Onderzoeksverslag. Onderzoeksvraag:

Transcriptie

1 Onderzoeksverslag Onderzoeksvraag: Zorgt de activatie van de m. transversus abdominis en de m. multifidus bij core stability training over een periode van 8 weken voor een afname van pijn bij mensen met a-specifieke lage rugklachten? Naam student: Bouke Rikkert de Koe Student nummer: Klas: 4BG Datum: Gelegenheid: 1ste gelegenheid. Begeleider: Sander Plomp 0

2 Inhoudsopgave. Samenvatting 2 Voorwoord 3 Inleiding 4 Methode 7 Resultaten 13 Discussie, conclusie/ aanbeveling 14 Literatuurlijst 16 Bijlagen 18 1

3 Samenvatting. In dit onderzoek is onderzocht of de activatie van de m. transversus abdominis en de m. multifidus bij core stability training over een periode van 8 weken voor een afname van pijn zorgt bij mensen met a-specifieke lage rugklachten. Er namen 23 personen deel aan dit onderzoek die werden onderverdeeld in twee groepen (groep A & B). Groep A onderging een trainingsprogramma waarbij de activatie van de m. transversus abdominis en de m. multifidus getraind werd, met vervolgens een core stability trainingsprogramma van 8 weken. Drie metingen werden verricht, namelijk een nul-meting, een tussenmeting na het trainingsprogramma voor activatie, en een nameting. Groep B onderging enkel het core stability trainingsprogramma zonder aparte training van en aanwijzingen over de activatie van de eerder genoemde spieren. Deze groep onderging enkel een voor- en nameting. Als hypothese werd een significante afname in beide groepen verwacht. Het verschil tussen de groepen werd niet op een significantie ingeschat. Er werd tevens een significante afname van pijn verwacht bij de tussenmeting van groep A (meetmoment na training activatie). Er werd een significant verschil gevonden tussen voor- en nameting van beide groepen (p < 0,001). Er werd weliswaar geen significant verschil gevonden tussen beide groepen (p = 0,72). Daarnaast werd er ook een significant verschil gevonden tussen voor- en tussenmeting van groep B (p = 0,004). De voor- en nameting van groep B gaf een hogere afname van pijn aan dan de voor- en tussenmeting van groep A (p = 0,02). Zowel het core stability trainingsprogramma met, als zonder activatie van de m. transversus abdominis en m. multifidus zorgt voor een afname van pijn. Ook enkel training van de activatie zorgt voor een afname van pijn. Een opmerkelijke bevinding is, dat enkel het algemene core stability trainingsprogramma voor een hogere afname van pijn zorgt, dan de training van de activatie. 2

4 Voorwoord Binnen de fysiotherapiepraktijk waar ik stage loop komt core stability training vaak voor. Het trainen van de core wordt door de fysiotherapeuten binnen mijn fysiotherapiepraktijk bijna standaard in trainingsprogramma s verwerkt. Voor allerlei soorten klachten wordt core stability training gegeven. Niet alleen voor rugklachten, maar ook voor knieën, enkels, schouders, enzovoort. Ik ben mij hierdoor gaan afvragen wat het trainen van de core stability echt voor zin heeft. Verminderen de klachten hierdoor wel daadwerkelijk? Of is het trainen van core stability misschien een trend waarvan de effecten wellicht tegen zouden kunnen vallen? Binnen dit onderzoek heb ik specifiek gekeken naar training van core stability bij mensen met a-specifieke lage rugklachten, en of dit voor een afname van pijn zorgt bij de desbetreffende persoon. Er komen structureel veel mensen met a-specifieke lage rugklachten bij fysiotherapiepraktijken. Het komt in mijn optiek heel vaak voor dat mensen veel (lage)rugklachten hebben. Doordat dit zo n grote groep is, leek het mij interessant om dit onderzoek te wijden aan deze doelgroep. 3

