Projectplan. Substitutie cardiologie van 2 e naar 1 e lijn. IJsselmeer EX ZWIJNDRECHT t f e

Transcriptie

1 Projectplan Substitutie cardiologie van 2 e naar 1 e lijn IJsselmeer EX ZWIJNDRECHT t f e wvandop@stichtingkoel.nl

2 INHOUDSOPGAVE 1 Inleiding en achtergrond Ontwikkeling tot heden Toekomstige ontwikkeling Leeuwendeel zorgkosten tweede lijn Winst door overheveling eerste lijn Hoge werklast eerste lijn door patiënten met hartproblemen Projectinhoud Daadwerkelijke verandering Projectdoelen Projectresultaat Afbakening Aanpak Financiële analyse Omvang doelgroep Kosten Bekostiging Opbrengsten Methode 1: businesscase KPMG Plexus Methode 2: aandeel diagnostiek in zorgkosten Methode 3: wetenschappelijk onderzoek Methode 4: zachtere opbrengsten Overzicht Totaaloverzicht kosten vs. opbrengsten Conclusie BIJLAGE 1 Kosten van zorg hartvaatstelsel BIJLAGE 2 Ziekenhuisopnamen en verpleegduur hartvaatstelsel BIJLAGE 3 Reductiepotentieel DBC s bij verstering eerstelijn... 29

3 MANAGEMENT-SAMENVATTING Hart- en vaatziekten vormen een groeiend probleem in Nederland. In 2007 werd er 6,9 miljard euro uitgegeven aan ziekten van het hartvaatstelsel, en zonder verder ingrijpen zullen deze uitgaven in 2017 uitkomen op 12,2 miljard tot 13,0 miljard. Het overgrote deel van de kosten wordt in de tweede lijn gegenereerd. Van de genoemde 6,9 miljard komt 349 miljoen ten laste van de eerste lijn en miljoen bij ziekenhuiszorg en medisch-specialistische zorg. Daarnaast zorgen hart- en vaatziekten voor een forse druk op de zorgcapaciteit. Hart- en vaatziekten staan ruim aan top op het gebied van klinische ziekenhuisopnamen en klinische verpleegdagen. Ook komen hartpatiënten in vergelijking met andere patiënten ongeveer drie tot vier keer zo vaak bij de huisarts, legt de huisarts gemiddeld 20 tot 24 keer zo vaak een huisbezoek af bij hartpatiënten en worden zij tien keer zo vaak doorverwezen worden naar de cardioloog. Door het versterken van de rol van huisarts als poortwachter voor de tweede lijn, is het mogelijk om de druk op eerste en tweede lijn te verminderen, wordt zorg overgeheveld van de tweede naar de eerst lijn, wordt de zorg ontdubbeld, en worden de totale zorgkosten verminderd. Met dit project wil Stichting KOEL voor de periode september 2013 tot en met augustus 2015 bij 35 huisartsen de cardiologische diagnostiek versterken en een cardioloog inzetten die de huisartsen ondersteunt. Met 35 huisartsen worden in totaal tenminste 840 patiënten per jaar bereikt. De verschillende doelen en resultaten die met dit project bereikt worden bieden de inzichten en kennis om te bepalen in welke mate de eerste lijn ook in de toekomst verder versterkt dient te blijven worden op het gebied van cardiologische diagnostiek. Daarnaast zijn patiënten meer tevreden, ervaren huisartsen minder werkdruk, werkt de specialist mee aan minder wachtlijst en lagere zorgkosten, en is voor de zorgverzekeraar de zorg goedkoper. De kosten voor het project worden geraamd op per jaar. De opbrengsten worden geraamd op Gezien de aantoonbare problematiek in de regio, de wens om zorg te substitueren en te ontdubbelen, de wens van de minster om de eerste lijn te versterken, het verminderen van de werklast van de huisartsen, en de genoemde financiële uitgangspunten, kan de inzet van cardiologen in de eerste lijn als een gezonde investering gezien worden.

4 1 INLEIDING EN ACHTERGROND Hart- en vaatziekten vormen een groeiend probleem in Nederland. In 2007 werd er 6,9 miljard euro uitgegeven aan ziekten aan het hartvaatstelsel. 1, 2 In 2010 was dit bedrag al opgelopen naar 8,0 miljard. 3 Als we verder inzoomen op de uitgaven in 2007, zien we dat coronaire hartziekten 4 verreweg die hoogste kosten met zich meenemen, namelijk 1,8 miljard. Ook relatief gezien zijn de kosten voor coronaire hartziekten hoog: in de top 10 van diagnosegroepen uit kostenoogpunt staan deze ziekten op nummer 3 bij de mannen en nummer 6 bij vrouwen. 5 Daarnaast zorgen hart- en vaatziekten voor een forse druk op de ziekenhuizen. In 2010 waren er klinische ziekenhuisopnamen met hart- en vaatziekten als hoofdontslagdiagnose; de gemiddelde opnameduur in 2010 was 6,3 dagen. Daarnaast waren er in totaal dagopnamen voor de behandeling van hart- en vaatziekten. 6 Kijkende naar het totale ziekenhuisopnamen, zien we dat hart- en vaatziekten ruim aan top staat op het gebied van klinische ziekenhuisopnamen en klinische verpleegdagen. 7 De nummer twee is slechts 3/4 e hiervan. 1.1 Ontwikkeling tot heden De afgelopen jaren heeft de zorg voor hart- en vaatziekten zich enorm ontwikkeld. Zo is in de periode tussen 1994 en 2010 de gemiddelde opnameduur voor hart- en vaatziekten bijna gehalveerd. Voor mannen daalde de gemiddelde opnameduur met ruim 40% en voor vrouwen met bijna 50%. Het aantal klinische opnamen voor hart- en vaatziekten is sinds 2004 voor mannen gedaald met ruim 10% en voor vrouwen heel licht gedaald. Het aantal dagopnamen voor hart- en vaatziekten is in de periode toegenomen met bijna een factor vier. 6 1 Slobbe, Smit, Groen, Poos en Kommer (i.o.v. RIVM), Kosten van ziekten in Nederland Trends in de Nederlandse zorguitgaven , Van de 6,9 miljard is 3,6 miljard hartziekten en 3,3 miljard vaatziekten. Zie bijlage 1 3 Idem, voorlopige cijfers. 4 Coronaire hartziekten zijn aandoeningen die worden veroorzaakt door afwijkingen in de kransslagaders (coronairarterieën). De twee bekendste diagnosen zijn het acuut hartinfarct en angina pectoris. (Nationaal Kompas Volksgezondheid) 5 Slobbe et al., Nationaal Kompas Volksgezondheid > Gezondheid en ziekte > Ziekten en aandoeningen > Hartvaatstelsel > Hoeveel zorg gebruiken mensen met hart- en vaatziekten en wat zijn de kosten? Zie 7 Nationaal Kompas Volksgezondheid > Zorg > Ziekenhuiszorg > Ziekenhuiszorg: Voor welke ziekten en aandoeningen wordt ziekenhuiszorg veel gebruikt? Zie Pagina 1 van 29

