fysiotherapie & ouderenzorg

Transcriptie

1 fysiotherapie & ouderenzorg Redactioneel De Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG) bestaat 30 jaar en ook Fysiotherapie en Ouderenzorg heeft een behoorlijk lange geschiedenis. Begonnen als verenigingsblad van de Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuisfysiotherapie is het uitgegroeid tot het vakblad van de NVFG. De inhoud weerspiegelt door de jaren heen de ontwikkeling die de fysiotherapie in Nederland heeft doorgemaakt en nog steeds doormaakt. Die ontwikkeling is grofweg te schetsen als Van empirie richting evidentie. Steeds vaker publiceert F&O resultaten van wetenschappelijk onderzoek die van belang zijn voor het fyiostherapeutisch handelen in de geriatrie. De redactie streeft ernaar deze basis van evidentie zoveel mogelijk aan te bieden. Maar tevens houden we oog voor de dagelijkse praktijk. Binnen het hele vakgebied van de fysiotherapie en dus ook binnen dat van de geriatriefysiotherapie blijft ervaringsdeskundigheid van groot belang. Weliswaar vindt er tegenwoordig veel onderzoek plaats, maar nog steeds zijn veel meer aspecten (nog) niet onderzocht. De kritische blik van de vakman/vrouw blijft onontbeerlijk in een vak als fysiotherapie om de kwaliteit van de geboden zorg te garanderen. Voor praktijkervaringen zal daarom, ook in de toekomst, ruimte blijven bestaan in dit tijdschrift. De redactie Inhoud Pag. 1: Pag. 2: Pag. 5: Pag. 6: Redactioneel, Inhoud. Verenigingsnieuws Colofon en richtlijnen voor auteurs Waarom schieten ouderen soms tekort in hun balanshandhaving? Een experimenteel onderzoek naar struikelen en vallen. Miriam Pijnappels Pag. 13: Hét effect van valpreventieve oefenprogramma s bestaat niet! Marjan Faber, Ruud Bosscher en Piet van Wieringen Pag. 17: Gebruik van de Staplengteschaal bij krachttraining voor de onderste extremiteit. Casuïstiek: een chronische CVA-patiënt. John Branten Pag. 24: Postprandiale hypotensie. Lia Tijssen Pag. 28: Loopbandtraining met en zonder gewichtsondersteuning. Fanny Schils Pag. 31: Recensies vakblad N.V.F.G., juni

2 Verenigingsnieuws Verspreidingsgebied F&O Het verspreidingsgebied van ons tijdschrift Fysiotherapie en Ouderenzorg wordt uitgebreid tot het hele Nederlandstalige gebied. De Vereniging voor Rusthuiskinesitherapie uit België heeft het bestuur NVFG namelijk verzocht om F&O over te kunnen nemen voor hun leden. Hierover zijn voor de komende jaren afspraken gemaakt. De Belgische start wordt verwacht begin 2006 Ontwikkeling Wetenschappelijke Vereniging Gezien de maatschappelijke ontwikkelingen vindt het College voor Beroepsinhoudelijke Verenigingen (CBI) het voor de toekomst van de fysiotherapie noodzakelijk om de professie naar een academisch niveau te tillen. Dit betekent niet alleen dat fysiotherapeutisch onderzoek moet worden gestimuleerd, maar ook dat de fysiotherapeut eenvoudig zijn weg kan vinden bij het toepassen van onderzoeksresultaten binnen zijn praktisch handelen en dat de scholing naar masterniveau gewenst is. Het CBI heeft het afgelopen jaar verscheidene malen gediscussieerd over oplossingsrichtingen en is tot de volgende slotsom gekomen. Het CBI opteert voor één wetenschappelijke vereniging die het totale vakgebied bestrijkt, dus ook dat van de algemeen fysiotherapeut. Uitgangspunt is dat doelstellingen van de wetenschappelijke vereniging en de beroepsinhoudelijke vereniging complementair zijn aan elkaar. De doelstellingen van de wetenschappelijke vereniging zijn met name extern en voorwaardenscheppend gericht. De doelstellingen, met betrekking tot de inhoud van het vak, van de beroepsinhoudelijke verenigingen zijn met name intern gericht: het bevorderen van kwaliteit van zorg door implementatie van onderzoek binnen het handelen en het continu verbeteren van (na- en bij)scholing binnen het deelgebied. Het CBI zal samen met het KNGF de doelstellingen en de organisatie van de wetenschappelijke vereniging verder uitwerken. Deelprogramma s In het vorige verenigingsnieuws is aangegeven dat het CBI samenwerkt in verschillende deelprogramma s. Deelprogramma Best Practise: De NVFS heeft een praktische methode ontwikkeld waardoor vanuit het beleidsplan op een eenvoudige wijze commissies en projecten aan- en bijgestuurd kunnen worden. Inmiddels hebben het bestuur NVFG en de voorzitter van de commissie studiedagen een verdiepingscursus gevolgd. De NVFB heeft haar ervaringen m.b.t. de EVC-procedure (eerder verworven competenties) met de andere BI s gedeeld. Bij de EVC-procedure bepalen de verworven competenties, en niet sec de gevolgde opleidingen, of een fysiotherapeut in aanmerking komt voor het diploma van de verbijzondering. Het bestuur bekijkt of en op welke termijn deze procedure ook binnen de NVFG toepasbaar is. Aan de hand van input van de NVFK en de NVFT bekijkt het CBI welke relaties in het huidige netwerk CBI ontbreken en met welke doelstelling(en) de relaties de komende jaren vanuit de BI s of het CBI benaderd zullen worden. 2 fysiotherapie & ouderenzorg

3 Verenigingsnieuws Deelprogramma Wetenschappelijk Onderzoek: Primair doel van dit deelprogramma is om fysiotherapeuten te ondersteunen bij het ontsluiten van (resultaten van) relevant en hoogwaardig wetenschappelijk onderzoek en deze via Fysionet en BI-sites beschikbaar te stellen. De werkgroep, waarin wetenschappers van NVFK, NVFT, NVMT, NVFS, NVFB en NVFG zitting hebben, wordt begeleid en ondersteund door het KNGF. Studiedag NVFG Op 7 oktober dit jaar organiseert de NVFG in samenwerking met de Hogeschool van Utrecht haar najaarsstudiedag met als thema Fysiotherapie, méér dan bewegen?, het biopsychosociale model in de geriatriefysiotherapie. Achtergronden van het thema: Fysiotherapeuten ervaren dat hun vak meer is dan alleen het bewegen. Gezondheidsklachten van patiënten hebben biopsychosociale achtergronden. In de geriatriefysiotherapie is er sprake van een somatisch probleem met veelal grote psychosociale gevolgen. Maar ook, geven psychische of sociale problemen lichamelijke klachten. De fysiotherapeut heeft een holistische werkwijze en gebruikt het bewegen als aangrijpingspunt. Het biopsychosociale model structureert het denken en handelen van de fysiotherapeut in dit kader. Dit model kan door de fysiotherapeut gebruikt worden, maar ook door andere gezondheidswerkers. De geriatriefysiotherapeut behoeft specifieke kennis en vaardigheden op het gebied van het psychosociale functioneren van de geriatrische patiënt. Daarnaast blijft samenwerking in multidisciplinair verband, gericht op het afstemmen van behandelinterventies, van belang. Een impressie van het programma: Lezingen tijdens deze studiedag zullen gaan over het biopsychosociale model, de grenzen tussen disciplines binnen het model en de consequenties van dit model voor de geriatriefysiotherapie. In workshops zal op interactieve wijze aandacht besteed worden aan psychosociale achtergronden bij aandoeningen als CVA, hartaandoening en bewegingsangst. De studiedag wordt gehouden in de Hogeschool van Utrecht te Utrecht. Het begint om 9.25 uur en zal rond uur afgelopen zijn. Accreditatie wordt bij het KNGF aangevraagd voor het verbijzonderd register van de geriatriefysiotherapeut en voor het register van de algemeen fysiotherapeut. Inlichtingen en inschrijving: KNGF ledenadministratie. In dit nummer van Fysiotherapie& Ouderenzorg is een folder en inschrijfkaart over deze studiedag opgenomen. Inschrijving sluit op 9 september Produkt/Prestatiebeschrijvingen De veranderingen in de AWBZ brengen nogal wat te weeg binnen organisaties, die met de AWBZ te maken hebben, zoals verpleeg- en verzorgingshuizen. De financiering van zorg binnen verblijfsinstellingen gaat per over op functiegerichte bekostiging. Functiegerichte bekostiging houdt in dat: zorgaanbieders betaald krijgen naar de AWBZ-functies, die ze leveren; de intramurale zorg gaat werken met een indeling in pakketten van AWBZ-functies. Deze combinatie van AWBZ-functies heten intramurale vakblad N.V.F.G., juni

