland aan bod. Vervolgens zal dieper worden ingegaan op de ziekenhuissector, in de derde paragraaf komen de trends en ontwikkelingen in de ziekenhuissector naar voren. Daarna wordt in paragraaf vier ingegaan op de toekomst van het Nederlandse zorgstelsel. Tenslotte wordt alles kort samengevat in paragraaf vijf. In Bijlage III wordt de geschiedenis van de gezondheidszorg in Nederland beschreven. 3.1 kenmerken zorg De zorg streeft maatschappelijke doelen na, die zijn op te splitsen in de volgende twee hoofdgroepen 1 : Goede prijs/kwaliteitverhouding van de zorg. Onder deze groep maatschappelijke doelen vallen de medisch inhoudelijke kwaliteit van de zorg (deskundigheid artsen, apparatuur, kwaliteit diagnoses etc.), snelheid (wachtlijsten, beschikbaarheid van spoedeisende hulp), service (alle niet medische kwaliteitsaspecten), efficiëntie, keuzevrijheid en innovatie. Betaalbaarheid en toegankelijkheid De zorg moet van kwalitatief hoog niveau zijn, maar ook betaalbaar en toegankelijk, zowel voor lagere inkomens als voor mensen met hoge gezondheidsrisico s. Het verschijnsel gezondheidszorg is een zeer breed begrip. Er kunnen, om het begrip gezondheidszorg duidelijk te maken, verschillende manieren van indelingen worden gemaakt. Een veel gebruikte manier is de indeling naar methode van de zorg. De twee belangrijkste verdelingen die hierin worden gemaakt zijn ambulant en klinisch en extramuraal en intramuraal. Van klinisch is sprake wanneer de patiënt wordt opgenomen. Dit is in tegenstelling tot ambulant, wat dan ook letterlijk niet bedlegerig betekent. Hiernaast staat ook het begrippenpaar klinisch en poliklinisch. Wanneer een patiënt poliklinisch wordt behandeld, is deze patiënt niet bedlegerig, dus ambulant. Het andere onderscheid wat gemaakt wordt op het gebied van methode is intramurale en extramurale zorg. Intramuraal betekent letterlijk binnen de muren van een zorg instelling. Dit kan ook anders gezegd worden met dat intramuraal de poliklinische en de klinische zorg inhoudt. 1 CPB, Concurrentie in de zorg,

23 De extramurale zorg is dan wat er overblijft: de ambulante zorg min de poliklinische. De ambulant poliklinisch klinisch extramuraal intramuraal figuur 3.1 schema indeling gezondheidszorg naar methode van de zorg (Roscam, 1983) verschillende indelingen op het gebied van methode zijn weergegeven in figuur wetgeving ziekenhuiszorg De gezondheidszorg in Nederland kent drie belangrijke wetten: De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), de Wet Ziekenhuis Voorzieningen (WZV) en de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG). De ziekenhuissector heeft te maken met twee van bovengenoemde wetten, de WZV en de WTG. De WZV heeft betrekking op de bouw van ziekenhuisgebouwen en de WTG heeft betrekking op de bekostiging van de ziekenhuizen. Beide wetten zijn weergegeven in figuur 3.2. WETGEVING mbt ZIEKENHUISZORG WZV Wet Ziekenhuis Voorzieningen WTG Wet Tarieven Gezondheidszorg ziekenhuisvoorzieningen bekostiging zorg WZV wijst WTG prijst Voor: alle intramurale instellingen Voor: alle instellingen en beroepsoefenaren voor gezondheidszorg door: College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen (CBZ) door: College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) figuur 3.2 wetgeving ziekenhuiszorg 1 Fiolet, G., Literatuurscriptie Zorg voor marktwerking?,

24 Er zal niet dieper worden ingegaan op de AWBZ, aangezien deze wet geen invloed heeft op de ziekenhuissector. In de volgende paragrafen wordt wel dieper ingegaan op beide wetten in relatie tot de ziekenhuiszorg. In wordt de Wet Ziekenhuisvoorzieningen behandeld en de Wet Tarieven Gezondheidszorg krijgt nadere uitleg in Wet Ziekenhuisvoorzieningen De Wet Ziekenhuis Voorzieningen (WZV) bepaalt, via een systeem van planning en vergunningverlening voor bouw, het aantal en de spreiding van zorgvoorzieningen. De wet biedt tevens grondslag voor een uitgebreid geheel van bouwvoorschriften (procedures en maatstaven) 1. Onder de reikwijdte van de WZV vallen alle intramurale instellingen. Het bouwregime, wat wordt uitgevoerd door het Bouwcollege, is destijds ingevoerd om de kosten in de zorg in bedwang te houden. De WZV is ingevoerd om geen onnodige groei te hebben en om invloed te hebben op de kosten 2. Instellingen die verblijf bieden vallen als instelling onder de WZV. De capaciteit van de intramurale zorgverlening komt in Nederland voort uit een particulier initiatief en niet uit een door de overheid zelf gepland en uitgevoerd bouwprogramma. Wel bepaalt de overheid het tempo waarin de particuliere initiatieven mogen worden gerealiseerd. Een nadeel van het huidige systeem is de bureaucratische regelgeving. Verder leidt de budgetzekerheid van de instellingen tot bestaanszekerheid, waardoor zij minder kostenbewust en doelmatig handelen. Hierdoor worden potentiële productiviteitsverbeteringen niet gerealiseerd 3. In de zorg komen steeds betere onderzoeksmethoden en technologische ontwikkelingen waardoor de vraag naar het ziekenhuisvastgoed verandert. De beoogde opvolger van de WZV is de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi). Het belangrijkste doel van de WTZi is het geven van meer vrijheden en verantwoordelijkheden aan de intramurale sectoren in de gezondheidszorg 1. De verschillen tussen de WZV en de WTZi zijn weergegeven in figuur 3.3. WZV WTZi CBZ is vergunningverlener voor bouw ziekenhuis budgetzekerheid weinig risico niet kostenbewust verantwoordelijkheid bouw ziekenhuis ligt bij ziekenhuis zelf meer vrijheden meer risico meer kostenbewust OUD NIEUW figuur 3.3 verschillen WZV en WTZi Mol, A., Interview met dhr. Mol van het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen, Mol, A., Interview met dhr. Mol van het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen,

25 De WZV richt zich eigenlijk alleen nog op klinische voorzieningen. De overheid maakt een zo groot mogelijke scheiding tussen wonen en zorg. Ook dit leidt tot een verdere beperking van de reikwijdte van de WZV aangezien steeds meer zorg bij mensen thuis wordt geleverd 2. In Bijlage IV wordt dieper ingegaan op de WZV en tevens ook op de WTG Wet Tarieven Gezondheidszorg De Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) regelt de manier waarop tarieven en prestatiebeschrijvingen tot stand komen. Doel van de WTG is het bevorderen van een evenwichtig stelsel van tarieven op het gebied van de gezondheidszorg mede met het oog op de beheerste kostenontwikkeling daarvan. De berekening van het WTG-budget is gebaseerd op de beleidsregels van het CTG. Deze beleidsregels geven onder andere de prijs van de productie-eenheden zoals verpleegdagen en face-to-face contracten aan. Het budget is de overeengekomen productie maal de CTG beleidsregelbedragen. Hieraan worden de kapitaallasten en enkele andere posten toegevoegd. Sinds 2003 geldt dat aan het einde van het jaar het budget wordt aangepast aan de werkelijke productrealisatie 3. De zorgbehandelingen zijn onderverdeeld in twee segmenten het A-segment en het B-segment. De WTG geldt voor beide segmenten. In het A-segment, het deel van de ziekenhuiszorg waar per 1 februari 2005 nog geen vrije prijsvorming geldt (90% van de zorg), zijn vooral de mogelijkheden om tarieven vast te stellen van belang. In het B-segment (10% van de ziekenhuiszorg) zullen (voornamelijk) vrije prijzen van toepassing zijn. De verhouding tussen de twee segmenten zal steeds veranderen. Uiteindelijk zullen over zoveel mogelijk behandelingen vrije prijzen gelden, zolang dit maatschappelijk verantwoord is. Het A-segment zal dus steeds minder dan 90 % gaan worden en het B-segment steeds meer dan 10%. Zowel de tarieven in het A-segment als de vrije prijzen in het B-segment zijn per 1 februari 2005 gebaseerd op de Diagnose Behandel Combinatie (DBC)-systematiek. In wordt deze DBC systematiek behandeld aan de hand van de veranderingen binnen de bekostiging in de zorg. De vrije prijzen hebben alleen betrekking op de ziekenhuiszorg en niet op de tarieven voor de medisch specialisten 4. Het tarief voor specialisten ligt vast. De specialisten worden dan per dbc, dus per behandeling, betaald. 3.3 trends en ontwikkelingen ziekenhuissector Er zijn heel wat trends van invloed op de zorgsector in Nederland. In de volgende paragrafen wordt ingegaan op enkele trends en ontwikkelingen in de ziekenhuissector. In paragraaf één komt de statistiek van zorginstellingen naar voren, waarna in de tweede paragraaf het nieuwe bekostigingssysteem, met de Diagnose Behandel Combinatie, wordt behandeld. Dit is een 1 Hoogervorst, H., Transparante en integrale tarieven in de gezondheidszorg,

26 ontwikkeling die zeer van belang is binnen de zorgsector en daarmee ook binnen de ziekenhuissector. In paragraaf drie komt de trend waarbij de patiënt centraal staat naar voren statistieken ziekenhuisinstellingen Ziekenhuiszorg bestaat uit zorg geleverd door algemene en academische ziekenhuizen, categorale ziekenhuizen, zelfstandige behandelcentra en topklinische- en traumazorg 1. Een duidelijk overzicht hiervan is weergegeven in Bijlage V. Binnen deze zorgtypen zitten twee soorten ziekenhuizen. De academische ziekenhuizen en de algemene ziekenhuizen. De algemene ziekenhuizen bieden een ruime hoeveelheid aan verschillende specialismen in de zorg aan. De grootte van algemene ziekenhuizen varieert. De academische ziekenhuizen leveren op de eerste plaats patiëntenzorg. Daarnaast vervullen zij de zogenoemde werkplaats- en ontwikkelingsfuncties en verzorgen zij de opleiding van medisch specialisten. De werkplaatsfunctie van de academische ziekenhuizen bestaat uit het wetenschappelijk onderzoek en onderwijs van de medische faculteit. Het gaat hierbij vooral om patiëntgebonden onderzoek en het praktijkgedeelte van de opleiding tot basisarts. De ontwikkelingsfunctie ligt op het terrein van nieuwe medische technologieën en behandelwijzen 2. Dit onderzoek is gericht op algemene ziekenhuizen. In dit rapport zal met een ziekenhuis dan ook een algemeen ziekenhuis bedoeld worden. In figuur zijn de gegevens weergegeven van het aantal instellingen en het totaal aantal bedden in Nederland van de afgelopen jaren. algemene ziekenhuizen in Nederland jaartal aantal instellingen aantal bedden figuur 3.4 algemene ziekenhuizen in Nederland (CBS) Uit figuur 3.4 blijkt dat in de afgelopen jaren het aantal instellingen en het totaal aantal bedden is afgenomen. Het aantal ziekenhuislocaties is echter hoger, in Nederland rond de 144. Dit komt met name doordat er onlangs heel wat ziekenhuizen zijn gefuseerd. De schattingen voor de toekomst variëren van 40 tot 70 ziekenhuisinstellingen in 2014, wat ook weer voor een groot deel zal komen door fusies. De afname van het aantal instellingen leidt niet tot een even grote afname van het aantal locaties. In de periode zullen er naar verwachting 122 locaties zijn. Om de spreiding te waarborgen neemt het aantal poliklinische locaties naar verwachting wel toe (Ortomed, ). In de algemene ziekenhuizen varieert het aantal bedden per instelling van 138 (Ziekenhuis Talma Sionsberg, Dokkum) tot (Amphia ziekenhuis, Breda/Oosterhout). Het aantal bedden per ziekenhuis stabiliseert sinds midden jaren negentig. Schaalvergroting in de jaren tachtig 1 Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationale Atlas Volksgezondheid, Blank, J.L.T. e.a., Tussen bed en budget, Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationale Atlas Volksgezondheid,

27 heeft ertoe geleid dat in de periode 1980 tot 1995 het gemiddeld aantal bedden per algemeen ziekenhuis van 300 in 1980 tot ruim 400 in 1995 is gegroeid. Sindsdien is ook het totaal aantal bedden nauwelijks veranderd. Het aantal opnamen vertoont al jaren een dalende lijn. Ook de verpleegduur neemt af. De zorg wordt steeds vaker poliklinisch en in dagbehandeling verricht 1. In figuur 3.5 (Prismant 2 ) wordt het verschil weergegeven tussen het aantal dagopnamen en het aantal verpleegdagen. verpleging algemene ziekenhuizen Nederland gem.jr. af/toename 2002 (in %) aantal verpleegdagen ,3 aantal dagopnamen ,5 aantal polikliniekbezoeken ,3 figuur 3.5 verpleging algemene ziekenhuizen Nederland (Prismant) Uit figuur 3.5 wordt duidelijk dat het aantal verpleegdagen afneemt. Het aantal dagopnamen daarentegen neemt fors toe en daarnaast neemt het aantal polikliniekbezoeken ook toe. Het aanbod van ziekenhuiszorg wordt gedifferentieerder. Gefuseerde ziekenhuizen kiezen er vaak voor om specifieke functies op één locatie te concentreren. Dat betekent dat sommige meer en uitgebreidere functies krijgen en andere juist minder. Tegelijkertijd wordt zorg steeds vaker poliklinisch en in dagbehandeling verleend; het aantal ziekenhuisopnamen en het aantal verpleegdagen daalt al jaren (Prismant, ). Hierdoor krijgt het ziekenhuis meerdere verschijningsvormen. In het algemeen zullen ziekenhuizen met een grotere zorgvraag te maken hebben, namelijk een stijging van gemiddeld 2,4% tussen 2003 en Met name door de vergrijzing kan die vraag in regio s met veel ouderen hoog uitvallen. De statistieken die hierboven gegeven zijn met betrekking tot de algemene ziekenhuizen, geven de volgende trends en ontwikkelingen met daarbij de gevolgen weer. trend reactie vergrijzing in Nederland - grotere zorgvraag in Nederland, voor zowel de care als de cure. trend verandering van klinisch naar poliklinisch reactie - minder bedden in ziekenhuizen - kortere zorgduur (minder verpleegdagen) - snellere zorgvraag verandering trend minder instellingen door fusies reactie - centralisatie van activiteiten - concentratie van functies per locatie - minder differentiatie aan functies binnen 1 locatie 1 Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationale Atlas Volksgezondheid, Maas, J. en D.M.J. Denoij, Brancherapport Cure , Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationale Atlas Volksgezondheid,

28 trend technische innovatie reactie - kortere zorgduur (minder verpleegdagen) - minder bedden in ziekenhuizen - andere zorgvraag De vergrijzing in Nederland, de verandering van klinisch naar poliklinisch, de afname van de instellingen en de technische innovaties brengen verschillende reacties met zich mee. Bovengenoemde reacties zullen uiteindelijk ook gevolgen hebben voor het vastgoed van de ziekenhuizen bekostiging zorg In Nederland is er binnen de structuur in de gezondheidszorg met daarin zowel vraag, aanbod als een prijs/financieringssysteem geen sprake van één markt, maar een 3- marktenmodel. Het 3-marktenmodel is weergegeven in figuur aanbod hulpverlener zorgverleningmarkt patiënt vraag beheerder verzekerde bekostigingsmarkt financiering verzekeringsmarkt bekostiger verzekeraar Figuur marktenmodel gezondheidszorg (Van Montfort, 1997) In dit 3-marktenmodel typologie bevinden zich: Een zorgverleningmarkt een individuele markt tussen patiënt en hulpverlener, Een verzekeringsmarkt, een collectieve markt (overheid/werkgever) tussen verzekeraar en verzekerde, En een bekostigingsmarkt, een institutionele markt (instellingen betalen) tussen de bekostiger en de beheerder. 1 Montfort, A.P.W.P. van, College Bedrijfseconomie in de gezondheidszorg,

29 Toegankelijkheid en solidariteit zijn twee belangrijke kenmerken van zorg. De bekostiging binnen de gezondheidszorg moet een beschikbaarheidnuttigheid hebben, wat betekent dat de prijzen niet gebaseerd zijn op het individuele product maar op institutionele prijzen, om zo deze kenmerken te kunnen waarborgen. Zorginstellingen en zorgverzekeraars hebben een verschillende kostenstructuur. Zorginstellingen hebben een KLM-economie. Dit betekent dat de kosten en/of opbrengsten min of meer vast staan. Of een vlucht bij de KLM nu vol of leeg is, de kosten zullen hierdoor niet veranderen. Zorgverzekeraars hebben een Shell-economie. Dit houdt in de kosten en/of opbrengsten variabel zijn. De kosten bij Shell hangen af van hoeveel ruwe olie er wordt ingekocht. Op dit moment is er een verandering aan de gang binnen het bekostigingssysteem van de gezondheidszorg in Nederland. In Bijlage VI staat uitgebreid beschreven welke bekostigingssystemen er zijn. Hieronder zal het huidige bekostigingssysteem kort worden uitgelegd en vervolgens wordt ingegaan op het nieuwe systeem en komen de effecten van het toekomstig systeem op de verschillende actoren aan bod. Deze effecten zijn weergegeven in figuur 3.7. Het huidige systeem, de functiegerichte budgettering wordt hieronder verder uiteengezet. De belangrijkste uitgangspunten van functiegerichte budgettering zijn: functionele invalshoek rechtvaardige middenverdeling beleidsruimte en globaliteit handhaving relatie tussen planning en financiering aansluiting op kostenstructuur In het huidig bekostigingssysteem krijgt het ziekenhuis een vastgesteld budget per jaar. Het verschil tussen dit budget en de opbrengsten van een ziekenhuis wordt aan het einde van het jaar weer gecorrigeerd door het sluittarief. Winst of verlies van een ziekenhuis wordt uiteindelijk bepaald door het verschil tussen budget en exploitatiekosten. Wanneer het eigen vermogen van een ziekenhuis altijd in de min staat betekent dit eigenlijk dat het ziekenhuis failliet is, echter wordt dit in Nederland altijd voorkomen, omdat de overheid op een dergelijk moment bijspringt. Het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) houdt toezicht en controle op het systeem en stelt de budgetten vast. Er wordt onderhandeld tussen de ziekenhuizen en de zorgverzekeraars. Het Bouwcollege geeft vergunningen af en eigenlijk werd een bouwvergunning vertaald in geld. Van Montfort 1 : het motto was: je bouwt je rijk. Het was zo, dat wanneer de capaciteit toeneemt, je meer geld krijgt. Dit is eigenlijk een productiviteitsprobleem. Wanneer productiviteit beloond wordt, komt er meer productiviteit. In Nederland wordt echter capaciteit beloond, waardoor dus de capaciteit toeneemt in plaats van de productiviteit. 1 Montfort, A.P.W.P. van, College Bedrijfseconomie in de gezondheidszorg,

30 De nieuwe bekostigingssystematiek is een stuksprijzensysteem, er wordt betaald naar prestatie. Hierbij wordt het Diagnose Behandel Combinatie (DBC) systematiek ingevoerd, wat stapsgewijs zal gaan. Bij de DBC wordt er onderhandeld over het product. Hierbij vinden onderhandelingen plaats waarbij de verzekeraar als het ware zorg in gaat kopen bij verschillende ziekenhuizen. Doordat een verzekeraar niet gedwongen is dit bij een bepaald ziekenhuis te doen, kan over de prijs worden onderhandeld. Een zorgverzekeraar kan afdingen op de stuksprijs door bijvoorbeeld heel veel zorg van die DBC in te kopen. Wanneer iemand door een bepaalde behandeling dan minder lang in het ziekenhuis komt te liggen, betekent dit winst voor het ziekenhuis. De volgende veranderingen vinden plaats in de wetgeving, de WTG (Wet Tarieven Gezondheidszorg) en de WZV (Wet Ziekenhuis Voorzieningen): opheffen contacteerverplichting vrije toetreding nieuwe zorgaanbieder (bv. Privéklinieken, Zelfstandige Behandel Centra (ZBC)) Opheffen lokaal overleg model (vaste regio s en één combinatie zorgverzekeraars), er ontstaat een vrije relatie tussen een individueel ziekenhuis, een individueel ziekenfonds en een individuele verzekeraar. Opheffen budgetsysteem (CTG), invoering prestatiebekostiging In de nieuwe systematiek ontstaat er een markt met concurrentie. Hierdoor ontstaan er verschillende prikkels. Ziekenhuizen worden geprikkeld om meer te innoveren in de zorg en kwaliteit te verbeteren. Daarnaast worden ziekenhuizen gestimuleerd om de productiviteit te verbeteren en is het een stimulans om de wachtlijsten te verkorten. Er wordt niet meer betaald voor dat je er bent, maar voor wat je doet. De kosten van de zorg, of de zorg duur of goedkoop is, hangt niet af van de kwaliteit, maar van het volume (aantal patiënten). In figuur 3.7 staan de verschillende effecten van het nieuwe bekostigingssysteem aangegeven per actor 1. 1 Montfort, A.P.W.P. van, College Bedrijfseconomie in de gezondheidszorg,

31 patiënt zorgverleners zorgverzekeraars overheid meer keuze vrijheid meer concurrentie regisseursrol deregulering meer invloed; meer spanning ' vrijheid' kortere wachtlijst loon naar werken' sturingsmogelijkheid veld - kostenkader ontmantelen hogere kwaliteit CVZ, ) meer ruimte voor dienstverlening klanten beleidsstructuur en ondernemersschap marketing-aspect 'midden' veld (CTG, beperking keuzevrijheid artsen preferred' provide polissen (relatief) lagere premies hogere productiviteit/ concurrentie effecten nieuwe bekostigingssystematiek: stuksprijs per outputeenheid meer mogelijkheden meer risico's meer innovatieprikkels directere sturing intern ander onderhandelingsarena productiviteits verhoging (relatief) lagere premie dan concurrenten meer transactiekosten inkoop-combinatie pas op voor: andere bureaucratie zorgverzekeraars verwervingseconomie ipv bestedingseconomie spanning 'kwaliteit' - 'schade-last' hogere risico's Figuur 3.7 effecten nieuwe bekostigingssysteem per actor Een effect voor de overheid is deregulering. Dit houdt in dat er verantwoordelijkheden van de overheid richting de zorgsector zelf gaan, dus naar de zorgverzekeraar, de zorgverlener en de patiënt. Door deze deregulering wordt concurrentie in de zorg gestimuleerd en hierdoor worden de risico's bij de zorgverlener groter. De overheid zal niet meer bijspringen, wanneer het dreigt mis te gaan. Deze veranderingen in bekostigingssysteem leidt hierbij tot meer risico s bij investeringen. Als de zorgverlener minder sterke garanties aan de bank kan geven, zullen de banken minder snel financieren bij een grote investering, bijvoorbeeld de bouw van een ziekenhuis. De zorgverleners worden hiermee geprikkeld om alleen te bouwen wanneer dit nodig is, en dit dan ook zo efficiënt mogelijk te doen. De volgende trends met bijbehorende reacties op het gebied van de bekostiging in de zorg zijn hieronder weergegeven. trend trend deregulering van overheid reactie - concurrentie binnen zorg - meer risico op investeringen - meer verantwoordelijkheden zorg verandering bekostigingssysteem zorg reactie - concurrentie binnen zorg - meer risico op investeringen - meer prikkels voor innovatie en effecientie 17

32 De Diagnose Behandel Combinatie systematiek is ingevoerd per 1 februari Het is een verplichtstelling voor ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Elk ziekenhuis en elke zorgverzekeraar is verplicht te onderhandelen over de zorg uit het dbc-segment. De maatregelen bestaan uit twee delen: DBC- bekostiging. Ongeveer 10% van het ziekenhuisbudget bestaat uit vrije onderhandelingen. Hier gelden dus vrije tarieven. DBC- financiering. 90% Van het ziekenhuisbudget bestaat uit vastgestelde landelijke DBCtarieven. Dit wordt gedaan via het CTG. Ziekenhuizen krijgen te maken met omzet-risico s en zullen hierdoor meer onzekerheden hebben en grotere exploitatie-risico s krijgen. De inkomsten en vaste kosten-dekking zullen onzekerder worden. De eisen van de banken zullen zwaarder worden patiënt centraal Een belangrijke trend in de ziekenhuiszorg is dat de patiënt centraal hoort te staan. Hierbij is het de bedoeling dat de patiëntenzorg efficiënt en effectief georganiseerd moet worden, zodat de patiënt bijvoorbeeld alle afspraken op 1 dag langs kan gaan en niet drie keer terug moet komen. Om de patiënt tevreden te stellen moeten er aanvaardbare toegangtijden voor de polikliniek en aanvaardbare wachttijden voor het ziekenhuis zijn. Er moet ingespeeld worden op de individuele behoefte van de patiënt. Gevolg hiervan is, is dat binnen een ziekenhuis de zorg om de patiënt georganiseerd moet zijn, dus de artsen moeten naar de patiënt toekomen in plaats van de patiënt naar de artsen. Dit levert uiteindelijk een snellere verandering in de zorgvraag op, omdat de zorgduur voor de patiënten korter is. In 4.5 wordt ingegaan op het Nieuwe Maaslandziekenhuis in Sittard, waar bij het ontwerp ook rekening gehouden is met het centraal staan van de patiënt. Deze trend brengt de volgende reacties met zich mee: trend patiënt staat centraal reactie - snellere zorgvraag verandering - kortere zorgduur 3.4 toekomst zorgstelsel Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport doet een aantal uitspraken over de toekomst van het zorgstelsel in Nederland 2. Om ook in de toekomst goede en betaalbare zorg voor iedereen te kunnen garanderen, is een andere verdeling van taken en verantwoordelijkheden in de zorg noodzakelijk. Samengevat komt die nieuwe verdeling neer op: minder regels vanuit de overheid, 1 Montfort, A.P.W.P. van, College Bedrijfseconomie in de gezondheidszorg,

33 een versterking van de positie van de zorgvrager ten opzichte van de aanbieders en de verzekeraars, een versterking van de positie van de verzekeraar ten opzichte van de zorgaanbieders, meer speelruimte voor zorgaanbieders. Onmisbaar onderdeel van de vernieuwing is een verandering van het verzekeringsstelsel voor de gezondheidszorg. Er komt een Algemene Verzekering voor noodzakelijke zorg. Die verzekering is verplicht voor iedereen. De vernieuwing van het zorgstelsel kan niet in één keer uitgevoerd worden. In de afgelopen jaren zijn op deelterreinen al stappen gezet die bijdragen aan de voorgestelde vernieuwing. In de volgende paragrafen zijn de verandering uitgebreider uiteen gezet. De veranderingen zijn onderverdeeld in de categorieën zorgvragers, zorgverzekeraars, zorgaanbieders en de overheid. zorgvragers De zorgvragers krijgen meer keuzemogelijkheid en zeggenschap Er komt één Algemene Verzekering voor noodzakelijke zorg. Deze verzekering geldt voor alle inwoners van Nederland. Daarmee verdwijnt het verschil tussen het ziekenfonds en de particuliere verzekeringen. Iedere verzekeraar heeft een acceptatieplicht voor deze noodzakelijke zorg. Met andere woorden: niemand kan door een verzekeraar geweigerd worden voor de Algemene Verzekering. De Algemene Verzekering is voor iedereen verplicht. Daarnaast kan iemand, naar eigen keus, een verzekering afsluiten voor aanvullende zorg. Een verzekerde kan één keer per jaar een andere verzekeraar kiezen. Hoe de burger gaat betalen voor de verzekering staat nog niet vast. Er zijn verschillende mogelijkheden: een vaste premie, een premie afhankelijk van het inkomen of een mengvorm. Voor een effectieve concurrentie tussen zorgverzekeraars dient in ieder geval een deel van de premie uit een vast bedrag te bestaan. Om goede keuzes te kunnen maken tussen verzekeraars, aanbieders en verschillende behandelmethodes, moeten mensen voldoende informatie hebben. Informatie over aanbod, kwaliteit en levertijd van de zorg is een verantwoordelijkheid van de verzekeraar en de aanbieder van zorg. Ook voor consumenten- en patiëntenorganisaties ligt hier een belangrijke taak. De Algemene Verzekering geldt in eerste instantie voor de noodzakelijke geneeskundige zorg (zoals huisarts en ziekenhuis). De AWBZ-zorg, zoals verpleging, verzorging, thuiszorg en gehandicaptenzorg, zal op termijn grotendeels onder de Algemene Verzekering gaan vallen. Vooruitlopend daarop wordt de uitvoering van de AWBZ bij de zorgverzekeraars ondergebracht. zorgverzekeraars Voor de zorgverzekeraars komt er meer onderlinge concurrentie en meer klantgerichtheid. De zorgverzekeraars hebben in het nieuwe stelsel een centrale rol. Zij zijn de belangenbehartiger van de cliënten en patiënten. Verzekeraars krijgen een wettelijke zorgplicht. Dat wil zeggen dat zij de plicht hebben om voldoende zorg van voldoende kwaliteit in te kopen, zodat elke verzekerde op tijd de zorg krijgt waarvoor hij verzekerd is. Verzekeraars gaan meer financieel risico dragen. Dat stimuleert hen, in het belang van de verzekerden, met andere verzekeraars te concurreren. Bijvoorbeeld door de manier waarop zij 19

34 hun klanten bedienen of door de kwaliteit van de uitvoering van de zorg. Om verzekerden te kunnen laten kiezen, verstrekken verzekeraars voldoende informatie over de beschikbaarheid van de zorg, de variatie in het aanbod en de kwaliteitsverschillen. zorgaanbieders De zorgaanbieders krijgen meer vrijheid ten behoeve van de patiënt en cliënt. Het nieuwe zorgstelsel stimuleert concurrentie tussen zorgaanbieders. Een verzekeraar wordt niet langer verplicht om elke aanbieder te contracteren. Aanbieders kunnen concurreren door hun zorg zo goed mogelijk af te stemmen op de vragen van cliënten en door een goede verhouding tussen prijs en kwaliteit. Om de huidige schaarste aan zorg op te lossen, komt er meer ruimte voor nieuwe zorgaanbieders. Zorgaanbieders krijgen bovendien meer vrijheid om hun aanbod uit te breiden en om ook op andere terreinen dan hun eigen sector zorg aan te bieden. Tot nu toe wordt uitbreiding van zorg vooral door de overheid gereguleerd. Om concurrentie tussen zorgaanbieders te stimuleren, zullen de prijzen van zorgvoorzieningen zoveel mogelijk vrijgelaten worden. Waar de markt dat (nog) niet mogelijk maakt, blijft de overheid de (maximum) tarieven vaststellen. overheid De overheid gaat minder sturend, maar wel verantwoordelijk optreden. Het nieuwe stelsel gaat uit van minder regels van de centrale overheid en van meer speelruimte en verantwoordelijkheden voor verzekeraars, zorgaanbieders en zorgvragers. Ook in het vernieuwde stelsel blijft de overheid er verantwoordelijk voor dat iedere burger noodzakelijke zorg kan krijgen, ongeacht leeftijd, inkomen en gezondheid(sverwachting). De overheid blijft toezicht houden op de prestaties van verzekeraars en zorgaanbieders en kan eventueel ingrijpen als gezondheidsbelangen van (groepen) burgers in gevaar komen. De overheid bewaakt ook in het nieuwe stelsel de solidariteit tussen alle verzekerden (arm en rijk, jong en oud, gezond en niet-gezond). Dat komt tot uiting in drie punten: verzekeraars hebben een acceptatieplicht, een verzekeraar vraagt aan al zijn verzekerden dezelfde premie, en alle Nederlanders hebben verplicht een algemene verzekering. Een goed zicht op de uitvoering van de gezondheidszorg is ook nodig om een goede raming te kunnen maken van de kosten van de gezondheidszorg en om verantwoording te kunnen afleggen aan het parlement. Op een aantal terreinen zal de overheid zelf de regie van de zorg wat meer in handen houden. Dat geldt bijvoorbeeld voor de specialistische zorg in ziekenhuizen, waarbij te weinig concurrentie is in vraag en aanbod. Ook in de openbare gezondheidszorg (preventie) zal de overheid een sturende rol blijven spelen. 20

35 3.5 effecten trends op vastgoed Het Nederlandse zorgstelsel is behandeld, met name op het gebied van ziekenhuiszorg, dit mede omdat het zorgstelsel in Nederland redelijk ingewikkeld in elkaar zit en continu aan veranderingen onderhevig is. Al jaren bevinden ziekenhuizen zich in een dynamische omgeving, terwijl vastgoed statisch is. Dit is weergegeven in figuur 3.8. ziekenhuizen Omgeving Dynamisch Kort cyclisch Mismatch Vastgoed Statisch Lang cyclisch figuur 3.8 omgeving en vastgoed ziekenhuizen (naar Brink Groep) Vastgoed is statisch en heeft een lange cyclus. Een ziekenhuisgebouw blijft al snel 40 jaar staan. In tegenstelling hierbij is de omgeving met daarin de trends en ontwikkelingen zeer dynamisch. Deze ontwikkelingen wisselen daarnaast ook snel af, met name in tegenstelling tot de lange cyclus van vastgoed kent de omgeving van ziekenhuizen een korte cyclus. Dit levert een duidelijke mismatch op tussen de omgeving en het vastgoed van een ziekenhuis. Belangrijk is om hier zo goed mogelijk op in te spelen. Rondom de ziekenhuiszorg hebben de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) en de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) een belangrijk aandeel. De WZV heeft invloed op de ontwikkeling van ziekenhuisgebouwen en de WTG heeft betrekking op de bekostiging in de zorg. Beide wetten zijn aan verandering onderhevig en dit heeft tot gevolg dat de ziekenhuizen uiteindelijk meer verantwoordelijkheden zullen krijgen op zowel de bouw van ziekenhuizen als de bekostiging van de zorg. Hierdoor ontstaat er concurrentie binnen de zorg, wat naast de vrijheden voor de ziekenhuizen ook meer risico s met zich meebrengt. Onder de trends en ontwikkelingen met betrekking tot de ziekenhuissector vallen de verandering in de bekostiging van de zorg met de deregulering, de vergrijzing, technische innovatie, verschuiving van klinisch naar poliklinisch, dat de patiënt centraal staat en het feit dat er veel fusies plaatsvinden waardoor het aantal instellingen afneemt. Deze trends brengen reacties met zich mee die betrekking hebben op de ziekenhuiszorg en deze hebben weer invloed op het vastgoed van ziekenhuizen. De trends met de bijbehorende reacties zijn weergegeven in figuur

36 trend gevolg gevolg vastgoed meer prikkels voor innovatie en efficiëntie verandering bekostiging zorg concurrentie binnen de zorg deregulering vergrijzing meer risico op investeringen meer verantwoordelijkheden zorg prikkels om effectiever en efficiënter met vastgoed om te gaan technische innovatie andere zorgvraag klinisch --> poliklinisch Minder bedden patiënt staat centraal Minder instellingen door fusies kortere zorgduur snellere zorgvraag verandering centralisatie van activiteiten verandering vraag vastgoed en functie ervan figuur 3.9 trend met gevolg minder differentiatie aan functies binnen 1 locatie De verandering in de bekostiging van de zorg en de deregulering leidt tot meer prikkels voor innovatie en efficiëntie concurrentie binnen de zorg en meer risico op investeringen. Deregulering leidt ook tot meer verantwoordelijkheden voor de zorgverlener. Dit alles heeft ook gevolgen voor vastgoed. Het levert prikkels op om effectiever en efficiënter met vastgoed om te gaan. Daarnaast leiden technische innovatie, de verschuiving van klinisch naar poliklinisch, de vergrijzing en het centraal staan van de patiënt tot een andere zorgvraag. Er zullen minder bedden nodig zijn en de algemene zorgduur wordt korter per patiënt. Ook verandert de zorgvraag sneller, omdat de zorgduur korter wordt. Minder ziekenhuisinstellingen naar aanleiding van fusies leidt tot centralisatie van activiteiten binnen een ziekenhuis en minder differentiatie aan functies op 1 locatie. Deze punten hebben als invloed op vastgoed dat er een verandering van vraag naar vastgoed plaatsvindt en een verandering van de functie ervan. 3.6 samengevat Met dit hoofdstuk is uiteindelijk antwoord gegeven op vraag 1 en 2 en deels vraag 3 uit deel A 22

