Kwaliteitsborging afdeling radiologie

Transcriptie

1 1 Kwaliteitsborging afdeling radiologie Radiologiefestival 12 maart 2015 Voorstellen Karlijn Verduin Beleidsadviseur communicatie en kwaliteit Eind 2007: afdeling radiologie Sinds begin 2012: afdeling radiologie en nucleaire geneeskunde Samenwerking met meerdere adviseurs / project managers / gespecialiseerd en hoofd laboranten Nieuwsbrief, intranet/internet Voorzitter DIM-commissie Klachtenbehandeling Voorzitter arbo-commissie Documentbeheerder KwaliteitsNet (Voorbereidingen voor) NIAZ-accreditatie 2

2 2 nieuwe SEH, shockrooms CT, MRI, echo, 2 e verdieping Bucky, mammo, polikliniek, begane grond faculteitsgebouw Imaging Center Bucky, angio, 1e verdieping MRI, polikliniek, 4 e verdieping RNC Nucleaire geneeskunde, 5 e verdieping OZWgebouw 3 Wat is kwaliteit (en veiligheid)? Visie op kwaliteit van zorg NFU De kern van de visie van de NFU ( ) is dat de basis voor kwaliteit berust bij de mensen die dagelijks zorg dragen voor patiënten. Werkelijke kwaliteit komt alleen tot stand als dit besef wordt gedragen door een gemeenschappelijke visie van alle betrokken professionals in de gehele zorgketen 4

3 3 Wat is kwaliteit? Visie op kwaliteit van zorg NFU.. Niet het excelleren op onderdelen of van enkelen is van belang, maar juist de kwaliteit van het geheel. Dit vraagt een bedrijfscultuur waarin professionals zich persoonlijk verantwoordelijk voelen voor kwaliteit en waarin verbeteringen beklijven. Dit vraagt dus een ander gedrag van professionals in de zorg. Meer-waarde; Visie op kwaliteit van zorg ; NFU DEF-spreads.pdf 5 Wat is kwaliteit? NVZ (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen) In het Kwaliteitsvenster worden tien kwaliteitsthema s getoond, zoals sterfte en pijn. De resultaten worden, waar mogelijk, getoond over meerdere jaren en afgezet tegen het landelijk gemiddelde of een standaard. In het format geven ziekenhuizen per thema een toelichting op hun resultaten, zodat deze resultaten in de juiste context geplaatst kunnen worden. 6

4 4 Wat is kwaliteit? VUmc: Wat is kwaliteit van zorg? Patiënten moeten er op kunnen vertrouwen dat VUmc continu werkt aan het verbeteren van de kwaliteit van de patiëntenzorg. In VUmc zien we kwaliteit van zorg als optelsom van prestaties op de volgende vier dimensies van kwaliteit: patiëntveiligheid, effectiviteit, patiëntgerichtheid en doelmatigheid. Alles op 1 dag Nierfunctie ALARA Meteen CT 7 Wat is kwaliteit? Afdeling radiologie (en nucleaire geneeskunde): Controles en checks zijn gedaan; Beelden worden gemaakt en interventies ondersteund, volgens protocol, door een bevoegd en bekwaam radiodiagnostisch laborant; Patiënt voelt zich veilig (weet wat er gaat gebeuren); Radioloog is BIG- en RGS (KNMG)-geregistreerd; Radioloog verslaat de beelden of voert een interventie uit, volgens protocol/afspraak; Patiënt krijgt de juiste diagnose en/of behandeling; Verslaglegging rapportage is volledig en tijdig. 8

5 5 Kwaliteit Wat heb je nodig om kwaliteit te kunnen leveren? Opleiding: theorie en praktijk Juiste omstandigheden voor patiënten voor medewerkers, inclusief stagiaires, etc. voor bezoekers Protocollen / afspraken Borging 9 Kwaliteitsborging Borging Afspraken maken Vastleggen in protocollen Protocollen in documentbeheersysteem Controle; bijv. met mini-audits of indicatoren Scholing/applicatietraining 10

6 6 Kwaliteitssysteem VMS Veiligheidsmanagementsysteem Eén van de ambities van het VMS Veiligheidsprogramma was om de vermijdbare sterfte met 50% terug te dringen. NIAZ; tijdens audits wordt de werking van het veiligheidsmanagementsysteem van een ziekenhuis gecontroleerd Andere kwaliteits- en veiligheidssystemen zijn o.a.: CCKL (ISO): laboratoria VUmc (afdeling klinische chemie, afdeling medische microbiologie en infectiepreventie) JCI (AMC) 11 VMS IGZ houdt toezicht op de invoering van het veiligheidsmanagementsysteem en het behalen van resultaten op de medische inhoudelijke thema s. In totaal 11 thema s, waarvan voor radiologie m.n. van belang: Voorkomen van nierinsufficiëntie bij intravasculair gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen; Verwisseling van en bij patiënten; Kwetsbare ouderen; High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia 12

7 7 VMS Praktische toepassing voor radiologie en nucleaire geneeskunde: - egfr (nierfunctie) moet bekend zijn, voordat contrast wordt toegediend (pré- en posthydratie) - TOP (time-out procedure) bij interventieradiologie - Dubbelcontrole bij toediening contrast en radiofarmacon (high risk medicatie) 13 NIAZ-accreditatie Waarom een accreditatie? Externe spiegel t.b.v. kwaliteitsbevordering Eis van de zorgverzekeraars VMS laten beoordelen IGZ (vraagt naar een accreditatie in basisset prestatieindicatoren) 14

