Raadsmededeling - Openbaar

Transcriptie

1 Raadsmededeling - Openbaar Nummer : 109/2016 Datum : 1 juli 2016 B&W datum : 19 juli 2016 Beh. ambtenaar : A.C. Vorwerg Portefeuillehouder : H. Rijks Onderwerp : Definitieve besluitvorming positionering Jeugdgezondheidszorg Aanleiding In de Bestuursagenda van de GGD Noord- en Oost-Gelderland is afgesproken dat opnieuw gekeken zou worden naar de positionering van de jeugdgezondheidszorg (JGZ). Aanleidingen zijn de mogelijkheid om de JGZ opnieuw te positioneren in de zorg voor jeugd in het kader van de decentralisaties in het sociaal domein. En de wens van de gemeente Apeldoorn om de hele JGZ 0-18 jaar onder te brengen in het lokale Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG). De huidige situatie is dat de 22 GGD Noord- en Oost-Gelderland gemeenten de JGZ van 4-18 jaar als basistaak hebben ondergebracht in de gemeenschappelijke regeling GGD Noord- en Oost-Gelderland. De JGZ 0-4 jaar wordt uitgevoerd door thuiszorgorganisaties op basis van een subsidierelatie. Voor de Achterhoekse gemeenten, Lochem en Zutphen is dat Stichting Yunio. Medio 2015 zijn de 22 gemeenten in de GGD-regio gestart met de Dialoog Jeugdgezondheidszorg. De dialoog is begeleid door Lysias Consulting Group. Er is bij de 22 gemeenten een grote mate van overeenkomst naar voren gekomen op alle inhoudelijke keuzemogelijkheden. Vervolgens is gekeken naar het organisatiemodel. Er zijn vier modellen uitgewerkt: 1. huidige situatie optimaliseren; (0-4 bij de thuiszorgorganisatie; 4-18 bij GGD) 2. integrale 0-18 JGZ bij zorgorganisaties; 3. integrale 0-18 JGZ bij de GGD; 4. integrale JGZ 0-18 in een zelfstandige organisatie. De ambitie van de bestuurlijke dialoog is de gemeenten in staat te stellen om per 1 januari 2017 te gaan werken in het te kiezen model. In het Portefeuillehoudersoverleg Noord- en Oost-Gelderland op 14 april hebben de portefeuillehouders hun voorlopige keuze kenbaar gemaakt. Toen bleek dat alleen gemeente Apeldoorn voor model 4 kiest en de overige 21 gemeenten voor model 1 (voortzetting bestaande situatie). Op basis van die voorlopige standpunten van de gemeenten heeft Lysias berekend welke consequenties dit heeft voor het financiële beeld. Lysias heeft deze resultaten (model 5 genoemd) vastgelegd in het rapport Gefundeerd kiezen. Het rapport vindt u als bijlage bij dit raadsvoorstel. Met deze doorrekening is aan de colleges gevraagd om een besluit te nemen en daarin een definitieve keuze te maken ten aanzien van de positionering van de JGZ. Aan het college is geadviseerd om een definitieve keuze te maken voor het optimaliseren van de huidige organisatie van de jeugdgezondheidszorg (model 1), waarbij de uitvoering van de JGZ voor 0 tot 4 jarigen bij Yunio blijft en de uitvoering van de JGZ voor 4 tot 18 jarigen bij de GGD.

2 Inhoud mededeling Waarom model 1? Als de JGZ nu opnieuw opgezet moest worden zouden we zeer waarschijnlijk niet kiezen voor het huidige model met de knip 0-4 (privaat) en 4-18 (publiek). Er is sprake van een bestaande situatie en de Achterhoekse gemeenten zijn tevreden over hoe nu de JGZ georganiseerd is bij de GGD en Yunio. In het portefeuillehoudersoverleg Achterhoek van 21 januari 2016 over de JGZ was het gezamenlijk standpunt dat er nu geen aanleiding of behoefte is om een wijziging aan te brengen in de JGZ 0-18 jaar zoals die nu is georganiseerd. Wij willen ons de komende jaren gaan richten op de inhoudelijke optimalisering van de JGZ (verbetering van de JGZ en de aansluiting op de nieuwe jeugdwet en transformatie van de zorg) en niet op de overdracht van de JGZ naar één organisatie. We zetten nu liever in op verbetering daar waar mogelijk, dan op een nieuwe organisatievorm. Het belangrijkste argument vóór integratie van de JGZ in één organisatie is dat er in de praktijk nadelen blijken te kleven aan de organisatorische knip bij 4 jaar, met name in de overdracht en de flexibele inzet van capaciteit (verschotting). Organisatorische en budgettaire schotten worden weggehaald, zodat verschuiving van capaciteit van JGZ 0-4 naar JGZ 4-18 en omgekeerd gemakkelijker wordt. Maar in welk organisatiemodel dan ook zal sprake zijn van overdrachtsmomenten. En het hebben van één aanspreekpunt voor partners heeft minder te maken met integrale JGZ dan met gerichte aandacht voor continuïteit in de contacten vanuit JGZ. Het is volgens ons dan ook zeer goed mogelijk om afspraken te maken met beide organisaties over het verbeteren van de overdracht en het flexibel inzetten van capaciteit. In hoofdstuk 3 van het rapport worden de verbetermogelijkheden genoemd van zowel de zijde van de GGD als van de zijde van de thuiszorgorganisatie. Ook blijkt dat beide organisaties hier mogelijkheden toe zien. De keuze voor voortzetting van de huidige situatie kan na een paar jaar heroverwogen worden als de ontwikkelingen in het sociaal domein daarvoor aanleiding geven. Vooralsnog ligt de prioriteit niet bij het integraal organiseren van de JGZ. Financiën In het rapport (pagina 42) is in kaart gebracht wat het indicatieve financiële voordeel van elk van de modellen per gemeente is. Dit zou een reden kunnen zijn om toch te kiezen voor een integrale JGZ. Voor onze gemeente wordt het voordeel geschat op: Model ,- Model ,- Model ,- Model ,- Het onderbrengen van de JGZ in één organisatie (met name model 3) lijkt een financieel voordeel op te leveren. Maar het gaat hier om een voordeel per gemeente als alle 22 gemeenten een zelfde model kiezen. De in de Lysias-rapportage becijferde efficiëntiewinst gaat uit van een gezamenlijke keuze van de 22 regiogemeenten voor één van de modellen; bij uiteenlopende keuzes van gemeenten kan de berekende winst maar gedeeltelijk of zelfs helemaal niet worden gerealiseerd. Bovendien is voor aanbieders een zekere schaal noodzakelijk om JGZ tegen aanvaardbare kwaliteit en kosten te kunnen uitvoeren. In het rapport is een eerste inschatting gedaan van de schaalnadelen als niet alle gemeenten dezelfde keus maken. Het schaalnadeel varieert van tot We weten dat de gemeente Apeldoorn, voorafgaand aan het uitbrengen van de rapportage door Lysias, bestuurlijk al heeft gekozen voor model 4. We weten dus al zeker dat het hierboven berekende structurele voordeel niet gehaald zal worden. En dit voordeel wordt nog lager wanneer meer gemeenten kiezen voor een ander model. Frictiekosten Tegenover het (eventueel) structurele financiële voordeel staan de frictiekosten. De totale frictiekosten lopen uiteen van 4,6 miljoen euro voor model 2 tot 6,8 miljoen euro voor model 4. Daarbij is een terugverdientijd berekend van 1,2 tot 9,5 jaar. Daarnaast heeft Lysias berekend dat een regionaal transitiebudget nodig is van Verder verwachten we dat het komen tot één uitvoeringsorganisatie ook enige extra ambtelijke capaciteit vraagt. En onze zorg is dat de energie die gestoken moet worden in overdracht van de JGZ (naar een andere organisatie) niet kan worden besteed aan verbetering van de JGZ en de aansluiting van de JGZ op de nieuwe jeugdwet en

3 transformatie van de zorg. De ervaring in andere regio s leert dat integratie van twee organisaties gedurende zeker twee jaar voor een verhoogde werkdruk zorgt voor de JGZ. Dit alles komt niet ten goede van de inhoudelijke optimalisering van de JGZ. De frictiekosten en de schaalnadelen die het gevolg zijn van de keuze van Apeldoorn om de JGZ 4-18 vanaf 1 januari 2017 niet meer door GGD uit te laten voeren, komen volledig voor rekening van Apeldoorn. De keuze voor voortzetting van de huidige uitvoeringspraktijk JGZ heeft voor onze gemeente (en de overige gemeenten die ervoor kiezen om de huidige situatie in stand te houden) geen financiële consequenties. Bovendien hebben de Achterhoekse portefeuillehouders op 21 januari al aangegeven dat zij grote financiële consequenties voor de herpositionering van de JGZ niet te rechtvaardigen en te beargumenteren vinden. Een nieuwe organisatievorm belast de ambtelijke organisatie en de uitvoeringsorganisaties met veranderingsopgaves en brengt extra kosten met zich mee. Risico s Elke gemeente maakt zelfstandig een keuze over hoe zij de JGZ gaan positioneren, maar de keuzes van de gemeenten beïnvloeden elkaar wel. De geschetste consequenties hebben betrekking op de situatie dat alle gemeenten in de regio Noord- en Oost Gelderland een vergelijkbare keuze maken. Wanneer gemeenten verschillende keuzes maken heeft dit gevolgen voor de werkwijze, de te bereiken efficiencywinst en mogelijk voor de mogelijkheden van aanbieders om tegen aanvaardbare kwaliteit en kosten een aanbod te formuleren. Vervolg De betrokken instellingen Yunio en de GGD worden, na de besluitvorming van de Achterhoekse colleges, geïnformeerd over de definitieve keuze van de gemeenten in de Achterhoek. Er wordt op korte termijn afspraken gemaakt met beide instelling over de optimalisering van de JGZ. De volgende stukken zijn voor u bijgevoegd: - Rapport van Lysias Gefundeerd kiezen over de scenario-analyse JGZ regio NOG De volgende stukken zijn voor u ter inzage gelegd: N.v.t.

4 Gefundeerd kiezen Uitwerking modellen organisatie Jeugdgezondheidszorg in de regio Noord en Oost Gelderland, inclusief verwerking voorlopige bestuurlijke standpunten Samenstellers: Marcel Benard Jacco van Gastel Ons kenmerk: A15GNO april 2016 Opdrachtgever: Portefeuillehoudersoverleg Jeugd Noord en Oost Gelderland LYSIAS ADVIES B.V. SOESTERWEG 310d TEL IBAN NL18 ABNA BH AMERSFOORT K.V.K BTW NUMMER

5 Gefundeerd kiezen Uitwerking modellen organisatie Jeugdgezondheidszorg in de regio Noord en Oost Gelderland INHOUD Blz. Samenvatting Dialoog jeugdgezondheidszorg Noord en Oost Gelderland Aanleiding Opdracht en werkwijze Keuzevrijheid voor gemeenten Leeswijzer De modellen uitgewerkt Context: een wettelijke taak in een veranderend sociaal domein Twee hoofdkeuzes bij integratie JGZ Korte beschrijving van de modellen Optimalisatie huidige structuur (model 1) Inleiding Huidige organisaties Verbetermogelijkheden Integrale JGZ 0-18 bij de drie zorgorganisaties (model 2) Inhoudelijke gevolgen Bestuurlijke invloed Personele gevolgen Consequenties ondersteunende processen Financiële consequenties Aanbestedings- en fiscale aspecten Risico s Integrale JGZ bij de GGD (model 3) Inhoudelijke gevolgen Bestuurlijke invloed Personele gevolgen Consequenties ondersteunende processen Financiële consequenties... 29

6 5.6 Aanbestedings- en fiscale aspecten Risico s Integrale JGZ bij een zelfstandige organisatie (model 4) Inhoudelijke gevolgen Bestuurlijke invloed Personele gevolgen Consequenties ondersteunende processen Financiële consequenties Aanbestedings- en fiscale aspecten Risico s Effecten voorlopige standpunten gemeenten (model 5) Keuzevrijheid van gemeenten analytisch vertaald Inhoudelijke effecten van gedifferentieerde keuze van gemeenten Financiële consequenties Samenvatting de modellen vergeleken Bijlage 1 Huidige kosten vier JGZ-uitvoerders Bijlage 2 Procentuele opbouw van de kosten per organisatie Bijlage 3 Kosten JGZ 4-18 jaar bij nieuwe kostentoedeling van de GGD Bijlage 4 Huidige formatie JGZ vier JGZ-uitvoerders Bijlage 5 Mutatie kosten per zorgorganisatie model Bijlage 6 Kosten model 2: integrale JGZ bij drie zorgorganisaties Bijlage 7 Mutatie kosten GGD model Bijlage 8 Kosten model 3: integrale JGZ bij de GGD Bijlage 9 Frictiekosten zorgorganisaties model Bijlage 10 Verslag bijeenkomst dialoog JGZ 10 maart Bijlage 11 Reactie aanbieders op de conceptrapportage Bijlage 12 Kosten Vérian (model 5)... 61

7 Samenvatting Deze rapportage bevat de uitwerking van de inhoudelijke, organisatorische, juridische en financiële consequenties van verschillende alternatieve modellen voor organisatie van de jeugdgezondheidszorg (JGZ) in de regio Noord en Oost Gelderland (NOG). Met de notitie wordt een vervolg gegeven aan de Bestuurlijke dialoog JGZ, waarin gedurende 2015 verschillende keren gesproken is over de inhoudelijke ambities van de gemeenten met de JGZ. Nu ligt de vraag voor welke organisatievorm het beste invulling kan geven aan deze inhoudelijke ambities. In dit onderzoek hebben we vier verschillende modellen gewogen: 1. Optimaliseren huidige situatie (0-4 bij (verschillende) thuiszorgorganisatie; 4-18 bij GGD) 2. Integrale JGZ 0-18 bij een of meer zorgorganisaties; 3. Integrale JGZ 0-18 bij de GGD; 4. Integrale JGZ 0-18 in een zelfstandige organisatie. Op basis van gesprekken met de huidige aanbieders, een mini-conferentie met ervaringsdeskundigen uit andere regio s en ketenpartners uit de regio NOG en een analyse van de begroting van de huidige JGZ-uitvoering zijn de volgende effecten te duiden. De inhoudelijke aspecten van de verschillende modellen zijn als volgt: Model Inhoudelijke aspecten 1. Optimaliseren huidige situatie 2. IJGZ bij zorgorganisaties Bestaande organisaties en verbanden blijven bestaan. Aansluiting bij overige thuiszorgtaken (CJG, maatschappelijke werk, thuisbegeleiding) Aandachtspunt: verdeling leerlingen over gemeentegrenzen. 3. IJGZ bij GGD Aansluiting bij overige GGD-taken (gezondheidsbevordering, epidemiologie, infectieziekten, virtueel CJG). 4. IJGZ zelfstandig Afbakening takenpakket en invulling van zelfstandige vorm. De bedrijfsmatige effecten van de verschillende modellen zijn als volgt: Model Bedrijfsmatige aspecten 1. Optimaliseren huidige situatie 2. IJGZ bij zorgorganisaties Wellicht beperkte efficiencywinst in directe ondersteuning JGZ Geen frictiekosten Lichte stijging personeelskosten (inpassing) Sterke efficiencywinst in directe ondersteuning JGZ Efficiencywinst in organisatieoverhead Frictiekosten GGD 2