37 van de onderzoeksvragen, de context. A Context 1. Hoe ziet het Nederlandse zorgstelsel eruit? 2. Wat zijn de trends en ontwikkelingen in de zorg en in de ziekenhuissector? 3. Welke invloed hebben deze trends en ontwikkelingen op ziekenhuizen en wat betekent deze dynamische omgeving voor vastgoed? Het Nederlandse zorgstelsel bevindt zich al jaren in een zeer dynamische omgeving. Dit staat in tegenstelling tot het vastgoed dat statisch is. Ziekenhuisvastgoed wordt gereguleerd door de Wet Ziekenhuis Voorzieningen (WZV). De WZV bepaalt het aantal en de spreiding van het aantal ziekenhuizen in Nederland. Deze wet is aan veranderingen onderhevig. In de toekomst zal deze wet de Wet Toelatingen Zorginstellingen (WTZi) gaan heten. Het verschil met de WZV zit hem met name in dat ziekenhuizen meer verantwoordelijkheden krijgen op de bouw van een ziekenhuis, wat daarmee ook meer vrijheden en risico s met zich meebrengt. Er zijn verschillende trends en ontwikkelingen van invloed op de zorgsector in Nederland en daarmee ook op de ziekenhuizen en het vastgoed daarvan. De trends met de gevolgen en effecten zijn weergegeven in figuur 3.9. De trends hebben gevolgen voor ziekenhuisvastgoed. De vraag van het vastgoed en de functie ervan wisselt hiermee en ziekenhuizen worden geprikkeld om zo efficiënt en effectief mogelijk om te gaan met hun vastgoed. Het is belangrijk dat met ziekenhuisvastgoed wordt ingespeeld op de trends en ontwikkelingen in de zorgsector. 23

38 4 ZIEKENHUISVASTGOED A B C D B C In dit hoofdstuk wordt de theorie omtrent het ziekenhuisvastgoed behandeld. Dit is het eerste deel van B in het onderzoeksmodel. Dit onderzoek is gericht op algemene ziekenhuizen. Voorafgaand aan de uiteenzetting van de bevindingen over ziekenhuisvastgoed komen in de eerste paragraaf de algemene kenmerken van ziekenhuizen aan bod. Vervolgens worden in paragraaf twee de kenmerken van ziekenhuisvastgoed besproken. Daarna wordt in derde paragraaf ingegaan op de ontwikkeling en het beheer van ziekenhuisvastgoed. In de vierde paragraaf wordt beschreven hoe een ziekenhuis er in de toekomst uit zal zien en in paragraaf vijf wordt afgesloten met de ontwikkelingen van het Maasland Ziekenhuis, waar duidelijk al veel wordt ingespeeld op de toekomst. Tenslotte wordt in de zesde paragraaf het hoofdstuk nog eens samengevat. 4.1 kenmerken ziekenhuizen De kenmerken van ziekenhuizen worden behandeld aan de hand van de organisatie van een ziekenhuis, wat in de eerste paragraaf wordt toegelicht. In de tweede paragraaf wordt ingegaan op de kerntaken van een ziekenhuis en in de derde paragraaf komt de indeling van een ziekenhuis aan bod organisatie ziekenhuis Een organisatie bestaat volgens Mintzberg 1 uit vijf basisonderdelen: Uitvoerende kern - de leden van de organisatie, de operators, die het basiswerk doen dat direct te maken heeft met de productie van producten en diensten. Strategische top dient er op toe te zien dat de organisatie haar missie effectief uitvoert en tevens dat voldaan wordt aan de behoeften van degenen die controle of op andere wijze macht over de organisatie hebben. Middenkader de strategische top wordt verbonden met de uitvoerende kern via de keten van middenkadermanagers met officiële bevoegdheden en gezag. Technostructuur de controle-analisten van de technostructuur hebben de taak bepaalde vormen van standaardisatie in de organisatie tot stand brengen. Ondersteunende diensten eenheden met eigen specialisatie die de functie hebben de organisatie diensten te verlenen buiten het kader van het uitvoerende werk. Volgens Mintzberg is een ziekenhuis een professionele bureaucratie. De professionele bureaucratie is gebaseerd op standaardisatie van vaardigheden, met de uitvoerende kern als belangrijkste onderdeel. Een ziekenhuis heeft in de strategisch top een directie en eventueel een raad van bestuur. De artsen van een ziekenhuis, de professionals, bevinden zich in de uitvoerende kern. De taken die een arts uitvoert zijn gestandaardiseerd naar vaardigheden. 1 Mintzberg H., Organisatiestructuren

39 Artsen beschikken over een groot deel impliciete kennis. Deze kennis kan in vaardigheden gestandaardiseerd worden, maar is lastig om in bezit te krijgen. Dit soort kennis kan alleen in het bezit komen door een langdurig leerproces. Een ander voorbeeld van impliciete kennis is bijvoorbeeld het leren spreken van een taal. Om het te leren moet er hard worden geoefend, maar wanneer men uiteindelijk de taal goed spreekt is het een gestandaardiseerd proces geworden. Hoe gestandaardiseerd de kennis en vaardigheden van een professional echter ook zijn, ze zijn wel zo ingewikkeld dat er voldoende ruimte overblijft om de vaardigheden naar eigen inzicht toe te passen. Er zijn geen twee professionals die ze op precies dezelfde manier toepassen. Een ziekenhuis heeft een democratische structuur en de macht wordt rechtstreeks verdeeld onder de werknemers (de artsen). De artsen hebben een grote autonomie. Een arts is verbonden aan een ziekenhuis, maar hij behoudt wel zijn vrijheid om op zijn eigen manier zijn patiënten van dienst te zijn. Artsen kunnen dankzij hun autonomie ongehinderd hun vaardigheden perfectioneren 1. Het draait binnen een ziekenhuis voor het grootste deel om de artsen die hun patiënten van dienst moeten kunnen zijn. De macht binnen een professionele organisatie ligt bij de professional. Het is belangrijk dat deze professionals tevreden worden gehouden binnen een ziekenhuis, zodat ze niet eventueel naar de concurrent overstappen. Zonder artsen zou een ziekenhuis immers niet kunnen functioneren kerntaken ziekenhuis De kerntaken van een ziekenhuis zijn het bieden van medisch specialistische zorg en daarbij noodzakelijke verpleging en verzorging. Het ziekenhuis zou het beste functioneren als het samenwerkt met andere instellingen en zorgverleners. Voor de uitvoering van zijn kerntaken maakt het ziekenhuis gebruik van faciliteiten voor onderzoek, behandeling en verpleging (medisch ondersteunende diensten). Verder beschikt het ziekenhuis over algemene facilitaire diensten zoals inkoop, hotel- en restauratieve voorzieningen, voorzieningen voor civiele activiteiten en recreatieve voorzieningen. Wanneer een ziekenhuis als onderneming zou willen functioneren, moet er wel rekening gehouden worden met het maatschappelijke doel van de zorg. Dit betekent dat een ziekenhuis als een maatschappelijke onderneming zou moeten functioneren, een onderneming die buiten de grenzen van het eigenbelang treedt. Dit is nodig omdat de ziekenhuissector een aantal bijzondere kenmerken heeft 2 : De ziekenhuiszorg is noodzakelijk, met in het bijzonder de leven en dood-situaties. Daarom moet de zorg voor iedereen toegankelijk zijn. In levensbedreigende situaties en in omstandigheden waarin hij zich niet zelfstandig kan handhaven is de patiënt afhankelijk van de zorg. Er is een behoefte aan stand-by capaciteit en een infrastructuur die niet afhankelijk is van de actuele vraag. 1 Mintzberg, Organisatiestructuren, RVZ, Het ziekenhuis als maatschappelijke onderneming,

40 Er bestaat een lange opleidingstijd van artsen en een lange voorbereidingstijd voor ziekenhuisbouw. Omdat het aantal artsen en de capaciteit van de ziekenhuizen niet snel kunnen worden aangepast, kunnen er grote onevenwichtigheden ontstaan. Het gewone mechanisme vraag en aanbod werkt niet goed. In de ziekenhuiszorg worden maar weinig standaardproducten afgeleverd. Keuzen worden niet alleen op basis van prijzen, maar ook op basis van bijzondere kenmerken van de dienstverlening gemaakt. Er is een grote spreiding in therapieën en kosten, maar voor de patiënt en andere belanghebbenden is dat erg onoverzichtelijk indeling ziekenhuisorganisatie Een ziekenhuisgebouw kan op verschillende manieren ingedeeld zijn. Er wordt een belangrijk onderscheid gemaakt tussen functies (bv. kinderverpleging, röntgenafdeling, spoed eisende hulp) en specialismen (bv. dermatologie, urologie, orthopedie). De onderstaande twee hoofdindelingen in een ziekenhuisgebouw zijn hierop gebaseerd. In figuur 4.1 is een indeling gemaakt naar specialismen en een indeling naar functies 1. interne vakken chirurgische vakken neuro gene vakken specialisatie gespecialiseerde aparte vakken specia lisatie interne vakken chirurgische vakken neuro gene vakken gespecialiseerde aparte vakken functie verpleging algemene verpleging kinder verpleging dag verpleging kraam afdeling dermatologie interne geneeskunde cardiologie longziekten nefrologie algemene chirurgie chirurgische vakken orthopedie plastische chirurgie anaestesiologie mondheelkunde kno neurologie oogheelkunde kindergeneeskunde verloskunde/ gynaecologie radiologie nucleaire geneeskunde functie verpleging algemene verpleging kinder verpleging dag verpleging kraam afdeling dermatologie interne geneeskunde cardiologie longziekten nefrologie algemene chirurgie urologie orthopedie plastische chirurgie anaestesiologie mondheelkunde kno neurologie oogheelkunde kindergeneeskunde verloskunde/ gynaecologie radiologie nucleaire geneeskunde onderzoek behandeling intensive care coronary care spreekuur afdeling orgaan functie onderzoek rontgen afdeling isotopen diagnostiek SEH poliklin behandeling operatie afdeling verlos afdeling hemo dialyse fysio therapie diagost laboratoria staf accomodatie technische dienst onderzoek behandeling intensive care coronary care spreekuur afdeling orgaan functie onderzoek rontgen afdeling isotopen diagnostiek SEH poliklin behandeling operatie afdeling verlos afdeling hemo dialyse fysio therapie diagost laboratoria staf accomodatie technische dienst figuur 4.1 ziekenhuisindeling: naar specialisatie naar functie De vorm van indeling hangt mede af van de grootte van het ziekenhuis. Voor een klein 1 Mol, A., Interview met dhr. Mol van het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen,

41 ziekenhuis is het lastiger een indeling te maken naar functie. Een indeling naar functie is echter veel flexibeler dan een indeling naar specialismen. Een bepaalde functie in een ziekenhuis, bijvoorbeeld een röntgenapparaat, is bij meerdere specialismen nodig. Bij een indeling naar specialismen heeft iedere afdeling een röntgenapparaat, terwijl bij een indeling naar functie kan worden volstaan met in totaal minder röntgenapparaten, geconcentreerd op één afdeling. Er zijn ook andere indelingen mogelijk, zoals een indeling naar soort hulp: acute hulp, urgente hulp en chronische hulp. Tegenwoordig ontstaat er steeds vaker een matrixorganisatie die naar het primaire zorgproces is gekanteld. 4.2 kenmerken ziekenhuisvastgoed De gezondheidszorg gaat anders om met haar vastgoed dan andere economische sectoren. Het vastgoed van ziekenhuizen is veelal incourant. Ziekenhuisgebouwen zijn specifiek ontworpen gebouwcomplexen. De zelden aansprekend vormgegeven gebouwen kunnen alleen tegen hoge kosten een andere bestemming krijgen. Vanuit vastgoedoogpunt zijn meestal alleen de locatie en de omliggende infrastructuur van een ziekenhuis waardevol 1. Vastgoed kan ingedeeld worden naar twee kenmerken. Het eerste kenmerk is of het gebouw wel of niet specifiek is en het tweede kenmerk is of het gebouw wel of niet courant is. Het ziekenhuisvastgoed bevindt zich in het niet-courante specifieke deel. Dit is weergegeven in figuur 4.2. courant niet courant specifiek Ziekenhuisvastgoed niet specifiek figuur 4.2 ziekenhuisvastgoed Specifieke kenmerken van ziekenhuisvastgoed zijn samen te vatten aan de hand van drie thema s (Nicolai en Dekker, ): 1. Kleinschalige differentiatie Men treft een groot aantal taken en verschillende functies aan. Elk van deze taken omvat een uiterst gedifferentieerd scala van deeltaken, uit te voeren door werknemers met zeer verschillende beroepen. Het functioneel programma voor nieuwbouw is daar een weerspiegeling van. Het is een lange opsomming van verschillende activiteiten met weinig herhaling per activiteit. 1 Fritzsche, C. e.a., Huisvesting is strategisch goed, Soebiantono, G., Afstudeerrapport Strategisch Vastgoedbeleid van Algemene Ziekenhuizen,

42 2. Gebouw is maatpak De differentiatie in activiteiten leidt tot zeer veel afzonderlijke ruimten, vooral omdat de privacybehoefte van de patiënt de noodzaak inhoudt van scheiding van alle patiëntgebonden activiteiten door tussenwanden. Deze ruimten huisvesten steeds weer andere functies. 3. Gereedschapsfunctie De verschillen in functie hebben nog een ander belangrijk gevolg voor het maatpakkarakter van het gebouw doordat de meeste activiteiten speciale voorzieningen nodig hebben van bouwtechnische of installatietechnische aard. Zodra er iets verandert in de taakstelling en/of de wijze van werken binnen de gehuisveste organisatie, zal men het maatpak willen aanpassen. Ziekenhuizen hebben daarom een grote behoefte aan flexibel vastgoed. Het huisvestingsaanbod van ziekenhuizen is echter te weinig flexibel ten gevolge van de drie eigenschappen van ziekenhuisvastgoed. Daarom is er behoefte aan een goede vastgoedstrategie waarmee zo goed mogelijk wordt ingespeeld op diverse mogelijke toekomstbeelden. Een ziekenhuis kan worden onderverdeeld in drie schillen 1. De opbouw van deze schillen van een ziekenhuis is weergegeven in figuur 4.3. Vervolgens zal elke schil apart kort worden toegelicht. Covering work - Kantoorvoorzieningen, 3 administratie, stafafdelingen en polikliniek 2 1 Low care - verpleegafdelingen (verzorging en hotelfunctie) Hot floor - met alle kapitaalintensieve functies uniek voor ziekenhuis, zoals operatiekamers Z I E K E N H U I S figuur 4.3 ziekenhuis verdeeld in schillen Schil 1 betreft de hot floor met alle kapitaalintensieve functies die uniek zijn voor de ziekenhuisfunctie, zoals de operatiekamers, beeldvormende diagnostiek en de intensive care voorzieningen. Schil 2 wordt gevormd door de low-care verpleegafdelingen, waar verzorging en hotelfunctie voorop staan. De vraag is inderdaad in hoeverre dit afwijkt van hotelachtige voorzieningen. Schil 3 betreft het covering work, de kantoorvoorzieningen, administratie, stafafdelingen en de polikliniek. Het is namelijk zeer de vraag waarom veel polikliniekfuncties niet in gewone 1 Scheerder, R., en M. Verweij. Flexibel bouwen, vastgoed in de cure op een kruispunt van wegen,

43 kantoorvoorzieningen zouden worden ondergebracht. In Amerika en Australië komt dit veel voor. Geconcludeerd kan worden dat deze schillen substantiële delen van het ziekenhuisoppervlak omvatten. Daarnaast geeft dit ook aan dat het denken langs deze lijnen nieuwe openingen biedt voor toekomstige flexibiliteit 1. Uitgaande van de veronderstelling dat flexibiliteit vooral in de poliklinische sfeer nodig zal zijn, betekent dit dat vooral de derde schil met kantoorachtige functies moet kunnen groeien en krimpen. Het is echter de vraag, even terugdenkend aan de groei van het aantal chronische zieken, of dit wel op de klassieke manier in ziekenhuisbouw moet worden vormgegeven. Elk van de drie schillen behoeft een ander gebouwsoort. De derde schil, met vooral kantoorfuncties, kan een gebouw zijn, dat niet specifiek is en daardoor courant kan zijn. Wanneer de polikliniekfuncties ook in een kantoorgebouw gevestigd zouden kunnen worden, kan hiermee de toenemende groei in poliklinieken beter opgevangen worden. De eerste schil behoeft daarentegen een specifiek gebouw, wat niet courant kan zijn en de tweede schil hangt er een beetje tussenin. De vraag is wel of deze functies die tot één ziekenhuis behoren, wel in verschillende gebouwen kunnen worden ondergebracht, of dat ze toch afhankelijk van elkaar zijn. Wanneer artsen tussen verschillende gebouwen aan het reizen zijn, kan dit een grote verspilling zijn van werktijd. Bovendien moet het niet te lang duren voordat spoedeisende hulp geboden kan worden, omdat de arts van het ene naar het andere gebouw moet reizen. 4.3 ontwikkeling en beheer ziekenhuisvastgoed De ontwikkeling en het beheer van ziekenhuisvastgoed wordt op dit moment voor een groot deel beïnvloed door het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen, een overheidsinstantie. Deze instantie wordt ook wel het Bouwcollege genoemd en wordt behandeld in In wordt ingegaan op het Lange Termijn Huisvestingsplan (lthp), wat verplicht is voor elk ziekenhuis om te hebben College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen Het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen (CBZ), of kortweg het Bouwcollege, is een zelfstandig bestuursorgaan op het gebied van planning en bouw van ziekenhuisvoorzieningen. Het Bouwcollege is de voortzetting van het College voor Ziekenhuisvoorzieningen. Het Bouwcollege houdt zich bezig met de huisvesting van de intramurale gezondheidszorg. Daarbij gaat het om ziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingshuizen, instellingen voor geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg. Het is als zelfstandig bestuursorgaan (ZBO) één van de vijf uitvoeringsorganisaties van het ministerie van VWS. Het doel van het Bouwcollege is zich medeverantwoordelijk weten voor voldoende capaciteit, een kwalitatief optimale zorginfrastructuur en een goede prijs-kwaliteit-verhouding. Het wil een 1 Scheerder, R., en M. Verweij. Flexibel bouwen, vastgoed in de cure op een kruispunt van wegen,

44 maatschappelijke bijdrage leveren aan het oplossen van knelpunten in de zorg, zoals het wegwerken van kwalitatieve achterstanden, bevorderen van privacy en meewerken aan vernieuwende huisvestingsconcepten. Daarnaast stelt het Bouwcollege bouwkundige basiskwaliteitseisen vast waaraan instellingen, of een functie binnen zo n instelling, moeten voldoen. Ook beoordeelt het bouwplannen van instellingen en verstrekt het bouwvergunningen. Voor bouwen in de zorgsector is een vergunning nodig. Dit geldt met name bij nieuwbouw en grotere verbouwingen. Voor instandhoudingbouw is een melding voldoende. Het bestuur van het Bouwcollege besluit over de bouwvergunningen en geeft deze af. De medewerkers van het bureau bereiden deze besluitvorming voor. Bouwen in de zorg is moeilijk en complex. Het komt regelmatig voor dat het bouwproces vertraagt of zelfs stagneert. Het Bouwcollege heeft sinds enkele jaren een team van zogenaamde aanjagers, dat gespecialiseerd is in het vlottrekken van deze bouwprojecten. De aanjagers ondersteunen instellingen, analyseren de problematiek en dragen oplossingen aan. Het Bouwcollege doet onderzoek naar en rapporteert over consequenties van door het ministerie van VWS voorgenomen beleid en actuele ontwikkelingen op het terrein van planning en bouw. Dit onderzoek gebeurt op basis van een door het ministerie van VWS goedgekeurd werkprogramma. Daarnaast stelt het Bouwcollege de basiskwaliteitseisen vast waarin de functionele en bouwkundige kwaliteit wordt beschreven waaraan zorginstellingen minimaal moeten voldoen. Deze minimumeisen worden aangevuld met zogenaamde good-practice - voorbeelden, waarmee instellingen bij het opstellen van een bouwplan hun voordeel kunnen doen. Ook worden periodiek per sector monitoringonderzoeken gedaan naar de actuele functionele en bouwkundige kwaliteit van instellingen. Aan de hand van de uitkomsten en beschikbare capaciteitsgegevens wordt vervolgens ten behoeve van het ministerie de bouwbehoefte berekend. In de bouwkostennota worden jaarlijks de financiële kaders voor bouwinitiatieven gepubliceerd. Het Bouwcollege is niet alleen vergunningverlener, het heeft inmiddels ook een belangrijke expertisefunctie. Kennis en ervaring worden breed benut om zorginstellingen te ondersteunen en het ministerie van VWS, verzekeraars en zorgkantoren van informatie te voorzien over bouw in de zorg. Daarbij gaat het om uiteenlopende onderwerpen zoals het ondersteunen van instellingen bij het evalueren van de integrale gebouwkwaliteit, gevolgen van marktwerking voor de huisvesting en de infrastructurele consequenties van ketenzorg. Het bestuur van het Bouwcollege bestaat uit zeven onafhankelijke leden, die door de minister worden benoemd. Zij hebben veel bestuurlijk-maatschappelijke ervaring Lange Termijn Huisvestingsplan Alle zorginstellingen zijn verplicht om eens in de vier jaar een lange termijn huisvestingsplan (lthp) op te stellen. Het lthp is in 1996 door het college Bouw Ziekenhuisvoorzieningen (CBZ) geïntroduceerd. De introductie hiervan heeft als doelstelling het vereenvoudigen van de procedures. Het streven is dat een groeiend aantal bouwprojecten alleen nog maar gemeld hoeft te worden bij het CBZ. Hiervoor moest altijd een langdurig goedkeuringstraject worden doorlopen. Het lthp is een strategisch beleidsdocument, waarin een zorgaanbieder haar visie op

45 zorg- en dienstverlening formuleert en vertaalt naar consequenties voor de huisvesting. Vervolgens worden de bouwinitiatieven financieel in kaart gebracht. Het plan moet een zodanig periode bestrijken, dat ook beslissingen over renovatie dan wel nieuwbouw in beeld komen. Afstemming met de belangrijkste stakeholders is vereist, om een zo breed mogelijk draagvlak te krijgen. Bijvoorbeeld regionale zorginstellingen, potentiële samenwerkingpartners, patiënten/ consumentenverenigingen, zorgverzekeraars en regionale/locale overheden. Voorheen was een lthp slechts vereist bij het melden van een bouwproject. Inmiddels zijn alle instellingen verplicht elke vier jaar een actueel lthp op te stellen. Het CBZ keurt een lthp niet goed of af, maar geeft hier een visie op vanuit het doelmatigheidsbeginsel. Toekomstige knelpunten worden op deze wijze vroegtijdig gesignaleerd. Bouwinitiatieven worden vervolgens getoetst aan het lthp. Wet en regelgeving met betrekking tot het bouwen in de gezondheidszorg is beschreven in de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV), uit Deze wet is in de loop der jaren vaak herzien, om hiermee steeds meer verantwoordelijkheid neer te kunnen leggen bij decentrale organisaties. Dit heeft een verdere deregulering van het bouwregime tot gevolg. De nieuwe WZV zal omgedoopt worden tot de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi). Winst maken in de zorg wordt mogelijk en de aanbodregulering wordt losgelaten. Aangezien de overheid nog wel steeds verantwoordelijk is voor een goede zorginfrastructuur en een doelmatige besteding van middelen, is er de behoefte aan een instrument om instellingen meer vrijheid te kunnen geven bij bouwinitiatieven. Dit is het instrument Lange Termijn Huisvestings Planning (lthp) 1. Een lthp moet de huisvesting van een organisatie op langere termijn (de komende tien jaar of meer) weergeven en inzichtelijk maken hoe de instelling zich positioneert. In figuur 4.4 is de structuur van een Lange Termijn Huisvestingsplan schematisch weergegeven 2. Het lthp bestaat in het algemeen uit 3 : Een zorg- en beleidsvisie op de langere termijn vanuit de organisatie waarmee de zorg wordt verleend, met een positionering in het zorgveld en aanhakend bij de zorgvisie van de overheid en de regelgeving. Een inventarisatie van de huidige huisvestingssituatie, met de technische en functionele kwaliteit daarvan. De beoogde huisvestingssituatie, met inzicht in het gebruik van de voorziening in de komende tien jaar en een doorzicht naar het moment waarop een grote renovatie dan wel nieuwbouw wordt gepland. Een realiseringsplanning, die dient te zijn afgestemd op het technische onderhoudsplan en de financiële dekking ervan. De beslispunten ten aanzien van de huisvesting. De flexibiliteit en de gevoeligheid voor toekomstige ontwikkelingen zijn belangrijke afwegingsfactoren. Het is echter niet duidelijk of elk ziekenhuis in bezit is van een lthp, ondanks dat het verplicht is, en wat er mee gedaan wordt. Wanneer een lthp alleen geschreven wordt omdat het verplicht is, maar het wordt niet aangehouden als strategie, of het is niet compleet, dan hebben de 1 Admiraal, M. en L.Harpe, lthp- hoe staat het ermee?, Scheerder, R.L.J.M., e.a., Handboek financiële bedrijfsvoering in de zorg, Scheerder, R.L.J.M., e.a., Handboek financiële bedrijfsvoering in de zorg,

46 ziekenhuizen waarschijnlijk weinig baat bij het bijhouden van een lange termijn huisvestingsplan. Zorgbeleidsplan - zorg- en beleidsvisie - positionering (locaties, functies en capaciteiten) Structuurplan - inventarisatie bestaande huisvesting - beoogde huisvestingsstructuur - instandhoudingbehoefte - fasering realisering - bouwprogramma projecten - korte termijn - lange termijn Financieringsplan - bouw-/ investeringskosten - instandhoudingmiddelen en financiering - toets aan kaders WZV (bouwmaatstaven, kostenkengetallen) Eventueel bijstelling na toets figuur 4.4 Lange termijn huisvestingsplan Met de invoering van deze nieuwe meldingsregeling, zijn voor zorginstellingen een aantal zaken met betrekking tot de bouw en instandhouding van ziekenhuizen gewijzigd. In eerste instantie werd door de ziekenhuizen verwacht dat de nieuwe meldingsregeling een vereenvoudiging van de verbouw- en instandhoudingprocedure tot gevolg zou hebben. Een aantal jaren na de invoering van de nieuwe meldingsregeling, zijn de ziekenhuizen van mening dat van vereenvoudiging nog steeds geen sprake is vastgoed ziekenhuis in de toekomst Wanneer het vastgoed van ziekenhuizen niet meer op aanbod wordt gestuurd door de overheid, maar wanneer er gereguleerde marktwerking wordt toegepast heeft dit wel enkele consequenties voor de ziekenhuizen. In figuur staan een aantal verschillen aangegeven tussen aanbodsturing en gereguleerde marktwerking op het gebied van vastgoed. Ziekenhuizen staan nu nog voornamelijk aan de kant van aanbodsturing, terwijl private organisaties vooral aan de kant van gereguleerde marktwerking staan. In de toekomst, met de veranderende wetgeving zal de ziekenhuissector 1 Kriek, R.J., Afstudeerrapport Lange Termijn huisvestingsplan voor algemene ziekenhuizen, Fritzsche, C. e.a., Huisvesting is strategisch goed,

47 steeds meer richting gereguleerde marktwerking gaan. aanbodsturing zekerheden goedkeuring vragen normen en maatstaven als basis voor bouwplannen nacalculatie van goedgekeurde investeringen (te hoge) boekwaarde, berekend op basis van technische levensduur grotendeels in eigendom maximaliseren van de oppervlakte en investeringen monofunctionele huisvesting investeringstoetsing door College bouw ziekenhuisvoorzieningen gereguleerde marktwerking kansen en risico's verantwoordelijkheid nemen businessplan als basis voor bouwplannen integraal budget, inclusief huisvestingscomponent (reeele) vastgoedwaarde, berekend op basis van economische levensduur alleen strategisch deel in eigendom optimaliseren van exploitatie/ minimaliseren van integrale kostprijs flexibele aanpasbare huisvesting investeringstoetsing door kapitaalverstrekkers figuur 4.5 van aanbodsturing naar gereguleerde marktwerking (Fritzsche, 2004) Op dit moment hebben ziekenhuizen grote zekerheden met betrekking tot de dekking van de kosten voor hun vastgoed. Wanneer er een investering moet worden gedaan in een ziekenhuisgebouw, wordt een vergunning aangevraagd bij het Bouwcollege. Zodra deze vergunning verleend is, kan men ervan uit gaan dat de kosten ervan uiteindelijk betaald worden door de verzekeraars. Dit weten de banken ook en daarom is het financieren van een ziekenhuis niet erg risicovol. Wanneer naar gereguleerde marktwerking toegegaan wordt hoeven de ziekenhuizen niet zo zeker meer te zijn van de betaling van de verzekeraars, want kan door ziekenhuizen alleen geld worden binnen gehaald met behulp van DBC s. Een ziekenhuis moet op dit moment nog goedkeuring vragen aan het Bouwcollege om te mogen bouwen, maar met de invloed van marktwerking krijgt een ziekenhuis steeds meer verantwoordelijkheid. Dit heeft ook als effect dat er geen bouwmaatstaven van het Bouwcollege meer zijn, maar deze mogen worden bepaald door het ziekenhuis zelf. Op dit moment zijn de gebouwen van ziekenhuizen grotendeels in eigendom, terwijl gebouwen huren een heleboel voordelen kan hebben. Wanneer er sprake is van marktwerking kunnen ziekenhuizen beter alleen hun strategisch deel in eigendom hebben, waarbij de kostprijs is geminimaliseerd en de exploitatie is geoptimaliseerd. De investering die moet worden gedaan voor huisvesting wordt nu dus nog goedgekeurd door het Bouwcollege. Met de invloed van marktwerking zal de investering goedgekeurd moeten worden door kapitaalverstrekkers. Op deze manier kan er efficiënter gebouwd worden, aangezien de kapitaalverstrekkers niet gaan financieren op het moment dat het een te duur en inefficiënt gebouw is. Er zijn dus genoeg prikkels voor ziekenhuizen om effectiever en efficiënter te gaan bouwen. Daarnaast vindt er ook een verandering van vraag naar vastgoed en een verandering van de functie van het ziekenhuisvastgoed. In figuur 4.6 is weergegeven hoe een ziekenhuis er over het algemeen nu uitziet en hoe het waarschijnlijk in de toekomst zal zijn. 33

48 ziekenhuis nu veel bedden veel klinische zorg alle activiteiten in 1 ziekenhuis ziekenhuis gedifferentieerd gebouw patiënt draait om zorg in ziekenhuis monofunctionele huisvesting mix van alle functies ziekenhuis 'kiest' patiënt ziekenhuis toekomst weinig bedden veel poliklinische zorg centralisatie van activiteiten minder differentiatie aan functies binnen het gebouw zorg in ziekenhuis draait om patiënt flexibel aanpasbare huisvesting duidelijke scheiding tussen corebusiness, hotel en kantoorfuncties patiënt 'kiest' ziekenhuis figuur 4.6 ziekenhuis nu en in de toekomst Het aantal bedden zal in de toekomst, ondanks de vergrijzing toch afnemen. Dit heeft te maken met de kortere zorgduur, technische innovaties en de verandering van klinische naar poliklinische zorg. Daarnaast krijgen patiënten steeds meer de behoefte om zo veel mogelijk zorg aan huis te krijgen en zo lang mogelijk te wachten totdat naar een ziekenhuis gegaan wordt. Nu vindt in een ziekenhuis een breed scala aan activiteiten plaats. Dit wordt steeds minder en ziekenhuizen zullen zich gaan specialiseren op een aantal functies. Wanneer een ziekenhuis uit meerdere locaties bestaat worden in de verschillende gebouwen andere functies geplaatst. In het toekomstige ziekenhuis bevindt zich minder differentiatie aan functies binnen het gebouw. De patiënt staat in het toekomstige ziekenhuis centraal, de zorg komt in het ziekenhuis naar de patiënt toe en de patiënt zal zelf niet meer van hot naar her worden gestuurd. Op dit moment is er vaak nog een mix van alle soorten functies door elkaar, terwijl in de toekomst er een duidelijkere scheiding zal zijn tussen de core-business, de hotelfunctie en de kantoorfuncties. In de toekomst kan een ziekenhuis er niet meer vanuit gaan dat de patiënten naar het ziekenhuis toe komen. Als het ziekenhuis relatief duur is kiest de patiënt makkelijker voor een ander ziekenhuis. In de toekomst is de patiëntenstroom voor een ziekenhuis niet meer zo zeker. Er moet dus zo gehandeld worden dat het aantrekkelijk wordt voor patiënten en voor verzekeraars. 4.5 Nieuwe Maaslandziekenhuis Sittard Het Maaslandziekenhuis in Sittard is als een van de weinigen in Nederland de uitdaging aangegaan om nu alvast in te spelen op toekomstige zorgbehoefte. Het ziekenhuis wordt in 2008 opgeleverd. De kosten ervan liggen 30% boven de huidige financieringsnormen, maar het Bouwcollege heeft ingestemd met de bouw. Verwacht wordt dat na twee jaar al wordt begonnen met terugverdienen van die hoge investering. In de toekomst is het de bedoeling dat de patiënt 34

49 zo kort mogelijk in het ziekenhuis moet verblijven. Dit is ook mogelijk, wanneer alle zorgvoorzieningen in de regio goed op elkaar zijn afgestemd. Er zal een verdere verschuiving plaats gaan vinden van klinische naar ambulante zorg. Hierbij kan gedacht worden aan thuiszorg of dagverpleging. Het bed wordt dus steeds minder belangrijk. Samenwerking tussen verschillende zorginstellingen, als verzorgingshuizen, verpleeghuizen, huisartsen en thuiszorg, is een zeer belangrijk. In het huidige zorgstelsel zou een ziekenhuis in afgeslankte vorm niet kunnen functioneren, zeker niet met de vergrijzing in het vooruitzicht 1. Het concept voor het nieuwe ziekenhuis is van Veldhoen & Company en staat weergegeven in figuur Hiermee is het gelukt om het aantal vierkante meters drastisch te verlagen. verzorgen medische medewerker onderzoek behandelen patient behandelen consult medische medewerker verzorgen figuur 4.7. concept Maaslandziekenhuis door Veldhoen & Company In het nieuwe Maaslandziekenhuis gebeuren zo veel mogelijk behandelingen via poliklinieken, de dagbehandeling of de short-stay. Wanneer een patiënt moet worden opgenomen is de opnameduur zo kort mogelijk. Nieuwe technologieën zorgen ervoor dat behandelingen sneller en gemakkelijker kunnen, waardoor de herstelperiode in het ziekenhuis wordt verkort. De muren tussen de verschillende zorginstellingen verdwijnen waardoor de overgang van de ene naar de andere zorgverlener naadloos kan gebeuren 3. De belangrijkste veranderingen binnen het nieuwe Maaslandziekenhuis zijn: Een verdere verschuiving van klinische naar poliklinische zorg en dagverpleging Kortere opnameduur. Dit komt enerzijds omdat de kerntaak van het ziekenhuis verschuift van verzorging naar hoogwaardige specialistische zorg. Anderzijds omdat moderne 1 Orbis, Nieuwbouw Maaslandziekenhuis. Het ziekenhuis van de 21 e eeuw, Orbis, Nieuwbouw Maaslandziekenhuis. Het ziekenhuis van de 21 e eeuw,

50 medische technieken een korter herstel mogelijk maken. Minder bedden. Alle nieuwe ideeën die worden vormgegeven in het Maaslandziekenhuis dragen bij aan de vermindering van de zogenaamde ziekenhuishectiek (Broos, ). Wat bijdraagt aan het nieuwe, rustiger beeld, is de nieuwe huisvesting van patiënten. Er komen alleen maar eenpersoons hotelkamers in het nieuwe ziekenhuis, met eigen sanitair en de mogelijkheid van het plaatsen van een extra bed voor een partner die een paar dagen in het ziekenhuis wil slapen. Zalen met twee, drie of vier patiënten komen niet meer voor in het nieuwe ziekenhuis. Eenpersoonskamers kosten per bed meer vierkante meters, maar het levert daarentegen een hoop voordelen op. Het bed kan op de kamer door drycleaning gereinigd worden. In het huidige ziekenhuis worden per week ongeveer 400 bedden naar beneden gereden om daar gereinigd te worden. Eenpersoonskamers besparen dus enorm veel bed-bewegingen. Daarnaast wordt, door iedereen een eigen kamer te geven, het infectiegevaar sterk ingeperkt en kunnen het aantal onderzoekskamers omlaag. Logistiek is een belangrijk onderdeel binnen dit ziekenhuis. De afdelingslogistiek begint en eindigt bij het logistiek blok. De ligging van de logistieke blokken met daar omheen de verpleegkamers op een afdeling is weergegeven in figuur 4.8. standaard verpleeg afdeling logistiek blok figuur 4.8. indeling standaard verpleegafdeling met logistieke blokken Het aantal vierkante meters van het Maaslandziekenhuis is terug gebracht van 90 duizend vierkante meter in het oude gebouw naar 60 duizend vierkante meter in het nieuwe gebouw. Er is minder oppervlakte nodig, omdat er van 704 bedden naar 400 bedden wordt gegaan, plus 100 bedden dagverpleging. Verder kan er ruimte worden bespaard omdat het ziekenhuis minder functies heeft. Het Maaslandziekenhuis wordt onderdeel van het Medical Park, dat bestaat uit onder meer een kraamkliniek, een paramedisch centrum, een revalidatiekliniek, een centrum voor de geestelijke gezondheidszorg, een zotel, winkels en kantoren. Dit zijn allemaal partners die huren van Orbis, en niet altijd een onderdeel van het zorgcentrum hoeven te zijn, maar wel aanvullende diensten verlenen. Het nieuwe Maaslandziekenhuis is gebouwd op zes peilers 2 : 1 Middelaar, J. van, e.a., Maaslandziekenhuis, Geneeshuis van de 21 e eeuw, Orbis, Nieuwbouw Maaslandziekenhuis. De 6 centra,

