fysiotherapie & ouderenzorg

Transcriptie

1 VAKBLAD NVFG fysiotherapie & ouderenzorg Jaarcongres De NVFG verzorgt ook dit jaar weer een programma tijdens het jaarcongres. Met als thema Nieuwe ontwikkelingen bij revalidatie van CVA-patiënten komen allerlei behandeltechnieken aan bod die in de praktijk nog niet veel worden toegepast, maar wel veel belovend zijn. Martin Tenniglo en Anke Kottink zullen op deze dag ingaan op elektrostimulatie terwijl Jaap Buurke aandacht zal besteden aan enkele operatieve mogelijkheden. Ronald van Peppen zal onder andere ingaan op de toepasbaarheid van spiegeltherapie. Gert Kwakkel zal zoals steeds de wetenschappelijke onderbouwing voor zijn rekening nemen. Kortom: een interessante dag voor diegene die veel met CVA patiënten werkt. En wie doet dat niet!! Op vrijdag is er voor de geriatriefysiotherapeut ook veel te beleven. Lezingen over bewegen en lymfedrainage bij kanker, nieuwe inzichten rondom Parkinson, transmurale protocollen, dyspneu en zelfs een programma over de kosteneffectiviteit van de fysiotherapie. Misschien minder sappig, maar voor de toekomst van ons vak is het wel van belang dat ondubbelzinnig wordt vastgesteld dat we ons salaris werkelijk waard zijn. John Branten Inhoud Pag 5: Vallen na struikelen is bij ouderen wel degelijk te verminderen! Nynke van der Sloot, Anne Verdaasdonk en Martin van Gennep Pag. 18 Oedeemtherapie in de geriatrie. Anja Kuperus Pag, 24 Spierkrachttraining op vaardigheidsniveau versus geïsoleerde spierkrachttraining bij de kwetsbare verpleeghuispatiënt Theoretische argumenten voor een keuzebepaling. André de Gier Pag. 32 Recensie Pag. 33 Ingezonden Pag. 37 Fysiotherapie in de thuiszorg. Jeanet Riezebos en Noor Kouwenhoven Pag. 44 Effect van Nordic Walking op kwaliteit van leven, fysieke fitheid, gebruik van loophulpmiddelen en valincidentie bij bewoners van een verzorgingshuis en aanleunwoningen. Nynke Schouwenaars Pag. 50 Een website over CVA. Uitwerking van een beroepsopdracht Judith Fernhout, Han Jaspers en Sebastiaan Hexspoor Pag. 55 Recensie vakblad N.V.F.G., oktober

2 Verenigingsnieuws Rondgang NVFG Het bestuur van de NVFG wil u graag uitnodigen voor een bijeenkomst in de regio. Twee ontwikkelingen willen we graag met u bespreken, namelijk: het kwaliteitsregister: met de komst van de BaMa structuur is er discussie ontstaan over de eisen die aan de geregistreerde geriatriefysiotherapeuten gesteld worden en gesteld gaan worden. Zoals inmiddels via berichtgeving van het KNGF is gecommuniceerd wordt het masterdiploma met ingang van 1 januari 2015 als eis gesteld voor de eerste registratie in het register. Over de eisen die voor de herregistratie gaan gelden wil het bestuur graag met u van gedachten wisselen, zodat we de ALV in de najaarsvergadering een gedegen plan kunnen voorleggen; veranderde financiering in de zorg: zoals u weet zal de financiering binnen de AWBZ gekoppeld gaan worden aan de Zorgzwaartepakketten (ZZP s). Wat betekent dit voor de (geriatrie)fysiotherapie en wat kunnen de consequenties zijn voor de individuele fysiotherapeut? Wij willen graag met u in gesprek gaan over deze onderwerpen, zodat we beter weten wat er bij u leeft en daarop ons beleid kunnen afstemmen. De uitnodigingsbrief met daarbij het schema van de rondgang en het antwoordformulier heeft u inmiddels ontvangen. Algemene Ledenvergadering De najaars-alv zal plaatsvinden op 10 december, kantoor KNGF in Amersfoort. Op de agenda zullen naast de beleidsvoornemens en de begroting ook de resultaten van de rondgang besproken worden. NVFG congresdag 10 november Het thema van de NVFG-congresdag tijdens het KNGF-congres is Nieuwe ontwikkelingen bij de revalidatie van CVA patiënten. Het programma bevat de volgende lezingen: Klinimetrie, kan de fysiotherapeut zich hier aan spiegelen?, Drs. Roland van Peppen. FES als behandelmethode voor de onderste extremiteit, Martin Tenniglo, fysiotherapeut / Drs. Anke Kottink Weke delen chirugie bij CVA patiënten. Achtergronden en resultaten, Dr. Jaap Buurke. Van NDT naar neuro-motorische revalidatie: Nieuwe wijn in een nieuw vat, Dr. Gert Kwakkel. Nooit te oud om te leren? Motorisch leren na een CVA en implicaties voor de fysiotherapie in de geriatrie, Jaqueline Outermans Een multidisciplinair handenspreekuur voor CVA patiënten. Ervaringen van een team uit RC De Hoogstraat, Dr. Esther Kruitwagen en een fysiotherapeut. Het volledige programma is te vinden op het algemene deel van de site, www. nvfgnet.nl, onder het kopje Scholing-/ studiedagen. U kunt zich via hiervoor aanmelden. Zorgzwaartepakketten Zoals bekend heeft in juni een onderzoek plaatsgevonden teneinde de omvang van de behandelcomponent nader te onderbouwen. VWS had het bureau Hoeksma, Homans en Menting aangezocht om middels een onderzoek de tijdbesteding van behandelaars in de sector verpleging en verzorging nader in beeld te brengen. Het 2 fysiotherapie & ouderenzorg

3 Verenigingsnieuws resultaat van dit onderzoek is inmiddels aan het ministerie aangeboden. VWS heeft in de resultaten geen aanleiding gezien om een verandering in de tijdbesteding binnen de behandelcomponent aan te brengen. Meer informatie over ZorgZwaartePakketten (ZZP s) kunt u vinden op www. actiz.nl, en Functiebeschrijving geriatriefysiotherapie in het kader van FWG-schaal 60. Vanuit het KNGF heeft het bestuur het verzoek gekregen tot het opstellen van een nieuwe functiebeschrijving geriatriefysiotherapie in het kader van de FWG. Vervolgens wordt getoetst of deze in de CAOonderhandelingen gebruikt kan worden om een inschaling in FWG 60 te bereiken. Waar nodig doen wij graag een beroep op U om input voor de functiebeschrijving te leveren. Eunaapa Het European Network for Action on Ageing and Physical Activity (EUNAAPA), is een Europees Netwerk met als doel het verbeteren van gezondheid, welzijn en zelfstandigheid van ouderen in heel Europa door het bevorderen van (evidence-based) fysieke activiteit. In samenwerking met 18 Europese landen, wordt er in 7 work packages gewerkt aan het bereiken van het bovenstaande doel. TNO Kwaliteit van Leven (KvL), afdeling Bewegen en Gezondheid is de Nederlandse vertegenwoordiger en mede oprichter van het Netwerk. Om het Netwerk op te starten en te verstevigen is een project opgestart met subsidie van de Europese Commissie. TNO KvL houdt zich o.a. bezig met de evaluatie van dit project. Daarnaast vervult TNO, zoals elke aangesloten partner in het project, ook een rol in het verzamelen van relevante informatie op nationaal niveau met betrekking tot fysieke activiteit en ouderen. Dit gebeurt i.s.m. een tweede Nederlandse vertegenwoordiger in het project, het VU Medisch Centrum. Voor dit project worden in de loop van 2007 en 2008 drie nationale rondes georganiseerd voor het verzamelen van (nationale) informatie over: 1.instrumenten voor het in kaart brengen van fysieke activiteit en fysiek functioneren van ouderen 2.identificatie van bestaande programma s voor (promotie van) fysieke activiteit 3.implementatie en disseminatie van programma s voor (promotie van) fysieke activiteit Doel van deze rondes is een beeld te krijgen van de stand van zaken in elk land met betrekking tot deze onderwerpen. Hiertoe zullen in alle deelnemende landen, nationale experts worden benaderd op het gebied van fysieke activiteit en/of ouderen. Dit zullen experts zijn op het terrein van onderzoek, beleid en praktijk, op zowel nationaal als regionaal/lokaal niveau. Door middel van vragenlijsten en/of bijeenkomsten zal er informatie worden verzameld en gerapporteerd aan de leider van het betreffende work package ( vakblad N.V.F.G., oktober

4 Colofon Richtlijnen voor auteurs Fysiotherapie en Ouderenzorg, is een driemaal per jaar verschijnend vakblad in Nederland en België voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG. Secretariaat NVFG: Website NVFG: Twintigste jaargang, nummer 3, oktober 2007, oplage 720 exemplaren. Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, 32,50 per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. Hoofdredactie: John Branten. Redactie: Ina Bettman, Erik Scherder, Walter Hanssen. Redactie-adres: John Branten, Groesbeekseweg 327, 6523 PA, Nijmegen. Lay-out: John Branten, Ina Bettman, Walter Hanssen. Artikel- en boekrecensies: Paramedische Dienst, Verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen. Ontwerp omslag: Menno van der Veen. Foto omslag: Jojanneke Diemers, Nijmegen Kopijsluiting volgende nummer: l januari De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie. ISSN: Druk: Drukkerij Best. Doel van het tijdschrift Fysiotherapie en Ouderenzorg Het tijdschrift verwelkomt iedere bijdrage die de kwaliteit van de fysiotherapie in de ouderenzorg kan bevorderen. Bijdragen kunnen ontwikkelingen in de (geriatrie)fysiotherapie of ontwikkelingen in de ouderenzorg in brede zin tot onderwerp hebben. Een bijdrage kan bijvoorbeeld in de vorm van artikelen betreffende klinisch onderzoek, ervaringen uit het werkveld (praktijkbijdrage of casuïstiek), of een kritisch literatuuroverzicht. Richtlijnen voor het schrijven van een artikel 1. Het artikel kan zowel in het Nederlands als in het engels worden geschreven. Laat in beide gevallen de tekst op stijl- en spellingsfouten controleren alvorens het in te leveren. 2. Maak geen gebruik van een speciale opmaak. Alleen beperkt gebruik van cursieve of onderstreepte tekststukken is mogelijk. 3. Geef een zeer beperkte samenvatting van maximaal 100 woorden. 4. Zet op de titelpagina de volledige titel van het artikel, uw naam, werkzaamheden en uw correspondentieadres. 5. Bij klinisch onderzoek deelt u het artikel in met de volgende subhoofden: Inleiding, Methode, Resultaten, Discussie, Literatuur, Tabellen, Figuren. 6. Literatuurverwijzingen staan in de tekst tussen haakjes vermeld en zijn oplopend genummerd. Zij verwijzen naar de bijbehorende bron in de literatuurlijst. 7. Literatuurlijst Rangschik de literatuurlijst op volgorde van voorkomen in de tekst van de bijdrage. Vermeld bij boeken auteur(s), redacteur(en), titel, plaats van uitgifte en eventueel betreffende paginacijfers. Voorbeelden: Kugel, J. Psychologie van het lichaam. Utrecht, het Spectrum, Beelen, F. Creatieve therapie met gezinnen. In: W.J.L. Klijn (red.), Systeemtaxatie in beweging. Amsterdam, Swetz en Zeitlinger, Vermeld bij tijdschriftartikelen auteur(s), titel, naam tijdschrift, jaartal, jaargang en paginacijfers. Voorbeeld: Smits-Engelsman, B.C.M. Het gebruik van motorische tests: praktijk en theorie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1995; 105: Illustraties zijn gewenst, ze verduidelijken de inhoud en veraangenamen het lezen. 9. Figuren, tabellen en illustraties s.v.p. los van de tekst digitaal aanleveren, in zwart-wit, voorzien van een bijschrift. 10. Voeg los van de hoofdtekst, afhankelijk van de lengte van de bijdrage 3 tot 5 quote s toe. De redactie zal deze in een kader plaatsen in de lay-out van de bijdrage in verband met de leesbaarheid van de bijdrage en het benadrukken van speciale inhouden. 11. Lever het artikel digitaal aan in Word. Adres toezending artikelen en dergelijke Redactie F&O, j.branten@waalboog.nl De foto op de omslag is mede mogelijk gemaakt door de firma Somas. 4 fysiotherapie & ouderenzorg

5 Vallen na struikelen is bij ouderen wel degelijk te verminderen! Nynke van der Sloot, Anne Verdaasdonk en Martin van Gennep Een derde van alle valincidenten vindt zijn oorzaak in struikelen, In bijgaand artikel wordt de achtergrond van het struikelen uitgebreid wetenschappelijk geanalyseerd. Op basis van goed gefundeerde theoretische beschouwingen en op basis van bewegingswetenschappelijke studies worden mogelijke therapeutische opties genoemd. Evidence van effectiviteit wordt, waar aanwezig, beschreven. Aan het slot van het artikel laten de auteurs hun licht nog schijnen over enkele balanstests. Nynke van der Sloot en Anne Verdaasdonk zijn in juni 2007 afgestudeerd als fysiotherapeut aan de Akademie voor Gezondheidzorg van Avans Hogeschool te Breda. Ten tijde van het afstuderen was Nynke werkzaam bij de praktijk voor fysiotherapie Bakker en Bouter te Ridderkerk. Anne was ten tijde van het afstuderen werkzaam in het Amphia ziekenhuis te Breda. Verder is ze oproepkracht bij Zorg en Behandelcentrum Elisabeth te Breda. Drs. Martin van Gennep is geriatrie-fysiotherapeut bij Zorgcentrum Oranjehaeve-Aeneas-de IJpelaar en hogeschooldocent aan de Akademie voor Gezondheidzorg van Avans Hogeschool te Breda. Dit artikel is geschreven in het kader van het afstuderen aan de opleiding fysiotherapie van Avans Hogeschool, Akademie voor Gezondheidzorg te Breda Samenvatting Bij ouderen wordt 34% van de valincidenten veroorzaakt door struikelen. Struikelen vindt plaats wanneer het zwaaibeen tijdens het lopen tegen een obstakel botst, waardoor het lichaam snel moet reageren om de balansverstoring tegen te gaan en niet te vallen. Coördinatie is van groot belang bij het anticiperen op een obstakel. Visus en propriocepsis hebben onder andere een grote invloed op de coordinatie. Deze factoren zijn bij ouderen, in vergelijking met jongvolwassenen, verminderd waardoor ook de coördinatie minder goed is. Ook in het looppatroon zijn er verschillen. De toe-clearance en de heel-distance zijn bij ouderen kleiner dan bij jongvolwassenen waardoor een obstakel eerder wordt geraakt en de kans op vallen groter is. Bovendien zijn er tussen ouderen en jongvolwassen verschillen in de strategiekeuze bij het ontwijken van een obstakel. Jongeren passen de korte-stapstrategie voornamelijk toe bij relatief grote ART s. Ouderen daarentegen passen de kortestapstrategie toe bij kleinere ART s, wat moeilijker is omdat de tijd om te reageren korter is. Er zijn twee strategieën om de balans te herstellen na een struikeling: de optilstrategie en de plaatsingsstrategie. In deze strategiekeuze is geen verschil tussen ouderen en jongvolwassenen. Ook blijken de reactietijden van jongvolwassenen en ouderen tijdens struikelen nauwelijks te verschillen. Het blijkt echter dat ouderen een verminderde maximale kracht kunnen genereren in de onderste extremiteit en dat deze maximale kracht bovendien minder snel wordt bevakblad N.V.F.G., oktober

6 reikt. Hierdoor vallen ouderen na een struikeling relatief vaak. Fysiotherapeutische interventie kan bestaan uit een effectieve training van spiervermogen, coördinatie en propriocepsis. Dit kan de kans fysiotherapeutische oefenvormen het meest geschikt zijn om toe te passen bij ouderen. Tenslotte werpen we een kritische blik op de Tinetti-test en de Berg-Balance-scale en bespreken we tests die significant geassocieerd zijn met herhaald vallen. op vallen na een struikeling aanzienlijk verkleinen. Figuur 1 Inleiding Senioren zijn over het algemeen moeilijk enthousiast te krijgen voor bewegen, ondanks de wetenschappelijke evidentie voor de gunstige effecten hiervan (1). De meest genoemde redenen om niet te bewegen zijn angst om te vallen, optredende vermoeidheid en een gebrek aan interesse (2). Senioren worden bovendien door hun huisarts te weinig aangemoedigd om te bewegen en krijgen niet voldoende informatie over verschillende mogelijkheden om veilig te bewegen (3). Valincidenten komen bij ouderen vaak voor. Van alle mensen ouder dan 65 jaar die zelfstandig wonen, valt ongeveer 30% minstens één keer per jaar. Het aantal gerapporteerde vallen neemt met de leeftijd toe (4). De belangrijkste oorzaak van vallen bij ouderen is een onverwachte verandering van het steunvlak, zoals het geval is bij struikelen en uitglijden. Uit onderzoek van Berg et al. (5) blijkt dat 34% van de valincidenten wordt veroorzaakt door struikelen, 25% door uitglijden en 12% door het maken van een misplaatste stap. De overige valincidenten hebben een andere oorzaak. In dit artikel gaan we in op het struikelen, de voornaamste oorzaak van vallen bij ouderen. Struikelen vindt plaats wanneer het zwaaibeen tijdens het lopen tegen een obstakel botst, waardoor het lichaam snel moet reageren om de balansverstoring tegen te gaan en niet te vallen (6). Men struikelt wanneer een obstakel niet wordt waargenomen of wanneer het obstakel wel wordt gezien maar de juiste anticiperende beweging niet wordt gemaakt. Aan de orde komt hoe leeftijdstoename het nemen van obstakels beinvloedt. We gaan in op de verschillen tussen jong en oud in de strategiekeuze, de snelheid van reageren en het generen van spierkracht tijdens het struikelen. Vervolgens bespreken we welke beperkingen bij ouderen trainbaar zijn en welke Anticiperen op een obstakel tijdens het lopen Bij het anticiperen op een obstakel is er een aantal factoren die een rol spelen. Een van die factoren is coordinatie. Coördinatie is de interpretatie van informatie uit verschillende sensoren in het lichaam, die tegelijkertijd binnenkomt. Informatiebronnen zijn het evenwichtsorgaan, de visus, de mechanosensoren in de huid en de propriosensoren. In dit artikel worden coördinatie, visus en propriocepsis apart behandeld. Visuele informatie wordt verzameld op een paar meter afstand van een obstakel. Gedetailleerde informatie over het obstakel wordt gebruikt om via feed-forward-mechanismen motorisch te kunnen reageren. Visuele accuraatheid is hierbij van cruciaal belang (7). Veel ouderen hebben een verminderde visus (8). Naast visus speelt ook propriocepsis een rol bij het anticiperen op een obstakel. Bij veel ouderen is de mogelijkheid om de stand van de voet te voelen verminderd en kan de druk onder de voet minder goed worden geëvalueerd. Daardoor kunnen ouderen zich moeilijker aanpassen aan het grondoppervlak (8). Ook medicijngebruik heeft invloed op het anticiperen. Uit studies van Duysens et al. (9) is gebleken dat jongeren, bij het slikken van 10 mg Valium, vaker tegen een obstakel 6 fysiotherapie & ouderenzorg

7 botsen. Men verwacht dat dit effect bij ouderen nog veel sterker is en resulteert in een verhoogd valrisico. In het looppatroon bestaan ook verschillen tussen ouderen en jongvolwassenen. Bij het omzeilen van een obstakel worden de heup en de knie geflecteerd om het been over het obstakel heen te tillen (10). De verticale afstand tussen de voet en het obstakel tijdens de zwaaifase wordt toe-clearance genoemd (figuur 1). De toe-clearance geeft een indruk over de veiligheid van het nemen van een obstakel. Hoe kleiner de toe-clearance, hoe groter de kans om met het obstakel in aanraking te komen. Uit experimenteel onderzoek is gebleken dat de toe-clearance significant verminderd is bij ouderen (8, 10). Uit onderzoek van McFadyen en Prince (10) blijkt dat er een verschil is in toe-clearance tussen het leading leg en het trailing leg. Het been dat als eerste over het obstakel wordt getild, noemt men het leidende been of leading leg. Het been dat als tweede over het obstakel gaat, wordt het volgende been of trailing leg genoemd. De toe-clearance bij ouderen is bij het leading leg ongeveer 5 cm en bij het trailing leg ongeveer 2 cm kleiner dan bij jongvolwassenen. Dit wordt vooral veroorzaakt door een verminderde heupabductie in het standbeen door een significante afname van de heupabductiekracht. Ook hebben ouderen tijdens de toe-off een grotere extensiekracht in de knie van het leading leg. Hierdoor wordt de timing om de flexie van de knie in te zetten verlaat. Dit kan deels de verlaagde toe-clearance verklaren. Uit hetzelfde onderzoek is gebleken dat de met de heel-distance samenhangende stapcyclus bij ouderen significant kleiner is dan bij jongvolwassenen. Deze afstand is bij ouderen 1.51 m en bij jongvolwassenen 1.75 m. De heel-distance is de afstand tussen de hiel en de achterkant van het obstakel (figuur 1). Deze maat zegt ook iets over de mate van veiligheid bij het passeren van een obstakel. Uit het onderzoek van McFadyen en Prince (10) blijkt dat de heel-distance van het leading leg bij ouderen 7,5 cm kleiner is dan bij jongvolwassenen. Ouderen zetten hun voeten dichter bij het obstakel neer, waardoor de kans om de voet op het obstakel te zetten groter is. Strategiekeuze voor het nemen van een obstakel Voor het nemen van een obstakel moet een strategiekeuze worden gemaakt. De keuze voor een bepaalde strategie is afhankelijk van de tijd die beschikbaar is voor het ontwijken van een obstakel. Er zijn twee strategieën om een obstakel te nemen. Bij de lange-stapstrategie wordt het obstakel genomen door een verlengde stap. Bij de korte-stapstrategie wordt de stap verkort en wordt het obstakel genomen in de volgende stap, met het andere been. De moeilijkheidsgraad bij het omzeilen van een obstakel is afhankelijk van de tijd die de proefpersoon heeft om te reageren. Deze tijd wordt aangeduid als Available... ouderen genereren onvoldoende kracht om struikelen te voorkomen... Response Time ofwel ART. Dit is onderzocht in een experimentele setting waarbij tijdens het lopen obstakels tevoorschijn komen op verschillende momenten van de stapcyclus. Hoe groter de ART, hoe gemakkelijker het is om over een obstakel te stappen. Als het obstakel tijdens de mid-stance verschijnt, correspondeert dit met een relatief grote ART. Een obstakel dat tijdens de midswing verschijnt, komt overeen met een korte ART. Ouderen hebben meer moeite met het succesvol omzeilen van een obstakel bij een korte ART (11). Ouderen passen in vergelijking met jongvolwassenen vaker de langestapstrategie toe en minder vaak de korte-stapstrategie. Het aantal niet succesvolle uitvoeringen van zowel de lange-stapstrategie als de kortestapstrategie neemt toe met de leeftijd. Mislukte uitvoeringen kunnen derhalve niet worden toegeschreven aan fouten in één strategie, maar komen bij beide strategieën voor. Uit onderzoek van Weerdesteyn et al. (11) bleek dat ouderen in 25% van alle pogingen om een obstakel te omzeilen de korte-stapstrategie gebruiken, waarvan 40% mislukte. In 73% van de pogingen werd de lange-stapstrategie gekozen, waarvan 18% niet succesvol was. Bij ouderen is tijdens de korte-stapstrategie de afstand van de teen tot aan de voorkant van het obstakel, de vakblad N.V.F.G., oktober