8 Model Bedrijfsmatige aspecten 3. IJGZ bij GGD Stijging personeelskosten (inpassing, werkgeverslasten) Efficiencywinst in directe ondersteuning JGZ Sterke efficiencywinst in organisatieoverhead Frictiekosten zorgorganisaties; onderhandelen over vergoeding (redelijk / billijk) 4. IJGZ zelfstandig Stijging personeelskosten (inpassing, werkgeverslasten) Efficiencywinst in directe ondersteuning JGZ Efficiencywinst in organisatieoverhead Frictiekosten GGD en zorgorganisaties; onderhandelen over vergoeding (redelijk / billijk) De financiële effecten zijn samengevat: Model 1 Model 2 (zorg) Model 3 (GGD) Model 4 (zelfstandig) Structureel effect 0,1 M voordeel 1,6 M voordeel 1,8 M voordeel 0,7 M voordeel Frictiekosten - 4,6 M kosten 2,2 M kosten 6,8 M kosten Terugverdientijd - 2,8 jaar 1,2 jaar 9,5 jaar Een keuze voor de modellen 2 t/m 4 brengt met zich mee dat een periode start waarin de overgang moet worden voorbereid en na overgang tot integratie moet worden gekomen. Dit vereist de inzet van extra capaciteit en aandacht van het verantwoordelijk management. Uitgangspunt is dat de JGZ going concern overgaat, inclusief de bestaande werkwijze in samenwerkingsverbanden. In latere instantie zullen ook professionals gevolgen van de integratie ondervinden en zal de werkwijze steeds beter worden afgestemd op de inhoudelijke ambities van de gemeenten. In essentie zijn bij de vier modellen die in deze rapportage worden uitgewerkt twee hoofdkeuzes voor gemeenten aan de orde: 1. Ziet de gemeente meerwaarde in het integraal organiseren van JGZ? Wegen de te verwachten voordelen op tegen de nadelen? 2. Zo ja, bij welke organisatie kan de integrale JGZ het beste worden belegd? Elke gemeente maakt zelfstandig hierin een keuze om haar moverende redenen, maar de keuzes van de gemeenten beïnvloeden elkaar. De geschetste consequenties hebben betrekking op de situatie dat alle gemeenten in de regio NOG een vergelijkbare keuze maken. Wanneer gemeenten verschillende keuzes maken heeft dit gevolgen voor de werkwijze, de te bereiken efficiencywinst en mogelijk voor 3

9 de mogelijkheden van aanbieders om tegen aanvaardbare kwaliteit en kosten een aanbod te formuleren. Uit de eerste inventarisatie van bestuurlijke standpunten is naar voren gekomen dat alle gemeenten met uitzondering van Apeldoorn, dat kiest voor het onderbrengen van JGZ in de stichting CJG Apeldoorn er vooralsnog voor kiezen vanuit de bestaande situatie te werken aan een beter geïntegreerde JGZ. Op basis van deze voorlopige standpunten is een nadere analyse uitgevoerd van de consequenties voor de feitelijke realisatie van JGZ. De analyse leidt tot een Model 5, waarin de consequenties van de voorlopige standpuntbepalingen van de gemeenten zijn uitgewerkt. Wij gaan ervan uit dat Apeldoorn de kosten die samenhangen met beëindiging van de JGZ 4-18 draagt, zodat de andere gemeenten hiervan geen nadeel ondervinden via de gemeenschappelijke regeling. Dat ligt anders voor de uitvoering van JGZ 0-4. De keuze van Apeldoorn heeft in financiële zin effect voor Vérian, omdat Vérian geconfronteerd wordt met een forse schaalverkleining. Vérian zal voor de uitvoering van JGZ 0-4 in de andere gemeenten een hogere prijs moeten vragen. Het financiële effect van model 5 is in de onderstaande tabel in beeld gebracht voor de Vérian-gemeenten. Effect Gemeente model 5 Apeldoorn PM 1 Brummen Epe Hattem Heerde Voorst Totaal Over de afwikkeling van de kosten dienen Vérian en de betrokken gemeenten afspraken te maken. 1 Wij kunnen geen betrouwbare raming maken van de kostenontwikkeling voor Apeldoorn, omdat bij de uitvoering van Model 5 door Apeldoorn nog keuzes gemaakt moeten worden. 4

10 1 Dialoog jeugdgezondheidszorg Noord en Oost Gelderland 1.1 Aanleiding Gemeenten zijn op basis van de Wet Publieke Gezondheid verantwoordelijk voor de uitvoering van de jeugdgezondheidszorg. De jeugdgezondheidszorg (JGZ) bestaat uit een landelijk vastgesteld preventief gezondheidszorgpakket dat onder verantwoordelijkheid van de gemeenten actief wordt aangeboden aan alle jeugdigen tot 18 jaar. Gemeenten zijn verantwoordelijk voor het aanbieden van het basispakket JGZ aan ieder kind. Integrale uitvoering van de JGZ is daarbij het uitgangspunt. Gemeenten zijn daarbij vrij te bepalen door wie ze de JGZ laten uitvoeren, mits de kwaliteit geborgd is. Er is geen schaal vastgelegd waarop de JGZ uitgevoerd moet worden. Ook zijn gemeenten verantwoordelijk voor de afstemming op andere lok ale activiteiten en kunnen ze aanvullende activiteiten aanbieden. In de praktijk wordt de JGZ meestal door GGD en en zorgorganisaties uitgevoerd. In het licht van de veranderingen in zorg, het onderwijs en het sociaal domein zijn de gemeenten in Noord en Oost Gelderland in het voorjaar van 2015 gestart met een heroriëntatie op de waarde en daarbij behorende gewenste positionering van de jeugdgezondheidszorg. Vanuit een gezamenlijke op inhoud gerichte meningsvorming (Bestuurlijke Dialoog JGZ) wordt een keuze voorbereid voor de gewenste organisatie van de jeugdgezondheidszorg. In april 2015 is de eerste stap gezet met een dialoogdag waarin de waarde van de jeugdgezondheidszorg in het licht van de veranderingen in zorg, het onderwijs en het sociaal domein centraal heeft gestaan. In september vond een 2 e dialoogdag plaats met de focus op de maatschappelijke opdracht voor jeugd van elke gemeente. 5

11 De uitkomst van de op inhoud gerichte dialogen is benut om de inhoudelijke bouwstenen voor de positionering van JGZ voor te bereiden. In eerste instantie zijn op basis van inhoudelijke keuzes rond jeugdgezondheidszorg zeven modellen voor de organisatie van jeugdgezondheidszorg beschreven en gewogen. Van de zeven modellen is aan het portefeuillehoudersoverleg (PFO) voorgesteld vier modellen nader uit te werken. Deze vier zijn: 1. Optimaliseren huidige situatie (0-4 bij (verschillende) thuiszorgorganisatie; 4-18 bij GGD) 2. Integrale JGZ 0-18 bij een of meer zorgorganisaties; 3. Integrale JGZ 0-18 bij de GGD; 4. Integrale JGZ 0-18 in een zelfstandige organisatie. Gemeenten willen op basis van een nadere bestudering van de voor- en nadelen en de belangrijkste aandachtspunten van de modellen een keuze maken. De ambitie van de bestuurlijke dialoog is de gemeenten in staat te stellen om per 1 januari 2017 te gaan werken in het te kiezen model 2. Daartoe moet in april 2016 een (eerste) besluit worden genomen door de colleges. 1.2 Opdracht en werkwijze Om een gefundeerde keuze te maken, willen de gemeenten voor elk van de modellen een duidelijk beeld hebben van de betekenis van de modellen voor (de kwaliteit van) de uitvoering in inhoudelijke zin. Daarnaast moeten de organisatorische, juridische en financiële gevolgen helder zijn. De bestuurlijk trekker van de Dialoog JGZ heeft daarom Lysias gevraagd een notitie op te stellen waarin de gevraagde aspecten zijn uitgewerkt voor de vier genoemde modellen. In formele zin vormt het Dagelijkse Bestuur van GGD Noord-Oost-Gelderland onze opdrachtgever. Het DB heeft de portefeuillehouder JGZ als trekker voor de dialoog JGZ aangewezen. Materieel vormt het portefeuillehoudersoverleg en daarmee de gemeenten onze inhoudelijke opdrachtgever. Als inhoudelijk klankbord is een Voorbereidingsgroep ingesteld, bestaande uit bestuurders en ambtenaren uit een aantal gemeenten 3. Bij het opstellen van de notitie hebben we de volgende werkwijze gehanteerd. Voor de inhoudelijke uitwerking en doordenking van de verschillende modellen hebben we gesprekken gevoerd met de huidige aanbieders van JGZ in de regio Noord en Oost Gelderland. In die gesprekken hebben de aanbieders suggesties gedaan voor inhoudelijke verbetermogelijkheden binnen het bestaande model en aandachtspunten en kansen benoemd voor de andere modellen. Op 10 maart is een bijeenkomst belegd waarin de Voorbereidingsgroep heeft gesproken met een aantal ketenpartners uit de regio en een aantal ervaringsdeskundigen van buiten de regio. Het verslag van de bijeenkomst is opgenomen als bijlage 10 bij deze rapportage. In deze bijeenkomst is verkend welke gevolgen de verschillende modellen (kunnen) hebben vanuit het perspectief van ouders / kinderen, ketenpartners en gemeenten. 2 Wij komen in hoofdstuk 8 terug op de haalbaarheid van 1 januari De voorbereidingsgroep bestond uit de wethouders Gert van den Berg (Nunspeet), Martijn Hospers (Hattem), Gert Jan van Noort (Harderwijk), Antoon Peppelman (Bronckhorst) en Kees Telder (Doetinchem) en de beleidsmedewerkers Susanne Büter (Doetinchem), Grietje Bijlsma (Brummen) en Teun van Noorloos (Oldebroek). 6

12 Ervaringsdeskundigen uit andere regio s hebben verteld over de praktijkervaringen in hun regio met de verschillende modellen. Ketenpartners hebben hun visie gedeeld op de bestaande situatie en alternatieve modellen. Ook de bestaande aanbieders waren bij deze bijeenkomst aanwezig. De gemaakte opmerkingen zijn verwerkt in de inhoudelijke bespreking van dit voorstel. Om een adequate taxatie te kunnen maken van de financiële gevolgen van de verschillende modellen, heeft Lysias bij de gemeenten en bij de huidige aanbieders informatie opgevraagd over de huidige invulling van het JGZ-pakket en de financiële afspraken hieromtrent. De gegevens zijn door Lysias geanalyseerd en de door ons gebruikte gegevens hebben we geverifieerd bij de huidige aanbieders. De vier modellen zijn uitgewerkt op basis van de exploitatiebegroting 2015 en 2016 van de vier zorgorganisaties. Waar nodig om de vier organisaties te kunnen vergelijken - zijn cijfers anders gepresenteerd dan in de eigen begrotingen van de aanbieders. De aanpassingen zijn met de organisaties besproken. Ook de uitwerking van de analyse hebben we voor een reactie voorgelegd en op 14 maart met vertegenwoordigers van de huidige aanbieders besproken. In bijlage 11 treft u een samenvatting aan van de door de aanbieders gemaakte kanttekeningen bij onze concept-rapportage. We hebben aangegeven wat we met de opmerkingen gedaan hebben. Op basis van de eerste voorlopige standpunten van de colleges van B&W, zoals uitgewisseld in het portefeuillehoudersoverleg van 14 april 2016, is een aanvullende analyse gemaakt van de situatie die zou ontstaan als alle gemeenten hun voorkeur zouden doorzetten. Zie paragraaf 1.3 voor een toelichting. 1.3 Keuzevrijheid voor gemeenten Gemeenten kiezen zelf welke aanbieder voor JGZ zij selecteren. Het is daarom niet op voorhand gezegd dat de gemeenten in de regio Noord en Oost Gelderland tot een eensluidende keuze voor uitvoering van de JGZ komen. We kunnen echter niet alle theoretisch denkbare varianten analyseren binnen het gegeven tijdsbestek. Daarom wordt in eerste instantie de analyse van de vier modellen gemaakt alsof alle gemeenten de keuze voor het betreffende model zouden maken én vervolgens te beschrijven wat de consequenties zijn wanneer gemeenten niet unaniem voor het betreffende model kiezen. Op verzoek van de portefeuillehouders is in dit rapport specifiek in beeld gebracht wat het effect is als gemeente Apeldoorn de JGZ zelf gaat uitvoeren. Op basis van een eerste versie van dit rapport (versie van 24 maart 2016) is de portefeuillehouders in april 2016 gevraagd om hun voorlopige voorkeur voor een van de modellen uit te spreken. Uit de eerste inventarisatie van bestuurlijke standpunten is naar voren gekomen dat alle gemeenten, met uitzondering van Apeldoorn, er vooralsnog voor kiezen vanuit de bestaande situatie te werken aan een beter geïntegreerde JGZ (model 1). Op basis van deze voorlopige standpunten is een 7

13 nadere analyse uitgevoerd van de consequenties voor de feitelijke realisatie van JGZ. Deze analyse is opgenomen in paragraaf Leeswijzer Er zijn veel onderwerpen die om aandacht vragen bij de implementatie van de keuze voor een aanbieder van de JGZ. In de fase die nu aan de orde is, is het echter zaak op hoofdlijnen de consequenties van de verschillende modellen te benoemen. Die hoofdlijnen moeten wel goed onderbouwd zijn door een grondige analyse van de bestaande situatie (organisatiestructuur, personeelssamenstelling, locaties, kosten). Wij hebben ons rapport daarom als volgt opgebouwd: In hoofdstuk 2 lichten we de basis onder en betekenis van de modellen toe die in dit rapport geanalyseerd worden. Daarbij gaan we in op de achtergrond van de vraag naar integrale JGZ: de inhoudelijke en financiële argumenten die voor integratie worden gehanteerd. We schetsen dat in hoofdlijn twee hoofdkeuzes te maken zijn: o Willen gemeenten in de regio toewerken naar integrale jeugdgezondheidszorg in één organisatie of willen ze de bestaande situatie handhaven? o Indien voor integratie gekozen wordt: welke uitvoeringsorganisatie dient de JGZ dan uit te voeren? In hoofdstuk 3 gaan we in op de bestaande situatie (model 1). Daar behandelen we ook welke voorstellen zijn gedaan om binnen de bestaande organisatorische context verbeteringen door te voeren. De hoofdstukken 4, 5 en 6 beschrijven achtereenvolgens de drie alternatieve varianten om integrale JGZ vorm te geven: bij zorgorganisaties, bij de GGD of als zelfstandige organisatie. In hoofdstuk 7 beschrijven we de te verwachten consequenties voor de modellen als gemeenten verschillende keuzes maken in de positionering van JGZ. In hoofdstuk 8 vatten we de resultaten samen van de analyse van de verschillende modellen. In een aantal bijlagen is de cijfermatige basis van onze analyse uiteengezet. Omdat hierbij bedrijfsgevoelige informatie van de JGZ-aanbieders is gebruikt, is een deel van de bijlagen vertrouwelijk. 8

14 2 De modellen uitgewerkt 2.1 Context: een wettelijke taak in een veranderend sociaal domein Kinderen zijn kwetsbaar en afhankelijk van anderen voor een omgeving waarin ze gezond en veilig kunnen opgroeien. De gezonde en veilige ontwikkeling van (kwetsbare) kinderen is van groot maatschappelijk belang. De Jeugdgezondheidszorg (JGZ) heeft op basis van de Wet Publieke Gezondheid de taak deze gezonde en veilige ontwikkeling van kinderen te bevorderen en te borgen. De JGZ heeft als enige partij in de gezondheidszorg alle kinderen in Nederland in beeld en biedt hen regelmatige en longitudinale preventieve zorg aan. Tijdig signaleren van problemen of signalen die later tot een risico kunnen leiden is een essentieel onderdeel van deze zorg aan kinderen. Deze rapportage gaat over de jeugdgezondheidszorg. Maar daar kan de analyse niet beginnen. JGZ-organisaties opereren in een complex werkveld, mede doordat zij voor meerdere gemeenten werken en met verschillende organisaties rondom het kind samenwerken. De transformatie van de jeugdhulp en de vorming van passend onderwijs hebben de afgelopen jaren de context van jeugdgezondheidszorg nadrukkelijk veranderd en die context zal nog sterk in beweging blijven de komende jaren. Daarin kiezen gemeenten verschillende paden en hanteren verschillende instrumenten om de benodigde afstemming in de zorg en ondersteuning te bevorderen. Onder meer Centra voor Jeugd en Gezin (CJG), jeugdteams, wijkteams en buurtcoaches vormen het podium voor samenwerking en afstemming. Allemaal gericht op het beter afstemmen van de zorg op wat kinderen en ouders nodig hebben. Sterker dan ooit zal jeugdgezondheidszorg daarom moeten aansluiten bij de lokale situatie. One size fits all is geen optie; het gaat om het bouwen en onderhouden van relaties met de gemeente, met voorschoolse voorzieningen, met scholen, met jeugdhulp- en welzijnsinstellingen. Tijdens de gesprekken die we hebben gevoerd, heeft een aantal van de huidige aanbieders aangegeven te vrezen dat de aandacht voor de integrale JGZ ten koste zou gaan van de externe oriëntatie en de aandacht voor de zorg. Zij geven aan dat de discussie over een organisatorisch geïntegreerde JGZ een achterhaalde discussie is en wijzen erop dat de regio s waar integratie van JGZ 0-18 heeft plaatsgevonden dit hebben gedaan voor de transities in het sociaal domein zijn doorgevoerd. Het oplossen van de ene knip (tussen 0-4 en 4-18) zou dan leiden tot het veroorzaken van andere knippen (tussen JGZ en andere functies in het sociaal domein). Wij zijn van mening dat deze aanbieders terecht aandacht vragen voor de verbinding tussen JGZ en het sociaal domein. Een dialoog over integrale JGZ moet met dit gegeven altijd rekening houden. De afgelopen jaren is in de 22 gemeenten in de regio Noord en Oost Gelderland vanuit vier verschillende JGZ-organisaties vorm gegeven aan het opbouwen en onderhouden van die belangrijke relaties. Welke keuze er voor de uitvoering van de JGZ ook gemaakt wordt, het is van belang de bestaande netwerken te continueren en samen te blijven werken aan verbetering. De JGZ moet tijdens een eventuele integratie-operatie niet in zichzelf gekeerd raken, maar, zoals nu ook het geval is, blijven verbinden. 9