51 Spreekurencentrum - De poliklinieken. Centrum voor screening en diagnostiek Priklab, medische beeldvorming, nucleaire geneeskunde. Behandelcentrum - Observatorium, dialyse, OK-complex, huisartsenpost, pijnbestrijding etc. Kennis en expertise-centrum - Variabele werplekken, voorzien van mobiele infrastructuur. Het werkgebied voor de medewerkers. Verpleegcentrum Eenpersoonskamers met sanitair. Logistiek centrum Keuken, apotheek, laboratoria. De ruggengraat van het gebouw is het atrium, de centrale hal. Daar ligt een aantal functies aan geschakeld die relatie hebben met het atrium, maar ook met elkaar. Het behandelcentrum is haaks op het atrium gepositioneerd, zo dicht mogelijk bij alle andere functies. 4.6 samengevat In dit hoofdstuk is met name de theorie over ziekenhuisvastgoed behandeld. Ook is nog een deel over trends en ontwikkelingen met betrekking tot vastgoed aan bod gekomen. De vragen 3 en 4 van de onderzoeksvragen zijn hiermee volledig beantwoord. A Context j g g 3. Welke invloed hebben deze trends en ontwikkelingen op ziekenhuizen en wat betekent deze dynamische omgeving voor vastgoed? B Theorie 4. Hoe zit de organisatie van een ziekenhuis in elkaar en hoe is het vastgoed van ziekenhuizen georganiseerd? Een ziekenhuis is een complexe organisatie met daarin professionals, de artsen, die veel voor het zeggen hebben. Het is voor een ziekenhuis immers van belang dat de artsen niet naar de concurrent vertrekken. Ziekenhuisgebouwen zijn zeer specifiek en vaak ook niet courant. Het enige courante aan ziekenhuisgebouwen is meestal de locatie. Een ziekenhuis heeft zeer gedifferentieerde functies en vereist eigenlijk een zeer flexibel gebouw. Een flexibel gebouw zou te maken kunnen zijn wanneer de functies worden onderverdeeld in drie schillen, de hot floor, met daarin de core-business, de low-care als hotelfunctie en de covering work met de kantoorfuncties. Door het onderscheid te maken tussen deze drie schillen, kan ook een onderscheid worden gemaakt in soort gebouw voor elke schil. Voor een kantoorfunctie kan een heel ander gebouw volstaan dan voor een operatiekamer, de core-business. Hierdoor kunnen delen van het ziekenhuis minder specifiek en flexibeler worden gemaakt en daarmee ook meer courant. Nadeel hiervan is wel dat bepaalde functies vaak bij elkaar moeten liggen. Wanneer de 37

52 verschillende functies gescheiden zijn over drie gebouwen kan dit grote logistieke problemen geven. De ontwikkeling en het beheer van vastgoed wordt nog voor een groot deel door de overheid gereguleerd. Het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen (CBZ), ook wel het Bouwcollege levert de vergunningen voor de ziekenhuizen om te kunnen bouwen. Deze vergunningen worden verstrekt op basis van een bedrag, wat uiteindelijk betaald wordt door de verzekeraars. In de toekomst zal het Bouwcollege steeds minder invloed hebben en uiteindelijk volledig verdwijnen. Elk ziekenhuis moet in bezit zijn van een Lange Termijn Huisvestingplan (lthp). Hierdoor worden de ziekenhuizen iets meer gestimuleerd om na te denken over hun vastgoed. De vraag is hoeveel hier door ziekenhuizen mee gedaan wordt. Op dit moment wordt het vastgoed van ziekenhuizen op aanbod gestuurd door de overheid. In de toekomst zullen de ziekenhuizen zich steeds meer richten op gereguleerde marktwerking. Hierbij krijgen de ziekenhuizen een stuk meer verantwoordelijkheden, maar ook risico s. Door deze marktwerking worden ziekenhuizen geprikkeld om efficiënt en effectief met vastgoed om te gaan. Deze prikkels komen ook van pas bij de veranderende vraag naar vastgoed en de functie ervan. Het Nieuwe Maasland Ziekenhuis is een goed voorbeeld van een ziekenhuis wat rekening heeft gehouden met de veranderingen in de toekomst. De zorg is daar om de patiënten heen gesitueerd. Dit ziekenhuis heeft uiteindelijk minder bedden, maar kan uiteindelijk evenveel patiënten aan. 38

53 5 CORPORATE REAL ESTATE MANAGEMENT A B C B C In dit hoofdstuk wordt nader ingegaan op de theorie rondom het begrip Corporate Real Estate Management (CREM). Dit is het tweede deel van B in het onderzoeksmodel. In de eerste D paragraaf wordt de theorie omtrent CREM behandeld en in de tweede paragraaf wordt de link gelegd tussen CREM en ziekenhuisvastgoed. Corporate Real Estate Management is het management van de vastgoedportfolio van een onderneming door de portfolio en de diensten af te stemmen op de behoeften van de core business (het primaire proces) om daarmee maximale toegevoegde waarde te creëren voor het bedrijf en optimaal bij te dragen aan de totale prestatie van de onderneming (De Jonge, ). 5.1 CREM in het kort Het begrip Corporate Real Estate Management is een zeer omvangrijk begrip. In de eerste paragraaf wordt kort ingegaan op hoe en waarom CREM eigenlijk ontstaan is en in de tweede paragraaf wordt uitgelegd hoe CREM binnen organisaties georganiseerd is. In paragraaf drie komt de relatie tussen vastgoed en organisaties aan bod ontwikkeling CREM In het begin van de 20 e eeuw kwamen veel bedrijven in handen van aandeelhouders. Het management van ondernemingen werd meer verantwoordelijkheid van professionele managers. De eigenaren van deze ondernemingen waren steeds meer begaan met de kosten en opbrengsten van de huisvesting. Tevens leidde de snelle groei van industriële en commerciële activiteiten tot een voortdurende behoefte aan huisvesting. Bij veel ondernemingen was er echter onvoldoende vastgoedkennis en weinig tijd om de voortdurende behoefte naar huisvesting te sturen. Veel ondernemingen besloten daarom gespecialiseerde vastgoedafdelingen op te richten, waarmee Corporate Real Estate Management (CREM) ontstond. Daar waar vastgoedmanagement voornamelijk gericht is op de eigenaar van het vastgoed, is Corporate Real Estate Management gebruikersgericht 2. In Bijlage VII staat meer over de ontwikkeling van CREM beschreven. Ook het vastgoedproces beheer vervulde vroeger een ondergeschikte rol. De functie was voornamelijk ondersteunend. Gebruikers van bedrijfsmatig vastgoed, ondernemingen en overheden, delegeerden de verantwoordelijkheid voor de huisvestingsactiviteiten eveneens naar het operationele niveau. Een eerste stap naar een doelmatiger aanpak, nog wel op operationeel niveau, vond plaats door de ontwikkelingen op het gebied van facility management. 1 Voordt, D.J.M., van der en A.C. den Heijer, Inleiding vastgoedmanagement, Krumm, P.J.M.M., Corporate Real Estate Management in multinational corporations,

54 Zowel bij de ontwikkeling van het vastgoedmanagement als van CREM is een professionalisatieslag gemaakt van operationeel naar strategisch niveau. In beide situaties is er sprake van een omslag van kostengericht naar rendementsgericht denken CREM binnen organisaties Binnen organisaties zijn er uiteenlopende taken op het gebied van huisvesting en vastgoed. Suyker (1996) onderscheidt vier aandachtsvelden door de taken van vastgoedmanagement te ordenen naar niveau (strategisch versus tactisch en operationeel) en naar focus (gericht op primair proces in de onderneming en op vastgoed) 2. Het schema is weergegeven in figuur 5.1. De pijlen in het schema duiden op de vastgoedcyclus: van strategievorming via portefeuillesamenstelling naar realisatie en beheer. Ondernemings focus Vastgoed focus Strategisch General management vastgoed management CREM Operationeel en tactisch Bouwprojectmanagement Huisvestingsmanagement figuur 5.1 Corporate Real Estate Management (Suyker, 1996) Corporate Real Estate Managament omvat dus al deze vier aandachtsgebieden. Deze gebieden worden hieronder elk apart toegelicht 3. General Management Het general management van de onderneming is verantwoordelijk voor de integrale ondernemingsstrategie. De vastgoedstrategie is hiermee nauw verbonden. De taken in dit aandachtsveld betreffen vooral het vaststellen van richtinggevende kaders en het op strategisch niveau extern vertegenwoordigen van de onderneming. Vastgoed Management Het vastgoedmanagement stuurt op het optimaliseren van de totale portefeuille vanuit het primaire proces. Het betreft vooral juridische en financiële taken op een meer strategisch niveau. Daarnaast bevat vastgoedmanagement de eerste fasen van bouwprojecten. Voorbeelden van werkzaamheden binnen vastgoedmanagement zijn: 1 Driel, A. van, Strategische inzet van vastgoed, Fritzsche, C. e.a., Huisvesting is strategisch goed, Fritzsche, C. e.a., Huisvesting is strategisch goed,

55 Uitvoeren van scenarioanalyses op object- en portefeuilleniveau Voorbereiden van beleid voor locatiekeuze Beheren van vastgoedinformatie Opstellen van uitgangspunten voor huisvesting Project Management Het projectmanagement realiseert en wijzigt vastgoedobjecten volgens Programma s van Eisen en stuurt op beheerselementen (geld, organisatie, tijd, informatie, kwaliteit). Huisvestingsmanagement Het dagelijks beheer van de huisvesting betreft het onderhoud van het gebouw, het plegen van aanpassingen, maar ook het beheer van gegevens over de gebouwindeling, de bezetting en de werkplekvormen. Huisvestingsmanagement is gericht op de gebruikersbelangen, met een focus op kostenbeheersing. Intern doorberekende huren worden vergeleken met markthuren en beschikbare budgetten. CREM heeft dus betrekking op het managen van ondernemingsvastgoed. Centraal staat de afstemming tussen aanbod aan huisvesting en de continu veranderende vraag van private organisaties in hun rol als (eigenaar-)gebruiker van vastgoed. Het ontwikkelen en beheren van hun vastgoed vindt soms plaats door een eigen CRE afdeling, maar wordt vaak uitbesteed aan derden, bijvoorbeeld huisvestingsadviseurs. Naast financieel-economische factoren spelen vooral de functionaliteit en het afstemmen van vastgoed op de algemene strategie van de organisatie een belangrijke rol. Vastgoed is niet alleen een asset, maar ook een facility. De focus ligt op vastgoed als productiemiddel 1. Onder vastgoed kan worden verstaan kantoren, bedrijfsruimten, bedrijfsterreinen, maar ook ministeries, universiteiten en scholen. Vastgoed heeft een aantal kenmerken waarmee het zich onderscheidt van andere goederen. Vastgoed heeft hoge kosten en het hebben van vastgoed is zeer managementintensief. Daarnaast is vastgoed niet verplaatsbaar en daarmee dus inflexibel en immobiel De economische levensduur duurt van vastgoed over het algemeen korter dan de (vaak lange) technische levensduur. Het managen van vastgoed met dergelijke kenmerken door organisaties van ondernemingen en overheden die zich in hun organisatie willen kenmerken door een goede prijs/kwaliteit verhouding, flexibiliteit, klantgerichtheid, innovatie, kostenreductie en dergelijke vraagt een strategische aanpak 2. In Nederland is het vastgoed bij veel organisaties in eerste instantie niet ontwikkeld, aangekocht of gehuurd vanuit een strategische doelstelling. De samenstelling van de vastgoedportefeuilles van ondernemingen en overheden is nogal eens ongestructureerd. Wanneer vastgoed als vijfde bedrijfsmiddel moet functioneren zal het strategische plan van de CREM afdeling aan moeten sluiten op het strategisch plan van de onderneming. Er is een onderscheid te maken binnen CREM tussen operationeel, tactisch en strategisch niveau, in figuur Voordt, D.J.M., van der en A.C. den Heijer, Inleiding vastgoedmanagement, Driel, A. van, Strategische inzet van vastgoed, Driel, A. van, Strategische inzet van vastgoed,

56 STRATEGISCH Strategisch plan voor vastgoedportefeuille TACTISCH -Analyseren vastgoedobjecten portefeuille - Acquisitie nieuwe objecten - (her)ontwikkeling - dispositie OPERATIONEEL - Property management - park- / gebiedsmanagement - huisvestingsmanagement - facility management figuur 5.2 Onderscheid binnen CREM (Van Driel, 2003) In figuur 5.2 is op strategisch niveau de hoofdactiviteit (naast aansturing van het totale proces) het periodiek vervaardigen van een strategisch vastgoedplan. Het plan omvat de strategische uitgangspunten van het vastgoedbeleid, die ondersteunend zijn aan de ondernemersdoelstelling en de manier waarop dit beleid zal worden vormgegeven. De managementinformatie vanuit het tactische en operationele niveau is hierbij van belang. Op tactisch niveau is het van belang de vastgoedportefeuille per object te inventariseren en te analyseren. Deze analyse dient om vast te stellen in hoeverre de bestaande objecten of locaties voldoen aan de, in het strategisch vastgoedplan, gestelde criteria. De conclusies hiervan leiden op strategisch niveau tot beslissingen op gebied van renovatie, herontwikkeling of upgrading van bestaande projecten. Op operationeel niveau betreft het doelmatige, gestructureerde en klantgerichte dagelijkse aandacht voor de activiteiten op administratief, technisch en commercieel gebied ten behoeve van een ongestoorde uitoefening van de bedrijfs- en werkprocessen. Hierbij behoren alle beheeractiviteiten van het vastgoedobject en de infrastructuur en daarnaast de overige activiteiten van de gebruiker ten aanzien van het primaire proces, zoals automatisering en catering (facility management). De Corporate Real Estate Management Organisatie is verantwoordelijk voor al het vastgoed binnen een organisatie en streeft naar een maximale toegevoegde waarde tot het primaire proces door het integraal managen van vastgoed, diensten en uitrusting. CREM richt zich daarbij sterk op het vastgoed vanuit een strategische, lange termijn visie. De CRE afdeling opereert in een spanningsveld van drie belangen: Strategisch belang: vastgoed afstemmen op de strategie van een organisatie Functioneel belang: het vastgoed wordt ingezet ter ondersteuning van het primaire proces van de gebruiker Financieel belang: inzet van vastgoed tegen zo laag mogelijke kosten (kostendekkende huurprijs) en het genereren van financiële middelen. 42

57 Het primaire doel voor de CRE afdeling is een optimale balans te vinden tussen het strategische, functionele en financiële belang 1. Het vastgoed van een onderneming kan zich in verschillende stadia bevinden. In figuur dit aangegeven in de trap van Joroff. is zakelijke strateeg ondernemer handelaar controleur beheerder beheren van gebouw gebouwkosten minimaliseren gebouwgebruik standaardiseren huisvesting aanpassen aan markt bijdragen aan doelstellingen bedrijf technisch analytisch probleemoplossend zakelijk strategisch figuur 5.3 corporate real estate competency shifts (Joroff, 1993) Een onderneming bevindt zich nooit precies in een bepaald stadium, meestal is het een combinatie van. Volgens Fritzsche 3 bevinden de ziekenhuizen zich op dit moment in het eerste of tweede stadium. Wanneer ziekenhuizen steeds meer op bedrijven gaan lijken zullen deze zich uiteindelijk gaan bevinden in het stadium van de ondernemer of de strateeg. De vraag is of dat wel zo is. Misschien bevinden ziekenhuizen zich met betrekking tot bepaalde aspecten wel in een verdere fase. Daarnaast is het niet duidelijk of ziekenhuizen zich wel in de laatste trap zouden moeten bevinden. Een ziekenhuis heeft toch weer andere doelen en een andere core-business dan een reguliere onderneming. De verschillende trappen worden hieronder per stadium uitgelegd. Beheerder De beheerder houdt zich bezig met de dagelijkse ruimtebehoefte van een organisatie. Hij voert vooral operationele taken uit, zoals interne verhuizingen en het inrichten van gebouwen. In dit stadium is er nog geen sprake van kostenaansprakelijkheid. Controleur De taak van de controleur is om, op verzoek van de Raad van Bestuur, de huisvestingskosten inzichtelijk te maken en te minimaliseren. Daartoe stelt hij analyses en rapportages op voor de Raad van Bestuur. Huisvestingskosten worden in hun geheel doorbelast aan de eindgebruikers, inclusief de kosten die eigenlijk door de eigenaar zouden moeten worden gedragen, zoals 1 Bis, N. de en B.G. Verkerk, Afstudeerrapport Gemeentelijk vastgoed als bedrijfsmiddel?, Fritzsche, C. e.a., Huisvesting is strategisch goed, Fritzsche, C. e.a., Huisvesting is strategisch goed,

58 afschrijving op het casco. Handelaar De handelaar gaat meer probleemoplossend te werk. Hij probeert knelpunten in huisvesting zo op te lossen dat er financieel voordeel ontstaat voor de eindgebruikers. In dit stadium wordt er steeds meer aan benchmarking 1 gedaan en wordt gezocht naar standaardisatie. Naast de afschrijving wordt aan eindgebruikers ook rente op geïnvesteerd vermogen in rekening gebracht. Ondernemer De ondernemer stuurt een zelfstandige vastgoedafdeling aan. Hij werkt marktconform en berekent aan de eindgebruikers een marktconforme interne huur. Strateeg De strateeg anticipeert met het huisvestingsbeleid op het ondernemingsbeleid en draagt zo bij aan het totale bedrijfsresultaat. Op basis van de ondernemingsdoelstelling neemt hij strategische vastgoedbeslissingen. Deze betreffen onder andere innovatieve gebouw- en locatiestrategieën die gericht zijn op besparingen en op toename van de winst relatie vastgoed en organisatie In het strategisch beleid van ondernemingen past de core-business gedachte. Bedrijfsmiddelen dienen de ondernemingsdoelstellingen, vastgelegd in een strategisch plan, maximaal te ondersteunen. De bedrijfsmiddelen kapitaal, technologie, personeel en informatie/communicatie zijn bekend. Hier wordt vastgoed als vijfde bedrijfsmiddel aan toegevoegd. Zie figuur Integraal management mensen kapitaal vastgoed technologie kennis figuur 5.4 Vastgoed als vijfde bedrijfsmiddel (Joroff, 1993) Vastgoed kan worden getypeerd aan de hand van verschillende kenmerken: 1 Benchmarking: het zoeken naar de beste elders bestaande werkwijzen die leiden tot een superieure prestatie (Grevink en Bambach, 1997). 2 Fritzsche, C. e.a., Huisvesting is strategisch goed,

59 Locatie Gevel Draagstructuur Installaties Plattegrond Inrichting ICT Vastgoedorganisatie Facilitaire diensten Capaciteit Zowel goed vastgoedmanagement als een goed ontwerp op al deze kenmerken zijn belangrijke voorwaarden voor het realiseren van de hiervoor genoemde kwaliteiten en een lange functionele, technische en economische levensduur. Deze verschillende levensduren van vastgoed zijn weergegeven in figuur 5.5. De verschillende levensduren worden hieronder apart behandeld. technische levensduur De technische levensduur is de tijdsduur waarbinnen het vastgoedobject de technische en bouwfysische prestaties kan leveren, die nodig zijn om het gebouw te kunnen gebruiken en de veiligheid en gezondheid van de gebruikers te waarborgen. De technische kwaliteit gaat in de loop der tijd achteruit door een aantal invloeden(den Heijer en Vijverberg 1 ): Invloeden van buitenaf (zon, wind, regen) Intrinsieke veroudering van materialen (chemische processen binnen materialen) Gebruik (slijtage en kwaliteitsvermindering) Regelgeving (hogere eisen bouwbesluit) Wensen en verwachtingen van eigenaren en gebruikers. In figuur 5.5 is te zien dat de technische prestatie steeds afneemt naarmate de tijd vordert, maar ook weer toeneemt wanneer er een herinvestering wordt gedaan. Een herinvestering wordt gedaan op het moment dat de acceptatiegrens wordt overschreden. Er komt een moment waarop de eigenaar niet meer bereid is om de noodzakelijk investeringen te doen. Dit hangt vaak ook samen met de functionele en economische levensduren. 1 Voordt, D.J.M., van der en A.C. den Heijer, Inleiding vastgoedmanagement,

60 technische prestaties herinvesteringen geëist prestatieniveau Technische levensduur Tijd (jaren) sloop ruimtebehoefte en ruimteaanbod Functionele levensduur aanbod behoefte Tijd (jaren) jaarlijkse kosten opbrengsten kosten Economische levensduur Tijd (jaren) figuur 5.5 verschillende levensduren vastgoed (Brink Groep) functionele levensduur De functionele levensduur is de tijdsduur waarbinnen het vastgoedobject voldoet aan de functionele eisen van de gebruiker. De functionele levensduur is beëindigd wanneer het de gebruiker van het gebouw beperkt in het uitoefenen van activiteiten. De functionele levensduur hangt samen met het type gebruik en is daarmee afhankelijk van de specifieke gebruiker. De functionele kwaliteit gaat in de loop der tijd achteruit door de volgende invloeden (den Heijer en Vijverberg 1 ): Regelgeving (hogere eisen) Veranderende wensen en verwachtingen van gebruikers In figuur 5.5 is te zien dat de functionele eisen steeds hoger worden. Zolang hierin wordt geïnvesteerd is er geen probleem, maar als het de moeite niet meer is wordt de acceptatiegrens overschreden en betekent dat het einde van de functionele levensduur. economische levensduur De economische levensduur is de tijdsduur waarbinnen de baten van het vastgoed object voor de eigenaar hoger zijn dan de lasten. De economische levensduur eindigt als de eigenaar geen mogelijkheid meer ziet om een positief saldo tussen baten en lasten te creëren. Dit is weergegeven in figuur Voordt, D.J.M., van der en A.C. den Heijer, Inleiding vastgoedmanagement,

61 We kunnen ook spreken van een technische, functionele en economische prestatie. De technische prestatie heeft te maken met zaken zoals wind en water dicht zijn van een gebouw, stijfheid en stabiliteit van een gebouw, het binnenklimaat, de brandveiligheid en de onderhoudsgevoeligheid van de afwerking en detaillering. De functionele prestatie heeft betrekking op de mate waarin het vastgoed het beoogde gebruik goed ondersteunt. Dit is afhankelijk van de activiteiten die er plaatsvinden en de wijze waarop de organisatie het gebouw gebruikt of wil gebruiken. De economische prestatie heeft betrekking op een efficiënte inzet van financiële middelen (investeringskosten en exploitatiekosten tijdens gebruik en beheer), op zich zelf en in verhouding tot wat het gebouw oplevert in termen van rendement, ondersteuning van het primaire proces en realisatie van de doelstellingen van de organisatie. Naast de indeling in prestaties kan dezelfde indeling gemaakt worden voor de waarden. Er kan ook gesproken worden van de technische, functionele en economische waarde. Deze waarden zijn subjectief. Door een gewicht toe te kennen aan de prestaties ontstaat de waarde ervan. Dit is dus voor elke organisatie verschillend. In figuur staan de relaties tussen vastgoed, de prestaties en de waarde ervan aangegeven. Vastgoed locatie gevel plattegrond inrichting services ICT diensten capaciteit Vastgoed prestatie technisch functioneel economisch Waarde van vastgoed X * technisch Y * functioneel Z * economisch Organisatie prestatie figuur 5.6 relatieschema vastgoed en organisatie, prestaties en waarde (De Vries, 2004) Organisaties streven in het algemeen naar continuïteit. Een algemene doelstelling is het blijven voortbestaan. Hiervoor is het noodzakelijk dat de financiële resultaten op de langere termijn positief zijn. Er kan gesteld worden dat de prestaties van een organisatie betrekking hebben op drie aspecten (de Vries e.a., ): Het leveren van de juiste producten en/ of diensten (output): effectiviteit met zo min mogelijk verspilling van middelen (input): efficiëntie en een zo hoog mogelijke tevredenheid van de betrokkenen: satisfactie De focus op de toegevoegde waarde voor het bedrijfsproces maakt dat vastgoedmanagement verschilt van de wijze waarop we omgaan met beleggingsvastgoed. Niet het directe rendement op de vastgoedbelegging staat centraal, maar via een reeks aspecten kan vastgoed bijdragen aan het totale bedrijfsresultaat. Er zijn grofweg zeven velden waarop met vastgoed waarde toegevoegd kan worden aan de organisatie 3. Deze velden worden hieronder behandeld 4. 1 Voordt, D.J.M., van der en A.C. den Heijer, Inleiding vastgoedmanagement, Voordt, D.J.M., van der en A.C. den Heijer, Inleiding vastgoedmanagement, Jonge, H. de, De ontwikkeling van Corporate Real Estate Management, Voordt, D.J.M., van der en A.C. den Heijer, Inleiding vastgoedmanagement,

62 Productiviteitsverhoging De relatie tussen productiviteit en huisvesting is een hele complexe. De productiviteit kan verbeterd worden door vastgoed als middel in te zetten voor efficiënter werken. Dit wil zeggen dat er meer gedaan moet worden met dezelfde middelen, het zelfde gedaan moet worden met minder middelen of een combinatie hiervan: meer doen met minder middelen. Voorbeelden hiervoor zijn een sale and lease back constructie 1, kantoorinnovatie en een goed gefaciliteerde werkomgeving. Werkplekinnovatie kunnen leiden tot betere communicatie, hogere arbeidssatisfactie en lagere kosten. Wanneer er een goed gefaciliteerde werkomgeving is, is de kans groter dat schaarse professionals binnen een organisatie (bijvoorbeeld artsen in een ziekenhuis) niet naar de concurrent vertrekken. Kostenreductie De kosten kunnen worden verlaagd door het besparen op investeringskosten en exploitatiekosten van het vastgoed, bijkomende kosten en vervoerskosten. Begin jaren negentig ontstond er een sterke behoefte aan kostenkengetallen. Het bleek dat veel materiaal dat werd geproduceerd niet goed bruikbaar was door verschillen in definitie en classificatie. Als gevolg hiervan zijn standaards ontwikkeld als de NEN Op basis van deze benchmarks komt steeds beter vergelijkingsmateriaal beschikbaar. Risicobeheersing Risico s kunnen beheerst worden door te kiezen voor verschillende eigendomsvormen (huur, lease, eigendom) en specifiek versus niet specifiek vastgoed. De risico s die binnen een organisatie beheerst moeten worden kunnen zijn milieu, waardedaling, inflexibiliteit en procesrisico s bij de ontwikkeling van vastgoed. Door bedrijven wordt er steeds vaker deskundig advies ingehuurd voor specialistische risicoanalyses. Waardeverhoging vastgoed Financieringsmogelijkheden kunnen binnen een organisatie verbeterd worden door vastgoed te gebruiken bij het aantrekken van vreemd vermogen, het verbeteren van de solvabiliteit en de liquiditeit van de organisatie. Omdat de meeste bedrijven vastgoed in het verleden hebben gezien als een noodzakelijk kwaad, is vaak niet gekeken naar de mogelijkheid om waarde toe te voegen door herontwikkelingsplannen voor overtollig vastgoed te laten maken en de meerwaarde daarvan als bijzonder baten te incasseren. Flexibiliteitverhoging De flexibiliteit kan vergroot worden door met technische, juridische en ruimtelijke maatregelen de vastgoedportefeuille in te richten, zodat er op meerdere manieren gebruik van gemaakt kan worden. 1 Sale and lease back: vastgoed dat in bezit is van organisaties verkopen en vervolgens terughuren (Kohnstamm P.P. en L.J. Regterschot, De manager als bouwheer, 1994). 2 NEN 2748: een tool voor facility managers en vastgoedmanagers om tot eenduidig inzicht in facilitaire kosten te komen ( 2005). 48

63 De behoefte aan huisvesting is zeer onvoorspelbaar binnen een organisatie. De dynamiek in de markt zorgt ervoor dat bedrijven veel baat hebben bij een hoge graad van flexibiliteit. De spanning tussen vraag en aanbod zal steeds groter worden, terwijl de mogelijkheden tot reductie van die spanning in aantal zal toenemen. Om deze spanning te reduceren kan flexibiliteit ingebracht worden op de technische manier (techflex), door bijvoorbeeld verhoogde vloeren en verplaatsbare wanden. Naast techflex kan er ook aan de organisatiekant veel gebeuren, zoals het verlengen van bedrijfstijden, het gebruik maken van een hele reeks van werkoplossingen of het introduceren van telewerken (orgflex). Voor organisaties met een grote voorraad aan gebouwen kan een scala van juridisch-financiële oplossingen worden ingezet, zoals de mix eigendom/huurpanden, leasecontracten, huurcontracten met opties tot krimp en groei (juriflex) 1 Cultuurverandering De cultuur kan verbeterd worden door vastgoed in te zetten als middel in een cultuurverandering en het beter ondersteunen van de manier van omgang binnen de organisatie. In de praktijk hebben managers bij de organisatieverandering over het algemeen de meeste moeite met cultuurverandering. Cultuuraspecten zitten diep geworteld en zijn ook vaak een bindende factor. Marketing Door een positieve uitstraling van vastgoed of het inzetten van het vastgoed als boegbeeld van de organisatie kan hiermee het imago van de organisatie verbeterd worden, om op die manier meer producten en diensten te verkopen. Huisvesting gebruiken als marketingtool is een van de oudste manieren om met vastgoed waarde toe te voegen aan primaire bedrijfsprocessen. In figuur 5.7 staan de beoogde effecten van de prestatieverbeteringen van mogelijke vastgoedstrategieën weergeven 1. Daarnaast staat aangegeven welke prestaties beïnvloed worden en op welke financiële en materiele waarden de ingreep een effect heeft. Vastgoed moet de primaire processen optimaal ondersteunen en een bijdrage leveren aan de organisatie. Uit figuur 5.7 blijkt dat een aantal beoogde effecten een bijdrage levert aan de prestatie van de organisatie (kostenverlaging, financieringsmogelijkheden, juridisch/financiële flexibiliteit risico en beheersing) en aan het primair proces (productiviteitsverhoging, organisatorische en technische flexibiliteit, cultuur en marketing). 1 Jonge, H. de, De ontwikkeling van Corporate Real Estate Management,

64 beoogd effect ingreep/strategie prestatie soort waarde productiviteitsverhoging centralisatie van activiteiten functioneel materieel financieel verandering in plattegrond- functioneel materieel niet financieel procesinrichting werkplekinrichtingen functioneel materieel financieel kostenreductie verlagen kwaliteit technisch, financieel materieel financieel functioneel materieel niet financieel risicobeheersing waardeverhoging vastgoed flexibiliteits-verhoging cultuurverandering marketing aanpassen norm ruimtegebruik meervoudig gebruik werkplek functioneel materieel niet financieel (flexplek) treffen voorziening financieel financieel immaterieel aanpassen financieel financieel immaterieel eigendomsverhouding aanpassen plattegrond zodat functioneel materieel niet financieel verhuur van ruimten aan derden mogelijk wordt. waarderingsgrondslag vastgoed financieel financieel immaterieel aanpassen aanpassen financieel financieel immaterieel eigendomsverhouding (financiele flexibiliteit) aanpassen financieel financieel immaterieel eigendomsverhouding (financiele flexibiliteit) aanpassen inbouw/structuur functioneel materieel financieel (technische flexibiliteit) functioneel immaterieel niet financieel openingstijden (organisatorische flexibiliteit) centralisatie/ decentralisatie van functioneel materieel financieel locaties uitstraling van vastgoed functioneel financieel immaterieel inrichting, werkplekken functioneel materieel financieel locatiebeleid (op A locaties functioneel financieel immaterieel verwerven) Uiterlijk van vastgoed/ gevel als functioneel niet financieel immaterieel reclame gebruiken inrichting, werkplekken functioneel materieel financieel figuur 5.7 beoogde effecten, prestatieverbeteringen van mogelijke vastgoedstrategieën 5.2 toepassing CREM op ziekenhuisvastgoed Corporate Real Estate Management kan net als op private ondernemingen ook op ziekenhuizen worden toegepast. In de volgende paragrafen worden de verschillende theorieën gereflecteerd op ziekenhuizen en het vastgoed ervan. Daarbij wordt ingegaan op CREM binnen een ziekenhuisorganisatie en de relatie tussen vastgoed en de organisatie. 1 Voordt, D.J.M., van der en A.C. den Heijer, Inleiding vastgoedmanagement,

65 5.2.1 CREM binnen ziekenhuisorganisaties Het belang van vastgoed voor de prestaties van een organisatie wordt door het management van publieke en private organisaties onderkend (Dewulf e.a., ). Gebouw, organisatie en werkprocessen dienen optimaal op elkaar te worden afgestemd. Daarbij moet rekening gehouden worden met allerlei externe ontwikkelingen, zoals schommelingen in de economie, trends op de arbeidsmarkt, technologische innovaties, internationalisering en globalisering. Dit geldt ook voor ziekenhuizen. In figuur 5.8 (naar Van der Voordt 2 ) is de afstemming tussen de fysieke werkomgeving, organisatie en werk binnen een ziekenhuis weergegeven. De externe factoren die van invloed zijn komen voort uit de trends en ontwikkelingen binnen de zorgsector. Fysieke werkomgeving interactie tussen drie schillen: - hot floor operatiekamers, intensive care, behandelkamers - low care verpleegafdelingen met verzorgfunctie en hotelfunctie - covering work kantoorvoorzieningen, administratie, stafafdelingen, polikliniek Exogene factoren - invoering marktwerking - vergrijzing - technologische innovaties - overheid Organisatie professionele organisatie met verschillende soorten werknemers: - artsen (professionals) - verplegers - facilitair medewerkers - staf strategie: zo goed mogelijke medisch specialistische zorg leveren met daarbij de noodzakelijke verpleging en verzorging. Kosten & Baten Werk interactie tussen care en cure, verzorgen en genezen. Per soort werknemer verschillende soort complexiteit. Artsen (professionals) hebben veel autonomie. In ziekenhuizen worden patiënten onderzocht, behandeld en kunnen ze verblijven figuur 5.8 afstemming gebouw, organisatie en werkprocessen ziekenhuis (naar Van der Voordt, 2003) relatie ziekenhuisvastgoed en -organisatie Wanneer de bevindingen uit worden gereflecteerd op ziekenhuisvastgoed wordt duidelijk dat er ook verschillende ingrepen kunnen worden gedaan in een ziekenhuis om zo de prestatie van de organisatie te verbeteren. Dit is weergegeven in figuur 5.9 (naar de Vries, ). 1 Voordt, D.J.M., van der en A.C. den Heijer, Inleiding vastgoedmanagement, Voordt, D.J.M., van der en A.C. den Heijer, Inleiding vastgoedmanagement, Voordt, D.J.M., van der en A.C. den Heijer, Inleiding vastgoedmanagement,

66 ingreep Vastgoed Locatie Gevel Installaties Plattegrond Inrichting ICT Capaciteit Low care Covering work Hot floor VASTGOED ZIEKENHUISORGANISATIE INPUT PROCES OUTPUT Vastgoed prestatie Technisch Functioneel Economisch EFFECTEN mbt Productiviteit Kosten Risico Flexibiliteit Marketing Cultuur Waarde vastgoed Vastgoed waarde X * technisch Y * functioneel Z * economisch Producten Diensten Organisatie prestatie Effectiviteit Efficientie Satisfactie STAKEHOLDERS bijstelling figuur 5.9 relatieschema ziekenhuisvastgoed en organisatie (naar De Vries, 2004) Bij de Input kunnen de bedrijfsmiddelen gehanteerd worden. Vastgoed is er daar één van en hier wordt op ingezoomd. Om de prestatie van de organisatie te verbeteren kunnen er verschillende ingrepen gedaan worden op het gebied van vastgoed. De ingrepen worden behandeld in het Proces. Alle ingrepen hebben invloed op de kenmerken van een ziekenhuisgebouw. Een ziekenhuisgebouw is daarbij in te delen in drie soorten vastgoed. Vastgoed van de low care, de covering work en de hot floor afdeling (zie paragraaf 4.2). Een ingreep met betrekking tot flexibiliteit zal bijvoorbeeld effect hebben op de plattegrond van het ziekenhuis, maar dit effect heeft bij de low care, de covering work en de hot floor afdeling verschillende uitwerkingen. Deze uitwerkingen kunnen vastgoedprestaties genoemd worden. Deze prestaties zijn functioneel, economisch of technisch. Om een waarde oordeel over het vastgoed te kunnen geven, wat verschillend is per ziekenhuis, wordt er per prestatie een waarde toegekend. Wanneer blijkt dat de ingreep een positieve invloed heeft gehad op de prestatie van de ziekenhuisorganisatie, kan gezegd worden dat de effectiviteit, de efficiëntie en/of de satisfactie van het primaire proces is verbeterd. 52

