Een pilootproject. M. Royackers, J. De Lepeleire, V. Foulon

Transcriptie

1 Medisch-farmaceutisch overleg in de eerste lijn Een pilootproject M. Royackers, J. De Lepeleire, V. Foulon Achtergrond In 2009 werd een Koninklijk Besluit goedgekeurd met betrekking tot het medisch-farmaceutisch overleg. Doelstelling Aangezien een vergelijkbaar project in Nederland reeds jaren succesvol is, wilden we nagaan of de organisatie van een medisch-farmaceutisch overleg ook haalbaar is in België en of het kan helpen in de aanpak van het medicatiebeheer. Methode Er werd een medisch-farmaceutisch overleg georganiseerd in de eigen huisartsenpraktijk. Om het effect op het voorschrijfgedrag na te gaan werden de medicatieschema s van de betrokken patiënten voor en na het overleg met elkaar vergeleken. De haalbaarheid werd geëvalueerd in een kwalitatief onderzoek, waarbij de deelnemers een vragenlijst werd voorgelegd. Resultaten Hoewel 37% van de aangenomen wijzigingen werd doorgevoerd, kon het totaal aantal geneesmiddelen niet gereduceerd worden. Wat de haalbaarheid betreft, heerste er twijfel onder de artsen. Vooral tijdsgebrek en de afwezigheid van financiering bleken obstakels te zijn. Inleiding In Nederland wordt al 25 jaar gewerkt aan een methode om het voorschrijfgedrag te verbeteren, namelijk het farmacotherapeutisch overleg of FTO. Dat overleg omvat bijeenkomsten van kleine groepen van artsen en apothekers waarbij praktijkgerichte onderwerpen worden besproken en afspraken worden gemaakt over het voorschrijfgedrag. 1 Momenteel is 95% van de Nederlandse artsen en apothekers aangesloten bij een FTO-groep. 2 Dat succes is grotendeels te wijten aan de goede organisatie, de financiering en accreditatie. 3 Volgens het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) dat de FTO-groepen ondersteunt, leidt het overleg tot meer samenwerking tussen artsen en apothekers en een beter en veiliger voorschrijfgedrag. Maar kan het ook in België? In 2009 werd een Koninklijk Besluit goedgekeurd met betrekking tot de organisatie van medisch-farmaceutisch overleg of MFO. 3 Het zou gaan om een vergadering, georganiseerd door de huisartsenkring en de lokale vereniging van apothekers, waar praktische problemen betreffende medicatiebeheer besproken zouden worden. Verder zouden de verschillende beroepsorganisaties, universiteiten, vormingsinstituten en wetenschappelijke verenigingen kwaliteitsbevorderende programma s kunnen voorstellen ter ondersteuning van de lokale projecten. Op het eerste zicht lijken de succesfactoren zeker aanwezig, maar het Besluit wacht nog steeds op uitvoering en financiering. Besluit Op het eerste zicht lijkt het medisch-farmaceutisch overleg effect te hebben op het voorschrijfgedrag. De vraag is alleen of dat effect ook waarneembaar is bij patiënten die niet werden besproken tijdens het overleg. Wat de haalbaarheid betreft, geven de artsen aan dat er eerst iets moet veranderen in het systeem van de Belgische gezondheidszorg. M. Royackers was ten tijde van dit onderzoek huisarts in opleiding aan de KU Leuven en is nu huisarts in Bree; J. De Lepeleire is huisarts, verbonden aan het Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, KU Leuven; V. Foulon is verbonden aan het Onderzoekscentrum voor Farmaceutische Zorg en Farmaco-economie, KU Leuven. Correspondentie: machteld.royackers@hotmail.com Dit artikel is gebaseerd op een masterthesis huisartsgeneeskunde: Royackers M. De meerwaarde van een medisch-farmaceutisch overleg in de eerste lijn: een pilootproject. KU Leuven, Royackers M, De Lepeleire J, Foulon V. Medisch-farmaceutisch overleg in de eerste lijn. Een pilootproject. Huisarts Nu 2012;41: In afwachting daarvan hebben we zelf geprobeerd om een overleg te organiseren in een bepaalde huisartsenpraktijk. Op die manier wilden we nagaan of de organisatie van een medisch-farmaceutisch overleg haalbaar is en of een dergelijk project daadwerkelijk kan helpen in de aanpak van het medicatiebeheer. Methode We hebben een medisch-farmaceutisch overleg over polyfarmacie ingericht, waarbij een groep van artsen en apothekers samen medicatieschema s van 65-plussers analyseerde. De groep bestond uit de zes huisartsen van de praktijk, een huisarts in opleiding (haio) en twee apothekers. De organisatie van het overleg was gebaseerd op het Nederlandse farmacotherapeutisch overleg polyfarmacie. 