4 Verenigingsnieuws zorgarrangementen (IZA s). Met de nieuwe bekostiging krijgen verblijfsinstellingen in 2007 geld voor de zorg die cliënten nodig hebben en niet meer zoals nu een vast bedrag per cliënt ongeacht de hoeveelheid zorg die die cliënt nodig heeft. Elke cliënt wordt ingedeeld in een passend intramuraal zorgarrangement (IZA). Een IZA omvat een beschrijving van een clientprofiel met daarbij aangegeven een combinatie van functies (behandeling, verpleging, verzorging, huishoudelijke hulp, verblijf, ondersteunende begeleiding en activerende begeleiding) en klassen en een setting waarbinnen de zorg wordt geleverd. Bij de functies behandeling en activerende begeleiding kunnen verschillende disciplines betrokken zijn. Deze disciplines moeten gaan beschrijven welke handelingen zij verrichten binnen zo n functie binnen een IZA. Dit worden prestatiebeschrijvingen genoemd. In de prestatiebeschrijvingen zal naast de inhoud van de zorg en de wetenschappelijke onderbouwing daarvan ook een indicatie van de tijdsinvestering worden aangegeven. beschrijvingen. Daarom wordt de projectgroep ondersteund door een klankbordgroep, die op vragen en voorstellen van de projectgroep zal reageren. Indien u geïnteresseerd bent in deelname aan de klankbordgroep kunt u zich per opgeven bij Mieke van Gemert: mvgemert@fysionet.nl Tijdbestedingonderzoek Zoals bekend is in het najaar 2004 voor de derde maal een tijdbestedingonderzoek onder fysiotherapeuten in verpleeghuizen uitgevoerd. De resultaten zijn dit voorjaar in verschillende bijeenkomsten gepresenteerd. Het rapport is te vinden op de website van het KNGF, ( dossier verpleeghuizen) Belangrijk gegeven is dat nog geen 10% van de fysiotherapeuten in verpleeghuizen bezig is met continue tijdregistratie. En dit terwijl de formatie van de afdelingen fysiotherapie onder druk staat. Alleen met kwantitatieve gegevens is tegen deze druk enige weerstand te geven. Gebruik dus het registratieprogramma verpleeghuizen (ook te vinden op doossier verpleeghuizen)! Het NVFG-bestuur heeft een projectgroep ingesteld, bestaand uit Annemarie Berndsen, Mieke van Gemert, Frank van Kuppeveld, Remco Küh, Bert Risseeuw en Ronald Valk met als doel het ontwikkelen van (een format voor) prestatiebeschrijvingen, zo veel mogelijk aansluitend bij de IZA s. Om naar breed gedragen prestatiebeschrijvingen te komen, die binnen de beroepsgroep op consensus kunnen rekenen, is het belangrijk dat leden van de NVFG betrokken zijn bij het ontwikkelen van deze prestatie- 4 fysiotherapie & ouderenzorg

5 Colofon Richtlijnen voor auteurs Fysiotherapie en Ouderenzorg, voorheen "Nieuwsbrief NVFG", is een driemaal per jaar verschijnend vakblad voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG. Secretariaat NVFG: Marianne Zweekhorst, Hartkampweg 33, 8101 ZX Raalte. Negentiende jaargang, nummer 1, februari 2005, oplage 620 exemplaren. Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, 32,50 euro per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. Hoofdredactie: Ina Bettman. Redactie: Erik Scherder, John Branten. Redactie-adres: Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht. Lay-out: John Branten. Artikel- en boekrecensies: Paramedische Dienst, Verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen. Ontwerp omslag: Menno van der Veen. Foto omslag: Jojanneke Diemers, Nijmegen Kopijsluiting volgende nummer: l mei De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie. ISSN: Druk: Drukkerij Best. Doel van het tijdschrift Fysiotherapie en Ouderenzorg Het tijdschrift verwelkomt iedere bijdrage die de intercollegiale communicatie op een zo breed mogelijk terrein, i.e. fysiotherapie, logopedie, ergotherapie, verpleging/verzorging in de ouderenzorg kan bevorderen. Een dergelijke bijdrage kan in de vorm van artikelen betreffende klinisch onderzoek, ervaringen uit het werkveld, een kritisch literatuuroverzicht, boekbesprekingen of een kort bericht. Richtlijnen voor het schrijven van een artikel 1.Het artikel kan zowel in het nederlands als in het engels worden geschreven. Laat in beide gevallen de tekst op taal en- en spellingsfouten controleren alvorens het in te leveren. 2.Nummer de bladzijden. 3.Geef een samenvatting van niet meer dan 200 woorden. 4.Zet op de titelpagina de volledige titel van het artikel, uw naam + werkzaamheden en uw contactadres (incl. tel., fax of ). 5.Bij klinisch onderzoek deelt u het artikel in met de volgende subhoofden: Inleiding, Methode, Resultaten, Discussie, Literatuur, Tabellen, Figuren. 6.Illustraties zijn gewenst, ze verduidelijken de inhoud en veraangenamen het lezen. 7.Figuren, tabellen en illustraties s.v.p. los van de tekst aanleveren, bij voorkeur in zwart-wit. 8.Geef in de tekst, door gebruik te maken van vet, cursief of onderstreping, een aantal quote s aan, in verband met het benadrukken van speciale inhouden. 9.Gebruik een dubbele regelafstand. 10.Lever het artikel in viervoud in, plus een versie van artikel op floppy-disk in WordPerfect of Word. Maak zo min mogelijk gebruik van een speciale opmaak. Adres toezending artikelen en dergelijke Reactie F&O, Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht, tel: Literatuurverwijzingen Fysiotherapie en Ouderenzorg hanteert het systeem van de American Psychological Association. Literatuurverwijzingen in de tekst Verwijs naar publicaties door middel van achternaam en jaar van uitgave: (Timmerman, 1996) of (Jansen en Timmerman, 1997) Zijn er meer dan twee auteurs schrijf dan (Timmerman e.a., 1998). Heeft een auteur in een jaar meerdere door u aangehaalde publicaties op zijn naam staan, schrijf dan (Pieterse, 1998a, 1998b). Zijn er meerdere auteurs met dezelfde achternaam, geef dan ook de voorletters aan (A. Vermeent, 1998, B. Vermeent, 1998). Na een citaat, wordt het paginacijfer van de aangehaalde publicatie gegeven (Timmermans, 1996, p57). Literatuurlijst Rangschik de literatuurlijst alfabetisch naar de achternaam van de eerste auteur. Wanneer u van een auteur meerdere publicaties vermeld, geef de titels dan in chronologische volgorde weer. Vermeld bij boeken auteur(s), redacteur(en), titel, plaats van uitgifte en eventueel betreffende paginacijfers. Voorbeelden: Kugel, J. Psychologie van het lichaam. Utrecht, het Spectrum, Beelen, F. Creatieve therapie met gezinnen. In: W.J.L. Klijn (red.), Systeemtaxatie in beweging. Amsterdam, Swetz en Zeitlinger, Vermeld bij tijdschriftartikelen auteur(s), titel, naam tijdschrift, jaartal, jaargang en paginacijfers. Voorbeeld: Smits-Engelsman, B.C.M. Het gebruik van motorische tests: praktijk en theorie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1995; 105: vakblad N.V.F.G., februari