67 5.3 samengevat In dit hoofdstuk is antwoord gegeven op de onderzoeksvragen 5 en 6. B Theorie 5. Hoe ziet de theorie rondom Corporate Real Estate Management eruit? 6. Welke tools kunnen worden ingezet bij CREM? Corporate Real Estate Management (CREM) is het management van de vastgoedportfolio van een onderneming door de portfolio en de diensten af te stemmen op de behoeften van de core business (het primaire proces) om daarmee maximale toegevoegde waarde te creëren voor het bedrijf en optimaal bij te dragen aan de totale prestatie van de onderneming. CREM kan plaats vinden op zowel strategisch, tactisch en operationeel niveau. Een onderneming kan in verschillende stadia zitten met betrekking tot Corporate Real Estate Management. Deze stadia zijn weergegeven in de trap van Joroff (figuur 5.3). De eerste trap is die van de beheerder, waar alleen het beheren van het vastgoed centraal staat. Dit loopt langzaam op tot de laatste trap, die van de zakelijke strateeg, waar het vastgoed kan bijdragen aan de primaire doelstellingen van het bedrijf. Ziekenhuizen bevinden zich niet bovenaan de trap, maar de vraag is ook of dit wel nodig is, een ziekenhuis heeft immers andere hoofddoelstellingen, zoveel mogelijk patiënten genezen, dan een reguliere onderneming, winst maken. Voor ziekenhuizen kunnen verschillende ingrepen gedaan worden om zo de prestatie van de organisatie te verbeteren. Met deze prestatie wordt bedoeld het leveren van de juiste producten en diensten met zo min mogelijk verspilling van middelen en een zo hoog mogelijke tevredenheid van de betrokkenen. De prestatie van de organisatie hangt af van de economische, functionele en technische prestatie van het vastgoed, waar een waarde aan wordt toegekend. Dit bepaalt de organisatie prestatie. Deze waarden kunnen worden verbeterd door de volgende ingrepen: productiviteitsverhoging kostenverlaging risicoverkleining flexibiliteitverhoging marketing cultuur waarde vastgoed Dor het toepassen van ingrepen in deze richting kan vastgoed uiteindelijk bij gaan dragen aan de primaire doelstelling van de organisatie. Ziekenhuizen zullen niet direct aan alle ingrepen moeten voldoen, maar wanneer met enkele wordt begonnen is een beging richting Corporate Real Estate Management gemaakt. 53

68 Hiermee kan figuur 3.9, met daarin de trends, gevolgen en de gevolgen voor vastgoed, worden aangepast. De gevolgen voor vastgoed leveren een gevolg voor de vastgoedorganisatie op. Dit is weergegeven in figuur trend gevolg gevolg vastgoed gevolg vastgoed organisatie meer prikkels voor innovatie en efficiëntie verandering bekostiging zorg concurrentie binnen de zorg deregulering vergrijzing technische innovatie meer risico op investeringen meer verantwoordelijkheden zorg andere zorgvraag prikkels om effectiever en efficiënter met vastgoed om te gaan Vastgoed inzetten als strategischbe drijfsmiddel. Hierbij inspelen op de toekomst door vastgoedingrepen als: - flexibiliteit klinisch --> poliklinisch Minder bedden - waardeverhoging vastgoed - risicobeheersing patiënt staat centraal Minder instellingen door fusies kortere zorgduur snellere zorgvraag verandering centralisatie van activiteiten verandering vraag vastgoed en functie ervan minder differentiatie aan functies binnen 1 locatie figuur 5.10 trends, reacties en gevolgen voor ziekenhuisvastgoed De prikkels om effectiever en efficiënter met vastgoed om te gaan en de veranderende vraag naar het vastgoed en de functie ervan hebben als gevolg dat vastgoed ingezet dient te worden als strategische bedrijfsmiddel om hiermee zo goed mogelijk in te kunnen spelen op de trends en ontwikkelingen en daarvoor verschillende vastgoedingrepen te doen. 54

69 6 CREM THERMOMETER ZIEKENHUISVASTGOED In dit hoofdstuk wordt duidelijk gemaakt hoe de theorie kan B B worden overgebracht naar de praktijk, deels weergegeven in A C C deel D van het onderzoeksmodel. Uit de behandelde theorie komt in dit hoofdstuk de CREM thermometer voor D ziekenhuisvastgoed naar voren. De CREM thermometer is een aanzet voor een tool om de mate van toepassing van CREM in ziekenhuizen te bepalen en welke verbeteringen er mogelijk zijn. Deze CREM thermometer wordt gebruikt bij het vergelijken van de verschillende cases (hoofdstuk 7) en zou tevens kunnen worden ingezet bij elk algemeen ziekenhuis in Nederland. Door toetsing aan meerdere ziekenhuizen zou de thermometer gevalideerd kunnen worden. In de thermometer is aangegeven in welk stadium met betrekking tot het ziekenhuisvastgoed de ziekenhuizen in Nederland zich in 2010 zouden moeten bevinden. Zo kan worden bepaald welke stappen een ziekenhuis het beste kan ondernemen om in te kunnen spelen op de trends en ontwikkelingen in de toekomst. In dit hoofdstuk komt dus het ontwerp aan bod, dat met behulp van de cases compleet ingevuld kan worden speciaal voor het betreffende ziekenhuis. De uiteindelijke thermometer zou moeten kunnen worden gebruikt door ziekenhuizen om te bepalen in hoeverre ze Corporate Real Estate Management toepassen en welke stappen ze moeten ondernemen om in 2010 op de goede lijn te zitten. In de eerste paragraaf wordt behandeld uit welke theorie de thermometer is ontworpen en wat de bedoeling ervan is. In paragraaf twee wordt van de thermometer volledig uitgelegd hoe het in elkaar zit en waarom dat zo is. In de derde paragraaf wordt er een samenvatting van gegeven. 6.1 ontwerp CREM thermometer Voordat de cases zijn uitgewerkt is het kader van de ziekenhuisvastgoed CREM thermometer bepaald. Dit kader wordt een invulmodel in de vorm van een matrix waarin aan de hand van de cases kan worden ingevuld in welke stadia het ziekenhuis zich bevindt. Aan de hand van de praktijkervaring en de behandelde theorie wordt bepaald in welke stadia het ziekenhuis zich zou moeten bevinden om in te kunnen spelen op de trends en ontwikkelingen in de zorgsector. De CREM thermometer ziekenhuisvastgoed is met name ontstaan uit de theorie van Corporate Real Estate Management. De matrix zelf is opgebouwd uit verschillende figuren. Horizontaal geeft de thermometer aan in welk stadium men zich bevindt. Deze stadia zijn aangegeven aan de hand van de trap van Joroff en de strategische, tactische en operationele driehoek van Van Driel, schematisch weergegeven in figuur

70 zakelijke strateeg STRATEGISC H co ntroleur handelaar ondernemer TACTISCH beheerder OPERATIONEEL figuur 6.1 opbouw thermometer horizontaal Het operationele gedeelte beslaat de gehele trap. In elk stadium vindt immers vastgoedmanagement op operationeel niveau plaats. Het is niet zo dat in het laatste stadium, de zakelijke strateeg, alleen nog maar strategisch gehandeld wordt. In feite komt dit er gewoon extra bij. In de hoogste trap van Joroff wordt dus zowel op strategisch tactisch en operationeel niveau gehandeld. Dit betekent ook dat er nog niet strategisch gehandeld kan worden op het moment dat het vastgoed op operationeel en tactisch niet goed georganiseerd is. Voordat er strategisch gehandeld kan worden moet het vastgoed zowel operationeel als tactisch op orde zijn. Het horizontale deel van de matrix is volledig opgehangen aan de trap van Joroff met daarin de driehoek van Van Driel erin verwerkt. Dit is weergegeven in figuur 6.2. operationeel tactisch strategisch beheren kosten minimaliseren gebruik standaardiseren aanpassen aan markt bijdrage aan primair proces stadium 1 stadium 2 stadium 3 stadium 4 stadium 5 figuur 6.2 thermometer horizontaal Een ziekenhuis zal zich nooit precies in een van de stadia bevinden. Om preciezer te kunnen bepalen waar een ziekenhuis zicht bevindt wordt er van de thermometer een matrix gemaakt door een verticale tak toe te voegen. De verticale tak is gebaseerd op figuur 5.9, waarin de verschillende vastgoedingrepen weergegeven staan met het effect voor de prestatie van de organisatie, schematisch weergegeven in figuur 6.3. VASTGOED ZIEKENHUISORGANISATIE Vastgoed EFFECTEN Organisatie prestatie figuur 6.3 schematische weergave ingreepmodel 56

71 Door verticaal de zeven verschillende ingrepen op een rij te zetten kan er per ingreep het betreffende stadium voor een ziekenhuis bepaald worden. Het kan dus zijn dat een ziekenhuis voor productiviteit in stadium 4 hoort, terwijl het voor risicoverlaging zich pas in stadium 1 bevindt. Tevens kan hierdoor ook per ingreep worden bepaald in welk stadium een ziekenhuis zich zou moeten bevinden. Theoretisch zou het bijvoorbeeld kunnen zijn dat een ziekenhuis over vijf jaar zich voor flexibiliteit in stadium 5 zou moeten bevinden en voor waarde vastgoed maar in stadium 3. Aan de hand van de verkregen praktijkinformatie uit de cases en de onderzochte theorie is bepaald in welk stadium de ziekenhuizen zich over 5 jaar zouden moeten bevinden. Het schematische invulmodel van de CREM thermometer is weergegeven in figuur 6.4. operationeel tactisch strategisch productiviteit gebruik bijdrage aan primair beheren kosten minimaliseren standaardiseren aanpassen aan markt proces stadium 1 stadium 2 stadium 3 stadium 4 stadium 5 kosten risico flexibiliteit waarde vastgoed marketing cultuur figuur 6.4 schematisch invulmodel CREM thermometer Het definitieve model, met daarin per ingreep aangegeven in welk stadium het zich moet bevinden over vijf jaar om zo goed in te kunnen spelen op de trends en ontwikkelingen in de zorgsector is weergegeven in Bijlage VIII. 6.2 werking CREM thermometer De werking van de CREM thermometer wordt uitgelegd aan de hand van de zeven ingrepen op de verticale as van de matrix. De ingrepen worden elk apart behandeld, waarbij per stadium wordt aangegeven wat er op dat moment verwacht wordt. Ook dit is een aanzet, bij verder onderzoek kunnen er nog meer factoren per vastgoedingreep worden behandeld. Daarnaast wordt er per ingreep aangegeven waar de vastgoedorganisatie van het ziekenhuis van 2010 geplaatst wordt. Het niveau voor 2010 is bepaald aan de hand van de cases die gedaan zijn bij de ziekenhuizen (hoofdstuk 7). De vastgoedingrepen hebben effect op de gevolgen op vastgoed van de trends en ontwikkelingen, efficiënter en effectiever met vastgoed omgaan en de verandering van de vraag 57

72 naar vastgoed en de functie ervan. Dit is weergegeven in figuur 6.5. waarde vastgoed marketing cultuur productiviteit Effectiever en efficiënter met vastgoed omgaan kosten risico Verandering vraag vastgoed en functie ervan flexibiliteit figuur 6.5 effecten vastgoedingrepen op gevolgen vastgoed Alle vastgoedingrepen, behalve flexibiliteit, kunnen een bijdrage leveren om de effectiviteit en de efficiëntie van het ziekenhuisvastgoed te verbeteren. Daarnaast zorgen flexibiliteit en risicobeheersing ervoor dat ingespeeld kan worden op de veranderende vraag van vastgoed en de functie ervan. Dit maakt risicobeheersing en flexibiliteitverhoging de belangrijkste vastgoedingrepen. Deze zullen zich in 2010 in het hoogste stadium bevinden. Waarde vastgoedverhoging is vanwege de maatschappelijke doelstelling van een ziekenhuis minder belangrijk. De primaire doelstelling van een ziekenhuis blijft zorg leveren en geen geld met vastgoed verdienen. Verandering van cultuur gaat vaak samen met nieuwbouw. Hiervan is en hoeft niet altijd sprake te zijn, dus is deze ingreep ook minder belangrijk. Zowel waarde vastgoed als cultuur bevinden zich in het vierde stadium. De overige vastgoedingrepen, productiviteit, kosten en marketing zouden zich in 2010 tussen stadium vier en vijf moeten bevinden. Elke vastgoedingreep wordt hieronder nader toegelicht. Productiviteit De productiviteit kan verbeterd worden door vastgoed als middel in te zetten voor efficiënter werken. Dit heeft bijvoorbeeld betrekking op een goed gefaciliteerde werkomgeving en efficiënt ingedeelde gebouwen. Wanneer de werknemers meer tevreden zijn zal er uiteindelijk harder worden gewerkt en er meer productiviteit zijn. Om dit te kunnen bereiken moeten er inventarisaties gedaan worden naar de werksituaties, de verschillende wensen en de mogelijkheden voor productiviteitsverhoging. Vervolgens kan dit worden geïmplementeerd en levert dit uiteindelijk meer productiviteit op. De verdeling van de vijf stappen is hieronder weergegeven en per stap beschreven. 58

73 productiviteit inventarisatie naar werksituatie van inzicht in werksituaties + inzicht in mogelijkheden en plan verschillende soorten werknemers gebruikerswensen en inventarisatie maken om werksituatie aan te en wensen gebruikers naar mogelijkheden om werksituatie passen aan soort werk en functie effecienter en effectiever te regelen ziekenhuis 2010 nieuwe werksituatie implementeren productiviteit verbeterd door meer onder de werknemers en evalueren te doen met dezelfde middelen, of dit iets doet met productiviteit hetzelfde met minder middelen of meer met minder middelen. In het beheerstadium moet er in het kader van de productiviteitsverhoging een inventarisatie gedaan worden naar de werksituatie van de verschillende soorten werknemers en daarnaast moet een inventarisatie gedaan worden naar de wensen van de gebruikers. Wanneer de werkplek naar tevredenheid van de werknemer is, zal de werknemer effectiever en efficiënter werken omdat diegene daartoe gestimuleerd wordt. In het tweede stadium moet er inzicht zijn in de werksituaties en de gebruikerswensen. Daarnaast kan de inventarisatie naar mogelijkheden om de werksituatie effectiever en efficiënter te regelen in dit stadium plaatsvinden. Op de derde trap is er inzicht in de mogelijkheden hiervoor en kan er een plan gemaakt worden om de werksituatie aan te passen aan de soort functie. In het vierde stadium wordt de nieuwe werksituatie geïmplementeerd onder de nieuwe werknemers en wordt er geëvalueerd over wat voor effect dit heeft op de productiviteit, zodat mogelijke aanpassingen gedaan kunnen worden. De productiviteit is dan verbeterd in stadium 5 door meer te doen met dezelfde middelen, hetzelfde met minder middelen of meer met minder middelen. De vastgoedorganisatie van het ziekenhuis zou zich in 2010 tussen stadium 4 en 5 moeten bevinden. Door de productiviteit te vergroten kan hiermee ingespeeld worden op de invoering van marktwerking. Het vergroten van de productiviteit zal kunnen bijdragen aan het primaire proces, doordat er meer gedaan wordt met dezelfde of minder middelen of hetzelfde met minder middelen. Kosten De kosten kunnen verlaagd worden door te besparen op onder andere investeringskosten en exploitatiekosten. Hiervoor kan gebruik gemaakt worden van benchmarks. Voordat op deze kosten bespaard kan worden moet het gehele gebouwbeheer op orde zijn. Vervolgens kunnen gebouwkosten worden geminimaliseerd en kan er gebruik gemaakt worden van benchmarks. Daarnaast is de aanwezigheid en positie van een vastgoedafdeling binnen de organisatie belangrijk. De verdeling in de vijf fasen is hieronder weergegeven. kosten het (technisch) beheren van het gebouwkosten, exploitatiekosten en inventarisatie naar benchmarks gebouw en opstellen van meerjaren investeringkosten minimaliseren. voor gebouwkosten, onderhoudsplan Vastgoedafdeling in organisatie exploitatiekosten en investeringskosten om kosten te minimaliseren gebruik maken van benchmarks voor de kosten. Grotere invloed vastgoedorganisatie ziekenhuis 2010 bespaard op investeringskosten en exploitatiekosten aan de hand van benchmarks. Vastgoed(afdeling) matcht met strategie organisatie. Bij de ingreep kostenverlaging wordt in het eerste stadium het vastgoed technisch beheerd en moet een meerjaren onderhoudsplan worden opgesteld. 59

74 In fase twee worden de gebouwkosten, exploitatiekosten en investeringskosten geminimaliseerd en is er een vastgoedafdeling binnen de organisatie. Na deze minimalisatie wordt in fase drie een inventarisatie gedaan naar benchmarks voor de gebouwkosten, exploitatiekosten en investeringskosten om zo de kosten nog meer te kunnen minimaliseren. In de vierde trap wordt gebruik gemaakt van deze benchmarks voor kosten minimalisatie. De vastgoedafdeling krijgt een steeds grotere invloed. Hierdoor wordt in het vijfde stadium bespaard op de investeringskosten en exploitatiekosten aan de hand van benchmarks. Het vastgoed matcht met de strategie van de organisatie. De vastgoedorganisatie van ziekenhuis in 2010 zou zich op het gebied van kostenverlaging moeten bevinden tussen fase 4 en fase 5. Er is een begin gemaakt met het gebruik maken van benchmarking en uiteindelijk zal dit leiden tot een bijdrage aan het primaire proces van een ziekenhuis. Hierdoor wordt ingespeeld op de concurrentie binnen de zorg. Risico Risico s kunnen op verschillende manieren beheerst worden. Er kan bijvoorbeeld gebruik gemaakt worden van verschillende eigendomsvormen en van de verdeling specifiek versus niet specifiek. Om de risico s te kunnen beheersen worden inventarisaties gedaan naar de eigendomsverhoudingen en de specifiek versus niet-specifiek verdeling. Hierna kunnen de mogelijkheden worden nagegaan en bedacht om dit te verbeteren, zodat uiteindelijk de risico s beter beheerst kunnen worden. De verschillende stappen zijn weergegeven met een beschrijving per stap. risico inventarisatie van vastgoed, wie inzicht in gebruik vastgoed en heeft wat en hoeveel. Inventarisatie inventarisatie naar (niet) specifieke van eventuele risico's. inventarisatie en (niet) courante gebouwen of vraag en aanbod, efficiëntie delen ervan. Inzicht vraag en kwaliteit en functionaliteit. aanbod inzicht in courantheid en specificatie. Inventarisatie naar indeling gebouw met specifieke en niet specifieke delen, om zo courantheid toe te laten nemen inzicht in hoe het gebouw het meest courant zou zijn en aanpassingen hierop doen. Leegstand verhuren of verkopen. Evt. zelf huren en indeling naar specificatie toepassen ziekenhuis 2010 risico's beheerst door verschillende eigendomsvormen en (een deel van) je gebouwen minder specifiek en couranter maken. Aanbod aangepast op behoefte. In het eerste stadium wordt bij de risicoverlaging een inventarisatie gedaan van het vastgoed. Hierbij wordt gekeken wie wat heeft en hoeveel vierkante meters er zijn. Daarnaast wordt in dezelfde fase een inventarisatie gedaan van eventuele risico s die zich zouden kunnen voordoen. Er wordt gekeken naar de (mis)fit tussen vraag en aanbod en naar de efficiëntie en functionaliteit van het huidige vastgoed. In stadium twee is er inzicht in het gebruik van het vastgoed en wordt er een inventarisatie gedaan naar of de gebouwen en delen van gebouwen wel of niet specifiek zijn en daarnaast wel of niet courant. Inzicht in vraag en aanbod vierkante meters. In de derde trap is er dan inzicht in de courantheid en specificatie van de gebouwen. Er wordt in deze fase tevens een inventarisatie gedaan naar een indeling van de gebouwen met specifieke en niet specifieke delen. Bepaalde functies passen in niet specifieke delen, en hoe meer niet-specifieke ruimte, hoe meer courant het gebouw is. De courantheid van de vierkante meters kan op deze manier worden toegenomen. 60

75 In fase vier is er inzicht in hoe het gebouw het meest courant zou zijn en kan worden begonnen met hierop aanpassingen te doen. De delen die leegstaan moeten worden verhuurd of verkocht en eventueel kunnen er delen gehuurd worden. Daarnaast kan een indeling naar specificatie worden toegepast. In het vijfde stadium worden de risico's beheerst door verschillende eigendomsvormen (huur, lease en eigendom) te gebruiken en, eventueel een deel van, de gebouwen minder specifiek en meer courant maken. Het aanbod is aangepast aan de behoefte van aantal vierkante meters. Fase 5 is het stadium waar de vastgoedorganisatie van een ziekenhuis zich in 2010 zou moeten bevinden. Door de risico s te beheersen door middel van verschillende eigendomsvormen en het gebouw zo courant mogelijk maken, kan er meer geïnvesteerd worden in het primaire proces, de zorg. Hiermee kan ingespeeld worden op het feit dat ziekenhuizen steeds meer verantwoordelijkheden krijgen en dus steeds meer risico s lopen en deels om de veranderende vraag van functie en ruimtebehoefte in te dekken. Flexibiliteit De flexibiliteit kan vergroot worden met technische, juridische en ruimtelijke maatregelen. Hierbij is het in eerste instantie van belang dat er inzicht is in het aantal vierkante meters en de eigendomsverhoudingen. Vervolgens moet er worden gekeken naar de mogelijkheden om het vastgoed op verschillende manieren flexibeler te maken, zodat dit in een later stadium toegepast kan worden. De onderverdeelde stappen zijn hieronder weergegeven. flexibiliteit inzicht in aantal m2 en inzicht in juridisch bezit. inventarisatie naar wat in eigendom Inventarisatie naar mogelijkheden is en wat verhuurd wordt. op het gebied van aantal technisch, juridisch en organisatorische flexibiliteit inzicht in mogelijkheden verschillende soorten flexibiliteit. Invoeren van aantal dingen op gebied van flexibiliteit flexibiliteit op zoveel mogelijk gebieden invoeren, zowel organisatorisch, technisch en juridisch. ziekenhuis 2010 door middel van technische, juridische en ruimtelijke maatregelen de vastgoedportefeuille ingericht hebben zodat er op meerder manieren gebruik gemaakt van kan worden. In de beheerfase moet er bij de ingreep flexibiliteitverhoging inzicht zijn in het aantal vierkante meters wat in gebruik is en moet er een inventarisatie gedaan worden naar wat in eigendom is en wat er verhuurd wordt. In stadium twee is er inzicht in het juridisch bezit. Daarnaast wordt in deze fase een inventarisatie gedaan naar de mogelijkheden op het gebied van technische, juridische en organisatorische flexibiliteit. Bij technische flexibiliteit kan gedacht worden aan multifunctioneel ruimtegebruik. Naast de technische is er ook een organisatorische flexibiliteit zoals het verlengen van bedrijfstijden, en juridische flexibiliteit als bijvoorbeeld een mix van eigendom en huurpanden. In de derde trap is er inzicht in de mogelijkheden op het gebied van de verschillende soorten flexibiliteit. Daardoor kan er in dit stadium worden begonnen met het invoeren van een aantal dingen op het gebied van flexibiliteit. De flexibiliteit is in de vierde fase al op zo veel mogelijk plekken ingevoerd, zowel op technisch, organisatorisch en juridisch niveau. 61

76 Door middel van technische, juridische en ruimtelijke maatregelen is in fase vijf de vastgoedportefeuille zo ingericht dat er op meerdere manieren gebruik van gemaakt kan worden en dus op verschillende manieren flexibel is. Op het gebied van flexibiliteit zou de vastgoedorganisatie van een ziekenhuis zich in stadium 5 moeten bevinden. Er wordt zo veel mogelijk gebruik gemaakt van flexibiliteit op het gebied van vastgoed, zowel technische, juridisch als organisatorische flexibiliteit. Hiermee kan worden ingespeeld op verandering van de vraag van vastgoed en de functie ervan in de zorg en wordt er dus rekening gehouden met de vergrijzing, technische innovatie, de verschuiving van klinisch naar poliklinisch en de centraal stelling van de patiënt. waarde vastgoed De waarde van vastgoed kan bijvoorbeeld verhoogd worden door te investeren in overtollig vastgoed, wat dus verder niets te maken hoeft te hebben met de ziekenhuisfunctie. Voordat hierin geïnvesteerd kan worden moet precies duidelijk zijn hoeveel vierkante meters in bezit zijn en welke hiervan overtollig zijn. Vervolgens moeten er mogelijkheden bedacht worden die kunnen gebeuren met het vastgoed. De verschillende fasen zijn hieronder weergegeven en nader toegelicht. waarde vastgoed inzicht in aantal m2 vastgoed in organisatie. inventariseren hoeveel en welke m2 van het vastgoed overtollig zijn en functionaliteit van gebruikte m2. inzicht in overtollige m2 en functionaliteit ervan. inventariseren naar mogelijkheden met deze m2 ziekenhuis 2010 inzicht in mogelijkheden overige m2 en eventueel hierin investeren en inzicht in functionaliteit en eventueel aanpassen investeren in overtollig vastgoed en aanpassing huidig vastgoed zodat daarmee gegenereerde geld kan worden geimplementeerd in primair proces van een ziekenhuis. Bij de ingreep waardeverhoging vastgoed is er in de eerste fase inzicht in het aantal vierkante meters vastgoed binnen de organisatie. In stadium twee wordt er geïnventariseerd hoeveel vierkante meters vastgoed er is en welke daarvan overtollig zijn. Daarnaast wordt er gekeken naar de functionaliteit van de huidige vierkante meters. Na de inventarisatie van fase twee is er in de derde fase inzicht verkregen in de overtollige vierkante meters en in eventuele veranderingen van de huidige vierkante meters. Er wordt geïnventariseerd welke mogelijkheden er zijn voor deze vierkante meters. In het vierde stadium is er inzicht in de mogelijkheden voor de huidige en overtollige vierkante meters en kan er eventueel mee begonnen worden om hierin te investeren. In fase vijf is er geïnvesteerd in het overtollig vastgoed en is het huidige vastgoed aangepast door het ziekenhuis zelf en kan het daarmee gegenereerde geld worden gebruikt voor het primaire proces van het ziekenhuis. De vastgoedorganisatie van een ziekenhuis in 2010 zou op het gebied van de ingreep waardeverhoging vastgoed zich moeten bevinden in stadium 4. Stadium 5 zal nog niet bereikt hoeven te zijn, omdat het eerst belangrijk is dat al het vastgoed op orde is. De mogelijkheden voor investeren in overtollig vastgoed zijn bekend in dit stadium, dus de stap naar waardeverhoging vastgoed als middel om een bijdrage te leveren aan het primaire proces is 62

77 gezet. Er kan gekozen worden om niet de stap naar stadium 5 te nemen, omdat de maatschappelijke doelstelling van een ziekenhuis belangrijker is dan winst maken met vastgoed. Marketing Door een ziekenhuisgebouw in te zetten als marketingobject kunnen hierdoor meer patiënten worden aangetrokken. Het is immers prettiger om in een goed uitziend gebouw in het ziekenhuis te liggen dan in een slecht uitziend gebouw. Ditzelfde geldt natuurlijk ook voor de artsen. Voordat marketing kan worden toegepast op het ziekenhuisvastgoed moet er eerst inzicht zijn in de wensen van de gebruiker en patiënt. De onderverdeling in de vijf fasen zijn onderstaand weergegeven. marketing in dit stadium wordt nog vrij weinig tot niets gedaan met marketing inventariseren naar wat patiënten willlen op het gebied van huisvesting en waarom ze voor een bepaald ziekenhuis zouden kiezen, ditzelfde voor artsen inzicht in de wensen van patiënten en artsen op het gebied van huisvesting ziekenhuis 2010 inicht in wensen patiënten op positieve uitstraling van vastgoed of gebied van huisvesting om zo meer inzetten van vastgoed heeft zorg te verkopen en voor artsen om bijgedragen om zo meer zorg te zo goede artsen binnen te houden. verkopen. beginnen met toepassen ervan Wanneer een ziekenhuis in zich in het eerste stadium bevindt, wordt er nog vrij weinig gedaan op het gebied van marketing. In de tweede fase wordt er een inventarisatie gedaan naar wat patiënten willen op het gebied van huisvesting en waarom ze voor een bepaald ziekenhuis zouden kiezen. Daarnaast wordt dezelfde inventarisatie gedaan voor artsen, naar hun eisen en wensen, omdat ook goede artsen bij een ziekenhuis moeten blijven en niet naar de concurrent moeten vertrekken. Inzicht in de wensen en eisen van de patiënten en artsen op het gebied van huisvesting is er in de derde trap. In het vierde stadium is er inzicht in de wensen van patiënten op het gebied van huisvesting om zo meer zorg te verkopen en voor artsen om zo goede artsen binnen te houden en eventueel goede artsen aan te trekken. In deze fase wordt tevens begonnen met het realiseren van deze eisen en wensen wanneer dit rendabel is. In fase vijf heeft de positieve uitstraling van vastgoed of het inzetten van vastgoed bijgedragen aan het primaire proces, doordat er meer zorg is verkocht. In 2010 zou de vastgoedorganisatie van een ziekenhuis zich tussen de vierde en de vijfde trap moeten bevinden. Het is belangrijk om zowel de patiënten als de artsen tevreden te houden. Op deze manier kan een ziekenhuis de concurrentiestrijd aangaan met andere ziekenhuizen. De artsen moeten tevreden gehouden worden om te voorkomen dat ze naar een concurrent vertrekken en hun patiënten meenemen. Daarnaast moeten, tijdens de concurrentiestrijd, zo veel mogelijk patiënten en verzekeraars kiezen voor dat ziekenhuis. Hierbij kunnen ingrepen op het gebied van marketing een bijdrage leveren aan de primaire doelstelling van het ziekenhuis. Cultuur Cultuurverandering gaat vaak samen met nieuwbouw. Aan cultuur wordt alleen aandacht besteed in een later stadium. Er moet dan inzicht worden verkregen in de mogelijkheden hoe 63

78 met behulp van huisvesting de cultuur binnen de organisatie moet worden verbeterd, zodat het in een nog later stadium kan worden toegepast. De onderverdeling in de verschillende stadia is hieronder weergegeven. cultuur in dit stadium wordt nog vrij weinig tot niets gedaan met cultuur in dit stadium wordt nog vrij weinig tot niets gedaan met cultuur inventariseren in hoe met behulp van huisvesting cultuur binnen ziekenhuis kan verbeteren ziekenhuis 2010 inzicht hoe met behulp van cultuur verbeterd door vastgoed in huisvesting cultuur binnen te zetten als middel in een organisatie kan worden verbeterd en cultuurverandering en het beter beginnen met toepassen ervan. ondersteunen van de manier van omgang binnen de organisatie In het eerste stadium wordt er op het gebied van cultuur als ingreep nog vrij weinig gedaan. Tevens wordt in fase twee ook weinig gedaan met cultuur met betrekking tot huisvesting. In de derde fase wordt geïnventariseerd hoe met behulp van huisvesting de cultuur binnen het ziekenhuis kan verbeteren. Inzicht in hoe met behulp van huisvesting de cultuur binnen de organisatie kan worden verbeterd wordt in fase vier verkregen. Daarnaast kan er ook worden begonnen met het toepassen ervan. Vastgoed kan van invloed zijn in het ondersteunen van cultuurverandering. De doelstellingen op het gebied van vastgoed moeten aansluiten bij de doelstellingen van de organisatie. In het vijfde stadium is de cultuur verbeterd door vastgoed in te zetten als middel in een cultuurverandering en het beter ondersteunen van de manier van omgang binnen de organisatie. Op het gebied van de ingreep met betrekking tot cultuur en vastgoed zou het ziekenhuis zich in 2010 moeten bevinden in stadium 4. De cultuur binnen een organisatie is lastig te veranderen, echter gaat het wel enigszins automatisch wanneer zich door alle andere soorten ingrepen ook veranderingen voordoen. In het vierde stadium is er inzicht in de mogelijkheden en kan er begonnen worden met het toepassen ervan, maar dit is nog niet geheel nodig. 6.3 samengevat De CREM thermometer uit dit hoofdstuk is als aanzet ontworpen om te kunnen bepalen in welk stadium ziekenhuizen zich bevinden op het gebied van de toepassing van CREM en te ondersteuning om antwoord te geven op vraag 7 en 8. De tool is een aanzet voor een toetsmodel om de praktijk te kunnen onderzoeken en wordt dus gebruikt om de praktijk in de cases in hoofdstuk 7 te onderzoeken. Daarnaast vormt het een onderdeel van het resultaat, blok D, waarin een aanzet gemaakt wordt met het beantwoorden van vraag 9 en

79 C Praktijk 7. Hoe gaan ziekenhuizen in de praktijk om met de trends en ontwikkelingen in de zorg? 8. Wordt CREM toegepast in de ontwikkeling en beheer van ziekenhuisvastgoed en hoe wordt dit dan gedaan? D Resultaat 9. Hoe kan de kennis uit de theorie en praktijk samengevoegd worden? 10. Welke verbeteringen zijn er mogelijk op het gebied van de toepassing van CREM in de ontwikkeling en het beheer van ziekenhuisvastgoed? De CREM thermometer staat in zijn geheel afgebeeld in Bijlage VIII. De tool is ontstaan uit theoretisch onderzoek over Corporate Real Estate Management en heeft de opbouw van een matrix. De horizontale as uit de matrix is ontstaan uit de trap van Joroff (figuur 5.3) en de driehoek van Van Driel (figuur 5.2). De verticale as is ontstaan uit de verschillende vastgoedingrepen die kunnen worden gedaan bij vastgoed om zo een bijdrage te kunnen leveren aan het primaire proces van de organisatie (figuur 5.9). Door de CREM thermometer als een matrix af te beelden kan er voor elke ingreep bepaald worden in welk stadium het behoort te zitten. Met behulp van literatuurstudie en interviews met betrekking tot de trends en ontwikkelingen in de Nederlandse zorgsector is bepaald waar ziekenhuizen over 5 jaar zouden moeten zitten, om zo goed mogelijk in te kunnen spelen op de trends en ontwikkelingen in de gezondheidszorg. Dit is weergegeven in de CREM thermometer in Bijlage VIII. Met behulp van de cases is het te bevinden stadium in 2010 bepaald. Het is niet precies aan te geven in welk stadium een ziekenhuis dient te zitten, dus is er per ingreep een periode aangegeven van één stadium. Een ziekenhuis kan zich dus ook tussen twee stadia bevinden. De vastgoedingrepen hebben invloed op de gevolgen voor vastgoed van de trends en ontwikkelingen, effectiever en efficiënter met vastgoed om gaan en de verandering van vraag vastgoed en de functie ervan. Hierbij zijn risicobeheersing en flexibiliteit als belangrijkste vastgoedingrepen naar voren gekomen en bevinden zich in het hoogste stadium. Waarde vastgoed en cultuur kwamen als minst belangrijk naar voren en zitten 2010 in stadium vier. De overige ingrepen, productiviteit kosten en marketing bevinden staan voor 2010 tussen stadium vier en vijf in. Na het uitvoeren van de cases kan is er een aanzet gegeven over hoe voor elk ziekenhuis per ingreep bepaald kan worden in welk stadium het zich bevindt en welke stappen moeten worden ondernomen om in 2010 in het gewenste stadium te zijn. Hiermee kunnen de verbeteringen per ziekenhuis worden aangegeven. Bij verder onderzoek kan de thermometer worden uitgebreid en aangepast, waarbij hij tevens moet worden gevalideerd, zodat het kan worden toegepast. 65

80 7 CASES In dit hoofdstuk komt het grootste gedeelte van het A A B C D B C D B C B C praktijkonderzoek aan bod, deel C van het onderzoeksmodel. Voor dit onderzoek zullen er drie cases worden gedaan bij drie verschillende ziekenhuizen. In de eerste paragraaf wordt eerst de procesbeschrijving gegeven, waarna in de drie opeenvolgende paragrafen de cases elk apart worden beschreven, het Reinier de Graaf Gasthuis, het Medisch Centrum Rijnmond Zuid en Het Albert Schweitzer Ziekenhuis. Per ziekenhuis wordt tevens aangegeven welke verbeteringen er mogelijk zijn op het gebied van toepassing van Corporate Real Estate Management, een onderdeel van deel D uit het onderzoeksmodel. In de vijfde paragraaf wordt een vergelijking tussen de cases uiteengezet, waarna in paragraaf zes alles wordt samengevat. 7.1 procesbeschrijving cases Uit hoofdstuk 6 is de CREM thermometer voor ziekenhuizen naar voren gekomen. Deze tool is mede ontstaan door kennis uit de praktijk die is verkregen uit de interviews die bij de drie ziekenhuizen zijn gehouden. Na het opstellen van deze tool wordt in dit hoofdstuk een uiteenzetting gegeven van de cases, waarbij de tool wordt getoetst aan de ziekenhuizen. De drie ziekenhuizen uit de cases zullen een eigen ingevulde tool krijgen, waarin duidelijk wordt welke stappen moeten worden ondernomen om over vijf jaar op de juiste plek te zitten. Uit de cases moet dus naar voren komen waar de verschillende ziekenhuizen zich bevinden. De cases worden gedaan op basis van interviews en een documentenanalyse. De interviews worden gehouden met iemand van de huisvestings- of vastgoedafdeling aan de hand van vragenlijsten. De vragenlijst voor het ziekenhuis is bijgevoegd in Bijlage IX. De documentenanalyse wordt gedaan aan de hand van beschikbaar gestelde Lange Termijn Huisvestingsplannen van de betreffende ziekenhuizen. De documentenanalyse wordt getoetst aan de hand van figuur 4.4, schematisch weergegeven is figuur 7.1. Zorgbeleidsplan Structuurplan Financieringsplan Eventueel bijstelling na toets figuur 7.1 schematisch lthp 66