15 Wel plaatsen we twee nuanceringen bij de hierboven genoemde zorg over de verbinding tussen JGZ en het sociaal domein: In de eerste plaats wijzen we erop dat het bij een overgang van een JGZ-onderdeel naar een andere organisatie niet zo is dat allerlei samenwerkingsverbanden beëindigd worden en vervolgens opnieuw moeten worden opgebouwd in de geïntegreerde organisatie. In de praktijk zullen JGZprofessionals in teamverband overgaan, inclusief de samenwerkingsafspraken met ketenpartners. In de tweede plaats wijzen we erop dat hoewel de transities in het sociaal domein impact hebben op de manier waarop JGZ werkt de kern van jeugdgezondheidszorg blijft bestaan uit onderzoek en monitoring tijdens contactmomenten, en is gebaseerd op de Wet Publieke Gezondheid. De JGZ kan op verzoek van gemeenten taken in het kader van de Jeugdwet uitvoeren, maar dit is op het geheel van de JGZ een beperkt deel. 2.2 Twee hoofdkeuzes bij integratie JGZ In essentie zijn bij de vier modellen die in deze rapportage worden uitgewerkt twee hoofdkeuzes voor gemeenten aan de orde: 1. Ziet de gemeente meerwaarde in het integraal organiseren van JGZ? Wegen de te verwachten voordelen op tegen de nadelen? 2. Zo ja, bij welke organisatie kan de integrale JGZ het beste worden belegd? We gaan op beide vragen nader in Voor- en nadelen integratie Het ontvlechten en integreren van organisatieonderdelen kost redelijk veel moeite, tijd en geld. Een relevante vraag is daarom: waarom zouden gemeenten dat proces überhaupt in gang zetten? Een feit is dat veel gemeenten in Nederland de keuze voor positionering van JGZ 0-18 in één organisatie heeft gemaakt. 291 van de 390 gemeenten (77%) hebben inmiddels gekozen voor het beleggen van integrale JGZ voor 0-18 jarigen bij één organisatie. De belangrijkste argumenten die gemeenten daarvoor gebruiken is dat er in de praktijk nadelen blijken te kleven aan de organisatorische knip bij 4 jaar, met name in de overdracht en de flexibele inzet van capaciteit (verschotting). Met integratie wordt beoogd: één vertrouwd aanspreekpunt voor kinderen en opvoeders; doorlopende lijnen, zodat een gezinsaanpak eenvoudiger te realiseren is; geen overdrachtsproblemen, met betere mogelijkheden om (risico)kinderen te volgen en passende zorg te bieden; één aanspreekpunt/partner voor gemeente en partnerorganisaties; efficiëntie in overlegsituaties. 10

16 Door de vorming van integrale jeugdgezondheidszorg wordt de preventieve werking van de jeugdgezondheidszorg versterkt, zo is de verwachting. Organisatorische en budgettaire schotten worden weggehaald, zodat verschuiving van capaciteit van JGZ 0-4 naar JGZ 4-18 en v.v. gemakkelijker wordt. Daarnaast kunnen vaak financiële voordelen worden behaald. Als nuancering kan worden genoemd dat altijd - in welk organisatiemodel dan ook - sprake zal zijn van overdrachtsmomenten. En dat het hebben van één aanspreekpunt voor partners minder te maken heeft met integrale JGZ dan met gerichte aandacht voor continuïteit in de contacten vanuit JGZ. Een relevante vraag is daarom: hoe komen de motieven die ten grondslag liggen aan integrale JGZ feitelijk uit? In een recente evaluatie 4 van de integratie JGZ in de regio Utrecht-West is onder meer geconcludeerd dat de integratie van JGZ positieve resultaten heeft. Alle betrokken doelgroepen vinden dat de integratie positief bijdraagt aan de jeugdgezondheidszorg. Zowel de JGZ-medewerkers als de gemeenten zien de doorlopende lijn van 0-18 jaar als dé meerwaarde van de integratie. JGZprofessionals maken in een zeer vroeg stadium kennis met ouders en een pasgeboren kind en dit kind blijft in beeld ( ). De relatie met de ouders en kind is door al deze jaren vertrouwd wat volgens de JGZ-medewerkers ook kan opleveren dat de JGZ laagdrempeliger is geworden en dat ouders sneller zelf contact opnemen met de jeugdgezondheidszorg. De medewerkers hebben een gezinsgerichte en brede blik. Er wordt niet alleen naar het individuele kind gekeken (zoals voorheen vaak het geval was), maar naar het totale gezin. Ook ketenpartners geven dezelfde meerwaarde aan, al geeft ook bijna 30% aan niet te weten wat de meerwaarde van integratie van de JGZ is. Door de integratie van twee groepen medewerkers uit verschillende organisaties en met een verschillend werkgebied, zijn er waardevolle kruisbestuivingen ontstaan. Medewerkers wisselen goede werkwijzen en gewoonten met elkaar uit. Zo zijn de voormalige 0-4 medewerkers gewend om huisbezoeken af te leggen, wat voor de 4-12-jarigen nu ook meer wordt ingezet. Andere voorbeelden zijn een inloopspreekuur en een telefonisch spreekuur. De voormalige 4-18 medewerkers zijn meer gericht op samenwerkingen met ketenpartners, waar de 0-12 medewerkers nu ook meer mee aan de slag gaan. Bron: IResearch, december 2015, Evaluatie Integrale Jeugdgezondheidszorg regio Utrecht-West Ook de ervaringsdeskundigen aan het rondetafelgesprek op 10 maart 2016 benadrukten het positieve resultaat van de integratie van JGZ. Zie daarvoor het verslag van de bijeenkomst in bijlage Voor zover wij weten het meest recente en meest omvattende praktijkonderzoek naar de effecten van de integratie van JGZ. De overgang van JGZ 0-4 naar de GGD Utrecht heeft voor de in het rapport beschreven regio plaatsgevonden per 1 januari Het rapport is te downloaden via en een filmpje met de conclusies van de evaluatie is hier te vinden: 11

17 Tegenover de argumenten die voor integratie gebruikt worden, zijn er ook nadelen verbonden aan de integratie van JGZ. In de gesprekken die we voerden zijn twee soorten nadelen aan de orde gekomen: 1) het risico dat bestaande samenwerkingsverbanden worden doorgeknipt om de knip bij 4 jaar op te heffen en 2) het risico dat samenhangt met de inspanningen die nodig zijn om tot integratie te komen. De eerstgenoemde zorg hebben wij behandeld in paragraaf 2.1. De tweede zorg komt erop neer dat de energie die gestoken moet worden in overdracht van de JGZ niet op een andere manier kan worden besteed aan verbetering van de JGZ. In paragraaf 8.3 hebben wij uiteengezet welke activiteiten meekomen met een besluit tot overdracht van een JGZ-onderdeel. In de aanloop naar de overgang betreft het voornamelijk capaciteit van het strategisch management en hun adviseurs / ondersteuners. Na integratie is vooral inzet van het JGZ-management en de professionals vereist. Dit zorgt gedurende zeker twee jaar voor een verhoogde werkdruk voor de JGZ. Daarvoor is gerichte inzet en extra capaciteit nodig. De vraag voor gemeenten is of binnen de werkwijze van twee gescheiden organisaties (0-4 en 4-18) verbeteringen mogelijk waren en of de voordelen van de nieuwe situatie opwegen tegen de nadelen van overdracht. In hoofdstuk 3 gaan we in op de suggesties voor verbetering van de samenwerking tussen JGZ 0-4 en 4-18 die we in de regio Noord en Oost Gelderland zijn tegengekomen Welke organisatie? Wanneer de keuze voor één organisatie voor de integrale uitvoering van JGZ zou worden gemaakt, komt de vraag aan de orde welke organisatie dit zou moeten zijn. Wij verkennen daartoe een aantal aspecten van de verschillende modellen. De volgende onderwerpen worden uitgewerkt: 1. Inhoudelijke gevolgen en aandachtspunten voor de kwaliteit van de uitvoering. 2. Bestuurlijke invloed van de gemeenten: sturing en samenwerking 3. Personele gevolgen 4. Consequenties voor ondersteunende processen (Huisvesting, ICT) 5. Financiële consequenties, onderscheiden in structurele en eenm alige consequenties: inverdieneffecten, frictiekosten, etc.. 6. Aanbestedings- en fiscale aspecten 7. Risico s 2.3 Korte beschrijving van de modellen De vier modellen die in deze rapportage centraal staan, zijn niet willekeurig gekozen. Het zijn de vormen die in Nederland voor de uitvoering van jeugdgezondheidszorg gebruikt worden. In onderstaande figuur is weergegeven hoe de verdeling van gemeenten over de modellen is. We beschrijven hier kort de modellen, zoals we die in de analyse voor de regio Noord en Oost Gelderland hebben gehanteerd. 12

18 1. Optimaliseren huidige situatie: 0-4 bij (verschillende) thuiszorgorganisatie; 4-18 bij GGD In dit model gaan we ervan uit dat de bestaande aanbieders de JGZ blijven uitvoeren. De drie zorgorganisaties (Icare, Verian en Yunio) verzorgen jeugdgezondheidszorg aan 0-4 jarigen. Bij het bereiken van de 4-jarige leeftijd wordt de zorg voor het kind door de zorgaanbieder overgedragen aan de GGD. We verkennen een aantal aangedragen verbetersuggesties. We beschrijven de bestaande situatie en de aangedragen suggesties voor verbetering in hoofdstuk Integrale JGZ 0-18 bij een of meer zorgorganisaties In dit model gaan we ervan uit dat huidige zorgaanbieders de JGZ voor 0-18 jarigen gaan uitvoeren. Zij nemen de uitvoering van JGZ 4-19 jarigen over van de GGD. In het concrete geval van Noord en Oost Gelderland zijn drie zorgaanbieders actief in een deel van de regio. We hebben er in de analyse voor gekozen om ervan uit te gaan dat de drie huidige aanbieders in hun eigen werkgebied de JGZ 4-18 overnemen. We beschrijven dit model in hoofdstuk Integrale JGZ 0-18 bij de GGD Dit model is vergelijkbaar met model 2, met dien verstande dat in model 3 de GGD uitvoering gaat geven aan de JGZ 0-4. Dat betekent dat vier organisatieonderdelen tot een nieuw organisatieonderdeel van de GGD worden samengevoegd. We beschrijven dit model in hoofdstuk Integrale JGZ 0-18 in een zelfstandige organisatie Een vierde mogelijkheid is dat specifiek voor jeugdgezondheidszorg een nieuwe organisatie wordt opgericht, eventueel aangevuld met CJG-partners. We gaan er in de analyse van uit dat het gaat om een regionaal werkende organisatie, waarin de vier JGZ-onderdelen van de huidige aanbieders een plek krijgen. De onderdelen worden dus uit de bestaande organisaties ontvlochten. We werken dit model uit in hoofdstuk 6. 13

19 3 Optimalisatie huidige structuur (model 1) 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk geven we in paragraaf 3.2 een beeld van de huidige omvang van jeugdgezondheidszorg in de regio Noord en Oost Gelderland. Deze weergave vormt voor de afweging van alternatieve modellen het referentiepunt. In paragraaf 3.3 gaan we vervolgens in op een aantal verbetermogelijkheden in de bestaande situatie. 3.2 Huidige organisaties Overall beeld In bijlage 1 is een overzicht opgenomen van de kosten van de JGZ, inclusief een toelichting op de door ons gehanteerde indeling van kosten en opbrengsten. De totale kosten van de vier organisaties tezamen bedragen 18,9 miljoen. In de volgende tabel is een verkort overzicht van de kosten opgenomen. Bedragen * Icare Verian Yunio GGD Totaal Aantal kinderen in zorg kosten Loonkosten JGZ uitvoerend Overige kosten Totaal kosten Overige inkomsten Bijdrage gemeenten Totaal inkomsten De kosten uitgedrukt per kind verschillen per organisatie (zie bijlage 1). Het verschil tussen de GGD en drie zorgorganisaties is logisch. De GGD heeft een groot aantal kinderen in zorg en, in vergelijking met de JGZ 0-4, een beperkt aantal contactmomenten. Het verschil tussen de drie zorgorganisaties wordt verklaard door verschillen in dienstverlening (onder meer een verschil in omvang van aanvullende diensten) en verschillen in omvang van de kosten. In bijlage 2 is een overzicht opgenomen van de procentuele opbouw van de kosten. De vergelijking laat zien dat procentuele opbouw van kosten van de vier organisatie redelijk vergelijkbaar is, met een groot aandeel directe personeelskosten. De opvallendste verschillen zijn: Icare kent een relatief hoog percentage JGZ overhead (direct aan JGZ toe te rekenen ondersteuning, zie paragraaf 3.2.3). De relatief hoge kosten van JGZoverhead bij Icare kan worden verklaard doordat Icare met relatief weinig uitvoerend personeel werkt (door een bepaalde uitvoering van flexibilisering en taakherschikking) en daarmee het relatieve aandeel van de andere kostenposten hoger wordt. Ook de GGD kent een relatief hoge JGZ overhead, met name door administratief medewerkers JGZ. Dit is verklaarbaar door het intensieve planningsproces voor leerlingen in het basis-, voortgezet en speciaal onderwijs. Daarnaast is er het dossierbeheer voor een grote populatie (ruim kinderen). 14

20 De GGD heeft relatief lage kosten van onderzoekslocaties. De onderzoeken worden door de GGD / JGZ 4-18 veelal op scholen uitgevoerd, terwijl JGZ 0-4 op consultatiebureaus wordt uitgevoerd Personeel In bijlage 4 is een overzicht opgenomen van de formatie van de vier JGZ-uitvoerders. Het totaal van de formatie van de uitvoering JGZ 0-4 jaar en 4-18 jaar is 200 Fte. Hiervan is 168 fte direct bezig met de uitvoering van de activiteiten. Daarnaas t is 32 fte bezig met ondersteuning van de processen en management. In de bijlage is te zien dat de formatie uitgedrukt in fte per kind tussen de organisatie verschilt. Het verschil tussen de GGD en drie zorgorganisaties is logisch. Het aantal contactmomenten bij de 4-18 is minder intensief dan bij de 0-4. De verschillen tussen de drie zorgorganisaties kunnen ontstaan door verschil in uitvoering van de contactmomenten en verschil in omvang van aanvullende diensten Ondersteunende processen We onderscheiden ondersteunende processen op twee niveaus: 1. Specifieke ondersteuning voor het JGZ-proces (management, secretariële ondersteuning, planning, staf- en beleidscapaciteit en applicatiebeheer). Elk van de vier JGZ-organisaties heeft een eigen invulling van de JGZondersteuning. Door verschil in werkwijze en omvang zijn de invulling en kosten hiervan ook verschillend. 2. Generieke ondersteuning voor de PIOFACH-taken (personeel, inkoop, organisatie, financiën, automatisering, communicatie en huisvesting). Elk van de vier JGZ organisaties is onderdeel van een groter concern (Espria (Icare), Verian, Sensire (Yunio) of GGD) Bestuurlijke aansturing De aansturing door de gemeenten van de JGZ 0-4 en de JGZ 4-18 is verschillend. JGZ 0-4 JGZ 4-18 Subsidierelatie Gemeenschappelijke regeling Jaarlijks individueel onderhandelen Basispakket door AB, maatwerk individueel onderhandelen Geen invloed op bedrijfsvoering Invloed op bedrijfsvoering (eigenaarsrol gemeenten) Geen exploitatierisico voor gemeente Exploitatierisico bij gemeenten Aanbestedings- en fiscale aspecten Activiteiten die door een gemeenschappelijke regeling voor de deelnemende gemeenten worden uitgevoerd, hoeven niet te worden aanbesteed omdat er sprake is van zogenaamde inbesteding. 5 Bij het doorrekenen van de modellen is geen inhoudelijke vergelijking gemaakt tussen de producten van de JGZuitvoerders 15