8 toe-distance, kleiner dan bij jongeren. Hierdoor hebben ouderen een vergroot risico om met de tenen het obstakel te raken of op het obstakel te stappen (11). De latentietijd is de tijd vanaf het moment dat het signaal vanuit de hersenen de spieren bereikt. De latentietijden zijn bij ouderen tijdens het ontwijken van en obstakel vertraagd. Bij 65- tot 69-jarigen bedraagt het verschil 19 ms en bij mensen van 80 jaar en ouder bedraagt het verschil 37 ms. Dit verschil in reactietijden is echter beperkt in vergelijking met het verschil in reactietijd bij willekeurige reacties. De korte-stapstrategie vereist een snelle deceleratie van het zwaaibeen om de voet voor het obstakel te kunnen plaatsen. Als de reactietijden toenemen is er minder tijd beschikbaar om het zwaaibeen te stoppen en zal de toe-distance afnemen. Bij de lange-stapstrategie is er meer tijd om het zwaaibeen te versnellen, waardoor verlaagde reactietijden minder effect hebben op deze strategie (11). Jongeren passen de korte-stapstrategie voornamelijk toe bij relatief grote ART s. Ouderen daarentegen passen de korte-stapstrategie toe bij kleinere ART s, wat moeilijker is omdat de tijd om te reageren korter is (11). Verschillen in krachtgeneratie tussen ouderen en jongvolwassenen Tijdens het anticiperen op een obstakel speelt spierkracht in de onderste extremiteit een belangrijke rol bij het behoud van dynamische stabiliteit. De maximaal beschikbare spierkracht is bij ouderen verlaagd. Er is door Van Hedel en Dietz (12) onderzoek gedaan naar het maximale spiervermogen bij ouderen en jongvolwassenen. De activatiepatronen van de volgende spiergoepen zijn onderzocht: de m. gluteus medius, de m. vastus lateralis en de mediale kop van de m. gastrocnemius. Het blijkt dat de m. gluteus medius en de m. vastus lateralis vooral tijdens de double-supportfase een stabiliserende rol spelen. Tijdens double-support vindt gewichtsverplaatsing plaats van posterior naar anterior en in mediolaterale richting. Uit het onderzoek van Van Hedel en Dietz (12) is tevens gebleken dat de mediale kop van de m. gastrocnemius wordt geacht verantwoordelijk te zijn voor de finetuning van de stabilisatie van het lichaamszwaartepunt tijdens de single-supportfase. De hierboven genoemde drie spiergroepen worden bij ouderen significant tot een groter percentage van het maximale vermogen geactiveerd dan bij jongvolwassenen. Ouderen gebruiken gemiddeld 46% van hun maximale spiervermogen met betrekking tot de m. gluteus medius. Jongeren gebruiken met betrekking tot deze spier gemiddeld 23% van hun maximale spiervermogen. Bij de m. gastrocnemius wordt bij ouderen gemiddeld 45% geactiveerd ten opzichte van 36% bij jongvolwassenen. Bij de vastus lateralis wordt bij ouderen 35% geactiveerd ten opzichte van 25% bij jongvolwassenen (13). Als de hoogte van het obstakel toeneemt, vindt er een relatieve verhoging plaats van de spieractiviteit van bovengenoemde spiergroepen. Dit wijst op een vergrote uitdaging voor het neuromusculair systeem om de balans te houden tijdens de dynamische taken bij het nemen van obstakels. Dit treedt zowel op bij jongeren als bij ouderen, maar bij ouderen is er, zoals hierboven beschreven staat, een grotere activiteit van de spieren nodig. Ouderen...ouderen passen vaker de lange-stapstrategie toe... hebben een significant lager spiervermogen in de genoemde spiergroepen. Hierdoor wordt bij eenzelfde inspanning een relatief groter percentage van het maximale spiervermogen gebruikt. Door de spieren van de onderste extremiteit wordt tijdens het nemen van een obstakel een groter percentage van het spiervermogen gebruikt. Dit verhoogt de waarschijnlijkheid van spiervermoeidheid tijdens dagelijkse activiteiten. Hierdoor hebben ouderen een grotere kans om te vallen (13). Herstelreacties na struikelen bij jongvolwassenen Struikelen treedt op wanneer het zwaaibeen tijdens het lopen tegen een obstakel botst. Er zijn twee strategieën om de balans te herstellen na een struikeling. De optilstrategie wordt toegepast wanneer het zwaaibeen vroeg in de zwaaifase tegen een obstakel botst. Het obstakel bevindt zich in deze si- 8 fysiotherapie & ouderenzorg

9 Figuur 2: Struikelstrategieën. Overgenomen uit: Stilstaan bij bewegen. Natuur en techniek, tuatie achter het standbeen. Het zwaaibeen wordt direct hoger opgetild en in één beweging over het obstakel heen gezet door middel van een vergrote stap. De andere strategie wordt de plaatsingsstrategie genoemd (figuur 2). Wanneer het zwaaibeen in de late zwaaifase tegen een obstakel botst, en het obstakel zich dus voor het standbeen bevindt, wordt het zwaaibeen snel voor het obstakel op de grond geplaatst. Het eerdere standbeen wordt in een volgende stap over het obstakel heen getild. Het been dat naar voren wordt geplaatst, wordt het herstelbeen genoemd. Bij de optilstrategie is dat het gebotste zwaaibeen en bij de plaatsingsstrategie het been dat tijdens de botsing het standbeen is (6). Door de impact van de botsing en door de werking van de zwaartekracht op het lichaam ontstaat een voorwaartse versnelling waardoor het lichaam naar voren roteert. De voorwaartse rotatie moet worden tegengegaan voor een succesvol balansherstel, anders zal de struikeling resulteren in een val. Er is een aantal mogelijkheden om deze angulaire rotatiemomenten tegen te werken (6). Optilstrategie Bij de optilstrategie kan het standbeen bij de afzetfase de krachten en momenten produceren om de voorwaartse versnelling van het lichaam af te remmen. De afzetfase is de tijdsduur vanaf het moment dat het zwaaibeen tegen een obstakel botst tot het moment dat het standbeen de toe-off bereikt. Bij een struikeling moet het lichaam een achterwaarts draaiend moment leveren, om de voorwaartse draaiing van het lichaam te compenseren en de balans te herstellen. De grondreactiekracht, die de krachten en momenten in het standbeen weerspiegelt, wijst hierbij voor het lichaamszwaartepunt uit (figuur 3). Het achterwaartse moment ontstaat door het maken van heupextensie, knieflexie en een vergrote plantairflexie in het standbeen (figuur 4). Tijdens struikelen is een snelle activatie van de heupextensoren en knieflexoren benodigd is (6). Voor een krachtige afzet worden met name de hamstrings en de triceps surae geactiveerd. Bovendien is voor een goede afzet een groot piekmoment in de enkel noodzakelijk. De grootte van dit piekmoment is afhankelijk van de grootte van de kracht die wordt gegenereerd door de kuitmusculatuur. Het standbeen krijgt bij een groot piekmoment in de enkel tijdens de afzet meer tijd en ruimte om het herstelbeen, dat eerst het zwaaibeen was, goed te positioneren. Het herstelbeen kan het naar voren gerichte impulsmoment afremmen wanneer het voor het lichaamszwaartepunt wordt geplaatst. Tijdens het neerzetten van het herstelbeen moet de m. quadriceps veel vakblad N.V.F.G., oktober

10 Figuur 3: Stickdiagrammen tijdens normaal lopen en struikelen (optilstrategie) van een jongvolwassen proefpersoon. Tijdens struikelen is de grondreactiekracht (pijl) groter en meer naar voren gericht, vóór het lichaamszwaartepunt (2) langs. Dit wijst op een achterwaarts draaiend moment en dus afremming van de voorwaartse rotatie die het lichaam kreeg door struikelen. Overgenomen uit Stimulus, kracht leveren. Hoe meer het standbeen bijdraagt aan het reduceren van de voorwaartse rotatiesnelheid van het lichaam, hoe minder het herstelbeen hierin hoeft bij te dragen (6). Tijdens een botsing met een obstakel ontstaat ook beweging in de romp. Er vindt gedurende de herstelfase van de struikeling een maximale flexie plaats in de romp van 37 graden, een lateraalflexie van 10 graden en een rotatie van 16 graden. De eerste respons op de balansverstoring wordt waarschijnlijk niet veroorzaakt door segmentale reflexen op reactie van spierlengteveranderingen in de spieren. Er vindt namelijk al activatie plaats van spiergroepen zonder dat er beweging plaatsvindt in de romp. Waarschijnlijk worden de responsen tijdens de botsing getriggerd door informatie vanuit exteroceptieve sensoren in de extremiteiten. De eerste respons wordt beschouwd als een a- specifieke reactie op de botsing, aangezien de abdominale spiergroepen eerder worden geactiveerd dan de rugspieren (14). De tweede fase van krachtsopbouw in de rompmusculatuur vindt plaats tijdens het landen van de voet. De hierbij optredende krachtsopbouw kan worden beschouwd als anticiperende reactie op de landing van de voet en de daarbij te verwachten flexie van de romp. Deze spieractiviteit is richtingsspecifiek aangezien voornamelijk de rugspieren, die de flexie van de romp tegenwerken, worden geactiveerd. De m. erector spinae levert bijna twee en een half keer zoveel kracht als de buikmusculatuur. De tweede respons is een specifieke adequate reactie van het lichaam op de te verwachten balansverstoring (14). Plaatsingsstrategie Tijdens de plaatsingsstrategie is een snelle voetplaatsing van belang. Dit kan leiden tot een verminderde voorwaartse rotatie van het lichaam waardoor het lichaamszwaartepunt binnen het steunvlak blijft (8). Beperkingen van herstelreacties bij ouderen Optilstrategie Uit experimentele onderzoeken blijkt dat er verschillen zijn in de struikelreacties tussen ouderen en jongeren. Pijnappels et al. (6) vinden in hun onderzoek geen verschil tussen ouderen en jongeren in reactietijden tijdens het balansherstel na een struikeling. Wel is gebleken dat ouderen bij de optilstrategie minder goed in staat zijn om tijdens de afzet adequate momenten te genereren in het standbeen. Adequate momenten zijn gewrichtsmomenten die tijdens de afzet snel van richting kunnen veranderen en voldoende groot zijn. Zoals eerder beschreven moeten tijdens de afzet bij het struikelen een knie- en heupmoment gegenereerd worden in tegengestelde richting als bij het lopen (figuur 4). Tijdens struikelen moet er een concentrische contractie plaatsvinden van de 10 fysiotherapie & ouderenzorg

11 heupextensoren en de knieflexoren. Het flexiemoment in de knie treedt bij ouderen verlaat op. Het blijkt dat ouderen hun spieren minder snel aan kunnen spannen, wat zich uit in een toename van de benodigde tijd om tot een minimaal noodzakelijke kracht te komen om een val te voorkomen. Deze afname van snelkracht treedt op in spiergroepen rondom zowel het heup-, knie- als enkelgewricht. Het blijkt dat ouderen tijdens de afzet bij struikelen onvoldoende kracht genereren om de voorwaartse rotatie af te remmen. Dit verschil tussen ouderen en jongeren is overigens alleen significant in het plantairflexiemoment van de enkel (6). In het onderzoek van Pijnappels et al. (6) wordt onderscheid gemaakt tussen jongvolwassenen, ouderen die niet vallen en ouderen die vaak vallen na struikelen. Ouderen die vaak vallen zijn niet in staat om de voorwaartse rotatie af te remmen tijdens de afzet; tijdens deze afzetfase wordt die rotatie zelfs vergroot. Hierdoor zijn de angulaire momenten bij het landen van het herstelbeen veel groter. De m. quadriceps en de rugextensoren moeten waarschijnlijk nog meer worden geactiveerd om een goed balansherstel mogelijk te maken. Uit het onderzoek blijkt ook dat ouderen die niet vallen tijdens struikelexperimenten wel in staat zijn om het rotatiemoment af te remmen tijdens de afzet. Vier van de twaalf jongvolwassenen zijn in staat om de gehele voorwaartse rotatie tijdens de pushoff tegen te werken. Ook zijn er verschillen tussen ouderen en jongeren met betrekking tot het herstelbeen. Door een tragere opbouw van momenten en een lager piekmoment in de enkel zijn ouderen onvoldoende in staat om het herstelbeen voor het lichaamszwaartepunt te positioneren (6). Door een in vergelijking minder grote krachtsexplosie in de m. biceps femoris zijn de knieflexie en de lengte van de herstelstap bij ouderen kleiner. Bij jongeren wordt de herstelstap juist vergroot om de voorwaartse rotatiesnelheid te kunnen tegenwerken. De kleinere knieflexie tijdens het nemen van een obstakel heeft tot gevolg dat ouderen een kleinere veiligheidsmarge hebben om veilig over een obstakel te stappen. Het lichaamszwaartepunt zal immers eerder buiten het steunvlak komen te liggen (15). Plaatsingsstrategie Tijdens de plaatsingsstrategie hebben ouderen een lagere maximale spierkracht in de m. biceps femoris, m. rectus femoris, m. tibialis anterior en m. soleus. De voetplaatsing wordt actief gecontroleerd door de m. rectus femoris en de m. biceps femoris. Deze spieren bewerkstelligen respectievelijk de knie-extensie en een deceleratie van de voorwaartse beweging van het zwaaibeen. De bij ouderen verminderde responsen in deze musculatuur zijn waarschijnlijk de oorzaak van een latere plaatsing van de voet. De benodigde tijd om de voet te plaatsen bedraagt bij ouderen 151 ms en bij jongvolwassenen 125 ms. De latere plaatsing lijdt tot een vergrote voorwaartse rotatie van het lichaam. Het lichaamszwaartepunt komt daarbij voor het steunvlak te liggen. Hierdoor is bij ouderen de kans op vallen na het struikelen vergroot. (15) Figuur 4: Stickdiagrammen met grondreactiekracht en momenten rondom heup, knie en enkel van een jongvolwassen proefpersoon tijdens de afzet bij normaal lopen en struikelen. Tijdens struikelen blijken de gewrichtsmomenten in de heup en de knie tegengesteld aan de momenten tijdens normaal lopen. Het plantairflexiemoment in de enkel blijkt tijdens struikelen groter dan tijdens normaal lopen. Uit Stimulus, Trainbare componenten Uit bovenstaande blijkt dat ouderen een verminderde maximale kracht kunnen genereren in de onderste extremiteit en dat de maximale kracht bovendien minder snel bereikt wordt (16). Onder andere hiervakblad N.V.F.G., oktober

12 door vallen ouderen, in vergelijking met jongeren, relatief vaak na een struikeling. Bautmans (17) beschrijft dat er bij ouderen morfologische veranderingen plaatsvinden in de vorm van sarcopenie. Sarcopenie is een leeftijdsgebonden verlies aan spiermassa en spierkracht, die gedeeltelijk te wijten is aan afname van de type 1 en type 2 spiervezels en aan verkleining van de spiercellen. Huijbregts (18) beschrijft, dat bij zowel mensen als dieren, gebleken is dat bij het toenemen van de leeftijd het aantal neuronen in de motorische voorhoorn afneemt. Het resultaat van degeneratie van een motorneuron in de voorhoorn van het ruggenmerg is denervatie van de spiervezels die door dit neuron worden geïnnerveerd. Reïnnervatie van de spiervezels gebeurt door collaterale sprouting van intramusculaire axonen van de minder getroffen type 1 motorneuronen. Hierdoor ontstaat een transformatie van type 2 naar type 1 spiervezels, waardoor het aantal spiervezels van het langzamere motorunit-type relatief gezien toeneemt. Doordat met de leeftijd ook de mogelijkheid tot reïnnervatie afneemt, treedt uiteindelijk een absolute afname van beide typen vezels op. Ook is er een afname te zien van het aantal dik gemyeliniseerde vezels in de zenuwwortels en perifere zenuwen. Het proces van spiervezelafname begint vanaf het 25e levensjaar en kent een sluipend verloop, met een verlies aan spiermassa en spierkracht van elk ongeveer 1% per jaar (18). Bautmans (17,19) beschrijft dat tussen het twintigste en zeventigste levensjaar een gemiddelde afname optreedt van ongeveer 30% spierkracht en 40% spiervolume. Boven het zeventigste levensjaar blijkt de leeftijdsgebonden afname in spierkracht dramatisch te versnellen: 75-jarige gezonde senioren vertonen tussen de 46% en 65% minder absolute kracht in de onderste extremiteit dan 63-jarige gezonde senioren De ongeveer 20% spieratrofie die optreedt tussen de 25 en 50 jaar komt minder of niet significant tot uiting in beperkingen van de ADL. De verdere afname van spiermassa tussen het vijftigste en tachtigste levensjaar (30%) leidt wel tot significante vermindering van spierkracht. Hiermee verminderen ook de functionele mogelijkheden van de ADL. Onderzoek heeft aangetoond dat traplopen of opstaan uit een stoel bij mensen ouder dan 70 jaar meer dan 80% van de maximale kracht vergt. Kracht Uit onderzoek bij proefpersonen met een gemiddelde leeftijd van 68 jaar is gebleken dat het mogelijk is om bij ouderen de maximaalkracht te trainen. Het gevolg van de dynamische krachttraining is een verandering van zowel de tijds- als de afstandsparameters. Na 24 weken trainen van de m. iliopsoas, de m. gluteus medius, de m. quadriceps, de hamstrings en de m. gastrocnemius bleken de ouderen gemiddeld 235% meer kracht te hebben in deze spieren. De weerstand die hierbij oefeningen worden simultaan uitgevoerd met motorische taken, cognitieve taken en visuele beperkingen werd opgebouwd liep op van 60% naar 85% van de 1 RM, de herhalingen van 5 naar 8 en de series van 2 naar 5. De snelheid om een obstakel te nemen werd significant verhoogd met 6,9% tot 15,5%. Ook de verticale heel-distance nam significant toe, met een gemiddelde vergroting van 8,4%. De staplengte werd vergroot en de tijd die ouderen nodig hadden om het obstakel te nemen nam af. Dit wijst op een effectiever motor-coördinatiestrategie (20). Weerstandstraining bij ouderen is veilig en kan zelfs door hoogbejaarden (ouder dan 90 jaar) goed en effectief worden toegepast (21). Coördinatie Weerdesteyn et al. (22) hebben onderzoek gedaan naar het effect van coördinatietraining op het verminderen van vallen bij ouderen. De training duurde 5 weken, waarin 2 keer per week werd getraind. Elke sessie duurde 1,5 uur. Eén van de wekelijkse sessies bestond uit balans- en coördinatietraining. In de andere sessie werd er naar gestreefd om de complexere situatie van het dagelijkse leven na te bootsen. Er werden ook valtechnieken aangeleerd. Het onderzoek resulteerde in een afname van valincidenten in de experimentele groep met 46% in vergelijking met de eerdere baselinemetingen. Het aantal succesvolle 12 fysiotherapie & ouderenzorg

13 balansherstelreacties bij een ART van 200 tot 250 ms nam toe met ongeveer 20%. Bij een ART van 250 tot 300 ms was de toename ongeveer 15% (22). Bij een ART groter dan 300 ms waren er bij zowel de experimentele groep als de controlegroep verbeteringen zichtbaar. Deze verbeteringen in beide groepen kan mogelijk verklaard worden door een verhoogde alertheid. De goede resultaten uit het gehele onderzoek kunnen worden verklaard doordat de meeste balans- en coördinatieoefeningen niet geïsoleerd zijn geoefend. Getracht wordt de fysieke kwaliteiten te verbeteren in een oefenomgeving die de complexe situaties van het dagelijkse leven nabootst (22). Ook Pijnappels et al. (16) vermelden in hun onderzoek dat het herstelbeen na twee à drie valincidenten beter wordt gepositioneerd. Dit wijst waarschijnlijk op een verbetering van de coördinatie aangezien de gewrichtmomenten niet veranderen. Propriocepsis en visus Naast verbetering van kracht en coordinatie kan ook het sensorische verwerkingproces van zowel de propriocepsis als de visus verbeterd worden. Van Hedel heeft onderzoek gedaan naar de zwaaifaseduur, de foot-clearance en de spieractivatie bij ouderen in vergelijking met jongvolwassenen. De proefpersonen kregen de opdracht om zo laag mogelijk over een obstakel heen te stappen zonder het aan te raken, waarbij de visus in sommige gevallen werd afgeschermd. De ouderen lieten, wanneer hun visus niet afgeschermd was, een significante verbetering zien in taakprecisie. Dit uitte zich in het minder vaak botsen tegen het obstakel en een minder grote foot-clearance. Ook de spieractiviteit in de onderste extremiteit was lager. Dit wijst erop dat ouderen kunnen leren efficienter over een obstakel te stappen. Ook bij een afgeschermde visus vond er een afname van spieractiviteit plaats gedurende het experiment. Tijdens het experiment moesten 50 obstakels ontweken worden. Er vond een niet-significante afname plaats van de foot-clearance. De resultaten geven aan dat ouderen, ook zonder te kunnen vertrouwen op hun visus, in staat zijn om beter gebruik te maken van de proprioceptieve informatie van het zwaaibeen tijdens het nemen van obstakels. Dit wijst erop dat de verwerking van de overgebleven sensorische informatie bij ouderen van zowel propriocensoren als visuele informatie geoptimaliseerd kan worden. (12) Fysiotherapeutische interventie om vallen na struikelen te verminderen Kracht Om vallen na struikelen te voorkomen, is een adequaat balansherstel nodig. Daarbij is het voor ouderen van belang om snel grote gewrichtsmomenten te generen, zoals blijkt uit de in dit artikel beschreven onderzoeken. Het vermogen van een spier, dat bepalend is voor het genereren van gewrichtsmomenten, wordt bepaald door zowel de maximaalkracht als de snelkracht. Het is noodzakelijk om de heupextensoren en de plantairflexoren te trainen op maximaalkracht en op snelkracht zodat tijdens de push-off de voorwaartse rotatie kan worden tegengegaan (16). Verder verdienen de hamstrings aandacht in de training. Op basis van rationale is te verwachten dat, door een grotere krachtsexplosie te genereren in deze spiergroep, de knieflexie tijdens het nemen van een obstakel wordt vergroot. Hierdoor wordt de lengte van de herstelstap vergroot, waardoor de voorwaartse rotatiesnelheid beter af te remmen is. Bovendien ontstaat er een grotere veiligheidsmarge. Het blijkt dat ouderen, in vergelijking met jongvolwassenen, verminderd in staat zijn om de voorwaartse rotatiesnelheid af te remmen tijdens de afzet. De voorwaartse rotatiesnelheid moet door ouderen juist tijdens de landingsfase worden afgeremd om niet te vallen. Hierdoor zijn de angulaire momenten tijdens het landen van het herstelbeen bij ouderen groter dan bij jongvolwassenen. De knie-extensoren moeten worden getraind omdat deze spiergroep veel kracht moet leveren tijdens het neerkomen van het herstelbeen. Uit experimenteel onderzoek van Van der Burg et al. (14) is gebleken dat bij jongeren de rugextensoren veel kracht genereren tijdens het landen van de voet van het herstelbeen. Op basis van het bovenstaande is te verwachten dat ouderen tijdens de landingsfase een relatief gezien nog grotere kracht moeten genereren met de rugextensoren. Op basis van rationale is te verwachten dat bij het toenemen van de leeftijd de spierkracht en snelkracht ook in de rugextensoren afneemt. Deze spiergroep zou dus ook een onderdeel moeten zijn van de spierkrachttraining. Hahn et al. (13) suggereren dat de heupabductoren getraind zouden moeten worden. Uit het onderzoek blijkt dat ouderen een significant vakblad N.V.F.G., oktober