5 Inleiding Volgens de KNGF richtlijn werd in 2005 gesteld dat naar schatting % van de totale bevolking in Nederland ooit last krijgt van lage rugpijn. Zo n 5 % van de totale bevolking heeft hier jaarlijks last van. Voor fysiotherapeuten zijn lage rugklachten in 2005 dan ook de meest voorkomende verwijsdiagnose die wel 27 % bedraagt. In circa 90 % van alle gevallen van lage rugklachten zijn de rugklachten a- specifiek (2. Bekkering e.a., 2005). Ter behandeling en preventie van a- specifieke lage rugklachten wordt beweging aanbevolen. Fitnessprogramma s en advies om actief te blijven kan de pijn verminderen, en zelfs voorkomen (13. Krimsen & van Tulder, 2007). In dit onderzoek word specifiek gekeken naar het trainen van de core stability. Core stability training wordt vaak gebruikt in de sport en revalidatie met als doeleindes onder andere blessurepreventie, sneller herstel bij revalidatie, prestatiebevordering en behandeling tegen rugklachten (10. Jansen, 2007). Er zijn veel opvattingen over wat core stability is. Definities over core stability variëren van het lokaal aanspannen van de diepe buik en rugspieren, tot het trainen van de stabiliteit in een bewegingsketen (10. Jansen, 2007). De core wordt door Richardson e.a. (1999) omschreven als een doos met de buikspieren aan de voorkant, de paraspinale spieren (lopen naast en parallel aan de wervelkolom) en de gluteus spieren aan de achterkant, het diafragma als het dak en de bekkenbodem- en heupspieren als de onderkant. (17. Richardson, Jull, Hodges & Hides, 1999). Binnen deze doos zijn er 29 paren spieren aanwezig die voor stabiliteit zorgen binnen het lichaam. De core dient als een soort korset dat werkt als een eenheid om het lichaam en de wervelkolom te stabiliseren. (5. Fredericson & Moore, 2005) De mate van stabiliteit word bepaald door samenwerking van drie subsystemen beschreven door Panjabi (1992), die later in deze inleiding worden besproken. De belangrijkste spieren en structuren zijn omschreven door Akuthota en Nadler (2004). Een belangrijke structuur is de fascia thoracolumbalus. Akuthota omschrijft de fascia als een natuurlijke band. Er hechten verschillende spieren aan op de fascia waarvan onder andere de m. transversus abdominis, m. lattisumus doris en de gluteus spieren. Hierdoor heeft de fascia thoracolumbalus ook een stabiliserende functie. Door middel van co-contracties van verschillende spieren die op deze fascia aanhechten, vergroot dit de stabiliteit van de wervelkolom. Akuthota vergelijkt deze stabiliteit met de scheerlijnen die een tent straktrekken. (1. Akuthota & Nadler, 2004). Paraspinaal lopen twee belangrijke spiergroepen, namelijk de m. erector spinea (die bestaat uit de m. longissiumus en m. iliocostalis) en de dieper gelegen locale spieren (de rotators, intertransversi en multifidi). De m. erector spinea heeft t.o.v. de dieper gelegen locale spieren een grote momentsarm, en zorgt grotendeels voor extensie van de romp. De dieper gelegen locale spieren hebben een kleine momentsarm. Hierdoor hebben deze spieren een klein aandeel voor het strekken van de romp, maar een groter aandeel in het stabiliseren van de wervelkolom. Vooral de m. multifidus draagt hieraan bij (1. Akuthota & Nadler, 2004). Ook de buikspieren maken deel uit van de core. De m. rectus abdominis geeft voornamelijk flexie in de wervelkolom, maar heeft binnen de core stability weliswaar een kleine taak. Zoals eerder genoemd hechten de m. transversus abdominus, m. obliquees internus en externus aan op de fascia thorocalumbalis. Door co-contractie van onder andere deze spieren ontstaat intraabdominale druk (1. Akuthota & Nadler, 2004). Het diafragma speelt tevens een rol binnen de core stability. Het diafragma vormt het dak van de doos, omschreven door Richardson e.a. (1999), en verhoogt door samentrekking de intra-abdominale druk (1. Akuthota & Nadler, 2004). Intra-abdominale druk zorgt voor een grotere stabiltieit van de lumbale wervelkolom ter hoogte van L2- L4. Uit onderzoek blijkt dat door intra-abdominale druk, die opgewekt wordt 4

6 door aanspanning van het diafragma, er een hogere druk ontstaat in de tussenwervelschijven. Dit zorgt voor een grotere stabiliteit in de lumbale wervelkolom (8. Hodges, Erikssond, Shirleye & Gandevia, 2004). Ten slotte worden door Akuthota en Nadler (2004) de bekkenbodemspieren genoemd. Aanspanning van de bekkenbodemspieren zorgen tevens voor activatie van de buikspieren, en met name voor activatie van de m. transversus abdominis (18. Sapsford e.a., 2000). Hierdoor zal, door de al eerder genoemde fascia thoracolumbalis en hogere intra-abominale druk, de stabiliteit in de wervelkolom toenemen. De stabiliteit in de wervelkolom word bepaald door drie subsystemen. De drie subsystemen zijn hieronder puntsgewijs weergegeven: 1. Het passieve (ligamenteuze) subsysteem. Dit subsysteem bestaat uit o.a. kapsels, banden, facetgewrichten, tussenwervelschijven, enzovoort. 2. Het actieve subsysteem, wat bestaat uit spieren en pezen rondom de wervelkolom. 3. Neurale- en feedback subsysteem. Dit bestaat uit kracht en bewegingssensoren in de pezen, spieren, ligamenten en het neurale controle subsysteem. Al deze 3 subsystemen werken samen om stabiliteit te behouden in de wervelkolom. Dit systeem kan verstoord worden door letsel, degeneratie en/of ziekte van een subsysteem. Hierdoor kan het actieve, dan wel het passieve subsysteem verminderde stabiliserende functie bewerkstelligen waardoor het neurale systeem op zijn beurt pogingen zal doen om het stabilisatieverlies te compenseren door het verhogen van resterende spinale stabiliserende componenten. Wanneer deze compensatie het stabiliteitsverlies niet geheel kan compenseren kan dit leiden tot versnelde degeneratie, te hoge spieractiviteit en spiervermoeidheid. Deze verstoringen hebben dan eventueel chronische disfuncties of pijn tot gevolg. (15. Panjabi, 1992). In dit onderzoek wordt gekeken of de activatie van de m. transversus abdominis en de m. multifidus binnen een core stability trainingsprogramma voor de afname voor pijn zorgt bij mensen met a-specifieke lage rugklachten. De m. mulitifidus zorgt volgens onderzoek van Wilke e.a. (1996) voor een zekere mate van stabiliteit in de wervelkolom. In dit onderzoek werd de werking van de multifidus, iliocostalis, longissimus en de psoas major gesimuleerd, en werd de intradisculaire druk tussen L4 en L5 gemeten. Hieruit bleek dat de werking van de m. multifidus voor de hoogste druk zorgde, en dus voor de hoogste mate van stabiliteit (21. Wilke, Wolf, Lutz, Arandt & Wiesend, 1996). Uit onderzoek naar de aansturingssnelheid van de m. transversus abominis waarbij de proefpersonen verschillende bewegingen moesten maken op visuele respons, blijkt dat de m. transversus abdominis bij mensen zonder lage rugklachten als eerste actief word. Bij mensen met lage rugklachten had de m. transversus abdominis een significant vertraagde aansturingssnelheid (9. Hodges & Richardson, 1996). Training van de activatie van de diepe buikspieren (waaronder de m. transversus abodminis) en m. multifidus en toepassing hiervan in ADL activiteiten geeft een significante afname van pijn bij (chronische) lage rugklachten. Dat blijkt uit een onderzoek waarbij deze methode werd afgezet tegen een manuele behandeling. Beide behandelmethodes gaven een significante afname van pijn aan. Op lange termijn zorgde het trainen van de activatie van de diepe buikspieren en de m. multifidus voor de grootste afname van pijn. Welliswaar was het verschil niet zo significant groot (16. Rasmussen-Barr, Nilsson-Wikmar & Arvidsson, 2003). 5