21 Als de gemeenten andere partijen de JGZ laten uitvoeren zouden de gemeenten in principe Europees moeten aanbesteden. Maar er zijn voorwaarden te creëren waardoor er niet Europees aanbesteed hoeft te worden (zie paragraaf 6.6). Als de gemeenten deze voorwaarden oppakken is er voor wat betreft de aanbesteding geen verschil tussen GGD en zorgorganisaties of een zelfstandige stichting. Voor deze partijen hoeft er niet aanbesteed te worden, waarbij er via de GGD dus sprake is van inbesteding en er niets geregeld hoeft te worden voor het creëren van het zogenaamde alleenrecht. De jeugdgezondheidszorg is voor de BTW een vrijgestelde activiteit. De vrijstelling van de BTW betekent dat eventuele BTW-kosten niet in aftrek kunnen worden gebracht. BTW is dus voor de JGZ-organisatie een kostenpost. De BTW is voor gemeenten ook niet compensabel via het BTW Compensatiefonds. Voor de BTW is er dus geen verschil tussen de zorgorganisatie en de GGD. Hetzelfde geldt voor een eventuele vennootschapsbelastingplicht (vpb). Ook voor overheden (en dus ook de GGD) geldt dat zij, wanneer zij activiteiten doen als ondernemer, over eventuele winsten op de betreffende activiteit vennootschapsbelasting moeten betalen. Een dergelijke belastingplicht vormt dus geen onderscheidend kenmerk tussen de GGD, zorgorganisatie of een stichting. 3.3 Verbetermogelijkheden Verbetermogelijkheden die naar voren zijn gebracht De huidige aanbieders hebben aangegeven dat er binnen het bestaande model mogelijkheden bestaan tot een versterking van de samenwerking. Concreet is genoemd dat de aanbieders onderling werkafspraken kunnen maken om in bijzondere gevallen (bijvoorbeeld gezinnen waar extra aandacht nodig is) de zorg voor 0-4 jarigen door JGZ 4-18 uit te laten voeren (en vice versa), om zo samenhangende zorg binnen een gezin te borgen. 16

22 De aanbieders zien ook kansen om vanuit goede samenwerkingsrelaties in te springen bij kwetsbaarheid en kennis en kunde te delen. Daarbij wordt dan met name gedacht aan uitlenen van capaciteit (primair proces of management) of gezam enlijk implementeren van nieuwe landelijke richtlijnen. Door de directie van de GGD is voor wat betreft de werkwijze van de GGD aangegeven dat de potentiële nadelen van een gemeenschappelijke regeling (starheid, minder beïnvloedingsmogelijkheden door individuele gemeenten) vragen om een sturingsfilosofie die uitgaat van de lokale aansluiting. Dat leidt tot twee bewegingen die de GGD al heeft ingezet: een flexibilisering van het takenpakket van de JGZ (maximale keuzeruimte voor gemeenten) en decentrale aansturing (niet alles via bestuur, maar in lokale teams of subregionale platforms). Een meer vergaande vorm van optimalisatie is de vorm van een coöperatie. Deze vorm is door Icare geopperd als een alternatieve variant om de samenwerking meer organisatorische borging te geven. In de coöperatie blijven de bestaande aanbieders hun takenpakket uitvoeren, maar wordt samenwerking meer geformaliseerd. De coöperatie kan een vorm zijn om onderdelen van organisaties samen te brengen en zo een totaalpakket aan dienstverlening te verbeteren. De coöperatie biedt volgens Icare mogelijkheden om een aantal functies in de back office (planning, beleid, ondersteuning) gezamenlijk te organiseren en uit te voeren, vanuit kwaliteits - en efficiëntieredenen, en tegelijk de eigen identiteit en zelfstandigheid te behouden. De vorm van een coöperatie laat ruimte voor toetreding door andere partijen naast de JGZ-aanbieders. De vorm van een coöperatie maakt het mogelijk om ouders als leden te laten participeren. Een concrete uitwerking van wat deze vorm van samenwerking in de regio NOG zou kunnen betekenen, is er nog niet. We hebben daarom maar beperkt kunnen rekenen aan deze variant. In algemene zin kan op basis van ervaringen met coöperatievormen elders (West-Brabant, Almere 6 ) worden gesteld dat onderling vertrouwen en een gezamenlijke ambitie belangrijke voorwaarden voor succes zijn. De implementatie van coöperaties vergt in deze regio s bovendien grote inspanning van directies en management van de betrokken organisaties Personele gevolgen Het continueren van de gescheiden uitvoering van de JGZ door vier zorgorganisaties heeft geen personele gevolgen voor de formatieomvang van de uitvoering. Iedere organisatie blijft op haar manier de JGZ uitvoeren. Bij vier jaar vindt in principe een overdracht van het dossier plaats van de JGZ 0-4 naar JGZ 4-18, tenzij het gaat om kinderen/gezinnen waarvan is afgesproken dat deze onder coördinatie van een van beide organisaties blijven. Het coöperatieve model heeft op termijn mogelijk personele consequenties voor medewerkers in ondersteunende functies. Vooralsnog kunnen we hier geen analyse van maken, omdat concrete plannen nog niet aan de orde zijn. 6 Als bureau kennen we beide coöperaties van nabij vanuit ervaringen in adviesprojecten. 17

23 3.3.3 Consequenties ondersteunende processen Als de vier organisaties gaan samenwerken in een coöperatie, dan kan dit mogelijk tot een efficiencyvoordeel voor het totaal leiden. De mate waarin dat kan, is afhankelijk van wat er in de samenwerking tot stand gebracht kan worden. Vooralsnog kunnen we hier geen analyse van maken, omdat concrete plannen nog niet aan de orde zijn Financiële consequenties Het continueren van de huidige vorm leidt niet tot financiële consequenties. De kosten van de uitvoering van de JGZ veranderen niet. Als de vier organisaties gaan samenwerken in een coöperatie, dan kan dit mogelijk tot een efficiencyvoordeel voor het totaal leiden. De mate waarin dat kan is afhankelijk van wat er in de samenwerking tot stand gebracht kan worden. Een gerichte taxatie van deze effecten kan pas bij een meer concrete uitwerking van de plannen worden gegeven. We schatten overigens wel in dat de financiële effecten beperkt zullen zijn; ten opzichte van de modellen 2 en 3 is het voornaamste verschil dat in dit model de algemene organisatie-overhead niet wordt geïntegreerd. We gaan er vooralsnog van uit dat door efficiëntiewinst een voordeel van mogelijk is. 18

24 4 Integrale JGZ 0-18 bij de drie zorgorganisaties (model 2) 4.1 Inhoudelijke gevolgen In dit scenario is sprake van integrale JGZ De inhoudelijke overwegingen daarvoor zijn opgenomen in paragraaf 2.2. In model 2 wordt de JGZ vervolgens belegd bij de zorgorganisaties Icare, Verian en Yunio. Zij nemen de uitvoering van JGZ 4-18 over en gaan deze integreren met de bestaande werkwijze van de JGZ-organisatie. Inhoudelijke overwegingen die kunnen meespelen bij de keuze voor model 2 zijn dat thuiszorgorganisaties ook een aantal andere taken uitvoeren (wisselt per organisatie) zoals CJG-taken, maatschappelijk werk, thuisbegeleiding. Door het beleggen van JGZ bij de thuiszorgorganisaties kunnen deze verbindingen mogelijk worden versterkt. Daar staat tegenover dat verbindingen met de overige taken van de GGD op een andere manier moeten worden geborgd. Het gaat om taken als gezondheidsbevordering, maatschappelijke opvang, beschermd wonen, infectieziektenbestrijding, beleidsadvisering en epidemiologie (zie paragraaf 5.1). De GGD vraag ook aandacht voor de borging van taken die de GGD nu vervult bij bijzondere gebeurtenissen en grootschalige incidenten. De GGD en de directeur publieke gezondheid houden hier hun verantwoordelijkheid. Voor de zorgorganisaties wordt het speelveld waarop zij acteren uitgebreid. De scholen in het gebied komen nadrukkelijker als samenwerkingspartner in beeld. Overigens geldt voor de organisaties die schoolmaatschappelijk werk uitvoeren dat dit geen nieuwe situatie is. Bovendien is het gebruikelijk dat bij een overgang wordt afgesproken dat de rol van JGZ 4-18 in bestaande samenwerkingsverbanden wordt gehandhaafd en dat samenwerkingsafspraken met anderen worden overgenomen. Dit moet bij de overgang worden geregeld. Het gegeven dat relatief veel leerlingen (zeker op het voortgezet en speciaal onderwijs) niet op school zitten in hun woonplaats maakt dat afspraken moeten worden gemaakt over de inzet en verrekening van kosten wanneer deze over de grenzen van het werkgebied op school zitten. De GGD en hebben als uitvoerders van de JGZ 4-18 in Nederland de staande afspraak dat JGZ wordt uitgevoerd op scholen zonder verrekening van kosten. We gaan er in onze analyse van uit dat deze werkwijze wordt gecontinueerd. 19

25 4.2 Bestuurlijke invloed De JGZ 4-18 wordt in dit model uit het publieke domein gehaald en meegenomen in de bestaande subsidie- of inkooprelatie tussen JGZ-aanbieders en de gemeenten. Aansturing geschiedt op basis van afspraken over de te leveren activiteiten en vergoeding die daarvoor betaald wordt. Gemeenten kunnen in dit model afspraken maken met de zorgorganisaties om aan te sluiten op de lokale zorgstructuur. Voor de zorgorganisaties ligt hier een uitdaging als de gemeenten verschillende rollen (coördinatie, regie, toeleiding) voor de JGZ willen. Een voorwaarde voor het realiseren van dit model is dat de gemeenschappelijke regeling van de GGD zo wordt aangepast dat het uitvoeren van de JGZ 4-18 geen basistaak van de GGD Noord- en Oost-Gelderland is. Hiertoe zijn al voorbereidingen getroffen. 4.3 Personele gevolgen De JGZ 4-18 wordt overgedragen aan de drie zorgorganisaties. In formele zin is er dan sprake van privatisering. Dat betekent dat de regels van overgang van onderneming 7 niet van toepassing zijn. Deze gelden alleen voor personeel dat een (tweezijdige) arbeidsovereenkomst heeft. Dit betekent dat bij de overgang van GGD naar zorgaanbieders geen automatische verplichting is dat personeel mee over gaat. Wij gaan er in onze analyse vanuit dat tussen de latende en de ontvangende partij en met de vakorganisaties afspraken kunnen worden gemaakt om alsnog tot overgang van het personeel over te gaan. De verdeling van de formatie vindt plaats op basis van het aantal kinderen 4-12 en Uitgangspunt hiervoor is dat de activiteiten van 4-18 op de scholen wordt uitgevoerd. In de leeftijd van 4-12 zitten de kinderen over het algemeen op de basisschool in de gemeente waar ze wonen. Als een kind naar het voortgezet onderwijs gaat, is de kans groot dat deze school in een andere gemeente staat. Om de formatie van de GGD te verdelen naar de zorgorganisatie die het werk uitvoert is de bovenstaande verdeling toegepast. Voor de verdeling van de formatie zijn we er vanuit gegaan dat de huidige formatie van de GGD voor 50% ingezet wordt 4-12 en voor 50% voor De uitvoerende formatie van de GGD (totaal 51,3 fte) is als volgt verdeeld over de drie zorgorganisaties totaal Verdeeld naar: GGD Icare Verian Yunio kinderen 4-12 (gemeente) kinderen (school) formatie ,65 5,80 8,16 11,69 Formatie ,65 5,08 7,78 12,79 Totaal formatie 51,3 10,88 15,94 24,48 7 Overgang van onderneming is een Nederlands arbeidsrechtelijk begrip. Wanneer een onderneming overgaat van de ene naar de andere eigenaar, wordt de nieuwe eigenaar automatisch (van rechtswege) de werkgever van de werknemers die in de onderneming werkzaam zijn. De rechten en plichten van deze werknemers blijven (grotendeels) behouden. 20

26 Door het samenvoegen van de JGZ 0-4 en de JGZ 4-18 vervalt de noodzaak tot (warme) overdracht bij 4 jaar tussen de organisaties. Wij zijn er vanuit gegaan dat dit geen gevolgen heeft voor de formatie. Door het digitaal dossier is de overdracht minder arbeidsintensief dan voorheen. Daarnaast blijft afstemming tussen disciplines bestaan. Doordat de JGZ integraal uitgevoerd wordt door één organisatie vervalt de dubbele vertegenwoordiging in overlegstructuren. Wij hebben geen inzicht in de overlegstructuren bij alle gemeenten. Voor de mogelijke besparing door het wegvallen van dubbele vertegenwoordiging hebben wij vooralsnog geen besparing berekend. De uitvoerende formatie per zorgorganisatie is in dit model: Uitvoerende formatie Icare Verian Yunio Uitvoerende formatie ,88 40,32 52,84 Overdracht GGD ,88 15,94 24,48 Efficiency dubbele vertegenwoordiging PM PM PM Totaal uitvoerend formatie ,76 56,26 77, Consequenties ondersteunende processen Naast inhoudelijke argumenten spelen ook vaak overwegingen met een bedrijfsvoeringskarakter een rol bij de integratie van JGZ. Het gaat dan om overwegingen van schaalvoordelen en schaalnadelen. De kwaliteit van de taakuitvoering neemt toe (bijvoorbeeld bij staftaken) en de bedrijfsmatige kwetsbaarheid van de zorgorganisaties als organisatie wordt verkleind wanneer het takenpakket voldoende volume heeft. In plaats van vier organisaties (huidige situatie) liggen in dit model de ondersteunende processen in handen van drie organisaties. Het overbrengen van de JGZ 4-18 jaar naar de drie zorgorganisaties betekent het volgende: 1. Kosten centrale huisvesting veranderen niet. De capaciteit van het ondersteunende apparaat dat voorheen bij de GGD zat, wordt verdeeld over de drie organisaties. De omvang is beperkt. Omdat alle organisaties onderdeel van een groter geheel zijn, is uitbreiding van de centrale huisvesting niet nodig. 2. De overige materiële kosten stijgen bij de drie organisaties recht evenredig met de toename van de formatie. Hierbij zijn de totale overige personeelskosten van de GGD verdeeld over de 3 zorgorganisaties. Hierin zijn de opleidingskosten van de artsen (en de bijbehorende subsidie) meegenomen. 3. Kosten decentrale huisvesting blijven gelijk aan het totaal van de huidige kosten van de drie zorgorganisaties. De overkomende uitvoerende en ondersteunende medewerkers hebben werkruimten nodig. De zorgorganisatie hebben aangegeven dat deze werkplekken in de bestaande decentrale locaties gecreëerd kunnen worden. De zorgorganisatie hebben geen behoefte om de drie decentrale onderzoekslocaties van de GGD te blijven gebruiken voor de JGZ. 21