5 Ook zijn de relatieve én absolute kosten de afgelopen jaren fors gestegen. In 2003 bedroegen de kosten voor hart- en vaatziekten nog 8,37% van de totale zorguitgaven van dat jaar, in 2010 was dit opgelopen naar 9,22%. De totale zorguitgaven zijn in die tijd gestegen van 63,4 miljard in 2003 naar 87,6 miljard in Toekomstige ontwikkeling Vrijwel ongeacht het te volgen Rijksbeleid blijven de zorgkosten de komende jaren fors doorstijgen. Het CPB heeft voor drie scenario s de impact berekend tussen nu en Zelfs in het meest positieve scenario de zorgkosten groeien minder hard dan in het verleden stijgen de zorgkosten naar 19% van het nationaal inkomen, 8 tegen 13% nu. Hoewel vergrijzing vaak als de oorzaak van de stijgende zorguitgaven wordt genoemd, kan het nog geen kwart van de totale stijging van de zorguitgaven verklaren. Stijging van de welvaart (inclusief nieuwe technologie, veranderingen in de maatschappij en epidemiologie) en de productiviteitskloof verklaren de rest van de stijging. 9 Gezien de grote variatie in de ontwikkeling van zorgkosten, is het lastig om een gerichte schatting te geven op het specifieke domein van hart- en vaatziekten. Echter, uitgaande van 8 Ministerie van VWS, De zorg: hoeveel extra is het ons waard?, Idem. Pagina 2 van 29

6 het gegeven dat 94% van de zorgkosten van hart- en vaatziekten gemaakt worden na het 45 e levensjaar, 10 is het wel mogelijk een indicatie hiervan te geven. Ten eerste is de rijksbegroting van 2013 opgenomen dat de kosten voor medischspecialistische zorg tussen 2013 en 2017 niet verder groeit. 11 Daar staat tegenover dat de jaarlijkse groei van de uitgaven aan de zorgverzekeringswet tussen 2013 en 2013 door het CPB wordt geraamd op 6,3% op jaarbasis. 12 Ten derde is de jaarlijkse uitgave aan hart- en vaatziekten gestegen van 5,3 miljard in 2003 naar 8,0 miljard 13 in 2010: een jaarlijkse groei van 6,2%. Tenslotte loopt de vergrijzing de komende jaren sterk op: tussen 2012 en 2017 groeit het aantal 65-plussers met 16,5%, terwijl het aantal mensen tussen de 20 en de 65 daalt met 0,5%. Geconcludeerd kan worden gesteld dat zonder ingrijpen de kosten voor hart- en vaatziekten in 2017 uitkomen op 12,2 miljard 14 tot 13,0 miljard Leeuwendeel zorgkosten tweede lijn Als we kijken naar de uitgaven in 2007 aan hart- en vaatziekten, blijkt dat het overgrote deel in de tweede lijn terecht komt. Van de 6,9 miljard komt 349 miljoen in de eerste lijn terecht, en miljoen bij ziekenhuiszorg en medisch-specialistische zorg Slobbe et al., Rijksbegroting 2013, onderdeel 3. Uitgaven Budgettair Kader Zorg. Home > 2013 > Voorbereiding > Begroting > XVI Volksgezondheid, Welzijn en Sport > Vaststelling begroting Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar Zie 12 CPB, Juniraming De Nederlandse economie tot en met 2017, inclusief Begrotingsakkoord 2013, Laatst bekende cijfers. Aangezien de gedetailleerde uitwerking waar in dit hoofdstuk mee gewerkt alleen beschikbaar is van 2007 (6,9 miljard), wordt in vrijwel alle voorbeelden dit bedrag aangehouden 14 8,0 miljard in 2010 geïndexeerd met 6,2% naar ,0 miljard in 2010 geïndexeerd met (6,2% plus 16,5%) naar Slobbe et al., 2011 Pagina 3 van 29

7 Er zijn twee belangrijke redenen te geven voor het feit dat het zwaartepunt bij de tweede lijn ligt, en minder in de eerste lijn. Ten eerste komt dit door de aard van de ziekte. Een opname van gemiddeld 6,3 dagen en de behandelingen die de patiënt ontvangt zijn simpelweg niet mogelijk in de eerste lijn. Deze opname is kostenintensief. Een tweede reden is daarentegen een snelle doorverwijzing. Cardiologie is één van de moeilijkere specialismen, waarvan de zichtbaarheid uitermate groot is. Het gaat immers om een mens hart! Veel huisartsen zijn huiverig voor een verkeerde diagnose, en sturen ieder twijfelgeval door naar de tweede lijn. 17 Dit wordt onderbouwd door de cijfers van het NIVEL: zie paragraaf Van veel patiënten wordt in de tweede lijn geconstateerd dat zij geen cardiologisch probleem hebben. Daarnaast heeft onderzoek aangetoond dat in 40% van de doorverwijzingen de hoofdreden diagnostische onzekerheid is. 18 Overduidelijk is dat hiermee de druk in de tweede lijn fors toe neemt: ook de diagnostiek vindt immers daar plaats Winst door overheveling eerste lijn Door het versterken van de rol van huisarts als poortwachter voor de tweede lijn, is het mogelijk om de druk op tweede lijn te verminderen en de totale zorgkosten te verminderen. Met andere woorden, (een gedeelte van de) zorg wordt overgeheveld van de tweede naar de eerste lijn: substitutie. Potentiële kostenverschuivingen als gevolg van deze vormen van substitutie zijn: - Daling van het aantal behandelingen in de tweede lijn door betere preventie in de eerste lijn. Verwijzing naar de tweede lijn kan hiermee worden voorkomen of uitgesteld. 17 Zaat en Van Eijk General Practitioners' Uncertainty, Risk Preference, and Use of Laboratory Tests, Vlek, Vierhout, Knottnerus, Schmitz, Winter, Wesselingh-Megens en Crebolder, A randomised controlled trial of joint consultations with general practitioners and cardiologists in primary care, 2003 Pagina 4 van 29