81 Het Lange Termijn Huisvestingsplan (lthp) behoort een zorgbeleidsplan, een financieringsplan en een structuurplan te bevatten. Aan de hand van deze documentenanalyse wordt onderzocht of het lthp van het betreffende ziekenhuis hieraan voldoet en of het dus bij kan dragen aan het formuleren van het strategisch vastgoedplan van een ziekenhuis. De cases worden elk eerst apart beschreven en geëvalueerd. Vervolgens zullen de verschillende ziekenhuizen, zover mogelijk, met elkaar worden vergeleken. Hierbij is het de bedoeling dat de drie ziekenhuizen een zo representatief mogelijk beeld geven van de algemene ziekenhuizen in Nederland. Uit de verkregen gegevens kan de CREM thermometer ziekenhuisvastgoed worden ingevuld, zodat het ziekenhuis kan zien in welk stadium het zich bevindt en welke stappen (ingrepen) mogelijk zijn om te ondernemen en wat daarmee bereikt gaat worden. Door de tool toe te passen op het vastgoed van ziekenhuizen moet de juiste producten in een ziekenhuis geleverd kunnen worden met zo min mogelijk verspilling van middelen en een zo hoog mogelijke tevredenheid van de gebruikers. De CREM thermometer ziekenhuisvastgoed is weergegeven in Bijlage VIII. Er worden bij drie verschillende ziekenhuizen in Nederland cases gedaan. Voor de ziekenhuizen gelden de volgende selectiecriteria: algemeen ziekenhuis in Nederland middelgroot of groot ziekenhuis gefaciliteerd in bestaande gebouw(en) die niet zeer recent zijn aangepast eventueel in bezit van plannen voor nieuwbouw, verbouwing of aanpassing in de toekomst representatief voor de algemene ziekenhuizen in Nederland. Uit deze selectiecriteria zijn de volgende ziekenhuizen geselecteerd: Reinier de Graaf Groep Delft Medisch Centrum Rijnmond Zuid Rotterdam Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht De cases worden beschreven aan de hand van een algemene inleiding over het ziekenhuis, een beoordeling over de kwaliteit van het lange termijn huisvestingsplan en een uiteenzetting van de bevindingen uit het interview met betrekking tot de toepassing van de verschillende ingrepen, zodat aangegeven kan worden in welk stadium het ziekenhuis zich bevindt. Vervolgens zal dit aangegeven worden in de CREM thermometer. 7.2 casebeschrijving Reinier de Graaf Groep Voor case bij de Reinier de Graaf Groep (RdGG) in Delft is een interview afgenomen met mevr. Ten Broek, manager bij de Facilitaire 67

82 Dienst, zowel op strategisch als operationeel niveau. Onder deze facilitaire dienst valt een breed scala aan activiteiten; alle logistiek, transporten, schoonmaak, hotelkant, beheer gebouw, technische dienst, vastgoed en huisvesting etc. RdGG Algemeen De Facilitaire Dienst bevindt zich onder de Raad van Bestuur, naast verschillende clusters in het organogram. Het organogram van de RdGG is weergegeven in figuur 7.2. REINIER DE GRAAF GROEP Raad van Toezicht Medische Staf Raad van Bestuur Ondernemingsraad Verpleegkundig Advies Raad Cliëntenraad Informatisering en automatisering stafbureau Personeel en organisatie communicatie Financieel beleid en beheer bouwbureau Cluster 1 Cluster 2 Cluster 3 Cluster 4 Facilitair bedrijf mevr. Ten Broek figuur 7.2 organogram RdGG De RdGG heeft 881 bedden. Het aantal bedden zat tot 2002 rond de 900 en is in 2003 iets gedaald naar de 881. Het aantal verpleegdagen is dan ook ruimschoots gedaald van in 1999 naar in De gemiddelde verpleegduur is daarbij ook afgenomen van gemiddeld 8,1 dagen in 1999 naar gemiddeld 6,7 dagen in Er zijn ongeveer 2200 medewerkers werkzaam bij dit ziekenhuis. Het ziekenhuis heeft in totaal m2 BVO, wat verdeeld is over 9 gebouwen op vier locaties. Acht van de negen panden zijn in eigendom van het ziekenhuis. Het pand wat niet in bezit is van de RdGG wordt gehuurd omdat hiervoor geen vergunning van het Bouwcollege is gegeven, dus niet betaald kan worden. In de bestaande bouw zitten alle functies eigenlijk door elkaar heen, er is geen duidelijke scheiding. Niet iedereen binnen het ziekenhuis heeft een eigen werkplek. Sinds 1 jaar is er een vastgoedafdeling opgericht binnen de RdGG. Het strategisch beheer wordt gedaan door 2 personen, waarvan een hoofd vastgoed huisvesting en een hoofd verhuur. Op 1 Reinier de Graaf Groep, Algemeen jaarverslag 2003,

83 strategisch niveau liggen de verantwoordelijkheden bij de Raad van Bestuur. Voor de rest liggen de verantwoordelijkheden op het gebied van vastgoed bij de afdeling huisvesting. De afdeling huisvesting adviseert wel op strategisch niveau aan de Raad van Bestuur. Er worden nog geen huisvestingsactiviteiten extern geregeld. De adherentie 1 van ziekenhuizen is een zeer belangrijk sturingspunt op het gebied van vastgoed. Binnen de RdGG wordt met de prijzen van vastgoed en grond nog niet veel gedaan, de overheid is nog niet is staat het helemaal los te laten. Er zijn te veel regels en regels die elkaar tegenspreken. Een belangrijke trend bij de RdGG is dat de patiënt centraal staat. Nieuwbouw In 2006 wordt begonnen met de bouw van een nieuw ziekenhuisgebouw in Delft Hierin zullen de drie afzonderlijke gebouwen die in Delft staan, in één complex worden geïntegreerd In 2010 wordt het nieuwe ziekenhuis in gebruik genomen. Er is in totaal ongeveer m2 gereserveerd voor de nieuwbouw. Dit is iets minder dan het huidige aantal vierkante meters. Het aantal bedden zal in de nieuwbouw afnemen van 881 naar 550. Door het nieuwe ziekenhuis efficiënt in te delen en bepaalde functies samen te voegen, wordt er ruimte bespaard. Er wordt gebruik gemaakt van flexibele bouw, wat inhoudt dat de negen onderling verbonden gebouwen makkelijk uit te breiden zijn door er extra gebouw(en) naast te maken. Tevens kan het gebouw hierdoor ook inkrimpen, wanneer er ruimteoverschot is, door een deelgebouw af te stoten. In figuur 7.3 is een plattegrond van de nieuwbouw afgebeeld, waarin de negen verschillende delen, verbonden door een passage, duidelijk te zien zijn. figuur 7.3 plattegrond nieuwbouw RdGG Delft 1 Aantal patiënten dat verbonden zou kunnen zijn met een ziekenhuis. Afhankelijk van het aantal inwoners en het aantal ziekenhuizen in de omgeving. 69

84 In de nieuwbouw is geprobeerd de logistiek zo te organiseren dat de patiënt zo weinig mogelijk tijd kwijt is aan een ziekenhuisbezoek. De patiënt wordt centraal gesteld. De zorgverlening in het nieuwe ziekenhuis is gebaseerd op het principe van zorgcirkels: een systeem van logisch op elkaar aansluitende afdelingen, waardoor de patiënt vrijwel alle benodigde zorg vlakbij elkaar aantreft. Het nieuwe ziekenhuis van de RdGG wordt met name een flexibel gebouw met afdelingen die betrekkelijk makkelijk kunnen groeien of krimpen. Lange termijn huisvestingsplan Het lange termijn huisvestingsplan (lthp) van de RdGG komt uit juni 2003, maar is enigszins gedateerd. Over de nieuwbouw is nog maar weinig te vinden. Het bleek ook dat het lthp volgens het facilitair bedrijf van de RdGG niet zo veel voorstelt en niet per definitie, zoals verplicht, om de vier jaar wordt vervangen. In figuur 7.4 is een overzicht van het lthp weergegeven aan de hand van de onderdelen waaraan het getoetst wordt. LANGE TERMIJN HUISVESTINGSPLAN ziekenhuis: Reinier de Graaf Gasthuis Delft zorgbeleidsplan zorgvisie beleidsvisie positionering (locaties, functies en capaciteiten) aanwezig x x x opmerkingen demografische ontwikkelingen en trends & ontwikkelingen worden beschreven. Daarnaast wordt er een toekomstverwachting gegeven. het marktgebied waarbinnen de RdGG opereert wordt weergegeven, er is geen bouwbeleid weergegeven, enkel een bouwbeleid met daarin de bouwregels. gegevens over beddenaantal, polikliniekbezoeken, adherentie etc. zijn vermeld. structuurplan inventarisatie bestaande huisvesting beoogde huisvestings structuur instandhoudings behoefte x x alleen een inventarisatie naar het huidige aantal m2. inventarisatie naar aantal specialisten in nieuwbouw (voor het Programma van Eisen). Daarnaast is de ruimtebehoefte voor de artsen in de nieuwbouw weergegeven. staat niet in lthp fasering realisering bouwprogramma projecten x de fasering voor de komende jaren (korte termijn) is kort weergegeven. er wordt een korte bescrhijving gegeven van het toekomstig concept voor de nieuwbouw in Delft. x korte termijn x projecten voor dekomende drie jaar zijn vermeld. lange termijn er is geen lange temijn planning. De nieuwbouwplannen zijn nu al een stuk completer. Het lthp is enigszins verouderd. financieringsplan bouw-/investeringskosten instandhoudings middelen en financiering toets aan kaders WZV (bouwmaatstaven, kostenkengetallen) x x x de kosten staan vermeld echter niet uitgebreid. Een uitgebriede versie staat in de bijlagen, die helaas niet in bezit is. er is aangegeven welke gebouwen in eigendom zijn. Volgens het lthp worden er twee gebouwen gehuurd en is de rest in eigendom. er is weergegeven dat er gebouwd moet worden volgende de bouwmaatstaven van het Bouwcollege. figuur 7.4 lthp RdGG 70

85 Over het algemeen zijn er aspecten aanwezig op het gebied van het zorgbeleid, structuurplan en financiering. Echter is niet alles terug te vinden, maar dit komt ook omdat er een deel ontbreekt van het plan, zowel de bijlagen als een deel van de hoofdtekst. Over de onderwerpen instandhoudingsbehoefte en de lange termijn planning komt niets terug in het lthp. Het ziet er naar uit dat er weinig wordt omgekeken naar het huisvestingsplan en dat het zeker niet gebruikt wordt als onderlegger voor de vastgoedstrategieën op de lange termijn van het ziekenhuis, waar het eigenlijk voor bedoeld zou moeten zijn. Er wordt op dit moment nog niets gedaan om de huisvesting te integreren in de ondernemingsstrategie. Vastgoedingrepen Per vastgoedingreep wordt behandeld wat erover bekend is bij de RdGG en wat ervan is toegepast op het ziekenhuis. Per ingreep wordt bepaald in welk stadium de RdGG zich in de CREM thermometer bevindt. De totale plaatsing van de Reinier de Graaf Groep in de CREM thermometer ziekenhuisvastgoed is weergegeven in Bijlage X. productiviteit Er is al met verschillende delen geprobeerd de ziekenhuistijden te verlengen en daardoor langer open te zijn. Het is alleen niet heel erg populair binnen de RdGG, mensen worden blijkbaar toch liever overdag geholpen. Daarnaast zijn er procesverbeteringen waarbij de mensen korter in een ziekenhuis kunnen blijven. Dit geldt voor zowel poliklinisch als klinisch. In de toekomst zullen er volgens Ten Broek meer dingen in de avonduren moeten gebeuren. Door het verlengen van de bedrijfstijden en procesverbeteringen in de logistiek gaat de productiviteit omhoog. In de nieuwbouw komt centralisatie van activiteiten aan bod en worden de plattegronden en processen anders dan in de bestaande bouw ingericht. De nieuwbouw bestaat uit minder vierkante meters, maar uiteindelijk wordt er wel een groei van zorgvraag verwacht, mede door de dubbele vergrijzing. Niet alleen komen er meer ouderen, de ouderen blijven ook langer leven. Op dit moment is er inzicht in de mogelijkheden en een plan om de werksituatie aan te passen aan de soort en functie. Uiteindelijk zal met de bouw van het nieuwe ziekenhuis, de RdGG zich bevinden in het begin van stadium 3 van de CREM thermometer op het gebied van productiviteit. kosten De RdGG heeft erover nagedacht om te besparen in de bestaande bouw op de exploitatiekosten door het gebruik maken van andere energiesystemen op het gebied van bijvoorbeeld verwarming en licht. Hier wordt echter niets mee gedaan. In de nieuwbouw zijn de investeringskosten wel lager en is ook flink bespaard om exploitatiekosten, omdat er gezorgd is voor minder onderhoud in het beheer. In de nieuwbouw wordt er meervoudig gebruik gemaakt van werkplekken en wordt de kwaliteit beter afgestemd op de functie. Er wordt een goede 71

86 kosten kwaliteitsafweging gemaakt. Daarnaast wordt de norm ruimtegebruik aangepast en daarmee verlaagd. Er wordt onder leiding van de manager facilitair bedrijf gebruik gemaakt van benchmarking, maar niet in de bestaande bouw. Er is inventarisatie gedaan naar het gebruik van benchmarks en dit gaat in de toekomst ook gebruikt worden in de nieuwbouw. Sinds een jaar is er een vastgoedafdeling binnen het ziekenhuis. Het ziekenhuis RdGG bevindt zich op dit moment midden in fase 3, met stadium 4 in het vooruitzicht. risico In principe zijn op dit moment alle gebouwen in eigendom van de RdGG, behalve 1 gebouw, wat voor opslag wordt gebruikt. Er wordt wel gekeken naar andere organisatievormen en andere financieringsstructuren, eventueel de invoering van Zelfstandige Behandel Centra (ZBC s). Er wordt echter nog niets concreets mee gedaan. Daarnaast wordt er in de bestaande bouw geen gebruik gemaakt van speciale indelingen, alle functies bevinden zich door elkaar heen. Op die manier kunnen er geen delen van het gebouw couranter gemaakt worden, door specifieke en minder specifieke delen van elkaar te scheiden. In de bestaande bouw is het niet mogelijk de plattegronden aan te passen om zo delen aan derden te kunnen verhuren. Met de nieuwbouw is hier wel rekening mee gehouden, hier kunnen makkelijker gebouwdelen geheel worden afgestoten of bijgebouwd. Op het gebied van de ingreep risico bevindt de RdGG zich aan het eind van stadium 3. Het verkleinen van risico s wordt uiteindelijk uitgevoerd in de nieuwbouw. flexibiliteit In de bestaande bouw hebben er bij de RdGG al wel functieveranderingen plaatsgevonden. Het was alleen niet mogelijk om dit optimaal uit te voeren. Vanwege de verschuiving van klinisch naar poliklinisch zijn een aantal ruimten voor klinieken overgenomen door poliklinieken. Al de hotelfuncties die zich in een kliniek bevinden (keuken, natte cellen) zijn voor een polikliniek overbodig. Deze functies bevinden zich in het midden van de afdeling, zonder ramen, en staan op dit moment leeg. Dit kan dus ook niet verhuurd worden. Met de verbouwingen in de nieuwbouw wordt eigenlijk alleen maar ruimte verspild. In de nieuwbouw kan er wel eventueel aan derden verhuurd worden. De flexibiliteit in de nieuwbouw is groot, het is flexibel en demontabel gebouwd. Op organisatorisch vlak is het nog niet zo flexibel, omdat de systemen te oud zijn en er daardoor geen stuurinformatie is. Op dit moment is het niet mogelijk aan te geven wat een gebouw nu eigenlijk kost, daarvoor zou de administratie moeten worden aangepast. In de CREM thermometer bevindt het ziekenhuis zich in het begin van stadium 3. Het is duidelijk hoe het vastgoed flexibel kan zijn, maar het moet nog voor een groot deel worden toegepast. Uiteindelijk zal dit in ieder geval worden toegepast in de nieuwbouw. 72

87 waarde vastgoed Nu de bouw nog via het Bouwcollege geregeld is, wordt er hier bij de RdGG nog weinig met de ingreep waardeverhoging vastgoed gedaan. In de toekomst hebben de ziekenhuizen een hoger Eigen Vermogen nodig en komt er een risico in kapitaallasten. Hiervan is het ziekenhuis dus wel op de hoogte, alleen zolang het Bouwcollege nog bestaat, zal op dit gebied nog geen verandering plaatsvinden. Op het gebied van waarde vastgoed bevindt het RdGG zich in het eind van stadium twee. Stadium drie is nog absoluut niet aan de orde, want er is nog niet nagedacht over de mogelijkheden voor investeren in overtollig vastgoed. marketing Op het gebied van marketing wordt nog niet veel gedaan. Er is wel enigszins inventarisatie gedaan naar wat de eisen en wensen zijn van de verschillende betrokken actoren, zoals de patiënten en de artsen. In de bestaande bouw wordt hier echter nog niet veel mee gedaan. In de nieuwbouw wordt de patiënt wel centraal gesteld, zodat een patiënt zo efficiënt mogelijk zijn tijd in een ziekenhuis kan besteden, maar dit is dan ook een algemene trend in de ziekenhuiszorg. De RdGG bevindt zich in de CREM thermometer in het einde van stadium 2, en het begin van stadium 3. Er zal nog meer inventarisatie gedaan moeten worden naar de wensen en eisen van verschillende gebruikers, om zo tot goede mogelijkheden te komen op het gebied van marketing met betrekking tot vastgoed. cultuur Volgens Ten Broek is de cultuur van de conservatieve artsen moeilijk te verbreken. Iedere arts heeft op dit moment een eigen kamer en wil dit ook zo houden. Aan cultuurverandering met behulp van huisvesting wordt op dit moment nog niet veel gedaan binnen de RdGG. Wellicht gaat dit komen op het moment dat de nieuwbouw er is, maar in de CREM thermometer bevindt de RdGG zich nu in het einde van fase casebeschrijving Medisch Centrum Rijnmond Zuid Voor de case bij het Medisch Centrum Rijnmond Zuid (MCRZ) in Rotterdam is een interview afgenomen met dhr. Herbergs. Dhr. Herbergs is coördinator huisvesting. 73

88 MCRZ algemeen Door de reorganisatie is het volgens Herbergs niet duidelijk waar de afdeling Huisvesting precies onder valt. Volgens hem gaat het in de toekomst waarschijnlijk onder de afdeling Gbeouw & Techniek vallen. Op dit moment kan het beste gezegd worden dat de afdeling onder het facilitair bedrijf valt. Het organogram van het ziekenhuis is wel terug te vinden in het lange termijn huisvestingsplan en weergegeven in figuur 7.5. MEDISCH CENTRUM RIJNMOND ZUID Raad van Toezicht Vereniging Medische Staf Raad van Bestuur Ondernemingsraad Verpleegkundig Advies Raad Stafbureau raad van bestuur Cluster personeelszaken Cluster financiën en informatie Zorgcluster 1 Zorgcluster 2 Zorgcluster 3 Cluster MOD Cluster facilitair bedrijf figuur 7.5 organogram MCRZ Het MCRZ is een algemeen ziekenhuis bestaande uit twee locaties. Het Zuider ziekenhuis komt uit 1935 en het Clara ziekenhuis uit Sinds 2000 zijn deze twee locaties gefuseerd. In die tijd werden volgens Herbergs kleine ziekenhuizen gesloten, dus zat er niets anders op dan fuseren. Een gunstige bijkomstigheid is dat regio Rijnmond Zuid nog behoefte had aan een topklinisch ziekenhuis en dat is nu het MCRZ. Het MCRZ heeft op dit moment 927 bedden. Het aantal verpleegdagen is gedaald van in 2001 naar in Er zijn in het MCRZ ongeveer 3300 medewerkers. Het ziekenhuis heeft een totaal oppervlak van m2 BVO verdeeld over twee gebouwen. Door het Bouwcollege is er maar m2 goedgekeurd, dus de overige m2 moet uit eigen zak betaald worden en wordt niet vergoed door de verzekeraars. Hiervoor moet een herhuisvestingplan komen. Alle gebouwen zijn in eigendom van het MCRZ. De gebouwindeling bestaat uit een beddenhuis, een deel met functies als röntgen en laboratoria en een bedrijfsondersteunende functie, een kantoorafdeling. Volgens Herbergs moet per bed in totaal ongeveer 100m2 gerekend worden. De afdeling huisvesting bestaat uit 2 medewerkers. Deze afdeling is ontstaan naar aanleiding van de fusie in De verantwoordelijkheden op het gebied van vastgoed liggen bij de Raad 74

89 van Bestuur en het Managementteam (MT). Door hen wordt de komende jaren de zorgvisie bepaald. Er worden nog geen huisvestingsactiviteiten extern geregeld, al zal dit volgens afdeling huisvesting in de toekomst wel gaan gebeuren. Het enige wat nu wordt uitbesteed is schoonmaak en een deel van het planmatig onderhoud. Nieuwbouw In 2006 wordt begonnen met de start van de bouw van een nieuw gebouw voor het Medisch Centrum Rijnmond Zuid. De nieuwbouw zal bestaan uit twee fases. De eerste fase bestaat ui m2 en de tweede fase uit m2 BVO. De locatie Clara zal tevens blijven bestaan. De planning is dat het nieuwe ziekenhuis in 2009 in gebruik genomen zal worden. Behalve een nieuw gebouw krijgt het MCRZ ook tal van nieuwe voorzieningen. De bedoeling is dat zo veel mogelijk zorgvoorzieningen onder één dak verenigd worden. Voor de bezoekers betekent dit dat het MCRZ ook onderdelen met thuiszorg of kleine wooneenheden gaat krijgen. Deze extra voorzieningen worden opgenomen in de zogenaamde medi-mall, een soort van medisch warenhuis 1. Een ontwerp van het nieuwe ziekenhuis is weergegeven in figuur 7.6. figuur 7.6 ontwerp nieuw gebouw MCRZ Door de nieuwbouw wordt het aantal bedden gereduceerd van ongeveer 950 tot ongeveer 500 bedden. Naast de nieuwbouw worden ook de bestaande locaties heringericht. Er wordt een aantal functies verschoven, waarbij het Zuiderziekenhuis de acute locatie wordt en het Claraziekenhuis de plek voor dagbehandelingen. 1 Rosmalen, J., van, MCRZ bouwt, november

90 Lange termijn huisvestingsplan Het lange termijn huisvestingsplan (lthp) van het MCRZ komt uit februari Het plan wordt volgens dhr. Herbergs zeker één keer in de vier jaar vervangen. Het plan lijkt enigszins gedateerd, maar ziet er wel erg compleet uit. In figuur 7.7 is een overzicht weergegeven van de inhoud van het lthp aan de hand van de onderdelen waaraan het lthp volgens het Bouwcollege moet voldoen. LANGE TERMIJN HUISVESTINGSPLAN ziekenhuis Medisch Centrum Rijnmond Zuid Rotterdam zorgbeleidsplan zorgvisie beleidsvisie positionering (locaties, functies en capaciteiten) aanwezig x x x opmerkingen de zorgvisie en missie zijn uitgebreid beschreven. Tevens worden de trends en ontwikkelingen behandeld die aanelieding geven tot het maken van strategisch keuzes. er is een medisch beleidsplan weergegeven met daarin de visie op de medische zorg. Daarnaast worden er een aantal mogelijkheden voor de toekomst gegeven. de opbouw van de organisatie wordt behandeld. Daarnaast wordt de adherentie, het aantal bedden en verpleegdagen per jaar etc.vermeld. structuurplan inventarisatie bestaande huisvesting beoogde huisvestings structuur instandhoudings behoefte fasering realisering bouwprogramma projecten korte termijn lange termijn x x x x x x x beschreven wordt de historische ontwikkeling, het aantal m2 en het aantal bedden. Beide locaties worden per gebouwdeel behandeld en beschreven. er wordt inzicht gegeven in het aantal m2 voor de nieuwbouw en de structuurverdeling tussen de verschillende locaties. Daarnaast is een oppervlakte indeling per functie voor de nieuwbouw weergegeven. er wordt uitgelegd hoe het vastgoed tot aan de nieuwbouw georganiseerd is. er is een realiseringsplanning aanwezig voor zowel de nieuwbouw als voor de renovatie en onderhoud van de bestaande bouw. voor de verschillende projecten wordt tot aan 2012 beschreven wat er preies de bedoeling van is. projecten voor tussen 2003 en 2007 worden beschreven. projecten voor tussen 2007 en 2012 worden beschreven. financieringsplan bouw-/investeringskosten instandhoudings middelen en financiering toets aan kaders WZV (bouwmaatstaven, kostenkengetallen) x er is geen bouw- en investeringsplan van de nieuwbouw aanwezig. de instandhoudingsmiddelen en renovatieprojecten op financieel gebied zijn weergegeven voor de periode er zijn geen kostenkengetallen in het lthp opgenomen. figuur 7.7 lthp MCRZ De meeste aspecten zijn in het lange termijn huisvestingsplan van het Medisch Centrum Rijnmond Zuid zeer uitgebreid aanwezig. Het structuurplan voor de huisvesting tot en met

91 is weergegeven inclusief de nieuwbouwplannen. Ook de bestaande bouw die het MCRZ nu bezit is uitgebreid behandeld. Daarbij is het zeer nuttig dat er een tabel is met daarin de oppervlakte indeling per functie. Het zorgbeleidsplan in ook compleet, alleen van het financieringsgedeelte is niet alles terug te vinden in het lthp. Wel is er een financiële planning bijgevoegd, maar de bouw- en investeringskosten en de toets aan kaders van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen komen niet aan bod. Vastgoed ingrepen Per vastgoedingreep wordt behandeld wat erover bekend is bij het MCRZ en wat ervan is toegepast op het ziekenhuis. Per ingreep wordt bepaald in welk stadium het MCRZ zich in de CREM thermometer bevindt. De totale plaatsing van het Medisch Centrum Rijnmond Zuid in de CREM thermometer is weergegeven in Bijlage X. productiviteit Op het gebied van productiviteitsverhoging wordt nog niet veel gedaan binnen het MCRZ. Door de fusie is er wel meer gedaan aan de productiviteit. Hierbij zijn een aantal activiteiten gecentraliseerd en is het Zuider een acuut ziekenhuis en het Clara een electief (op afspraak) ziekenhuis. Door het gehele ziekenhuis is veel gerenoveerd en zijn functies aangepast. Er is niets gedaan aan verandering van werkplekinrichting. Er moet nog geïnventariseerd worden wat de werkplek en werksituatie van de verschillende werknemers is en wat de wensen van de gebruikers zijn. Wanneer hier inzicht in is, kan er worden nagedacht over de mogelijkheden om de productiviteit te verbeteren. Misschien zou dit samen kunnen gaan met de nieuwbouw. In de CREM thermometer bevindt het MCRZ zich bij productiviteit in het eind van stadium 1. kosten Volgens Herbergs heeft het MCRZ nog niets gedaan aan ingrepen op het gebied van kosten met betrekking tot vastgoed. De kwaliteit is net opgehoogd en het aanpassen van de norm ruimtegebruik is nog niet gedaan, hier wordt eventueel wel over nagedacht. OP dit moment wordt het gebouw dus eigenlijk alleen (technisch) beheerd, minimalisatie van gebouwkosten, exploitatiekosten en investeringskosten is niet aan de orde. Ook in de nieuwbouw is zo efficiënt mogelijk bouwen niet aan de orde en wordt er niet tot nauwelijks gelet op de kosten, omdat de overheid nog steeds betaald. Er wordt tevens geen rekening gehouden met het feit, dat dit in de toekomst waarschijnlijk gaat veranderen. Volgens Herbergs komt dit doordat in het Management Team van het ziekenhuis te veel zorgmensen zitten, en te weinig mensen op het gebied van huisvesting, en dat huisvesting een te lage prioriteit heeft. De specialisten in het ziekenhuis hebben dus veel macht. In de CREM thermometer wordt het MCRZ ingeschaald in stadium 1, de beheerfase. 77

92 risico Alle gebouwen van het MCRZ zijn eigendom van het ziekenhuis zelf. Volgens Herbergs is het MCRZ niet bezig met risicobeheersing van het vastgoed. Er is nog geen inventarisatie gedaan welke delen (niet) specifiek of (niet) courant zijn. Het is dus wel duidelijk dat de gebouwen in eigendom zijn, maar er is nog weinig gedaan aan een inventarisatie van de eventuele risico s. Volgens Herbergs zal in de toekomst de covering work schil met de kantoorvoorzieningen in een apart gebouw gehuisvest worden. Dit levert wel een risicoverlaging op. Het MRZC wordt in de CREM thermometer op het gebied van risicoverlaging geplaatst in het eind van stadium 1. flexibiliteit Volgens Herbergs wordt er op het gebied van flexibiliteit nog niets gedaan op dit moment in het MCRZ. Het meervoudig gebruik van de werkplek is niet aan de orde, ook niet op de polikamers, omdat de specialisten dit niet willen en die hebben behoorlijk veel macht. In de nieuwbouw zal deze vorm van flexibiliteit wel worden toegepast. De toepassing van juridische flexibiliteit door de eigendomsverhouding te veranderen wordt ook nog niet gedaan. Er is wel inzicht in het aantal vierkante meters van de gebouwen en welke delen in eigendom zijn. Op dit moment is het MCRZ nog bezig de mogelijkheden op het gebied van flexibiliteit te inventariseren, zodat op de korte termijn een aantal aspecten van flexibiliteit kunnen worden ingevoerd. Het MZRC bevindt zich bij deze ingreep aan het eind van stadium 2. waarde vastgoed In deze tijd gaat nieuwbouw van een ziekenhuis nog via het Bouwcollege. Er zit volgens Herbergs ongeveer tien jaar tussen het initiatief en de werkelijke inhuizing van de nieuwbouw. Een vergunning voor nieuwbouw wordt alleen verkregen wanneer de restwaarde van het huidige gebouw onder de 7,5% zit. Het is dan dus niet slim om de waarde van het vastgoed te verhogen. In de toekomst zou dit eventueel wel een goede optie zijn. Op dit moment is er inzicht in het aantal vierkante meters en moet er geïnventariseerd worden welke vierkante meters overtollig zijn, zodat hiervoor mogelijkheden kunnen worden gezocht. Het MCRZ bevindt zich op het gebied van waarde vastgoed midden in stadium 2. 78

93 marketing Op het gebied van marketing wordt bij MCRZ nog niet veel gedaan. De uitstraling van het vastgoed verbeteren, door bijvoorbeeld de gevels op te knappen, zou goed zijn voor de buitenwereld, maar hier wordt op dit moment niets aan de gedaan. De afdelingen worden wel opgeknapt. Het is de bedoeling dat in deze fase een inventarisatie gemaakt gaat worden van wat de patiënten en de artsen nu voor eisen en wensen hebben, zodat hier op het gebied van marketing kan worden ingespeeld. Het MCRZ bevindt zich tussen stadium 1 en 2 in de CREM thermometer bij de ingreep marketing. cultuur Cultuurverandering zal plaats gaan vinden op het moment dat de nieuwbouw in gebruik wordt genomen, zodat er vanaf dat moment als eenheid kan worden geopereerd. OP dit moment wordt er dus eigenlijk nog niets gedaan met de ingreep cultuur binnen het MCRZ, maar het is wel van plan dit te gaan doen in de nieuwbouw. Het MCRZ bevindt zich op dit moment tussen stadium 2 en 3 in de CREM thermometer ziekenhuisvastgoed. 7.4 casebeschrijving Albert Schweitzer Ziekenhuis Voor de case bij het Albert Schweitzer Ziekenhuis (ASZ) in Dordrecht is een interview afgenomen met dhr. Bandel, verantwoordelijk voor advies aan huisvestingsbureau over alle nieuw- en verbouw projecten van het ziekenhuis. ASZ algemeen De afdeling Huisvestingsbureau valt niet onder het facilitair bedrijf. Het facilitair bedrijf doet het reguliere onderhoud en bij het huisvestingsbureau gaat het meer over wat er bij komt er wat er weg moet in de zin van hele gebouwen en gebouwdelen. Het huisvestingsbureau bevindt zich wel onder de Divisie Facilitair Bedrijf, waar de concernstaf zit. Het organogram van het ASZ is weergegeven in figuur

94 Raad van toezicht Cliëntenraad ALBERT SCHWEITZER ZIEKENHUIS College van bestuur Vereniging Medisch staf Coöperatie Medische Staf Ondernemingsraad Bureau financiering concernstaf Divisie A Divisie B Divisie C Divisie D Divisie E Divisie Facilitair bedrijf Bureau Huisvesting figuur 7.8 organogram ASZ Het ASZ is een algemeen ziekenhuis en heeft vier verschillende locaties. Voorheen waren dit ook vier verschillende ziekenhuizen. In 1999 is het ASZ ontstaan uit de vier locaties met het volgende aantal m2: Amstelwijck (40.000m2), Dordwijk ( m2), Zwijndrecht ( m2) en Sliedrecht (9000 m2). In 2000 had het ASZ 911 bedden en bij de inschatting van de ontwikkeling in capaciteit is het aantal bedden in 2006 op 637 geraamd. De adherentie van het ziekenhuis zal volgens het ASZ stijgen 1. In het ASZ werken in totaal 3800 mensen met een totaal fte van Het ASZ heeft in totaal een oppervlakte van m2 BVO. Alle gebouwen zijn in eigendom van het ziekenhuis. De verschillende functies van het ziekenhuis zijn gecentraliseerd over de vier locaties. Sliedrecht heeft alleen poliklinieken en dagbehandeling. Amstelwijck heeft alleen poliklinieken, dagbehandeling en kantoorfuncties en Zwijndrecht en Dordwijk hebben beiden poliklinische, klinische en kantoorfuncties. Hierdoor kan er efficiënt met capaciteiten worden omgegaan en levert dit meer productiviteit op. Dit is bijvoorbeeld op locatie Amstelwijck het geval, waar geen spoedeisende hulp is, maar alles op afspraak langskomt. Hierdoor worden de verschillende patiëntenstromen uit elkaar gehaald en komen in Amstelwijck alleen patiënten op afspraak wat logistiek beter te organiseren is. 1 Albert Schweitzer Ziekenhuis, lange termijn huisvestingsplan,

95 Bij de afdeling huisvesting werken in totaal zeven mensen met een fte van 6,5. Er bestaat een stuurgroep huisvesting, met mensen uit het huisvestingsbureau en de raad van bestuur. Beslissingen worden genomen door de stuurgroep. Ondanks dat de stuurgroep officieel een adviserend orgaan is, neemt het dus ook beslissingen. Er worden enkele huisvestingsactiviteiten uitbesteed aan externe adviesbureaus over het opstellen van plannen en scenario s. Op dit moment worden er geen beheerstaken uitbesteed, maar dit zou volgens Bandel in de toekomst wel moeten gebeuren. De belangrijkste doelstellingen zijn op dit moment ruim te bieden aan groei, omdat de vraag naar zorg toeneemt, daarnaast het vastgoed aanpassen aan de profielen van de vier locaties. De belangrijkste doestelling is ten slotte zorgen voor flexibiliteit, zodat snel kan worden ingespeeld op veranderingen. Nieuwbouw In 2004 is de renovatie gestart van locatie Amstelwijck. Amstelwijck blijft nog zeker 10 jaar een belangrijke locatie van het Albert Schweitzer ziekenhuis, hiervoor zijn ingrijpende aanpassingen nodig. Eind 2004 is begonnen met uitbreiding van locatie Zwijndrecht. De positie van deze locatie in de Zwijndrechtse regio kan hiermee versterkt worden. Bij locatie Dordwijk zijn in 2004 de voorbereidende werkzaamheden voor de realisatie van het Gezondheidspark gestart. Het gezondheidspark bevat een integratie van een sportboulevard, uitbreiding van het ziekenhuis, commerciële voorzieningen en woningen. Het plan voor het gezondheidspark is weergegeven figuur 7.9. SPORT ZONE Evenemententerrein Dr. Barnardweg Zwembad/ sporthal+ ondergrondse parkeergarage IJshal, tennishal, fitness Kantoren/ onderwijs/ revalidatie, winkels Opstelplaats touringcars Concentra tie woningen Verdiepte ligging Karel Lotsyweg Ziekenhuisfuncties, ketenzorg, hotel, school, GG&GD Ziekenhuisfuncties, politie, wonen Br andweer Zie kenhuisfuncties, ket enzorg, winkels, horeca, kantoren MIDDEN ZONE ZIEKENHUIS ZONE Overkluizing op maaiveldniveau figuur 7.9 nieuwbouw ASZ Het concept van het Gezondheidspark is ook gewenst, omdat het het fysieke en organisatorische isolement van het ziekenhuis en nieuwe relaties met andere zorgaanbieders mogelijk maakt, 81