27 4. De kosten van het Digitaal Dossier stijgen recht evenredig met de toename van formatie. De huidige kosten van de GGD zijn op basis van uitvoerende formatie die van de GGD per organisatie wordt overgenomen. Uitgangspunt hierbij is dat er licentiekosten per fte betaald worden. 5. De overige ICT kosten stijgen met per fte. Dit zijn de kosten voor licenties van de kantoorautomatisering, de afschrijvingskosten van de computer/laptop/tablet en de kosten bereikbaarheid op de locaties. De kosten van de ICT-infrastructuur (servers/rekencentrum, lijnverbindingen ect.) wijzigen door de overname van de 4-18 niet. 6. De groei van loonkosten van de JGZ in overhead is berekend op basis van een calculatie van de uitbreiding van de indirecte formatie van de JGZ. De indirecte formatie is verdeeld op basis van vaste formatie (management, wijzigt niet als gevolg van de formatie-uitbreiding) variabele formatie (ondersteuning, planning, applicatiebeheer, is gekoppeld aan formatieomvang). Totaal hebben de drie zorgorganisaties 15,7 fte JGZ overhead. Hiervan hebben wij aangenomen dat 60% variabel is. De uitbreiding van de directe formatie is 45% ten opzichte van de huidige directe formatie van de zorgorganisaties. Het plannen van de contactmomenten op scholen en het applicatiebeheer van de leerlingen op scholen vraagt een andere inzet dan het plannen van de contactmomenten op CB-locaties. Maar wij schatten in de zorgorganisaties die op een effectieve manier kunnen oppakken. Dit leidt tot een uitbreiding van de JGZ-overhead formatie van 4,1 fte. De kosten van de formatie uitbreiding is berekend op basis van het gemiddelde van de huidige loonkosten. De berekende kosten van de uitbreiding zijn verdeeld over de drie organisaties op basis van de uitbreiding van de directe formatie per zorgorganisatie. De uitbreiding van de JGZ overhead in fte is per zorgorganisatie: Icare Verian Yunio Totaal Formatie-uitbreiding JGZ overhead in fte 0,9 1,3 2,0 4,1 7. Het JGZ-management (niet-uitvoerend) van de GGD komt te vervallen. De uitbreiding van het werk en formatie bij de drie zorgorganisaties leidt niet tot uitbreiding van capaciteit van het JGZ-management bij de drie zorgorganisaties. 8. De organisatieoverhead bestaat voor een deel uit vaste kosten (deze kosten veranderen niet direct als de uitvoerende formatie uitbreidt, bijvoorbeeld kosten van bestuur/directie) 8 en voor een deel uit variabele kosten (kosten afhankelijk van omvang van de uitvoerende kosten, bijvoorbeeld kosten salarisadministratie, arbo-zorg, telefonie, verzekering). Deze laatste muteren als de formatie wijzigt. Voor de berekening van de mutatie van de overheadkosten is per zorgorganisatie op basis van de huidige overheadkosten een bedrag per fte berekend. De stijging van de kosten is gesteld op 25% van de huidige overheadkosten (uitgedrukt per fte). Dit bedrag is vermenigvuldigd met de uitbreiding van de uitvoerende formatie. 8 Vaste kosten stijgen of dalen sprongsgewijs. 22

28 4.5 Financiële consequenties In paragraaf 4.3 is toegelicht wat de omvang van de uitvoerende JGZ organisatie wordt in model 2. In paragraaf 4.4 zijn de (financiële) effecten van de ondersteunende processen beschreven. Naast bovenstaande effecten moet er rekening worden gehouden met gevolgen van overgang naar andere arbeidsvoorwaarden. De zorgorganisaties werken met de cao VVT en de gemeenten vallen onder de CAR-UWO. De financiële gevolgen van de overgang vereisen een aanvullend onderzoek naar de verschillen tussen de arbeidsvoorwaarden van de zorgorganisaties en de GGD en zijn deels afhankelijk van onderhandelresultaten met de vakorganisaties. Er zijn verschillen in inschaling, eindejaarsuitkering, vakantiedagen, pensioenlasten en overige werkgeverslasten. Voor dit onderzoek is gebruikt gemaakt van ervaringscijfers en berekeningen uit andere regio s bij de overgang van een organisatie die de CAO VVT volgt naar een organisatie die de CAR-UWO volgt. Bij de overgang van het personeel van de GGD naar de zorgorganisaties gaan we er vanuit dat het personeel haar huidige rechten behoudt. Op korte termijn levert dit geen financieel voordeel op. Wij gaan ervan uit dat negatieve verschillen in beloning in zekere mate gecompenseerd zullen worden, zodat individuele medewerkers er bij overgang niet (structureel) op achteruit gaan. Daarvoor zullen zij in de nieuwe situatie hun bestaande netto- én brutosalaris gegarandeerd moeten krijgen. De nettosalarisgarantie is nodig om de mensen op jaarbasis hetzelfde bedrag uit te kunnen blijven betalen. Door verschillen in premieheffing is de netto garantie ook van invloed op het brutosalaris. Dit brutosalaris is van belang als pensioengrondslag en zal daarom ook gegarandeerd moeten worden. Daarnaast gaan we er vanuit dat medewerker horizontaal overgaan (naast liggende inschaling), wat nog niets zegt over de toekomstige functiewaardering. Er kan functiedifferentie ontstaan. Om de hiervoor genoemde bruto/netto effecten te verwerken hebben wij voor de overgang van de medewerkers van de GGD naar de zorgorganisaties gerekend met een stijging van de loonkosten 1,5%. In bijlage 5 zijn per zorgorganisatie de mutaties van de kosten in beeld gebracht als gevolg van het overnemen van de JGZ De mutaties zijn berekend op basis van de eerder in dit hoofdstuk beschreven effecten en uitgangspunten. In bijlage 6 zijn kosten van de JGZ 0-18 uitgevoerd door de drie zorgorganisaties vergeleken met de huidige kosten (JGZ door vier organisaties). In de onderstaande tabel is een samenvatting van dit overzicht opgenomen: 23

29 kosten model 2 huidig verschil Bedragen * Icare Verian Yunio Totaal Aantal kinderen in zorg fte uivoerend 34,8 56,3 77,3 168,3 168,3 0,0 Loonkosten JGZ uitvoerend Overige kosten Totaal kosten Overige inkomsten Bijdrage gemeenten Totaal inkomsten De totale kosten van JGZ 0-18 dalen voor de gemeenten met 1,6 miljoen euro (van 18,9 mln naar 17,2 mln). De daling wordt met name verklaard door een afname van de organisatieoverhead, JGZ-overhead en lagere ICT kosten. Daarnaast vervallen de kosten van de drie decentrale onderzoekslocaties van de GGD. De totale daling van de kosten voor de gemeenten is 10%. Frictiekosten Het overhevelen van JGZ 4-18 leidt tot het wegvallen van dekking voor kosten die nu aan de JGZ worden toegerekend. Voor een deel vervallen kosten direct (variabele kosten), maar voor de vaste kosten zal op termijn een oplossing gevonden moeten worden. In de onderstaande berekening is geen rekening gehouden met eventuele contractuele verplichtingen waardoor kosten mogelijk langer doorlopen. De formatie van JGZ overig en JGZ overhead voor een deel worden overgedragen naar de zorgorganisaties. De overige personeelskosten en kosten DD-JGZ stoppen direct als de JGZ wordt overgedragen. De GGD moet een oplossing zoeken voor de achterblijvende indirecte JGZ-formatie ( ), de niet gedekte lasten van vaste ICT-lasten ( ), de wegvallende dekking van de drie decentrale onderzoekslocaties en niet meer door te belaste overheadkosten ( ). Totaal bedragen de op te lossen kosten voor een jaar Bedragen * kosten GGD over te nemen kosten wegvallende kosten frictie Schaalnadeel Totaal op te lossen kosten Kosten loonkosten JGZ uitvoerend loonkosten JGZ overhead overige materiele kosten Huisvesting (locaties) ICT JGZ specifiek (DD) ICT overig centrale huisvesting toegerekend organisatieoverhead Totaal

30 In de tabel is onderscheid gemaakt naar: Wegvallende kosten; aanname is dat deze kosten direct wegvallen bij het uitplaatsen van de JGZ. Dit is aan de orde bij de doorbelaste ICT, die voor circa 50% bestaan uit licentiekosten. Frictiekosten; Dit zijn kosten die door de GGD op korte termijn gereduceerd moeten worden. In de onderstaande berekening gaat het daarbij om kosten van boventallige formatie (overhead en JGZ overhead) en de kapitaallasten van (recente) ICT-investeringen. Schaalnadeel; dit is de component vaste kosten in de overhead die niet op korte termijn kunnen worden opgelost. Zolang er geen oplossing is voor de frictiekosten en het schaalnadeel komen deze ten laste van de gemeenten, als deelnemers aan de gemeenschappelijke regeling. De totale omvang van de frictie/schaalnadeel-kosten is geschat op 4,6 miljoen: Frictiekosten (2 jaar) Schaalnadeel (5 jaar) Totaal Frictie Op basis van de berekende besparing van de totale kosten is de terugverdientijd van de frictiekosten 2,8 jaar. Verandering hoogte frictiekosten t.o.v. eerdere analyse In november 2015 heeft Lysias in opdracht van het DB van de GGD onderzoek gedaan naar de effecten van ontvlechting van de JGZ-taak uit de GGD. De situatie binnen de GGD is echter inmiddels veranderd. Om de verschillen tussen onze huidige bevindingen en onze eerdere rapportage goed te kunnen plaatsen, lichten wij hierna toe waardoor de verschillen worden verklaard. Het Algemeen Bestuur van de GGD heeft onlangs een besluit genomen over het wijzigen van de begrotingsopzet. Dit traject staat los van de discussie over de JGZ. De richtlijnen voor de begroting (Besluit Begroting en Verantwoording, BBV) voor de GGD wijzigen per 1 januari De BBV schrijft voor dat vanaf die datum de overhead apart in de begroting moet worden opgenomen en niet meer versleuteld wordt over de programma s. Daarnaast is de GGD door nieuwe regels voor de vennootschapsbelasting wel verplicht om voor bepaalde taken een reële (fiscale) kostprijs te berekenen. Gelijktijdig vindt een herschikking van taken (wettelijk, aanvullend) plaats. Omdat deze nieuwe voorschriften gevolgen hebben voor de (frictie)kosten van de JGZ hebben wij rekening gehouden met het effect in cijfers van De instandhoudingskosten (de gemeenten zijn wettelijk verplicht een GGD in stand te houden) zijn ondergebracht in een nieuw product dat door de gemeenten wordt betaald: bestuurskosten. Ook is met een nieuwe productdefinitie de toerekening van overhead voor alle producten gelijk getrokken. Voorheen werd er aan de aanvullende diensten (producten geleverd op basis van afspraken met individuele gemeenten) een andere overhead toegerekend dan aan basistaken (voor alle gemeenten). Met ingang van 2017 is dus de toerekening aan van overhead aan alle produ cten gelijk. 25

31 Voor de gemeenten is de nieuwe methodiek budgettair neutraal. De totale bijdrage per inwoner die de gemeenten voor alle taken van de GGD betalen verander t niet. Er treedt wel een verschuiving op. Er komt een nieuw product bij en alle andere producten wordt hierdoor goedkoper. Dat drukt de frictiekosten, omdat gemeenten op een andere manier blijven betalen voor de ondersteuning. In bijlage 3 is een overzicht op genomen van het effect van de nieuwe werk wijze op de kosten van de JGZ. In deze rapportage is uitgegaan van de op basis van het bestuursbesluit gewijzigde cijfers. 4.6 Aanbestedings- en fiscale aspecten Er zijn geen bijzondere aandachtspunten ten opzichte van de bestaande situatie. 4.7 Risico s De knip bij 4 jaar wordt opgeheven, maar er ontstaat een nieuwe knip tussen organisaties daar waar een kind in het ene werkgebied (van de zorgorganisaties) woont en in het andere op school zit. Hiervoor moet in ieder geval een financiële regeling worden getroffen. Daarnaast moeten er bruggen geslagen worden tussen de JGZ uit de ene regio en ketenpartners in de andere regio Van de kant van de GGD is als risico benoemd de uitvoering van extra taken, zoals asielzoekers. GGD pakt dit nu op zonder dat financiering aan de voorkant geregeld is en dat kan ook omdat kosten worden afgedekt via gemeenschappelijke regeling; doen zorgorganisaties dat ook? In dit model (net als bij model 4) valt een groot deel van de omzet van de JGZ weg bij de GGD. Aandachtspunten zijn dat de synergie tussen JGZ en gezondheidsbevordering en JGZ en infectieziekten / crisisbeheersing vervallen. Hierover moeten aanvullende afspraken gemaakt worden, maar wij taxeren dat het effect hiervan beperkt zal zijn. Wel zal bij de doorvoering van model 2 de schaal van de GGD fundamenteel kleiner zijn. Dit vereist een stevige doordenking van de gewenste organisatiestructuur en ondersteuning van de GGD. De frictiekosten van de GGD kunnen hoger uitvallen als de GGD niet in staat is om binnen twee jaar voor het boventallige personeel een oplossing te vinden of als de schaalnadelen groter blijken te zijn dan in deze rapportage berekend. De gevolgen van de overgang van pensioenen is nog niet te ramen. Aan het pensioenfonds waar de pensioenen worden weggehaald moet een exitsom worden betaald. Daarnaast zal bij de overstap een inkoopwaarde betaald moeten worden als compensatie van voor gegarandeerde rechten. Over het algemeen zijn hieraan voor de werkgever of werknemer geen kosten verbonden, maar dat is niet zeker. 26

32 5 Integrale JGZ bij de GGD (model 3) 5.1 Inhoudelijke gevolgen Ook in dit model is sprake van integrale JGZ De inhoudelijke overwegingen daarbij zijn opgenomen in paragraaf 2.2. In model 3 wordt de JGZ vervolgens belegd bij de GGD. De GGD neemt de uitvoering van JGZ 0-4 over en gaat deze integreren met de bestaande werkwijze van de JGZ-organisatie. Inhoudelijke verbindingen van JGZ met andere GGD-taken zijn zichtbaar in de koppeling met gezondheidsbevordering, bijvoorbeeld bij thema's als overgewicht, alcoholgebruik, seksuele gezondheid en gezonde school, die vaak gezamenlijk met JGZ uitgevoerd worden. Vanuit gezondheidsbevordering wordt ook de redactie van virtuele CJG s verzorgd. Ook is bij de GGD een afdeling epidemiologie aanwezig voor het verzamelen en interpreteren van beschikbare gegevens JGZ en het uitvoeren van onderzoeken, die gebruikt kunnen worden om te reageren op maatschappelijke ontwikkelingen in de gezondheid of om de preventieve inzet te bepalen. Daar staat tegenover dat verbindingen met de overige taken van de zorgor ganisaties op een andere manier moeten worden geborgd. Het gaat om taken als CJG -taken, maatschappelijk werk, thuisbegeleiding (zie paragraaf 4.1). Ook de GGD krijgt te maken met een ander speelveld. Nadrukkelijk komen de voorschoolse voorzieningen in het gebied als samenwerkingspartner in beeld. Overigens heeft de GGD vanuit de toezichtsrol in de kinderopvang en (voor sommige gemeenten) via de logopedische screening al deels met voorschoolse voorzieningen te maken. Het is gebruikelijk dat bij een overgang wordt afgesproken dat de rol van JGZ 4-18 in bestaande samenwerkingsverbanden wordt gehandhaafd en dat samenwerkingsafspraken met anderen worden overgenomen. Dit moet bij de overgang worden geregeld. 5.2 Bestuurlijke invloed De JGZ wordt aangestuurd door gemeenten via het Algemeen Bestuur van de gemeenschappelijke regeling. Gemeenten maken gezamenlijk afspraken over het JGZ beleid en het basispakket JGZ. Naar behoefte kunnen individueel aanvullende diensten worden ingekocht bij de GGD. Hierover maakt de GGD aparte afspraken met de betreffende gemeenten. Gemeenten maken niet allen afspraken over de te leveren diensten, maar kunnen ook invloed uitoefenen op de bedrijfsvoering van de GGD. De gemeenten zijn als deelnemer aan de gemeenschappelijke regeling risicodrager. Eventuele exploitatievoordelen of -nadelen zijn voor rekening van de gemeenten. De JGZ blijft in het publieke domein. De gemeenschappelijk regeling is een verlengstuk van de gemeenten. 27