7 Ander onderzoek toonde tevens aan dat de activatie van de m. transversus abdominis en de m. multifidus in isolatievorm, en de toepassing hiervan in meer functionele posities en trainingsvormen, voor een afname van pijn zorgt bij mensen met chronische a- specifieke lage rugklachten. In dit onderzoek ondergingen, naast de eerdergenoemde groep, twee andere groepen een behandelmethode. Een groep onderging een manuele behandeling, en de andere groep volgde een trainingsprogramma met algemene oefeningen. Hierin werden stretch en versterkende oefeningen gedaan voor de primaire spiergroepen, en cardiovasculaire training (aerobics). Er waren 3 meetmoment, namelijk op 8 weken, 6 maanden en 12 maanden. Ook deze behandelmethodes zorgde voor een aanzienlijke afname van pijn op zowel korte (8 weken) als langere (6 en 12 maanden) termijn. Het verschil van de groepen onderling was op het gebied van pijn afname niet significant (4. Ferreira e.a., 2007). De onderzoeksvraag van dit onderzoek is: Zorgt de activatie van de m. transversus abdominis en de m. multifidus bij core stability training over een periode van 8 weken voor een afname van pijn bij mensen met a-specifieke lage rugklachten? De deelvragen waarnaar in dit onderzoek nader word gekeken zijn: 1. Zorgt de activatie van de m. transversus abdominis en de m. multifidus voor een afname van pijn bij mensen met a-specifieke lage rugklachten? 2. Is er een verschil in pijnsensatie tussen mannen en vrouwen? Hypothese. Volgens onderzoek van Ferreira e.a. (2007) zorgt de activatie van de m. transversus abdominis en m. multifidus, en de toepassing hiervan in ADL activiteit en/of in een trainingsprogramma voor een afname van pijn bij mensen met a- specifieke lage rugklachten. Desalniettemin toonde het onderzoek van Ferreira e.a. (2007) aan dat meer algemene training tevens voor een afname van pijn zorgt. Aan de hand van dit onderzoek wordt verwacht dat zowel de activatie van de m. transversus abdominis en de m. multifidus bij een core stability trainingsprogramma, als enkel een core stability trainingprogramma zonder daarbij aparte training van de activatie van de m. transversus abdominis en m. multifidus, beide voor een aanzienlijke afname van pijn zal zorgen. Het verschil tussen de twee groepen wordt in dit onderzoek dan ook niet op een significantie ingeschat. Uit onderzoek van Rasmussen-Barr e.a. (2003) is gebleken dat training van de activatie van de diepe buikspieren (waaronder de m. transversus abdominis) en de m. multifidus en toepassing hiervan in ADL activiteiten geeft een significante afname van pijn bij (chronische) lage rugklachten. Aan de hand hiervan wordt verwacht ook enkel de activatie van de m. transversus abdominis en m. multifidus zorgt voor een significante afname van pijn. Er wordt tevens een significant verschil verwacht in pijnsenstatie tussen mannen en vrouwen. Vrouwen blijken volgens verschillende onderzoeken eerder pijn aan te geven dan mannen. Er wordt verondersteld dat vrouwen ten opzichte van mannen eerder bereid zijn pijn aan te geven. (20. Wiesenfeld-Hallin, 2005) 6

8 Methode Materialen: Als meetinstrument is er gebruik gemaakt van een VAS-schaal bij zowel de voor- en nameting. Een VAS-schaal geeft een subjectieve weergave over de pijnsenstatie van de proefpersonen. Het is in dit geval een horizontale lijn van 100 mm. Op beide uiteindes van de horizontale lijn staat een verticaal lijntje. Op de horizontale lijn wordt een verticaal streepje gezet door de proefpersonen. Er wordt geheel links op de lijn een verticaal streepje geplaatst als de proefpersoon geen pijn ervaart. Wanneer de proefpersoon extreme pijn ervaart wordt het streepje geheel rechts op de lijn geplaatst. Het betreft de pijn die de proefpersoon de voorgaande week heeft ervaren. De pijnsensatie wordt bepaald door het meten van het aantal millimeters vanaf het nulpunt tot het door de proefpersoon geplaatste streepje. (6. Gould, 2001). Volgens verschillende onderzoeken blijkt de VAS een betrouwbaar en valide meetinstrument te zijn. Dit blijkt onder andere uit onderzoek waarbij de betrouwbaarheid en validiteit van de VAS voor acute buikpijn werd onderzocht. Zowel de betrouwbaarheid als de validiteit bleek volgens dit onderzoek hoog te zijn. (6. Gallagher, Bijur, Latimer & Silver, 2002). Voor het format van de VAS-schaal die voor dit onderzoek gebruikt word zie bijlage 1. Design en statistische analyse: Er wordt in het onderzoek gewerkt met twee groepen: groep A en groep B. Groep A ondergaat eerst de training waarbij de activatie van de m. transversus abdominis en m. multifidus getraind wordt (11. Jemmet, 2003). De mensen worden hiervoor 1 à 2 keer per week begeleid. Er wordt van de mensen verwacht dat ze thuis elke dag de oefeningen zelf doen. Na een periode van 6 weken vind er een meting plaats, en ondergaat groep A het core stability trainingsprogramma met daarbij toepassing van de activatie van de m. transversus abdominis en m. multifidus tijdens de oefeningen. Groep B ondergaat enkel het core stability trainingsprogramma zonder aparte training van de activatie van de m. transversus abdominis en m. multifidus. Groep B krijgt tijdens de oefeningen hier ook geen aanwijzingen over. Uitvoering van beide programma s zijn weergegeven onder het kopje uitvoering trainingsmethodes op pagina 7 & 8. Hier zijn ook de aanwijzingen terug te vinden die tijdens de trainingen gegeven gaan worden. Om de gegevens in SPSS te verwerken is gebruik gemaakt van repeated measures ANOVA. De repeated measures ANOVA is gebruikt om de voor- en nametingen van zowel groep A als B naast elkaar te leggen. Ook is de repeated measures ANOVA gebruikt om de voor- en tussenmeting van groep A af te zetten tegen de voor- en nameting van groep B. Het within-effect, het between-effect en het interactie-effect onderzocht. Het within-effect geeft een vergelijking weer tussen de voor- en nameting binnen de groepen. Bij het betweeneffect wordt gekeken naar het verschil tussen de beide groepen. Het interactie-effect geeft antwoord op de vraag of de toename in resultaat tussen de voor- en nameting afhankelijk is van de groep waarin je zit. Hieronder zijn de nul hypotheses voor de repeated measures ANOVA opgesteld. Between-effect: Er is geen verschil in afname van pijn tussen de groep A & B. Within-effect: Er is geen verschil in afname van pijn tussen de voor- (tussen) en de nameting. Interactie-effect: De afname van pijn tussen de voor- (tussen) en nameting is niet afhankelijk van de groep waarin je zit 7