8 - Daling aantal behandelingen in de tweede lijn die op grond van hun minder complexe aard ook in de eerste lijn uitgevoerd kan worden. - Daling van het aantal behandelingen in de tweede lijn door betere behandeling, stijging van kwaliteit, in de eerste lijn. 19 Verder blijkt uit onderzoek dat huisartsen die de mogelijkheid hebben om inhoudelijk te overleggen, minder vaak voorverwijzen naar de tweede lijn. 20 De overheid ondersteunt de overheveling van diagnostiek van de tweede naar de eerste lijn. De minister ziet meerdere winstpunten: minder doorverwijzingen, meer comfort voor de patiënt en er wordt minder snel gemedicaliseerd. Gebleken is namelijk dat een generalistische hulpverlener anders kijkt naar een patiënt dan de specialistische hulpverlener. De generalist gaat over het algemeen uit van een gezonde patiënt, tenzij het tegendeel is bewezen. De specialist gaat uit van een zieke patiënt, tenzij het tegendeel is bewezen. 21 Verder toont onderzoek van KPMG aan dat een diagnose vanuit de eerstelijn voorkomt dat er onnodig wordt gemedicaliseerd en/of onnodig wordt doorverwezen naar de tweedelijns gespecialiseerde zorg in een ziekenhuis. 22 Ook blijkt uit ditzelfde onderzoek dat, bij versterking van de diagnostiek in de eerste lijn, het aantal DBC s in de tweede lijn kan met verminderen met gemiddeld 34% (conservatief) tot 58% (progressief). Zie hiervoor ook bijlage NZa, Visiedocument functionele bekostiging vier chronische zorgvormen, Wijkel, Van der Zee en De Bakker, Ziekenfondsverwijscijfers van samenwerkende huisartsen: een replicatieonderzoek, Ministerie van VWS, Voorhangbrief functie eerstelijnsdiagnostiek, 12 maart KPMG Plexus, Business Case Eerstelijns diagnostiek, 2010 Pagina 5 van 29

9 Tenslotte is uit onderzoek gebleken dat, in een setting waarbij een dermatoloog de eerste lijn kwam versterken, een vermindering van ruim 20% van het aantal doorverwijzingen mogelijk is. 23 Uit een ander onderzoek waarbij cardiologen en huisartsen (één cardioloog op drie tot vijf huisartsen) maandelijks casusbesprekingen hadden bleek dat het aantal doorverwijzingen 10 procent gedaald was Hoge werklast eerste lijn door patiënten met hartproblemen Gebaseerd op cijfers van het NIVEL is ook de relatieve werklast van de eerste lijn door harten vaatziekten te bepalen. Onderstaand wordt ingezoomd op harthalen (één specifieke hartziekte), aangezien daar het meeste over bekend is. Per patiënten van een huisartsenpraktijk in 2010 zijn er 176 patiënten met een zorgvraag op het gebied van hart- en vaatziekten. 25 Van deze 176 hebben 7 patiënten een zorgvraag op het gebied van hartfalen. Aantal consulten Gemiddeld hebben patiënten met hartfalen 15,2 keer een consult of visite bij de huisarts of praktijkondersteuner, waarvan er 2,5 gerelateerd zijn aan hartfalen. 26 Van de 15,2 contacten, zijn er 4,8 visites. Als de groep breder getrokken wordt naar coronaire aandoeningen of hartfalen, zien we dat het aantal consulten stijgt naar 17,9. Hiervan zijn er 4 visites. 27 In totaal hebben alle patiënten daarentegen gemiddeld 4,3 contacten met de huisarts, waarvan 0,2 visites. 28 Nieuwe ziektegevallen Naast het aantal doorverwijzingen staat het aantal nieuwe episoden in de huisartsenpraktijk. Een episode is de tijdsspanne die het geheel van (deel)contacten beschrijft in relatie tot één- 23 Eminović, De Keizer, Wyatt, Ter Riet, Peek, Van Weert, Bruijnzeel-Koomen en Bindels, Teledermatologic consultation and reduction in referrals to dermatologists: a cluster randomized controlled trial, Vlek et al., A randomised controlled trial of joint consultations with general practitioners and cardiologists in primary care, CBS Statline, Personen naar door de huisarts geregistreerde diagnose. 26 NIVEL, Hartfalen: contacten met de huisartsenpraktijk in Zie 27 NIVEL, Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Hoofdstuk 2. Huisartsenzorg: wat doet de poortwachter?, NIVEL, Alle contacten met de huisartspraktijk (vaste patiënten & passanten) in Zie Pagina 6 van 29

10 en dezelfde zorgvraag. Deze cijfers geven aan hoeveel incidentele gevallen er binnen de huisartsenpraktijk per jaar worden geregistreerd. Per ingeschreven patiënten waren er in 2010 in totaal 2,3 nieuwe episoden van angina pectoris, 3,2 van hartritmestoornissen (waaronder boezemfibrilleren) en 1,9 van hartfalen NIVEL, Incidentie- en prevalentiecijfers in de huisartsenpraktijk. Zie Pagina 7 van 29

11 Doorverwijzingen Per patiënten werd 64 keer verwezen naar de medisch specialist in 2010 (6,4%). 30 Van deze 64 zijn er 10 naar de cardioloog. Van deze doorverwijzingen is 11,4% ten behoeve van angina pectoris, en 7,3% boezemfibrilleren. Patiënten met hartfalen worden relatief vaak doorverwezen. Per patiënten met hartfalen werd 475 keer verwezen naar de medisch specialist in 2010 (47,5%). 31 Van deze 475 waren er 98 naar de cardioloog. Voorlopige conclusie Op basis van deze cijfers kan als belangrijkste conclusies getrokken worden dat in vergelijking met andere patiënten (1) patiënten met hartproblemen ongeveer drie tot vier keer zo vaak bij de huisarts komen, 32 (2) dat de huisarts gemiddeld 20 tot 24 keer zo vaak een huisbezoek aflegt bij deze patiënten, 33 en (3) dat zij tien keer zo vaak doorverwezen worden naar de cardioloog. 34 Wat opvalt is dat niet alle nieuwe episoden doorverwezen worden naar de cardioloog; 35 de huisartsen zijn dus momenteel reeds in staat om een gedeelte van de nieuwe patiënten in de eerste lijn te behandelen en/of te begeleiden. 1.4 Projectinhoud Het doel is om de eerste lijn te versterken met betrekking tot cardiologische diagnostiek en behandeling. De versterking bestaat uit uitbreiding van de faciliteiten van het (huisartsen)functielaboratorium en de (consultatieve) ondersteuning van een cardioloog om samen met de huisarts de (voorlopige) diagnose en behandelplan te stellen. Deze aanpak is in het kader van dit project primair gericht op patiënten met (het vermoeden van) angina pectoris, boezemfibrilleren en hartfalen. Het project is beoogd voor een periode van twee jaar, lopend van september 2013 tot en met augustus In deze periode zal een cardioloog worden ingezet bij minimaal 35 huisartsen in het werkgebied van Stichting KOEL. Het streven is om deze huisartsen zoveel mogelijk te selecteren op werkgebied van één ziekenhuis, zodat er verwezen wordt naar één maatschap. 30 NIVEL, Trends in aantal nieuwe verwijzingen. Zie 31 NIVEL, Hartfalen: verwijzingen van de huisarts naar medisch specialist Zie ,2 tot 17,9 contacten ten opzichte van 4, tot 4,8 visites ten opzichte van 0, doorverwijzingen per patiënten ten opzichte van 98 per patiënten met hartfalen 35 2,3 nieuwe gevallen is hoger dan 11,4% van 10 doorverwezen patiënten naar de cardioloog. Pagina 8 van 29