6 Waarom schieten ouderen soms tekort in hun balanshandhaving? Een experimenteel onderzoek naar struikelen en vallen. Mirjam Pijnappels Inleiding Struikelen is een belangrijke oorzaak van vallen bij ouderen. Door middel van een speciaal ontwikkelde opstelling aan de Faculteit der Bewegingswetenschappen is het balansherstel van jongeren en ouderen na struikelen onderzocht en vergeleken. Dit onderzoek, waarbij de mechanica en de sturing van de struikelreacties centraal stonden, heeft uitgewezen dat ouderen in vergelijking met jongeren minder goed in staat zijn hun balans te herstellen wanneer zij struikelen. De belangrijkste oorzaak van deze tekortkoming bij ouderen blijkt niet een trager reactievermogen te zijn, maar een afgenomen snelheid van krachtsopbouw. Krachttraining bij ouderen, in combinatie met functionele balanstraining, lijkt daarom aan te raden om de kans op vallen en valletsels te verkleinen. Mirjam Pijnappels, bewegingswetenschapper, is verbonden aan de Faculteit der Bewegingswetenschappen van de Vrije Universiteit te Amsterdam. Zij promoveerde op 30 juni 2004 op het hier beschreven onderzoek naar struikelen en vallen bij ouderen. Momenteel is zij werkzaam als post-doc aan dezelfde faculteit en voert zij vervolgonderzoek uit naar de effecten van valpreventietraining bij ouderen. Een soortgelijke beschrijving van haar promotieonderzoek is eerder verschenen in het Tijdschrift voor Oefentherapie-Mensendieck. Vallen en valgerelateerde letsels kunnen ernstige medische en sociale problemen veroorzaken, met name bij ouderen. Ongeveer 25% van alle mensen boven de 65 jaar valt minstens één keer per jaar. Van de mensen boven de 75 jaar is dat zelfs 35%. Ongeveer de helft van de ouderen die een keer gevallen zijn, valt meer dan één keer per jaar. Valongevallen kunnen resulteren in letsels, zoals heup- en polsfracturen, hoofdwonden en aandoeningen aan het bewegingsapparaat. Bovendien kan vallen bij ouderen beperkingen in activiteiten en mobiliteit, psychologische problemen, noodzakelijke opname in een verpleegtehuis, en indirect zelfs sterfte tot gevolg hebben (voor een epidemiologisch overzicht zie Tideiksaar, 1997; Lord, Sherrington & Menz, 2001). Struikelen is één van de belangrijkste oorzaken van vallen bij ouderen. Men kan zich afvragen of dat komt omdat ouderen vaker struikelen dan jongeren, of omdat zij minder goed in staat zijn om hun balans te herstellen wanneer zij struikelen. In de literatuur is niet bewezen dat ouderen vaker struikelen dan jongeren. Het blijkt echter wel dat de kans op vallen na struikelen bij ouderen beduidend hoger is dan bij jongeren (Pavol et al., 1999; Pavol et al., 2001; Forner Cordero, 2003). De vraag waarom ouderen soms tekort schieten in hun balansherstel na struikelen is de afgelopen jaren onderzocht aan de Faculteit der Bewegingswetenschappen in Amsterdam. Voor dit onderzoek werden struikelreacties van zowel jongeren 6 fysiotherapie & ouderenzorg

7 Figuur 1: Twee strategieën voor balansherstel na struikelen. A) Na een botsing van het zwaaibeen (wit) vroeg in de zwaaifase wordt dit been doorgaans meteen over het obstakel getild ( optil-strategie ). Het gebotste zwaaibeen wordt als herstelbeen naar voren geplaatst. Het contralaterale standbeen (grijs) zorgt voor een afzet. B) Na een botsing van het zwaaibeen later in de zwaaifase wordt dit been onmiddellijk geplaatst, nog vóór het obstakel ( plaatsings-strategie ). Het standbeen wordt vervolgens herstelbeen en wordt over het obstakel naar voren geplaatst. als ouderen uitgelokt en bestudeerd in een experimentele opstelling. Het onderzoek had als doel om inzicht te krijgen in de vereisten voor succesvol balansherstel bij jongeren en om te begrijpen waarom ouderen soms niet aan deze vereisten kunnen voldoen. In dit artikel worden het struikelonderzoek en de uitkomsten ervan nader beschreven. Struikelreactie Wat gebeurt er eigenlijk precies bij zoiets alledaags als struikelen? Iemand struikelt wanneer het zwaaibeen tijdens lopen tegen een obstakel botst. Door de voorwaartse snelheid en de zwaartekracht zal het lichaam naar voren gaan roteren. Voor succesvol balansherstel is het noodzakelijk om dit voorwaartse impulsmoment (de hoeveelheid draaiing die het lichaam krijgt na de botsing met het obstakel) voldoende af te remmen. Een inadequate reactie zal resulteren in een val. In de literatuur zijn twee strategieën voor balansherstel beschreven (Eng, Winter & Patla, 1994; Schillings et al., 2000). Welke van de twee plaatsvindt, hangt af van het tijdstip van botsing van het zwaaibeen met het obstakel (Figuur 1). Wanneer het zwaaibeen vroeg in de zwaaifase tegen een obstakel botst (Figuur 1A, het obstakel is achter het standbeen), zal dit zwaaibeen direct over het obstakel heen getild worden. Deze strategie heet de optil-strategie. Wanneer het zwaaibeen laat in de zwaaifase tegen een obstakel botst (Figuur 1B, het obstakel bevindt zich vóór het standbeen), zal dit been onmiddellijk neergezet worden, gevolgd door een stap met het andere been over het obstakel heen. Deze strategie wordt de plaatsings-strategie genoemd. Beide strategieën zijn dus genoemd naar de actie van het gebotste zwaaibeen. Let wel, welk been vervolgens naar voren wordt geplaatst, het herstelbeen, is eveneens afhankelijk van de strategie: in de optil-strategie wordt het gebotste zwaaibeen het herstelbeen, in de plaatsings-strategie is dit het andere been (namelijk het been dat op het tijdstip van botsing met het obstakel standbeen is). Voor beide strategieën geldt dat het herstelbeen het impulsmoment kan vakblad N.V.F.G., juni