96 maar ook meer mogelijkheden geeft om in te spelen op de toekomstige ontwikkelingen. De patiënt treft alle mogelijk zorgvoorzieningen op één plek aan 1. Lange termijn huisvestingsplan Het lange termijn huisvestingsplan (lthp) is zeer uitgebreid en bijna alle punten worden ruimschoots behandeld. Het lthp is beoordeeld aan de punten zorgbeleidsplan, structuurplan en financieringsplan. Deze beoordeling is weergegeven in figuur LANGE TERMIJN HUISVESTINGSPLAN ziekenhuis Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht zorgbeleidsplan zorgvisie beleidsvisie positionering (locaties, functies en capaciteiten) aanwezig x x x opmerkingen de zorgvisie is uitgebreid beschreven in een bijlage, waar geen beschikking over was. de beleidsvisie met missie en strategische doelen en de trends en ontwikkelingen is ook weergegeven in een niet beschikbare bijlage de adherentie, bedequivalent en aantal medisch specialisten zijn vermeld. Ook wordt dit per locatie behandeld en wordt er een toekomstverwachting gegeven. structuurplan inventarisatie bestaande huisvesting beoogde huisvestings structuur instandhoudings behoefte x x x er worden functieprofielen per locatie behandeld en aantal kamers per locatie per fucntie Er is een PvE voor de 4 locaties met daarin de structuur van de plannen per locatie en daarnaast de redenen van renovaties. er is weergegven waarom en waarvoor renovaties op bepaalde locaties nodig zijn. Daarnaast komt de kwaliteit van de gebouwen aan bod met de levenscycli ervan. fasering realisering bouwprogramma projecten korte termijn lange termijn x x x x een fasering van de realisering is bijgevoegd in een nietbeschikbare bijlage De ontwikkelingen van nieuwe bouwprojecten zijn uitgebreid beschreven,met de PvE's en doelstellingen ervan er wordt een visie gegeven voor de korte termijn er wordt een visie gegeven voor de lange termijn financieringsplan bouw-/investeringskosten instandhoudings middelen en financiering toets aan kaders WZV (bouwmaatstaven, kostenkengetallen) x x deze kosten zijn niet beschikbaar, maar wel weergegeven in de bijlagen, de ivensteringskosten voor de renovaties behoren hier ook bij de instandhoudingskosten zijn uitgebreid weergegeven in het lthp er zijn geen kostenkengetallen en bouwmaatstaven te vinden in het lthp, maar er mag vanuit worden gegaan dat hier aan gehouden wordt. figuur 7.10 lthp ASZ Zowel het zorgbeleidsplan, als het structuurplan en het financieringsplan worden uitgebreid behandeld in het lange termijn huisvestingsplan van het Albert Schweitzer Ziekenhuis uit 1 Albert Schweitzer Ziekenhuis, lang termijn huisvestingsplan,

97 Dordrecht. Dit huisvestingsplan is uit 2002, dus er zal weer aan een nieuw plan gewerkt moeten worden, omdat hij van het Bouwcollege 1 keer in de vier jaar moet worden aangepast. Vastgoedingrepen Elke vastgoedingreep wordt behandeld om te kunnen bepalen in welk stadium het Albert Schweitzer Ziekenhuis zich bevindt in de CREM thermometer ziekenhuisvastgoed. De totale plaatsing van het ASZ is weergegeven in Bijlage X. productiviteit Het centraal inrichten van de vier verschillende locaties werkt productiviteitsverhogend. In het nieuwe gebouw worden nieuwe kantoorconcepten gemaakt. Er komen multifunctionele huisvestingsconcepten. Daarnaast komt er en kenniscentrum voor specialisten, waarbij kamers moeten worden gedeeld. In dit centrum kan kennis worden uitgewisseld, wat uiteindelijk kan leiden tot een hogere productiviteit. De plattegronden en processen worden in de bestaande gebouwen ook aangepast om de productiviteit te verbeteren. Er is inventarisatie gedaan naar de mogelijkheden om de werksituatie efficiënter en effectiever te regelen en er zijn al plannen gemaakt om dit uit te gaan voeren, met name in de nieuwbouw. Het ASZ bevindt zich in het einde van stadium 3. kosten Volgens Bandel worden ingrepen gedaan op het gebied van kosten, dit zit hem dan met name in energiezuinig ontwerpen. Dit is nog niet toegepast, maar hier wordt over nagedacht. Het ASZ investeert liever meer in een gebouw, wanneer dit extra gunstige exploitatielasten met zich mee brengt. Het huidige gebouw wordt door het ASZ echt beschouwd als een gegeven, hier wordt weinig gedaan op het gebied van kostenverlaging. In het nieuwe kantoorconcept worden meervoudig gebruikte werkplekken geïntroduceerd en tevens wordt daarbij de norm van het ruimtegebruik voor het kantoorconcept aangepast. Er wordt nagedacht over het gebruik maken van benchmarks. Bij de nieuwbouw wordt er geen rekening gehouden om zo goedkoop mogelijk bouwen, omdat dit niet gestimuleerd wordt door het huidige financieringssysteem en het ziekenhuis daar dus geen baat bij heeft. Wel wordt geprobeerd om met het verkregen budget zo efficiënt mogelijk te bouwen. In de CREM thermometer bevindt het ASZ zich bij de ingreep kosten in het midden van stadium 3. 83

98 risico Op dit moment zijn alle gebouwen nog in bezit van het ASZ. Maar er is wel over risicoverlaging nagedacht. De nieuwbouw wordt door iemand anders gebouwd en uiteindelijk door Dordwijk gehuurd. Dit maakt op dit moment kostentechnisch vrij weinig uit in verband met de werking van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen, maar het is wel erg flexibel. Bovendien kan er op deze manier worden ingespeeld op eventuele ontwikkelingen van het verdwijnen van de WZV. In de bestaande gebouwen is er volgens Bandel ook al gebruik gemaakt van het verhuren van ongebruikte gebouwdelen aan derden. Door de centralisatie van de verschillende functies is er al geïnventariseerd welke delen van het gebouw gunstig zijn om te verhuren. Op het gebied van risicoverlaging bevindt het Albert Schweitzer Ziekenhuis zich aan het begin van de vierde trap. flexibiliteit De ingreep flexibiliteit is zowel toegepast op het gebied van indeling als techniek en organisatorisch, maar met name op het gebied van indelingen. De bedrijfstijden zijn nog niet veranderd, maar hier wordt wel over nagedacht. In de nieuwbouw gaan ook werkplekken gedeeld worden en wordt de norm van de werkplek aangepast. Er is inventarisatie gedaan naar de mogelijkheden met de verschillende soorten flexibiliteit. Tevens zijn er al een aantal aspecten flexibel uitgevoerd. In de CREM thermometer bevindt het ASZ bij de ingreep flexibiliteit zich midden in stadium 3. waarde vastgoed Op het gebied van waarde vastgoed wordt op dit moment niets gedaan bij het ASZ volgens Bandel. Geld verdienen met vastgoed is niet het doel voor het ASZ. Er is wel inzicht in het aantal vierkante meters vastgoed en wat ervan overtollig is. Delen worden hiervan al verhuurd, maar er is niet nagedacht om in deze overtollige vierkante meters te investeren, zodat er geld mee verdiend kan worden. Het ASZ bevindt zich in het kader van waarde vastgoed in het einde van stadium 2. Het is niet duidelijk of er in de nabije toekomst zal worden doorgestroomd naar de volgende stadia, maar er kan altijd worden onderzocht wat de mogelijkheden ervoor zijn. marketing Op dit moment wordt er nagedacht over marketing binnen het ASZ. Het gezondheidspark kent een marketingdoel, wat niet alleen voor de patiënten, maar ook voor de werknemers geldt. De uitstraling van het vastgoed in de nieuwbouw draagt hier aan bij en met de bestaande 84

99 nieuwbouw wordt hier ook op een bescheiden manier rekening mee gehouden. Om dit te kunnen realiseren is er inzicht nodig in de eisen en wensen van de gebruikers, zowel de patiënten als de werknemers. Het ASZ valt op dit onderdeel midden in stadium drie in de CREM thermometer. cultuur In de bestaande bouw wordt weinig gedaan op het gebied van cultuur. In de nieuwbouw wordt hier echter zeker aandacht aan besteed. Het kenniscentrum helpt hierbij aan mee, de artsen worden hierdoor meer gestimuleerd om kennis uit te wisselen. Daarnaast heeft het hele Gezondheidspark een ondernemersgericht cultuur ter voorbereiding op de invoering van de marktwerking. Door het integreren van commerciële instellingen met de gezondheidsinstellingen wordt deze cultuur gecreëerd. Er is geïnventariseerd hoe met behulp van huisvesting de cultuur binnen een ziekenhuis kan worden verbeterd. In de CREM thermometer bevindt het ASZ zich in het midden van stadium vergelijking cases In deze paragraaf wordt een vergelijking gemaakt tussen de drie ziekenhuizen waarbij de cases zijn uitgevoerd. De vergelijking is gemaakt op basis van de CREM thermometer. In figuur 7.11 is een schema weergegeven waarin globaal te zien is waar de drie onderzochte ziekenhuizen zich bevinden in de thermometer. Deze schematische afbeelding is een afleiding van de figuren uit Bijlage X. Vervolgens wordt een voorbeeld gegeven waarmee duidelijk wordt gemaakt hoe de invulling van de thermometer kan worden geïnterpreteerd. vergelijking Op het gebied van productiviteit moet het MRCZ nog een groot traject afleggen, terwijl de andere ziekenhuizen hierbij al een heel eind op weg zijn doordat zij inzicht hebben in de mogelijkheden en plannen hebben gemaakt om de werksituatie aan te passen aan het soort werk en de functie. Dit wordt door onder andere gedaan door procesverbeteringen en bedrijfstijdverlenging. Ook bij de kostenverlaging loopt het MCRZ iets achter op de andere onderzochte ziekenhuizen. Het MCRZ is echt nog bezig met het beheren van het gebouw, terwijl er bij het ASZ en de RdGG wel wordt nagedacht over het gebruik maken van benchmarks. Toch zijn alledrie de ziekenhuizen nog niet kostenbewust genoeg met het vastgoed bezig. Op het gebied van risicoverlaging loopt het MCRZ ook iets achter op het ASZ en de RdGG. Dit komt met name, omdat in beide ziekenhuizen bij de nieuwbouw meer rekening hiermee is gehouden en omdat er over verschillende eigendomsverhoudingen wordt nagedacht. Met betrekking tot de ingreep flexibiliteit bevinden alle drie de ziekenhuizen zich in ongeveer hetzelfde stadium. Aan flexibiliteit wordt over het algemeen het meeste gedaan en over nagedacht. Dit geldt met name voor functionele flexibiliteit. Met waarde vastgoedverhoging wordt in alle drie de ziekenhuizen nog niet veel gedaan. Dit komt 85

100 mede door de maatschappelijke doelstelling van een ziekenhuis. Een ziekenhuis zal nooit het geld verdienen met vastgoed zo hoog op de prioriteitenlijst zetten, want het mag nooit ten CREM THERMOMETER VASTGOED REINIER DE GRAAF GROEP productiviteit RdGG 2010 kosten RdGG 2010 risico RdGG 2010 flexibiliteit RdGG 2010 waarde vastgoed RdGG 2010 marketing RdGG 2010 cultuur RdGG 2010 CREM THERMOMETER VASTGOED MEDISCH CENTRUM RIJNMOND ZUID productiviteit MCRZ 2010 kosten MCRZ 2010 risico MCRZ 2010 flexibiliteit MCRZ 2010 waarde vastgoed MCRZ 2010 marketing MCRZ 2010 cultuur MCRZ 2010 CREM THERMOMETER VASTGOED ALBERT SCHWEITZER ZIEKENHUIS productiviteit ASZ 2010 kosten ASZ 2010 risico ASZ 2010 flexibiliteit ASZ 2010 waarde vastgoed ASZ 2010 marketing ASZ 2010 cultuur ASZ 2010 figuur 7.11 vergelijking cases koste gaan van de zorg. Ook op het gebied van marketing bevinden alle drie de ziekenhuizen zich ongeveer op hetzelfde niveau. Omdat de centraalstelling van de patiënt een belangrijke trend is, wordt er steeds meer aandacht geschonken aan wat de patiënt precies wil. Zo doet een ziekenhuis zijn best om patiënten binnen te halen. Dit zal in de toekomst, met de invoering van concurrentie, alleen nog maar een grotere rol gaan spelen. Met betrekking tot de ingreep cultuur bevindt de RdGG zich wat meer in het begin van de trap, dan het ASZ en het MCRZ. De RdGG is hier nog minder mee bezig, wat voor een deel komt door de macht van de artsen Beide andere ziekenhuizen zijn hiermee met name bezig voor de nieuwbouw. 86

101 Het blijkt uit figuur 7.11 dat alle drie de ziekenhuizen op elk gebied in enige mate bezig zijn met het toepassen van Corporate Real Estate Management maar nog geen enkel ziekenhuis op de zaken vooruitloopt en zich al bevindt waar men zich in 2010 zou moeten bevinden. Het is belangrijk dat een ziekenhuis bewust is van de ontwikkelingen en mogelijkheden om hier op in te spelen. Het valt op dat het MCRZ hier beduidend minder ver mee is dan de RdGG en het ASZ. Alle drie de onderzochte ziekenhuizen zouden tot aan 2010 de weg van de pijl moeten afleggen. voorbeeld Er wordt een voorbeeld gegeven van wat het nu precies betekent wanneer een ziekenhuis in de thermometer wordt geplaatst en vooral welke acties er dan kunnen worden ondernomen. Als voorbeeld is genomen de ingreep risico bij het Medisch Centrum Rijnmond Zuid. Het MCRZ is met betrekking tot risico in het einde van stadium 1 geplaatst. Om in 2010 in fase vijf te zijn, zouden er nog heel wat stappen moeten worden ondernomen. risico MCRZ ziekenhuis 2010 inventarisatie van vastgoed, wie inzicht in gebruik vastgoed en inzicht in courantheid en inzicht in hoe het gebouw het meest risico's beheerst door verschillende heeft wat en hoeveel. Inventarisatie inventarisatie naar (niet) specifieke specificatie. Inventarisatie naar courant zou zijn en aanpassingen eigendomsvormen en (een deel van eventuele risico's. inventarisatie en (niet) courante gebouwen of indeling gebouw met specifieke en hierop doen. Leegstand verhuren of van) je gebouwen minder specifiek vraag en aanbod, efficiëntie kwaliteit en functionaliteit. delen ervan. Inzicht vraag en aanbod niet specifieke delen, om zo courantheid toe te laten nemen verkopen. Evt. zelf huren en indeling naar specificatie toepassen en couranter maken. Aanbod aangepast op behoefte. Op dit moment is duidelijk hoeveel vastgoed er is en van wie het eigendom is. Het MCRZ zit in de fase van de inventarisatie van eventuele risico s. Het moet duidelijk worden dat de vraag naar m2 en het aanbod ervan op elkaar moeten worden afgestemd. Het is belangrijk dat er efficiënt met de ruimte, kwaliteit en functionaliteit moet worden omgegaan. Hoe couranter een gebouw is, hoe minder risico s er zijn op het gebied van eigendom. Een gebouw kan meer courant worden wanneer het minder specifiek is. In de tweede fase is er inzicht in het gebruik van vastgoed en de eventuele risico s die er zijn. Er moet een inventarisatie gedaan worden naar (niet) specifieke en (niet) courante gebouwen of delen ervan. Daarnaast moet worden onderzocht of het aanbod goed op de vraag is afgestemd. Hierbij moet worden gekeken naar hoeveel vierkante meters het ziekenhuis nodig heeft, dit kan worden bekeken per soort gebruiker of per functie, en of dit klopt met het aanbod. Wanneer vraag en aanbod goed op elkaar wordt afgestemd wordt er minder risico gelopen. Ook moet worden geïnventariseerd of de kwaliteit van de gebouwen niet te hoog is en of het allemaal functioneel is. Wanneer er inzicht in de courantheid en specificatie, vraag een aanbod en de efficiëntie van kwaliteit ruimte en functionaliteit is, kan er een inventarisatie gedaan worden naar de mogelijkheden om de risico s die worden gelopen te verkleinen. Er moet worden bekeken hoe de courantheid kan toenemen, vraag en aanbod beter op elkaar kan worden afgestemd en er efficiënter met ruimte, kwaliteit en functionaliteit kan worden omgegaan. Deze punten hangen allemaal met elkaar samen. Een manier om het gebouw minder specifiek te maken is door de specifieke delen te concentreren. Een ziekenhuis kan worden onderverdeeld in drie schillen (zie figuur 4.3). In de eerste schil bevindt zich de hot floor, met daarin alle kapitaalintensieve functies uniek voor een ziekenhuis, zoals 87

102 de operatiekamers. Dit zijn de functies die een ziekenhuisgebouw zo specifiek maken. In de tweede schil bevindt zich de low care, de verpleegafdelingen. Dit is eigenlijk het deel met de hotelfunctie. De derde schil bestaat uit de covering work, waaronder de kantoorvoorzieningen, de administratie en de polikliniek vallen. De derde schil bevat alleen niet specifieke delen. Door deze drie schillen binnen een ziekenhuis elk apart te concentreren wordt er een onderscheid gemaakt tussen specifiek en niet specifieke delen. Er is zelfs een mogelijkheid om de derde schil in een apart gebouw onder te brengen. Hiermee worden gebouwdelen couranter en kan er ook gemakkelijker gebruik worden gemaakt van verschillende eigendomsvormen. De derde schil kan ook eventueel gehuurd worden. Doordat dit onderscheid gemaakt is kan het aanbod beter worden aangepast aan de vraag en kan er efficiënter met ruimte omgegaan worden. In de vierde fase kan de toepassing van de mogelijkheden uit de derde fase beginnen. Het MCRZ is op dit moment bezig met nieuwbouw. In deze nieuwbouw kan een indeling worden gemaakt aan de hand van de drie schillen, zodat het aantal risico s worden verkleind. Deze indeling moet ook zo goed mogelijk de vraag op het aanbod kunnen worden aangepast en er kan efficiënter met ruimte, kwaliteit en functionaliteit worden omgegaan. Delen zouden kunnen worden gehuurd en andere delen kunnen in eigendom zijn. In de vijfde fase is de nieuwbouw gereed en is met de verschillende toepassingen op het gebied van vastgoed zo goed mogelijk ingespeeld op de mogelijke risico s. 7.6 samengevat In dit hoofdstuk zijn drie cases behandeld die getoetst zijn aan de CREM thermometer uit hoofdstuk 6. Hierdoor is antwoord gegeven op de onderzoeksvragen 7 en 8. Daarnaast vormt het een onderdeel voor de onderzoeksvragen 9 en 10. C Praktijk 7. Hoe gaan ziekenhuizen in de praktijk om met de trends en ontwikkelingen in de zorg? 8. Wordt CREM toegepast in de ontwikkeling en beheer van ziekenhuisvastgoed en hoe wordt dit dan gedaan? D Resultaat 9. Hoe kan de kennis uit de theorie en praktijk samengevoegd worden? 10. Welke verbeteringen zijn er mogelijk op het gebied van de toepassing van CREM in de ontwikkeling en het beheer van ziekenhuisvastgoed? Uit de cases is gebleken dat niet generaliserend over de ziekenhuizen in Nederland kan worden gezegd in hoeverre door hen Corporate Real Estate Management wordt toegepast op de ontwikkeling en het beheer van ziekenhuisvastgoed. Door de ontwikkeling van de CREM thermometer kan per aspect worden gezegd in welk stadium het zich bevindt, want er is ook niet voor elk ziekenhuis eenduidig een stadium aan te geven. Omdat de drie onderzochte ziekenhuizen alledrie een nieuwbouwproject in de toekomst hebben kan er wel gezegd worden, 88

103 dat er al meer op gebied van CREM gedaan is dan in eerste instantie werd verwacht. Door het toepassen van de CREM thermometer wordt de kennis uit de theorie gereflecteerd op de praktijk. De CREM thermometers van de onderzochte ziekenhuizen zijn weergegeven in Bijlage X. Wanneer de ingevulde CREM thermometers van de drie ziekenhuizen met elkaar worden vergeleken wordt duidelijk dat alle drie de ziekenhuizen zich op het gebied van flexibiliteit ongeveer even ver bevinden. Er is inzicht in de mogelijkheden met betrekking tot de verschillende soorten flexibiliteit en er worden al enkele toepassingen gedaan. Daarnaast doen zowel de RdGG als het MCRZ en het ASZ vrij weinig op het gebied van waarde vastgoed. Dit is ook enigszins logisch, aangezien een ziekenhuis een maatschappelijke doelstelling te bewerkstelligen heeft en dit niets te maken heeft met winst maken op ziekenhuisvastgoed. Toch zal het in de toekomst misschien van pas komen om beter te kunnen concurreren. Op grond van de overige vijf ingrepen lopen de stadia bij de onderzochte ziekenhuizen behoorlijk uiteen. De meeste ziekenhuizen zijn zich bewust van de trends en ontwikkelingen in de gezondheidszorg. Vaak is iemand van de vastgoedafdeling zich ook nog bewust van het feit dat dit invloed heeft op het vastgoed van ziekenhuizen en dat hiermee iets gedaan kan worden, alleen is het misschien niet altijd even duidelijk welke mogelijkheden er hiervoor zijn. Daarnaast kan het ook gebeuren dat de specialisten in een ziekenhuis te veel macht hebben en hierdoor niet mee willen werken aan het efficiënter gebruik maken van het vastgoed. Hiervoor zou de vastgoedafdeling misschien iets hoger in de organisatie vertegenwoordigd moeten zijn. De CREM thermometer, in Bijlage VIII, kan een hulpmiddel zijn voor een ziekenhuis om te inventariseren waar ze zich bevinden op het gebied van vastgoed en welke stappen er ondernomen moeten worden om dit te verbeteren. 89

104 8 CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN In dit hoofdstuk worden de conclusies en aanbevelingen gegeven aan de hand van de vooraf opgestelde doelstelling en vraagstelling. Doelstelling: Het doel is om een middel voor het ziekenhuisvastgoed te ontwikkelen, waarmee een ziekenhuis kan worden gepositioneerd op de mate van toepassing van Corporate Real Estate Management (CREM). Daarnaast wordt duidelijk welke stappen door een ziekenhuis moeten worden ondernomen, zodat ingespeeld kan worden op de trends en ontwikkelingen in de ziekenhuissector en CREM een grotere toegevoegde waarde kan hebben voor de ontwikkeling en het beheer van ziekenhuisvastgoed. Vraagstelling: Hoe wordt de beschikbare kennis over Corporate Real Estate Management (CREM) toegepast op de ontwikkeling en het beheer van ziekenhuisvastgoed en welke verbeteringen zijn hierin mogelijk, zodat zo goed mogelijk kan worden ingespeeld op de trends en ontwikkelingen in de gezondheidszorg? 8.1 conclusies Trends en ontwikkelingen in de zorgsector leiden tot verandering vraag en functie van vastgoed en leidt tot prikkels om efficiënter en effectiever met vastgoed om te gaan. Ziekenhuizen bevinden zich in een dynamische omgeving, waar in korte cycli trends en ontwikkelingen ontstaan en veranderen. Omdat vastgoed statisch is en een langdurige cyclus kent is het belangrijk dat het ziekenhuisvastgoed inspeelt op de trends en ontwikkelingen in de zorgsector. Een van de belangrijkste gevolgen van de trends en ontwikkelingen is dat ziekenhuizen meer vrijheden krijgen, ook op het gebied van vastgoed. In de toekomst hoeven ziekenhuizen bij nieuwbouw en renovatie geen verantwoording meer af te leggen aan de overheid, maar zijn ze hier zelf verantwoordelijk voor. Hierdoor worden de risico s voor ziekenhuizen en het vastgoed groter en heeft dit dus ook invloed op het management ervan. Begin 2005 is de eerste stap richting marktwerking gezet met de invoering van de diagnose behandel combinatie (dbc). De veranderingen in de wetgeving met betrekking tot de ziekenhuisgebouwen worden waarschijnlijk na 2010 ingevoerd. De trends en ontwikkelingen met de effecten en de gevolgen op ziekenhuisvastgoed zijn weergegeven in figuur

105 trend gevolg gevolg vastgoed meer prikkels voor innovatie en efficiëntie verandering bekostiging zorg concurrentie binnen de zorg deregulering vergrijzing meer risico op investeringen meer verantwoordelijkheden zorg prikkels om effectiever en efficiënter met vastgoed om te gaan technische innovatie andere zorgvraag klinisch --> poliklinisch Minder bedden patiënt staat centraal Minder instellingen door fusies kortere zorgduur snellere zorgvraag verandering centralisatie van activiteiten verandering vraag vastgoed en functie ervan minder differentiatie aan functies binnen 1 locatie figuur 8.1 trends en gevolgen voor ziekenhuisvastgoed Om in te spelen op de trends en ontwikkelingen ligt er een kans voor Corporate Real Estate Management. Om te bepalen welke ontwikkeling de vastgoedstrategie de komende jaren zou moeten doormaken kan de CREM thermometer ziekenhuisvastgoed als aanzet gebruikt worden. Het ziekenhuismanagement van vastgoed heeft zeven vastgoedingrepen om de prestatie van vastgoed te verbeteren, zodat de verandering van vraag en functie van ziekenhuisvastgoed beter opgevangen kan worden en er effectiever en efficiënter met ziekenhuisvastgoed wordt omgegaan. Deze 7 vastgoedingrepen zijn de volgende: productiviteitsverhoging. kostenverlaging. risicoverlaging flexibiliteitverhoging waarde vastgoed verhoging marketing cultuur Alle zeven vastgoedingrepen, behalve flexibiliteit, kunnen bijdragen om de effectiviteit en de efficiëntie van vastgoed te verbeteren. Daarnaast zorgen flexibiliteitverhoging en 91

106 risicobeheersing ervoor dat er ingespeeld kan worden op de veranderende vraag van vastgoed en de functie ervan. In Bijlage VIII staat de CREM thermometer weergegeven. De thermometer is een matrix die ontstaan is uit de trap van Joroff (figuur 5.3), de driehoek van Van Driel (figuur 5.2) en de zeven vastgoedingrepen. Omdat het zeer waarschijnlijk is dat de veranderingen in de wetgeving met betrekking tot ziekenhuisvastgoed na 2010 plaatsvinden, staat per ingreep aangegeven waar het ziekenhuis zich in 2010 zou moeten bevinden. In figuur 8.2 is een analyse weergegeven met sterke en zwakken punten en kansen en bedreigingen van de CREM thermometer. Ananlyse CREM thermometer sterk zwak - positionering CREM - niet gevalideerd - stappen voor verbetering - kwalitatieve gegevens - bewuster mbt vastgoed - plaatsing subjectief - aansporing tot CREM kans bedreiging - valideren - wijzigingen ontwikkelingen - strategietool voor ziekenhuizen - participatie ziekenhuizen - andere sectoren figuur 8.2 analyse CREM thermometer Een sterk punt van de thermometer is dat het een hulpmiddel is waarmee de positionering van ziekenhuizen met betrekking tot de mate van de toepassing van CREM kan worden weergegeven. Daarnaast wordt ermee duidelijk welke stappen moeten worden ondernomen om verbeteringen aan te brengen op het gebied van CREM. Een sterk punt is ook dat ziekenhuizen bewuster worden gemaakt van de invloed van de trends en ontwikkelingen op vastgoed en is het een manier om ziekenhuizen aan te sporen meer uit vastgoed te halen. Een zwak punt is dat de thermometer nog niet gevalideerd is en dat op dit moment de positionering alleen nog gebaseerd is op kwalitatieve gegevens. Hierdoor zal de plaatsing niet meerdere stadia uit elkaar liggen, maar het kan wel enige afwijking geven. Daarnaast is de plaatsing in de thermometer afhankelijk van subjectieve gegevens. Er is een kans om de thermometer te valideren. Hiervoor zijn de verschillende mogelijkheden die worden benoemd in de aanbevelingen. Na validatie kan de thermometer worden ingezet als strategie-tool voor het vastgoed van ziekenhuizen. Daarnaast ligt er ook een kans voor de thermometer dat het kan worden toegepast op andere sectoren dan de ziekenhuiszorg. Een bedreiging zou kunnen zijn dat de ontwikkelingen niet doorgaan of zullen wijzigen, waardoor ziekenhuizen helemaal niet zelf verantwoordelijk worden voor hun eigen vastgoed. Daarnaast zou het ook een bedreiging kunnen zijn, dat ziekenhuizen hier niet aan mee willen werken, omdat de vastgoedafdeling vaak niet hoog in een ziekenhuisorganisatie zit en de raad van het bestuur hiervan zal moeten overtuigen. 92

107 Corporate Real Estate Management wordt in wisselende mate toegepast in ziekenhuizen in Nederland; er zijn nog genoeg kansen om in te spelen op de trends en ontwikkelingen. Er kan gesteld worden dat niet alle ziekenhuizen zich onderaan de trap van Joroff bevinden, maar wel degelijk in enige mate bezig zijn met Corporate Real Estate Management. De mate van toepassing verschilt echter per ziekenhuis. De weergave van drie onderzochte ziekenhuizen is schematisch weergegeven in figuur 8.3. De blauwe rechthoeken geven aan waar een ziekenhuis zich in 2010 moet bevinden en de rode stippen geven de positie van de onderzochte ziekenhuizen aan. Ondanks het feit dat ziekenhuizen bezig zijn met CREM moet er wel nog een flinke slag gemaakt worden tot aan Geen enkel onderzocht ziekenhuis loopt vooruit en bevindt zich nu al waar het in 2010 zou moeten bevinden. CREM THERMOMETER ZIEKENHUISVASTGOED productiviteit kosten risico flexibiliteit waarde vastgoed marketing cultuur figuur 8.3 vergelijking cases schematisch Per ingreep is beschreven welke stappen tot aan 2010 zeer belangrijk zijn: Om de productiviteit te verbeteren zijn bedrijfstijdverlenging en centralisatie van activiteiten zeer belangrijk. Bedrijfstijdverlenging zorgt voor efficiënter omgaan met ruimtes en een grotere tevredenheid bij de patiënten, door bijvoorbeeld kortere wachtlijsten. Kostenverlaging kan aangepakt worden bij de exploitatiekosten en investeringskosten. Met name de exploitatiekosten zijn op een relatief eenvoudige manier te verlagen. De locatie van ziekenhuizen is vaak goed, maar toch zijn ziekenhuizen door de specifieke gebouwdelen niet courant. Voor risicobeheersing is het belangrijk gebouwdelen minder specifiek te maken. Hierdoor wordt het gebouw couranter en kunnen eventueel (overtollige) vierkante meters worden verhuurd aan derden of gehuurd worden van derden. Door een ziekenhuisgebouw onder te verdelen in bijvoorbeeld drie schillen (figuur 4.3), onderverdeeld in de core-business, hotelfunctie en kantoorvoorzieningen, wordt het gebouw flexibeler. Hierbij kan in bepaalde delen, bijvoorbeeld de kantoorvoorzieningen, meervoudig gebruik gemaakt worden van werkplekken, zodat de flexibiliteit wordt verhoogd. Voor waarde vastgoedverhoging is het belangrijk dat er inzicht is in de mogelijkheden naar investeren in overtollig vastgoed. In tijden van marktwerking is het belangrijk om zoveel mogelijk patiënten en specialisten naar het ziekenhuis te trekken. Door bijvoorbeeld de uitstraling van het gebouw te verbeteren kan vastgoed, door middel van marketing, patiënten trekken. De verandering van cultuur gaat met name samen met nieuwbouw, het is belangrijk inzicht 93

108 te hebben in de mogelijkheden hiervoor. De doelstellingen van het vastgoed moeten aansluiten bij de doelstellingen van de organisatie. Om in te kunnen spelen op trends en ontwikkelingen binnen de zorgsector met betrekking tot vastgoed kan het ziekenhuisvastgoed stappenplan gebruikt worden. In het stappenplan wordt weergegeven hoe gebruik gemaakt zou kunnen worden van de CREM thermometer wanneer deze gevalideerd is. Eerst wordt het ziekenhuisvastgoed georganiseerd aan de hand van de CREM thermometer. Hiermee kan het ziekenhuis een vastgoed strategie opstellen. Dit is weergegeven in stap 1 tot en met Check vastgoedbeleid ziekenhuis. Allereerst is het van belang dat gekeken wordt naar hoe het vastgoed is georganiseerd binnen de organisatie en wat de doelstellingen precies zijn. De belangrijkste gegevens moeten op een rij worden gezet; het aantal vierkante meters vastgoed, wat in eigendom is en wat niet en wie hiervoor verantwoordelijk is. 2. Check lange termijn huisvestingsplan. Het lthp kan gebruikt worden als strategische onderlegger voor het vastgoedbeleid van een ziekenhuis. Het is hierbij belangrijk dat het ruimtegebruik, de vraag en het aanbod en doelstellingen met een plan van aanpak worden weergegeven. 3. Plaatsen ziekenhuis in CREM thermometer. Wanneer de thermometer gevalideerd is kan het ziekenhuis hierin geplaatst worden, zodat dit kan helpen te bepalen waar ziekenhuis op dat moment staat en welke stappen moeten worden ondernomen. Hiermee kan de vastgoedstrategie van een ziekenhuis indien nodig worden aangepast. 4. Opstellen strategie mbt ziekenhuisvastgoed. Als is gebleken dat er nog verschillende stappen moeten worden ondernomen, om zo goed in te kunnen spelen op de trends en ontwikkelingen, moeten deze worden verwerkt in het lange termijn huisvestingsplan. Omdat ziekenhuizen zich in een dynamische omgeving bevinden en constant aan veranderingen onderhevig zijn moet er steeds weer teruggekoppeld worden naar eventuele nieuwe trends en ontwikkelingen. Dit is weergegeven in stap 5 tot en met Check trends en ontwikkelingen mbt ziekenhuiszorg. In deze steeds terugkerende stap moeten de trends en ontwikkelingen met betrekking tot de ziekenhuiszorg worden gevolgd. Wanneer er zich een nieuwe ontwikkeling voordoet wordt deze geanalyseerd. 6. Bepaal invloed en effecten trends en ontwikkelingen op ziekenhuisvastgoed. In deze stap wordt er gekeken wat de invloed van de trend is en met name wat voor effect het kan hebben op ziekenhuisvastgoed. 7. Invloed en effecten groot of klein op ziekenhuisvastgoed. Wanneer de invloed groot is op ziekenhuisvastgoed wordt er doorgegaan met de volgende stap, 8. Wanneer de invloed klein is op ziekenhuisvastgoed, verandert dit niets aan de strategie en wordt weer teruggegaan naar stap Bepaal mogelijkheden om in te spelen in trends en ontwikkelingen. In deze stap is het van belang op zoek te gaan naar wat de mogelijkheden zijn voor het ziekenhuisvastgoed. Dit is afhankelijk van de soort trend of ontwikkeling. 9. Strategie ziekenhuisvastgoed aanpassen. De ontwikkelde mogelijkheden uit stap 8 94

109 worden aangepast in de vastgoedstrategie van het ziekenhuis. Wanneer dit gebeurd is wordt er teruggegaan naar stap 5. Het stappenplan is weergegeven in figuur 8.3. ZIEKENHUISVASTGOED STAPPENPLAN stap 1 stap 2 stap 3 stap 4 stap 5 stap 6 stap 7a stap 8 stap 9 check vastgoedbeleid ziekenhuis check lange termijn huisvetingsplan plaatsen ziekenhuis in CREM thermometer opstellen strategie mbt ziekenhuisvastgoed check trends en ontwikkelingen mbt ziekenhuiszorg bepaal invloed en effecten trends en ontwikkelingen op ziekenhuisvastgoed invloed en effecten groot op ziekenhuisvastgoed --> door naar stap 7b stap 8 invloed en effecten klein op ziekenhuisvastgoed --> terug naar stap 5 bepaal mogelijkheden om in te spelen op trends en ontwikkelingen strategie ziekenhuisvastgoed aanpassen en terug naar stap 5 figuur 8.3 ziekenhuisvastgoed stappenplan 8.2 aanbevelingen vervolgonderzoek Voor validatie van de CREM thermometer zijn de volgende mogelijkheden: - Er moeten meerdere ziekenhuizen getoetst worden. Hierbij is het belangrijk dat ook ziekenhuizen die minder ver zijn op het gebied van CREM, en bijvoorbeeld geen nieuwbouw in het vooruitzicht hebben, worden onderzocht. - Per ziekenhuis kunnen meerdere actoren worden betrokken bij de toetsing van de thermometer. Op dit moment is alleen de vastgoedafdeling benaderd, maar een actor die hoger in de organisatie staat zou ook veel bij kunnen dragen. - De thermometer kan tevens getoetst worden door experts op het gebied van Corporate Real Estate Management en ziekenhuizen. - De plaatsing van een ziekenhuis in de thermometer kan naast kwalitatieve gegevens ook op kwantitatieve gegevens gebaseerd worden, zodat de plaatsing eenduidiger wordt. Er zouden bijvoorbeeld metingen gedaan kunnen worden van het aantal vierkante meters per persoon of functie, zodat kan worden bepaald of dit efficiënt is of niet. Tijdens de casestudies is er onderzoek gedaan bij drie middelgrote tot grote algemene ziekenhuizen. Deze drie ziekenhuizen hadden alledrie een start gemaakt met Corporate Real Estate Management. Ziekenhuizen die echter nog niemand hebben aangesteld die verantwoordelijk is voor het vastgoed en dus ook geen huisvestingsafdeling hebben zijn nog niet onderzocht. Dit soort ziekenhuizen is wel benaderd, maar wilde voor dit 95