4,5 Wat de patiënten betreft, werd gekozen voor de volgende inclusiecriteria: 65 jaar of ouder, minstens vijf verschillende geneesmiddelen per dag innemen en enkel nog worden gezien tijdens huisbezoeken, met uitsluiting van WZC-bewoners. Elke arts bekeek twee patiënten: een gekozen door de arts zelf en een die werd uitgeloot. De eerste opdracht voor de haio was het samenstellen van de medicatieschema s. Aangezien de gegevens in het EMD onvoldoende waren, moesten alle patiënten persoonlijk bezocht worden. Tijdens dat bezoek werd de nodige informatie verzameld voor een gedetailleerd medicatieschema. 129

2 Op basis van die gegevens konden de apothekers en de haio overgaan tot het uitvoeren van de medicatieanalyse, elk volgens hun eigen vakgebied. Daarvoor konden ze een beroep doen op de START-STOPP-criteria en andere wetenschappelijke richtlijnen, zoals de aanbevelingen van Domus Medica en de NHG-Standaarden. 6-9 Voor elk medicatieprobleem dat ze detecteerden, formuleerden ze vervolgens een oplossing. Mogelijke oplossingen waren het opstarten, stoppen of vervangen van bepaalde medicatie, of het wijzigen van de dosering, de toedieningsvorm of het tijdstip van inname. 5 Tijdens het overleg besprak de groep de medicatieschema s. Elke bespreking startte met het samen bekijken van de medicatielijst, waarna de haio en de apothekers hun oplossingen voorstelden. Dat werd gevolgd door een discussie over het al dan niet doorvoeren van de verschillende oplossingen. Na het overleg bespraken de huisartsen de aangenomen voorstellen met de patiënt. Twee maanden later vond de evaluatie plaats. Daarvoor ging de haio opnieuw langs bij de twaalf patiënten. Ze ging na welke wijzigingen effectief werden doorgevoerd. Vervolgens werden de resultaten verwerkt in een aantal grafieken. Aan de hand van die kwantitatieve evaluatie wilden we een idee krijgen van het effect van het medisch-farmaceutische overleg op het medicatiebeheer. Voor het tweede deel van de evaluatie kregen de apothekers een formulier toegestuurd, met daarin de grafieken en een aantal vragen, zowel open als gesloten, over het nut en de haalbaarheid van het medisch-farmaceutisch overleg. De artsen kregen dezelfde grafieken en vragen voorgelegd in een persoonlijk interview. Aan de hand daarvan wilden we de haalbaarheid van het medisch-farmaceutisch overleg en de mening van de deelnemers over het nut van het overleg achterhalen. Resultaten Kwantitatieve evaluatie Figuur 1 toont een vergelijking van het totaal aantal medicatiewijzigingen en het totaal aantal geneesmiddelen op drie tijdstippen tijdens het project. Er werden 49 wijzigingen voorgesteld (T0), 35 goedgekeurd (T1) en 13 doorgevoerd (T2). Dat betekent dat 71% van de voorstellen werd aangenomen en dat 37% van de aangenomen voorstellen werd doorgevoerd. Wat het aantal geneesmiddelen betreft, zien we dat de twaalf patiënten in totaal 124 geneesmiddelen innamen bij de start van het project, wat neerkomt op een gemiddelde van 10,3 per patiënt. Vlak na het medisch-farmaceutisch overleg bleef dat aantal exact hetzelfde. Twee maanden later was het totaal aantal gestegen naar 128 en werden er gemiddeld 10,6 geneesmiddelen ingenomen per patiënt. Daarnaast werden ook de verschillende categorieën medicatiewijzigingen van dichterbij bekeken. Stoppen met een medicament bleek niet evident. Amper 50% van de voorstellen om te stoppen overleefde het overleg en slechts 20% werd uitgevoerd (figuur 2). Psychotrope medicatie kreeg frequent een stopadvies, maar de realisatie bleek zeer Wat is gekend? Het Nederlands farmacotherapeutisch overleg of FTO is reeds jaren succesvol in het verbeteren van het voorschrijfgedrag. In 2009 werd ook in België een Koninklijk Besluit goedgekeurd met betrekking tot het medisch-farmaceutisch overleg of MFO. Wat is nieuw? In de onderzochte huisartsenpraktijk lijkt het medischfarmaceutisch overleg effect te hebben op het