8 afremmen indien het vóór het lichaamszwaartepunt (oftewel vóór de romp) geplaatst wordt. Alleen een ruime stap met het herstelbeen zal het steunvlak voldoende vergroten. Daarnaast kan met name bij de optil-strategie ook het standbeen een belangrijke bijdrage leveren aan succesvol balansherstel, namelijk door een snelle en krachtige afzet te genereren. Dit genereren van een snelle en krachtige afzet door het standbeen zou een probleem kunnen zijn voor ouderen, aangezien bekend is dat de spierkracht en de snelheid van krachtsopbouw afnemen met leeftijd (Lord, Sherrington & Menz, 2001; Schultz, 1995). De experimenten en resultaten die verder in dit artikel beschreven worden waren daarom gericht op de optil-strategie. Experimentele opstelling en validering zij misschien zouden struikelen). Na waarschuwing voor mogelijk struikelen werd een licht verhoogde activiteit van de beenspieren waargenomen, evenals een kleine toename in de stapbreedte en de teenhoogte tijdens de zwaai. Deze veranderingen waren echter zeer klein en leken voor de interpretatie van de struikelexperimenten niet relevant te zijn (Pijnappels, Bobbert & van Dieën, 2001; Pijnappels, Bobbert & van Dieën, in druk, e). Resultaten Balansherstel bij jongeren Om te achterhalen of ouderen beperkt zijn in hun balansherstel werd eerst het balansherstel voor de optil-strategie van 12 jongvolwassenen onderzocht. Figuur 3 laat stickdiagrammen zien van een jongvolwassen proefpersoon tijdens normaal lopen en tijdens struikelen. De grondreactiekracht, weergegeven met een pijl, reflecteert de kracht die het lichaam op de grond uitoefent. In feite weerspiegelt deze kracht alle krachten en momenten die in het standbeen gegenereerd worden. Tijdens struikelen is de grondreactiekracht beduidend groter en meer naar voren gericht. Wanneer de grondreactiekracht vóór het lichaamszwaartepunt uit wijst, betekent dit dat het lichaam probeert om een achterwaarts draaiend moment te leveren. Dit is gunstig, want daarmee kan de voor- Om struikelreacties te kunnen meten is een experimentele opstelling gebouwd (Figuur 2). Met deze opstelling konden proefpersonen herhaaldelijk tot struikelen worden gebracht, terwijl ze over een vaste ondergrond liepen. De proefpersonen werden van te voren geïnformeerd over het doel van het onderzoek en de bijbehorende experimentele manipulaties. Ze wisten dus dat ze tot struikelen konden worden gebracht, waardoor ze hun looppatroon hadden kunnen veranderen. Door zulke veranderingen zouden de struikelreacties tijdens het experiment kunnen afwijken van reacties in het dagelijkse leven. Daarom werden de bewegingen, de krachten en de spieractiviteitpatronen (EMG) vergeleken van normaal lopen en gewaarschuwd lopen (waarbij proefpersonen wisten dat Figuur 2: Foto van de experimentele opstelling. Eén van de 21 obstakels kan plotseling vanuit de vloer omhoog komen, zodat de proefpersoon erover struikelt. Voor de veiligheid dragen de proefpersonen een tuigje dat hen kan opvangen. Tijdens lopen en struikelen worden de bewegingen, de krachten en de spieractiviteit gemeten. 8 fysiotherapie & ouderenzorg

9 waartse rotatiesnelheid, die het lichaam heeft gekregen door botsing met het obstakel, worden afgeremd. Bijna alle jonge proefpersonen waren in staat om door de afzet met hun standbeen de voorwaartse rotatiesnelheid te verminderen. Bovendien waren alle jonge proefpersonen in staat om tijdens de afzet voldoende tijd en ruimte te winnen om het herstelbeen vóór het lichaamszwaartepunt te plaatsen en vervolgens met het herstelbeen de rest van het impulsmoment af te remmen (Pijnappels, Bobbert & van Dieën, in druk, a). Om een sterke afzet te genereren zijn snelle reacties (60-80 ms) in de hamstrings en de kuitspieren van het standbeen nodig. Deze spierresponsies leiden tot een heup-extensiemoment, een knie-flexiemoment en een groot plantairflexiemoment in de enkel (Figuur 4). Voor de heup en knie zijn deze momenten tegengesteld van teken, in vergelijking met normaal lopen. Dit vereist een snelle inactivatie van de heup-flexoren en knie-extensoren en een snelle krachtsopbouw in hun antagonisten (Pijnappels, Bobbert & van Dieën, in druk, b). Figuur 3: Stickdiagrammen tijdens normaal lopen en tijdens struikelen ( optil-strategie ) van een jongvolwassen proefpersoon. Tijdens struikelen is de grondreactiekracht (pijl) groter en meer naar voren gericht, vóór het lichaamszwaartepunt (?) langs. Dit wijst op een achterwaarts draaiend moment en dus afremming van de voorwaartse rotatie die het lichaam kreeg door struikelen. Figuur 4: A) Stickdiagrammen met grondreactiekracht (GRK) en gewrichtsmomenten rondom heup, knie en enkel van een jonge proefpersoon tijdens de afzet bij normaal lopen en bij struikelen. B) Gewrichtsmomenten van het standbeen van jongeren (botsing met obstakel op tijdstip 0) tijdens normaal lopen (grijs, met standaard deviatie in stippellijnen) en struikelen (zwart, met standaard deviatie als dwarsbalkjes). Tijdens struikelen blijken de gewrichtsmomenten in de heup en de knie tegengesteld aan de momenten tijdens normaal lopen. Het plantairflexiemoment in de enkel blijkt tijdens struikelen groter dan tijdens normaal lopen. vakblad N.V.F.G., juni

10 Uit de resultaten van de struikelexperimenten, gericht op de optil-strategie, bleek dus dat het standbeen een belangrijke bijdrage levert aan het balansherstel na struikelen. Dit betekent echter niet dat het herstelbeen onbelangrijk is, aangezien dat been adequaat (dus vóór het lichaamszwaartepunt) gepositioneerd moet worden om verder balansherstel te kunnen bewerkstelligen. Bedenk echter dat hoe meer het standbeen bijdraagt aan het reduceren van het impulsmoment, hoe minder door het herstelbeen hoeft te worden bijgedragen. Bovendien, naarmate het standbeen tijdens de afzet meer tijd en ruimte wint om het herstelbeen naar voren te zwaaien, kan het herstelbeen beter gepositioneerd worden om de rest van het impulsmoment te reduceren. jonge proefpersoon oudere proefpersoon struikel Balansherstel bij ouderen In een volgende studie werden de beperkingen van ouderen in hun herstelreacties na struikelen ( optil-strategie ) onderzocht. Uit experimenten met 11 fitte, gezonde, oudere proefpersonen bleek dat de ouderen minder spierkracht hadden en trager waren in krachtsopbouw dan de jongeren. Hierdoor waren de ouderen minder goed in staat om snel en krachtig de benodigde gewrichtsmomenten in het standbeen te genereren. Tevens was het piekmoment in de enkel lager bij de ouderen. Overigens waren de reactietijden niet verschillend tussen jongeren en ouderen. Door de tragere opbouw van de momenten en het lagere enkelmoment bleken de ouderen (met name vallers) onvoldoende in staat om het impulsmoment af te remmen tijdens de afzet en om het herstelbeen vóór het lichaam te positioneren (Pijnappels, Bobbert & van Dieën, in druk, c). Figuur 5 geeft het verschil in balansherstel aan tussen een jongere en een oudere persoon. Gedurende het experiment bleken oudere vallers echter wel in staat afzet standbeen plaatsing herstelbeen Figuur 5: Stickdiagrammen van een jongere en een oudere proefpersoon tijdens struikelen ( optil-strategie ). De oudere proefpersoon blijkt minder goed in staat om de balans te herstellen: de grondreactiekracht kan niet voldoende vergroot en naar voren gericht worden om een tegendraaiend moment te genereren en het omna2à3vande5achtereenvolgende struikelreacties verbetering te laten zien in hun balansherstel. Deze verbetering werd toegeschreven aan een betere positionering van het herstelbeen, omdat geen duidelijke verschillen zichtbaar waren in de gegenereerde gewrichtsmomenten van het standbeen. Het is bekend dat spierkracht en snelheid van krachtsopbouw kunnen verminderen met toenemende leeftijd door veranderingen in spier- en peeseigenschappen (Kirkendall & Garrett, 1998; Porter, Vandervoort & Lexell, 1995; Reeves, Narici & Maganaris, 2003). Zulke veranderingen, zoals een relatieve toename van langzamere (type 2) spiervezels, of een afname van de peesstijfheid, zouden de tragere opbouw van momenten tijdens balansherstel na struikelen bij ouderen kunnen verklaren. Daarnaast kunnen bij ouderen ook veranderingen in de bewegingssturing een rol spelen, bijvoorbeeld door verminderde exciteerbaarheid van motorneuronen (Porter, Vandervoort & Lexell, 1995). Mogelijke verschillen in de bewegingssturing van jongeren en ouderen tijdens struikelreacties werd onderzocht op basis van registraties van de spieractiviteit. Figuur 6 illustreert de spieractiviteit van een jongere en een oudere proefpersoon tijdens struikelen. Het bleek dat de reactietijden en de volgorde van aansturing van de spieren van het standbeen niet veranderden met de leeftijd. De spierresponsie-patronen waren namelijk kwalitatief hetzelfde voor jongeren en ouderen; een marginaal toegenomen reactietijd (met 11 ms) werd slechts in één van de kuitspieren (m. soleus) gevonden. Kwanti- 10 fysiotherapie & ouderenzorg