110 onderzoek geen medewerking verlenen. Voor eventueel vervolgonderzoek zou het belangrijk zijn ook deze ziekenhuizen te onderzoeken. Bij de CREM thermometer is nu per vastgoedingreep ingegaan op een beperkt aantal aspecten. De tool zou steeds dieper en gedetailleerder kunnen worden uitgewerkt om zo nauwkeurig mogelijk de mate van toepassing van Corporate Real Estate Management te toetsen. Het zou interessant zijn om een zelfde soort onderzoek in een andere branche te doen, zodat het vergeleken kan worden met elkaar. Het zou kunnen zijn dat een algemene CREM thermometer toepasbaar is op verschillende organisaties. Nu is de thermometer specifiek gericht op ziekenhuizen. Tijdens het onderzoek is gebleken dat de 7 vastgoedingrepen, die ook ondersteunend zijn in de CREM thermometer, niet altijd even goed afgebakend zijn en soms elkaar overlappen. De juridische flexibiliteit overlapt bijvoorbeeld met de eigendomsverhoudingen in de risicobeheersing en de functionele flexibiliteit overlapt gedeeltelijk met de productiviteitsverlaging (ruimten efficiënter gebruiken). Voor vervolgonderzoek zou kunnen worden gekeken wat de relatie tussen de verschillende aspecten is en of er niet een andere begripsvorming mogelijk is. algemene ziekenhuizen In de praktijk komt het voor dat er in ziekenhuizen nog niemand aangesteld is die verantwoordelijk is voor het vastgoed of de huisvesting. Hierdoor is er niemand die kan laten zien welke mogelijkheden er zijn met betrekking tot vastgoed in het voordeel van de ziekenhuisorganisatie. Het is dus van belang om een persoon aan te stellen binnen het ziekenhuis die verantwoordelijk is voor het vastgoed en het vastgoedbeleid van het ziekenhuis. In de praktijk blijkt echter ook dat wanneer er wel iemand verantwoordelijk is gesteld voor het vastgoed, deze persoon bijna geen invloed heeft en weinig kan doorvoeren op het gebied van vastgoedstrategie. Dit komt doordat de specialisten vaak veel macht hebben binnen een ziekenhuis en zij niet de waarde van strategisch vastgoedbeleid inzien. Het is van belang dat aan het ziekenhuis de mogelijkheden om vastgoed in te zetten als strategisch bedrijfsmiddel worden bijgebracht, waardoor uiteindelijk ook de specialisten overtuigd worden, dat vastgoed ingepast in de ondernemingsstrategie zeer waardevol kan zijn. Hierbij kan de CREM thermometer ziekenhuisvastgoed en het ziekenhuisvastgoed stappenplan als aanzet voor een hulpmiddel gebruikt worden. Ook de plaats van de vastgoedafdeling binnen de organisatie is van belang. Op het gebied van Corporate Real Estate Management worden al enkele aspecten toegepast, maar dit is nog maar een aanzet. Uiteindelijk moeten de ziekenhuizen hun vastgoedstrategie zodanig aanpassen dat ze zich in 2010 op het juiste niveau bevinden, zodat zo goed mogelijk is ingespeeld op de verandering van vraag naar vastgoed en de functie ervan en kan er effectiever en efficiënter met vastgoed worden omgegaan. 96

111 College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen Uit de praktijk blijkt dat de ziekenhuizen, zoals verplicht, in het bezit zijn van een lange termijn huisvestingsplan. Het blijkt echter ook dat het lthp vaak alleen maar wordt geschreven omdat het verplicht is en niet wordt gebruikt als onderlegger voor de vastgoedstrategie. Het is aan te bevelen dat het CBZ het doel en de toegevoegde waarde van het lthp duidelijk zou maken aan de ziekenhuizen en wat de verdere mogelijkheden zijn op het gebied van vastgoed. Uiteindelijk is het voor ook het Bouwcollege van belang dat ziekenhuizen zo efficiënt en effectief mogelijk met hun vastgoed omgaan. Er zijn verschillende trends en ontwikkelingen die invloed hebben op ziekenhuizen en het vastgoed ervan. Het is van belang dat zo goed mogelijk wordt ingespeeld op deze ontwikkelingen en vastgoed kan hierbij met de toepassing van Corporate Real Estate Management een belangrijke rol spelen. De huidige ontwikkelingen geven prikkels om effectiever en efficiënter met vastgoed om te gaan en veroorzaken een verandering in vraag van vastgoed en de functie ervan. De in dit onderzoek ontwikkelde CREM thermometer kan na validatie als hulpmiddel dienen om voor ziekenhuizen te bepalen in welke mate zij op dit moment gebruik maken van CREM en welke stappen moeten worden ondernomen om zo goed mogelijk in te kunnen spelen op deze trends en ontwikkelingen. 97

112 LITERATUUR Admiraal, M. en L. Harpe, lthp - hoe staat het ermee? Facility Management Magazine, september Albert Schweitzer Ziekenhuis, Algemeen Jaarverslag, Albert Schweitzer Ziekenhuis, lange termijn huisvestingsplan, Baarda, D.B. en M.P.M. de Goede, Basisboek methoden en technieken. Groningen: Wolters- Noordhoff bv, Bis, N. de en B.G. Verkerk, Afstudeerrapport Gemeentelijk vastgoed als bedrijfsmiddel? Eindhoven, Blijker, J. den, en G. van Loenen, Winst maken is heel gezond. Trouw, augustus Blank, J.L.T., e.a., Tussen bed en budget: een empirisch onderzoek naar de doelmatigheid van algemene en academische ziekenhuizen in Nederland. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau/ Elsevier bedrijfsinformatie III. -, Bomhoff, E.J., Meer markt in de gezondheidszorg, mogelijkheden en beperkingen. Zoetermeer, CPB, Concurrentie in de zorg. CPB, CPB, Zorg voor concurrentie, een analyse van het nieuwe zorgstelsel. CPB, Dewulf, G.P.R.M. e.a., Succesful Corporate Real Estate Strategies. Nieuwegein: Arko Publishers, Dewulf, G.P.R.M. e.a., Het managen van vastgoed binnen een publieke organisatie. Delft: Delftse Universitaire pers, Driel, A. van, Strategische inzet van vastgoed. Nieuwegein: Arko uitgeverij BV, Etty, W., Zorg is de komende jaren de grootste economische groeisector. Real Estate Magazine, oktober Fiolet, G., Literatuurscriptie Zorg voor marktwerking? Delft,

113 Fritzsche, C. e.a., Huisvesting is strategisch goed. Wegwijzer voor vastgoedmanagement in ziekenhuizen. Zeist: A-D druk, Geraerts, P., Zorgautoriteit wordt wakend oog. Toezicht op nieuwe ontwikkelingen. Prismant Magazine, januari Gibbels, M., Commerciële ziekenhuizen in de aanbieding. Zorgvisie, mei Graaf, P. de, Gezondheidszorg en de Europese Unie, de invloed van de interne markt op de gezondheidszorg. College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen, Grevink, B.J. en A. Bambach, Benchmarking in de gezondheidszorg. Facility Management Magazine, oktober Groeneweg, E., Het Ziekenhuis Consortium. Public Controlling, september Heijer, A.C. den, e.a., Reader CREM, General Management & Building Law. Delft: Huisdrukkerij TUDelft, Heijer, A. den en P. van der Schaaf, Benchmarking: een uitdaging voor CRE-managers. Real Estate Magazine, Hilhorst, M. en A. Struijs, Commerciële normen in de zorg, marktmechanisme heeft invloed op beroepsethiek. Medisch Contact, maart Hilten, O., van, volumestijging in de zorg lastig in te schatten. ESB, augustus Hoogervorst, H., Transparante en integrale tarieven in de gezondheidszorg. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Hulst, W., Ondernemerschap met vastgoed. Zorgvisie, december Jansen, L., e.a., Het standaard verpleegcentrum. Bouwen aan de zorg, december Jonge, H. de, De ontwikkeling van Corporate Real Estate Management. Real Estate Magazine, Keeris, M.R.I.C.S., Vastgoedbeheer Lexicon, begrippen, omschrijving, toelichting. Groningen: Wolters-Noordhoff, Kleef, P. van, Van huisvestingsbeheer naar vastgoedmanagement. Property NL, september

114 Klerk, A., Huisvesten voor zorg, zorg voor huisvesten. Den Bosch: AAG Adviesgroep, Kloosterman, H.J.J., Vastgoedstrategieën voor de 21 e eeuw. Real Estate Magazine, Kohnstamm, P.P. en L.J. Regterschot, De manager als bouwheer, de rol van de bestuurder bij de realisatie van nieuwe huisvesting. Den Haag: Ten Hagen & Stam, Kriek, R.J., Afstudeerrapport Lange termijn huisvestingsplan voor algemene ziekenhuizen. Delft, Krumm, P.J.M.M., Corporate Real Estate Management in multinational corporations. Nieuwegein: Arko Publishers, Kwartel, A.J.J., van der en L.J.R. Vandermeulen, Van aanbodplanning naar vraagsturing. RVZ, Leeuwen, A., van en W. Wansink, Gezondheidszorg; de beste ziekenhuizen van Elsevier, september Leeuwen, A., van en W. Wansink, Gezondheidszorg; het verzet begint pas. Elsevier, september Maarse, H., e.a., marktwerking in de ziekenhuiszorg, een analyse van de mogelijkheden en effecten. Maastricht, Maas, J. en D.M.J. Denoij, Brancherapport Cure , Medisch Centrum Rijnmond Zuid, Lange Termijn Huisvestingsplan, Medisch Centrum Rijnmond Zuid, Jaarverslag 2003, Middelaar, J., van, e.a., Maaslandziekenhuis van de 21 e eeuw. Zorg in zicht, november Mintzberg, H., Organisatiestructuren. Schoonhoven: Academic Service, Mol, A., Interview met dhr. Mol van het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen. Utrecht: CBZ, Montfort, A.P.W.P., van, College bedrijfseconomie in de gezondheidszorg. Rotterdam: Erasmus Universiteit, Oosterom, W., Op de drempel van veranderingen, private zorginitiatieven. PWC gezondheidszorgupdate, maart

115 Orbis, Nieuwbouw Maaslandziekenhuis. De 6 centra. Projectkrant Nieuwbouw, juli Orbis, Nieuwbouw Maaslandziekenhuis. Het ziekenhuis van de 21 e augustus eeuw. Putters, K., Anticiperen op marktwerking. Zoetermeer: RVZ, Redactie Bouw, Zorgen om zorg. Bouwproductie in de zorg blijft achter bij de vraag. Bouw, september Redactie Financieel dagblad, Zorginstellingen mogen in 2012 winst maken, invoering marktwerking verduidelijkt in februaribrief. Financieel dagblad, januari Redactie Forum, Zonder weerstand bereik je niets, de commerciële plannen van ziekenhuismanager Paul Sturkenboom. Forum, april Reinier de Graaf Groep, Algemeen jaarverslag 2003, Reinier de Graaf Groep, Lange Termijn Huisvestingsplan, Remmers, M., Inleiding vastgoedmanagement. Amsterdam: Amsterdam School of Real Estate, Rigterink, M., De koers van cure en care. Prismant Magazine, september Roos, G, de. Vakbeweging en privatisering. TAP, Rosmalen, J., van, MCRZ bouwt. Rotterdam: Medisch Centrum Rijnmond Zuid, november RVZ, Het ziekenhuis als maatschappelijke onderneming. Zoetermeer: RVZ, RVZ, Meer markt in de gezondheidszorg, mogelijkheden en beperkingen. Zoetermeer: RVZ, RVZ, Winst en gezondheidszorg. Zoetermeer: RVZ, Schaaf, P. van der, CREM binnen gemeentelijke organisaties. BOSS Magazine, mei Schaik, M. van, Medinova: ondernemers in de gezondheidszorg. PPS, mei Scheerder, R.L.J.M., e.a., Handboek financiële bedrijfsvoering in de zorg. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg,

116 Scheerder, R. en M. Verweij, Flexibel bouwen, vastgoed in de cure op een kruispunt van wegen. Medisch Contact, februari Soebiantono, G., Afstudeerrapport Srategisch Vastgoedbeleid van Algemene Ziekenhuizen. Delft, Swanborn, P.G., Case-study s, Wat wanneer en hoe? Amsterdam: Boom, Visser-de Boer, M., Zorginstelling van de toekomst. Facility Management Magazine, september Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationale Atlas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, Vonk, D.B.G., Marktwerking in de gezondheidszorg. Facility Management Magazine, Vonk, D.B.G., Marktwerking binnen de facilitaire sector in algemene ziekenhuizen. Facility Managament Magazine, mei Voordt, D.J.M., van der en A.C. de Heijer, Inleiding vastgoedmanagement. Delft: Publicatiebureau bouwkunde, VWS, Waarborgfonds voor de zorgsector opgericht Wansink, W., Gezondheidszorg; de beste specialisten. Elsevier, september WfZ, Structuur van het WfZ Yin, R.K., Case study research, design and methods. California: Sage publications,

117 INTERNET medischcontact.arttsennet.nl

118 AFKORTINGEN AOW AWBZ CBZ COTG CPB CREM CTG CTZ CVZ GGZ LTHP NVZ NZf Nzi PPS RIVM RVZ VWS WAO WfZ WTG WTZ WZV ZBO ZFW ZW Algemene Ouderdomswet Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen (Bouwcollege) Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg Centraal Plan Bureau Corporate Real Estate Management College Tarieven Gezondheidszorg College Toezicht Zorgverzekeringen College voor Zorgverzekeringen Geestelijke Gezondheids- en verslavingszorg Lange Termijn Huisvestings Plan Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen Nederlandse Zorgfederatie Nationaal Ziekenhuisinstituut Publiek Private Samenwerking Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Raad voor de Volksgezondheid en Zorggerelateerde dienstverlening (ministerie van) Volksgezondheid, Welzijn en Sport Wet op Arbeidsongeschikten Waarborgfonds voor de Zorgsector Wet Tarieven Gezondheidszorg Wet op de Toegang tot Ziektekostenverzekeringen Wet Ziekenhuis Voorzieningen Zelfstandig Bestuursorgaan Ziekenfondswet Ziektewet 104

119 BIJLAGEN 105

120 BIJLAGE I CONCURRENTIE concurrentie Op een bepaalde markt is sprake van concurrentie als 1 : aanbieders (producenten, dienstverleners) belang hebben bij tevreden klanten afnemers (consumenten, klanten, verzekerden) tegen lage kosten kunnen overstappen naar een andere aanbieder: indien de prijs-kwaliteit verhouding elders gunstiger is, kunnen ze overstappen naar de concurrent. Naarmate beter aan de twee voorwaarden is voldaan, is de concurrentie intensiever. Hierdoor zullen aanbieders hun best doen om goederen en diensten te leveren die beter of goedkoper zijn dan die van de concurrent. Het probleem hierbij is wel dat de afnemers niet altijd in staat zijn om te beoordelen of de kwaliteit nu werkelijk ook beter is, vanwege het ontbreken van informatie. Wanneer de afnemers de kwaliteit van het geleverde niet goed kunnen beoordelen, kan concurrentie zijn werk niet goed doen. Als voorbeeld kan hiervoor de markt van tweedehands auto s worden genomen (Akerlof, ). De gemiddelde kwaliteit van de auto s zal in zo n situatie laag zijn, omdat kopers het verschil tussen een goede en een slechte auto niet goed kunnen waarnemen. Dit is ook zeer relevant voor de zorgsector, die gekenmerkt wordt door talloze informatieasymmetrieën. Wil een vrije markt functioneren, dan moet aan een aantal basisvoorwaarden worden voldaan. Ten eerste moet duidelijk zijn bij wie het eigendom van een verhandelbaar goed berust. Ten tweede moet duidelijk zijn welke rechten aan de eigendom van een goed zijn verbonden. Ten derde moeten er instanties zijn, die waken over de eigendomsrechten, omdat er anders eens situatie kan ontstaan waarin alleen het recht van de sterkste geldt 3. Wanneer er marktwerking is, is er sprake van concurrentie. Concurrentie is een strijd waarin de ene partij beter probeert te zijn dan de andere, in het in de markt zetten van producten of diensten. De concurrentie van de zorgorganisatie geeft de positie aan ten opzichte van andere organisaties die dezelfde producten of diensten leveren. Bij ieder product of dienst hoort een prijs/kwaliteit verhouding. Op beide elementen kan worden geconcurreerd. Hierbij wordt door concurrenten rekening gehouden met de verwachting van de cliënt. Concurreren is het strategisch spel tussen partijen van eenzelfde markt, maar opent daarnaast perspectieven naar een nieuwe markt 4. De vraag is of het leveren van goedkope en betere diensten alleen te bereiken is via concurrentie en niet bijvoorbeeld met behulp van regelgeving door de overheid. Dit zou alleen kunnen wanneer de overheid zou beschikken over alle relevante informatie. Aangezien dit dan 1 CPB, Zorg voor concurrentie, CPB, Zorg voor concurrentie, Putters, K., Anticiperen op marktwerking, Klerk, A., Huisvesten voor zorg, zorg voor huisvesten,

121 dus ook de informatie over voorkeuren van individuen, hun capaciteiten en talenten en over de technische mogelijkheden in de economie betreft, is dit niet haalbaar. Er staan tegenover de voordelen van concurrentie ook enkele nadelen. Ten eerste kan er sprake zijn van ruïneuze concurrentie. Dit houdt in dat de concurrentie doorgeslagen is en er bijvoorbeeld een prijzenoorlog woedt. Wanneer ondernemers hieraan meedoen levert dit financieel verlies op, maar niet meedoen betekent het verlies van de oorlog. De markt kan dan volledig lijken op vrije concurrentie, maar in feite kunnen ondernemingen niet meer goed investeren in nieuwe technologie. Ten tweede kan de markt negatieve externe effecten genereren, ook wel marktfalen genoemd. Wanneer er sprake is van marktfalen is het niet langer vanzelfsprekend dat concurrentie goed is voor de welvaart. Een ordeningsmodel gebaseerd op concurrentie maakt het mogelijk, en levert de prikkels, om te handelen op basis van informatie (informatie over voorkeuren van individuen, hun capaciteiten en talenten en over de technische mogelijkheden in de economie). Dit wil niet zeggen dat de marktpartijen altijd de juiste beslissingen nemen. De rol van de overheid en van maatschappelijke organisaties is, waar nodig, bijsturen van het gedrag van marktpartijen in de richting van maatschappelijke gewenste uitkomsten. De overheidsrol op normale markten is drieledig: De overheid dient erop toe te zien dat concurrentieprikkels niet worden uitgeschakeld door concurrentiebelemmerend gedrag van aanbieders. De overheid dient corrigerend op te treden wanneer er sprake is van marktfalen. Het beleid dient te worden aangevuld wanneer de markt niet meer aansluit op politieke voorkeuren 1. Concurrentie in de zorg Ook in de zorg is het wenselijk dat de marktpartijen worden aangespoord hun best te doen voor hun klanten en daarbij zoveel veel en zo goed mogelijk gebruik te maken van de beschikbare kennis en informatie over voorkeuren, capaciteiten, kosten en innovatiekansen. Aangezien concurrentie in de zorg sneller kan leiden tot maatschappelijke ongewenste uitkomsten, kan de concurrentie alleen goed werken als het goed gereguleerd wordt. De overheid speelt hierbij een belangrijke rol. Door eisen te stellen aan het gedrag van verschillende partijen (verzekeraars, zorgaanbieders en verzekerden) en door bij te dragen aan informatie en transparantie, kan de overheid zorgen dat concurrentie van de grond komt, zonder dat dit negatieve effecten met zich meebrengt. De zorg verschilt in de volgende kenmerken van gewone goederen en diensten: toegang tot een minimumpakket aan zorg is essentieel in tegenstelling tot een gewoon goed. een verkeerde aanschaf van een gewoon product heeft minder ernstige consequenties dan verkeerde zorg. Betalingen in de zorg lopen grotendeels via verzekeringen, wat kan betekenen dat de patiënt minder oog heeft voor de kosten, als het maar door de verzekering wordt gedekt. Een verzekerde of een patiënt kan de kwaliteit of medische noodzaak van de geleverde 1 CPB, Zorg voor concurrentie, een analyse van het nieuwe zorgstelsel,

122 zorg niet altijd goed beoordelen. Elk van deze vier bijzondere kenmerken komt voor in andere sectoren dan de zorg. Het bijzondere van de zorg is dat alle vier deze kenmerken tegelijkertijd optreden 1. Marktwerking kan in de gezondheidszorg op drie fronten plaatsvinden 2 : 1. Bij de verzekering: wanneer er concurrentie plaatsvindt bij de verzekering kan men denken aan dat patiënten kunnen kiezen tussen verschillende verzekeraars en verschillende pakketten. Daarnaast zou het eenvoudig moeten zijn om van verzekeraar te kunnen wisselen. 2. Bij de zorgverleners: wanneer er sprake is van concurrentie bij de zorgverleners kan er gedacht worden aan concurrentie in de thuiszorg, vrije vestiging voor huisartsen, tandartsen en apothekers en zou het mogelijk kunnen zijn dat ondernemers een nieuw ziekenhuis starten. 3. Bij de informatievoorziening aan de vraagkant: Hierbij moeten de patiënten een goed overzicht hebben van de kwaliteit van behandelingen en zouden er objectieve gegevens over medische ingrepen nodig beschikbaar moeten zijn. Hierbij zijn er op deze drie fronten de volgende publieke belangen in het geding: Marktwerking in de verzekering mag er niet toe leiden dat mensen door alle verzekeraars worden geweigerd en dus geen dekking kunnen krijgen tegen grote gezondheidsrisico s. Uit de grondwet volgt dat universele dekking als sociaal doel de voorkeur verdient boven meer keuzevrijheid. Concurrentie tussen aanbieders mag er niet toe leiden dat taken worden verwaarloosd, die sociaal belangrijk zijn, maar minder winstgevend. Transparantie in de informatie mag niet tot gevolg hebben dat ziekenhuizen zich commercieel gedwongen voelen om patiënten met slechte prognoses te weigeren omdat die slecht zijn voor de plaats van het ziekenhuis op de ranglijst. Preventie is belangrijk, met een goede verhouding tussen kosten en baten, maar krijgt te weinig nadruk wanneer de baten niet kunnen worden verzilverd door een verzekeraar, omdat er telkens wordt gewisseld van verzekeraar. Mogelijke neveneffecten van marktwerking Naast de positieve effecten van marktwerking brengt het natuurlijk ook altijd negatieve effecten met zich mee. Een aantal van deze negatieve aspecten met betrekking tot concurrentie in de zorg worden hieronder behandeld. De mate waarin deze effecten zullen optreden bij het invoeren van concurrentie is vooraf moeilijk in te schatten. Wanneer er concurrentie plaatsvindt kunnen de volgende mogelijke neveneffecten ontstaan 3 : Kwaliteitsverlies Meer concurrentie leidt niet alleen tot meer zichtbare differentiatie in de kwaliteit van zorg, maar 1 CPB, Zorg voor concurrentie, een analyse van het nieuwe zorgstelsel, Maarse, H., e.a., Marktwerking in de ziekenhuiszorg, CPB, Concurrentie in de zorg,

123 vergroot ook het risico opverborgen kwaliteitsverlies. Zonder aanvullende maatregelen kan gereguleerde concurrentie leiden tot een prikkel om op kwaliteit van de zorg te bezuinigen, vooral daar waar de kwaliteit moeilijk controleerbaar is. Risico-selectie Risico-selectie betekent dat verzekeraars zich richten op een bepaalde groep omdat deze groep voor alle verzekeraars lucratiever is, in vergelijking met andere risicogroepen. Dit tast de solidariteit in het zorgstelsel aan en om dit te voorkomen zou risico-selectie moeten worden ontmoedigd. Toename van de kosten in de zorg Wanneer de concurrentie niet goed van de grond komt, kunnen de kosten in de zorg stijgen. Ook bij een toename van concurrentie zijn er factoren die de kosten verhogen, naast de gewenste grotere doelmatigheid die de kosten verlaagd. Bij voldoende concurrentie in de zorg worden de wachtlijsten waarschijnlijk sneller kleiner. Dit brengt dan een eenmalige kostenstijging met zich mee, omdat de huidige wachtlijsten moeten worden weggewerkt. Daarnaast bestaat er een risico dat meer concurrentie leidt tot overconsumptie in de zorg. Voor voldoende concurrentie is namelijk voldoende aanbod van zorg nodig. Vanwege de informatie-assymetrie tussen consument en zorgaanbieder kan meer aanbod op de zorgmarkt leiden tot overconsumptie van zorg op advies van de aanbieders. Dus bij een overschot aan zorgaanbieders en bij minder drukke tijden kan een arts extra zorg voorschrijven, terwijl dit niet nodig is. Concurrentie speelt in op de wensen van de consument, zoals minder wachtlijsten, meer keuzevrijheid, meer privéklinieken snellere diffusie van nieuwe technologie. Hierdoor worden consumenten onvoldoende geconfronteerd met de kosten voor de zorg, waardoor ze meer gaan consumeren dan maatschappelijk gewenst is. Afwenteling Onder afwenteling wordt het gedrag van mensen of organisaties om kosten van zorg af te wentelen op derden verstaan. Een voorbeeld hiervoor is het sneller doorverwijzen van huisartsen naar specialisten of het eerder uitschrijven van recepten bij drukte. Upcoding Het woord upcoding wordt gebruikt in relatie tot het dbc-systeem. Upcoding is het gedragseffect van de behandelaar om de patiënt vooraf of achteraf een andere dbc toe te wijzen dan op basis van de medische indicatie wenselijk is. Dit wordt gedaan om te streven naar een hogere vergoeding. 109

124 BIJLAGE II PRIVATISERING Privatisering is het proces waarbij overheidstaken (van rijk, provincie, gemeente) in meer of mindere mate overgeheveld worden naar de private sector. Er zijn twee hoofdvormen van dit proces te onderscheiden: verzelfstandiging en privatisering. Bij verzelfstandiging blijft de overheid de uiteindelijke verantwoordelijkheid dragen. Bij privatisering heeft de overheid geen bemoeienis meer met de geleverde dienst (zowel niet bestuurlijk als niet uitvoerend). Er kan verzelfstandigd worden naar de non-profit of de profitsector. Bij verzelfstandiging naar de non-profitsector wordt een vereniging of stichting opgericht, die belast wordt met de uitvoering van door de overheid vastgesteld beleid en waarbij de overheid verantwoordelijk is voor de financiering. Voorbeelden zijn de gezondheidszorg, bejaardenzorg en het welzijnswerk. Bij verzelfstandiging naar de profitsector worden de overheidstaken uitbesteed aan bedrijven in de marktsector. Hier moet dan weer een onderscheid gemaakt worden tussen de openbare markt en de vrije markt. Bij openbare markt bedrijven zijn de aandelen voor 100% in handen van de overheid. Via Europese aanbestedingsrichtlijnen halen zij hun opdrachten binnen. De overheid bepaalt het algemene beleid en de financiering. Bij de vrije markt bedrijven zijn de aandelen geplaatst op de aandelenbeurs en heeft de overheid geen enkele invloed meer op beleid of financiering. Liberalisering en deregulering zijn ook begrippen die vaak in één adem met privatisering genoemd worden. Liberalisering is niet meer of minder dan het proces van vrijmaken van markten voor concurrerende dienstverlening. Dereguleren is een bijkomend instrument in de voorwaardenscheppende sfeer. Door het stellen van minder regels en minder bureaucratie ondervindt de dienstverlening minder belemmeringen. De Nederlandse situatie overziend is het aantal diensten dat feitelijk volledige geprivatiseerd is beperkt 1. Het onderscheid in de verschillende begrippen binnen privatisering is weergegeven in figuur B2. De ziekenhuissector bevindt zich in het non-profit deel van verzelfstandiging. Twee hoofdvormen van privatisering verzelfstandiging privatisering Non profit Profit Openbare markt Vrije markt figuur B2 onderscheid binnen privatisering 1 Roos, G. de, Vakbeweging en privatisering. TAP,

125 Nederland heeft de grootste non-profitsector van de wereld met de zorgsector als grootste onderdeel. De verklaring daarvoor moet vooral worden gezocht in de lange traditie van het particulier initiatief, de positieve houding van de overheid tegenover non-profitinstellingen en de combinatie van collectieve financiering en particulier aanbod dat kenmerkend is voor de regelingen binnen de verzorgingsstaat in Nederland. Toen de algehele toegankelijkheid van de gezondheidszorg de kerndoelstelling werd van het volksgezondheidsbeleid van de overheid ruwweg vanaf de Tweede Wereldoorlog bestond de gezondheidszorg in Nederland hoofdzakelijk uit non-profitinstellingen. Deze non-profitinstellingen konden rekenen op een brede maatschappelijke en politieke steun, waar de overheid bij de vormgeving van de sociale ziektekostenverzekeringen niet omheen kon. Maar de positieve houding van de overheid ten opzichte van nonprofitinstellingen had ook andere redenen. Dat is niet toevallig, profitinstellingen passen door hun specifieke achtergrond en maatschappelijke inbedding goed bij het Nederlandse culturele en bestuurlijke klimaat: een grote levensbeschouwelijke diversiteit en veel ruimte voor maatschappelijke organisaties 1. 1 RVZ, Winst en gezondheidszorg,

126 BIJLAGE III GESCHIEDENIS GEZONDHEIDSZORG In deze paragraaf wordt ingegaan op de geschiedenis in de gezondheidszorg en zover mogelijk specifiek betrokken op ziekenhuizen. De volgende ontwikkelingen hebben in de geschiedenis van de ziekenhuiszorg centraal gestaan: Verschuiving van het zwaartepunt van de zorg van care naar cure. Concentratie van voorzieningen (door technologische ontwikkelingen) Integratie van medisch specialisten in de organisatie Schaalvergroting door groei van de vraag naar zorg Van een voorziening speciaal voor armen naar een voorziening voor de gehele bevolking Van gemeentelijke sturing naar rijksoverheidbeleid. In figuur B3 is de ontwikkeling van de zorg in Nederland weergegeven. Vervolgens zal uitgebreider worden ingegaan op de geschiedenis van de gezondheidszorg aan de hand van figuur B3. Care, no cure Invloed lokale overheid zorg Invloed lok. overheid neemt af Invloed rijksoverheid op ziekenhuiszorg neemt toe Beheersing kosten zorgsector Intreding markt werking zorg Sterke groei aantal ziekenhuizen in Nederland bouwexplosie bouwgolf Sturing aanbod in zorg Sturing neemt af, deregulering Ziekenhuisaantal Nederland: 20 Start ontwikkeling medische behandeling Zorg te duur Ziekenhuisaantal Nederland: 253 Ziekenfondsbesluit Invoeren regels bouw, lonen en prijzen. Invoeren verschillende wetten --> financiële voorzieningen zeer riant Invoering Wet Ziekenhuis Voorzieningen (WZV) Invoering College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) Invoering Lange Termijn Huisvestingsplan CTG wordt Zorgautoriteit figuur B3 geschiedenis ziekenhuiszorg In de loop van de 19e eeuw ontstond in Nederland de ontwikkeling en differentiatie van verplegende instellingen. Het aantal ziekenhuizen in 1810 stond op 20 en dit is tot het einde van de eeuw doorgegroeid naar ruim 80. In de periode was er sprake van een bouwexplosie van ziekenhuizen in Nederland. In 1920 waren er in totaal In Nederland kunnen de middeleeuwse charitatieve centra, zoals gast- en dolhuizen, worden 1 RVZ, Het ziekenhuis als maatschappelijke onderneming,

127 gezien als de voorlopers van het huidige ziekenhuis 1. In deze centra stond niet de medische behandeling voorop (cure), maar ging het met name om de verzorging (care) van ouden, armen en daklozen. Rond 1850 werd het grootste deel van de medische diensten geleverd via particuliere praktijken ook aan on- en minvermogenden. De vraag van de medische zorg was beperkt en ongelijk verdeeld. In de grote steden was het meeste aanbod te vinden. Daar was de welvaart het grootst en daarnaast heerste er een sterkere gewoonte om geneeskundige zorg in te roepen, als dat nodig was. De geneeskundige zorg was in die tijd echter niet de voornaamste functie van een ziekenhuis, ook al waren er wel geneeskundigen aan de instelling gebonden, verpleging en verzorging werd als belangrijkste gezien. Na 1850 kwam de ontwikkeling van het ziekenhuis tot een instituut voor medische behandeling. Operaties werden niet meer thuis bij de patiënt uitgevoerd, maar in operatiekamers in ziekenhuizen. Er volgde een technologische revolutie, variërend van röntgeninstallaties tot de inrichting van een ziekenhuis. Een ziekenhuis werd een complexere organisatie, er kwam een toename van het aantal ziekenhuizen en er ontstond een kostenstijging. Deze organisatorische veranderingen vielen samen met een groei en differentiatie van de ziekenhuizen. Door de groei werd de verpleegkundige en geneeskundige staf uitgebreid en de differentiatie leidde tot nieuwe afdelingen en beroepen. De arts kwam in het ziekenhuis steeds meer centraal te staan. Deze snelle ontwikkelingen hebben geleid tot een groot probleem met betrekking tot de financiële toegankelijkheid. In het begin van de 20 e eeuw was de zorg zo duur, dat het grootste deel van de bevolking geen zorg kon betalen. De financiering van de ziekenhuiszorg werd met name een zaak voor de lokale overheid. Ziekenhuizen waren vooral stedelijke voorzieningen en zijn dat eigenlijk nog steeds. In 1920 woonde nog geen 10 procent van de Nederlandse bevolking in Amsterdam, terwijl de stad over een kwart van de het totale aantal ziekenhuisbedden beschikte. Na de Eerste Wereldoorlog steeg op het platteland de vraag naar ziekenhuiszorg. Er werden verenigingen voor ziekenhuisverpleging opgericht, zodat een gedeelte van de zorg kon worden gefinancierd. In de steden waren intussen de ziekenfondsen ontstaan, die later ook op het platteland werden geïntroduceerd. Met het Ziekenfondsbesluit van 1941 werd voor het eerst een verplichte verzekering voor verdieners ingevoerd. Hiermee werd de financiële toegankelijkheid tot zorg gewaarborgd en nam de invloed van de lokale overheden op de ziekenhuiszorg af. Vooral na de Tweede Wereldoorlog nam de invloed van de rijksoverheid op de ziekenhuiszorg toe. Vanwege de noodzakelijke wederopbouw en de schaarste aan financiële en productiemiddelen werden regels gesteld aan de bouw, lonen en prijzen. Een ziekenhuiscommissie adviseerde de minister van Volksgezondheid over de bouw van ziekenhuisinrichtingen. In de jaren vijftig en zestig nam de economische groei sterk toe, terwijl de spanningen op de bouwmarkt sterk afnamen. Er ontstond ruimte voor bouw in de gezondheidszorg, waarvan gebruik werd gemaakt. Er werden nieuwe wetten als de Gezondheidswet (1956), de Ziekenfondswet (1964) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (1967) ingevoerd. Mede door de invoering hiervan waren de financieringsvooruitzichten riant. In de jaren zestig was er dan ook een enorme bouwgolf, waar niet tegen kon worden opgetreden. Er was sprake van een 1 Blank, J.L.T. e.a., Tussen bed en budget,

128 overcapaciteit, terwijl gebouwen en apparatuur slecht waren gespreid. In 1971 werd de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) ingevoerd om de bouw te reguleren via vergunningverlening gekoppeld aan een systeem van planning 1. Op deze manier kon het aanbod in de zorg gestuurd worden. De gezondheidszorg gaat hierdoor op een andere manier met vastgoed om dan andere sectoren. In 1982 werd het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) bij wet ingesteld om de kosten in de zorgsector te beheersen. Het CTG stelt in opdracht van de minister van Volksgezondheid alle tarieven en budgetten voor de gezondheidszorg vast. In 2004 is het CTG omgevormd tot Zorgautoriteit. Dit orgaan ziet niet alleen toe op de tarieven, maar ook op eerlijke concurrentie in de gezondheidszorg. 1 RVZ, Het ziekenhuis als maatschappelijke onderneming,