33 5.3 Personele gevolgen In dit model is anders dan model 2 wel sprake van overgang van onderneming. De uitvoerende formatie van de zorgorganisaties (totaal 115,1 fte) treedt met behoud van rechten en plichten uit de bestaande arbeidsovereenkomst in dienst bij de GGD. Hierover dienen afspraken met de vakorganisaties te worden gemaakt. Het totaal van de uitvoerende formatie JGZ bij de GGD wordt dan 166,4 fte. Door het samenvoegen van de JGZ 0-4 en de JGZ 4-18 vervalt de noodzaak tot (warme) overdracht bij 4 jaar tussen de organisaties. Wij zijn er vanuit gegaan da t dit geen gevolgen heeft voor de formatie. Door het digitaal dossier is de overdracht minder arbeidsintensief dan voor heen. Daarnaast blijft afstemming tussen disciplines bestaan. Doordat de JGZ integraal uitgevoerd wordt door één organisatie vervalt de dubbele vertegenwoordiging in overlegstructuren. Wij hebben geen inzicht in de overlegstructuren bij alle gemeenten. Voor de mogelijk besparing door het wegvallen van dubbele vertegenwoordiging hebben wij vooralsnog geen besparing berekend. De uitvoerende formatie is in dit model: GGD Uitvoerende formatie ,27 Overdracht zorgorganisaties ,04 Efficiency dubbele vertegenwoordiging PM Totaal uitvoerend formatie , Consequenties ondersteunende processen Naast inhoudelijke argumenten spelen ook vaak overwegingen met een bedrijfsvoeringskarakter een rol bij het besluit tot integratie van JGZ over te gaan. Het gaat dan om overwegingen van schaalvoordelen en schaalnadelen. De kwaliteit van de taakuitvoering neemt toe (bijvoorbeeld bij epidemiologie en staftaken) en de bedrijfsmatige kwetsbaarheid van de GGD als organisatie wordt verkleind wanneer het takenpakket voldoende volume heeft. In plaats van vier organisaties (huidige situatie) liggen in dit model de ondersteunende processen in handen van één organisatie. Het overbrengen van de JGZ 0-4 jaar van de drie zorgorganisaties naar de GGD betekent het volgende: 1. Kosten centrale huisvesting veranderen niet. In het huidige pand van de GGD is voldoende ruimte om de uitbreiding van de ondersteunende functies van de JGZ onder kunnen brengen. 2. De overige personeelskosten stijgen recht evenredig met de toename van de formatie. Het totaal van de huidige overige personeelskosten van de drie zorgorganisaties is overgeheveld naar de GGD. Hiermee zijn de kosten van de artsen in opleiding geborgd. 28

34 3. De decentrale locaties van drie zorgorganisaties blijven in gebruik. De kosten worden overgeheveld naar de GGD. 4. De kosten van het Digitaal Dossier stijgen recht evenredig met de toename van formatie. Uitgangspunt hierbij is dat er licentiekosten per fte betaald worden. De totale kosten van het DD JGZ veranderen niet, maar worden overgedragen aan de GGD. 5. De overige ICT kosten stijgen met per fte. Dit zijn de kosten voor licenties van de kantoorautomatisering, de afschrijvingskosten van de computer/laptop/tablet en de kosten bereikbaarheid op de locaties. De kosten van de ICT-infrastructuur (servers/rekencentrum, lijnverbindingen ect.) wijzigen niet. 6. Voor het berekenen van de JGZ-overhead is een ander uitgangspunt gehanteerd van bij model 2. De verhouding uitvoerende formatie en JGZ-overhead is bij de GGD anders dan bij de zorgorganisatie. Wij hebben daarom gesteld dat het variabele deel de ondersteunende formatie van de zorgorganisaties (60% van de totale JGZ-overhead van de zorgorganisaties) voldoende moet zijn om de uitbreiding van de formatie bij de GGD te ondersteunen. De GGD verwacht daarbij een efficiencyslag te kunnen maken (van 3 naar 1 organisatie). De uitbreiding van de ondersteuning van de JGZ bij de GGD met 50% van de huidige capaciteit van drie zorgorganisaties. De JGZ-overhead van de GGD stijgt met 5 fte. De kosten hiervan bedrage Het JGZ-management (niet-uitvoerend) van drie zorgorganisaties komt te vervallen. De uitbreiding van het werk en formatie bij de GGD leidt niet tot uitbreiding van capaciteit van het JGZ-management op strategisch niveau, wel op het niveau van operationeel management, voor zover dat met de invoering van zelfsturende teams nog aanwezig is. 8. De organisatieoverhead bestaat voor een deel uit vaste kosten en voor een deel uit variabele kosten. Deze laatste muteren als de formatie wijzigt. De GGD heeft een deel van de vaste kosten grotendeels ondergebracht in het nieuwe product bestuurskosten. Om deze reden is stijging van de overhead per fte procentueel hoger dan bij de zorgaanbieders. Voor de berekening van de mutatie van de overheadkosten is per zorgorganisatie op basis van de huidige overheadkosten een bedrag per fte berekend. De stijging van de kosten is gesteld op 50% van de huidige overheadkosten (uitgedrukt per fte). Dit bedrag is vermenigvuldigd met de uitbreiding van de uitvoerende formatie. 5.5 Financiële consequenties In paragraaf 5.4 zijn de (financiële) effecten van de ondersteunende processen beschreven. In paragraaf 5.3 is toegelicht wat de omvang van de uitvoerende JGZ organisatie wordt in model 3. Naast bovenstaande effecten moet er rekening worden gehouden met gevolgen van de overgang naar andere arbeidsvoorwaarden. De zorgorganisaties werken met de CAO VVT en de gemeenten vallen onder de CAR-UWO. De financiële gevolgen van de overgang vereisen een 29

35 aanvullend onderzoek en zijn deels afhankelijk van onderhandelresultaten. In paragraaf 4.6 zijn de verschillen tussen beide cao s kort toegelicht. Voor de overgang van de medewerkers van de zorgorganisaties naar de GGD is op basis van ervaringscijfers in andere regio s de stijging van de loonkosten geraamd op 3,5%. Het percentage is hoger dan in model 2, omdat de verschillen tussen de treden van de schalen bij de GGD groter zijn en de werkgeverslasten per saldo iets hoger zijn, blijkt in de praktijk van andere regio s. In bijlage 7 is de mutatie van de kosten in beeld gebracht als gevolg van het door de GGD overnemen van de JGZ 0-4. De mutaties zijn berekend op basis van de eerder in dit hoofdstuk beschreven effecten en uitgangspunten. In bijlage 8 zijn kosten van de JGZ 0-18 uitgevoerd door de GGD vergeleken met de huidige kosten (JGZ door vier organisaties). In de onderstaande tabel is een samenvatting van dit overzicht opgenomen: kosten model 3 huidig verschil Bedragen * GGD Aantal kinderen in zorg fte uivoerend 168,3 168,3 0,0 Loonkosten JGZ uitvoerend Overige kosten Totaal kosten Overige inkomsten Bijdrage gemeenten Totaal inkomsten De kosten dalen met 1,8 miljoen euro (van 18,9 mln naar 17,1 mln). Enerzijds stijgen de loonkosten van de uitvoerende formatie als gevolg van de andere caovoorwaarde. Anderzijds zijn met name de overheadkosten lager doordat de JGZ is ondergebracht bij één organisatie in plaats van bij vier (zoals in de huidige situatie). Daarnaast vervallen de kosten van de centrale huisvesting van de drie zorgorganisaties. De daling van de kosten van de JGZ 0-18 voor de gemeenten is 11%. Frictiekosten Het overhevelen van JGZ 0-4 leidt tot het wegvallen van dekking voor kosten die nu aan de JGZ worden toegerekend. Voor een deel vervallen kosten direct (variabele kosten), maar voor de vaste kosten zal op termijn een oplossing gevonden moeten worden. In de onderstaande berekening is geen rekening gehouden met eventuele contractuele verplichtingen waardoor kosten mogelijk langer doorlopen (bijvoorbeeld contracten van licenties). De formatie van JGZ overig en JGZ overhead (gedeeltelijk) worden overgedragen naar de GGD. De overige personeelskosten en kosten DD-JGZ stoppen direct als de JGZ wordt overgedragen. Bij de kosten van de ICT is gesteld dat 50% direct bij de overdracht wegvalt (licentiekosten). De overige kosten (hardware) zijn als frictiekosten opgenomen. 30

36 In bijlage 9 is de berekening van de frictiekosten per zorgorganisatie opgenomen. Wij zijn er vanuit gegaan dat de een deel van de overheadkosten (formatie) kan worden overgedragen aan de GGD. Bedragen * Icare Verian Yunio Totaal frictiekostekosten frictie- frictiekosten frictiekosten Frictiekosten per jaar (incl. Overhead) De totale frictiekosten voor het eerste jaar van de zorgorganisatie bedragen 2,1 mln. Anders dan bij de GGD, waar de kosten de gemeenschappelijke regeling, door de gemeenten worden betaald, zijn de frictiekosten van de zorgaanbieders in het kader van behoorlijk bestuur een onderhandelingspunt tussen gemeenten en zorgorganisaties. Gemeenten moeten oog hebben voor de belangen van de gesubsidieerde instellingen. In beginsel geldt het bepaalde in de algemene wet bestuursrecht over het beëindigen van meerjarige subsidies. Deze wet spreekt van een redelijke opzegtermijn en bevat geen verplichting tot vergoeding van frictiekosten. Het betalen van een vergoeding kan naar onze mening onderdeel zijn van een redelijke en billijke afwikkeling van de relatie met de bestaande aanbieders. Andere aspecten die hierbij een rol spelen, zijn de precieze omvang van de over te nemen formatie, mogelijkheden om via onderhands aanbieden van vacatures personeelsoverschotten te reduceren en afspraken over overname van verplichtingen. Wij veronderstellen voor het analysedoel van deze rapportage dat gemeenten, GGD en zorgorganisaties afspraken maken over direct JGZ-gerelateerde kosten en voor toegerekende organisatieoverhead geen vergoeding wordt betaald. Op basis van dit uitgangspunt is een indicatie van de frictiekosten voor de gemeenten berekend op 2,2 mln, waarbij wordt opgemerkt dat werkelijke frictiekosten afhankelijk zijn van de onderhandelingsresultaten. Bedragen * Icare Verian Yunio Totaal frictie (exclusief overhead) 2 jaar Op basis van de berekende besparing van de totale kosten is de terugverdientijd van de frictiekosten 1,5 jaar. 5.6 Aanbestedings- en fiscale aspecten Er zijn geen bijzondere aandachtspunten ten opzichte van de bestaande situatie. 5.7 Risico s Gemeenten worden in dit model via de rekening van de GGD risicodrager van de uitvoering van de JGZ Dit betekent dat besparingen op de uitvoering van de JGZ in de toekomst gepaard kunnen gaan met frictiekosten. 31

37 De drie zorgorganisaties hebben een verschillende werkwijze en kostenstructuur. Bij de samenvoegen zal er een uniforme werkwijze ontwikkeld gaan worden. Als deze geüniformeerde werkwijze intensiever is dan het gemiddelde van de drie organisaties dan worden kosten voor de uitvoering hoger. De zorgorganisaties in het gebied voeren voor de gemeenten meerdere taken uit, naast JGZ. Denk aan CJG-taken, schoolmaatschappelijk werk, thuisbegeleiding of diëtisten. De inhoudelijke verbinding van JGZ met deze taken dient op een andere manier te worden geborgd. Daarnaast kan door het uitnemen van JGZ een kostenverhogend effect optreden bij deze overige taken. Op dit moment is immers de management- en ondersteuningsstructuur geoptimaliseerd op het niveau van de huidige uitvoering. Het beëindigen van de subsidie voor de JGZ kan voor zorgorganisaties betekenen dat zij te klein worden om de JGZ voor anderen gemeenten te kunnen blijven uitvoeren. De hoogte van het frictiekostenbedrag is afhankelijk van een te behalen onderhandelingsresultaat. Wanneer geen voor beide partijen bevredigend onderhandelingsresultaat wordt bereikt, kan bezwaar en beroep tegen de beëindiging van de subsidie volgen. De bestuursrechter toetst in dat geval de beëindiging van de subsidie aan het criterium dat een redelijke termijn is gehanteerd bij de beëindiging. Een deel van de gemeenten heeft hiertoe reeds een pro forma opzegbrief gestuurd aan de huidige aanbieders (zie ook hoofdstuk 8). 32

38 6 Integrale JGZ bij een zelfstandige organisatie (model 4) 6.1 Inhoudelijke gevolgen Een zelfstandige organisatie voor de JGZ focust zich op de uitvoering van de JGZ met wellicht ook de uitvoering van enkele aanpalende taken op het terrein van de jeugdwet. De inhoudelijke aandachtspunten zijn de verbinding met zowel de thuiszorgtaken als de GGD-taken. Hiervan is in paragraaf 4.1 en 5.1 een uitwerking gemaakt. Bovendien is er nog een groot aantal uitvoeringskeuzes te maken over het precieze takenpakket en de werkwijze van de stichting. 6.2 Bestuurlijke invloed Er kan gekozen worden voor verschillende vormen van governance: Het benoemen van een Raad van Publiek belang, waarin wethouders van gemeenten zitting hebben. In de statuten van de stichting wordt vastgelegd wat de taken van de Raad van het publiek belang zijn. De gemeenten (vast leggen in de statuten van de stichting) benoemen de Raad van Toezicht) Als er een onafhankelijke stichting wordt opgericht voor de JGZ, dan staat deze formeel los van de gemeenten. Zij hebben geen bestuurlijke rol meer. De gemeente oefent alleen invloed uit via haar rol als opdrachtgever voor basispakket en aanvullende diensten. Daarnaast moet in de statuten geregeld worden dat de RvT van de stichting conform de geldende governancecodes rapporteert en verantwoording aflegt aan de gemeenten. De JGZ wordt uit het publieke domein gehaald; er ontstaat een subsidie- of inkooprelatie. 6.3 Personele gevolgen De uitvoering van de integrale JGZ door een stichting leidt niet tot andere uitvoerende formatie dan in model 2 en 3. De totale formatie voor het uitvoeren van JGZ is 164,7 fte. stichting Uitvoerende formatie ,04 Uitvoerende formatie ,27 Efficiency dubbele vertegenwoordiging PM Totaal uitvoerend formatie , Consequenties ondersteunende processen Het verschil met de andere modellen is dat er een nieuwe organisatie wordt opgericht. Deze organisatie is geen onderdeel van een grotere organisatie en zal zelfstandig het ondersteunende apparaat moeten. Of deze ondersteuning bij een 33

39 bestaande organisatie inkopen. Daarnaast zal deze organisatie zelf de licenties van het digitaal dossier moeten aanschaffen en het DD zelf beheren. Voor de b erekening van dit model zijn we uitgegaan van de eerste variant, waarbij de stichting zelf de ondersteuning uitvoert. De Stichting JGZ is qua formatie-omvang vergelijkbaar met de huidige GGD. Wij hebben de overhead van de GGD daarom als uitgangspunt genomen voor het bepalen van de overhead van de stichting. 6.5 Financiële consequenties De kosten voor stichting zijn als volgt bepaald: Voor de salariskosten is uitgegaan van een stijging 1,5% voor de bruto/netto garantie. Deze stijging is gerekend over het totaal van de uitvoerende salariskosten. Zowel de medewerkers van de zorgorganisaties (VVT) als de medewerkers van de GGD (CAR-UWO) krijgen een andere cao. Er is een bedrag voor centrale huisvesting bepaald op basis van een gemiddeld bedrag van de zorgorganisaties. Dit bedrag is verdubbeld om dat de stichting geen onderdeel is van een grotere organisatie. De omvang van de zelfstandige JGZ-organisatie is vergelijkbaar met de huidige omvang van de GGD. We hebben daarom de omvang van de overhead in de nieuwe organisatie gebaseerd op de overheadkosten van de GGD, waarbij de GGD specifieke kosten zijn gecorrigeerd. Er is een bedrag van geraamd voor het bestuur van de stichting. De overige kosten zijn gebaseerd op model 3. De totale kosten van de stichting zijn: Bedragen * kosten model 4 huidig verschil Stichting Aantal kinderen in zorg fte uitvoerend 168,3 168,31 0,0 Kosten Loonkosten JGZ uitvoerend Loonkosten JGZ overhead Overige materiele kosten Huisvesting (locaties) ICT JGZ specifiek (DD) ICT overig Centrale huisvesting Bestuur stichting Toegerekend organisatieoverhead Totaal kosten Inkomsten Rijksvaccinatieprogramma Overige inkomsten Bijdrage gemeente/subsidie Totaal Inkomsten