11 Figuur 6: Spieractiviteit in het standbeen tijdens struikelen voor een jongere (zwart) en een oudere (grijs) proefpersoon. Botsing met het obstakel op tijdstip 0. tatief werden wel leeftijdsgebonden verschillen gevonden: de grootte en snelheidstoename van de spieractiviteit waren aanzienlijk lager bij ouderen (Pijnappels, Bobbert & van Dieën, in druk, d). Deze veranderingen kunnen het afnemen van de snelheid van krachtsopbouw mede verklaren. Conclusies en aanbevelingen Het beschreven onderzoek heeft bijgedragen aan een beter inzicht in de mechanica en sturing van balansherstel na struikelen bij zowel jongeren als ouderen. Voor een adequaat balansherstel (in ieder geval voor de optil-strategie ) blijkt het snel genereren van grote gewrichtsmomenten belangrijk. Naast afgenomen spierkracht is vooral ook de snelheid van krachtsopbouw een beperkende factor voor balansherstel bij ouderen. Op basis van deze resultaten wordt krachttraining bij ouderen aanbevolen, om de kans op vallen en valletsels te verminderen. Het is inmiddels aangetoond dat krachttraining een positief effect heeft op de spierkracht van ouderen (Fiatarone et al., 1994; Reeves, Maganaris & Narici, 2003; Seguin & Nelson, 2003). Wat betreft het vallen zal training met name gericht moeten zijn op de spiergroepen die een belangrijke rol spelen bij balansherstel na struikelen. Dit zijn de heup-extensoren en de plantairflexoren voor de afzet en mogelijk de knie-extensoren voor het neerkomen. Oudere vallers bleken in staat om gedurende het experiment hun herstelreacties te verbeteren. Training op een meer functioneel niveau, bijvoorbeeld door herhaaldelijk te struikelen in een veilige omgeving, zou daarom ook effectief kunnen zijn. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen wat bij ouderen de effecten zijn van (verschillende) trainingen op de spiereigenschappen en op het balansherstel na struikelen. Literatuur Eng, J.J., Winter, D.A. & Patla, A.E. (1994). Strategies for recovery from a trip in early and late swing during human walking. Experimental Brain Research, 102, Fiatarone, M.A., O Neill, E.F., Ryan, N.D., Clements, K.M., Solares, G.R., Nelson, M.E., Roberts, S.B., Kehayias, J.J., Lipsitz, L.A. & Evans, W.J. (1994). Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people. The New England Journal of Medicine, 330, Forner Cordero, A. (2003) Human Gait, Stumble and... Fall? Mechanical limitations of the recovery from a stumble. Proefschrift, Universiteit Twente. Kirkendall, D.T. & Garrett, W.E., Jr. (1998). The effects of aging and training on skeletal muscle. The American Journal of Sports Medicine, 26, Lord, S.R., Sherrington, C. & Menz, vakblad N.V.F.G., juni

12 H.B. (2001) Falls in older people: Risk factors and strategies for prevention. Cambridge University Press, Cambridge. Pavol, M.J., Owings, T.M., Foley, K.T. & Grabiner, M.D. (1999). Gait characteristics as risk factors for falling from trips induced in older adults. The Journals of Gerontology: A Biological Sciences and Medical Sciences, 54, M Pavol, M.J., Owings, T.M., Foley, K.T. & Grabiner, M.D. (2001). Mechanisms leading to a fall from an induced trip in healthy older adults. The Journals of Gerontology: A Biological Sciences and Medical Sciences, 56, M Pijnappels, M., Bobbert, M.F. & van Dieën, J.H. (2001). Changes in walking pattern caused by the possibility of a tripping reaction. Gait & Posture, 14, Pijnappels, M., Bobbert, M.F. & van Dieën, J.H. (in druk, a). Contribution of the support limb in control of angular momentum after tripping. Journal of Biomechanics (Epub 16 April 2004). Pijnappels, M., Bobbert, M.F. & van Dieën, J.H. (in druk, b). How early reactions in the support limb contribute to balance recovery after tripping. Journal of Biomechanics (Epub 4 June 2004). Pijnappels, M., Bobbert, M.F. & van Dieën, J.H. (in druk, c). Push-off reactions Pijnappels, M., Bobbert, M.F. & van Dieën, J.H. (in druk, e). EMG modulation in anticipation of a possible trip during walking in young and elderly subjects. Journal of Electromyography and Kinesiology. Porter, M.M., Vandervoort, A.A. & Lexell, J. (1995). Aging of human muscle: structure, function and adaptability. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 5, Reeves, N.D., Maganaris, C.N. & Narici, M.V. (2003). Effect of strength training on human patella tendon mechanical properties of older individuals. Journal of Physiology, 548, Reeves, N.D., Narici, M.V. & Maganaris, C.N. (2003). Strength training alters the viscoelastic properties of tendons in elderly humans. Muscle & Nerve, 28, Schillings, A.M., Van Wezel, B.M.H., Mulder, T. & Duysens, J. (2000). Muscular responses and movement strategies during stumbling over obstacles. Journal of Neurophysiology, 83, Schultz, A.B. (1995). Muscle function and mobility biomechanics in the elderly: an overview of some recent research. The Journals of Gerontology: A Biological Sciences and Medical Sciences, 50, Seguin, R. & Nelson, M.E. (2003). The...De belangrijkste oorzaak is een afgenomen snelheid van krachtsopbouw... in recovery after tripping discriminate young subjects, older non-fallers, and older fallers. Gait & Posture (Epub 24 July 2004). Pijnappels, M., Bobbert, M.F. & van Dieën, J.H. (in druk, d). Control of support limb muscles in recovery after tripping in young and older subjects. Experimental Brain Research (Epub 21 Aug 2004). benefits of strength training for older adults. American Journal of Preventive Medicine, 25, Tideiksaar, R. (1997) Falling in Old Age; Prevention and management. New York: Springer. 12 fysiotherapie & ouderenzorg