9 Ook is in SPSS gebruik gemaakt van een paried sample T-test om antwoord te kunnen geven op de deelvraag: zorgt de activatie van de m. transversus abdominis en de m. multifidus voor een afname van pijn bij mensen met a-specifieke lage rugklachten? Er wordt met deze test alleen gekeken naar de afname van pijn bij de voormeting en tussenmeting van groep A. De nul hypothese voor deze test luid: Er is geen verschil in afname van pijn tussen voor- en tussenmeting. Tenslotte wordt in SPSS de independent sample T-test gebruikt. Het verschil tussen voor- en nameting in de VAS-score is gekoppeld aan geslacht. De gemiddelde afname van pijn (in millimeters op de VAS schaal) van mannen en vrouwen is berekend. Na uitvoering van de independent sample T-test kan worden vastgesteld of in dit onderzoek een verschil zit tussen mannen en vrouwen. De bijhorende nul hypothese is: Er is geen verschil in afname van pijn tussen mannen en vrouwen. Procedure. Binnen het onderzoek wordt gebruik gemaakt van een nulmeting waarna beide groepen worden blootgesteld aan dit onderzoek. Alle proefpersonen uit groep A en groep B vullen een VAS-schaal in. Het aantal millimeters dat het streepje vanaf het nulpunt genoteerd wordt, zal worden opgemeten en genoteerd. Na afloop van het 1 e deel van het trainingsprogramma van groep A (activatie m. transversus abdominis & m. multifidus) word een tussenmeting gedaan (VAS-schaal). Ook hierbij zal het aantal millimeters dat het streepje vanaf het nulpunt genoteerd word, worden opgemeten. Na afloop van de trainingsperiode vullen beide groepen tevens een VAS-schaal in. Het aantal millimeters dat het streepje vanaf het nulpunt genoteerd wordt, zal hierbij nogmaals worden opgemeten en genoteerd. Voor dit onderzoek zijn twee groepen geselecteerd. Aan de hand van de volgende kenmerken zijn de groepen samengesteld: - De groepen zijn hebben nagenoeg dezelfde omvang. Groep A telt elf mensen met een leeftijd van Groep B telt twaalf mensen met een leeftijd van Het aantal mannen en vrouwen is zo evenredig mogelijk verdeeld. - Het aantal millimeters dat het streepje vanaf het nulpunt geplaatst wordt op VASschaal bij de nulmeting is over de twee groepen zo evenredig mogelijk verdeeld. - De niveaus zijn zo random mogelijk verdeeld binnen groep A en B. 8

10 Planning: Inleveren onderzoeksvoorstel Uitvoeren nul-meting groep A en B (invullen VAS- score) Start trainingprogramma activatie van de m. transversus abdominis en m. multifidus groep A. Tussenmeting groep A (invullen VAS-score) Afronding trainingprogramma activatie van de m. transversus abdominis en m. multifidus groep A Start trainingsprogramma core stability voor beide groepen Afronding trainingsprogramma core stability voor beide groepen Uitvoeren na meting groep A en B (invullen VAS- score). Van tot : Onderzoeksgegevens verwerken en schrijven van het onderzoeksverslag. Onderzoeksverslag inleveren op Van tot : Referaat voorbereiden en afronden. 9

11 Uitvoering trainingsmethodes: Trainingsprogramma activatie van de m. transversus abdominis en m. multifidus. (11. Jemmet, 2003). Fase 1; activatie van de m. transversus abdominis Lig op de rug of zij. Trek de benen in en zet de voeten plat op de grond. Trek de navel in, en iets naar boven (intrekken van de buikwand) Leg de vinger aan de binnenkant naast de SIAS en druk de vingers naar buiten. Doe alsof je de plas ophoudt. (Vrouwen een tampon in laten doen, en de tampon van binnenuit pakken). Probeer normaal te ademen. Oefen dit 2 weken dagelijks 2 tot 5 keer per dag maximaal 10 minuten. Fase 2; Combinatie van de m. transversus abdominis & m. multifidus activatie. Lig op de buik met kussens hieronder. In een verder stadium: lig op de zij of rug. Laat iemand de duimen op de m. multifidus leggen. Span de m. transversus abdominus aan, en houd vast. Span de m. multifidus aan door de duimen weg te duwen, en door de m. multifidus tegen de wervelkolom aan te knijpen. Probeer normaal te ademen. Als het liggend op de buik lukt, probeer het ook in andere posities (zij of rug). Oefen dit 2 weken dagelijks 2 tot 5 keer per dag een paar minuten. Fase 3; Verschillende oefeningen met aanspanning van de m. transversus abdominis & m. multifidus. Bent knee fall out. Heel slide. Show arm reaching over head. Zitten op de bal en verschillende opdrachten uitvoeren als armen om en om bewegen, been optillen, enzovoort. Oefen dit 1 week dagelijks 2 tot 5 keer per dag een paar minuten. 10