12 Het verschuiven van de aanpak van cardiologische diagnostiek naar de eerste lijn kent verschillende doelstellingen: 1. Het geeft een antwoord op aantoonbare problematiek/knelpunten welke speelt in de regio (zoals blijkt uit de ROS Wijkscan); 2. Het sluit aan bij het streven naar substitueren van zorg; 3. Het kan onnodige zorguitgaven voorkomen door het ontdubbelen van zorg en het verminderen van doorverwijzingen; 4. Het kan (fors) bijdragen aan het verminderen van zorgkosten op langere termijn; 5. Het sluit aan bij de wensen van de minister van VWS Het vermindert de werklast van huisartsen door planmatigere zorg (minder visites) en gemakkelijker te behandelen patiënten door toegenomen kennis en vaardigheid Het bevordert een geprotocolleerde wijze van werken door huisarts en cardioloog Daadwerkelijke verandering De daadwerkelijke verandering laat zich het best illustreren door een weergave van de huidige en de gewenste toekomstige situatie. Huidige situatie Momenteel komen mensen met hartklachten bij de huisarts. Op het moment dat de huisarts het vermoeden van de patiënt deelt dat wil zeggen, indien de huisarts niet kan uitsluiten dat het hartklachten zijn wordt de patiënt vaak verwezen naar de tweedelijn. In de tweede lijn wordt verder onderzoek gedaan en doorgaans ook behandeling ingezet. De patiënt blijft doorgaans ook vervolgd worden in de tweedelijn, ook als er geen klachten meer zijn. Gewenste toekomstige situatie Mensen komen met hartklachten bij de huisarts. Indien de huisarts op basis van het eerste consult het vermoeden heeft dat de klachten inderdaad cardiologisch van aard zijn, wordt er in het functielaboratorium aanvullende onderzoeken gedaan. Deze onderzoeken worden samen met de cardioloog beoordeeld. Bij bevestiging van de klachten wordt de patiënt afhankelijk van de diagnose behandeld en vervolgd in de eerstelijn of op indicatie (volgens protocol) alsnog naar de tweede lijn doorverwezen. Patiënten in de tweedelijn worden indien mogelijk weer terugverwezen naar de eerstelijn. 36 Ministerie van VWS, Voorhangbrief functie eerstelijnsdiagnostiek, 12 maart Schulpen, Vlek, Vierhout, Wesselingh-Megens en Crebolder, Het win-winconsult, Medisch Contact, 2002 Pagina 9 van 29

13 Verschil en winstpunten Het belangrijkste verschil zit in de overheveling van diagnostiek naar de eerste lijn: er wordt meer en intensiever onderzoek gedaan in de eerste lijn, waardoor de druk op de tweedelijn afneemt. Maar ook kunnen hierdoor meer patiënten in de eerstelijn blijven zonder (dure) verwijzing. Bovendien zijn de kosten in de eerste lijn substantieel (een factor 10!) lager. Om dit te realiseren is het nodig dat de huisartslaboratoria een uitbreiding krijgen van de faciliteiten en de benodigde kennis en dat een cardioloog beschikbaar is om de huisartsen inhoudelijk en consultatief te ondersteunen. Daarnaast zullen de huisartsen in eerste instantie meer tijd kwijt zijn aan deze patiënten, maar vindt wel een verschuiving plaats van visites naar (geplande) consulten. Uit onderzoek is gebleken dat het beperken van visites voor huisartsen een goede methode is om de werkbelasting te beteugelen. 38 Figuur 1 Schematische weergave huidige en gewenste toekomstige situatie Huidige situatie Patiënt met hartklachten Gewenste toekomstige situatie Patiënt met hartklachten Huisarts Huisarts Bevestiging vermoeden Bevestiging vermoeden Functielaboratorium Huisarts, ondersteund door cardioloog Tweede lijn Tweede lijn 38 Van den Berg, Kolthof, De Bakker en Van der Zee (i.o.v. NIVEL), Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. De werkbelasting van huisartsen., 2004 Pagina 10 van 29

14 2 PROJECTDOELEN De projectdoelen beschrijven de situatie die Stichting KOEL wil bereiken. De projectdoelen die binnen dit project bereikt worden, zijn de volgende: 1. Bij minimaal 35 huisartsen is in 2013/14 een cardioloog ingezet ter ondersteuning. Deze cardioloog ondersteunt de huisartsen voor tweeënhalve dag per week ten behoeve van consultatie, onderzoek en begeleiding van patiënten met enkelvoudige en lichtcomplexe cardiologische problemen in de eerste lijn. Deze grootte is gekozen vanwege de combinatie van span of control en impact. Met 35 huisartsen is het project zowel financieel als operationeel goed en gecontroleerd neer te zetten, waarbij toch een meetbare impact mogelijk is. 2. Aan het eind van het project zijn er 20% minder doorverwijzingen van de eerste naar de tweede lijn dan aan het begin van het project. Momenteel wordt per patiënten 64 keer verwezen naar de medisch specialist, waarvan 10 naar de cardioloog. Uitgaande van een normpraktijk met ingeschreven patiënten, verwijst iedere praktijk jaarlijks 24 patiënten naar de cardioloog. Uitgaande van (minimaal) 35 huisartsen, worden er binnen het project jaarlijks (minimaal) 840 patiënten verwezen. Het aantal doorverwijzingen wordt geregistreerd in het elektronisch patiëntendossier. Door middel van een (anonieme) extractie uit het systeem is eenvoudig een nul- en een éénmeting te doen. 3. Aan het eind van het project hebben patiënten met coronaire aandoeningen of hartfalen 10% minder consulten en 10% minder visites dan aan het begin van het project. Gemiddeld hebben patiënten met coronaire aandoeningen of hartfalen 17,9 keer een consult of visite bij de huisarts of praktijkondersteuner. Hiervan zijn 4 visites. Het aantal doorverwijzingen wordt geregistreerd in het elektronisch patiëntendossier. Door middel van een (anonieme) extractie uit het systeem is een nul- en een éénmeting te doen. 4a. Aan het einde van de project geeft minimaal 75% van de patiënten aan tevreden te zijn over de versterkte rol van de huisarts. 4b. Aan het einde van het project geeft minimaal 75% van de patiënten aan de versterkte rol van de huisarts te zien als een aanvulling te zien op het huidige zorgaanbod. Pagina 11 van 29