40 De bijdrage voor de gemeenten is 0,7 mln lager dan in de huidige situatie. Dit is een besparing van 4%. Frictiekosten Door het oprichten van een nieuwe stichting worden de vier organisaties geconfronteerd met frictiekosten. In hoofdstuk 4 zijn de frictiekosten van de GGD berekend, in hoofdstuk 5 de frictiekosten van de zorgorganisaties. Mogelijk worden de frictiekosten lager doordat de nieuwe organisatie meer kan overnemen van de bestaande organisaties of doordat de stichting diensten inkoopt bij de huidige organisaties. De omvang hiervan is nu niet te bepalen en ook niet bij welke organisaties dit een positief effect heeft op de frictiekosten. Daarom zijn de frictiekosten gelijk gesteld aan de totaal van de frictie van model 2 en 3. Totaal bedragen de frictiekosten: op te lossen Bedrag * kosten GGD Icare 870 Verian 659 Yunio 657 Totaal Op basis van de berekende besparing van de totale kosten is de terugverdientijd van de frictiekosten 9,5 jaar. 6.6 Aanbestedings- en fiscale aspecten Om aanbestedingsplicht te voorkomen moet alleenrecht voor de stichting geregeld worden. Hiervoor is het in ieder geval noodzakelijk dat de gemeenten op zijn minst de Raad van Toezicht van de stichting benoemd. 6.7 Risico s In dit model komen de voornaamste risico s samen van modellen 2 en 3. Zie daarvoor de paragrafen 4.7 en

41 7 Effecten voorlopige standpunten gemeenten (model 5) 7.1 Keuzevrijheid van gemeenten analytisch vertaald In de eerdere besprekingen binnen de Bestuurlijke Dialoog JGZ is gebleken dat er een reële kans bestaat dat niet alle gemeenten eenzelfde model kiezen. In hoofdstukken 3 tot en met 6 zijn de 4 modellen met elkaar vergeleken, waarbij het uitgangspunt is dat alle gemeenten een zelfde keuze maken. Dit maakt het mogelijk om de vier modellen goed met elkaar te vergelijken. Het aantal in theorie mogelijke opties is bij vier modellen gecombineerd met 22 gemeenten zeer groot. Het is daarom onmogelijk om deze allen onder de loep te nemen. In eerste instantie is daarom op hoofdlijnen beschreven welke effecten optreden als gemeenten verschillende keuzes maken (paragraaf 7.2). Op basis van een eerste versie van deze rapportage (versie 24 maart) hebben gemeenten een voorlopig standpunt ingenomen voor wat betreft de keuze. Uit de inventarisatie tijdens het portefeuillehoudersoverleg van 14 april blijkt dat de gemeenten in de regio, met uitzondering van Apeldoorn, vooralsnog de voorkeur geven aan model 1. Apeldoorn kiest ervoor de ingezette lijn van een integrale JGZ bij de stichting CJG Apeldoorn door te zetten. Op basis van deze voorlopige voorkeuren is in paragraaf 7.3 berekend welke consequenties de voorlopige voorkeur van de gemeenten heeft voor het financiële beeld. 7.2 Inhoudelijke effecten van gedifferentieerde keuze van gemeenten Als gemeenten verschillende keuzes maken treden de volgende effecten op (hierbij is vooral gekeken naar het effect voor de JGZ omdat onbekend is in welke vorm de uittredende gemeente de JGZ gaat organiseren): 1. Er ontstaat een nieuwe knip in de uitvoering. Kinderen zijn in zorg bij verschillende organisaties als het kind in een andere gemeenten op school zit dan de woonplaats. Hierdoor moet de uitvoerder van de JGZ afspraken maken en contacten onderhouden met zorgnetwerken in gemeenten buiten zijn directe werkgebied. 2. Er moet gegevensoverdracht plaatsvinden. Zodra het kind naar een school gaat in een ander verzorgingsgebied, komt het kind bij een andere JGZ-uitvoerder in zorg voor de contactmomenten. Maar in het kader van de jeugdwet blijft het kind in zorg vallen bij gemeente waar het kind woont (of volgens het gezagsbeginsel). 3. Er moet een financiële regeling worden gemaakt voor het verrekenen van de kosten van de JGZ van kinderen die in een andere gemeente op school zitten dan waar ze wonen. 4. Door de spreiding van de uitvoering over meerdere organisaties treedt een efficiencynadeel op. Overhead, ondersteuning en staf moeten op meerdere plaatsen georganiseerd worden. 36

42 5. Door de spreiding van de uitvoering over meerdere organisaties is er niet vanzelfsprekend eenheid van JGZ-beleid. 6. Door het splitsten van werkgebieden kan het bestaansrecht van de huidige organisaties onder druk komen te staan. 7. De huidige uitvoerende organisaties hebben voldoende body om de opleidingen voor JGZ-artsen en JGZ-verpleegkundigen te kunnen organiseren. Bij een verdere versnippering van de JGZ over meerdere organisaties moet de opleidingscomponent geborgd worden. Dit is een uitdaging omdat er geen regionale overkoepelende JGZ-organisatie is. De stichting CJG Apeldoorn is (nog) geen erkend opleidingsinstituut. 8. De versnippering over JGZ-organisaties leidt mogelijk tot een kwetsbaarheid in organisaties van een kleine omvang. Er is geen capaciteit om onvoorziene uitval van medewerkers op te kunnen vangen. De continuïteit kan in gevaar komen. 9. Dit geldt ook voor de screeningsactiviteiten. Voor de screeners gelden kwaliteitsnormen (minimaal aantal screeningen). Bovendien gelden voor de screening/hielprik strakke termijnen (eerste screening en eventuele herscreeningen) die voor een kleine organisatie wellicht een knelpunt kunnen zijn. 7.3 Financiële consequenties Tijdens de bespreking van de eerste versie van het rapport heeft Apeldoorn aangegeven de uitvoering JGZ 0-4 jaar bij Vérian te stoppen en de JGZ 4-18 bij de GGD ook te beëindigen. Apeldoorn brengt de JGZ 0-18 onder bij haar eigen stichting CJG. In deze paragraaf wordt het financieel effect van deze keuze in beeld gebracht. We gaan niet in op de kosten van stichting CJG Apeldoorn. De gevolgen voor de andere gemeenten zijn in beeld gebracht. Voor het uittreden bij de GGD zijn in de gemeenschappelijke regeling spelregels vastgelegd. De uittredende gemeente vergoedt de frictiekosten, zodat de andere gemeenten geen financiële nadelen ondervinden van de keuze van de uittredende gemeente. Om die reden is er geen aanvullende berekening gemaakt van de kosten die bij de GGD ontstaan door het besluit van Apeldoorn. Wij gaan ervan uit dat Apeldoorn de kosten die samenhangen met beëindiging van de JGZ 4-18 draagt, zodat de andere gemeenten hiervan geen nadeel ondervinden via de gemeenschappelijke regeling. Voor Vérian geldt dit niet. Gemeenten hebben een individuele subsidierelatie met Verian. Er zijn geen afspraken of spelregels voor het compenseren van financiële effecten voor gemeenten als gevolg van het beëindigen van de subsidierelatie door een gemeente. De kostenstijging door schaalverkleining moet Vérian dus in rekening brengen bij de overige gemeenten. 37

43 Het financiële effect hiervan voor de overige vijf gemeenten in het werkgebied van Vérian is berekend op basis van de volgende uitgangspunten: Verian heeft totaal kinderen in zorg. Hiervan wonen er in Apeldoorn. Het aantal kinderen in zorg na het uittreden van Apeldoorn is Het aantal kinderen van Apeldoorn is 60% van het totaal De omvang van de directie formatie en de bijbehorende loonkosten daalt met 60%. Van de 40 fte gaan er 24,4 over naar het CJG Apeldoorn. Er blijven dan nog 16 fte over. De omvang van de ondersteunende formatie (management, staf) van JGZ neemt maar beperkt af. Voor veel functies is de huidige omvang van formatie beperkt, waardoor er sprake is van een ondergrens. Wel kan de formatie teammanagement dalen, omdat sprake is van het wegvallen van het team Apeldoorn. Deze daling is berekend op De overige JGZ overhead blijft ongewijzigd. De overige personeelsdalen dalen evenredig met de omvang van de formatie (60%) De huisvestingkosten van Apeldoorn vallen weg. Deze zijn begroot op De kosten ICT-JGZ specifiek (digitaal dossier) dalen evenredig met de omvang van de formatie (60%). 9 De overige ICT kosten dalen met de variabele kosten per werkplek (afschrijving, licenties kantoorautomatisering). Dit is begroot op per fte. De kosten van de centrale huisvesting blijven ongewijzigd. De organisatieoverhead bestaat voor een deel uit vaste kosten (deze kosten veranderen niet direct als de uitvoerende formatie uitbreidt, bijvoorbeeld kosten van bestuur/directie) en voor een deel uit variabele kosten (kosten afhankelijk van omvang van de uitvoerende kosten, bijvoorbeeld kosten salarisadministratie, arbo-zorg, telefonie, verzekering). Deze laatste muteren als de formatie wijzigt. Voor de berekening van de mutatie van de overheadkosten is op basis van de huidige overheadkosten een bedrag per fte berekend. De mutatie van de kosten is gesteld op 25% van de huidige overheadkosten (uitgedrukt per fte). Dit bedrag is vermenigvuldigd met de krimp van de uitvoerende formatie. De bovenstaande uitgangspunten leiden tot het volgende resultaat. In bijlage 12 is een nadere onderbouwing gegeven. Bedragen * inclusief Apeldoorn Exclusief Apeldoorn Aantal kinderen in zorg fte 40 16,0 Totaal kosten Totaal Inkomsten prijs per kind gemeente Voor de vijf gemeenten uit het werkgebied van Verian betekent dit dat de kosten JGZ 0-4 als volgt stijgen: 9 Vérian heeft aangegeven dat vanwege het effect van een staffelkorting de kosten negatief worden beinvloed. Wij hebben dit effect niet kunnen kwantificeren. 38

44 aantal huidige kosten Gemeente kinderen kosten Model 5 Apeldoorn PM 10 kostenstijging Brummen Epe Hattem Heerde Voorst Frictiekosten Het overhevelen van JGZ 0-4 leidt net als in model 3 en 4 tot het wegvallen van dekking voor kosten die nu door Vérian aan de JGZ worden toegerekend. Voor een deel vervallen kosten direct (variabele kosten), maar voor de vaste kosten zal op termijn een oplossing gevonden moeten worden. In de onderstaande berekening is geen rekening gehouden met eventuele contractuele verplichtingen waardoor kosten mogelijk langer doorlopen (bijvoorbeeld contracten van licenties). De formatie van JGZ overig en JGZ overhead (gedeeltelijk) worden overgedragen naar de stichting CJG Apeldoorn. De overige personeelskosten en kosten DD-JGZ stoppen direct als de JGZ wordt overgedragen. Bij de kosten van de ICT is gesteld dat 50% direct bij de overdracht wegvalt (licentiekosten). De overige kosten (hardware) zijn als frictiekosten opgenomen. In bijlage 12 is de berekening van de frictiekosten van Vérian opgenomen. Bedragen * kosten Apeldoorn (60%) Direct wegvallende kosten Frictie Totaal kosten De totale frictiekosten voor het eerste jaar van de zorgorganisatie bedraagt 0,7 mln. Anders dan bij de GGD, waar de kosten de gemeenschappelijke regeling, door de gemeenten worden betaald, zijn de frictiekosten van de zorgaanbieders in het kader van behoorlijk bestuur een onderhandelingspunt tussen gemeenten en zorgorganisaties. Gemeenten moeten oog hebben voor de belangen van de gesubsidieerde instellingen. In beginsel geldt het bepaalde in de algemene wet bestuursrecht over het beëindigen van meerjarige subsidies. Deze wet spreekt van een redelijke opzegtermijn en bevat geen verplichting tot vergoeding van frictiekosten. Het betalen van een vergoeding kan naar onze mening onderdeel zijn van ee n redelijke en billijke afwikkeling van de relatie met de bestaande aanbieders. Andere aspecten die hierbij een rol spelen, zijn de precieze omvang van de over te nemen formatie, mogelijkheden om via onderhands aanbieden van vacatures 10 Wij kunnen geen betrouwbare raming maken van de kostenontwikkeling voor Apeldoorn, omdat bij de uitvoering van Model 5 door Apeldoorn nog keuzes gemaakt moeten worden. 39

45 personeelsoverschotten te reduceren en afspraken over overname van verplichtingen. Wij veronderstellen voor het analysedoel van deze rapportage dat gemeente Apeldoorn, stichting CJG Apeldoorn en Vérian afspraken maken over direct JGZ-gerelateerde kosten en voor toegerekende organisatieoverhead geen vergoeding wordt betaald. Op basis van dit uitgangspunt is een indicatie van de frictiekosten voor de gemeenten berekend op 520K, waarbij wordt opgemerkt dat werkelijke frictiekosten afhankelijk zijn van de onderhandelingsresultaten. 40

46 8 Samenvatting de modellen vergeleken In de voorgaande hoofdstukken is een vergelijking gemaakt tussen de verschillende geschetste modellen. In de volgende tabellen is het effect van de verschillende modellen samengevat. De inhoudelijke aspecten van de verschillende modellen zijn als volgt: Model Inhoudelijke aspecten 1. Optimaliseren huidige situatie 2. IJGZ bij zorgorganisaties Bestaande organisaties en verbanden blijven bestaan. Aansluiting bij overige thuiszorgtaken (CJG, maatschappelijke werk, thuisbegeleiding) Aandachtspunt: verdeling leerlingen over gemeentegrenzen. 3. IJGZ bij GGD Aansluiting bij overige GGD-taken (gezondheidsbevordering, epidemiologie, infectieziekten, virtueel CJG). 4. IJGZ zelfstandig Afbakening takenpakket en invulling van zelfstandige vorm. De bedrijfsmatige effecten van de verschillende modellen zijn als volgt: Model Bedrijfsmatige aspecten 1. Optimaliseren huidige situatie 2. IJGZ bij zorgorganisaties Wellicht beperkte efficiencywinst in directe ondersteuning JGZ Geen frictiekosten Lichte stijging personeelskosten (inpassing) Sterke efficiencywinst in directe ondersteuning JGZ Efficiencywinst in organisatieoverhead Frictiekosten GGD 3. IJGZ bij GGD Stijging personeelskosten (inpassing, werkgeverslasten) Efficiencywinst in directe ondersteuning JGZ Sterke efficiencywinst in organisatieoverhead Frictiekosten zorgorganisaties; onderhandelen over vergoeding (redelijk / billijk) 4. IJGZ zelfstandig Stijging personeelskosten (inpassing, werkgeverslasten) Efficiencywinst in directe ondersteuning JGZ Efficiencywinst in organisatieoverhead Frictiekosten GGD en zorgorganisaties; onderhandelen over vergoeding (redelijk / billijk) 41