14 groter percentage van het maximale spiervermogen gebruiken met betrekking tot deze spiergroep. Dit hogere gebruikspercentage verhoogt de waarschijnlijkheid van spieruitputting tijdens dagelijkse activiteiten. De heupabductoren zouden op spieruithoudingsvermogen getraind moeten worden. Door Latham et al. (23) is onderzoek verricht naar de meest effectieve oefenvorm voor het verbeteren van maximaalkracht bij ouderen. De ideale trainingsprikkel bestaat uit 2 tot 3 maal per week trainen op 70 tot 80% van 1 RM in 3 series van 10 herhalingen. Bij ouderen tussen 65 en 90 jaar kan na 8 weken training een krachttoename tot 170% bereikt worden. De krachtwinst blijft gedurende 12 weken na het stopzetten van de training behouden. Na deze 12 weken zal de krachtwinst significant afnemen, tenzij minimaal 1 intensieve krachttrainingsessie per week beoefend wordt. Het blijkt dat dagelijkse activiteiten onvoldoende intensief zijn om de krachtwinst te behouden (24). Voor het schatten van de 1 RM bij ouderen dient gebruik te worden gemaakt van het Oddvar Holten diagram, waarbij via een omrekening de 1 RM wordt bepaald. Hierbij moet getracht worden om het aantal herhalingen tussen de 5 en 7 te houden. Bij meer dan 12 herhalingen is de 1 RM niet valide te bepalen (25)....valtechnieken aangeleerd in voorwaartse, zijwaartse en achterwaartse richting... Het vermogen van een spier is te berekenen door de spierkracht te vermenigvuldigen met de snelheid waarmee deze kracht gegenereerd wordt. Uit onderzoeken van onder anderen De Vos et al. (26) en Fatouros et al., (27) blijkt dat, voor een optimaal trainingsresultaat voor het spiervermogen, trainen tegen hoge weerstand het meest effectief is. Voor de maximaalkracht zijn er significante verbeteringen zichtbaar tot 63% in de onderste extremiteit. Het is gebleken dat de optimale training bestaat uit weerstandstraining op 80% van de 1 RM, 3 keer per week in 3 sets van 6 tot 8 herhalingen. Bij trainen tegen hoge weerstand verbetert niet alleen het spiervermogen, maar ook het anaëroob spieruithoudingsvermogen. Het spieruithoudingsvermogen kan worden gedefinieerd als het vermogen van een spier om een specifieke taak uit te voeren gedurende een langere tijd. Verbetering tot 185% van het anaëroob spieruithoudingsvermogen is mogelijk bij trainen tegen hoge weerstand. Om echter specifiek het aëroob spieruithoudingsvermogen te trainen, dient er getraind te worden op 50% van de 1 RM waarbij in 3 tot 5 series, 10 tot 50 herhalingen worden gemaakt (25). Coördinatie Voor een adequaat balansherstel blijkt dat ook een goede coördinatie van belang is. Uit onderzoek van Weerdesteyn et al. (22) blijkt dat ouderen die coördinatietraining hebben gekregen vooral bij korte ART s vaker in staat zijn om succesvol te herstellen van een balansverstoring. Het aantal valincidenten in de experimentele groep nam met 46% af. Aan de St. Maartenskliniek in Nijmegen wordt een valpreventietraining gegeven. De training duurt 5 weken, waarin twee keer per week 1,5 uur wordt getraind. Het oefenprogramma bestaat uit een geïntegreerde balans-, loop- en coördinatietraining over een parcours met obstakels. Voorbeelden van obstakels waarmee wordt gewerkt zijn drempels en verschillen van de ondergrond, waarbij wordt afgewisseld tussen bijvoorbeeld stenen vloeren en oneffen terrein. Andere onderdelen zijn het opstaan uit een stoel zonder gebruik te maken van de armleuningen, het van stand naar knielpositie bewegen en het reiken naar een hoger object op een plank. Om de complexiteit van het dagelijks leven te simuleren worden de oefeningen simultaan uitgevoerd met motorische taken, cognitieve taken en visuele beperkingen. Deze extra taakeisen bedragen respectievelijk 20%, 25% en 15% van de oefentijd. Het dragen van boodschappentassen, een paraplu of een dienblad met lege kopjes is een voorbeeld van een motorische taakeis tijdens het loopparcours. Een cognitieve taak is bijvoorbeeld het reproduceren van een verhaal dat verteld wordt tijdens het lopen van het parcours. Bij visuele beperkingen kan gedacht worden aan het lopen met 14 fysiotherapie & ouderenzorg

15 een dienblad, zodat de voeten niet zichtbaar zijn, of het dragen van een bril waarvan de onderkant zwart is gemaakt. Loopoefeningen kunnen plaatsvinden in een drukke omgeving en met richtings- en snelheidsveranderingen. Bovendien worden, met gebruikmaking van judotechnieken, valtechnieken aangeleerd in voorwaartse, zijwaartse en achterwaartse richting (22). Propriocepsis en visus Ouderen kunnen een efficiëntere en veiligere manier aannemen om over obstakels heen te stappen, wanneer zowel visuele informatie als proprioceptieve informatie uit de onderste extremiteit beter wordt verwerkt. Deze verbetering was zichtbaar bij een minimaal 12 minuten durende looptraining over een parcours met 50 obstakels (12). Validiteit van de gangbare tests Er zijn nog geen tests ontwikkeld die de kans op struikelen voorspellen. Wel zijn er verschillende tests die gebruikt kunnen worden om het valrisico bij ouderen te bepalen. Stel et al. (28) hebben onderzoek gedaan naar tests die significant geassocieerd kunnen worden met herhaald vallen. Het blijkt dat een slechte score op de tandemstand, de looptest (waarbij men 3 meter moet lopen, 180 graden draaien en zo snel mogelijk moet terug lopen) en de beweging van het lichaam in medio-laterale richting tijdens stilstaande onverstoorde stand, significant is geassocieerd met herhaald vallen. Een slechte score op de chairstand-test (5 keer zo snel mogelijk opstaan uit een stoel met de armen gevouwen) en de handknijpkracht-test is niet geassocieerd met herhaald vallen. Wanneer de maximale spronghoogte van ouderen onderzocht wordt, blijkt dat ouderen die niet hoger kunnen springen dan 21 cm (gekeken naar de romp) in het dagelijks leven een vergrote kans hebben om te vallen. Dit blijkt uit een ondrzoekspresentatie door Pijnappels, gehouden tijdens een symposium op de Vrije Universiteit te Amsterdam (april 2007). Het onderzoek kon slechts bij 17 proefpersonen worden uitgevoerd, zodat verder onderzoek hiernaar noodzakelijk is. De Vos et al. (26) beschrijven dat spiervermogen sterk geassocieerd blijkt te zijn met de dynamische balans en postural sway. De Tinetti-test en de Berg Balance-scale worden vaak gebruikt om een uitspraak te doen over de valgevaarlijkheid bij ouderen. Van der Burg et al. (14) hebben onderzoek gedaan naar de balanseisen die worden gesteld aan een lichaam in stand. Deze eisen verschillen met de balanseisen die gesteld worden tijdens lopen. Bij stand moet het lichaamszwaartepunt binnen het steunvlak vallen. Tijdens lopen moeten niet alleen de gewrichtmomenten worden gecontroleerd, maar moet ook de positie van het lichaamszwaartepunt aan een steeds veranderd steunvlak worden aangepast. Hierbij blijkt dat in 80% van de tijd het lichaamszwaartepunt zich zelfs buiten het steunvlak bevindt (29). Shimada et al. (30) hebben onderzoek gedaan naar de balansfuncties in stand en tijdens lopen bij ouderen, in vergelijking met jongvolwassenen. Uit dit onderzoek blijkt dat de statische balans gedurende het staan, met geopende of gesloten ogen, niet overeenkomt met de dynamische balans tijdens een aangebrachte verstoring in stand. Ook blijkt dat de dynamische balans tijdens staan niet correleert met de dynamische balans tijdens lopen. Om een uitspraak te kunnen doen over de balanshandhaving van ouderen moet daarom zowel de statische balans als de dynamische balans worden onderzocht. De Tinetti-test test de statische en dynamische balans in stand en bekijkt de dynamische balans tijdens het lopen. De Berg Balance-scale test de dynamische balansfuncties in stand nog uitgebreider dan de Tinetti-test. Bij deze test komt de dynamische balans tijdens het lopen niet aan de orde. Echter in beide tests wordt de invloed van de omgeving, zoals drempels, ongelijke ondergrond of traplopen, op de dynamische balansfuncties van ouderen niet onderzocht, terwijl dit juist de grootste oorzaak van vallen blijkt te zijn. Uit onderzoek van Berg et al. (5) is gebleken dat 59% van de valincidenten wordt veroorzaakt door omgevingsfactoren. Ondanks dat de gangbare tests een hoge correlatie hebben met vallen, worden niet alle noodzakelijke onderdelen van vallen beoordeeld. Conclusie Vallen komt bij ouderen relatief vaak voor en wordt voor een groot deel veroorzaakt door struikelen. Het blijkt dat ouderen na een struikeling minder goed in staat zijn zich te herstellen dan jongvolwassenen. De reactietijd van ouderen is weliswaar iets groter dan die van jongeren, maar het verschil is zeer beperkt. Ook de strategiekeuze van ouderen tijdens een struikeling is niet anders dan de strategiekeuze vakblad N.V.F.G., oktober

16 van jongvolwassenen. Toch zijn ouderen beperkt in hun herstelreactie na struikelen. Ouderen zijn namelijk, in vergelijking met jongvolwassenen, minder goed in staat zijn om grote en snelle gewrichtsmomenten te genereren in de onderste extremiteit. De krachtsexplosie die noodzakelijk is om a- dequaat te kunnen reageren op een balansverstoring, kan niet altijd in voldoende mate worden geleverd, met een val tot gevolg. Door het trainen van de juiste spiergroepen kunnen spiervermogen en spieruithoudingsvermogen verbeterd worden. Daarnaast kan een verbetering van de coördinatie en de sensorische en proprioceptieve verwerking bijdragen aan een beter balansherstel na een struikeling. Fysiotherapeutische interventie kan bestaan uit een effectieve training van spiervermogen, coördinatie en propriocepsis. Het is aannemelijk dat de kans op vallen na een struikeling aanzienlijk kan worden verkleind door fysiotherapie. 3) Damush, T., Stewart, A., Mills, K., King, A., Ritter, P. (1999) Prevalence and correlates of physician recommendations to exercise among older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 54(8): ) Tinetti, M.E., Speechley, M., Ginter, S.F. (1988) Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N Engl J Med. 29;319(26): ) Berg, W.P., Alessio, H.M., Mills, E.M., Tong, C. (1997) Circumstances and consequences of falls in independent community-dwelling older adults. Age Ageing. 26(4): ) Pijnappels, M. (2005) Vallen bij ouderen: is spierkracht een beperkende factor en dus een aandachtspunt voor training? Stimulus. 24(2): ) Patla, A.E., Vickers, J.N. (1997) Where and when do we look as we approach and Duysens, J., (2005) Advancing age progressively affects obstacles avoidance skills in the elderly. Hum Mov Sci. 24(5-6): ) Van Hedel, H.J.A., Dietz, V. (2004) The influence of age on learning a locomotor task. Clin Neurophysiol. 115(9): ) Hahn, M.E., Lee, H.J., Choe, L.S., (2005) Increased muscular challenge in older adults during obstructed gait. Gait Posture. 22(4): ) Van der Burg, J.C.E., Pijnappels, M., van Dieen, J.H. (2005) Out-of-plane trunk movements and trunk muscle activity after a trip during walking. Exp Brain Res. 165: ) Schillings, A.M., Mulder, Th., Duysens, J. (2004) Stumbling over obstacles in older adults compared to young...de Berg Balance-scale test de dynamische balansfuncties in stand uitgebreider dan de Tinetti... Dankwoord Aan Mirjam Pijnappels (wetenschappelijk medewerkster aan de Vrije Universiteit te Amsterdam) en Peter Paul Haen (fysiotherapeut, manueel therapeut en hogeschooldocent aan de opleiding fysiotherapie van Avans Hogeschool te Breda) voor de verstrekte informatie en positief kritische feedback. Literatuurlijst 1) O Brien, C.S. (1995) Social support for exercise among elderly women in Canada. Health promotion international. 10(4): ) Satariano, W., Haight, T., Tager, I. (2000) Reasons given by older people for avoidance of leisure time physical activity. JAGS. 50: step over an obstacle in the travel path? Neuroreport. 8(17): ) Schillings, A.M., Smits-Engelsman, B.C.M., Bekkering, G.E., Duysens, J. (2000) Lopen en vallen bij ouderen: een overzicht. Jaarboek fysiotherapie kinesitherapie Houten, Bohn Staffleu Van Loghum ) Duysens, J., Weerdesteyn, V., Schillings, A.M., Smits-Engelsman, B.C.M. (2002) Veroudering van het bewegingsapparaat: over struikelen, vallen en uitglijden. Neuropraxis. 6: ) McFadyen, B.J., Prince, F. (2002) Avoidance and accommodation of surface height changes by healthy communitydwelling, young, and elderly men. 57(4): ) Weerdesteyn, V., Nienhuis, B., adults. J Neurophysiol. 94: ) Pijnappels, M., Bobbert, M.F., van Dieen, J.H., (2005) Push-off reactions in recovery after tripping discriminate young subjects, older non-fallers and older fallers. Gait Posture. 21(4): ) Bautmans, I., Mets, T. (2005) Musculaire veroudering en inflammatie. Jaarboek fysiotherapie en kinesitherapie Houten, Bohn Staffleu Van Loghum, ) Huybrechts, P. (1997) Krachttraining voor de oudere patiënt: een overzichtsartikel. Fysiotherapie en ouderenzorg. Oktober 1997: ) Bautmans, I. (2003) Sarcopenie: Kun je oudere spieren trainen? Stimulus. 22: ) Lamoureux, E., Sparrow, W.A., 16 fysiotherapie & ouderenzorg

17 Murphy, A., Newton, R.U. (2003) The effects of improved strength on obstacle negotiation in community-living older adults. Gait Posture. 17(3): ) Fiatarone, M., Marks, E., Ryan, N., Meredith, C., Lipsitz, L., Evans, W. (1990) High-intensity strength training in nonagerians, effects on skeletal muscle. JAMA. 13;263(22): ) Weerdesteyn, V., Rijken, H., Geurts, A.C., Smits-Engelsman, B.C., Mulder, T., Duysens, J. (2006) A five-week exercise program can reduce falls and improve obstacle avoidance in the elderly. Gerontology. 52(3): ) Latham, N.K., Bennett, D. A., Stretton, C.M., Anderson, C.S. (2004) Systemactic review of progressive resistance strength training in older adults.. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 59(1): ) Trappe, S., Williamson, D., Godard, M. (2002) Maintenance of whole muscle strength and size following resistance training in older men. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 57(4): ) Fox, E.L, Bowers, R.W., Foss, M.L. (2001) Fysiologie voor lichamelijke opvoeding, sport en revalidatie, Maarssen, Elsevier gezondheidszorg, vijfde druk. 26) De Vos, N.J., Singh, N.A., Ross, D.A., Stavrinos, Th.M., Orr, R., Fiatarone Singh, M.A. (2005) Optimal load for increasing muscle power during explosive resistance training in older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 60(5): ) Fatouros, I.G., Kambas, A., Katrabasas, I., Nikolaidis, K., Chatzinikolaou, A., Leontsini, D., Taxildaris, K. (2005) Strength training and detraining effects on muscular strength, anaerobic power, and mobility of inactive older men are intensity dependent. Br J Sport Med. 39(10): ) Stel, V.S., Smit, J.H., Pluijm, S.M.F., Lips, P. (2003) Balance and mobility performance as treatable risk factors for recurrent falling in older persons. J Clin Epidemiol. 56(7): ) Winter, D.A. (1995) Human balance and posture control during standing and walking. Gait posture. 3: ) Shimada, H., Obuchi, S., Kamide, N., Shiba, Y., Okamoto, M., Kakurai, S. (2003) Relationship with dynamic balance function during standing and walking. Am J Phys Med Rehabil. 82(7): vakblad N.V.F.G., oktober

18 Oedeemtherapie in de geriatrie Anja Kuperus Inleiding Het heeft lang geduurd voordat de behandeling van oedeem in de fysiotherapie aandacht kreeg en nog steeds is een beperkte groep fysiotherapeuten bezig met deze behandelvorm. Dit jaar bestond de NVFL, de Nederlandse vereniging voor fysiotherapeuten in de Lymfologie, 10 jaar. Een vrij jonge vereniging, waarin het aantal leden vanuit de geriatrie, zeer beperkt is.toch wordt de basiscursus: Therapeutische lymfedrainage en oedeemtherapie geaccrediteerd voor het register Fysiotherapie in de Geriatrie. Het lijkt onwaarschijnlijk dat niet meer fysiotherapeuten zich bezighouden met de oedeemproblematiek van de snel groeiende groep geriatrische cliënten. In het boek: Geriatrie in de fysiotherapeutische praktijk (1), komt de term oedeem niet voor in de woordenlijst en er is geen hoofdstuk aan gewijd. Er is blijkbaar weinig of niets bekend en/of Anja Kuperus is fysiotherapeut in Expertise en Behandelcentrum, locatie Elzenhorst, Horst (Zorggroep Noord-Limburg). Correspondentie via fysiotherapie. Veel oudere patiënten hebben last van oedeemproblematiek. Een combinatie van leeftijd, slechte vaten en specifieke aandoeningen lijken het onvermijdbaar te maken. Fysiotherapeuten lijken in de meeste intramurale werksituaties niet zoveel betrokken bij de behandeling van oedeem. Anja Kuperus (fysiotherapeut) besteedt een groot deel van haar week aan oedeemtherapie. Een stimulerend verhaal uit de praktijk. evidence based materiaal beschikbaar over oedeemtherapie in de geriatrie. Het is jammer dat er zo weinig wordt gedaan en geschreven o- ver een behandelmethode waarmee je in de geriatrische praktijk zo breed, zulke mooie resultaten kunt bereiken. Doel van oedeemfysiotherapie In het functieprofiel Oedeemfysiotherapeut (2) staat het hoofddoel van de oedeemfysiotherapie als volgt beschreven: Specifieke oedeemfysiotherapeutische zorgverlening aan patiënten met ziektebeelden die mede betrekking hebben op en/of hun oorzaak vinden in afwijkingen, beschadigingen of ziekten in het lymfecirculatiesysteem en/of bloedcirculatiesysteem, dan wel in organen die een negatieve uitwerking hebben op de genoemde systemen. De behandeldoelstelling (3) is om de oedeempatiënt te begeleiden naar een voor de patiënt optimaal niveau op het gebied van structuur en functie, activiteiten en participatie. Er zijn 4 hoofddoelstellingen te onderscheiden: a. Preventief b. Curatief c. Palliatief d. Terminaal Bij elke doelstelling is de verhouding tussen belasting en belastbaarheid zoveel mogelijk in evenwicht. Oedeemfysiotherapeutische zorgverlening Het belangrijkste onderdeel van de oedeemfysiotherapeutische zorgverlening is de manuele lymfedrainage. Het principe van de manuele lymfedrainage (2) berust op specifieke greeptechnieken die de lymfafvoer bevorderen en daarmee verschillende ziektebeelden positief 18 fysiotherapie&ouderenzorg

19 De totale oedeemfysiotherapeutische zorgverlening bestaat uit de volgende onderdelen: Manuele lymfdrainage Oedeem- en fibrosehandgrepen Ambulante compressietherapie Eventueel presso-therapie (apparatuur) Voorlichting over preventie en skin-care Bewegings- en ademhalingsoefeningen Adviezen betreffende kleding Lymfetaping De oedeemtherapeutische zorgverlening kenmerkt zich door het multidisciplinaire karakter. De oedeemfysiotherapeut in het verpleeghuis is bij uitstek iemand die multidisciplinair werkt en beschikt dus over de benodigde vaardigheden op dit gebied. Om een indruk te krijgen van de indicaties (2) voor oedeemfysiotherapie, volgt een lijst waarin vooral voorbeelden zijn gegeven, die een fysiotherapeut in de geriatrie regelmatig zal of kan tegenkomen. Primair lymfoedeem ten gevolge van een ontwikkelingsstoornis Primair lymfoedeem ten gevolge...weinig bekend over oedeemtherapie in geriatrie... onderbreking ontstaat van de lymfafvoer na afbinden, doorsnijden of verwijderen van lymfvaten en/of lymfklieren (orthopedische operaties, rontgenbestraling, arteriële vaatreconstructie, postischaemisch, na ingreep in het veneuze systeem) Artificieel oedeem ten gevolge van zelfbeschadiging Inactiviteitsoedeem Preoedeem bij door verstoring van het lymftransport bij pathofysiologische weefselverandering (myogelosen, tendinosen, arthrosen) Brandwonden Overige indicaties: hoofdpijn door stuwing, trigeminusneuralgie, facialisparese, reuma, sclerodermie, rotator cuff syndroom, carpaaltunnelsyndroom, reflexdystrofie, epicondylitis beïnvloeden. Door milde weefseldruk-verhogende grepen toe te passen worden de mechanoreceptoren in de huid geactiveerd en wordt een myogene en neurogene stimulatie van de lymfvaten veroorzaakt. Als gevolg hiervan verwijden de lymfvaten en neemt de onderdruk in de lymfcapillair toe zodat de dynamiek van de lymfangionen wordt gestimuleerd. Hierdoor neemt de lymfafvoer toe. De hoeveelheid interstitiële vloeistof neemt af en daarmee vermindert het oedeem. Bij nauwkeurige toepassing zullen collaterale lymfbanen worden gestimuleerd. Naast het drainerende effect, worden ook belangrijke andere effecten (4) beschreven: vasomotorische reacties, neurogene effecten, er vindt reparatie en regeneratie plaats en immunologische effecten. van een ontsteking(erysipelas, Filariosis) Posttraumatisch oedeem (na trauma of operatie, M.Sudeck) Secundair lymfoedeem na carcinoombehandeling/postoperatief oedeem (mammacarcinoom, prostaat carcinoom, urologisch of gynaecologisch carcinoom, operatie van buikorganen met stoma, carcinomen in het hoofd- halsgebied, etc.) Phlebo-lymfoedeem in de extremiteiten door lymfogene schade ten gevolge van chronische veneuze insufficiëntie. Lipoedeem of orthostatisch oedeem ten gevolge van een chronische stoornis van het vetweefsel. Secundair lymfoedeem na iatrogene schade, na een medisch-diagnostische of medisch-therapeutische ingreep waarbij een lokale Specifieke doelgroepen in de geriatrie De lijst met indicaties is indrukwekkend en het is wel duidelijk dat elke fysiotherapeut in de geriatrie dagelijks te maken heeft met vele van deze indicaties (zie hieronder). In de 23 jaar dat ik werk met oedeemtherapie in en vanuit het verpleeghuis, zijn een aantal doelgroepen gedestilleerd waarmee mooie resultaten zijn te behalen. Helaas wordt er weinig gepubliceerd over specifieke doelgroepen binnen de geriatrie en daarom zijn de bevindingen grotendeels gebaseerd op eigen ervaringen. In een samenvatting van een lezing van Földi (5 ) wordt gerefereerd aan een grote incidentie van geriatrische lymfoedeempatiënten. Hij geeft de volgende oorzaken van lymfoedeem in de geriatrie: minder lymfangionpulsaties, verstoring van de lymfangiogenese door ziekvakblad N.V.F.G., oktober