15 De patiënttevredenheid is een zeer belangrijk element in dit project. Aangenomen kan immers worden dat een hogere tevredenheid leidt tot betere resultaten. De patiënttevredenheid wordt gemeten door middel van een gevalideerde vragenlijst. 39, Voogdt-Pruis, Gorgels, Van Ree, Van Hoef en Beusmans, Hoe ervaren hoogrisicopatiënten CVRM door een praktijkondersteuner?, Tijdschrift voor praktijkondersteuning, De Kluiver, Ottervanger, Meyboom - de Jong, Zijlstra, Remkes en Casparie, Vrije toegang van de huisarts tot inspanningselektrocardiografie; een gecontroleerd onderzoek, 2003 Pagina 12 van 29

16 5. Aan het eind van het project is het aantal patiënten waarbij na doorverwijzing door de huisarts wel een cardiale aandoening geconstateerd wordt 50% hoger dan bij een reguliere doorverwijzing. Met andere woorden, het ziekenhuis heeft een hogere trefzekerheid; de specificiteit van de diagnose neemt toe. Momenteel wordt bij zo n 74% van de patiënten 41 die van de huisarts doorverwezen worden naar cardioloog geen cardiale aandoening geconstateerd. 42 De ambitie is dat door de inzet van een cardioloog dit percentage halveert naar 20-40%. De trefzekerheid wordt na afloop van het project gemeten door op patiëntniveau te beoordelen in hoeverre er al dan niet een cardiale aandoening geconstateerd is in het ziekenhuis. Hiervoor dienen in het proces alle patiënten bijgehouden te worden die na consultering door de cardioloog in de eerste lijn alsnog doorverwezen zijn. 41 Patiënten met atypische klachten van pijn op de borst, mogelijk coronairlijden en een vermoeden van stabiele angina pectoris waarvoor de huisarts verwijzing naar de cardioloog noodzakelijk achtte. 42 De Kluiver et al. Vrije toegang van de huisarts tot inspanningselektrocardiografie; een gecontroleerd onderzoek, 2003 Pagina 13 van 29

17 3 PROJECTRESULTAAT De resultaten binnen het project dragen bij aan de gestelde projectdoelen, en dienen dus in dat perspectief gesteld te worden. De resultaten die met het project behaald worden zijn: 1. Met de samenwerkingspartners zijn afspraken gemaakt voor de duur van het project over de levering van cardioloog, zijn/haar taak, functie, mandaten en verantwoordelijkheden, werkafspraken en de regievoering. Door het maken van afspraken met huisartsen, ziekenhuis en de maatschap cardiologie wordt scherper gedefinieerd wat eenieder verwacht van het takenpakket, de mandaten en de verantwoordelijkheden, hoe de cardioloog zijn/haar functie in zal vullen en wie de regievoering op zich neemt. 2. Bij de start van het project september 2013 zijn er proces- en uitkomst-indicatoren beschreven over de scholing van huisartsen, de instroom en uitstroom van patiënten, begeleiding, behandeling, advisering, doorverwijzing, netwerkopbouw, patiëntentevredenheid en klachten. Om de toegevoegde waarde van de versterkte rol van de huisarts zo scherp mogelijk inzichtelijk te maken, is het van belang om verschillende zaken vooraf te beschrijven met de samenwerkingspartners. Vanuit KOEL is hiervoor een inhoudelijk projectleider beschikbaar in de persoon van Mw. J. Caljouw, kaderhuisarts hart -en vaatziekten Daarnaast wordt op dezelfde wijze de ervaringen en tevredenheid van de patiënt met de cardioloog getoetst. Hieruit zullen onderdelen als wachttijd, kwaliteit en kwantiteit van informatieverschaffing, diagnosetijd, informatie-uitwisseling tussen eerste en tweede lijn, toegevoegde waarde en algemene tevredenheid gemeten worden. Hierbij kan gesteund worden op onderzoeken die reeds zijn uitgevoerd Taak en functiebeschrijving van de cardioloog en huisarts als werkdocument / protocol is uiterlijk november 2013 klaar. Gebaseerd op onder meer de kennis en ervaring van de samenwerkingspartners, de ervaringen vanuit het verleden met vergelijkbare initiatieven wordt in november 2013 een protocol met beschrijving van de taak en functie van zowel de cardioloog als de huisarts opgeleverd. 43 De Kluiver et al. Vrije toegang van de huisarts tot inspanningselektrocardiografie; een gecontroleerd onderzoek, 2003 Pagina 14 van 29

18 4. Concept voorstel bekostigingssystematiek is augustus 2015 klaar, en is bruikbaar voor mogelijk landelijke inzet. In overleg met de zorgverzekeraar(s) zal indien gewenst een voorstel worden gedaan over de financieringsystematiek voor na Pagina 15 van 29

19 3.1 Afbakening Buiten de scope van het project vallen de volgende onderdelen: 1. Het inhoudelijk opleiden van de aan te stellen cardioloog; 2. Het huisvesten en faciliteren van de cardioloog. 3. Het aanschaffen c.q. laten ontwikkelen van softwarepakketten ten behoeve van de samenwerking. 4. Het aanschaffen van de benodigde apparatuur voor de functieonderzoeken. Pagina 16 van 29