8 8 NIAZ (INK-model) 15 NIAZ-accreditatie (normen) voorbeelden bij 3. Management van medewerkers : De instelling heeft vastgelegd hoe de preventie, signalering, analyse en registratie van gezondheids- en veiligheidsincidenten en risico s die betrekking hebben op de medewerkers, plaatsvinden : De instelling doet op afgesproken momenten onderzoek naar de tevredenheid van de medewerkers over het werkklimaat en de werkomstandigheden. 16

9 9 NIAZ-accreditatie (normen) voorbeelden bij 4. Management van middelen : De instelling zorgt dat de kennis en vaardigheden, die nodig zijn om verantwoord met instrumenten en (medische) apparatuur om te gaan, worden verworven en op peil worden gehouden : De instelling heeft afspraken voor het binnen en buiten kantooruren (24/7) verhelpen van storingen in (medische) apparatuur die voor de kwaliteit van zorg en veiligheid essentieel zijn. 17 Theorie naar praktijk Hoe pas je toe wat er allemaal in de normen/theorie genoemd wordt? Incidenten melden Documentbeheer (borging van o.a. protocollen) Nagaan wat wel en niet werkt/toegepast wordt Wat is de rol van de laborant hierbij? 18

10 10 DIM Decentraal incidenten melden DIM-commissie van melding naar alle leden Eens per 2 weken bij elkaar, meldingen bespreken en actiepunten verdelen Rol laboranten: lid van commissie, verder uitzoeken, aanspreekpunt voor collega s melden incidenten, etc. 19 DIM verbetermaatregel Meldingen geanalyseerd; hieruit blijkt bijv. een procedure niet te werken. Procedure (laten) aanpassen, bekend maken, overleg met andere afdeling Verbetermaatregel Voorbeelden: Overdracht/miscommunicatie OK: röntgenondersteuning Aanvraagformulier niet/ niet volledig ingevuld (egfr) i-task geborgd 20

11 11 KwaliteitsNet Protocollen Rol laboranten: schrijven nieuwe documenten, aanpassen bestaande documenten bij een wijziging in de werkwijze, beoordelen en eventueel autoriseren 21 Verbeterplan met actiepunten Verbeterpunten verzameld uit: Patiënttevredenheidsonderzoek Medewerker tevredenheidsonderzoek Risico inventarisatie en -evaluatie (RI&E) Indicatoren VUmc-beleidspunten in bijv. Jaarplannen Visitatieverslagen (opleiding en kwaliteit) Interne audits (vereist door NIAZ) Veiligheidsrondes (RvB) Mini-audits Leidend tot 1 overzicht 22

12 12 Verbeterplan Prioriteit geven aan verbeterpunten op grond van: - Belang/grootte van probleem - Urgentie - Mogelijkheid om zelf e.e.a. te verbeteren - Afdelings-overstijgend? - Voorbeelden - afgestemd met jaarplan VUmc (medicatie, hygiëne, etc.) - m.b.v. mini-audits - kleding en sierraden - privacy - verlopen houdbaarheidsdata 23 Prio 1-3 Onderwerp Uitwerking/stand van zaken Bron Verantwoordelijke Update 19 januari 2015 Acties deadline 1 Documentbeheer KwaliteitsNet: specifieke verbeterpunten KwN interne audit Document beheerders en KwN portals worden aangepast. a. Patientenfolders worden door dienst a. ligt bij Dico. b. dubbelen blijft dec-14 a. Patiëntenfolders zijn (nog) RAD; kwaliteits communicatie in KwN gezet; zijn gecontroleerd niet geborgd in KwaliteitsNet. Norm 122 functionarissen nagekeken en aangeleverd. Staan wel worden b. Er is sprake van reeds op internet en zijn beschikbaar voor c. titelbeleid wordt overlappende/dubbele informatie. c. Geen van de titels voldoet volledig aan het VUmc-brede patienten. b. dubbelen zijn soms vervallen, andere moeten nog nagekeken worden. toegepast bij revisie d. doc beleid. c. titels worden aangepast bij controle van zorgadministratie d. Documenten zorgadministratie e. Doublures binnen portals? document. d. vanaf sept 2014 worden worden in okt aangepast e. doublures zorgadministratiedocumenten bijgewerkt of aangepast aan gefuseerde afdeling e. Afspraak met alle documentbeheerders om plan van aanpak te maken voor integreren portals Alle collegae die nog een document ter autorisatie of beoordeling hebben staan, hebben een reminder (met deadline) per e- mail ontvangen. Controle op 19 januari 2015: 8 documenten verlopen (= 1,4 %) zorgportaal: afspraak wordt gepland Ziekenhuis breed was 5% van de documenten verlopen. In februari 2015 was het % voor radiologie documenten 0,2 (1 van 570 documenten). 24

13 13 Kwaliteitssysteem RNG Bestaat vooral uit: Documenten Afspraken Verbeterlijst (2-wekelijkse bespreking met afd. hoofd) Mini-audits 25 Rol van de laborant - Melden (patiënten incidenten en arbo-melding) - Enquêtes invullen - Meelopen met rondgang, veiligheidsrondes, etc. - Elkaar aanspreken, ook van de artsen - Bevoegd en bekwaam blijven - Gewoon proberen beter te zijn door je best te doen en dat alles voor de patiënt. 26

14 Vragen? 28