12 Core stability trainingsprogramma. (4. Ferreira e.a. 2007; 5. Fredericson & Moore 2005;12. Kraemer, e.a ; 14. Liebenson, 2002) Voor het programma geldt in het algemeen: Voer het trainingsprogramma 2 keer per week 8 weken lang uit. Zorg voor minimaal 1 dag rust tussen de trainingssessies. Voer de oefeningen tussen de 10 tot 15 keer rustig uit. Doe elke oefening 3 sets. Neem tussen de oefeningen 1 minuut rust. Gebruik als nodig een gewicht van % van het 1 RM (herhalingsmaximum). Oefening 1: Bruggen. Begin liggend op de rug. Zet de voeten recht onder de knieën. Leg de armen langs het lichaam. Breng het bekken omhoog. Breng het bekken naar beneden. Eventueel moeilijker maken door 1 been uit te strekken tijdens de oefening. Positie 1 Positie 2 Oefening 2: Viersteunpunten met afwisselend arm / been omhoog brengen (Superman). Begin op handen en knieën. Positie 1 Handen stand recht onder de schouders, De knieën staan recht onder het bekken. Breng de linkerarm omhoog, in het verlengde van het lichaam Breng tegelijkertijd het rechterbeen omhoog tevens in het verlengde van het lichaam. Positie 2 Kom weer terug naar de beginpositie. Herhaal dit met de andere arm, en het andere been. Eventueel moeilijker maken door te steunen op een labiel vlak. Oefening 3: Een benige squat Begin staand kijkend naar de muur. Ga op 1 been staan en leg de vingertoppen tegen de muur. Zak langzaam door het standbeen. De vingertoppen glijden langs de muur mee naar beneden. Ga zo diep dat het lichaam in balans blijft. Houd de onderrug recht. Strek het been weer uit. Zorg voor een rustig bewegingstempo. Eventueel been bijzetten bij concentrische fase. Oefening kan te zwaar zijn. Positie 1 Positie 2 11

13 Oefening 4: Staande pulley rotatie Begin staand met in beide handen de pulley. De armen zijn (nagenoeg) gestrekt. Draai met de armen naar de andere zijde. De romp en het hoofd roteren mee, de voeten blijven staan. Kom weer terug in beginpositie. Zorg voor een rustig bewegingstempo. Positie 1 Positie 2 12

14 Resultaten. Aan dit onderzoek deden 23 deelnemers mee. Groep A bestond uit 11 deelnemers waarvan 5 vrouwen en 6 mannen. Groep B bestond uit 12 deelnemers, waarvan 6 vrouwen en 6 mannen. In eerste instantie zouden er twee groepen van 10 deelnemers genomen worden, maar daar zijn nog 3 deelnemers bijgekomen. Tijdens het onderzoek hebben zich geen complicaties voorgedaan. Alle deelnemers hebben het onderzoek af kunnen ronden. Zoals eerder omschreven in de methode is voor dit onderzoek gebruik gemaakt van een repeated measures ANOVA. Ten eerste is deze repeated measures ANOVA gebruikt om de voor- (M = 60,30, s = 11,09) en nameting (M = 36,67, s = 7,69) van groep A naast de voor- (M = 59,74, s = 9,04) en nameting (M = 39,67, s = 12,13) van groep B te leggen. Hieruit zijn het between-effect, within-effect en interactie-effect gekomen. De p-waarde van het between-effect betrof 0,72. Het within-effect had een p-waarde van < 0,001. De p-waarde van het interactie-effect is 0,43. Zowel de nul hypothese van het betweeneffect, als van het interactie-effect kan aangenomen worden. Daarentegen kan de nul hypothese van het within-effect verworpen worden. Ten tweede zijn de voor- en tussenmeting (M = 50,95, s = 7,11) van groep A afgezet tegen de voor- en nameting van groep B. Ook hieruit zijn weer het between-effect, within-effect en interactie-effect gekomen. Het between-effect had een p-waarde van 0,11. De p-waarde van het witin-effect < 0,001 en de p-waarde van het interactie-effect is 0,02. De nul hypothese van het between-effect kan aangenomen worden, maar zowel de nul-hypothese van het within- als van het interactieeffect kan verworpen worden. Ook is voor het onderzoek gebruik gemaakt van een paried sample T-test, waarbij gekeken is naar de voor- en tussenmeting van groep A. Deze test gaf een p-waarde van 0,004 waaruit geconcludeerd kan worden dat de nul-hypothese verworpen kan worden. Ten slotte zijn de gegevens geselecteerd op geslacht, en is het verschil in afname van pijn tussen voor en nameting van zowel de mannen (M = 23,36, s = 12,68) als de vrouwen (M = 20,09, s = 11,92) berekend. Er is gebruik gemaakt van een independent sample T-test gebruikt. De test gaf een p-waarde aan van 0,54. De nul hypothese kan als waar aangenomen worden. 13