20 ten en lymfcapillair degeneratie, minder huidelasticiteit, minder effectiviteit van de spierpomp, frequent voorkomen van actieve arthrose, diabetes type II, arteriële stoornissen en ziekten, veneuze hypertensie, obesitas, postmenopauzale hormonale veranderingen, verminderde fysieke activiteit en meer acceptatie van gezwollen benen. Chronische veneuze insufficiëntie (CVI ) Chronische veneuze insufficiëntie (6) komt op enige wijze voor bij 1 op de 8 volwassenen en is daarmee een van de meest voorkomende aandoeningen bij de Westerse bevolking. In grote lijnen zijn 2 vormen te onderscheiden: primaire CVI en CVI ten gevolge van een doorgemaakte diepe veneuze trombose: het posttrombotisch syndroom. Sinds wij rechtop lopen, moet onze bloedsomloop het bloed steeds tegen de zwaartekracht omhoog pompen. Hiervoor heeft het lichaam uiteraard een oplossing gevonden. Het hart bouwt een negatieve druk op door ademhaling en de tegendruk die de aderen bieden. Daarnaast spelen spierpompen een belangrijke rol. Door beweging, c.q. lopen, drukken spieren bij elke contractie de diepe venen leeg. Door aanwezigheid van kleppen kan het bloed niet terugstromen en tijdens de ontspanning van de spieren wordt door een negatieve druk in de venen het bloed uit de oppervlakkige venen aangevoerd. Bij CVI faalt dit systeem op de een of andere manier. In het verpleeghuis zijn cliënten met CVI vaak degenen die therapeutische elastische kousen nodig hebben. Als oedeem door CVI niet wordt aangepakt, kan op langere termijn lymfoedeem ontstaan. Behandeling van CVI Een groot deel van de bewoners van een verpleeghuis heeft een vorm van CVI. De meest voorkomende klachten zijn: pijn, een moe gevoel in de benen, zwaartegevoel en kramp. Oedeem lijkt vaak de beperkende factor om fysiek actief te zijn. Benen zijn al moe en zwaar en schoenen knellen, doen pijn of passen helemaal niet meer. In Verpleeghuis Elzenhorst hanteren we al jaren een oedeembeleid. Als bewoners oedeem hebben, wordt zo snel mogelijk geprobeerd de benen oedeemvrij te krijgen. Dit gebeurt door middel van zwachtelen en indien mogelijk door het gebruik van tijdelijke elastische kousen (lichte klasse II kousen of 2 lagen klasse I kousen). Als oedeem al langere tijd bestond of niet reageert op alleen druk, kan manuele lymfedrainage worden gegeven. Zwachtelen Aangezien zwachtelen een belangrijk onderdeel is van de behandeling van oedeem, is de oedeemfysiotherapeut de aangewezen persoon om zwachtelen en de techniek van zwachtelen over te dragen aan verzorgend personeel. Door grotere kennis van met name de risico s bij zwachtelen, kunnen veel problemen voorkomen worden. De keus om niet te zwachtelen kan ook zelfs gemaakt worden als bijvoorbeeld de arteriële doorstroming onvoldoende is. Goede polstering op de goede plek is soms essentieel om oedeemvermindering te bewerkstelligen en een juiste druk geeft sneller het gewenste resultaat en de minste problemen voor de cliënt....oedeemtherapie heeft een breed indicatiegebied binnen de geriatrie... Therapeutische elastische kousen Als de benen oedeemvrij zijn, worden Therapeutische Elastische Kousen (TEK ) aangemeten. Sinds vorig jaar kunnen bewoners snel aan TEK geholpen worden omdat er speciale kousen voor geriatrische cliënten op de markt zijn. Onze leverancier heeft deze confectiekousen ontwikkeld met de fabrikant en als database zijn de gegevens van meer dan 20 jaar verzamelde maten in ons verpleeghuis gebruikt. Wij meten al zo lang zelf de elastische kousen en het viel ons en de leverancier op dat vaak dezelfde combinaties van maten voorkwamen. Uiteindelijk heeft dit geresulteerd in Geri-TEK, een therapeutische elastische kous met 36 confectiematen die direct leverbaar zijn, waarmee ongeveer 80% van de geriatrische cliënten snel geholpen kan worden. Cliënten hoeven dus niet meer weken te wachten op de kousen! De kousen hebben allemaal siliconenband en bij de tenen is het laatste stuk kous van een soepel breisel waardoor bij de tenen niet gauw drukproblemen ontstaan. 20 fysiotherapie & ouderenzorg

21 Posttraumatisch oedeem Posttraumatisch oedeem ontstaat na een trauma of een operatie waarbij het lymfestelsel tijdelijk niet in staat is het lymfevocht af te voeren door beschadiging van dit stelsel of door overbelasting van dit stelsel. Vaak is slechts een beperkt aantal behandelingen nodig om het systeem te stimuleren en eventuele probleemzones aan te pakken. Bij een THP (totale heup prothese ) zie je bijvoorbeeld vaak een handgroot gebied rondom het litteken met oedeem en cliënten geven ook vaak aan dat druk van kleding op die plek vervelend is. Er kan ook pijn zijn. Dit probleem is prima te behandelen met lymfedrainage. Na een TKP (totale knie prothese) operatie kan oedeem een zeer bepalende factor zijn in de bewegingsbeperking van een knie. Naast oedeemvermindering en toename van de beweeglijkheid is ook pijnvermindering sneller te bereiken met lymfedrainage. N.B. Littekenbehandeling kan een specifiek doel zijn bij postoperatieve behandeling. Na een amputatie gebeurt het soms dat de stomp erg wisselt qua omvang en daardoor wordt het aanmeten van en het oefenen met een prothese dan enorm gehinderd. Door lymfedrainage stabiliseert de omvang van de stomp meestal sneller. Bijkomend effect is dat cliënten het prettig vinden om aangeraakt te worden met de zachte druk van de lymfedrainage. Er is ook een ontspannend effect van lymfedrainage wat ten goede komt aan verwerking en acceptatie van de stomp. Een patiënt zei bijvoorbeeld: ik heb het gevoel dat mijn stomp weer bij mij hoort. In het revalidatieproces zijn dat toch belangrijke resultaten. Bij contusies na vallen of stoten kunnen een paar behandelingen met lymfedrainage het herstelproces flink stimuleren. Na trauma of operatie kan in sommige gevallen in combinatie met oedeem een dystrofie ontwikkeld worden. Door snelle behandeling met lymfedrainage kan de ontwikkeling van dystrofie vaak worden voorkomen. Secundair lymfoedeem bij patiënten met diagnose kanker De oorzaken van lymfoedeem bij patiënten met de diagnose kanker (7), zijn grofweg in 3 groepen te verdelen: Therapiegerelateerd door verwijdering van lymfeklieren en radiotherapie Aandoeninggerelateerd bij metastasen in lymfeklieren Therapie- noch aandoeninggerelateerd door bijvoorbeeld overbelasting bij het lopen met krukken bij iemand met een okselkliertoilet (verwijderen van lymfeklieren bij mamma-amputatie) in de voorgeschiedenis De oedeemtherapeut heeft samen met de cliënt duidelijk andere doelen afhankelijk van de fase van zorg waarin de cliënt zich bevindt. De fasen van zorg en daaraan gekoppeld beleid of begeleiding zijn als volgt in te delen: Fase van curatieve zorg. In deze fase staan herstel en revalidatie op de voorgrond. Met name clienten waarbij oedeem lange tijd niet of soms nog nooit een probleem is geweest en door ziekte of overbelasting oedeem plotseling de kop op steekt, kom je in de geriatrie nogal eens tegen. Een andere belangrijke doelgroep zijn de cliënten met complexe problematiek waarbij daarnaast lymfeklieren zijn verwijderd en/of radiotherapie heeft plaatsgevonden. Vanuit het verpleeghuis zijn dit vaak de cliënten die we in de 1e lijn behandelen maar ook in het verpleeghuis is bijvoorbeeld een belangrijke doelgroep de vrouwen die een mammaoperatie hebben gehad. In deze fase wordt oedeemvermindering behouden cliënten ervaren oedeemtherapie als zeer aangenaam met een TEK en wordt veel aandacht besteed aan voorlichting en instructie. Een lage behandelfrequentie kan nodig blijven. Fase van de palliatieve zorg. In deze fase is het belangrijkste doel het verbeteren van de kwaliteit van het leven. Veel patiënten hebben pijn, voelen veel spanning in de gebieden met oedeem, worden niet altijd graag aangeraakt door de pijn en oedeem belemmert vooral vaak het bewegen. Zowel binnen als buiten het verpleeghuis hebben we met deze doelgroep te maken. Samenwerken met andere disciplines is juist in deze fase erg belangrijk, bijvoorbeeld als het gaat om bed- en zithoudingen. In deze vakblad N.V.F.G., oktober

22 fase is de oedeemtherapie soms erg intensief. Patiënten ervaren de behandeling vaak als zeer prettig. Het aangeraakt worden op een zachte manier, maar ook soms met wat meer druk bij ernstig oedeem, ervaren mensen als aangenaam en rustgevend. Weefsel dat iets soepeler aanvoelt en vermindering van oedeem waardoor bewegen net iets makkelijker gaat, levert veel op aan het welbevinden van de patiënt. Uiteindelijk is het vooral de behoefte van de patiënt die bepaalt wat in de fase van terminale zorg belangrijk is. Dit kan variëren van intensieve betrokkenheid tot stoppen met actieve oedeembehandeling. Overige indicaties Al een aantal keren is genoemd dat naast het reduceren van oedeem, er ook een aantal neveneffecten van oedeemtherapie belangrijk kunnen zijn. Vooral de pijndemping en het ontspannende effect worden door patiënten vaak als heel aangenaam ervaren. Door deze neveneffecten is de lijst met indicaties alleen maar langer. Oedeemtherapie wordt bijvoorbeeld regelmatig gebruikt bij hoofdpijnkachten. Veel goede resultaten bereiken we met de behandeling van het schouder-handsyndroom bij CVA-patiënten. Helaas komt het nogal eens voor dat CVA-patiënten door een verkeerde houding van arm of hand of door trauma bij waarnemingsstoornissen een schouder-handsyndroom ontwikkelen. Als dit snel wordt aangepakt, zie je soms opmerkelijke resultaten. Naast de oedeemreductie lijkt ook het waarnemen van de arm en/of hand te verbeteren en de mobiliteit neemt tevens toe. Het lijkt zelfs regelmatig zo dat het selectief bewegen gestimuleerd wordt door de prikkels van de lymfedrainage. Recent kon een patiënt (9 dagen na CVA) die de vingers niet kon strekken en selectief de hand nauwelijks kon bewegen, na 1 korte behandeling met lymfedrainage, de hand zelf openen en sluiten. De gehele groep aandoeningen die vallen onder CRPS 1 (chronisch regionaal pijnsyndroom type 1), waaronder het schouder-handsyndroom en andere dystrofische beelden vallen, is in...meer onderzoek is nodig... principe te behandelen met lymfedrainage. Samenvatting Samenvattend ben ik van mening dat er veel winst te behalen is met oedeemtherapeutische zorg in de geriatrie.de doelgroepen liggen voor het oprapen. Als onderzoekers verlegen zitten om onderwerpen, dan is op dit gebied denk ik veel eer te behalen. Het zou fijn zijn als er Wil u een kijkje nemen binnen de organisatie van de NVFG? Wil u het bestuur helpen bij bepaalde activiteiten? Heeft u in de beroepsmonitor aangegeven dat u actief bij de vereniging betrokken wilt zijn? Maak u kenbaar via info@nvfgnet.nl! 22 fysiotherapie & ouderenzorg

23 meer gepubliceerd wordt en de toenemende groep ouderen breed gebruik kan maken van dit mooie stukje fysiotherapie. Literatuur 1. Lewis, C.B. en Bottomley, J.M., (1999), Geriatrie in de fysiotherapeutische praktijk. Bohn, Stafleu, Van Loghum, Houten/Diegem 2. NVFL, Functieprofiel Oedeemfysiotherapeut, NVFL, Beroepscompetentieprofiel, Verdonk, H.P.M., (2000), Oedeem en oedeemtherapie, Bohn, Stafleu, Van Loghum, Houten/Diegem 5. Berkelmans, J., Blommers, D, Hidding, J., Verslag van het XX International congres of lymphology. Oedeminus, Jaargang 9, nr.1, maart 2006, pp Neumann, H.A.M., Chronische veneuze insufficiëntie en lymfoedeem. Oedeminus, Jaargang 4, nr.3, september 2001, pp Verdonk, H.P.M., Behandeling van lymfoedeem tijdens de verschillende fasen van de zorg. Oedeminus, Jaargang 8, nr.3, september 2005, pp Internetadressen vakblad N.V.F.G., oktober

24 Spierkrachttraining op vaardigheidsniveau versus geïsoleerde spierkrachttraining bij de kwetsbare verpleeghuispatiënt Theoretische argumenten voor een keuzebepaling André de Gier Samenvatting In verschillende artikelen van Fysiotherapie & Ouderenzorg van de afgelopen jaren werd het belang van geïsoleerd trainen van spierkracht bij verpleeghuispatiënten benadrukt (1,2,3,4). Indien het oefenen van de vaardigheid door de frailty van de verpleeghuispatiënt niet mogelijk is, heeft geïsoleerde spierversterking zijn waarde bewezen om toename van spierkracht te bereiken, waarna transfer gebleken is op activiteitenniveau zoals toename van ADLzelfstandigheid, loopvaardigheid, André de Gier is geriatriefysiotherapeut in Verpleeghuis de Eshoeve, Meavita Woonzorg, Doorniksestraat 150, 2587 AZ, Den Haag. Correspondentie: Over de meeste geschikte manier om spieren bij geriatrische cliënten te versterken met als doel het functioneren in het dagelijks leven te verbeteren is nog niet alles gezegd. André de Gier reageert op publicaties die hierover in vorige F&O s hebben gestaan en geeft in onderstaand artikel zijn mening over dit onderwerp. paslengte en loopsnelheid (10, 11, 12, 14). In de situatie dat bij de kwetsbare verpleeghuispatiënt een aangepaste activiteit nog kan worden uitgevoerd, wordt in bovenstaande artikelen (1,2,3,4) toch de voorkeur gegeven aan geïsoleerd spierversterken boven meer functionele vormen van spierversterken. Belangrijke argumenten die hiervoor worden aangegeven zijn het nauwkeuriger kunnen lokaliseren en doseren van de oefenbelasting bij het geïsoleerd spierversterken (1). Aan de hand van een praktisch voorbeeld, waarbij een aangepaste activiteit kan worden uitgevoerd, zullen argumenten naar voren worden gebracht, die de voorkeur voor spierversterken op vaardigheidsniveau bepleiten. Het geheel is meer dan de som der delen is de beeldspraak die hierop van toepassing is. Het is nu juist spierversterken op vaardigheidsniveau die dat meer dan in de oefenvorm integreert en zodoende optimaler transfereffec- 24 fysiotherapie & ouderenzorg

25 ten naar de gewenste vaardigheid zal veroorzaken. Randomised Controlled Trials die geïsoleerd spierversterken vergelijken met spierversterken door vaardigheids/functionele training bij de kwetsbare verpleeghuispatient zijn niet gevonden. Aanleiding Uit de ingezonden reactie van Jan van de Rakt (6) in F&O van februari 2006, waar hij reageert op een artikel van John Branten (3), en vervolgens het wederwoord van Branten (7) komt een interessant meningsverschil te voorschijn dat als volgt samengevat kan worden: van de Rakt heeft een voorkeur voor spierkrachttraining door taakspecifiek te trainen, indien de taak enigszins mogelijk is, terwijl Branten meer gericht is op geïsoleerde spierkrachttraining ten einde progressie op de bewegingstaak te bereiken. Beiden verdedigen hun stellingname door een verschillende interpretatie van één en hetzelfde artikel van Buchner (13): evidence for a non-linear relationship between leg strength and gait speed (Age and De definities die gebruikt worden in de literatuur voor activiteiten als opstaan, gaan zitten en dergelijke zijn zeer divers. Volgens de International Classification of Functioning, disability and health (ICF) is een functie een fysiologische of mentale eigenschap van het menselijk lichaam (bijvoorbeeld kracht, lenigheid en uithoudingsvermogen). Een stoornis is vervolgens een afwijking in of verlies van een functie of anatomische eigenschap. De ICF beschrijft activiteiten als onderdelen van iemands handelen (bijvoorbeeld gaan zitten, zitten, liggen). Beperkingen zijn de moeilijkheden die iemand heeft met het uitvoeren van activiteiten. (19) In deze tekst wordt met (bewegings)vaardigheid hetzelfde bedoeld als met (bewegings)activiteit en (bewegings)taak. Aging, 1996). Van de Rakt vat Buchner als volgt samen (6): Krachtraining heeft voornamelijk zin als de taakspecifieke toepassing niet meer mogelijk is. Als de taakspecifieke toepassing wel mogelijk is dan heeft deze de voorkeur boven geïsoleerde spierkrachttraining daar het spierversterkend effect van de eerste trainingsvorm groter blijkt. Branten reageert op van de Rakt door de conclusies in het artikel van Buchner als volgt weer te geven (7): Voorwaardelijk moet er een bepaalde hoeveelheid kracht aanwezig zijn wil er überhaupt sprake zijn van een activiteit (groep1). De activiteit neemt sterk toe als de aanwezige kracht stijgt (groep 2). Er treedt een moment op waarop verdere krachtstoename niet meer leidt tot een verdere activiteitenverbetering (groep 3). Verder in zijn betoog haalt Branten Whipple (8) aan die constateert dat verpleeghuispatiënten qua maximale kracht op 0-30% van de thuiswonende ouderen zitten, waarmee Branten zijn constatering wil onderbouwen dat verpleeghuispatiënten over het algemeen in groep 1 en 2 van Buchner zitten. Branten geeft daarmee te kennen dat het krachtsniveau van de gemiddelde verpleeghuispatiënt over het algemeen laag is zodat spierversterking geïndiceerd is voor het opbouwen van het vereiste voorwaardelijk krachtniveau voor het uitvoeren van vaardigheden. Van de Rakt acht het zinvoller taakspecifiek spieren te versterken, indien de taakspecifieke uitvoering mogelijk is, daar het spierversterkende effect hierbij groter is dan een geïsoleerde training sec op een spier (6). Branten geeft tenslotte aan dat bij de kwetsbare verpleeghuispatiënt veelal nog aanmerkelijk krachtwinst door spierversterken valt te behalen, maar dat er een plafondeffect optreedt bij het opbouwen van de kracht op een principieel lager niveau dan de gemiddelde kracht bij gezonde fitte ouderen. Functioneel oefenen acht hij in deze situatie minder geschikt dan geïsoleerd oefenen (7). Kunnen deze verschillen in rationale door het bestuderen van het oorspronkelijke artikel van Buchner worden opgelost? Buchner s non-lineaire relatie tussen spierkracht en loopsnelheid (13) Bovenstaande curve B uit het artikel van Buchner laat de non-lineaire relatie zien tussen de gemiddelde beenspierkracht en de loopsnelheid die door meting bij een grote groep ouderen (n = 409, leeftijdsrange 60-96) werd verkregen. vakblad N.V.F.G., oktober

26 groot effect kunnen hebben op de uitvoering van activiteiten bij kwetsbare ouderen, terwijl grote toename van kracht weinig of geen effect heeft op dagelijks functioneren bij gezonde ouderen. Dit ondersteunt de resultaten uit andere studies dat weerstandtraining bij de groep kwetsbare ouderen zorgt voor toename van spierkracht en van loopsnelheid en dat weerstandtraining bij sterke thuiswonende ouderen wel zorgt voor spierkrachttoename maar niet de loopsnelheid beïnvloedt (13). Grafiek 1: relatie tussen beenkracht en loopsnelheid gecorrigeerd voor gewicht en leeftijd De gemiddelde beenspierkracht werd verkregen door een optelscore van de isokinetische kracht van knie extensor, knie flexor, enkel plantairflexor en enkel dorsaalflexor. In de grafiek is te zien dat bij de beenspierkrachtwaarden van 0 tot ± 60 Nm de spierkracht onvoldoende is voor het bewerkstelligen van ü- berhaupt loopvaardigheid In het eerste deel van de kromme, waar van loopvaardigheid sprake is, heeft geringe toename van kracht grote invloed op toename van loopsnelheid maar het laatste rechte stuk van de curve toont dat zelfs flinke toename van kracht geen invloed meer heeft op verandering van de loopsnelheid. Uit de studie blijkt dat aan leeftijd verbonden krachtverlies één van de factoren is die afname van loopsnelheid bewerkstelligd. Echter uit het feit dat er geen punt kan worden aangewezen die het kromme en rechte deel van de curve in twee duidelijk aparte delen scheidt, kan worden opgemaakt dat er geen universeel duidelijk omslagpunt van beenspierkracht bestaat waaronder loopsnelheid drastisch afneemt en waarboven loopsnelheid stabiel blijft. Het niet bestaan van een universeel omslagpunt is waarschijnlijk het gevolg van het feit, dat ondanks stoornis in de determinant spierkracht, door fysiologische reserve binnen andere determinanten gecompenseerd kan worden op stabilisering van de loopsnelheid. De drempelwaarde waarbij spierkrachtverlies de loopsnelheid negatief begint te beïnvloeden zal dan van persoon tot persoon variëren afhankelijk van de fysiologische reserve capaciteit van de andere determinanten (13). Buchner s eigen samenvatting: De non-lineaire relatie representeert een mechanisme waarbij kleine veranderingen in spierkracht Bespreking Uit de analyse van het niet bestaan van een duidelijk omslagpunt blijkt dat er nog andere determinanten in het spel zijn die de loopsnelheid beinvloeden. Verder wordt over de wijze van spierversterken in het artikel van Buchner geen enkele uitspraak gedaan! De samenvatting die Branten (7) van dit artikel van Buchner geeft blijkt accuraat. Voor de bewering van van de Rakt, dat taakspecifieke toepassing meer spierversterkend is dan een geïsoleerde training sec op de spier (6), kan in het artikel van Buchner geen grondslag worden gevonden. Branten heeft de overtuiging dat in het kromme deel van de curve de kracht gerichter en daarmee effectiever kan worden opgebouwd door geïsoleerd spier te versterken (1). Terwijl van de Rakt de overtuiging heeft, dat als de taakspecifieke oefening in het kromme gedeelte van de curve ook mogelijk is, dit de geëigende weg van het oefenen is. Aan de hand van een voorbeeld uit de praktijk, dat theoretisch uitgewerkt wordt, zal positie in deze 26 fysiotherapie & ouderenzorg