voorschrijfgedrag bij de besproken patiënten, maar over het effect op langere termijn kan geen uitspraak worden gedaan. Tijdsgebrek en afwezigheid van financiering en accreditering lijken de haalbaarheid in de weg te staan. Figuur 1: Vergelijking van het totaal aantal (voorgestelde) medicatiewijzigingen en het totaal aantal geneesmiddelen op drie verschillende meetmomenten. De wijzigingen op tijdstip T0 zijn wijzigingen die voorgesteld werden door apothekers en haio. T1 geeft de voorstellen weer die werden goedgekeurd tijdens het overleg, en op tijdstip T2 blijven enkel de wijzigingen over die daadwerkelijk werden doorgevoerd Aantal medicatiewijzigingen Aantal geneesmiddelen T0 (vóór het MFO) T1 (vlak na het MFO) T2 (na 2 maanden) Figuur 2: Aandeel van de verschillende medicatiecategorieën in het stoppen van medicatie. Zenuw Cardiovasculair Hormonaal Mineralen en vitaminen Urogenitaal Ademhalings Voorgesteld Voorgenomen Doorgevoerd 130

3 moeilijk. Voor benzodiazepines werden zes stopadviezen geformuleerd, maar geen enkel werd uitgevoerd. Van de voorstellen tot het opstarten van nieuwe medicatie werd 73% goedgekeurd; 55% van de goedgekeurde wijzigingen werd daadwerkelijk doorgevoerd. Figuur 3 toont dat 60% van de voorstellen betrekking had op cardiovasculaire medicatie en dat cardiovasculaire geneesmiddelen respectievelijk 82% en 100% vormden van het aantal goedgekeurde en doorgevoerde wijzigingen. Bij nader toezien bleek dat 33% van de voorstellen werd gevormd door statines en 44% door anti-aggregantia. Kwalitatieve evaluatie Tijdens het interview met de artsen werd eerst bevraagd wat de oorzaak was van het niet doorvoeren van bepaalde wijzigingen (figuur 4). Daaruit bleek dat twee artsen vergeten waren om de wijzigingen te bespreken met de patiënt, wat het hoge percentage van 59% verklaart. Daarnaast werd 36% van de wijzigingen niet doorgevoerd omwille van tegenkanting van de patiënt en werd 5% opnieuw ongedaan gemaakt omwille van het optreden van nevenwerkingen met het nieuwe geneesmiddel. Vervolgens werd gepeild naar de tevredenheid van de deelnemers en naar hun mening over het nut en de haalbaarheid van het overleg (figuur 5). De meningen waren hier nogal verdeeld. Drie deelnemers waren tevreden, vier waren ontevreden en een persoon twijfelde. Als reden voor de ontevredenheid werd vooral het vrij lage percentage doorgevoerde wijzigingen aangehaald. Over het nut van het medisch-farmaceutisch overleg was wel iedereen het eens. Vooral de samenwerking met de andere beroepsgroep werd als zeer nuttig ervaren. Toch hebben niet alle deelnemers hun aanpak veranderd. Slechts twee artsen vermeldden dat ze aandachtiger waren geworden bij het maken van herhalingsvoorschriften. Drie andere artsen gaven aan dat ze reeds aandacht hadden voor polyfarmacie voordat het project van start ging en de zesde arts bleek gewoon geen tijd te hebben. De twee apothekers vermeldden allebei dat ze de voorschriften nu beter controleerden. Figuur 3: Aandeel van de verschillende medicatiecategorieën in het starten van medicatie. Cardiovasculair Mineralen en vitaminen Ademhalings Hormonaal Andere Voorgesteld Voorgenomen Doorgevoerd Figuur 4: Oorzaken van de niet-uitgevoerde medicatiewijzigingen. 36% 5% Vergeten 59% Tegenkanting van de patiënt Opnieuw gestopt o.w.v. nevenwerkingen Figuur 5: Het MFO, praktisch en inhoudelijk. Vind je het MFO nuttig? Heb je je aanpak ondertussen veranderd? Zou je in de toekomst opnieuw deelnemen? Is het regelmatig organiseren van een MFO haalbaar? Ook wanneer je het zelf moet voorbereiden? Ja Nee Misschien 131