15 Discussie, conclusie/ aanbeveling. Uit de verkregen resultaten van het onderzoek is op te maken dat er een verschil is in afname van pijn tussen de voor- en de nameting (p < 0,001). Desalniettemin toonde de resultaten ook aan dat het verschil met de groep die alleen het core stability trainingsprogramma ondergaan heeft niet significant is (p = 0,72). Tevens blijkt uit de resultaten dat de afname van pijn tussen de voor- en nameting niet afhankelijk is van de groep waarin de deelnemers zaten(p = 0,43) Zowel de groep die geen training heeft gehad in de activatie van de m. transversus abdominis & m. multifidus (groep B), als de groep die hierin wel training heeft gehad (groep A) toonde een significant verschil binnen de groep (p < 0,001). Uit de resultaten waar de voor- en tussenmeting van groep A afgezet is tegen de voor- en nameting van groep B blijkt dat er tevens geen significant verschil is tussen te benoemen tussen groep A en B (p = 0,11). Ook blijkt uit de resultaten dat er een significant verschil is te benoemen binnen de groepen (p < 0,001). Het interactie- effect gaf daarentegen aan dat de afname van pijn wel afhankelijk is van de groep waarin de deelnemers zaten (p = 0,02) Uit de resultaten blijkt ten slotte dat er een significante afname van pijn is tussen voor- en tussenmeting van groep (p = 0,04). Daarentegen is in dit onderzoek geen significant verschil geconstateerd in het verschil in afname van pijn tussen mannen en vrouwen (p = 0,54). Vanuit de resultaten kan antwoord worden geven op de onderzoeksvraag en deelvragen. Omdat groep A een significant verschil aangaf tussen voor- en nameting kan worden verondersteld dat de activatie van de m. transversus abdominis en m. multifidus bij core stability training over een periode van 8 weken voor een afname van pijn zorgt bij mensen met a-specifieke lage rugklachten. Daarentegen werd bij de groep die enkel het core stability trainingsprogramma onderging ook een significant verschil gevonden tussen voor- en nameting. Uit de resultaten van dit onderzoek kan worden geconcludeerd dat het niet uitmaakt welke van deze twee trainingsmethodes gebruikt worden. Volgens de resultaten van dit onderzoek is er een significante afname van pijn tussen voor- en tussenmeting van groep A aan te geven. Hieruit kan worden opgemaakt dat de activatie van de m. transversus abdominis en m. multifidus ook zorgt voor een afname van pijn bij mensen met a-specifieke lage rugklachten. Deze onderzoeksresultaten zijn vervolgens afgezet tegen de voor- en nameting van groep B. Ook uit deze test kon er ook een significant verschil benoemd worden tussen voor- en nameting. Het interactie-effect gaf daarentegen aan dat de afname van pijn wel afhankelijk is van de groep waarin de deelnemers zaten. Aangezien groep B een gemiddelde lagere VAS score had dan de gemiddelde VAS score van groep A, kan hieruit worden opgemaakt dat het core stability trainingsprogramma (van groep B) voor een grotere afname van pijn zorgt dan het trainingsprogramma waarbij enkel de activatie van de m. transversus abdominis en de m. multifidus getraind werd. Ook was er volgens de resultaten geen verschil in afname van pijn tussen mannen en vrouwen. Er is volgens dit onderzoek dus geen verschil in pijnsensatie tussen mannen en vrouwen. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat training van de activatie van de m. transversus abdominis en m. multifidus zorgt voor een afname van pijn bij mensen met a-specifieke lage rugklachten (4. Ferreira e.a., 2007; 16. Rasmussen-Barr, Nilsson-Wikmar & Arvidsson, 2003). Ferreira e.a. (2007) toonde aan dat naast aparte training van activatie van de m. transversus abodiminis en m. multifidus, meer algemene training (trainen van grote spiergroepen van het lichaam en cardiovasculaire training) tevens voor een afname van pijn zorgt bij mensen met (chronische) a-specifieke lage rugklachten. De gevonden resultaten met betrekking tot de onderzoeksvraag zijn dan ook niet verwonderlijk te noemen. In hetzelfde 14