13 Hét effect van valpreventieve oefenprogramma s bestaat niet! Marjan Faber, Ruud Bosscher en Piet van Wieringen. Inleiding Bij de Faculteit der Bewegingswetenschappen, VU Amsterdam wordt een onderzoek naar valpreventie uitgevoerd. Het onderzoek richt zich op de effecten van matig intensieve oefenprogramma s op de valincidentie en op risicofactoren voor vallen. Ouderen woonachtig in verzorgingshuizen en aanleunwoningen met een beperking in de mobiliteit vormen de doelgroep. Een uitgebreide beschrijving van de onderzoeksopzet en de resultaten is elders reeds gegeven (Faber e.a. 2005). In dit artikel willen we een nadere beschouwing geven van de analyses van de valgegevens. Marjan Faber, Faculteit der Bewegingswetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam, Van der Boechorststraat 7-9, 1081 BT Amsterdam, m.faber@fbw.vu.nl, Tel , Fax Marian Faber is werkzaam als post-doc onderzoeker bij de Faculteit der Bewegingswetenschappen. In de vorige F&O, het themanummer over effectiviteit van beweegprogramma s, beschreef Marjan Faber al de inhoud van haar programma en de eerste resultaten met betrekking tot veranderingen in Tinetti-score. In deze F&O worden de laatste gegevens gepresenteerd: de veranderingen van het valrisico...! Methode In 15 verzorgingshuizen zijn 278 ouderen geïncludeerd. De effecten van twee oefenprogramma s zijn onderzocht: Functioneel Lopen (FL) en In Balans (IB). Beide programma s zijn door loting over de deelnemende verzorgingshuizen verdeeld. Beide programma s bevatten kracht-, balans- en coördinatie-trainingselementen en duurden 20 weken, waarbij twee keer per week werd getraind in een groep van ouderen. De groepen stonden onder leiding van een docent en een assistent. Binnen elk verzorgingshuis zijn de ouderen door loting verdeeld over een interventiegroep en een controlegroep. De controlegroep werd gevraagd het normale activiteitenniveau te handhaven. De valpartijen van alle deelnemers zijn bijgehouden vanaf de start van de interventieperiode tot en met 52 weken daarna. Iedereen kreeg een zogenaamde valkalender, waarop men per dag kon aangeven of men gevallen was of niet. Een val was gedefinieerd als een onbedoelde actie waarbij men op de grond of een ander lager niveau terecht komt, onafhankelijk van de oorzaak (Buchner e.a. 1993). Als men zich nog staande kon houden doordat men bijvoorbeeld tegen de muur of een meubelstuk viel, was dit geen val. Maandelijks werden de kalenders verzameld. Deze gegevens werden aangevuld met meldingen van valincidenten in de registratiesystemen van de verzorgingshuizen zelf (bijvoorbeeld de MIP). Zo werd getracht een compleet overzicht te krijgen van de valincidenten in de onderzoekspopulatie. Statistische analyse In de statistische analyse worden drie groepen onderscheiden: een vakblad N.V.F.G., juni

14 controlegroep (C-groep), een FLinterventiegroep (FL-groep) en een IB-interventiegroep (IB- groep). Van 46 deelnemers was helemaal geen val-informatie aanwezig omdat ze direct na de start stopten met het onderzoek en derhalve zijn deze buiten de analyse gelaten. Met de overige 232 deelnemers is er een vergelijking gemaakt tussen het percentage mensen dat viel (de vallers, i.e. tenminste één valpartij gedurende de follow-up periode) in de interventiegroepen en in de controlegroep, waarbij de verhouding ( ratio ) tussen beide percentages een maat is voor het interventie-effect. Cox proportionele hazard regressie analyse is gebruikt voor het berekenen van deze verhoudingen (hazard ratio s (HR) genoemd), waarbij rekening gehouden wordt met een variabele follow-up periode en gecorrigeerd wordt voor verstorende variabelen (confounders). Een variabele follow-up tijd komt doordat deelnemers stoppen met het onderzoek HR voor vallen 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 * Totale onderzoeksgroep Zonder loophulpmiddel Met loophulpmiddel wk 1-52 wk 1-11 wk Figuur 1. Hazardratio s (HR) voor vallen voor de totale onderzoeksgroep en uitgesplitst naar het wel of niet gebruiken van een loophulpmiddel. De resultaten zijn weergegeven voor de gehele follow-up periode (wk 1-52) en ook uitgesplitst naar de eerste 11 weken (wk 1-11) en de resterende periode (wk 12-52). * p.05. * * door bijvoorbeeld een ziekenhuisopname, verhuizing naar een verpleeghuis of overlijden. HR s groter dan 1 duiden op een hoger valrisico in de interventiegroep dan de controlegroep en voor HR s kleiner dan 1 geldt het omgekeerde. Het wel of niet gebruiken van een loophulpmiddel beïnvloedt de relatie tussen de hoeveelheid lichamelijke activiteit en het valrisico (Graafmans e.a. 2003). Met name in de groep ouderen met een redelijk hoog activiteiten niveau (ongeveer twee uur wandelen per week) heeft het gebruik van een loophulpmiddel een beschermend effect op vallen. Daarom zou het effect van een oefenprogramma af kunnen hangen van het wel of niet gebruiken van een loophulpmiddel. Om dat na te gaan is in een aanvullende analyse onderzocht of het effect van de interventie gemodificeerd werd door het wel of niet gebruiken van een loophulpmiddel binnenshuis. Als een modificatie-effect wordt aangetoond, betekent dat dat het interventie-effect in beide groepen (wel en geen loophulpmiddel) apart geanalyseerd moet worden om een juiste schatting te krijgen van het interventie-effect (Twisk e.a. 2005). Het interventie-effect op vallen wordt beschouwd over de hele follow-up periode, maar ook wordt gekeken naar tijdsafhankelijke effecten. Een tijdsafhankelijk interventie-effect is denkbaar omdat 14 fysiotherapie & ouderenzorg

15 een trainingseffect niet meteen vanaf de start van de interventie verwacht kan worden. De kritische p-waarde bij statistische tests is gezet op De analyses zijn uitgevoerd met SPSS, versie 11.5 voor Windows. Resultaten Er was over een periode van gemiddeld 47 weken (range = 6-52 weken) valinformatie beschikbaar van 232 deelnemers, waarbij 192 (83%) een complete follow-up hadden van 52 weken. Er werden 492 valpartijen geregistreerd. De valinformatie was voor 96% afkomstig uit de valkalenders en de MIP-registraties; de overige valpartijen werden mondeling gemeld aan de onderzoeksassistent. Slechts 16% van de valpartijen stond zowel op de valkalender als in de MIP vermeld. Van de valpartijen die in de MIP stonden, werd 54% ook terug gevonden op de valkalender. En van slechts 27% van de valpartijen die op de valkalander stonden, werd er een MIP-melding gemaakt. Er is dus maar een geringe overlap tussen beide registraties. Het aantal valpartijen was het hoogst in de FL-groep: 3.0 ( 5.2 valpartijen tegen 1.5 ( 2.1 en 2.0 ( 3.8 in respectivelijk de IB- en C-groep (gem ( SD). Het hoge gemiddelde (en SD) in de FL-groep werd deels veroorzaakt door één persoon die maar liefst 33 keer ten val kwam, maar ook zonder deze persoon was het aantal valpartijen in de FL-groep het hoogst (2.5 ± 3.6). Het percentage niet-vallers was in de C-groep groter dan in beide interventiegroepen: 46.7% in de C-groep tegen 37.5% en 42.3% in respectivelijk de FL- en IB-groep. In figuur 1 staan de resultaten van de Cox regressie analyse weergegeven. Beide interventiegroepen zijn hier samengevoegd tot één interventiegroep (I-groep) omdat het effect van FL en IB niet significant verschillend was. De HR s gelden dus voor de I-groep ten op zichtte van de C-groep. Als de analyse over de hele onderzoeksperiode werd uitgevoerd was er geen significant interventie effect aantoonbaar. Er was echter een duidelijke tijdsafhankelijkheid aanwezig, waarbij gedurende de eerste 11 weken van het onderzoek het percentage vallers in de I-groep beduidend hoger was dan in de C-groep (HR=1.74, p.05). Daarna was het valrisico in beide groepen ongeveer even groot (HR=0.81, p0.05). Naast deze tijdsafhankelijkheid, was er ook een effect-modificatie aanwezig. Voor de deelnemers die zonder loophulpmiddel liepen (n=75) was de kans om ten val te komen in de eerste 11 weken in de I- en C-groep ongeveer even groot (HR=1.04, p0.05). Echter, vanaf 12 weken na de start van de interventie, nam hun valrisico af met ruim 50% (HR=0.48, p.05). De tijdsafhankelijkheid van het interventie-effect in de groep die met een loophulpmiddel liep (n=156) vertoonde een geheel ander beeld. In de eerste 11 weken was het valrisico sterk verhoogd in de I-groep ten opzichte van de C-groep (HR=2.27, p.05). En vanaf 12 weken was het valrisico in beide groepen ongeveer even groot (HR=1.04, p0.05). Discussie...men moet het verhoogde valrisico tijdens de eerste fase van een programma onder ogen zien... Dit onderzoek toont aan dat de effecten van valpreventieve oefenprogramma s samenhangen met het wel of niet gebruiken van een loophulpmiddel binnenshuis en dat ze tijdsafhankelijk zijn. Bij de deelnemers die binnenshuis met een loophulpmiddel lopen verhoogt deelname aan een oefenprogramma het valrisico, met name in de eerste fase van de interventieperiode. Deze ouderen hebben een loophulpmiddel nodig ten gevolge van een beperking in de mobiliteit of een lager motorisch niveau. Een oefenprogramma verstoort de aanpassing die men gemaakt heeft om met de mobiliteitsbeperkingen veilig te bewegen, waardoor het valrisico toeneemt. Hoewel de nadruk in de oefenprogramma s lag op veilig bewegen, werd wel getracht de eigen veiligheidsgrenzen op te zoeken. Dit kan ertoe geleid hebben dat tijdens de eerste fase van de interventie het valrisico toenam in situaties buiten de oefensessies. Bij de deelnemers die binnenshuis zonder loophulpmiddel liepen zagen we een afname van het valrisico met 50%, die vanaf 12 weken na de start vakblad N.V.F.G., juni