4 Wat de organisatie van een medisch-farmaceutisch overleg in de toekomst betreft, waren alle deelnemers bereid om opnieuw deel te nemen. Toch waren ze niet allemaal overtuigd van de haalbaarheid. Twee artsen twijfelden en een van hen was er zelfs van overtuigd dat het absoluut niet mogelijk is om regelmatig een overleg te organiseren. De redenen die werden aangehaald, waren vooral het tijdsgebrek en de afwezigheid van financiering. Dat verklaart ook waarom, naast de twee apothekers, slechts twee artsen bereid waren om de voorbereiding op zich te nemen. Bespreking Laag aantal medicatiewijzingen Hoe moeten we de voorgaande resultaten interpreteren? Laten we beginnen met de medicatiewijzigingen. We weten dat in totaal 37% van de goedgekeurde wijzigingen effectief werd uitgevoerd en dat dat gebeurde bij zeven van de dertien patiënten. Het is de perceptie van die geringe impact die ervoor gezorgd heeft dat de helft van de deelnemers niet tevreden was met het resultaat. Het is echter belangrijk om die cijfers eerst verder te analyseren. Neem nu de 58% van de geselecteerde patiënten, bij wie daadwerkelijk wijzigingen werden doorgevoerd. Als we weten dat een onderzoek van het Quality Institute for Pharmaceutical Care (QIPC), waarbij men op zoek is gegaan naar het effect van het Nederlandse farmacotherapeutisch overleg op de medicatie van zelfstandig wonende ouderen, een percentage van 36% opleverde, is ons resultaat zo slecht nog niet. 4 Dan komen we bij de vraag waarom de artsen 63% van de goedgekeurde voorstellen niet uitvoerden? Belangrijkste reden: gewoon vergeten (59%). Mogelijke oplossingen: om de twee weken een herinneringsmail sturen of een nota in de agenda zetten bij het desbetreffende huisbezoek... De overige 41% van de niet-uitgevoerde medicatiewijzigingen is dan weer niet zo gemakkelijk omkeerbaar. Patiëntgebonden factoren (verzet tegen verandering), medicatiegebonden factoren (nevenwerkingen) en artsgebonden factoren (stoppen bleek veel moeilijker dan starten) spelen hierbij een rol. Toename van het aantal geneesmiddelen De toename van 0,3 geneesmiddelen per patiënt lijkt op het eerste zicht geen geweldig resultaat, maar ook daarbij moeten een aantal kanttekeningen worden gemaakt. Het is immers niet enkel het stoppen van medicatie dat een vooruitgang kan betekenen voor de patiënt. Wanneer bijvoorbeeld een NSAID wordt vervangen door paracetamol, is de kans op nevenwerkingen en interacties veel kleiner, hetgeen de patiënt alleen maar ten goede komt. Ook zijn er heel wat geneesmiddelen opgestart die, hoewel ze de hoeveelheid medicatie zelfs doen toenemen, toch een meerwaarde bieden voor de gezondheid van de patiënt. Zo werd bijvoorbeeld bij verschillende personen acetylsalicylzuur of een statine opgestart. Met andere woorden, die toename van 0,3 geneesmiddelen per patiënt betekent helemaal niet dat het medisch-farmaceutisch overleg geen effect heeft gehad op het voorschrijfgedrag van de artsen. Een studie over het gebruik van de START-STOPP-criteria in de eerste lijn toonde eveneens aan dat optimalisatie niet noodzakelijk leidt tot een reductie van het aantal geneesmiddelen. 6 Nut van het medisch-farmaceutisch overleg Daarnaast gaven de deelnemers ook zelf aan dat ze het medisch-farmaceutisch overleg nuttig vonden. Zo was het voor de artsen interessant om wat meer te weten te komen over interacties, nevenwerkingen, contra-indicaties, tijdstip van inname... Een aantal deelnemers vond het herhalen van bepaalde richtlijnen zeer nuttig, wat bevestigd wordt in de kwantitatieve resultaten: bij drie patiënten (25%) werd voorgesteld om een statine op te starten en bij vier personen (33%) werd acetylsalicylzuur aangeraden. Daarnaast werden ook de twee lijsten met START-STOPPcriteria als een handig hulpmiddel ervaren. De lijsten zijn immers niet lang en bevatten toch een aantal interessante gegevens. Een ander positief aspect van het overleg was de peer review. Wanneer een onafhankelijke arts of apotheker zijn blik werpt op het medicatieschema, kunnen zaken aan het licht komen waarbij de behandelende arts nooit heeft stilgestaan. Die laatste kent zijn patiënten meestal al zo lang dat bepaalde dingen als vanzelfsprekend worden beschouwd. Daarnaast kan er ook altijd iets geleerd worden van de patiënten en ervaringen van anderen. De apothekers vonden het vooral interessant om de visie van de artsen op het voorschrijven te leren kennen. Daarnaast vonden ze ook de voorbereiding heel nuttig. Dat was voor hen een goede gelegenheid om hun kennis nog eens op te frissen en ook om nieuwe informatie op te zoeken in verband met de behandeling van bepaalde aandoeningen. Effect op lange termijn Hoewel alle deelnemers