47 De financiële effecten zijn samengevat: Model 1 Model 2 (zorg) Model 3 (GGD) Model 4 (zelfstandig) Model 5 (voorlopig) Structureel effect 0,1 M voordeel 1,6 M voordeel 1,8 M voordeel 0,7 M voordeel 0,5 M nadeel Frictiekosten - 4,6 M kosten 2,2 M kosten 6,8 M kosten 0,5 M kosten Terugverdientijd - 2,8 jaar 1,2 jaar 9,5 jaar Nvt In onderstaande tabel is het financiële voordeel van elk van de modellen per gemeente in kaart gebracht. Het gaat om het voordeel per gemeente als alle gemeenten een zelfde model kiezen. In de laatste kolom is het nadelige effect dat samenhangt met model 5 in beeld gebracht. Gemeente Inwoners 2016 (CBS) Model 1 Model 2 Model 3 Model 4 Model 5 Aalten Apeldoorn PM 11 Berkelland Bronckhorst Brummen Doetinchem Elburg Epe Ermelo Harderwijk Hattem Heerde Lochem Montferland Nunspeet Oldebroek Oost Gelre Oude IJsselstreek Putten Voorst Winterswijk Zutphen Totaal Wij kunnen geen betrouwbare raming maken van de kostenontwikkeling voor Apeldoorn, omdat bij de uitvoering van Model 5 door Apeldoorn nog keuzes gemaakt moeten worden. 42

48 Bijlage 1 Huidige kosten vier JGZ-uitvoerders Opgenomen als vertrouwelijke bijlage. 43

49 Bijlage 2 Procentuele opbouw van de kosten per organisatie Opgenomen als vertrouwelijke bijlage. 44

50 Bijlage 3 Kosten JGZ 4-18 jaar bij nieuwe kostentoedeling van de GGD bedragen * Kosten begroting 2016 begroting 2016 na AB besluit Loonkosten JGZ uitvoerend Loonkosten JGZ overhead Overige personeelskosten Huisvesting (locaties) ICT JGZ specifiek (DD) ICT overig centrale huisvesting toegerekend organisatieoverhead Totaal kosten Inkomsten Rijksvaccinatieprogramma overige inkomsten Bijdrage gemeente/subsidie Totaal Inkomsten

51 Bijlage 4 Huidige formatie JGZ vier JGZ-uitvoerders Opgenomen als vertrouwelijke bijlage. 46

52 Bijlage 5 Mutatie kosten per zorgorganisatie model 2 Opgenomen als vertrouwelijke bijlage. 47

53 Bijlage 6 Kosten model 2: integrale JGZ bij drie zorgorganisaties Opgenomen als vertrouwelijke bijlage. 48

54 Bijlage 7 Mutatie kosten GGD model 3 Bedragen * GGD begroting 2016 mutatie begroting jgz 0-18 Aantal kinderen in zorg fte uivoerend 51,3 117,0 168,3 Kosten Loonkosten JGZ uitvoerend Loonkosten JGZ overhead Overige personeelskosten Huisvesting (locaties) ICT JGZ specifiek (DD) ICT overig Centrale huisvesting Toegerekend organisatieoverhead Totaal kosten Inkomsten Rijksvaccinatieprogramma Overige inkomsten Bijdrage gemeente/subsidie Totaal Inkomsten

55 Bijlage 8 Kosten model 3: integrale JGZ bij de GGD Bedragen * kosten model 3 huidig verschil GGD Aantal kinderen in zorg fte uivoerend 168,3 168,31 0,0 Kosten Loonkosten JGZ uitvoerend Loonkosten JGZ overhead Overige materiele kosten Huisvesting (locaties) ICT JGZ specifiek (DD) ICT overig Centrale huisvesting Toegerekend organisatieoverhead Totaal kosten Inkomsten Rijksvaccinatieprogramma Overige inkomsten Bijdrage gemeente/subsidie Totaal Inkomsten

56 Bijlage 9 Frictiekosten zorgorganisaties model 3 Opgenomen als vertrouwelijke bijlage. 51

57 Bijlage 10 Verslag bijeenkomst dialoog JGZ 10 maart Datum: 10 maart 2016 Tijd: Locatie: GGD Noord- en Oost Gelderland Rijksstraatweg 65 te Warnsveld Aanwezigen: Ervaringsdeskundigen integratie JGZ Douwe Brik (Rivas, Zuid-Holland-Zuid), Pieter Stenger (CJG Rijnmond), Monique Westerlaken (GGD Utrecht), Ketenpartners regio Noord en Oost Gelderland Petra Heegsma (samenwerkingsverband Doetinchem (PO)), Cor Hergaarden (Stichting Jeugd Noord Veluwe), Fred Meijer (Edison College te Apeldoorn (VO)) en Noortje Schuddebeurs (Sociaal Team en CJG van Winterswijk) Voorbereidingsgroep regio Noord en Oost Gelderland Gert van den Berg, Martijn Hospers, Marjan Zuiderveld, Martijn Hospers, Kees Telder, Susanne Buter, Grietje Bijlsma Huidige aanbieders JGZ Noord en Oost Gelderland Mathe Arends (Icare), Dick ten Brinke (GGD), Wilma Heesen (Yunio), Marleen Meurs (Verian) Adviseurs Erik Dannenberg (BMC), Marcel Benard, Jacco van Gastel en Charlotte van Vught (allen Lysias) Inleiding Gemeenten in de regio Noord- en Oost Gelderland (NOG) zijn in gesprek over de gewenste toekomstige organisatie van de jeugdgezondheidzorg (JGZ). Begin 2016 is uit zeven organisatiemodellen voor de JGZ een keuze gemaakt om vier modellen nader uit te werken. Er zijn vier mogelijke modellen rondom de organisatie van de JGZ. Deze vier modellen houden het volgende in: 1. In stand houden huidige situatie (0-4 bij zorgorganisatie, 4-18 bij GGD) 2. JGZ 0-18 integraal naar GGD 3. JGZ 0-18 integraal naar zorgorganisatie 4. JGZ 0-18 integraal bij een zelfstandige organisatie De verschillende modellen worden in hun inhoudelijke, organisatorische, juridische en financiële consequenties uitgewerkt, zodat de gemeenten in de regio NOG tussen april en juli een welgestelde afweging kunnen maken voor de invulling van de JGZ vanaf 1 januari Het doel van de interactieve bijeenkomst van 10 maart jl. was om de inhoudelijke consequenties te bespreken, rondom de vier modellen. Hierbij werd gebruik gemaakt van vertegenwoordigers van verschillende regio s (Rotterdam Rijnmond, Zuid Holland Zuid, 52

58 regio Utrecht) waar al eerder ervaring was opgedaan met de verschillende modellen én van de inzichten van ketenpartners in de regio NOG. Panelgesprek met de ervaringsdeskundigen Tijdens het panelgesprek met de ervaringsdeskundigen waren Douwe Brik (directeur JGZ Rivas, JGZ bij zorgorganisaties), Monique Westerlaken (regiomanager GGD Utrecht, deels 0-4 en 4-18 apart en deels 0-18 bij GGD) en Pieter Stenger (bestuurder CJG Rijnmond, JGZ zelfstandig) aan het woord. Uit het panelgesprek kwam het volgende: Douwe Brik De JGZ is vanaf 1 januari 2013 in de regio Zuid-Holland Zuid bij een consortium van twee zorgorganisaties (Rivas en Careyn) belegd. De GGD treedt namens de gemeenten op als opdrachtgever en contractbeheerder voor het consortium. Douwe Brik is blij dat de gemeenten destijds besloten hebben de JGZ bij één organisaties te beleggen. Hij ziet inhoudelijk grote voordelen aan de organisatorische samenvoeging van JGZ Het grootste voordeel ligt in het feit dat er geen scheiding tussen organisaties - met de daarbij behorende overdrachtsproblemen meer bestaat en men dus echt kan spreken over één organisatie. Er is sprake van professionals die samenwerken in een team, waarbinnen gezamenlijk beoordeeld wordt welke ondersteuning nodig is. De adviesrol van de verpleegkundige op het consultatiebureau kan worden verlengd. De interactie en kennisdeling gaat nu sneller en makkelijker, aldus Brik. Dat maakt de JGZ tot een sterke partner die vernieuwend bezig is. Voor ketenpartners is duidelijk bij wie ze moeten zijn: er is maar een JGZ. De JGZ vormt volgens Brik nu samen met wijkteams een aantrekkelijke partner voor scholen en in Zuid-Holland-Zuid wordt ingezet op een stevige verbinding tussen kraamzorg, verloskunde en JGZ. JGZ blijft dus steeds in ontwikkeling. Monique Westerlaken De JGZ is in de regio Utrecht sinds 2001 in twee verschillende modellen georganiseerd: in de omgeving van Amersfoort is vanaf 2001 JGZ integraal bij de GGD belegd, terwijl in de rest van de regio thuiszorgorganisatie de JGZ 0-4 uitvoerden en de GGD In 2014 is Utrecht-West integraal overgestapt naar de GGD en 1 januari 2016 hebben ook de andere Utrechtse gemeenten hun JGZ 0-4 bij de GGD ondergebracht. Monique Westerlaken kan dan ook een goede vergelijking maken tussen beide modellen. GGD Utrecht heeft evaluatieonderzoek laten doen naar de effecten van de integratie voor professionals, gemeenten en ketenpartners. Daaruit komt naar voren dat het grootste inhoudelijke voordeel van een integrale GGD is dat er betere zorg verleend kan worden aan kinderen en ouders. De belangrijkste winst zit in de gezinsgerichte benadering: die krijgt veel beter vorm dan vroeger. En op individueel niveau kan beter worden ondersteund bij de belangrijke overgangsmomenten in het leven van kinderen (naar peuterspeelzaal, naar basisschool, naar middelbare school). De professionals ervaren de samenwerking nu als 53

59 een verrijking. Dit komt volgens Westerlaken, omdat er een andere rol van hen wordt verwacht en hun taken uitbreiden. Er is sprake van een kruisbestuiving met wederzijdse voordelen: de kwaliteiten van professionals 0-4 die bijvoorbeeld meer op huisbezoek gingen worden gecombineerd met de kwaliteiten van professionals 4-18 die meer contact met scholen hebben. De keuze voor de GGD als uitvoeringsorganisatie is in Utrecht ingegeven door de taxatie dat het publieke karakter van de JGZ het best bij een publieke organisatie past. JGZ is geen hulpverlening, maar richt zich vanuit een onafhankelijke rol op preventief onderzoek naar wat voor het kind en het gezin nodig is. De GGD is van gemeenten, zodat de sturing geborgd is, en kan vanuit een onafhankelijke positie in het sociaal domein acteren. Pieter Stenger In de regio Rotterdam-Rijnmond is in 2010 gekozen voor een integrale JGZ. Aanleiding was een aantal incidenten dat men in de toekomst wilde voorkomen door alle kinderen in beeld te hebben, met het beleid Ieder Kind Wint. Gekozen is voor een private organisatie. De belangrijkste reden voor het privaat organiseren was dat de gemeente Rotterdam (waar de GGD onderdeel uitmaakt van de gemeentelijke organisatie, met verpleegkundigen en artsen in eigen dienst) een splitsing tussen beleid en uitvoering wilde. De inbreng van gemeenten is geborgd via een Raad voor publiek belang. Het maakt volgens Pieter Stenger niet zoveel uit of de JGZ publiek of privaat belegd is, omdat er altijd sprake is van een gezamenlijk publieke belang en dus de invloed van de gemeenten geborgd moet zijn. Stenger ziet de grootste meerwaarde van een integrale JGZ in het feit dat zij nu makkelijker de aansluiting hebben met de ketenpartners (zo geven ketenpartners aan). Het maakt samenwerken makkelijker, want er is nu sprake van één aanspreekpunt, aldus Stenger. Binnen de JGZ is met name de ontschotting van budgetten een belangrijke manier gebleken om capaciteit flexibeler en effectiever in te zetten. Dat leidt tot minder inhuur en de kosten zijn mede daardoor 10-15% gedaald. De complexe integratie, waarbij in Rijnmond 7 JGZ-organisaties (5 thuiszorgorganisaties en 2 GGD en) zijn samengevoegd, heeft tijd gekost. Hij geeft aan dat door de onderlinge cultuurverschillen en de aanpassing in werkwijze, de professionals in het beginstadium van het proces niet direct positief waren. Volgens Stenger moet er rekening gehouden worden met een periode van anderhalf jaar, voordat er inhoudelijk vooruitgang kan worden geboekt. In Rotterdam-Rijnmond is daar twee à drie jaar overheen gegaan. Hij merkt daarbij wel op dat daarbij geen sprake is van achtergang, maar van een tijdelijke rem op voortuitgang. Terugkijkend stelt Stenger dat ketenpartners als eerste de verandering merkten, daarna de opdrachtgevers (gemeenten). Voor de klant (kinderen/ouders) is de operatie grotendeels ongemerkt verlopen, maar zij worden nu wel beter bediend. Medewerkers zijn inmiddels tevreden over de nieuwe werkwijze, nadat de medewerkerstevredenheid een aanvankelijk gedaald was. De integratie kost tijd en geld, maar er is zeker sprake van return of investment, zowel inhoudelijk als financieel. Reflectie ketenpartners De onderwijspartners (Petra Heegsma en Fred Meijer), geven eensgezind antwoord op de vraag waar zij als scholengemeenschap behoefte aan hebben. Zij geven beiden aan dat voor hen continuïteit in het contact met de JGZ het belangrijkste is. En dat blijkt in de 54

60 praktijk lastig te organiseren. Ze schetsen hoe het voor veel scholen een logistieke operatie is om de Zorg-Advies-Teams te organiseren. De basisscholen in Doetinchem, zo stelt Heegsma, zijn vaak al lang blij als óf een JGZ-professional óf de Buurtcoach aanwezig is. In de praktijk blijkt JGZ het vaakst afwezig en Heegsma geeft aan dat de JGZ dan toch eigenlijk niet heel erg gemist wordt. Meijer sluit daarbij aan en vertelt dat de VOscholen, waarvoor hij verantwoordelijk is, zelf een school-maatschappelijk werker hebben aangenomen voor ondersteuning van kinderen. Bij de ZAT s willen de scholen een generalist aan tafel en het maakt hen niet uit of dat iemand van de JGZ is of een andere organisatie. Gevraagd naar het belang van een doorgaande lijn, geeft Meijer aan dat je als VO-school natuurlijk kennis wilt hebben over de levensgeschiedenis van een kind, maar dat continuïteit in het contact veel belangrijker is. Noortje Schuddebeurs haakt aan op de observaties van de onderwijspartners. Bij het gesprek over JGZ moet de vorm niet bepalend zijn, maar de inhoud. Vanuit haar perspectief vindt ze het van belang dat JGZ ook de verbinding zoekt met de volwassenen. Schuddebeurs is van mening dat de gemeenten moeten kiezen voor de slimste of de goedkoopste manier om JGZ te organiseren. Ze denkt dat de uitlijn van zorg over de groep 0-18 beter kan, maar dat zou wat haar betreft niet perse vanuit één organisatie hoeven. Cor Hergaarden is het eens met Noortje Schuddebeurs. Volgens Hergaarden is de vorm niet relevant, als je maar zorgt dat de zorg wordt opgepakt. Hij heeft zelf gemerkt met de stichting Jeugd Noord Veluwe hoe professionals elkaar weten te vinden als je de eigen kracht van kinderen en ouders centraal zet en zorg daarop laat aansluiten. Uitvoerders maken bij samenwerking de problemen niet. Op de Noord Veluwe is het leidende principe voor samenwerking dat iedereen betrokken wordt die het nog meer van belang vindt dat het goed gaat met dit kind. Hergaarden maakt zich zorgen over de overgangsperiode die de JGZ door organisatorisch gedoe zou moeten doormaken. In het brandpunt van de transformaties kunnen we geen drie jaar missen, is zijn stelling. Reflectie uitvoerende organisaties Mathé Arends sluit aan bij Hergaarden. De modelkeuze leidt tot een hoop gedoe en frictie, is zijn waarneming. Kan het niet anders? Het kiezen voor integrale JGZ heeft voor organisatie gevolgen. Wellicht houden ze op te bestaan. Icare is bereid mee te veranderen en mee te gaan met de verschillende visies. Hij zelf is ook aan het zoeken. We moeten niet vasthouden aan modellen en organisatievorm. Af van het domeindenken en vanuit de inhoud werken. De huidige JGZ heeft wel iets neergezet in de regio (innovatie). Nu kiezen voor reorganisatie betekent afbreken van het bestaande, achterstanden, tijdverlies in de ontwikkeling van de JGZ. 55