16 van de interventie zichtbaar werd. In deze groep is dus een bepaalde trainingsperiode nodig om een beschermend effect te bewerkstelligen. Dit resultaat sluit aan bij de verwachtingen die we bij aanvang van het onderzoek hadden. In de analyses gericht op de effecten van de oefenprogramma s op de fysieke uitkomstmaten kwam het lichamelijke activiteiten niveau als effect-modificator naar voren, waarbij alleen de actievere deelnemers in de interventiegroepen vooruit gingen (Faber e.a. 2005). Bij de analyse van de valgegevens was in plaats van het activiteiten niveau het gebruik van een loophulpmiddel een effect-modificator. Dat er twee verschillende effect-modificatoren naar voren komen lijkt inconsistent, maar dan gaat men ervan uit dat een verbetering in het fysiek functioneren ook resulteert in een lager valrisico. Dit hoeft niet het geval te zijn. Echter, als verondersteld wordt dat de effectiviteit van valpreventieve interventies samenhangt met het valrisico van de populatie kan zowel het lichamelijke activiteiten niveau als het gebruik van een loophulpmiddel naar voren komen als effect-modificator. Graafmans e.a. (2003) hebben namelijk aangetoond dat het valrisico samenhangt met zowel het lichamelijke activiteiten niveau als met het wel of niet gebruiken van een loophulpmiddel. Er is ook een verband tussen het activiteiten niveau en het gebruik van een loophulpmiddel: de deelnemers uit onze onderzoekspopulatie die met en zonder loophulpmiddel liepen waren gemiddeld 56 min/dag respectievelijk 83 min/dag actief (t-test: p=0.004). Hoewel er dus twee verschillende effect-modificatoren uit de analyses naar voren komen, is er een duidelijk verband tussen beide en sluiten ze elkaar niet uit. De oefenprogramma s waren matig intensief en iedere deelnemer deed op zijn eigen niveau mee. Er werd twee keer per week getraind, wat een maximaal haalbare frequentie lijkt te zijn in deze populatie. Als ouderen die motorisch zodanig slecht functioneren dat ze binnenshuis een loophulpmiddel gebruiken, gaan deelnemen aan oefenprogramma s, moet het verhoogde valrisico tijdens de eerste fase van een programma onder ogen gezien worden. Voor ouderen die motorisch beter functioneren is een valpreventief oefenprogramma uitermate effectief in het reduceren van het valrisico. Er kan dus geconcludeerd worden dat HET effect van valpreventieve oefenprogramma s niet bestaat. Afhankelijk van het wel of niet gebruiken van een loophulpmiddel kan een oefenprogramma het valrisico verhogen of juist verlagen. Literatuur Buchner DM, Hornbrook MC, Kutner NG, Tinetti MIE, Ory MG, Mulrow CD, e.a. Development of the common database for the FICSIT trials. Journal of the American Geriatric Society 1993;41: Faber M, Diaz T, Bosscher R en van Wieringen P. Valpreventieve oefenprogramma s. Een effect-evaluatie in de praktijk. Fysiotherapie & Ouderenzorg 2005;1:6-16. Graafmans WC, Lips P, Wijlhuizen GJ, Pluijm SM en Bouter LM. Daily physical activity and the use of a walking aid in relation to falls in elderly people in a residential care setting. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 2003;36: Twisk J, van den Berg J en Ostelo RJWG. Interpretatie van wetenschappenlijke resultaten; over confounding, effect modificatie, univariabele en multivariabele analyse. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2005;115: fysiotherapie & ouderenzorg

17 Gebruik van de Staplengteschaal bij krachttraining voor de onderste extremiteit Casuïstiek: een chronische CVA-patiënt John Branten Inleiding John Branten is geriatrie fysiotherapeut en werkzaam als teamleider paramedische dienst in verpleeghuis Joachim en Anna, stichting de Waalboog, Nijmegen. Correspondentie: De KNGF-richtlijn Revalidatie na een Beroerte suggereert dat geïsoleerde krachttraining een positief effect zou moeten hebben op de staplengte. In deze casus wordt een chronische verpleeghuispatiënt met o.a. een oude CVA gedurende drie maanden gevolgd. De resultaten zijn o.a. vastgelegd m.b.v. de Staplengteschaal. De nieuwe KNGF-richtlijn (1) geeft een scala aan evidence based mogelijkheden om de motoriek van al dan niet chronische CVA patiënten te verbeteren. De fysiotherapeut wordt uitgedaagd om de vertrouwde (en verouderde) kaders van neurologische concepten los te laten en een keuze te maken uit de nieuwe mogelijkheden die de richtlijn biedt. Omdat binnen verpleeghuis Joachim en Anna veel ervaring is opgedaan met vormen van geïsoleerde krachttraining bij loopproblemen van verpleeghuisbewoners (2,3,4) lag het voor de hand om de suggesties m.b.t. geïsoleerde krachttraining uit de richtlijn volgens de methodiek van ons verpleeghuis toe te passen bij een CVA-patiënt. Binnen onze werkwijze wordt binnen het fysiotherapeutisch onderzoek aan de hand van de observatie van het gaan, vastgesteld welk specifiek probleem de patiënt het meest beperkt in zijn motoriek. Punten waarop wordt gelet zijn: kunnen gaan staan uit de stoel, tijdens lopen actieve instabiliteit van de heup (Trendelenburg) of actieve instabiliteit van de knie (door de knie zakken tijdens steunen), onveilig dan wel ongecontroleerd gaan zitten. Gecombineerd met andere gegevens uit het onderzoek wordt als krachttraining geïndiceerd is gekozen voor gerichte training van abductoren en/of quadriceps. Klinimetrie Binnen onze afdeling wordt bij behandelingen frequent gemeten. Bij iedere behandeling wordt een FMP (Functioneel MobiliteitsProfiel)(5) en een Staplengtescore (6) afgenomen. Het FMP is een samengestelde categorale schaal die uit drie delen bestaat. De drie delen beschrijven respectievelijk het gaan staan, lopen en gaan zitten van de patiënt. Zo ontstaat een transparante score (0-3-1 of 3-4-3) waaruit gemakkelijk de mate van zelfstandigheid van de patiënt, binnen de drie aandachtsgebieden kan worden afgelefysiotherapie & ouderenzorg 17