27 bepaald worden. Deze aandacht voor de theorie komt voort uit de overtuiging dat een goede theorie de basis is van waaruit vertrokken moet worden. De theorie vormt het fundament waarop het handelen steunt. Een goede theorie genereert voorspellingen, die door een experiment gemeten en bevestigd kunnen worden, en zodoende de theorie meer aannemelijk kunnen maken. Opinie De verpleeghuispatiënt kan over het algemeen ingedeeld worden in de kwetsbare groep ouderen, echter uit de praktijk blijkt dat ook bij een deel van deze kwetsbare groep veelal nog sprake is van het kunnen uitvoeren van een bepaalde vaardigheid zoals opstaan, gaan, gaan zitten, uit bed komen, omdraaien in bed; ook al is die veelal in een bepaalde mate beperkt en moet er bij de uitvoering gecompenseerd worden. In deze situatie dient bij het verbeteren van deze vaardigheden door middel van spierversterking een keuze gemaakt te worden tussen: 1 Het geïsoleerd trainen van spierkracht met als einddoel een toename op het gewenste vaardigheidsniveau. 2 Het functioneel versterken van de spieren door op aangepast vaardigheidsniveau te trainen met eveneens als einddoel een toename op het gewenste vaardigheidsniveau. 3 Een combinatie van 1 en 2 waarbij zowel geïsoleerd als op vaardigheidsniveau wordt getraind met eenzelfde einddoel als bij1en2. Als de taakspecifieke toepassing, ook in aangepaste vorm niet uitvoerbaar of toepasbaar is, is voorwaarden scheppende geïsoleerde spierkrachttraining de enig te bewandelen effectieve weg. De vraag, die nog een antwoord verlangt, is welke keuze bij het wel uitvoerbaar en toepasbaar zijn van de aangepaste taakspecifieke toepassing gemaakt wordt en kan steunen op het best voorhanden zijnde bewijs. Voorbeeld Fysiotherapeutische werkdiagnose: een gedeconditioneerde verpleeghuispatiënt met een leeftijd van 89 jaar kan niet meer zelfstandig opstaan uit de trippelstoel met een zithoogte van 44 cm vanwege spierkrachtverlies van de knie- en heupextensoren na een periode van 5 weken bedlegerigheid t.g.v. een ernstige pneumonie. De patiënt is relatief hersteld en de mobilisatie kan worden gestart. De hulpvraag van de patiënt luidt het herwinnen van zelfstandig kunnen opstaan uit de trippelstoel zodat weer zelfstandig naar het toilet kan worden gegaan, zoals voor de ziekteperiode nog mogelijk was.het behandeldoel is: het zelfstandig kunnen opstaan vanuit de trippelstoel en daarmee zelfstandigheid van de toiletgang. Achtergrondinformatie Het doel van de therapie is dat de cliënt weer uit zijn trippelstoel kan opstaan na verloop van enige trainingstijd. De extensoren van beide benen komen voor dit doel aan maximaal kracht tekort Opstaan uit een stoel is een vaardigheid waarbij naast coördinatie vooral ook een beroep wordt gedaan op maximaal kracht. De training moet dus in staat zijn een overload prikkel te geven waardoor verwacht gaat worden, na aanvankelijke toename van de kracht door efficiëntere neurale aansturing, dat na verloop van enige trainingstijd de spiervezel in dwarsdoorsnede zal toenemen, waardoor natuurlijk ook de dwarsdoorsnede van de totale spier toeneemt en daarmee een toename van de maximale kracht.(17) Bij gedeconditioneerde ouderen, zoals in dit voorbeeld na een periode van inactiviteit, is het verstandig bij aanvang van de spierkrachttraining te starten met lagere doseringen b.v % van 1 RM, waarbij 1 RM = 1 repetition maximum is het gewicht dat maximaal 1 maal kan aan de hand van het Holten diagram kan het percentage van 1 RM van die specifieke oefening bepaald worden worden verplaatst.het geatrofieerde spierweefsel en de slechte kwaliteit van het spierbindweefsel worden zodoende weer geleidelijk aan belastingen blootgesteld. Op deze wijze worden laesies in spierweefsel of spierbindweefsel zoveel mogelijk voorkomen.de uiteindelijke geadviseerde zwaarte van de oefening ter verhoging van max. spierkracht bij ouderen is een submaximale belasting (= 80% van vakblad N.V.F.G., oktober

28 1 RM) d.w.z. een dusdanige zwaarte van de oefening dat bij 8-10 herhalingen bij de laatste herhaling van de serie vormverlies optreedt. Vormverlies wil zeggen dat de uitvoering van de oefening niet meer goed coördinatief verloopt. 3 eries van 8-10 herhalingen met 1 min. pauze tussen de series. Een frequentie van 3 maal per week is daarbij aan te bevelen.(18). Aan de hand van het Holten diagram (grafiek 2) kan door bij een bepaalde zwaarte van oefening het aantal herhalingen te tellen tot aan vormverlies het percentage van 1 RM van die specifieke oefening bepaald worden. Stel dat de therapeut een keuze kan maken tussen de volgende in principe toepasbare maar verschillende trainingsvormen: Grafiek 2:Holten diagram (2) 1) Geïsoleerde spierkrachttraining Leg-press in zittende houding waarbij 1 RM indirect wordt berekend aan de hand van het Holten-diagram (grafiek 2), de belasting wordt geleidelijk opgebouwd. Gestart wordt met 60% van 1 RM, 3 series van 30 herhalingen met 1 min.rust, 3 maal per week. Daarna opbouwen naar 70% van 1 RM, 3 series van 22 herhalingen met 1 min.rust, 3 maal per week. Dan 80% van 1 RM, 3 series van 10 herhalingen met 1min. rust, 3 maal per week. Bij de laatste herhaling van elke serie moet vormverlies optreden. (16) Het eigen natuurlijke tempo wordt aangehouden. 1 RM en daarmee de belasting moet in het verloop door hertesten bijgesteld worden. Nadat de spierkracht door de tijd heen voldoende is toegenomen wordt gestart met het oefenen van het opstaan uit de trippelstoel. 2) Spierkrachttraining door aangepaste vaardigheidstraining Het oefenen van het laatste traject van het opstaan vanuit de hoge stand (= 60 cm) van een sta-op stoel, aantal herhalingen tot vormverlies optreedt, 3 series, 1 minuut rust, eigen tempo, frequentie 3 maal per week. De juiste wijze van opstaan wordt aangeleerd n.l. het bekken naar voren bewegen op de stoel zodat het lichaamszwaartepunt dichter bij het toekomstige steunvlak (= beide voeten plus ruimte er binnen) wordt gebracht, voeten ± 20 cm uit elkaar en iets achter de knieën, handen aan de leuningen, heupen buigen door bekken voorover te kantelen en de romp buigen zodat het zwaartepunt boven het steunvlak van de voeten wordt gebracht waarna vervolgens, begeleidt door het afdrukken van de armen, tot stand wordt gekomen door knie, heup en romp te strekken. Opbouwen tot 3 series van 6-8 herhalingen (afhankelijk van niveau) mogelijk zijn en daarna stoel gecontroleerd verlagen, zodat in de verlaagde stand bij 6-8 herhalingen vormverlies optreedt. Geleidelijk de hoogte van de sta-op stoel in e- tappes verlagen van 60 cm naar 52 cm. Als tussenstap kan de oefening ook verzwaard worden door, als 3 maal 6-8 herhalingen mogelijk zijn met afzetten van de armen zonder vormverlies, te vragen minder krachtig af te zetten met de handen met handhaving van dezelfde stoelhoogte en aantal herhalingen.deze verzwaring is wel moeilijk te kwantificeren. Het oefenen van het opstaan uit een verhoogde (stoel = 52 cm.), 6-8 herhalingen tot vormverlies optreedt, 3 series, 1 minuut rust, 3 maal per week. Uiteindelijk het oefenen van het opstaan uit een stoel van normale hoogte (= 48 cm) waarbij wederom aandacht wordt besteed aan de bewegingscoördinatie. Tenslotte het opstaan uit de lagere trippelstoel van 44cm. 28 fysiotherapie & ouderenzorg

29 3) Combinatietraining 2 Maal per week opsta-oefeningen en 1 maal per week leg-press in de aangegeven opbouw of 2 maal leg-press met 1 maal opsta-oefeningen Beschouwing De globale overeenkomst tussen zowel oefenvorm 1,2 als 3 wordt gevormd doordat krachtniveau bij alle 3 de vormen gedoseerd wordt opgebouwd. De intensiteit bij oefenvorm 2 is echter wel lastiger te doseren. Het bepalen van de hoogte van de stoel, waarbij na 6-8 herhalingen per serie vormverlies optreedt, kan als maat dienen voor het bewerkstelligen van het overloadprincipe ten einde trainingseffect (supercompensatie) te behalen. De oefenbelasting kan zodoende gedoseerd worden. De juiste lokalisatie van de oefenbelasting wordt bereikt door aandacht te besteden aan een voorgeschreven manier van opstaan binnen de mogelijkheden van de patiënt. Hiermee wordt voldoende tegemoet gekomen aan een belangrijke eis bij spierversterken en kan een belangrijk bezwaar van de Branten groep, n.l.het niet goed kunnen lokaliseren en doseren op de zwakke schakel binnen ketentraining (1), grotendeels worden ontkracht. bovenste spronggewrichten in totaal dusdanig moet kunnen toenemen zodat het lichaamszwaartepunt boven het steunvlak van de voeten kan worden gebracht (9). Voor het welslagen van een beweging zoals het opstaan is het kunnen inzetten van voldoende spierkracht belangrijk maar evenzo het kunnen uitvoeren van de juiste coördinatie in interactie met de aanwezige beweeglijkheid van de diverse gewrichten teneinde te voldoen aan bovenstaande dwingende eis voor het handhaven van het dynamisch evenwicht. De ingezette grootte van de diverse spierkrachten geeft de lichaamsdelen een bepaalde versnelling/snelheid. Meer kracht betekent bij gelijkblijvende massa grotere snelheid. Maar het is de wijziging van de grootte van de diverse spierkrachten over de diverse gewrichten in het verloop van de tijd die de richting en richtingverandering van de kracht van de lichaamsdelen op de omgeving bepalen (10). In ons...in de praktijk blijkt dat krachttraining op aangepast vaardigheidsniveau mogelijk is... Het verschil tussen oefenvorm 1 en 2 is dat bij oefenvorm 2 de bewegingsvorm meer identiek is aan het uiteindelijk te bereiken behandeldoel: opstaan uit de trippelstoel. Dit wordt van wezenlijk belang geacht en heeft te maken met de volgende visie op de aard van onderliggende mechanismen die bij een bewegingsvaardigheid, zoals bij het opstaan van de kwetsbare oudere, werkzaam zijn. Ouderen en in het bijzonder kwetsbare ouderen staan over het algemeen langzaam op door gebruik te maken van het afzetten van de armen aan de leuningen, enerzijds vanwege progressieve afname van de snelle motoriek (grotere afname van het aantal fast twitch vezels) en anderzijds vanwege progressieve afname van de maximale spierkracht (afname van het aantal en de fysiologische doorsnede van alle typen spiervezels). (16) Het behoeft geen nader betoog dat de snelle dynamische manier van opstaan al of niet door gebruik te maken van armkracht bij vele ouderen en zeker de kwetsbare ouderen niet aan de orde is. Bewegingsanalyse van de langzame statische manier van opstaan uit de stoel: Als de patiënt langzaam opstaat uit de stoel met de handen aan de leuningen, bestaat er op het moment dat het zitvlak/achterkant van de benen vrij zijn van de zitting en de handen vrij komen van de leuningen de dwingende eis dat het lichaamszwaartepunt in het steunvlak ( = beide voeten plus de ruimte daartussen) projecteert. Indien dit niet het geval is valt de persoon onvermijdelijk om. Een belangrijk gevolg van het verlagen van de stoel, buiten het zwaarder worden van de oefening, is dat de bewegingsmogelijkheid in flexierichting van heupgewrichten, wervelkolom en knieën en de dorsaalflexie van de voorbeeld van het opstaan de kracht van de voeten op de vloer en de handen op de leuningen. Coördinatie kan dus opgevat worden als het in een zodanige verhouding activeren van spierkrachten rond de diverse gewrichten dat de richting van de daardoor veroorzaakte uitwendige kracht in overeenstemming is met het doel van de beweging. Het richten van de vakblad N.V.F.G., oktober

30 krachten overeenkomend met het bewegingsdoel blijkt een dwingende eis voor het slagen van de beweging. Spierkracht, gewrichtsmobiliteit en coördinatie worden bij een bepaalde bewegingsvaardigheid dus ondeelbaar en niet te scheiden aangesproken (10). Wat volgt uit het voorgaande is dat wanneer spierkrachten in de vereiste verhouding worden getraind er grotere verbetering van de prestatie is te verwachten. De beste manier om dit te bereiken is gewoon oefenen waar men goed in wil worden (10). Oefenvorm 2 traint de coördinatie en spierkracht in gezamenlijkheid met de aanwezige gewrichtsmobiliteit op een meer identiek wijze met het behandeldoel opstaan uit de trippelstoel dan oefenvorm 1 en zal, naast het geleidelijk opbouwen van de spierkracht, om deze reden meer resultaat laten zien op de voortgang van het zelfstandig opstaan. Bij oefenvorm 1 worden geen eisen gesteld aan het reguleren van het zwaartepunt binnen het steunvlak zodat op coördinatief veel eenvoudiger en niet te vergelijken niveau met de bewegingvaardigheid opstaan wordt getraind. Bovendien zal het trainen van het aangepaste opstaan de motivatie van de patiënt meer aanspreken daar de oefenvorm nauwe relatie vertoont met het herwinnen van de gewenste bewegingsvaardigheid. Rest nog oefenvorm 3 te bespreken. Oefenvorm 3 wedt op twee paarden waardoor het lijkt dat door het uitvoeren van deze mix de effectieve trainingsvariabelen zeker aanwezig zullen zijn. Echter doordat bij de mix minder intensief op vaardigheidsniveau wordt getraind dan bij oefenvorm 2 zal het meer tijd kosten voordat gewenste resultaten op vaardigheidsniveau worden behaald. Discussie De vraag, die nog beantwoord dient te worden, is of uit de geraadpleegde literatuur bewijs voor een bepaalde keuze van oefenvorm aanwezig is. Uit de literatuur blijkt dat het geïsoleerd trainen van spierkracht met als einddoel een toename op het gewenste vaardigheidsniveau geïsoleerde spierkrachttraining, buiten spierkrachttoename een bepaalde bevorderende invloed kan hebben op activiteitenniveau zoals veiligheid en zelfstandigheid van het gaan en staan, opstaan en gaan zitten en loopsnelheid (11). Geïsoleerde krachttraining kan leiden tot verbetering van functionele vaardigheden met een totaal verschillende bewegingsstructuur. Dit lijkt voornamelijk te gelden voor de gedeconditioneerde oudere patiënt bij wie het aanvangsniveau laag is (12,13). Een systematische review van onderzoeken bij geïnstitutionaliseerde ouderen (70+) laat sterk bewijs zien voor een positief effect van fysieke training op spierkracht en mobiliteit. De fysieke training bestond het frequentst uit krachttraining maar werd regelmatig gecombineerd met andere vormen van trainen zoals mobiliteitstraining, looptraining, ADL training, balanstraining. De diversiteit aan trainingsvormen was opvallend, zeker met het oog op het bekende gegeven van de specificiteit van training, en niet één van de studies besprak verschillende keuzen van typen fysieke training (14). In tegenstelling tot het voorgaande laat het onderzoek van Paul de Vreede zien dat een functionele takentraining verbeterde resultaten geeft op het uitvoeren van dagelijkse activiteiten in vergelijking met een spierkrachttrainingsprogramma (15). Branten merkt terecht op dat de doelgroep in dit onderzoek een fitte groep oudere vrouwen betrof en dat derhalve de resultaten niet te vertalen zijn naar de kwetsbare verpleeghuisdoelgroep. Een vergelijkend onderzoek ter bepaling van de effectiviteit van spierversterken op vaardigheidsniveau en geïsoleerde spierkrachttraining bij de kwetsbare verpleeghuispatient is niet voorhanden en kan dus geen antwoord geven. In de praktijk blijkt dat, met behulp van enige creativiteit, krachttraining op aangepast vaardigheidsniveau verantwoord mogelijk is bij de kwetsbare verpleeghuispatiënt. Bij de onderliggende werkingsmechanismen van een vaardigheid op hoog niveau of laag niveau lijkt het aannemelijk dat dezelfde principes blijven gelden: spierkracht, coördinatie, spieruithoudingsvermogen en gewrichtsmobiliteit worden ondeelbaar aangesproken. Wel zullen de determinanten bij uiteenlopend vaardigheidsniveau accentverschuivingen laten zien.. Op laag vaardigheidsniveau bij de 30 fysiotherapie & ouderenzorg

31 kwetsbare verpleeghuispatiënt zullen in eerste instantie de spierkracht en spieruithouding de belangrijkste beperkende determinanten zijn, waarbij op hoog vaardigheidsniveau bij de fitte oudere waarschijnlijk de coördinatie een meer overheersende determinant zal worden. Het gevolg hiervan is dat voor zowel een verpleeghuispatiënt op laag vaardigheidsniveau als voor een fittere oudere op een aanmerkelijk hoger vaardigheidsniveau het redelijk lijkt dat dezelfde trainingsprincipes blijven gelden: trainen dient specifiek gericht te zijn, hetgeen betekent train gericht de indentieke vaardigheid of die veel overeenkomst vertoont met de gewenste vaardigheid die je wilt verbeteren. Spierversterken is altijd middel tot het bereiken van een bepaald doel op activiteiten en/of participatieniveau, zodat de methode van spierversterken die specifieker gericht is op het bereiken van het behandeldoel de voorkeur geniet. Spierversterken op vaardigheidsniveau lijkt hierbij eerste keus mits de oefenbelasting voldoende gedoseerd en gelokaliseerd kan worden. Tot slot Uit deze beschouwing volgt de volgende veronderstelling: Spierkrachttraining door aangepaste vaardigheidstraining leidt in vergelijking met geïsoleerde spierkrachttraining tot significant meer resultaat op vaardigheidsniveau bij de kwetsbare verpleeghuispatiënt. Wetenschappelijk onderzoek zal in de toekomst hopelijk uitsluitsel kunnen geven over het verwerpen of bevestigen van bovenstaande hypothese. Best practice en second best zullen dan eindelijk met meer zekerheid kunnen worden vastgesteld. Literatuur 1. Branten J et al. Krachttraining ter behandeling van loopproblemen in de geriatrie, Fysiotherapie & Ouderenzorg, jaargang 18, no.1, februari 2003, Cent J, Visser M Onderzoek naar de effectiviteit van geïsoleerde quadricepstraining ter preventie van het vallen bij patiënten in het verpleeghuis,fysiotherapie en Ouderenzorg jaargang 18, no.3, oktober 2003, Branten J Gebruik van de staplengteschaal bij krachtraining voor de onderste extremiteit, Fysiotherapie en Ouderenzorg, jaargang 19, no.2, juni 2005, Branten J Quadricepstraining bij verpleeghuispatiënten, Fysiopraxis augustus 2000, no.8, Huijbregts P Krachttraining voor de oudere patiënt; een overzichtsartikel, Fysiotherapie & Ouderenzorg, no. 3, oktober 1997, Rakt J van de Reactie op het artikel van John Branten Gebruik van de staplengte schaal bij krachttraining voor de onderste extremiteit, Fysiotherapie & Ouderenzorg Jaargang 20 Nummer1 Februari 2006: Branten J Reactie op de ingezonden brief van Jan van de Rakt Fysiotherapie & Ouderenzorg Jaargang 20 Nummer1 Februari 2006: Whipple RH et al The relationship of knee and ankle weakness to falls in nursing home residents: an isokinetic study JAGS, vol 35, Riezebos C, Lagerberg A Opstaan uit een stoel: lenigheid, spieracties, beperking en therapie, Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 17e jaargang 1999, no.5, Riezebos C Gewichtheffen: kracht en coördinatie, Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 23e jaargang 2005, no.5, Fiaterone et al. Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very eldery people N Engl J Med. 1994; 330; Latham NK,Stretton C, Ronald M. Progressive resistance strength training in hospitalised older people; a preliminary investigation. NZ J Physiother. 2001; 29: Buchner DM, Larson EB, Wagner EH et al. Evidence for a non-linear relationship between leg length and gait speed. Age and Ageing 1996; 25(5): Rydwik E, Frandin K, Akker G Effects of physical training on physical performance in institutionalised eldery patients (70 +) with multiple diagnosis, Age and Ageing 2004; vol 33 no.1; Vreede P de, Samson M, van Meeteren N, Verhaar H Training voor thuiswonende ouderen: het verschil in effect tussen functionele takentraining en...van de Rakt acht het zinvoller taakspecifiek spieren te vesterken... spierkrachttraining op het uitvoeren van dagelijkse taken, Fysiotherapie & Ouderenzorg Jaargang 19 Nummer 1, februari 2005; Morree JJ de, Jongert JJ, Poel MWA van der Inspanningsfysiologie, oefentherapie en training; BSvL, Houten 2006 (hoofdstuk 3.4) 17. Morree JJ de, Jongert JJ, Poel MWA van der Inspanningsfysiologie, oefentherapie en training; BSvL, Houten 2006(hoofdstuk en 3.4) vakblad N.V.F.G., oktober

32 18. Morree JJ de, Jongert JJ, Poel MWA van der Inspanningsfysiologie, oefentherapie en training; BSvL, Houten 2006 ( hoofdstuk 15.9) 19. ICF World Health Organization 2001; Nederlandse vertaling: WHO FIC Collaborating Centre in the Netherlands RIVM, Bilthoven 2002 Recensie Handboek COPD Onderzoek, diagnose en therapie Het handboek is een lijvig boek van bijna 600 pagina s, dat oorspronkelijk in het Engels is uitgegeven. De Nederlandse bewerking is verzorgd door Dirkje S. Postma, hoogleraar aan de universiteit van Groningen. Het boek bestaat uit 34 hoofdstukken, die ieder verzorgd zijn door specialisten in het desbetreffende gebied. Zo komen aspecten als de pathologie, de epidemiologie, de genetische aspecten, beroepsgebonden factoren tot en met de farmacologie en niet invasieve ventilatie aan de orde, en zoals u zult begrip en nog veel meer. Maar dat mag van een handboek worden verwacht. Wat in deze tijd ook van een handboek mag worden verwacht is de ruime wetenschappelijke onderbouwing van de verschillende hoofdstukken. Ieder hoofdstuk is voorzien van een meer of minder uitgebreide uitgebreide literatuurverwijzing. Het hoofdstuk over de thuisbehandeling met zuurstof heeft maar liefst 272 lemma s, voor een hoofdstuk van 26 pagina s. Het hoofdstuk over luchtweghyperreactiviteit moet het doen met minder, maar met nog steeds, 19 verwijzingen. Deze getallen zeggen iets over de degelijke opzet van het boek. Geen van de auteurs is over een nacht ijs gegaan bij het beschrijven van het eigen onderwerp. In de tekst is dat duidelijk, je moet er goed je hoofd bij houden om het een beetje te volgen. Veel hoofdstukken zullen voor de uitvoerende fysiotherapeuten een beetje ver van het bed zijn. Erg theoretisch en, zoals reeds gezegd, erg wetenschappelijk. Maar bij de collega s die vaak met deze doelgroep werken, mag, denk ik, zo n boek in de boekenkast niet ontbreken. Het boek mondt uiteindelijk wel uit in een hoofdstuk over richtlijnen maar niet in een richtlijn. De auteurs stellen, mijns inziens terecht, dat er al genoeg richtlijnen zijn over dit thema. Het boek biedt, overzichtelijk en gebundeld in een harde kaft, het materiaal op basis waarvan de richtlijnen worden geschreven. Een aanbeveling voor de specialisten onder ons. John Branten 32 fysiotherapie & ouderenzorg