20 4 AANPAK Teneinde op 35 verschillende huisartspraktijken de rol van de huisarts bij de cardiologische diagnostiek te versterken, moeten er verschillende stappen gezet worden. Werkgroep en klankbordgroep Allereerst wordt er een werkgroep ingesteld, bestaande uit één deelnemer c.q. afgevaardigde van de verschillende samenwerkingspartners, te weten in ieder geval de huisartsen, het ziekenhuis, de maatschap cardiologie en Stichting KOEL. De personen in de werkgroep hebben beslissingsbevoegdheid, en kunnen besluiten indien mogelijk direct nemen. De werkgroep komt in de opstartfase één keer per drie weken bij elkaar. Nadat de cardioloog is benoemd en het project loopt, zal de frequentie afnemen. De werkgroep wordt voorgezeten door Stichting KOEL. De projectleider verzorgt niet alleen de uitvoering van het project, maar ook de communicatie naar huisartsen en overige stakeholders. Indien benodigd zullen er op onderdelen aparte werkgroepen ingesteld worden. De insteek van deze werkgroepen is dat zij voor een (zeer) kort tijdsbestek ingesteld worden. Naast de werkgroep staat een klankbordgroep. Deze klankbordgroep heeft geen formele beslissingsbevoegdheid, maar kan gevraagd en ongevraagd advies geven. Primair fungeert deze groep zoals de naam aangeeft als klankbord van de stuurgroep. In de klankbordgroep hebben de plaatselijke patiëntenvereniging, een vertegenwoordiging van huisartsen, van (cardio)fysiotherapeuten en een vertegenwoordiging van de thuiszorg zitting. Projectleider De projectleider wordt formeel aangesteld door de Stichting KOEL, en zal op pragmatische wijze het project invulling gaan geven. Belangrijke stappen, die momenteel ter verkenning al genomen zijn, is het enthousiasmeren van huisartsen en het selecteren van de cardioloog. Allereerst zal het (voorlopige) functieprofiel van de cardioloog worden vastgesteld door de projectleider. Dit is belangrijk, omdat de rol van de cardioloog in de eerste lijn aanzienlijk anders dan in de tweede lijn: waar een cardioloog in de tweede lijn gewend is aan veel direct patiëntcontact, zal dit in de eerste lijn veel meer op afstand zijn en een consulterende c.q. beoordelende rol inhouden. De projectleider zal vaststellen en voorleggen aan de stuurgroep wat wel en wat niet tot de taken van de cardioloog behoort. Hiertoe behoort ook de mandaten en de verantwoordelijkheden van de cardioloog. Pagina 17 van 29

21 Met betrekking tot de huisartsen, zal de projectleider de benodigde huisartsen betrekken bij het project, voorlichten en enthousiasmeren. Ook fungeert de projectleider als vraagbaak, en doet voorstellen de inzet van de cardioloog door de huisarts te vergemakkelijken. Bijscholing Een belangrijk onderdeel van de versterking van de cardiologische diagnostiek is de kennis van de huisartsen. Hiervoor krijgen de huisartsen nascholing/bijscholing op het gebied van (vroegdiagnostiek van) hartklachten in de eerste lijn. Om de samenwerking tussen de huisartsen en de cardiologen te stimuleren zal een cardioloog een inhoudelijk deel van de nascholing verzorgen. Deze nascholing zal vanuit Stichting KOEL geaccrediteerd worden zodat de huisartsen er nascholingspunten voor krijgen. KPI s In relatie tot het totale project, stelt de projectleider in samenspraak met de zorgverzekeraar de KPI s vast. Het is van belang dit in een vroeg stadium op te pakken, zodat een nulmeting uit te voeren is. Deze KPI s geven de houvast om een gerichte evaluatie uit te voeren na afloop van het project. Twee belangrijke KPI s zijn naar alle waarschijnlijkheid de patiënttevredenheid en de kosten; beide zullen vanaf het allereerste moment voorop komen te staan in de onderzoeken en managementinformatie. Medisch inhoudelijke behandelprotocol Onderdeel van het project is het opstellen van een behandelprotocol. Deze worden opgesteld door de projectleider, kaderhuisarts, in nauwe samenspraak met de werkgroep. Met dit protocol wordt de zorgverleners ondersteund bij het uitvoeren van de diagnose en/of behandeling. Het protocol geeft stap voor stap aan hoe de zorg verleend dient te worden, en is een middel om tot kwalitatief goede en verantwoorde zorg te komen. Aanstelling en vergoeding Voor de duur van het project zal de cardioloog gedetacheerd worden vanuit de tweede lijn, en wordt de huisarts vergoed op basis van een nog vast te stellen M&I module (innovatietarief). Tijd, Geld, Kwaliteit, Informatie en Organisatie De projectleider is verantwoordelijk voor de verschillende beheersaspecten. Tijd, kwaliteit en informatie hebben in dezen (waarschijnlijk) de hoogste prioriteit. Het project moet tijdig Pagina 18 van 29

22 starten om voldoende impact te krijgen binnen de projectduur, het moet de benodigde kwaliteit bieden om de patiënten én huisartsen vooruit te helpen en het dient de juiste informatie te genereren om een afgewogen besluit te kunnen over de periode na Pagina 19 van 29

23 5 FINANCIËLE ANALYSE Allereerst wordt in paragraaf 5.1 de grootte van de potentiële doelgroep bepaald. Vervolgens wordt in 5.2 gekeken naar de kosten van het project. Daarna worden de opbrengsten in beeld gebracht. Hiervoor wordt in paragraaf 5.3 op verschillende wijzen bepaald hoe groot de besparing is. Paragraaf 5.4 geeft een kort overzicht van de kosten en opbrengsten. In paragraaf 5.5 wordt tenslotte een conclusie getrokken. 5.1 Omvang doelgroep Gebaseerd op cijfers van het NIVEL, valt te stellen dat in 2010 per patiënten 64 keer verwezen werd naar de medisch specialist, waarvan 10 keer naar de cardioloog. 44 Aangezien één normpraktijk ingeschreven patiënten heeft, is eenvoudig te stellen dat één normpraktijk 24 patiënten per jaar doorverwijst naar de cardioloog. Uitgaande van 35 huisartsen die verwijzen naar drie cardiologen, komt het totaal uit op 840 bereikte patiënten per jaar. 5.2 Kosten De kosten van het project zijn weergegeven in onderstaande tabel. Te zien is dat gros van de kosten bestemd voor het reguliere project, en een beperkt gedeelte ( , ofwel een kwart van het totaal) specifiek voor de opstart. Kosten per fte/eenheid Kosten Kosten per jaar Cardioloog 0,4 FTE per fte Kosten per test via HA lab ECG 25 per ECG Echocardiogram 65 per echo Ergometrie 93 per test Holter 100 per test Extra consulten HA Consult 20 minuten 17,43 per consult Projectleiding 0,5 FTE per fte NIVEL, Trends in aantal nieuwe verwijzingen. Zie 45 PWC en SAN, SAN Medische diagnostische centra zijn cruciaal voor nabije, zinnige en zuinige zorg in de eerste lijn, Uitgaande van 840 patiënten, die gemiddeld per patiënten twee van de vier genoemde testen ontvangt 47 Uitgaande van 840 consulten van 20 minuten Pagina 20 van 29

24 Managementkosten 100 uur 110 per uur ICT, extracties Overhead TOTAAL Nb. Met de investering voor de apparatuur om de functieonderzoeken mee uit te voeren is rekening gehouden, in die zin dat aangenomen wordt dat alle life cycle costs zijn verweven in de kosten per test. Pagina 21 van 29