16 onderzoek van Ferreira werd aangetoond dat er geen verschil bestond tussen de groep die het algemene trainingsprogramma volgde in vergelijking met de groep die alleen de activatie trainde. In dit onderzoek kwam naar voren dat enkel het core stability trainingsprogramma voor een grotere afname van pijn aan dan enkel training van de activatie van de diepe buikspieren en m. multifidus. Deze bevindingen komen niet overeen met de eerder gevonden resultaten van Ferreira e.a. (2007). Een mogelijke verklaring voor deze afwijkende bevinding, is de manier hoe de activatie van de m. transversus abdominis en m. multifidus binnen dit onderzoek is getraind. Er is gebruik gemaakt van een methode die volgens onderzoek blijkt te helpen. Voor deze methode wordt wel aanbevolen om de oefeningen uit te voeren onder begeleiding van een ervaren specialist (11. Jemmet, 2003). Wellicht was de begeleiding voor dit onderzoek niet specialistisch genoeg om de activatie op de juiste manier te trainen. Daarnaast kon de activatie van de spieren op geen enkele manier objectief gemeten worden. Er waren hiervoor geen middelen beschikbaar. Er kon alleen een veronderstelling worden gedaan welke spieren aangespannen werden. Wel waren er duidelijke aanwijzingen opgesteld om de juiste spieren op de juiste manier aan te spannen (zie methode), maar wellicht werden niet altijd de juiste spieren op correcte wijze geactiveerd bij de deelnemers. De resultaten die geen verschil in afname van pijn aangaven is moeilijk te verklaren.volgens de review van Wiesenfeld-Hallin (2005) geven vrouwen sneller pijn aan dan mannen. Wellicht had de kleine populatie van het onderzoek te maken met het ontbreken van dit verschil. Een andere mogelijk andere verklaring kan niet worden gegeven. De vraag die in dit onderzoek onbeantwoord blijft, is of daadwerkelijk het verbeteren van de core stability zorgt voor die afname van pijn. Terugkijkend op dit onderzoek, hadden de resultaten meer waarde kunnen krijgen wanneer de mate van de core stability gemeten zou kunnen worden, en zou worden tegen de afname van pijn. Een mogelijk meet instrument wat daarvoor gebruikt zou kunnen worden is de Flex Chair. De Flex Chair is een kruk/ stoel waarbij het coördinerend vermogen van de lage rug musculatuur gemeten kan worden, en uitgezet in de zogenaamde PAR-score (3. Biesman, Tack, Dankaerts, Granitzer & Meesen, 2008). Wanneer er tussen de toename in PAR-score, en afname van pijn een correlatie te benoemen zal zijn, kan dat een aanwijzing zijn dat een hogere mate van core stability zorgt voor afname van pijn bij mensen met a-specifieke lage rugklachten. Conclusie/ aanbeveling. Het is duidelijk dat training van de core stability, zonder dan wel met aparte training van de activatie van de m. transversus abdominis en m. multifidus, zorgt voor een afname van pijn bij mensen met a-specifieke lage rugklachten. De aparte training van de activatie van de m. transversus abdominis en m. multifidus zorgt volgens dit onderzoek voor een lagere afname van pijn dan een algemeen core stability trainingsprogramma. Er wordt verwacht dat deze bevinding te wijden zou kunnen zijn aan een tekort aan specialistische begeleiding. Tevens zou het waardevol geweest zijn als de mate van activatie tijdens de training gemeten zou kunnen worden. Wellicht had met deze middelen de training van de activatie van de m. transversus abdominis en m. multifidus gezorgd voor een nog hogere afname van pijn. Een goede toevoeging aan dit onderzoek was een middel geweest om de mate van core stability te meten. Met deze gegevens was het mogelijk geweest om een uitspraak te doen of de afname van pijn voort zou kunnen komen uit een verbetering van de core stability. 15

17 Literatuurlijst 1) Akuthota, V. & Nadler, S. (2004) Core Strengthening. Arch Phys Med Rehabil 85(3 Suppl. 1):S ) Bekkering, G., Hendriks, H.J.M., Koes, B.W., Oostendorp, R.A.B, Ostelo, R.W.J.G., Thomassen, J & van Tulder, M.W (2005), KNGF richtlijn lage rugpijn jaargang 115 nummer 1. 3) Biesman, J., Tack, J., Dankaerts, W., Granitzer, M., Meesen, R. (2008) The evaluation of a dynamic sitting device (Flex Chair ) used as a test- and training device for proprioceptive control of the lumbo- sacral spine. Departement Gezondheidszorg, Opleiding Kinesitherapie, Provinciale Hogeschool Limburg (PHL). 4) Ferreira, M., Ferreira, P., Latimer, J., Herbert, R., Hodges, P., Jennings, M., Maher, C. & Refshauge, K. (2007). Comparison of general exercise, motor control exercise and spinal manipulative therapy for chronic low back pain: a randomized trail. Pain 131 pag ) Fredericson, M. & Moore, T. (2005) Muscular Balance, Core Stability, and Injury Preventionfor Middle- and Long-Distance Runners. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America 16: ) Gallagher, E.J., Bijur, P.E., Latimer, C., Silver, W. (2002) Reliability and validity of a Visual Analog Scale for Acute Abodominal Pain in the ED. The American Journal of Emergency Medicine, Volume 20, Issue 4, Pag ) Gould, D. (2001) Information point: Visual Analogue Scale (VAS). Journal of Clinical Nursing 10, pag ) Hodges, P., Erikssond, M., Shirleye, D. & Gandevia, S. (2004). Intra-abdominal pressure increases stiffness of the lumbar spine. Journal of Biomechanics 38 pag ) Hodges, P. & Richardson, C. (1996), Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain: a motor control evaluation of transversus abdominis. Spine- Vol 21(22) pag ) Jansen, J. (2007). Core stability. Sportgericht nummer 3 jaargang 61. Pag

18 11) Jemmet, R. (2003). Therapeutic spinal stabilization. In Spinal stabilization The new science of back pain, 2nd edition (pag. 43 t/m 54) 12) Kraemer, J.K., Adams, K., Cafarelli, E., Dudley, G.A., Dooly, C., Feigenbaum, M.S., Fleck, S.J., Franklin, B., Fry, A.C., Hofmann, J.R., Newton, R.U., Potteiger, J., Stone, M.H. Ratamess, N.A. & Triplett-McBride, T. (2002). American College of Sports Medicine position stand. Progression models in resistance training for healthy adults. Medicine and Science in Sports and Exercise, 34, ) Krimser, M. & Tulder van, M. (2007). Low back pain (non specific). Best Practice & Research Clinical Rheumatology Vol. 21, No. 1. Pag. 81 t/m ) Liebenson, C. (2002) Squat en Lunge for Core Stability. Journal of Bodywork and Movement Therapies. Pag ) Panjabi, M.M. (1992), The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancenment. Journal of spinal disdorders & techniques Vol. 5 No. 4 pag ) Rasmussen-Barr, E., Nilsson-Wikmar, L. & Arvidsson, I. (2003). Stabilizing training compared with manual treatment in sub-acute and chronic low-back pain. Manual Therapy 8 (4), pag ) Richardson, C., Jull, G., Hodges, P. & Hides J. (1999) Therapeutic exercise for spinal stabilization and low back pain: scientific basis and clinical approach. Churchill Livingstone. 18) Sapsford, R.R., Hodges, P., Richardson, C., Cooper, D., Markwell & S., Jull, G. (2000). Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary excercises. Neurlogy and Urodynamics, vol. 20 no. 1 pag ) JR Thomas, JK Nelson, SJ Silverman (2005) Research Methods in Physical Activity fifth edition, Human Kinetics. Hoofdstuk 18, pagina ) Wiesenfeld-Hallin, Z. (2005). Sex Differences in Pain Perception, Gender Medicine/ Vol. 2, No.3 pag ) Wilke, H.J., Wolf, S.,Lutz, E. Arandt & M. Wiesend, A. (1996). Infuence of varying muscle forces on lumbar intradiscal pressure. Department Unfallchirurgische Forschung und Biomechanik, Universität Ulm, Germany. 17