33 Ingezonden Spierkrachttraining, reactie van Jan van de Rakt Na het artikel van collega André gelezen te hebben, was het even stil in mijn hoofd want wat moet ik daar nog aan toevoegen. Het laat in duidelijkheid niets te wensen over en geeft duidelijk aan wat, wanneer het beste is. Ik moet zelfs toegeven dat de uitleg van John over de conclusies van het artikel van Büchner accurater zijn dan de uitleg die op mijn conto staat. We hebben dus tot onze beschikking 3 manieren om het vermogen van patiënten te verbeteren en laat het duidelijk zijn dat als er geen vaardigheid te trainen valt, er niets over blijft dan te beginnen met spieren te trainen. Dat staat buiten kijf, het is en blijft natuurlijk de kunst om die vaardigheid te vinden en op te bouwen naar een taakspecifieke training. Wat moet ik nog bijdragen aan deze discussie? Mag ik met dit duidelijk fundament betreffende spiertraining een stapje maken naar een vertaalslag? Die twee, vaardigheid (activiteit I.C.F.) en taakspecifiek spiertrainen, hoeven niet hetzelfde te zijn en dat heeft weer meteen consequenties als het gaat om trainen. Met een activiteit bedoel ik meer een toepasvorm die leidt tot een grotere participatie van de patiënt, zelfs, op een verpleeghuisafdeling. Dus het gaan staan uit een stoel en op het bed gaan zitten is een activiteit die nooit uitgevoerd kan worden op de top van iemands kunnen, omdat er een vorm van cognitie nodig is om de activiteit optimaal uit te voeren. Dat is ook de eerste vereiste om naar enige vorm van generalisatie te kunnen komen. Met taakspecifiek spiertrainen wordt dus bedoeld dat een activiteit, neem gaan staan, uitgevoerd wordt met de juiste intensiteit, herhaling en eventueel in een latere fase variatie. Hier zul je het sec bij het gaan staan moeten houden, anders dreig je te overvragen. Zelfs in een context oefenen vraagt dan om een aanpassing omdat in een context oefenen meteen de training verzwaart. Ik zal het proberen te verduidelijken door het voorbeeld van de patiënt in het artikel van André erbij te halen. De training, bij de voorbeeldpatiënt van André, wordt begonnen met geïsoleerde spierkrachttraining en als de kracht verbetert, wordt verder getraind in een aangepaste taakspecifieke spiertraining. Vandaar wordt een vertaalslag gemaakt naar de context (afdeling), maar.. In de praktijk van elke dag hebben we nu een probleem want deze heer wil vanaf dag 1 naar het toilet en hoe lossen we dat op? De kracht is nog niet aanwezig dus de activiteit kan niet uitgevoerd worden dus moet er een aangepaste activiteit gevonden worden om deze heer op een po- stoel te krijgen. Hierbij kunnen we een aantal strategieen toepassen die steeds een relatie houden met taakspecificiteit zoals; 1. De trippelstoel niet zo laag maken zonder dat het trippelen helemaal weg is. 2. Trainen van transfers waarbij de beweging die straks gevraagd wordt al opgenomen is en waar de ontbrekende kracht aangevuld wordt door een hulpverlener. Dus de plaatsing van de voeten, de Vorlage enz. wordt dan al begonnen. En bij trainen van de transfer kun je de zwakste schakel in de keten optimaal stimuleren. 3. En deze transfer trainen/toepassen op de afdeling zodat het een dagelijks toegepaste activiteit wordt. Het grote gevaar is dat er op de afdeling hulpmiddelen gebruikt worden die geen enkele gelijkenis vertonen met de activiteit die we willen trainen en welke spieren trainen we dan minimaal een maal per dag (1). Een tweede element dat mij opvalt in het voorbeeld van André is de manier waarop deze heer geleerd wordt op te staan. Hij geeft heel duidelijk weer dat de techniek van het opstaan vaak gepaard gaat met het omhoog duwen van het lichaam met de handen op de zijleuningen en dat op het moment dat deze losgelaten worden en het zwaartepunt is niet goed naar voren men weer zit. Een analyse van de mogelijkheden van iedere afzonderlijke patiënt is dus heel belangrijk want niet iedere patiënt heeft er baat bij zijn armen opzij van het lichaam te gebruiken. Op het moment dat de wervelkolom geen extensie kan maken maar in een kyphose blijft, zal vaak de selectiviteit vakblad N.V.F.G., oktober

34 Ingezonden van de schouders onvoldoende zijn om optimaal met de armen het tekort aan power in de onderste romp te compenseren (2). Deze patiënten blijven achter hun zwaartepunt hangen. Een strategie kan dan zijn om voor een steunpunt (geen trekpunt) aan te bieden, waardoor er vaak wel een goede verdeling ontstaat, en van daaruit eerst de benen te strekken en dan pas de romp (3). Hierdoor zijn we sneller in staat om een activiteit (vaardigheid ) te vinden die toepasbaar is en die weer gebruikt kan worden voor taakspecifiek spiertrainen. Want, en dat komt zeer duidelijk naar voren in dit artikel, heb je de vaardigheid dan moet je daarin de taakspecifieke spiertraining geven, waarbij geïsoleerde spiertraining nog steeds extra een optie kan zijn André, prima werk en het laat in duidelijkheid niets te wensen over. Jan van de Rakt Literatuur 1. Het zou verboden moeten worden Jan van de Rakt TVZ 2005 nummer 12 (www. vanderakt.nl) 2. Functional Movement Reeducation Levit&Reyerson ISBN Neurological Rehabilitation Carr & Shepherd ISBN Reactie op het artikel van André de Gier door John Branten Allereerst wil ik André van harte bedanken voor zijn reactie op de discussie tussen Jan van de Rakt en mij in Fysiotherapie en Ouderenzorg van februari Deze discussie is ontstaan naar aanleiding van een, door mij geschreven, artikel in F&O van oktober Het artikel beschreef een casuïstiek van een chronische patiënt die in de jaren dat hij in ons verpleeghuis woonde verschillende periodes met behulp van functionele oefenvormen is getraind. De kern van het artikel is dat door gebruik te maken van (evidence based) goed gerichte, geisoleerde vormen van krachttraining van quadriceps en abductoren, we uiteindelijk deze man naar een hoger functioneel niveau konden tillen: zijn lopen werd symmetrischer, veiliger en zijn looprange nam toe. Büchner 1 stelt dat krachttraining zinnig is bij ouderen. Büchner spreekt zich inderdaad niet uit over de vorm van krachttraining maar geeft een theoretisch kader, in de praktijk getoetst, hoe de relatie is tussen kracht en functie. Hij laat zien dat vormen van krachttraining zinnig zijn, zolang de kracht relatief laag is. Bij fittere cliënten met normale kracht voor leeftijd, lengte, gewicht en geslacht (etc.) heeft geïsoleerde krachttraining geen zin meer. Ten minste..., Büchner zegt dat de functie niet beter wordt, maar wel stabieler (Büchner keek naar comfortabele loopsnelheid als maat voor functie). Uit het artikel van de Gier blijkt dat hij het liefst ouderen met functionele problemen ten gevolge van te weinig kracht zou willen trainen met vormen van geïsoleerde krachttraining tot er, op basis van de gestegen kracht, een functie terugkomt. In deze nieuw ontstane situatie stelt hij voor om op een functionele wijze verder aan de kracht te werken. In feite volgt hij hiermee het standpunt van Jan van de Rakt. De aanname, gebaseerd op theorieën die veelal uit de sport of uit de revalidatie van relatief gezonde en fitte ouderen komt, is dan dat een functionele vorm van krachttraining meer en beter effect zou hebben dan de geïsoleerde vormen van krachttraining. Training zou specifiek zijn, je verbetert alleen dat wat je traint. We kennen deze theorieën allemaal. Het probleem is alleen dat deze opvatting bij de laagbelastbare, kwetsbare oudere kennelijk niet op gaat. De Gier erkent dat ook impliciet, daar hij het blijkbaar accepteert dat tengevolge van niet-functionele vormen van training er een functionele verbetering bij zijn clienten kan optreden (de eerste fase in zijn voorstel). Training is kennelijk toch minder specifiek dan we denken. Bij de quadricepskrachttraining in zit met vrije gewichten aan de voeten, gaat de client niet alleen beter schoppen (de specifieke reactie op de genoemde training), maar hij gaat ook beter opstaan, beter en sneller lopen en zijn balans wordt beter. Allemaal niet specifieke, maar wel zeer functionele behandelwinst op basis van een niet functionele behandeling! Een groot voordeel van 34 fysiotherapie & ouderenzorg

35 Ingezonden deze aanpak is toch ook wel dat onder deze manier van werken, een (voor zeer kwetsbare ouderen) valide theoretische onderbouwing ligt. Verder is de behandeling effectief gebleken en redelijk evidence based. De functionelere vorm is dat niet. Natuurlijk zijn er tal van theorieën (zoals gezegd vaak uit de sport afkomstig) die aangeven dat het beter zou zijn om het functioneler te doen. Ook een artikel dat de Gier gebruikt voor zijn onderbouwing (Riezebos) is een artikel dat gaat over coördinatieve verbeteringen ten gevolge van training bij (top)gewichtheffers. U kunt het artikel gewoon downloaden (zoeken via Google op Riezebos, gewichtheffen, kracht, coordinatie ). Als u de afbeeldingen ziet van de opgepompte, zwaar gespierde mannen, wordt duidelijk dat de conclusies van dit artikel niet onmiddellijk gegeneraliseerd kunnen worden naar onze doelgroep. Verder weten we zo langzaamaan, dat we redelijk sceptisch moeten staan t.o.v. theorieën. Maar al te vaak blijkt (bij fundamenteel of effectonderzoek) dat de theorie heel leuk is, maar de praktijk weerbarstig. Uit enkele recente onderzoeken naar functioneel trainen, met behulp van intensieve ADL-vormen (Paul de Vreede 3 ), balans- en looptraining (Marjan Faber 4 ) blijkt dat de fitte dan wel de fittere groep profijt heeft van functionele trainingsvormen. Bij de Vreede ging het over topfitte ouderen die met gewichtvesten trappen op liepen, bij Faber profiteerden alleen die deelnemers (verzorgingshuisbewoners) die bij aanvang van het onderzoek meer dan 1 uur zelfstandig actief waren. In de literatuur lees je wel dat de slechtere groepen in deze onderzoeken, onvoldoende belast kunnen worden om langs functionele weg te trainen. Het is fysiek immers veel zwaarder om 10 keer in een eenvoudige situatie op te staan dan om zittend 10 keer 3 kilogram te trekken met een been. De cliënt hoeft in ieder geval het lichaamsgewicht niet te dragen. Over het belang van het toevoegen van een coördinatief aspect aan de training wil ik graag enkele opmerkingen maken. 1) Het grootste deel (30-90%)van de krachtswinst ten gevolge van geïsoleerde krachttraining ontstaat door coördinatieve (!!) veranderingen (o.a. Fiatarone, ). De dwarsdoorsnede van spieren bij ouderen neemt namelijk nauwelijks toe. 2) Geïsoleerde krachttraining heeft laten zien dat het leidt tot functionele verbeteringen die veelal coördinatieve veranderingen vereisen. Deze veranderingen ontstaan kennelijk vanzelf, zonder verdere specifieke aandacht. 3) Het lichaam kiest in een situatie waarbij de voorwaarden voor motoriek (zoals kracht of mobiliteit) nog niet voldoende aanwezig zijn voor een bijpassende coördinatievorm en past de coördinatie zelfstandig aan, aan een nieuwe situatie als er iets in de voorwaarden voor motoriek verandert. Men ziet dat in het voorbeeld van de Gier als de kracht boven de drempelwaarde van Büchner komt (overgang fase 1 naar 2), en een functie ineens mogelijk wordt. Deze coördinatie hoeft niet te worden geoefend, maar komt vanzelf te voorschijn (den Otter, ). Het gaat immers niet om hoogcompexe coördinatiepatronen, maar om eenvoudige, verregaand geautomatiseerde, patronen op ruggemergniveau. 4) Het ontstaan van betere coördinatie na uitleg en training ervan door de fysiotherapeut heeft iets van een cirkelredenering in zich. De patiënt zal uiteindelijk die coördinatie laten zien die de fysiotherapeut graag ziet. Of deze coördinatie voor de patiënt ook het best, of het handigst is, is een tweede. Onderzoek toont aan dat mensen altijd die coördinatievorm kiezen die het minst energie vergt en die er voor zorgt dat ze hun bewegingsdoel het eenvoudigst halen 7. Dat is niet altijd de vorm die men van uit de algemene bewegingstheorie het liefst ziet. Denk nog even aan de CVA-patiënt die keurig conform NDT kon lopen, maar het bij voorkeur niet deed. Een ander aspect is nog dat de normale coördinatie van de oudere misschien nog onvoldoende onderzocht is. De gezonde oudere maakt bijvoorbeeld maar erg weinig Vorlage, in verband met krachtsproblemen in de benen, problemen met dynamisch evenwicht en angst om te vallen (Myoshi, ). Toch heb ik het gevoel dat er nog veel Vorlages worden getraind omdat men dat ziet als juiste coördinatie. Om terug te gaan naar de kern van de discussie. Is het een betere keuze om na geisoleerde krachttraining (valide theoretisch kader voor de doelgroep, be- vakblad N.V.F.G., oktober

36 Ingezonden wezen effectief), juist als die bij de cliënt resultaat begint op te leveren, deze te verlaten voor een functionele krachttrainingsvorm (beperkt theoretisch kader, enkel negatieve evidence voor de doelgroep)?? Voor mij niet. John Branten Geriatriefysiotherapeut Nijmegen Literatuur 1) Buchner DM, Larson EB, Wagner EH et al. Evidence for a non-linear relationship between leg length and gait speed. Age and Ageing 1996; 2) Riezebos C, Lagerberg A. Gewichtheffen: kracht en coördinatie, Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 23e jaargang 2005, no.5, ) De Vreede, P. c.s.; Training voor thuiswonende ouderen, het verschil in effect tussen functionele takentraining en spierkrachttraining op het uitvoeren van dagelijkse taken Fysiotherapie en Ouderen- zorg, feb ) Faber, M. c.s.; Valpreventieve oefenprogramma s een effectevaluatie in de praktijk. Fysiotherapie en Ouderenzorg, feb ) Fiatarone, m. c.s.; High-intensity strength training in nonagenarians. Effects on skeletal muscle. JAMA ) Den Otter, R.; Neuromusculaire coördinatie en loopherstel na een CVA: vreemde geluiden uit het hemiplege spierorkest, Fysiotherapie en Ouderenzorg, feb ) Myoshi K. c.s. Effect of ageing on quadriceps muscle strength and on forward shift of center of pressure during sit-to-stand movement from a chair. J. Phys. Ther. Sci Wil u een kijkje nemen binnen de organisatie van de NVFG? Wil u het bestuur helpen bij bepaalde activiteiten? Heeft u in de beroepsmonitor aangegeven dat u actief bij de vereniging betrokken wilt zijn? Maak u kenbaar via info@nvfgnet.nl! 36 fysiotherapie & ouderenzorg

37 Fysiotherapie in de thuiszorg Jeanet Riezebos en Noor Kouwenhoven Door de toenemende vergrijzing hebben steeds meer ouderen hulp en zorg nodig, het liefst geboden in hun eigen thuissituatie. Fysiotherapie kan daar een cruciale rol in spelen, vooral door specifieke innovatie van het vak, gericht op de thuiszorg. De afgelopen jaren is deze vorm van fysiotherapie, die kortweg Fysiotherapie in de Thuiszorg (FTZ) wordt genoemd, volop in ontwikkeling. Ondersteund door Janet Riezebos (fysiotherapeut en maatschappelijk werker) werkte als community physiotherapist in Engeland en introduceerde het concept FTZ in de Zorggroep Almere. Daar was zij werkzaam als projectleider en als uitvoerend fysiotherapeut in de thuiszorg. Noor Kouwenhoven (fysiotherapeut en bedrijfsfysiotherapeut) werkte als fysiotherapeut in praktijken en ziekenhuizen. Zij was als adviseur bedrijfsfysiotherapie werkzaam in het bedrijfsleven en in zorginstellingen en later mede-eigenaar van een landelijk adviesbureau. Sinds 2006 zijn beiden in dienst als docent/adviseur fysiotherapie in de thuiszorg van het Centrum voor bewegingsstudies van de Hogeschool Utrecht. Voor informatie of reacties: Door de toenemende vergrijzing zullen steeds vaker ouderen relatief complexe zorg in thuissituatie moeten ontvangen. De nieuwe opleiding `Fysiotherapie in de Thuiszorg` gaat fysiotherapeuten opleiden voor deze bijzondere tak van zorg. Jeanet Riezebos en Noor Kouwenhoven schreven er een artikel over. verschillende praktijkvoorbeelden kan inmiddels zelfs worden gesteld dat FTZ een nieuwe kwestbare doelgroep kan bereiken die anders niet zou worden behandeld. Ook in het fysiotherapie-onderwijs zijn er op het gebied van de FTZ innovaties gaande. Zo wordt aan de Hogeschool Utrecht een speciale cursus aangeboden die fysiotherapeuten bijschoolt in deze innovatie van het vak. Dit artikel schetst de historie, beschrijft de nieuwste ontwikkelingen in het werkveld, belicht de praktijk en de recente ontwikkelingen op onderwijsgebied. Historie: de situatie in Engeland De huidige ontwikkelingen binnen de FTZ vinden hun oorsprong in Engeland, waar al in de jaren tachtig veel aandacht was voor de toenemende vergrijzing en de gevolgen van de explosieve toename van de ouderenpopulatie voor gezondheidszorg, welzijn en wonen. Naar aanleiding van de resultaten van uitvoerig nationaal onderzoek werd destijds een begin gemaakt met de ontwikkeling van Community Care : wijkgerichte zorg- en dienstverlening. Het doel van deze community care was: Zo lang mogelijk handhaven van de thuissituatie voor ouderen, chronisch zieken en terminale patienten Voorkomen van (her)opnames in ziekenhuizen en verpleeg-/verzorgingshuizen Zo snel mogelijk ontslag vanuit ziekenhuis naar huis Goede aansluiting zorgvoorzieningen in de thuissituatie Dit was een revolutionaire verandering. Voorheen lag de nadruk van het Britse overheidsbeleid vooral op zorgverlening in het ziekenhuis. Nu werd evenwel een omslag gemaakt naar een nationale ontwikkeling van wijkgerichte zorg. De plannen werden zelfs via de Comvakblad N.V.F.G., oktober

38 KADER 1 Uit: Thuiszorgfysiotherapie en Geïntegreerde Thuiszorg Project Geïntegreerde Thuiszorg (GTZ): Onderstaande filosofie en doelstellingen waarop geïntegreerde thuiszorg is gebaseerd, worden door alle betrokken disciplines als uitgangspunt genomen: - Continuïteit van zorg voor ouderen in hun eigen leefomgeving. Dit helpt hen om hun herstel en revalidatiepotentieel te bereiken in een veilige en ondersteunende omgeving. - Ondersteuning van de bestaande zorgverleners door meerdere thuiszorgspecialisten bij de zorgverlening te betrekken. - Ontlasten van mantelzorgers. - Preventie van valtrauma s, signaleren medicatieproblemen, disbalans in voedingspatronen en onveiligheid; het tijdig signaleren van psychosociale problemen als eenzaamheid, depressies en isolement en betere verwijsmogelijkheden door effectieve samenwerking. - De verbetering van de kwaliteit van de zorg aan huis door intensieve samenwerking tbv ouderen die anders wellicht een ziekenhuisopname nodig zouden hebben. Dit is cruciaal om de acute zorgcapaciteit van de ziekenhuizen te waarborgen. Ook kunnen ouderen die in het ziekenhuis verblijven eerder worden ontslagen, wat de kans op desoriëntatie bij terugkeer thuis vermindert. Soms is deze complicatie een reden voor heropname of plaatsing in intramurale zorg. Ziekenhuizen profiteren van de daling van opnames en de versnelde doorstroming". munity Care Act (wet wijkgerichte zorg), tot wetgeving gemaakt. Afstemming van de zorg tussen ziekenhuis, verpleeghuis, verzorgingshuis en thuis werd op nationaal niveau gerealiseerd. Er kwam een multiprofessionele aanpak van gecombineerde zorg-, welzijn- en woonvoorzieningen in de thuissituatie ( Partnership working - Health and Social Services). Het overkoepelende adagium was een transformatie van een whole patient naar een whole system benadering, waarin het hele zorgsysteem (formeel en informeel) werd betrokken. De plannen leidden tot talrijke praktische verbeteringen. Zo kwam er de zg. intermediate care, bedoeld voor ouderen die (nog) geen medische indicatie voor het ziekenhuis hadden, maar (nog) niet in staat bleken om zich zelfstandig in de thuissituatie te redden. Voor hen kwamen er tijdelijke opvangmogelijkheden, die ook werden toegepast voor thuiswonende ouderen die zich tijdelijk niet meer zelfstandig konden redden. Op lokaal niveau werden voor de thuiswonende patiënt tal van verbeteringen gerealiseerd. Zo werden de wachttijden voor thuiszorg ingekort, de zorgverlening meer op maat gemaakt en de communicatie tussen verschillende disciplines verbeterd. Maar het meest wezenlijk was de samenwerking tussen de professionele wijkgerichte zorgpartners: wijkverpleegkundigen, ergotherapeuten en fysiotherapeuten. De fysiotherapie kreeg daardoor een totaal nieuwe- en uitvoeriger rol, aangeduid als community physiotherapy. De volgende ontwikkelingen werden o.m. zichtbaar: Ontstaan van fysiotherapeutische specialisaties binnen gespecialiseerde multiprofessionele thuiszorgteams, zoals een stroketeam, palliative care team en rapid response team (snel multiprofessioneel onderzoek naar zorgbehoefte met daarop volgende zorgverlening aan huis of opname elders) Gebruik maken van skillmix : de fysiotherapeut delegeert eenvoudige taken en behandelaspecten aan de fysiotherapieassistent, zoals looptraining Het ontstaan van servicemix tussen fysiotherapie en ergotherapie. Waar nodig en mogelijk nemen beide professionals een deel van elkaars taken over Inmiddels zijn fysiotherapeuten een niet meer weg te denken deel van de integrale zorgverlening in de thuissituatie. Ze worden gezien als een van de drie (naast wijkverpleging en ergotherapie) prominente zorgpartners in de thuiszorg. In de periode van 1988 tot 2001 was Janet Riezebos (een van de auteurs) werkzaam als (community) physiotherapist in de National Health Ser- 38 fysiotherapie & ouderenzorg

39 vice (NHS) in Engeland (Londen en Worthing). Vanuit haar ervaring zijn de eerste stappen op het gebied van FTZ in Nederland gezet. Engelse ervaring in Nederland: de Zorggroep Almere Toen Janet Riezebos vanuit Engeland in Nederland terugkeerde, bleek dat het inmiddels ver ontwikkelde concept van community care KADER 2 Een praktijkvoorbeeld uit Almere Hr. en Mw. L. Het echtpaar L. wordt door de huisarts verwezen naar fysiotherapie in de thuiszorg (FTZ), vanwege verminder(en)d functioneren in de thuissituatie met mogelijk risico s voor vallen en overbelasting van de mantelzorger. Verzoek is om de gehele zorgsituatie te inventariseren, fysiotherapeutische- en mogelijke multiprofessionele zorgvragen te identificeren en de bevindingen en behandelplan terug te koppelen naar huisarts. Onderzoek Het onderzoek wijst voor beiden multipele pathologieën uit en een kwetsbare balanssituatie. De heer L heeft polyneuropathie, hersenca. (niet agressieve vorm) met evenwichtsproblemen en een depressie met verborgen drankprobleem. Meneer functioneert bovendien als mantelzorger voor zijn echtgenote en staat daar positief tegenover, echter er is sprake van een grote zorgbelasting bij verminder(en)de belastbaarheid. Mevrouw L. heeft de Ziekte van Alzheimer in gevorderd stadium en incontinentieproblemen. Het echtpaar heeft een hechte relatie, maar is sociaal geïsoleerd. De kinderen zijn op afstand matig behulpzaam. Geen contact met buren, noch met professionele zorgverleners. In verband met incontinentieproblemen moet Hr.L. zijn vrouw meerdere malen per dag douchen waarbij valrisico is voor beiden. Verplaatsingen in/uit (te laag) bed zijn onveilig. Meneer maakt gebruik van lage draaibare armstoel, transfers veroorzaken valrisico. Hij loopt zonder hulpmiddelen en moet voortdurend paraat/behulpzaam zijn bij bewegingen en hulpbehoeften van zijn vrouw. Is meerdere malen gevallen. Interventies fysiotherapie in de thuiszorg: Fysiotherapeutisch gericht echtpaar inzicht geven in de (ernst van) de ontstane zorgsituatie en het belang van inschakeling professionele ondersteuning bij het zorgproces (mn ivm de risicofactoren) echtpaar ondersteunen bij het aanpassen aan het verminder(en)d functioneren meer ontspanning bij functionele bewegingen ( Mw.L.) functionele evenwichts- en krachtsoefeningen (Hr.L) aanvragen en uitproberen geschikte loophulpmiddelen (Hr.L) advisering mbt uitvoeren van zijn zorgtaken, het oefenen van alternatieven bij mobiliseren en transfers Multiprofessioneel gericht inschakeling thuiszorg voor ondersteuning bij persoonlijke hygiëne en onderzoeken mogelijkheden geschiktere woonvorm regelen persoonlijk alarm inschakeling ergotherapie voor ergotherapeutisch onderzoek thuissituatie met daaropvolgende ergotherapeutische interventies (o.a. sta-op stoel) In samenwerking met huisarts, thuiszorg en ergotherapie gezamenlijk zorg gedragen voor de begeleiding van het zorgproces in de thuissituatie totdat het echtpaar ongeveer 8 maanden daarna kon verhuizen naar een verzorgingshuis. uit Engeland hier niet aanwezig was waardoor een belangrijke patiëntengroep werd gemist. Ze kreeg van haar nieuwe werkgever (Zorggroep Almere) de opdracht om te onderzoeken of het hiaat in de zorg vanuit de fysiotherapie gedicht zou kunvakblad N.V.F.G., oktober