25 5.2.1 Bekostiging Voor de bekostiging van het project zijn twee primaire mogelijkheden. Ten eerste kan de volledige bekostiging via Stichting KOEL lopen. Anderzijds is een construct mogelijk waarbij het merendeel van de bekostiging via Stichting KOEL blijft lopen, maar waarbij de kosten voor de verschillende testen en de consulten voor de huisarts worden bekostigd worden uit de reguliere zorgverzekeringswet. De inzet van deelnemende huisartsen kan met een module M&I verrichtingen of eventueel via de module secundaire preventie Hart-en vaatziekten bekostigd worden. Hiervoor dienen voor de projectduur aanvullende afspraken gemaakt te worden tussen huisarts (zorggroep of Kring) en zorgverzekeraar. 5.3 Opbrengsten De financiering van ziekenhuizen vindt plaats op basis van DBC s: diagnose behandel combinaties. Hierbij krijgt het ziekenhuis één bedrag voor het gehele zorgtraject, van binnenkomst van de patiënt tot diens ontslag. Zoals ook de term DBC impliceert, is in dit bedrag dus zowel de diagnose als de behandeling opgenomen. De financiering van huisartsen vindt daarentegen op een gedetailleerder niveau plaats, waarbij vrijwel alle losse handelingen van de huisarts gefinancierd worden. Er zijn geen onderzoeken bekend naar de kosteneffectiviteit van het versterken de eerstelijn. Deze verschillende systematieken en het ontbreken van gedegen wetenschappelijk onderzoek maken het moeilijk om direct de opbrengsten van de cardioloog in de eerste lijn weer te geven. Echter, door op verschillende wijzen naar de situatie te kijken, is het wel degelijk mogelijk een gerichte inschatting te maken. Een onbetwistbaar projectdoelstelling is dat aan het einde van het project zichtbaar is welke kostenverschuivingen optreden Methode 1: businesscase KPMG Plexus De eerste methode is de businesscase van KPMG Plexus. 48 Op verzoek van de minister van VWS is in 2010 een onderzoek gedaan naar de mogelijke besparing door de overheveling van diagnostiek naar de eerste lijn. In onderstaande tabel zijn de verschillende onderdelen weergegeven waaruit de mogelijke winst van een meer bedrijfsmatig en vraaggerichte vormgeving van de diagnostische sector is opgebouwd. 48 KPMG Plexus, Business Case Eerstelijns diagnostiek, 2010 Pagina 22 van 29

26 Effect op besparing Potentiële winst door substitutie van diagnostiek naar de eerstelijn Miljoe n euro Vervallen van initiële DBCs als gevolg van minder verwijzingen naar medisch specialistische zorg + Conservatieve poliklinische DBCs Praktijkvariatie gevoelige DBCs met interventie Kosten diagnostiek dat uit DBCs gaat (die niet vervallen) Extra kosten diagnostiek in de eerstelijn obv kostprijs tweedelijn Winst door verschil in kostprijs tussen tweedelijn en eerstelijn 30 Potentiële winst parallelle en vervolg DBCs door minder doorverwijzingen naar de tweedelijn + Vervallen van parallelle DBCs volgend op Vervallen initiële DBCs 50 + Vervallen van vervolg DBCs volgend op vervallen initiële DBCs 75 Potentiële winst door concentratie + Potentiële winst door concentratie lab 75 + Potentiële winst door concentratie beeldvormende diagnostiek 25 TOTAAL 917 Uit deze tabel blijkt dat bij een andere inrichting van de diagnostiek in Nederland een potentiële besparing van 917 miljoen mogelijk is. Ruwweg 10% is toe te schrijven aan cardiologische diagnostiek en behandeling. In Nederland wordt momenteel zo n 760 miljoen euro uitgegeven aan diagnostiek in de eerste lijn. 49 Met andere woorden, het bedrag dat bespaard kan worden door substitutie (917 miljoen) is zo n 20% hoger dan wat er nu totaal wordt uitgegeven aan diagnostiek in de eerstelijn (760 miljoen). Van die 760 miljoen wordt 34,6 miljoen uitgegeven aan ECG s, ergometrische onderzoeken en holters. Per huisarts komt dit neer op Als we aannemen dat dit bedrag bij substitutie van tweede naar eerstelijn 20% omhoog gaat dan zullen deze kosten is uitkomen op per huisarts wat een voorzichtige aanname is, aangezien het gros van de hartpatiënten in de huidige context direct doorverwezen wordt en geen ECG, ergometrische onderzoek of holter krijgt in de eerste lijn. Omgekeerd betekent dit dat een kleine toename van de kosten voor aanvullende diagnostiek en behandeling in de eerstelijn leidt tot een veel grotere besparing in de tweedelijn door veel minder verwijzingen. Uitgaande van 35 huisartsen is er minimaal te besparen door dit project. (Landelijk 10% van ) 49 PWC en SAN, SAN Medische diagnostische centra zijn cruciaal voor nabije, zinnige en zuinige zorg in de eerste lijn, 2010 Pagina 23 van 29

27 5.3.2 Methode 2: aandeel diagnostiek in zorgkosten Uit onderzoek blijkt dat in Nederland zo n 19,1 miljard 50 wordt uitgegeven aan ziekenhuiskosten. Hiervan was 2,35 miljard voor diagnostiek, 51 ofwel 12,3%. De kosten voor hart- en vaatziekten in de tweede lijn bedroegen in miljoen. Hiervan is grofweg 51,6% ten behoeve van hartziekten, 52 ofwel miljoen. Als we aannemen dat ook hiervan 12,3% ten behoeve van diagnostiek is, dan zijn de totale diagnostische kosten voor hart- en vaatziekten 202,0 miljoen. Omgeslagen naar fte huisarts, representeert iedere fte huisarts diagnostische kosten in de tweede lijn voor hart- en vaatziekten. De 35 huisartsen in het project representeren in dat geval ruim Als we aannemen dat zoals KPMG Plexus berekend heeft, zie paragraaf dat 34% tot 58% hiervan bespaard kan worden, komt de totale besparing uit op tot (gemiddeld ). Tussen 2003 en 2010 is de gemiddelde groei in uitgaven 6,2% geweest zie paragraaf 1.2. Uitgaande van dit gegeven, komt de besparing prijspeil 2013 uit op tot (gemiddeld ) Methode 3: wetenschappelijk onderzoek Zoals eerder aangegeven is door Vlek et al. wetenschappelijk onderzoek verricht naar de mogelijkheden van eerstelijns cardiologie. 53 In dit onderzoek wordt het volgende gesteld: De kosten om patiënten door de huisarts te laten behandelen zijn een kwart van de kosten die gemaakt worden als zij bij cardioloog behandeld zouden worden. Zoals eerder aangegeven bedragen de zorgkosten in 2007 voor hartziekten in de tweede lijn miljoen. Omgeslagen naar fte huisartsen bedragen deze uitgaven per fte huisarts. De 35 huisartsen in het project representeren dan ook bijna 8,1 miljoen aan zorgkosten voor hart- en vaatziekten in de tweede lijn. Als we aannemen dat 10% van alle 50 Slobbe et al., Kosten van ziekten in Nederland Trends in de Nederlandse zorguitgaven , KPMG Plexus, Business Case Eerstelijns diagnostiek, Zie bijlage 1 53 Vlek et al., A randomised controlled trial of joint consultations with general practitioners and cardiologists in primary care, 2003 Pagina 24 van 29