18 Staplengte schaal (grijze voet is standbeen) -3 Zwaaivoet blijft achter de hak van het standbeen -2 Teen van de zwaaivoet komt t.h.v. de achterste helft van de voet van het standbeen -1 Teen van de zwaaivoet komt t.h.v. de voorste helft van de voet van het standbeen 0 Voeten komen gelijk 1 Hak van de zwaaivoet komt t.h.v. de achterste helft van de voet van het standbeen 2 Hak van de zwaaivoet komt t.h.v. de voorste helft van de voet van het standbeen 3 Hak van de zwaaivoet komt binnen halve voet voorbij de teen van het standbeen (paslengte kleiner dan een halve voet) 4 Hak van de zwaaivoet komt binnen hele voetlengte voorbij de teen van het standbeen (paslengte groter dan halve maar kleiner dan hele voet) 5 Paslengte meer dan hele voetlengte voorbij standbeen (paslengte groter dan hele voet) Afbeelding 1: Staplengteschaal 18 fysiotherapie & ouderenzorg

19 Functietesten 3.0 loopvaardigheid en kracht Naam dhr Afdeling Geb.Dat. Datum: FMP Score Z-S FAC S-Z Staplengte Rechts Links TheravitalR AbductieR 30 cm Opmerkingen 30 met test 20 cm abd. blokje Z-S FAC S-Z 3 20 AbductieR Afbeelding 2: Uitsnede van Klinimetrieregistratieprogrammavan de Afdeling Fysiotherapie van verpleeghuis Joachim en Anna. Van de cliënt wordt per behandeling FMP-score en Staplengte geregistreerd en wordt de 10 RM waarde van de geoefende spiergroep genoteerd. In dit stuk de resultaten van Theravitalkrachttraining. Op twee momenten is ook het gaan zitten in een lage stoel getest. Dhr. kan wel in een lage stoel gaan zitten, maar er niet meer zonder hulp uit opstaan. Dit leverde een FMP op van Voor de strekking van dit artikel is dat echter niet relevant. zen. Het FMP is betrouwbaar (5). De Staplengteschaal is een categorale schaal waarbij in 9 categorieën de staplengte per been kan worden weergegeven (zie afbeelding 1). De staplengteschaal is erg betrouwbaar (6). Beide schalen zijn zeer gebruiksvriendelijk, afname gaat eigenlijk automatisch en vergt, in de meeste gevallen, geen extra handeling van de patiënt. Casusbeschrijving De patiënt is een 66-jarige man. Hij is in ons verpleeghuis opgenomen sinds januari Relevante diagnoses bij opname waren CVA links, dysarthrie, passiviteit, poly-neuropathie in onderste extremiteit, hartinfarct en een collumfractuur, met kophalsprothese beiderzijds na arthrose. Sinds 1996 is dhr. regelmatig in behandeling geweest van de afdeling fysiotherapie met een frequentie van 2 of 3 keer per week. Als doelstelling van de behandeling werd genoemd onderhoud c.q. verbeteren van de conditie en het looppatroon. Een belangrijke reden voor de voortgezette fysiotherapeutische behandeling lag echter ook in het sociale vlak. Dhr. had weinig om handen en dreigde inactief te worden. De fysiotherapeutische behandeling werd ook gezien als een belangrijke regelmatige activiteit voor de cliënt. Gedurende deze periode kwam dhr. met zijn rolstoel trippelend naar de oefenzaal, liep in de oefenzaal een stukje naar de hometrainer, fietste daar 15 tot 20 minuten op, liep terug naar de rolstoel en trippelde weer terug naar de afdeling. Het looppatroon van dhr. was gedurende deze periode kwalitatief niet goed. Dhr. liep met een rollator, maakte links een stap (Staplengte (SL) 3) en zette rechts een aansluitpas (SL -1). Dhr liep deze periode wel zelfstandig en veilig en scoorde een FMP van met rollator (zelfstandig en veilig gaan staan, veilig lopen op een vlakke ondergrond en zelfstandig en veilig gaan zitten). vakblad N.V.F.G., juni

20 Behandeling Eind september is bij dhr. een nieuwe start gemaakt. Aanleiding daarvan was onder andere de verschijning van de KNGF richtlijn Revalidatie na een Beroerte (1). Deze richtlijn stelt dat geïsoleerde krachttraining een effectieve interventie is bij CVA-patiënten, zowel in de (sub)acute, post acute en chronische fase. Als resultaten worden grotere pas/staplengte en toegenomen loopsnelheid genoemd. Eind september had dhr. nog steeds een staplengte van links 3, rechts -1. Dhr. zette een aansluitpas, waarbij het been in ongeveer 45 graden exorotatie gehouden werd en de voet dus naar buiten gedraaid half achter en naast de voet van het standbeen werd neergezet. Een nieuwe inspectie van het looppatroon liet zien dat dhr. heel gemakkelijk uit de stoel kwam. Tijdens lopen met de rollator had dhr. beiderzijds een bekkenshift naar het standbeen toe, aan de rechterzijde gecombineerd met een Trendelenburg. Het draaien voor het gaan zitten ging moeizaam, maar wel zelfstandig en veilig. Een enkele keer was het in de stoel komen niet helemaal gecontroleerd en ging met een plof. Dhr. had in deze periode veelal nog steeds een FMP van (zelfstandig opstaan uit een normale stoel, zelfstandig en veilig lopen op een vlakke ondergrond, veilig en zelfstandig gaan zitten in een normale stoel) met een rollator. Krachttraining met de Theravital Op basis van de bekkenshift en de Trendelenburg rechts heeft de behandelend fysiotherapeut gekozen Afbeelding 3: Een proefpersoon op de Abductietrainer. Het latje wordt tussen de knieën doorgevoerd om de abductiehoek waarin wordt getraind te stabdaardiseren voor krachttraining gericht op de abductoren. De Trendelenburg wordt vaak verklaard door verzwakte abductoren (7). Door de behandelaar werd ook de bekkenshift geïnterpreteerd als een symptoom van insufficiëntie van de korte abductoren van de heup. De hypothese achter dit fenomeen is dat in deze situatie de abductoren alleen voldoende kracht genereren, door in een iets verlengde toestand aan te spannen. Door de bekkenshift verlengen abductoren zich enigszins, waardoor de krachtopbrengst iets hoger is dan in een normale houding. Binnen ons team bestaat ervaring met het oefenen van de kracht van de abductoren met behulp van de Theravital (3). Een Theravital is een computergestuurde bewegingstrainer. Op de Theravital kan tegen een weerstand in worden getrapt, waarbij de weerstand langs elektromagnetische weg wordt aangebracht. De weerstand is in 15 even grote stappen in te stellen. Getraind werd volgens een 10 RM (Repeated Maximum) opbouw, waarbij de oefenbelasting wordt verhoogd als de patiënt de 10e contractie gemakkelijk haalt. De belasting is volgens het oefenprotocol goed ingesteld als op de 10e contractie vormverlies optreedt (2,3,4,8). Tijdens het trainen bleek dat, ondanks frequente fysiotherapeutische aandacht in het verleden, de kracht van dhr. nog veel groeiruimte had. In een periode van ongeveer 20 fysiotherapie & ouderenzorg