het medisch-farmaceutisch overleg nuttig vonden en zeker opnieuw wilden deelnemen in de toekomst, blijkt de doorwerkende kracht van dit overleg beperkt. Slechts de helft van de artsen verklaarde de globale aanpak van polyfarmaciepatiënten te hebben veranderd op basis van het medisch-farmaceutisch overleg. Dat komt wellicht opnieuw door tijdsgebrek en ook doordat een aantal artsen reeds aandacht had voor polyfarmacie voordat het project van start ging. Zij geven aan dat ze wel degelijk iets geleerd hebben, maar dat ze hun manier van werken niet echt veranderd hebben. Het is natuurlijk de vraag of het geleerde dan ook effectief toegepast zal worden bij patiënten die niet geselecteerd waren voor het medisch-farmaceutisch overleg en of het effect van het overleg van lange duur zal zijn. Het feit dat die artsen ook wijzigingen hebben moeten aanbrengen in de medicatieschema s van hun patiënten wijst er immers op dat hun aanpak toch nog niet helemaal in orde is. 132

5 Besluit Samenvattend kunnen we zeggen dat het medisch-farmaceutisch overleg wel degelijk effect heeft gehad op het voorschrijfgedrag van de huisartsen, in ieder geval bij de twaalf geselecteerde patiënten. Wat de doeltreffendheid op langere termijn en het effect bij niet-geselecteerde patiënten betreft, kunnen we geen besluiten trekken. Dat betekent dat verder onderzoek zeker nodig is, zowel om de resultaten te bevestigen als om de resterende vragen te beantwoorden. Wat de haalbaarheid betreft, lijken vooral het tijdsgebrek en de afwezigheid van een of andere vorm van financiering of accreditering de belemmerende factoren te zijn. Het Riziv en de overheid zullen dus eerst betere voorwaarden moeten creëren om het overleg haalbaar te maken, zoals voorzien in het Koninklijk Besluit. Literatuur 1 Meulepas M. DGV rapport: Relatie tussen FTO-niveau en score op voorschrijfindicatoren. DGV NIVM 2008: (laatst geraadpleegd op 03/04/2012). 2 Vulto A. De beïnvloeding van het voorschrijfgedrag van de huisarts. Erasmus MC, Afdeling Farmacie 2010: huge/51023/159687/272333/handleiding_farmacie.pdf (laatst geraadpleegd op 03/04/2012). 3 Onkelinx L. Koninklijk besluit tot vaststelling van de voorwaarden en nadere regels waaronder het medisch-farmaceutisch overleg wordt toegepast en tot wijziging van het koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli RIZIV-INAMI, Dienst voor geneeskundige verzorging. Brussel. 30 november 2009: Schouten B, et al. Best practice polyfarmacie: Werkmateriaal voor een FTO-bijeenkomst. DGV NIVM 2006: (polyfarmacie, oriëntatie, module) (laatst geraadpleegd op 03/04/2012). 5 Dik E, Meulepas M, Smeenk I. Werken aan verbetering van het FTOniveau. DGV NIVM 2008: fto-materialen.html (handboek FTO, hfdst 1) (laatst geraadpleegd op 03/04/2012). 6 Landa J, Torsin T, Cornelissen J, et al. Toepasbaarheid van de START- STOPP criteria bij ouderen in de Belgische huisartsenpraktijk. Master of Medicine ACHG. KU Leuven, Goeminne C. START- en STOPP-criteria. Leidraad bij het voorschrijven bij bejaarden. Huisarts Nu 2011;5: nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden.html wij volgen de actualiteit voor u op Wat beweegt er in de huisartsenwereld? Welk congres is belangrijk? Wat betekent de informatie vanuit het Riziv en overheid voor uw praktijk? Op wikt en weegt nieuwskijker Filip Ceulemans welke berichten voor u en uw praktijk van belang zijn. U kunt er ook altijd zelf uw mening kwijt. Domus Medica behartigt de belangen van de huisartsen en de huisartsenkringen in Vlaanderen op wetenschappelijk, maatschappelijk en syndicaal vlak via democratische besluitvorming en wetenschappelijke onderbouw en bevordert de ontwikkeling en realisatie van een goede patiëntgerichte gezondheidszorg en zorgbeleid. Telesecretariaat Medifoon Het telesecretariaat Medifoon verzorgt alle communicatie met uw patiënten. Wij houden uw agenda online bij en maken afspraken zoals u het wenst. Dit kan via de medici online agenda of uw eigen voorkeursagenda. Onze dienst werkt zonder aansluitingskosten tegen huisartsvriendelijke prijzen. Meer informatie bij: Medifoon (advertentie) medifoon.info@skynet.be 133