19 18

20 19

21 Bijlage 1. Format VAS score. VAS score. Naam:... Geslacht: m/v * Groep: A/B Meting: Voormeting/ Tussenmeting/ Nameting * Kruis door wat niet van toepassing is. Geef op onderstaande lijn d.m.v. een verticaal streepje aan welke maat volgens u overeenkomt met uw huidige pijn die u de afgelopen week heeft ervaren m.b.t. de lage rugklachten Rechts betekent onuitstaanbare, nauwelijks te verdragen pijn. Links betekent geen pijn. Geen pijn Maximale pijn I I 20

22 Bijlage 2. Resultaten van het onderzoek. Geslacht Groep Voormeting Tussenmeting Nameting M A M A M A M A M A M A V A V A V A V A V A Gemiddelde voor mannen 61,00 50,50 35,33 Gemiddelde voor vrouwen 59,60 51,40 38,00 Totaal gemiddelde 60,30 50,95 36,67 Geslacht Groep Voormeting Tussenmeting Nameting M B M B M B M B M B M B V B V B V B V B V B V B Gemiddelde voor mannen 60,33-39,00 Gemiddelde voor vrouwen 59,17-40,33 Totaal gemiddelde 59,74-39,67 21

23 Bijlage 4. Bevestiging controle Ephorus. Woorden tellen onderzoeksverslag. Beste Bouke Bernardus Rikkert de Koe, Het document is ingeleverd bij Ephorus en je docent Ramon Stuart is hiervan op de hoogte gesteld. Het unieke nummer dat aan het document is toegekend is: 190d3503-ef4b-46b1-811e-ddbabdf69f2d. We raden je aan deze pagina uit te printen of op te slaan. Inlevercode: 8AOS Datum: :35:29 Jouw gegevens: Bouke Bernardus Rikkert de Koe Onderzoeksverslag versie 1 Je docent: Ramon Stuart r.stuart@hva.nl Aantal woorden onderzoeksverslag.:

24 Bijlage 3. Beoordelingsformat Onderzoeksvoorstel/ onderzoeksverslag Criteria O V G G als: toelichting beoordeling: Samenvatting Verantwoording Inhoudelijke oriëntatie ** Probleemstelling en definiëring begrippen ** De samenvatting vormt als het ware een dwarsdoorsnede van het onderzoek (methode, resultaten en conclusie(s)/ discussie) De inleiding vat de relevante literatuur samen en zodanig dat dit leidt tot een heldere onderzoeksvraag x x Een literatuurverkenning met recente artikelen ter ondersteuning van het onderzoek (min. 5 EB Engelstalige artikelen) x De probleemstelling is helder geformuleerd en de gebruikte begrippen worden helder en eenduidig omschreven Zie onderzoeksontwerp. Deelvragen ** (x) De afgeleide deelvragen zijn relevant voor het onderzoek Er zijn er genoeg af te leiden maar ik zie ze nergens benoemd?! Theorie en hypotheses ** Onderzoeksontwerp ** Populatie/ Steekproef ** Beschrijving en verantwoording v.h. onderzoeksinstrument** Resultaten (van toepassing bij beoordelen van het onderzoeksverslag) Discussie en conclusie (van toepassing bij beoordelen van het onderzoeksverslag) x x De hypothese is helder gesteld op basis van de theoretische verdieping Het gekozen ontwerp past bij de vraagstelling en wordt vanuit literatuur verantwoord x x Keuze voor de gekozen populatie/ steekproef wordt helder onderbouwd en is geschikt om de hypothese te onderzoeken x x Het gekozen instrument is geschikt om de onderzoeksvraag te beantwoorden en geschikt om de hypothese te onderzoeken De resultaten zijn op heldere wijze weergegeven; de tekst is leesbaar. Het proces van dataverwerving gegeven de onderzoeksvraag wordt kritisch beschouwd en de resultaten worden gespiegeld aan de literatuur. Uit de resultaten worden op heldere wijze conclusies getrokken. Literatuur** x Bronnenlijst is compleet en op alfabetische volgorde volgens het APA format weergegeven. Bijlagen Vormgeving Informatie ter ondersteuning van de lezer van het onderzoek (niet noodzakelijk). Eventueel SPSS output toevoegen. Het verslag is gestructureerd qua opbouw, hoofdstukken en paragrafen Even expliceren. Het te onderzoeken verschil zit hem in de mate van activatie? Alle proefpersonen ondergaan daarna hetzelfde CSprogramma, dus het meetmoment tussen activatie en training is het belangrijkste?! Het is summier, is het mogelijk om uit te breiden al is het maar met 2 personen per groep? Er moet nog wel literatuur bij mbt pijnsensatie. Is dat te testen, wat zegt het, is er verschil in sexe, afkomst, enz? 23

25 Schrijfstijl Het verslag is in de stellende stijl, zonder taalfouten. Waardering (cijfer) Toelichting: Eindbeoordeling: 6 Zorg dat je de o/v-tjes verantwoordt en er deelvragen komen om je hoofdvraag te onderbouwen/versterken. ** deze onderdelen zijn in het onderzoeksvoorstel en in het onderzoeksverslag min of meer gelijk aan elkaar. 24