40 nen worden. Daarom begon Riezebos in 2003 met de introductie van Fysiotherapie in de thuiszorg (destijds Thuiszorgfysiotherapie genoemd). Ze ontwikkelde voor haar wijk een pilot, gebaseerd op de uitgangspunten van het door haar geschreven concept Geïntegreerde thuiszorg (zie kader 1 voor een gedeelte uit dit concept). Voorafgaand aan de pilot voerde Riezebos diverse gesprekken met huisartsen en de thuiszorg die onderdeel is van de Zorggroep Almere. Ook werd er een behoeftepeiling gedaan. Er bleek veel vraag naar een nauwere samenwerking tussen de betrokken zorg-, en hulpverleners in de thuissituatie. Het voornaamste doel: een beter bereik van de doelgroep thuiswonende ouderen, chronisch zieken en terminale patiënten èn verbetering van de kwaliteit van zorg. Vervolgens werden huisartsen geinformeerd over de werkwijze van thuiszorgfysiotherapie en in kennis gesteld van verwijscriteria voor TZF. Ook werd er samenwerking gezocht met betrokken thuiszorgteams en ergotherapeuten, waardoor de zorg aan de gezamenlijke doelgroep in het wijkzorgnetwerk van deze disciplines effectiever kon worden verleend. Na analyse van de verzamelde gegevens bleek onder meer dat zestig procent van het patiëntenbestand van de thuiszorgfysiotherapeut geen indicatie voor gewone fysiotherapie aan huis zou hebben gekregen. Door het thuiszorgfysiotherapie - initiatief was er dus een nieuwe thuiswonende patiëntendoelgroep aangeboord, voornamelijk bestaand uit kwetsbare ouderen en terminale patiënten (zie kader 2 met voorbeeld uit Almere). Op basis van de resultaten van de betrokken wijk in Almere is de fysiotherapie in de thuiszorg ondertussen uitgebreid naar geheel Almere ( inwoners). Elf fysiotherapeuten van de Zorggroep Almere hebben afgelopen voorjaar de inmiddels ontwikkelde cursus Fysiotherapie in de Thuiszorg van de Hogeschool Utrecht gevolgd en passen momenteel deze verworven kennis en vaardigheden toe in de praktijk. KADER 3 Fysiotherapie in de thuiszorg: een kwetsbare doelgroep onder bereik Fysiotherapie in de thuiszorg anticipeert op de vergrijzing en de daarmee samenhangende zorgverschuiving van intramuraal naar de thuissituatie. Waar de generalist zich voornamelijk richt op het behandelen van een stoornis aan het bewegingsapparaat, gaat FTZ veel verder. FTZ concentreert zich op de functionele revalidatie en resocialisatie van thuiswonende (kwetsbare) ouderen, chronisch zieken en terminale patiënten. Specifieke fysiotherapeutische expertise is daarbij onontbeerlijk. Doel is om de patiënt zo lang mogelijk, op een verantwoorde manier, in zijn/haar eigen leefomgeving te laten functioneren. Daarbij richt de FTZ zich bijvoorbeeld op factoren als behoud van zelfstandigheid, valpreventie, functionele revalidatie en verbetering van kwaliteit van leven (zie kader 2). Uit: Integrated Care for the Complex Medically Ill The frail elderly, patients who suffer by definition from several diseases or functional limitations of organ systems that interact, need integrated assessment and care for that reason. Complex patients (...) represent a major challenge for the current health care system and require a broader concept of care. (...). Such an integrated approach that takes into account the concepts of case- and care complexity is not only possible, it is cost-effective. Integrated care, however, needs assessment tools and a communications-based approach that fosters exchange and collaboration between different medical disciplines and professions and patients. De rol van de mantelzorg(st)er moet in dit proces niet worden onderschat. De FTZ zal daarom bijvoorbeeld de balans tussen zorgbelasting en persoonlijke belastbaarheid van de mantelzorg(st)er waar nodig onderzoeken. De fysiotherapeut in de thuiszorg helpt patiënt en mantelzorg(st)er zich aan te passen binnen het proces van afnemend functioneren. Hij/zij ondersteunt hen bij verandering van de status quo (balansverstoring) in relatie tot het bewegend functio- 40 fysiotherapie & ouderenzorg

41 neren. Bovendien draagt hij/zij zorg voor het monitoren van mogelijke toekomstige balansverstoringen in de thuissituatie die risico s tot gevolg kunnen hebben (vallen, overbelasting, enz). In het integrale FTZ-onderzoek worden naast het fysieke onderzoek alle aspecten geïnventariseerd die het zelfstandig functioneren thuis beïnvloeden. De fysiotherapeut in de thuiszorg heeft daarnaast een rol in het signaleren van relevante risicofactoren. Dat kan ook verder gaan dan alleen het bewegend functioneren, waarbij gedacht kan worden aan bijvoorbeeld ondervoeding, visus- of medicatieproblemen. Verslechtering van de mobiliteit en zelfredzaamheid van de patiënt kan aanleiding zijn om de fysiotherapeut in de thuiszorg in te schakelen. Daar hoeft geen specifieke stoornis aan ten grondslag te liggen. Fysiotherapie in de thuiszorg: samenwerking in eerste lijn is cruciaal Het werk van de fysiotherapeut in de thuiszorg kan pas een succes worden als er intensief wordt samengewerkt in de eerste lijn: thuiszorg, ergotherapie en fysiotherapie (kernzorgpartners) onder de eindverantwoordelijkheid van de huisarts (zie kader 3)¹. De fysiotherapeut in de thuiszorg moet deze kernzorgpartners in zijn/haar werkgebied goed kennen en ze snel weten te bereiken voor overleg over `...korte en duidelijke communicatielijnen met zorgpartners...` gezamenlijke patiënten. Afstemming, inzicht en overzicht in de situatie van de patiënt zijn van belang en korte en duidelijke communicatielijnen met de zorgpartners dus noodzakelijk om de zorg efficiënt en effectief te laten verlopen. Denk bijvoorbeeld aan snelle onderlinge verwijzingen en gezamenlijke onderzoeken. Door samenwerking in de thuissituatie kunnen intramurale opnames uitgesteld en zo mogelijk voorkomen worden, is er een betere zorgaansluiting na ontslag uit het ziekenhuis en worden mantelzorgers ontlast. In Engeland werd in 2001 de National Service Framework for Older People s Services gepubliceerd. Onderdeel was het invoeren van de Intermediate Care service, waarin werd samengewerkt door wijkverpleging, ergotherapie en fysiotherapie. Van 2001 tot 2004 is de stagnatie in ontslag van uitbehandelde ziekenhuispatiënten met 60 % afgenomen². De fysiotherapeut in de thuiszorg moet kennis hebben van de specifieke expertises van al zijn/haar zorgpartners (zowel de kern- als de satellietzorgpartners zoals logopedie, maatschappelijk werk, geriatrische- en intramurale fysiotherapie, podotherapie, verpleeghuisarts, geriaters en vrijwilligersdiensten). Andersom moet de fysiotherapeut in de thuiszorg zichzelf, zijn/haar expertise en de verwijscriteria voor FTZ ook bekend maken bij zijn/ haar zorgpartners. Uiteindelijk is het doel om door nauwe samenwerking de thuiswonende kwetsbare ouderen, chronisch zieken en terminale patiënten te bereiken en van de gewenste en benodigde zorg te voorzien. Fysiotherapie in de geriatrie en fysiotherapie in de thuiszorg Wat is nu het verschil tussen de al bestaande discipline fysiotherapie in de geriatrie en fysiotherapie in de thuiszorg? Uiteraard zijn er raakvlakken. Belangrijk is bijvoorbeeld dat de geriatriefysiotherapeut, zo blijkt uit het Functieprofiel fysiotherapeut in de geriatrie³, ernaar streeft om,,een positieve bijdrage te leveren aan het behouden en/of vergroten van de zelfredzaamheid als belangrijke voorwaarde voor de kwaliteit van leven en voor participatie in de samenleving." Daar vinden fysiotherapie in de geriatrie en fysiotherapie in de thuiszorg elkaar dus. Maar er zijn ook verschillen. Zo richt de FTZ zich exclusief op de thuissituatie, waarmee de doelgroep veel breder is: ook jonge chronische zieken en -terminale patiënten vallen daaronder. Het grootste deel van de geriatriefysiotherapeuten (waarvan er overigens relatief nog maar weinig zijn in Nederland) werkt in verpleegtehuizen. Daarentegen gaat het kennisdomein van de geriatriefsyiotherapeut dieper dan dat van de fysiotherapeut in de thuiszorg. Dat biedt hem/ haar de mogelijkheden patiënten met hoog complexe pathologie en/ of zorgvragen te behandelen. Mocht de fysiotherapeut in de thuiszorg zo n patiënt treffen, dan zal hij/zij die doorverwijzen naar de vakblad N.V.F.G., oktober

42 geriatriefysiotherapeut of om advies vragen. Maar de praktijk leert dat dit slechts een klein deel van de FTZ patiënten betreft. Uit de eerder genoemde pilot van de Zorggroep Almere kwam naar voren dat 65 procent van de patiëntenpopulatie in de categorie laag complexe zorg vallen (zie illustratie). Hoe hoger in de piramide, hoe eerder er, afhankelijke van de competenties van de individuele fysiotherapeut, een beroep zal worden gedaan op de geriatriefysiotherapeut. In die zin sluiten de geriatriefysiotherapeut en de fysiotherapeut in de thuiszorg goed op elkaar aan. Recente onderzoeksrapportages De ervaringen in Engeland lieten al Verpleeghuisindicatie 1% Hoog complexe zorg 13 % Overgangsgebied 21% Laag complexe zorg 65% Afbeelding 1: Zorgbehoefte patiëntenpopulatie Fysiotherapie in de Thuiszorg, Zorggroep Almere, zien dat de fysiotherapie in de thuiszorg een welkome en noodzakelijke aanvulling is in het huidige, door de vergrijzing gedomineerde zorgbeleid. Maar ook in Nederland zijn er een aantal onderzoeksrapporten uitgekomen waarin de noodzaak voor geïntegreerde thuiszorg (en de rol van de fysiotherapeut daarin) naar voren komt: Uit een rapport van het Sociaal Cultureel Planbureau blijkt dat er in Nederland bij 13 procent van alle 50-plussers sprake is van een verzorgingsprobleem. Van deze groep ontvangt 33 procent geen enkele vorm van hulp 4. De NVZ Vereniging van Ziekenhuizen heeft de problemen bij de uitstroom van patiënten in kaart gebracht. Ziekenhuizen kampen met een structureel probleem bij de uitstroom van patiënten naar AWBZ zorg (verpleeghuizen of thuiszorg). Er is sprake van stagnatie in doorstroom en uitstroom van uitbehandelde ziekenhuispatiënten, door wachtlijsten in verpleeghuizen en thuiszorg. Ziekenhuizen verwachten dat deze problematiek verder zal toenemen 5. Bureau Raedelijn heeft fysiotherapeuten geïnterviewd over de ouderenzorg in hun werkgebied. Fysiotherapeuten in de regio Noordwest-Veluwe en Zuidoost- Utrecht zien dat de groep ouderen die zich niet meer zelfstandig kan redden (kwetsbare, zgn frailty groep) een aparte en multidisciplinaire aanpak vereist. De fysiotherapeuten kennen momenteel geen structurele samenwerkingsafspraken met andere disciplines. Huisartsen in bovengenoemde regio zien het probleem van het ontbreken van regievoering voor de patiënt in de thuissituatie, daar waar ouderen en/of de omgeving deze niet meer (volledig) zelf kan voeren. Problemen worden gesignaleerd rond het (noodzakelijk maar tijdrovende) multidisciplinair overleg voor fragiele ouderen in de thuissituatie. Huisartsen zien hiervan de noodzaak voor zichzelf en andere hulpverleners om te voorkomen dat er gaten in de continuïteit van zorg ontstaan, maar weten niet goed hoe zoiets te organiseren. Huisartsen wensen o.a. preventief huisbezoek aan ouderen door praktijkondersteuners i.s.m. thuiszorg, maatschappelijk werk en gemeente fysiotherapie & ouderenzorg

43 Conclusie De verwachtte toename van thuiswonende kwetsbare ouderen, chronisch zieken en terminale patiënten vereist een integrale aanpak van de zorg aan huis. De fysiotherapeut in de thuiszorg kan daarin een vanzelfsprekende en essentiële rol vervullen. De belangrijkste fysiotherapeutische elementen waarmee FTZ zich vakinhoudelijk onderscheidt van reguliere fysiotherapie aan huis zijn: Integraal thuiszorgfysiotherapeutisch onderzoek, niet alleen van de patiënt, maar ook van de mantelzorg(st)er en het zorgsysteem Preventie: screening en aanpak van diverse risico s (ook die buiten het fysiotherapeutisch domein liggen), zoals vallen, mantelzorgoverbelasting en het signaleren van cognitieproblemen, decubitis, visus, medicatie, voeding, enz. Begeleiding en ondersteuning mantelzorg(st)er Monitoring ziekte- en zorgproces De belangrijkste elementen waarmee geïntegreerde thuiszorg zich onderscheidt van naast elkaar functionerende disciplines: Pro-actief bereik van de doelgroep door fysiotherapie, ergotherapie en wijkverpleging en -verzorging Gezamenlijk multiprofessioneel zorgdoel naast specifieke fysiotherapeutische doelen Afspraken m.b.t. de zorgcoördinatie Zorgafstemming (behandelstrategieën, -plannen, en -wijzigingen) Bewaken continuïteit van het zorgproces Interprofessionele risicoscreening zoals (val)risico s, mobiliteit en functionaliteit, omgevingsfactoren, cognitie, visus, medicatie en voeding. Literatuur 1. Huyse, Frits, J., Friedrich C. Stiefel (2006). Integrated Care for the Complex Medically ill. Medical Clinics of North America, Vol.90, No Philp, Ian (2004), Better Health in Old Age, London, UK: Department of Health 3. Winkelman, J.C.G., W. Bettman, M.R. van Gennep, H.C.M. Rozier, Y.F. Heerkens (2004). Functieprofiel fysiotherapeut in de geriatrie. Amersfoort: KNGF, NVFG, NPi 4. Pommer, Evert, Edwin van Gameren, John Stevens, Isolde Woittiez (2007). Verschillen in verzorging. De verzorging van ouderen in negen EU-landen. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau. 5. Intomart (2006). Uitstroom algemene ziekenhuizen naar AWBZ-instellingen. Utrecht: NVZ vereniging van ziekenhuizen. 6. Maar, Corine van, Herman Eitjes (2007). Trajectverkenning Ouderenzorg. Utrecht: bureau Raedelijn. vakblad N.V.F.G., oktober

44 Effect van Nordic Walking op kwaliteit van leven, fysieke fitheid, gebruik van loophulpmiddelen en valincidentie bij bewoners van een verzorgingshuis en aanleunwoningen Nynke Schouwenaars Inleiding Nordic Walking is ook in Nederland een snel groeiende buitensport. De eerste personen die aan Nordic Walking deden waren voornamelijk langlaufers die een alternatieve training voor de zomermaanden zochten. Vervolgens trok het ook de aandacht van andere gezonde volwassenen. Er zijn studies verricht naar verschillen in lichamelijke effecten tussen regulier wandelen en Nordic Drs. Nynke T. Schouwenaars, sportconsulent 55+ en bewegingswetenschapper. Ze is werkzaam bij de provinciale sportraad in Drenthe, SportDrenthe als sportconsulent 55+. SportDrenthe, Postbus 84, 7900 AB Hoogeveen. Correspondentie: of Nordic Walking is een snel groeiende buitensport die toegankelijk is gemaakt voor de volwassenen en ouderen met lichamelijke klachten en bewegingsgerelateerde ziekten. In dit onderzoek van SportDrenthe is gekeken naar het effect van een Nordic Walking programma op kwaliteit van leven, armkracht, beenkracht, dynamische balans, uithoudingsvermogen, valincidentie en gebruik van loophulpmiddelen bij bewoners van een verzorgingshuis en aanleunwoningen. In woonzorginstellingen in Hoogeveen zijn twee experimentele groepen gestart met een Nordic Walking programma. Er is gekeken naar effecten van lichamelijke fitheid en gezondheidsbeleving, valgeschiedenis, angst voor vallen en gebruik van loophulpmiddelen. De groep zonder loophulpmiddel (N=8) en de groep met loophulpmiddel (N=6) zijn beide vooruitgegaan in loopsnelheid (p = 0,045). Tevens zijn de groepen vooruitgegaan in uithoudingsvermogen (p = 0,002). De groep met loophulpmiddel heeft meer toename in armkracht dan de groep zonder loophulpmiddel (p = 0,045) bereikt na de 10 weken. Beide groepen laten een toename zien op in algemene gezondheidsbeleving (p= 0,002). Er is in dit onderzoek sprake van een kleine onderzoeksgroep, toch zijn er significante effecten gevonden. De lange- termijneffecten moeten bij deze onderzoeksgroep nog onderzocht worden. 44 fysiotherapie & ouderenzorg

45 Walking. Rodgers e.a. (1995) vergeleken energieopname tussen submaximaal wandelen met poles en regulier wandelen. De gemiddelde maximale aerobic power en hartslag was tijdens het Nordic Walking significant hoger dan tijdens het regulier wandelen. Het totale calorieverbruik was na een half uur training significant hoger bij het Nordic Walking dan bij het regulier wandelen (1). Het onderzoek van Wilson e.a. (2001) laat zien dat er een verschil is in kinetische variabelen tussen het reguliere wandelen en Nordic Walking. Het gebruik van de Nordic Walking poles zorgt ervoor dat de wandelaar met een hogere snelheid loopt, met verminderde verticale grondreactiekrachten, verticale kniegewricht reactiekrachten en verminderde knie extensie en verkorte steunfase van het been, afhankelijke van de stand van de poles (2). Inmiddels vindt er een verschuiving plaats van deelname aan Nordic Walking van de gezonde doelgroep naar een doelgroep met lichamelijke klachten en bewegingsgerelateerde ziekten. Zo heeft neuroloog Ter Bruggen Nordic Walking bij Parkinsonpatiënten toegepast. De groep was te klein om significante effecten te meten, maar het onderzoek krijgt een vervolg (3). Daarnaast wordt er in media steeds vaker melding gemaakt van speciale cursussen Nordic Walking voor mensen met lichamelijke klachten, bijvoorbeeld klachten aan wervelkolom, knie of heup. Vanuit de praktijk komen geluiden dat na het volgen van een cursus individuen de rollator thuis kunnen laten en met de poles naar de supermarkt kunnen gaan. Los van deze ontwikkelingen kan men vraagtekens zetten bij het gewenste effect van de rollator. Het devies voor elke ouder zou moeten zijn: houden wat je hebt, verbeteren daar waar potenties zijn en daarbij het gebruik van een rollator zo lang mogelijk uitstellen (4). Rademakers (2005) stelt dat het gebruik van een rollator op zichzelf niet het probleem is, zeker niet als er sprake is van een hoog valrisico. Het probleem schuilt in het onnodig afhankelijk worden van een rollator en daarmee kostbare potentie niet benutten en dus ook verliezen. Lichamelijk gezien betekent het gebruik van een rollator verlies van heup- en knieflexie bij het lopen, versterkte kyfose, verminderde waarnemingsmogelijkheden, afnemende loopsnelheid, afnemende actieradius, afnemende cardiorespiratoire belasting, afnemende motoriek en op psychisch vlak een toenemende bewegingsangst om zonder rollator te lopen. In dit onderzoek van SportDrenthe wordt gekeken naar het effect van een Nordic Walking programma op het gebruik van een loophulpmiddel (rollator) bij bewoners van een verzorgingshuis en aanleunwoningen. In hoeverre heeft het Nordic Walking programma effect op kwaliteit van leven, armkracht, beenkracht, dynamische balans, uithoudingsvermogen, valincidentie en gebruik van loophulpmiddelen bij bewoners van een verzorgingshuis en aanleunwoningen en inmiddels een loophulpmiddel gebruiken? En in hoeverre is er sprake van een preventief effect? Methode Proefpersonen Het onderzoek heeft een quasi-experimenteel design met een vooren nameting. In twee woonzorginstellingen in Hoogeveen zijn bevakblad N.V.F.G., oktober

46 VOORMETING Groep 1 15 personen Groep 2 12 personen Uitval Overleden (2) Medische klachten (4) Ziek (1) Uitval Gevallen (1) Medische klachten (3) Niet uitvoerbaar (2) NAMETING Groep 1 8personen Groep 2 6personen Figuur 1: Stroomschema van het onderzoek. Groep 1: experimentele groep zonder loophulpmiddel, Groep 2: experimentele groep met loophulpmiddel woners uitgenodigd voor deelname aan een meting en het Nordic Walking programma. Dit betrof zowel ouderen die loophulpmiddelen gebruikten als ouderen die nog geen loophulpmiddel gebruikten. 36 proefpersonen zijn op de eerste fitheidstest geweest. Totaal zijn er 27 proefpersonen ingestroomd in de interventiegroepen, een groep die aan de inclusiecriteria voldoet en geen loophulpmiddel gebruikt en een groep die aan de inclusiecriteria voldoet en wel een loophulpmiddel gebruikt. Vier proefpersonen voldeden niet aan de inclusiecriteria (3 personen haalden de 6-meter looptest niet en 1 persoon bleek slechtziend) en vijf proefpersonen wilden niet deelnemen aan het programma. Proefpersonen moeten woonachtig zijn in een verzorgingshuis of en aanleunwoning. Exclusiecriteria zijn onvoldoende cognitief functioneren en niet zelfstandig kunnen lopen over een afstand van 6 meter, slechtziendheid (gezichtsvermogen visus minder dan 1/3) en fragiliteit. De indicator voor fragiliteit is het wel of niet kunnen opstaan uit een stoel zonder hierbij de handen te gebruiken (5). Intensiteit, frequentie en duur van het programma De duur van het Nordic Walking programma is 10 weken. Er zal twee keer per week 60 minuten per keer geoefend worden. De intensiteit ligt bij het onderdeel uithoudingsvermogen tussen de 60-70% van de maximale hartslag en zal minimaal 20 minuten duren. Bij het onderdeel krachttraining is er een lichte intensiteit die zich kenmerkt door het dragen van eigen gewicht met of zonder steun. Krachtonderdelen worden met 2 à 3 herhalingen uitgevoerd. Daarnaast worden er nog balansoefeningen uitgevoerd. Aangezien er in de literatuur niet bekend is welke herhalingsaantallen hierbij het meest effectief zijn, zal er een gelijk aantal herhalingen plaatsvinden als bij de krachtonderdelen, 2 à 3 herhalingen (6). Het Nordic Walking programma is opgebouwd in 4 fasen van techniekbeheersing. Variabiliteit in oefensituatie is belangrijk. Er wordt een brede input aan informatie gegeven worden. Er wordt gevarieerd worden in omgeving, ondergrond, verlichting, temperatuur. Leren is herhalen zonder te 46 fysiotherapie & ouderenzorg