28 patiënten door de huisarts behandeld kan worden, en als we daar vervolgens het citaat van Vlek et al. naast leggen, zou bij een besparing van mogelijk zijn. 54 Ook hierbij geldt dat we deze besparing kunnen indexeren naar heden. Met een stijging van 6,2% vanaf 2007, komt de totale besparing uit op Methode 4: zachtere opbrengsten De zachtere opbrengsten zijn te behalen op drie aspecten, namelijk voor de patiënten, de huisartsen en de specialist of het ziekenhuis. Het kan verwacht worden dat de patiënten meer tevreden zijn door meer diagnostiek in de eerste lijn. Uit onderzoek blijkt dat 89% van de patiënten aangeeft dat, met een cardiologisch consult in de eerste lijn, hun klacht of probleem passend ( adequate ) is opgepakt, en 19% van de patiënten ziet een gematigde ( moderate ) aanpak. 55 In een reguliere situatie waarbij patiënten direct worden doorverwezen, zijn deze percentages respectievelijk 39% en 61%. Met andere woorden: bij diagnostiek in de eerste lijn is een groter aantal mensen tevreden. Het participeren in het project kost de huisartsen in eerste instantie extra tijd. In plaats van de patiënten direct door te verwijzen, houden zij de patiënt langer in de eerste lijn. Uit onderzoek naar een gezamenlijk consult van huisarts en cardioloog in de eerste lijn blijkt echter dat huisartsen die aan de onderzoeksfase hebben deelgenomen, door de toegenomen kennis en vaardigheid patiënten met soortgelijke problematiek makkelijker (lees: in minder tijd) zijn te behandelen. Kortom, gezamenlijke consulten leiden uiteindelijk voor de huisarts waarschijnlijk niet tot meer werklast. 56 Voor de specialist geldt: als door het gezamenlijk consult het aantal verwijzingen naar de polikliniek afneemt, wordt de tijdsinvestering in gezamenlijke consulten terugverdiend met de tijd die vrijkomt op de polikliniek. Vanwege de patiëntendruk op de polikliniek zal een specialist dit niet merken; het gezamenlijk consult zal hoogstens leiden tot kortere wachttijden op de polikliniek Overzicht 54 8,1 miljoen x 10% van het aantal patiënten x 75% besparing 55 Vlek et al., A randomised controlled trial of joint consultations with general practitioners and cardiologists in primary care, Schulpen, Vlek, Vierhout, Wesselingh-Megens en Crebolder, Het win-winconsult, Medisch Contact, Schulpen et al., Het win-winconsult, Medisch Contact, 2002 Pagina 25 van 29

29 Met bovenstaande berekening is de bandbreedte gegeven van de besparing voor 35 geïncludeerde huisartsen. Deze loopt van via tot Als we letterlijk aannemen dat de waarheid in het midden ligt, komt de besparing uit op per jaar Totaaloverzicht kosten vs. opbrengsten De kosten voor het project worden geraamd op per jaar. De directe opbrengsten worden geraamd op Daarnaast zijn patiënten meer tevreden, ervaren huisartsen minder werkdruk en werkt de specialist mee aan minder wachtlijst en lagere zorgkosten. 5.5 Conclusie Gezien de aantoonbare problematiek in de regio, de wens om zorg te substitueren en te ontdubbelen, de wens van de minster om de eerste lijn te versterken, het verminderen van de werklast van de huisartsen, en de genoemde financiële uitgangspunten, kan de inzet van cardiologen in de eerste lijn als een gezonde investering gezien worden. 58 Gemiddelde van , en Pagina 26 van 29

30 BIJLAGE 1 KOSTEN VAN ZORG HARTVAATSTELSEL Hartvaatstelsel Mannen Vrouwen Totaal (bedragen prijspeil 2007, in miljoen euro) Hypertensie Coronaire hartziekten Hartfalen Overige aandoeningen hart, inclusief longcirculatie Beroerte Perifeer arterieel vaatlijden, inclusief aneurisma aorta Overige aandoeningen vaatstelsel TOTAAL TOTAAL hartziekten Bron: Slobbe, Smit, Groen, Poos en Kommer (i.o.v. RIVM), Kosten van ziekten in Nederland Trends in de Nederlandse zorguitgaven , 2011 Pagina 27 van 29

31 BIJLAGE 2 ZIEKENHUISOPNAMEN EN VERPLEEGDUUR HARTVAATSTELSEL Hartvaatstelsel (cijfers 2005) Dagopnamen Klinische opnamen Klinische verpleegdagen Gemiddelde opnameduur Hypertensie ,3 Coronaire hartziekten ,4 Hartfalen ,9 Overige aandoeningen hart, inclusief longcirculatie ,2 Beroerte ,4 Perifeer arterieel vaatlijden, inclusief aneurisma aorta ,0 Overige aandoeningen vaatstelsel ,1 Bron: Nationaal Kompas Volksgezondheid > Zorg > Ziekenhuiszorg > Ziekenhuiszorg: Ziekenhuisopnamen, verpleegdagen, verpleegduur en kosten naar ziekten en aandoeningen. Zie Pagina 28 van 29

32 BIJLAGE 3 REDUCTIEPOTENTIEEL DBC S BIJ VERSTERING EERSTELIJN In onderstaande tabel is het reductiepotentieel van het aantal DBC s in de tweedelijn bij versterking van de diagnostiek in de eerstelijn weergegeven. Het gaat om zorg waarin de poortwachterfunctie centraal staat, waar het gaat om diagnostiek, om monitoring en om geruststelling. Met betrekking tot (onderstaande) cardiologische aandoeningen verschillen experts van mening in hoeverre de huisarts, al dan niet additioneel opgeleid, deze rol kan vervullen. De consensus is afhankelijk van het type aandoening: consensus over follow-up na myocardinfarct, verschil van mening bij atriumfibrilleren. Omschrijving Conservatief Progressief Stabiele angnina pectoris 50% 71% Hartfalen 30% 58% Atriumfibrilleren 15% 30% Acuut coronair syndroom 10% 20% Follow-up na myocardinfart 50% 75% CVRM 50% 95% Bron: KPMG Plexus, Business Case Eerstelijns diagnostiek, 2010 Pagina 29 van 29