129 BIJLAGE IV WZV EN WTG WZV In de regeling begripsomschrijvingen WZV is vervolgens geregeld dat onder het begrip bouw alleen de verblijfsfunctie wordt verstaan. Hiermee is de ambulante zorg, deeltijdbehandeling en dagbesteding buiten de reikwijdte van de WZV geplaatst. De WZV regelt ook de planning van de instellingen. De minister stelt beleidsregels vast over het ontwerpen van plannen voor ziekenhuisvoorzieningen. Deze beleidsregels kunnen, behalve op behoeftecriteria en op de samenhang zowel onderling als tussen ziekenhuisvoorzieningen en andere voorzieningen, onder meer betrekking hebben op functieomschrijvingen en gebiedsindeling. Wanneer een ziekenhuis wil bouwen moeten de volgende stappen worden ondergaan: 1. Verklaring van behoefte indienen 2. Programma van Eisen indienen 3. Definitief ontwerp indienen 4. Stukken indienen die bestedingsgereed zijn Door het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen wordt de vergunning verstrekt. Wel moet de instelling kunnen aantonen dat er behoefte bestaat aan initiatief. Daarnaast moet het zorgkantoor instemmen en moet het VWS over voldoende financiële middelen beschikken. Het inhoudelijke kader in combinatie met het financiële kader geeft VWS de ruimte om initiatieven goed danwel af te keuren. Bij goedkeuring geeft VWS een goedkeurende verklaring af. Met deze verklaring kan vervolgens worden gestart om een vergunning te kunnen krijgen. Deze vergunning wordt door het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen (Bouwcollege) verstrekt. De WZV heeft het karakter van een verbodswet. Er mag niet gebouwd worden tenzij een vergunning van de overheid wordt verstrekt. De procedure voor het verkrijgen van een vergunning is opgenomen in ministeriële besluiten. De normale procedure is uitgewerkt in de regeling toestemmingsprocedures WZV. Uitzonderingen op de reguliere procedure zijn opgenomen in het Besluit uitzondering toestemmingsprocedures WZV. WTG De WTG is net als de WZV een verbodswet. Het is immers verboden een tarief in rekening te brengen, dat niet overeenkomstig deze wet is goedgekeurd of vastgesteld. Maar de WTG is vooral ook een kaderwet. Het schept een kader waarbinnen partijen tot een tarief moeten komen, alles ligt veel minder vast dan bij de WZV. 115

130 BIJLAGE V INTRAMURALE ZORGTYPEN NEDERLAND zorgtype omvat financiering regelgeving beleidsorganen Uitvoeringsorganen Koepel organisaties Academische ziekenhuizen - academische ziekenhuizen - WZV - onderwijs - WZV - AWBZ - ZFW - VWS - CTG - Zorgverzekeraars - CBZ - CVZ - Zorgkantoor - vereniging academische ziekenhuizen 8 instellingen Topklinische opleidings ziekenhuizen (valt onder algemene ziekenh.) 19 instellingen Algemene Ziekenhuizen 89 instellingen Geestelijke gezondheids zorg Gehandicapten zorg 174 instellingen Verpleeg- en verzorginshuizen 1650 instellingen - topklinische ziekenhuizen: grote algemene ziekenhuizen met specialisatie op bepaald gebied en een opleidingserkenning - algemene ziekenhuizen - perifere ziekenhuizen - streek ziekenhuizen - geestelijke gezondheidszorg complexen - kleinschalige wooneenheden - instellingen voor gehandicapten zorg - kleinschalige wooneenheden - verpleeghuizen - verzorgingshuizen - WZV - WZV - WZV - WZV - AWBZ - WZV - AWBZ - WZV - AWBZ - ZFW - WZV - AWBZ - ZFW - WZV - AWBZ - ZFW - WZV - AWBZ - ZFW - WZV - AWBZ - ZFW - Provincie - Gemeenten - VWS - CTG - Zorgverzekeraars - Provincie - Gemeenten - VWS - CTG - Zorgverzekeraars - Provincie - Gemeenten - VWS - CTG - Zorgverzekeraars - Provincie - Gemeenten - VWS - CTG - Zorgverzekeraars - Provincie - Gemeenten - VWS - CTG - Zorgverzekeraars - Provincie - Gemeenten - CBZ - CVZ - Zorgkantoor - CBZ - CVZ - Zorgkantoor - CBZ - CVZ - Zorgkantoor - CBZ - CVZ - Zorgkantoor - CBZ - CVZ - Zorgkantoor - Vereniging van Ziekenhuizen - Nederlandse vereniging van ziekenhuis directeuren - GGZ Nederland - Vereniging Gehandicapten Zorg - Arcaris Afkortingen: WZV AWBZ ZFW VWS CTG CTZ CBZ CVZ GGZ Wet Ziekenhuisvoorzieningen Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Ziekenfondswet (ministerie van) Volksgezondheid, Welzijn en Sport College Tarieven Gezondheidszorg College toezicht Zorgverzekeringen College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen College voor Zorgverzekeringen Geestelijke Gezondheids- en verslavingszorg 116

131 BIJLAGE VI BEKOSTIGING ZORG Om het bekostigingssysteem binnen de gezondheidszorg in Nederland te kunnen behandelen zijn de volgende begrippen van belang opgehelderd te worden 1. Binnen de bekostiging wordt een onderscheid gemaakt tussen interne en externe bekostiging. Extern staat voor verwerving en hiermee wordt bedoeld hoe de ziekenhuizen aan hun geld komen. Met intern wordt de besteding bedoeld, hoe de ziekenhuizen de ingekomen middelen besteden. Daarnaast wordt er een onderscheid gemaakt tussen de wijze van verwerving (extern) en de wijze van besteding (intern). In deze paragraaf zal met name worden ingegaan op de externe bekostiging, dus de verwerving. Een onderscheid die gemaakt wordt binnen de wijze van verwerving is de verwervingscapaciteit en de verwervingsstroom. Met de verwervingscapaciteit wordt bedoeld de verwerving van geld op geleide van wat je bent. Als voorbeeld kan hiervoor de brandweer worden genomen. De brandweer krijgt betaald omdat het een brandweer is en niet aan de hand van het aantal branden dat wordt geblust. Met de verwervingsstroom wordt bedoeld de verwerving van geld op geleide van wat je doet. Hierbij kan als voorbeeld de supermarkt worden genomen. De supermarkt verwerft geld aan de hand van het aantal verkochte producten. Huidig bekostigingssysteem Er bestaan 6 verschillende bekostigingssystemen. Het systeem hangt af van de bekostigingsbasis en de bekostigingseenheid. De basis bestaat uit: intermediaire productie (aan de hand van aantal verpleegdagen, laboratoriumonderzoeken, röntgenonderzoeken etc.) output (aan de hand van aantal patiënten) outcome (aan de hand van de gezondheidswinst) Deze verschillende systemen zijn weergegeven in figuur B6 met daarin aangegeven in welk systeem Nederland zich op dit moment bevindt 2. 1 Montfort, A.P.W.P. van, College Bedrijfseconomie in de gezondheidszorg, Montfort, A.P.W.P. van, College Bedrijfseconomie in de gezondheidszorg,

132 bekostigings basis/ bekostigings eenheid inter mediaire productie per eenheid (1) input richtlijnen per intermediar product output 'Outcome' (4) stuksprijs per outputeenheid (5) stuksprijs per verzekerde totale instelling (2) budget financiering (3) functiegericht budget (6) verzekerden budget Figuur B6 bekostigingssystemen met het huidige systeem Tot 1983 heeft Nederland in het eerste bekostigingssysteem, de intermediaire productie gezeten. In de periode was het systeem budgetfinanciering. Ziekenhuizen kregen een vast bedrag. In de periode is het veranderd in functiegericht budget. Er is in het vaste budget nog wel een differentiatie naar specialisatie aangebracht. Vanaf 2005 bevindt Nederland zich deels in het vierde deel, de stuksprijs per outputeenheid, door middel van de invoering van de Diagnose Behandel Combinatie. Het huidige systeem valt dus in het derde deel en gaat langzaam over in het vierde deel, wat het toekomstige systeem is. De functiegerichte budgettering heeft vijf bestanddelen, budget voor: beschikbaarheidkosten capaciteitsgebonden kosten productiegebonden kosten locatiegebonden kosten bijzondere voorzieningen Het budget voor locatiegebonden kosten is van belang met betrekking tot ziekenhuisvastgoed. Dit budget omvat de kosten voor onderhoud gebouwen, installaties, heffingen, belastingen, verzekeringen, energiekosten, afschrijvingskosten en rentekosten. Alle kosten zijn op basis van een vast budget, wat op historische basis is vastgesteld. 118

133 BIJLAGE VII ONTWIKKELING CREM In figuur B7 staat de geschiedenis van Corporate Real Estate Management schematisch weergegeven Kleine familie bedrijfjes Aan de woonplaats gebonden Huisvesting zorg van de eigenaar Internationale groei Stijgende vraag naar huisvesting CRE-afdeling groeit Aparte staf-afdelingen, ondersteunende diensten Afdelingen direct verbonden aan directeur/oprichter Decentralisatie van bestuur Innovaties komen op gang (ICT) Kosten van huisvesting stijgen Professionalisering van de vastgoed diensten Recessie Re-organisatie bedrijven Vastgoed als strategisch middel Back to core business Uitbesteding van diensten Rol CRE-afdeling: zoeken naar nieuwe huisvesting Richten op belangen van aandeelhouders CREM afdeling moet toegevoegde waarde bewijzen figuur B7 geschiedenis Corporate Real Estate Management Tot lang na de WO II werd het overgrote deel van de vastgoedactiviteiten vanuit het hoofdkantoor georganiseerd. De belangrijkste taak daarbij was het voldoen aan de voortdurende behoefte van de organisatie aan huisvesting. Tot de 60-er jaren waren bedrijven genoodzaakt vastgoed zelf te ontwikkelen. Gebrek aan financieringsalternatieven zorgde ervoor dat vastgoed vrijwel altijd in handen was van de eindgebruiker. Groei en beperking tot corebusiness leidden tot een toenemende behoefte aan huurobjecten en stimuleerden de professionalisatie van de vastgoedmarkt. Stijgende huisvestingskosten en de energiecrisis begin 70-er jaren leidden tot toenemende aandacht voor vastgoed en vastgoedgerelateerde diensten. Ook zorgden economische recessies begin en eind jaren 80 voor toenemende druk op ondernemingen en leidden tot reorganisaties. Als reactie hierop werden meer eisen gesteld aan management en vastgoed. Vastgoed werd gezien als een bedrijfsmiddel, naast personeel, financiën, technologie en informatie/communicatie. De Corporate Real Estate (CRE) afdelingen staan meer in dienst van het primaire bedrijfsproces, waarvan wordt verwacht dat zij een bijdrage leveren bij het creëren van een maximale toegevoegde waarde voor deze primaire bedrijfsprocessen 1. 1 Krumm, P.J.M.M., Corporate Real Estate Management in multinational corporations,

134 BIJLAGE VIII CREM THERMOMETER ZIEKENHUIS CREM THERMOMETER VASTGOED ZIEKENHUIZEN tactisch strategisch operationeel productiviteit inventarisatie naar werksituatie van verschillende soorten werknemers en wensen gebruikers bijdrage aan primair beheren kosten minimaliseren gebruik standaardiseren aanpassen aan markt proces stadium 1 stadium 2 stadium 3 stadium 4 stadium 5 inzicht in werksit uat ies + gebruikerswensen en inventarisatie naar mogelijkheden om werksituatie effecienter en effectiever te regelen inzicht in mogelijkheden en plan maken om werksituatie aan te passen aan soort werk en functie nieuwe werksituatie implementeren onder de werknemers en evalueren of dit iets doet met productiviteit ziekenhuis 2010 productiviteit verbeterd door meer te doen met dezelfde middelen, hetzelfde met minder middelen of meer met minder middelen. het (technisch) beheren van het kosten gebouw en opstellen van meerjaren onderhoudsplan gebouwkosten, exploitatiekosten en investeringkosten minimaliseren. Vastgoedafdeling in organisatie inventarisatie naar benchmarks voor gebouwkosten, exploitatiekosten en investeringskosten om kosten te minimaliseren gebruik maken van benchmarks voor de kosten. Grotere invloed vastgoedorganisatie ziekenhuis 2010 bespaard op investeringskosten en exploitatiekosten aan de hand van benchmarks. Vastgoed(afdeling) matcht met strategie organisatie. risico inventarisatie van vastgoed, wie heeft wat en hoeveel. Inventarisatie van eventuele risico's. inventarisatie vraag en aanbod, efficiëntie kwaliteit en functionaliteit. inzicht in gebruik vastgoed en inventarisatie naar (niet) specifieke en (niet) courante gebouwen of delen ervan. Inzicht vraag en aanbod inzicht in courantheid en specificatie. Inventarisatie naar indeling gebouw met specifieke en niet specifieke delen, om zo courantheid toe te laten nemen inzicht in hoe het gebouw het meest courant zou zijn en aanpassingen hierop doen. Leegstand verhuren of verkopen. Evt. zelf huren en indeling naar specificatie toepassen ziekenhuis 2010 risico's beheerst door verschillende eigendomsvormen en (een deel van) je gebouwen minder specifiek en couranter maken. Aanbod aangepast op behoefte. flexibiliteit inzicht in aantal m2 en inventarisatie naar wat in eigendom is en wat verhuurd wordt. inzicht in juridisch bezit. Inventarisatie naar mogelijkheden op het gebied van aantal technisch, juridisch en organisatorische flexibiliteit inzicht in mogelijkheden verschillende soorten flexibiliteit. Invoeren van aantal dingen op gebied van flexibiliteit flexibiliteit op zoveel mogelijk gebieden invoeren, zowel organisatorisch, technisch en juridisch. ziekenhuis 2010 door middel van technische, juridische en ruimtelijke maatregelen de vastgoedportefeuille ingericht hebben zodat er op meerder manieren gebruik gemaakt van kan worden. waarde vastgoed inzicht in aantal m2 vastgoed in organisatie. inventariseren hoeveel en welke m2 van het vastgoed overtollig zijn en functionaliteit van gebruikte m2. inzicht in overtollige m2 en functionaliteit ervan. inventariseren naar mogelijkheden met deze m2 ziekenhuis 2010 inzicht in mogelijkheden overige m2 en eventueel hierin investeren en inzicht in functionaliteit en eventueel aanpassen investeren in overtollig vastgoed en aanpassing huidig vastgoed zodat daarmee gegenereerde geld kan worden geimplementeerd in primair proces van een ziekenhuis. in dit stadium wordt nog vrij weinig marketing tot niets gedaan met marketing inventariseren naar wat patiënten willlen op het gebied van huisvesting en waarom ze voor een bepaald ziekenhuis zouden kiezen, ditzelfde voor artsen inzicht in de wensen van patiënten en artsen op het gebied van huisvesting inzicht in wensen patiënten op gebied van huisvesting om zo meer zorg te verkopen en voor artsen om zo goede artsen binnen te houden. beginnen met toepassen ervan ziekenhuis 2010 positieve uitstraling van vastgoed of inzetten van vastgoed heeft bijgedragen om zo meer zorg te verkopen. cultuur in dit stadium wordt nog vrij weinig tot niets gedaan met cultuur in dit stadium wordt nog vrij weinig tot niets gedaan met cultuur inventariseren in hoe met behulp van huisvesting cultuur binnen ziekenhuis kan verbeteren ziekenhuis 2010 inzicht hoe met behulp van huisvesting cultuur binnen organisatie kan worden verbeterd en beginnen met toepassen ervan. cult uur verbet er d door vastgoed in te zetten als middel in een cultuurverandering en het beter ondersteunen van de manier van omgang binnen de organisatie 120

135 BIJLAGE IX VRAGENLIJST CASES De hoofdvraag van het afstudeeronderzoek luidt: Hoe wordt de beschikbare kennis over Corporate Real Estate Management toegepast in de ontwikkeling en het beheer van ziekenhuisvastgoed en welke verbeteringen zijn daarin mogelijk?. Het doel is om een instrument te ontwikkelen waarmee inzicht wordt verkregen op welke manier CREM kan worden toegepast en een toegevoegde waarde kan hebben voor de ontwikkeling en het beheer van ziekenhuisvastgoed. Hierbij wordt rekening gehouden met het feit dat een ziekenhuis een publieke instelling is en een maatschappelijke doelstelling te bewerkstelligen heeft, maar dat de ziekenhuizen wel aan veranderingen onderhevig zijn op het gebied van vastgoed door veranderingen in de wetgeving en invoering van marktwerking in de toekomst. VRAGENLIJST ZIEKENHUIS A. Achtergrond respondent 1. Hoe lang bent u reeds werkzaam bij (de vastgoedafdeling van) dit ziekenhuis? 2. Wat is precies uw taakomschrijving? 3. Wat is uw achtergrond? (evt. doorvragen naar opleiding, vroegere functies en banen) B. Ziekenhuis algemeen 1. Kunt u wat meer vertellen over wat voor soort ziekenhuis dit ziekenhuis is misschien iets over de historie ervan, met name op het gebied van vastgoed? (onlangs gefuseerd, nieuwbouw renovatie etc.?) 2. Hoeveel bedden heeft dit ziekenhuis? 3. Is het beddenaantal binnen dit ziekenhuis onlangs (hevig) veranderd? 4. Hoeveel mensen zijn er werkzaam in dit ziekenhuis (fte)? C. Vastgoedportefeuille 1. Uit hoeveel gebouwen bestaat de vastgoedportefeuille? Uit hoeveel m2 bestaat de vastgoedportefeuille? (BVO, VVO, NO) 2. Zijn de panden in eigendom of worden ze gehuurd? 3. In welke soorten functies kan het vastgoed verdeeld worden (kantoorruimte, operatieruimte etc) en wat zijn de verhoudingen van het aantal m2 hiervan? 4. Voldoet de portefeuille aan de kwantitatieve vraag? (indien niet, doorvragen waarom niet, hoe merkbaar en hoe mee omgegaan) 5. Kunnen eventuele veranderingen in de kwantitatieve vraag opgevangen worden binnen de eigen portefeuille? (zo ja, vragen hoe dit dan opgevangen kan worden) 121

136 D. Organisatie ziekenhuis 1. Hoeveel medewerkers binnen het ziekenhuis houden zich bezig met vastgoed/ huisvesting? 2. Hoe is de huisvestings- en/of vastgoedorganisatie ingepast in de ziekenhuisorganisatie? (eventueel een organogram van ziekenhuis) 3. Waar liggen in de organisatie de verantwoordelijkheden voor de huisvesting? (verantwoordelijkheid = beslissingsbevoegdheid) doorvragen naar de voor- en nadelen. E. Taken en verantwoordelijkheden 1. Kunt u aangeven welke onderstaande taken en verantwoordelijkheden er zijn in dit ziekenhuis en door wie dit wordt beheerd en uitgevoerd? 2. Zijn er belangrijke taken die aan deze lijst ontbreken? Zo ja, welke? 3. Worden er huisvestingsactiviteiten uitbesteed aan externe partijen? vastgoedafdeling ziekenhuizen ziekenhuis mee bekend door wie taken en verantwoordelijkheden ja nee toekomst nu toekomst inzicht hebben in huisvestingsaanbod kwantitatief huisvestingsaanbod kwalitatief ruimteverdeling huisvestingsbehoefte op korte termijn huisvestingsbehoefte op (middel) lange termijn vastsellen huisvestingsscenario's rijksbeleid en maatschappelijke ontwikkelingen doelstellingen belanghebbende partijen technische kwaliteit huisvesting afwegen van verschillende financieringsvormen technisch beheer gebouw op de hoogte zijn van (veranderingen in) primaire proces (veranderingen in) organisatievorm wet- en regelgeving gebruik maken van duidelijk financieel overzicht centrale database met actuele gegevens nadenken over benchmarking van prestaties opstellen van expliciete doelstelling evaluatie huisvestingsprojecten huisvesting integreren in ondernemingsstrategie 122

137 F. Financiering ziekenhuisvastgoed 1. Hoe is de financiering van dit/deze ziekenhuisgebouw(en) tot stand gekomen? 2. Waar wordt op het gebied van huisvesting op gestuurd? Heeft het ziekenhuis er baat bij wanneer de huisvesting goedkoper is? Zo ja, hoe/in welk opzicht? 3. De financiering van ziekenhuisvastgoed gaat in de toekomst veranderen, wordt daar in dit ziekenhuis rekening mee gehouden? Zo ja, hoe? G. Trends en ontwikkelingen 1. Welke trends en ontwikkelingen zijn volgens u van invloed op ziekenhuisvastgoed en welke helemaal niet? (Zonodig aantal trends opnoemen). 2. Wat voor effecten hebben deze trends op ziekenhuisvastgoed en wordt daar op ingegrepen? 3. Wat zijn de belangrijkste doelstellingen voor het ziekenhuisvastgoed van dit ziekenhuis voor de komende jaren? 4. Wat is uw toekomstbeeld van vastgoed en het management ervan van ziekenhuizen? H. Vastgoedingrepen 1. Zijn er wel eens ingrepen gedaan die effect hadden op een van de volgende punten? Zo ja welke punten en wat voor ingrepen? (zonodig punten toelichten) Productiviteit Kosten Risicobeheersing Flexibiliteit Marketing Cultuur Waarde vastgoed 2. Zijn de volgende ingrepen wel eens gedaan in het ziekenhuis, in het verleden of in de planning in de nabije toekomst met betrekking tot het vastgoed? Centralisatie van activiteiten Verandering in plattegronds / proces inrichting Verandering van werkplekinrichting/ inrichting die patiënten gebruiken Verlagen van kwaliteit Aanpassen norm ruimtegebruik (aantal m2 per gebruiker) Meervoudig gebruik werkplek (flexplek) Aanpassen eigendomsverhouding vastgoed (financiële flexibiliteit) Aanpassen plattegrond zodat verhuur aan derden mogelijk wordt (flexibele indeling) Aanpassen inbouw/structuur (technische flexibiliteit) Aanpassen openingstijden (organisatorische flexibiliteit) Centralisatie/ decentralisatie van locaties Uitstraling van vastgoed aanpassen 123

138 I. Afsluiting 1. Zijn er nog elementen niet aan bod geweest die u wel van belang vindt en wil vertellen? 2. Heeft u nog opmerkingen of vragen over het interview? Bedanken voor het interview en vragen naar de Lange Termijn Huisvestingsplanning. 124

139 BIJLAGE X TOEGEPASTE CREM THERMOMETER CREM THERMOMETER VASTGOED REINIER DE GRAAF GROEP strategisch tactisch operationeel productiviteit inventarisatie naar werksituatie van verschillende soorten werknemers en wensen gebruikers bijdrage aan primair beheren kosten minimaliseren gebruik standaardiseren aanpassen aan markt proces stadium 1 stadium 2 stadium 3 stadium 4 stadium 5 RdGG ziekenhuis 2010 inzicht in werksituaties + gebruikerswensen en inventarisatie naar mogelijkheden om werksituatie effecienter en effectiever te regelen inzicht in mogelijkheden en plan maken om werksituatie aan te passen aan soort werk en functie nieuwe werksituatie implementeren onder de werknemers en evalueren of dit iets doet met productiviteit product ivi teit verbet erd door meer te doen met dezelfde middelen, hetzelfde met minder middelen of meer met minder middelen. het (technisch) beheren van het kosten gebouw en opstellen van meerjaren onderhoudsplan gebouwkosten, exploitatiekosten en investeringkosten minimaliseren. Vastgoedafdeling in organisatie RdGG inventarisatie naar benchmarks voor gebouwkosten, exploitatiekosten en investeringskosten om kosten te minimaliseren gebruik maken van benchmarks voor de kosten. Grotere invloed vastgoedorganisatie ziekenhuis 2010 bespaard op invest eringskosten en exploitatiekosten aan de hand van benchmarks. Vastgoed(afdeling) matcht met strategie organisatie. risico inventarisatie van vastgoed, wie heeft wat en hoeveel. Inventarisatie van eventuele risico's. inventarisatie vraag en aanbod, efficiëntie kwaliteit en functionaliteit. inzicht in gebruik vastgoed en inventarisatie naar (niet) specifieke en (niet) courante gebouwen of delen ervan. Inzicht vraag en aanbod RdGG inzicht in courantheid en specificat ie. Inventarisatie naar indeling gebouw met specifieke en niet specifieke delen, om zo courantheid toe te laten nemen inzicht in hoe het gebouw het meest courant zou zijn en aanpassingen hierop doen. Leegstand verhuren of verkopen. Evt. zelf huren en indeling naar specificatie toepassen ziekenhuis 2010 risico's beheerst door verschillende eigendomsvormen en (een deel van) je gebouwen minder specifiek en couranter maken. Aanbod aangepast op behoefte. flexibiliteit inzicht in aantal m2 en inventarisatie naar wat in eigendom is en wat verhuurd wordt. inzicht in juridisch bezit. Inventarisatie naar mogelijkheden op het gebied van aantal technisch, juridisch en organisatorische flexibiliteit RdGG inzicht in mogelijkheden verschillende soort en flexibilit eit. Invoeren van aantal dingen op gebied van flexibiliteit flexibiliteit op zoveel mogelijk gebieden invoeren, zowel organisatorisch, technisch en juridisch. ziekenhuis 2010 door middel van technische, juridische en ruimtelijke maatregelen de vastgoedportefeuille ingericht hebben zodat er op meerder manieren gebruik gemaakt van kan worden. waarde vastgoed inzicht in aant al m2 vastgoed in organisatie. RdGG inventariseren hoeveel en welke m2 van het vastgoed overtollig zijn en functionaliteit van gebruikte m2. inzicht in overt ollige m2 en functionaliteit ervan. inventariseren naar mogelijkheden met deze m2 ziekenhuis 2010 inzicht in mogelijkheden overige m2 en eventueel hierin investeren en inzicht in functionaliteit en eventueel aanpassen investeren in overtollig vastgoed en aanpassing huidig vastgoed zodat daarmee gegenereerde geld kan worden geimplementeerd in primair proces van een ziekenhuis. marketing in dit st adium wordt nog vrij weinig tot niets gedaan met marketing RdGG inventariseren naar wat patiënten inzicht in de wensen van patiënten willlen op het gebied van en artsen op het gebied van huisvesting en waarom ze voor een huisvesting bepaald ziekenhuis zouden kiezen, ditzelfde voor artsen inzicht in wensen patiënten op gebied van huisvesting om zo meer zorg te verkopen en voor artsen om zo goede artsen binnen te houden. beginnen met toepassen ervan ziekenhuis 2010 positieve uitstraling van vastgoed of inzetten van vastgoed heeft bijgedragen om zo meer zorg te verkopen. RdGG cultuur in dit stadium wordt nog vrij weinig tot niets gedaan met cultuur in dit st adium wordt nog vrij weinig tot niets gedaan met cultuur inventariseren in hoe met behulp van huisvesting cultuur binnen ziekenhuis kan verbeteren ziekenhuis 2010 inzicht hoe met behulp van huisvesting cultuur binnen organisatie kan worden verbeterd en beginnen met toepassen ervan. cultuur verbeterd door vastgoed in te zetten als middel in een cultuurverandering en het beter ondersteunen van de manier van omgang binnen de organisatie 125

140 CREM THERMOMETER VASTGOED MEDISCH CENTRUM RIJNMOND ZUID strategisch tactisch operationeel productiviteit inventarisatie naar werksituatie van verschillende soorten werknemers en wensen gebruikers bijdrage aan primair beheren kosten minimaliseren gebruik standaardiseren aanpassen aan markt proces stadium 1 stadium 2 stadium 3 stadium 4 stadium 5 MCRZ ziekenhuis 2010 inzicht in werksituaties + gebruikerswensen en inventarisatie naar mogelijkheden om werksituatie effecienter en effectiever te regelen inzicht in mogelijkheden en plan maken om werksituatie aan te passen aan soort werk en functie nieuwe werksituatie implementeren onder de werknemers en evalueren of dit iets doet met productiviteit product ivi teit verbet erd door meer te doen met dezelfde middelen, hetzelfde met minder middelen of meer met minder middelen. MCRZ het (technisch) beheren van het kosten gebouw en opstellen van meerjaren onderhoudsplan gebouwkosten, exploitatiekosten en investeringkosten minimaliseren. Vastgoedafdeling in organisatie inventarisatie naar benchmarks voor gebouwkosten, exploitatiekosten en investeringskosten om kosten te minimaliseren gebruik maken van benchmarks voor de kosten. Grotere invloed vastgoedorganisatie ziekenhuis 2010 bespaard op investeringskosten en exploitatiekosten aan de hand van benchmarks. Vastgoed(afdeling) matcht met strategie organisatie. MCRZ risico inventarisatie van vastgoed, wie heeft wat en hoeveel. Inventarisatie van eventuele risico's. inventarisatie vraag en aanbod, efficiëntie kwaliteit en functionaliteit. inzicht in gebruik vastgoed en inventarisatie naar (niet) specifieke en (niet) courante gebouwen of delen ervan. Inzicht vraag en aanbod inzi cht in courantheid en specificatie. Inventarisatie naar indeling gebouw met specifieke en niet specifieke delen, om zo courantheid toe te laten nemen inzicht in hoe het gebouw het meest courant zou zijn en aanpassingen hierop doen. Leegstand verhuren of verkopen. Evt. zelf huren en indeling naar specificatie toepassen ziekenhuis 2010 risico's beheerst door verschillende eigendomsvormen en (een deel van) je gebouwen minder specifiek en couranter maken. Aanbod aangepast op behoefte. flexibiliteit inzicht in aantal m2 en inventarisatie naar wat in eigendom is en wat verhuurd wordt. MCRZ inzicht in juridisch bezit. Inventarisatie naar mogelijkheden op het gebied van aantal technisch, juridisch en organisatorische flexibiliteit inzicht in mogelijkheden verschillende soorten flexibiliteit. Invoeren van aantal dingen op gebied van flexibiliteit flexibiliteit op zoveel mogelijk gebieden invoeren, zowel organisatorisch, technisch en juridisch. ziekenhuis 2010 door middel van technische, juridische en ruimtelijke maatregelen de vastgoedportefeuille ingericht hebben zodat er op meerder manieren gebruik gemaakt van kan worden. waarde vastgoed inzicht in aantal m2 vastgoed in organisatie. MCRZ inventariseren hoeveel en welke m2 van het vastgoed overtollig zijn en functionaliteit van gebruikte m2. inzicht in overtollige m2 en functionaliteit ervan. inventariseren naar mogelijkheden met deze m2 ziekenhuis 2010 inzicht in mogeli jkheden overige m2 en eventueel hierin investeren en inzicht in functionaliteit en eventueel aanpassen investeren in overtollig vastgoed en aanpassing huidig vastgoed zodat daarmee gegenereerde geld kan worden geimplementeerd in primair proces van een ziekenhuis. marketing in dit stadium wordt nog vrij weinig tot niets gedaan met marketing MCRZ inventariseren naar wat patiënten willlen op het gebied van huisvesting en waarom ze voor een bepaald ziekenhuis zouden kiezen, ditzelfde voor artsen inzicht in de wensen van patiënten en artsen op het gebied van huisvesting inzicht in wensen patiënten op gebied van huisvesting om zo meer zorg te verkopen en voor art sen om zo goede artsen binnen te houden. beginnen met toepassen ervan ziekenhuis 2010 positieve uitstraling van vastgoed of inzetten van vastgoed heeft bijgedragen om zo meer zorg te verkopen. cultuur in dit stadium wordt nog vrij weinig tot niets gedaan met cultuur in dit stadium wordt nog vrij weinig tot niets gedaan met cultuur MCRZ inventariseren in hoe met behulp van huisvesting cultuur binnen ziekenhuis kan verbeteren ziekenhuis 2010 inzicht hoe met behulp van huisvesting cultuur binnen organisatie kan worden verbeterd en beginnen met toepassen ervan. cult uur verbet erd door vastgoed in te zetten als middel in een cultuurverandering en het beter ondersteunen van de manier van omgang binnen de organisatie 126

141 CREM THERMOMETER VASTGOED ALBERT SCHWEITZER ZIEKENHUIS tactisch strategisch operationeel productiviteit inventarisatie naar werksituatie van verschillende soort en werknemers en wensen gebruikers bijdrage aan primair beheren kosten minimaliseren gebruik standaardiseren aanpassen aan markt proces stadium 1 stadium 2 stadium 3 stadium 4 stadium 5 ASZ ziekenhuis 2010 inzicht in werksituaties + gebruikerswensen en inventarisatie naar mogelijkheden om werksituatie effecienter en effectiever te regelen inzicht in mogelijkheden en plan maken om werksituatie aan te passen aan soort werk en functie nieuwe werksituatie implementeren onder de werknemers en evalueren of dit iets doet met productiviteit productiviteit verbeterd door meer te doen met dezelfde middelen, hetzelfde met minder middelen of meer met minder middelen. het (technisch) beheren van het kosten gebouw en opstellen van meerjaren onderhoudsplan gebouwkosten, exploitatiekosten en investeringkosten minimaliseren. Vastgoedafdeling in organisatie ASZ inventarisatie naar benchmarks voor gebouwkosten, exploitatiekosten en investeringskosten om kosten te minimaliseren ziekenhuis 2010 gebruik maken van benchmarks bespaard op investeringskosten en voor de kosten. Grotere invloed exploitatiekosten aan de hand van vastgoedorganisatie benchmarks. Vastgoed(afdeling) matcht met strategie organisatie. risico inventarisatie van vastgoed, wie heeft wat en hoeveel. Inventarisatie van eventuele risico's. inventarisatie vraag en aanbod, efficiëntie kwaliteit en functionaliteit. inzicht in gebruik vastgoed en inventarisatie naar (niet) specifieke en (niet) courante gebouwen of delen ervan. Inzicht vraag en aanbod inzicht in courantheid en specificatie. Inventarisatie naar indeling gebouw met specifieke en niet specifieke delen, om zo courantheid toe te laten nemen ASZ inzicht in hoe het gebouw het meest courant zou zijn en aanpassingen hierop doen. Leegstand verhuren of verkopen. Evt. zelf huren en indeling naar specificatie toepassen ziekenhuis 2010 risico's beheerst door verschillende eigendomsvormen en (een deel van) je gebouwen minder specifiek en couranter maken. Aanbod aangepast op behoefte. flexibiliteit inzicht in aantal m2 en inventarisatie naar wat in eigendom is en wat verhuurd wordt. inzicht in juridisch bezit. Inventarisatie naar mogelijkheden op het gebied van aantal technisch, juridisch en organisatorische flexibiliteit ASZ inzicht in mogelijkheden verschillende soorten flexibiliteit. Invoeren van aantal dingen op gebied van flexibiliteit flexibiliteit op zoveel mogelijk gebieden invoeren, zowel organisatorisch, technisch en juridisch. ziekenhuis 2010 door middel van technische, juridische en ruimtelijke maatregelen de vastgoedportefeuille ingericht hebben zodat er op meerder manieren gebruik gemaakt van kan worden. waarde vastgoed inzicht in aant al m2 vastgoed in organisatie. ASZ inventariseren hoeveel en welke m2 van het vastgoed overtollig zijn en functionaliteit van gebruikte m2. inzicht in overtollige m2 en functionaliteit ervan. inventariseren naar mogelijkheden met deze m2 ziekenhuis 2010 inzicht in mogelijkheden overige m2 en eventueel hierin investeren en inzicht in functionaliteit en eventueel aanpassen investeren in overtollig vastgoed en aanpassing huidig vastgoed zodat daarmee gegenereerde geld kan worden geimplementeerd in primair proces van een ziekenhuis. marketing in dit stadium wordt nog vrij weinig tot niets gedaan met marketing inventariseren naar wat patiënten willlen op het gebied van huisvesting en waarom ze voor een bepaald ziekenhuis zouden kiezen, ditzelfde voor artsen ASZ inzicht in de wensen van patiënten en artsen op het gebied van huisvesting inzicht in wensen patiënten op gebied van huisvesting om zo meer zorg te verkopen en voor artsen om zo goede artsen binnen te houden. beginnen met toepassen ervan ziekenhuis 2010 positieve uitstraling van vastgoed of inzetten van vastgoed heeft bijgedragen om zo meer zorg te verkopen. cultuur in dit stadium wordt nog vrij weinig tot niets gedaan met cultuur in dit stadium wordt nog vrij weinig tot niets gedaan met cultuur ASZ inventariseren in hoe met behulp van huisvesting cultuur binnen ziekenhuis kan verbeteren ziekenhuis 2010 inzicht hoe met behulp van huisvesting cultuur binnen organisatie kan worden verbeterd en beginnen met toepassen ervan. cultuur verbeterd door vastgoed in te zetten als middel in een cultuurverandering en het beter ondersteunen van de manier van omgang binnen de organisatie 127

142

143

144