47 Groep 1 N= 8 Gemiddeld (SD) Groep 2 N= 6 Gemiddeld (SD) Man/ Vrouw 2/6 1/ 5 Leeftijd (jaar) 84,50 (4,57) 85,67 (6,12) BMI (kg/m 2 ) 24,91 (2,99) 25,34 (3,89) Systolische bloeddruk 148,13 (25,1) 145,75 (26,1) Diastolische bloeddruk 74,25 (11,73) 82,75 (14,7) Gebruik loophulpmiddel ja/nee 2/6 6/ 0 BMI= body mass index, SD = standaard deviatie Groep 1: experimentele groep zonder loophulpmiddel Groep 2: experimentele groep met loophulpmiddel Tabel 1: Algemene kenmerken proefpersonen herhalen (Bernstein). Toepassing voor verschillende ondergronden zijn: gladde vloeren, zand, grind, omhooglopend, omlaaglopend, binnen, buiten bij verschillende verlichting en bij verschillende temperaturen (7). Er zal begonnen worden om het programma binnen uit te voeren. Variatie in ondergrond zal worden opgezocht, gladde vloer, vloerbedekking. Daarna wordt er getracht de activiteiten buiten te laten plaatsvinden. Ook hier kan variatie in ondergrond worden toegepast met bijvoorbeeld hoogteverschillen opzoeken door middel van stoepen op en af lopen. Meetinstrumenten Bij alle proefpersonen is de Par-Q vragenlijst afgenomen, de bloeddruk gemeten en tevens is er gevraagd naar hun zichtvermogen. De RAND-36 (8) is afgenomen met de subschalen: fysiek functioneren, rolfunctioneren fysiek, mentale gezondheid, gezondheidsverandering en algemene gezondheidsbeleving. Tevens zijn er vragenlijsten afgenomen betreffende valgeschiedenis, de gemodificeerde Falls Efficacy Scale (9) en gebruik van loophulpmiddelen. De lichamelijke fitheid is gemeten met behulp van onderdelen uit de Senior Fitness Test (10), te weten de dynamische balans (8-foot up-and-go), beenkracht (chair stand test), armkracht (arm curl test), uithoudingsvermogen (2-minute step test), aangevuld met een balanstest, een looptest van 6 meter en opstaan uit de stoel zonder de handen te gebruiken. Statistische analyse Alle analyses zijn uitgevoerd met SPSS 11.0 software. Beschrijvende statistiek is gebruikt voor de algemene kenmerken van de proefpersonen. Ondanks het feit dat de groepen klein waren is een General Linear Model Repeated Measures (Anova) verricht met een between-subject factor (groep) en two within-subject factors (pre en posttest variabelen) om het interactie-effect tijd x groep vast te stellen. Met deze meting wordt er gekeken of er per groep een verschil is in voor- en nameting, (effect tijd). Tevens wordt er gekeken of er verschil is in vooruitgang tussen de twee groepen bij het interactie-effect tijd x groep. Een verschil p < 0.05 wordt gezien als een statistisch significant verschil. Resultaten Veertien proefpersonen namen deel aan de voor- en nameting. Figuur 1 toont de stroming van de proefpersonen tijdens de metingen en de interventie. Algemene kenmerken van de proefpersonen worden getoond in Tabel 1. Tabel 2 toont gemiddelde en standaard deviatie van voor- en nameting, statistische toename door GLM herhaalde metingen (Anova), F-waarden en p-waarden van de twee experimentele groepen. Er is een tijd x groep effect bij de lichamelijke fitheidsonderdelen armkracht (F 2 =5,24, p=0,045) en vakblad N.V.F.G., oktober

48 Groep 1 Gemiddelde (SD) Groep 2 Gemiddelde (SD) Tijd Tijd x Groep Lichamelijke fitheid voormeting nameting voormeting nameting F (df) p F (df) p Lopen 6m (sec) 6,66 (1,73) 5,08 (1,45) 6,66 (6,33) 5,60 (4,66) 5,23 0,045 * 0,23 0,637 Balansoefening (sec) Voorkeursvoet voor andere voet Balansoefening (sec) Op voorkeursvoet staan 10,00 (0,00) 9,40 (1,68) 7,00 (4,76) 8,92 (2,16) 1,124 0,31 4,07 0,07 4,28 (3,03) 6,20 (3,50) 4,17 (5,00) 5,15 (4,79) 4,330 0,06 0,452 0,52 Dynamische balans (sec) 10,66 (3,11) 9,01 (2,78) 20,45 (14,14) 24,83 (19,13) 0,653 0,44 3,18 0,11 Beenkracht (score/30 sec) 7,50 (4,11) 9,00 (3,02) 6,75 (2,63) 7,50 (3,70) 1,631 0,23 0,181 0,68 Armkracht (score/ 30 sec) 12,00 (7,29) 11,88 (6,83) 10,75 (2,36) 16,50 (5,32) 4,80 0,053 5,24 0,045* Uithoudingsvermogen (score/2 min) 9,75 (15,02) 51,88 (16,55) 24,50 (33,08) 32,00 (39,47) 16,32 0,002 * 7,95 0,018* RAND 36 Fysiek functioneren 55,00 (30,41) 62,15 (16,29) 37,00 (25,15) 36,00 (26,55) 0,261 0,62 0,459 0,51 Rolfunctioneren fysiek 85,71 (28,35) 71,42 (33,63) 85,00 (33,54) 80,00 (32,60) 2,039 0,18 0,473 0,51 Mentale gezondheid 72,57 (21,59) 72,57 (18,68) 60,00 (6,32) 74,4 (7,79) 2,755 0,13 2,755 0,13 Gezondheidsverandering 50,00 (14,43) 45,00 (11,18) 53,57 (17,25) 45,00 (20,92) 0,087 0,77 0,114 0,74 Algemene gezondheidsbeleving 57,86 (11,85) 71,43 (11,44) 50,00 (6,12) 66,00 (9,62) 16,94 0,002* 0,114 0,742 Tabel 2: Resultaten van voor- en nameting determinanten lichamelijke fitheid en subschalen van kwaliteit van leven (gemiddelde & SD). * statistisch significant verschil p < Groep 1: experimentele groep zonder loophulpmiddel, Groep 2: experimentele groep met loophulpmiddel Laat ook UW mening horen. Kijk en reageer op FORUM, 48 fysiotherapie & ouderenzorg

49 uithoudingsvermogen (F 2 =7,95, p =0,018). GLM herhaalde metingen laten een tijdseffect zien voor de lichamelijke fitheidsonderdelen: lopen (6 meter) (F 2 =5,23, p=0,045) en uithoudingsvermogen (F 2 =16,32, p = 0,002) en de subschaal algemene gezondheidsbeleving (F 2 =16,94, p =0,002). De groep zonder loophulpmiddel liet geen afname in valincidenten zien in het afgelopen jaar. De groep met loophulpmiddel liet een gemiddelde afname zien van 2 valincidenten in het afgelopen jaar. De vragenlijst naar valincidentie en angst om te vallen liet geen voorspelfactor zien op herhaaldelijk vallen. Discussie In dit onderzoek is gekeken naar de effecten van een Nordic Walking programma van 10 weken bij bewoners van een verzorgingshuis en aanleunwoningen. Zowel de groep met loophulpmiddel als de groep zonder loophulpmiddel is vooruitgegaan in loopsnelheid (p= 0,045). Ook zijn beide groepen vooruitgegaan in uithoudingsvermogen (p=0,002). Hierbij is de groep zonder loophulpmiddel significant meer vooruitgegaan dan de groep met loophulpmiddel (p= 0,018). De groep met loophulpmiddel heeft na 10 weken significant meer toename in armkracht bereikt dan de groep zonder loophulpmiddel (p=0,045). Beide groepen laten een significante toename zien op het gebied van algemene gezondheidsbeleving (p= 0,002). Opgemerkt dient te worden dat er tijdens het onderzoek een grote uitloop is geweest van proefpersonen. Het is een kwetsbare groep, met gemiddeld een hoge leeftijd (gemiddeld 85 jaar). Men is zorgbehoevend en daarom woonachtig in een verzorgingshuis of een aanleunwoningen. Door de uitloop is er een kleine onderzoeksgroep overgebleven. Vooronderstellingen voor statistische berekeningen worden hierdoor geschonden. Toch zijn er bij deze kleine onderzoeksgroep meerdere effecten gevonden van het Nordic Walking programma. Door de grote uitloop van de proefpersonen is het niet mogelijk geweest een controlegroep te vormen. Reden hiervoor is dat men niet bekend is met het begrip fitheidstest en zich hier moeilijk een voorstelling van kan maken. Dit verlaagt de participatie. De resultaten van dit onderzoek laten effecten van Nordic Walking op loopsnelheid, uithoudingsvermogen en algemene gezondheidsbeleving bij een kleine onderzoeksgroep. De lange termijneffecten moeten bij deze onderzoeksgroep nog onderzocht worden. Vervolgonderzoek op dit gebied is nodig, met grotere experimentele groepen en tevens een controlegroep om de methodologische kwaliteit van het onderzoek te vergroten en hierdoor harde statistische informatie te verkrijgen. Tevens zullen hierbij ook langere termijneffecten onderzocht moeten worden. Literatuur 1. Rodgers, C.D, Van Heest, J.L, Schachter, C.L. Energy expenditure during submaximal walking with Exerstriders. Medicine & science in Sports & Exercise, 1995;27: Wilson, J.M, Torry, M.R., Decker, M.J., Kernozek, T., Steadman, J.R.Effect of walking poles on lower extremity gait mechanics. Medicine & science in Sports & Exercise, 2001;33: Jeroen Bosch Ziekenhuis, Letterlijk en figuurlijk goed gelopen Cura, 2006; 2: Rademaker A. De haperende machine: een versnelling lager lezing KNGF. 5. Faber M, Bosscher R, Chin A Paw M, van Wieringen P. Effects of Exercise Programs on Falls and Mobility in Frail and Pre-Frail Older Adults: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 87; 7: American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine Position Stand. Exercise and physical activity for older adults. Medicine & science in Sports & Exercise 1998; 30: Mulder T. De geboren aanpasser, over beweging, bewustzijn en gedrag. Uitgeverij Contact, Amsterdam, Antwerpen Zee KI van der, Sanderman R. Het meten van de gezondheidstoestand met de RAND-36: een handleiding. Groningen: Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken, Tromp AM, Pluijm SMF, Smit JH, Deeg DJH, Bouter LM, Lips P. Fall-risk screening tests: a prospective study on predictors and falls in community-dwelling elderly. J Clin Epidemiol 2001; 54: Rilki RE, Jones CJ. The senior fitness test manual. Fullerton, California State University: Human Kinetics vakblad N.V.F.G., oktober

50 Een website over CVA Uitwerking van een beroepsopdracht Judith Fernhout, Han Jaspers en Sebastiaan Hexspoor Inleiding Vanuit de opleiding Fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam, worden studenten in de hoofdfase van hun opleiding geacht een beroepsopdracht uit te voeren. Deze beroepsopdrachten bestaan meestal uit vragen of probleemstellingen, aangeleverd door interne of externe opdrachtgevers, die zelf onvoldoende tijd hebben om de vraagstelling zorgvuldig uit te werken. Het kan echter ook gaan om een researchopdracht of om het vinden van een antwoord op een zelfbedachte vraagstelling. Beroepsopdrachten worden uitgevoerd door groepjes van twee tot vier studenten en dienen te leiden tot een eindproduct of een duidelijk afgebakend deelproduct. In dit artikel wordt het werkproces van een geslaagd uitgevoerde beroepsopdracht beschreven. Judith Fernhout, Han Jaspers en Sebastiaan Hexspoor zijn studenten fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam Drie studenten fysiotherapie van de Hogeschool van Amsterdam hebben de beroepsopdracht aangenomen en uitgewerkt om voor een Amsterdams IOF een website te maken die helemaal geweid is aan alles wat met CVA te maken heeft Onderstaand artikel is een weergave van het werkproces dat is doorlopen vanaf de aanname van de beroepsopdracht tot de presentatie van de website op de HVA. Daarnaast dient het als promotie van de website voor iedereen die met CVA te maken heeft. Probleemstelling In de praktijk blijkt dat er onder fysiotherapeuten in de diverse gezondheidszorglijnen veel verschillende testen en formulieren worden gebruikt. Vaak zijn deze formulieren intern ontwikkeld. Landelijke standaarden lijken er niet te zijn. Dit heeft tot gevolg dat de overdracht van patiënteninformatie tussen fysiotherapeuten onderling (zowel in de lijn als transmuraal) en tussen fysiotherapeuten en andere hulpverleners niet optimaal verloopt. Het IOF RAMS 008 (regio Amsterdam) heeft een aanzet gegeven om dit probleem op te lossen door een standaard-overdrachtsformulier te ontwikkelen dat gebruikt wordt bij de overdracht van CVA-patiënten. Bij de ontwikkeling van het overdrachtsformulier hebben de leden van IOF RAMS 008 veel research verricht naar en kennis opgedaan in het behandelen van deze patiëntengroep. Men liep er echter tegenaan dat het overdrachtsformulier en de gevonden informatie slechts voor een beperkt aantal beroepsgenoten inzichtelijk was en daardoor slechts op beperkte schaal kon worden gebruikt. Men was van mening dat zowel de verzamelde informatie als het daaruit ontwikkelde overdrachtsformulier, via internet inzichtelijk moest worden gemaakt voor zowel IOF- leden, CVA-patiënten als paramedici en andere hulpverleners uit alle gezondheidszorglijnen. Van dit idee werd een beroepsopdracht geformuleerd dat bij de Hogeschool van Amsterdam werd aangeboden. Een projectgroep, bestaande uit Han Jaspers, 50 fysiotherapie & ouderenzorg

51 Opdrachtgever Projectomschrijving: Externe Opdracht nr II-33-website Interactieve website maken voor een IOF IOF RAMS 008 contactpersoon Martin Schneider, praktijk voor fysiotherapie Schubertstraat Ontwerpen website voor IOF RAMS 008 die zich bezig houdt en heeft gehouden met behandeling van CVA patienten. O.a. het ontwerpen van keten-overdrachtsformulier, evaluatie van testen en medewerking aan richtlijn CVA Doel project: kennisoverdracht Eindproduct: Interactieve website met veel info voor fysiotherapeuten in alle lijnen Geschatte kosten: materiaalkosten Tegemoetkoming: In overleg opdrachtgever Tijdsinvestering 420 SBU/student Aantal studenten: 2-4 Periode: Februari-juli 2007 Selectiecriteria: Aantoonbare interesse in de opdracht Inlichtingen: Martin Schneider Figuur 1: Externe beroepsopdracht zoals IOF RAMS 008 dat bij de Hogeschool van Amsterdam heeft ingediend Sebastiaan Hexspoor en Judith Fernhout, heeft deze opdracht aangenomen en werd aldus gevraagd om voor het IOF RAMS 008 een website over CVA te maken die zowel informatief als interactief is. Deze website moet informatie over alles wat met CVA te maken heeft en het daaruit ontwikkelde overdrachtsformulier voor grote groepen belanghebbenden inzichtelijk maken (zie figuur 1). Werkproces De opdracht sprak ons als projectgroep erg aan. Tijdens de opleiding hebben wij geleerd hoe belangrijk het is om (vak)literatuur en wetenschappelijke artikelen te kunnen screenen, ter onderbouwing van een behandeling. Daarnaast hebben de leden van de projectgroep in verschillende stages al de nodige ervaring opgedaan met het onderzoeken en behandelen van CVApatiënten en het gebruik van de CVA- richtlijn. Ook beschikken wij over de kennis van het ontwikkelen en implementeren van een dienst of product, door de gevolgde minor Health Promotion. Doelstellingen en centrale vraag De vraag van het IOF naar een informatieve en interactieve website werd vrij algemeen gesteld. Om de vraag van de opdrachtgever duidelijk in kaart te brengen hebben wij als projectgroep vijf doelstellingen geformuleerd waaraan de website moest voldoen: 1. Fysiotherapeuten in alle gezondheidszorglijnen informeren, over de fysiotherapeutische behandeling van CVA-patiënten volgens de laatste ontwikkelingen in het fysiotherapeutische vakgebied, door middel van een interactieve website. 2. Een overzicht geven op het internet van alle fysiotherapeuten in de regio Amsterdam, die competent en specialist zijn in het behandelen van CVA-patiënten. 3. Het verzorgen van een opslagruimte op het internet van het IOF RAMS 008, welke alleen toegankelijk is voor leden met een wachtwoord en inlognaam. 4. CVA-patiënten en hun hulpverleners door middel van een website informeren over de evidence based behandelmogelijkheden van een CVA. 5. Het met behulp van de website implementeren van het door de IOF RAMS 008 ontwikkelde overdrachtsformulier voor CVApatiënten. Ons eindproduct moest het antwoord worden op de centrale vraag die door ons werd geformuleerd aan de hand van de doelstellingen. Deze luidt: vakblad N.V.F.G., oktober

52 Hoe moet een interactieve website over de behandeling van CVApatiënten, voor de implementatie van het overdrachtsformulier en voor patiënteninformatie eruit komen te zien, om ervoor te zorgen dat het voor meer uniformiteit en efficiëntie in de behandeling, samenwerking en verslaglegging van CVA-patiënten binnen de (para)medische beroepsgroepen in de Regio Amsterdam (Zuid- Oost) zorgt? Marktonderzoek Zoals uit de doelstellingen blijkt, hadden wij te maken met minimaal drie doelgroepen: IOF- leden, hulpverleners (bestaande uit fysiotherapeuten en andere (para)medici) en CVA-patiënten. Om een product ook daadwerkelijk te laten slagen, is het heel belangrijk om te weten waar de exacte behoeftes liggen van de verschillende doelgroepen. Om erachter te komen aan welke eisen de website voor de diverse belanghebbenden zou moeten voldoen hebben wij besloten een enquête te ontwikkelen voor zowel fysiotherapeuten als CVApatiënten. De enquête voor de fysiotherapeuten bestond uit vijf onderdelen: persoonsgegevens, werkervaring, kennis en vaardigheden, faciliteiten van de praktijk of instelling en de mate en vorm van multidisciplinair (samen)werken. Deze gegevens werden, bij instemming van de therapeut, verwerkt in de database CVA-behandelende therapeuten op de website. In de patiëntenenquête werd de deelnemers gevraagd informatie te geven over persoonsgegevens, verloop van ketenzorg en multidisciplinaire samenwerking en kennis van hulpverleners en ontvangen voorlichting. Daarnaast werd in beide enquêtes gevraagd naar de wensen met betrekking tot de lay-out van de website. De CVA-patiënten werden benaderd door de therapeuten van het IOF en via het forum van www. samenverder.nl. De grote vraag was echter hoe de beroepsgroep bereikt kon worden. Netwerken Als absolute buitenstaanders van `...deze website moet informatie over alles wat met CVA te maken heeft voor grote groepen inzichtelijk maken...` Amsterdamse netwerken onder fysiotherapeuten, zijn wij, naïef als wij waren, op internet via fysiotherapie.nl begonnen met het zoeken naar fysiotherapeuten uit de regio Amsterdam. Al snel bleek dat veel informatie op deze website gedateerd was; praktijken bestonden niet meer, hadden een ander adres of werden dubbel vermeld op de website, hadden onderlinge contracten en samenwerkingsverbanden lopen of beschikten niet over een adres. Eén ding werd al gauw duidelijk, het zou een enorme klus worden om al deze adressen van praktijken, instellingen, instanties, specialisten en verenigingen te ordenen. Uit wanhoop besloten wij telefonisch contact op te nemen met de afdelingen fysiotherapie van ziekenhuizen en instellingen en de grotere fysiotherapiepraktijken. Dit leverde ons snel relevante informatie op en werden we getipt over bestaande en opgeheven netwerken van (fysio)therapeuten in en om Amsterdam die veel met CVApatiënten werken. Mond-tot-mond reclame bleek het beste medium. Via contacten met de Eerste Lijn Amsterdam (ELA) en de projectgroep Transmurales kregen wij steeds meer inzichten in de activiteiten en actualiteiten in het werkveld. Ook het KNGF en het RGF-AMA werden op de hoogte gesteld van onze activiteiten en reageerde zeer enthousiast. Het RGF bood IOF RAMS 008 ruimte op hun website aan en stuurde een naar al hun leden met uitleg over de beroepsopdracht en de enquête in de bijlage, met het verzoek dit digitaal in te vullen en terug te sturen. Binnen de periode van 10 weken waarin de beroepsopdracht moest worden afgerond, ontvingen wij maar liefst 45 ingevulde enquêtes van CVA-behandelende therapeuten uit de regio. Dat was meer dan wij verwacht hadden op basis van de gegevens op fysiotherapie.nl. Ook na de deadline kwamen er nog enquêtes binnen, zelfs van buiten de regio. Het heeft ons enorm veel moeite gekost de patiëntenstromen tussen de verschillende instellingen en praktijken in kaart te brengen, maar dat bleek achteraf absoluut de moeite waard. Steeds meer fysiotherapeuten vulden de enquête in en wilden naast een registratie op de 52 fysiotherapie & ouderenzorg

53 Fysiotherapeutengedeelte Patiëntengedeelte Gesloten gedeelte Pathologie Anamnese Onderzoek Therapie Prognose Multidisiplinair werken Over CVA Algemeen Klimetrie Algemeen Armvaardigheid Revalidatie Anatomie Ganganalyse Armvaardigheid Loopvaardigheid Specialisten Vasculaire indeling Transfers ADLvaardigheid Adviezen Linkerhemisfeer Balans Instanties Rechterhemisfeer Cognitie Links Loopvaardigheid Figuur 2: opbouw van de website website ook informatie aanleveren en ontvangen. De website www. fysiotherapienacva.nl had haar doelstelling al bereikt nog voor zij online ging! Conclusies uit de enquête Vanuit het werkveld kregen we met regelmaat opmerkingen van fysiotherapeuten die werkzaam zijn in de regio Amsterdam, die niet KNGFgeregistreerd zijn maar wel volgens de KNGF-richtlijn Beroerte meenden te werken. Meerdere malen werd aangegeven dat men gebruik maakte van de richtlijnen van collegae die wel geregistreerd zijn of van andere onderbouwde literatuur. Deze groep vond het onterecht niet in de database te worden opgenomen. Het was echter ook bijzonder opvallend dat veel geregistreerde therapeuten aangaven de KNGF-richtlijn nauwelijks te gebruiken. Vanuit de resultaten van de enquête konden we de transmurale patiëntenstromen in kaart brengen en ontdekten we dat er, ondanks het bestaan van de Richtlijn Beroerte weinig uniformiteit is in de gebruikte klinimetrie en de behandeling van CVA-patiënten. Verder bleek er een enorme behoefte aan informatie over de lopende projecten en ontwikkelingen op regionaal, natiovakblad N.V.F.G., oktober