Rehab Centre Rugsymposium 2008 Wat is de visie van de fysiotherapeut bij lage rugklachten?

Transcriptie

1 Rehab Centre Rugsymposium 2008 Wat is de visie van de fysiotherapeut bij lage rugklachten? Beroepsopdracht van: Samantha Kraak Marius Twisk Fenna Uittenbogaard Hogeschool van Amsterdam Opleiding Fysiotherapie 17 juni 2008

2

3 School: Hoge school van Amsterdam Studie: Fysiotherapie Jaar: , Amsterdam Gemaakt door: S. Kraak, nr F.M. Uittenbogaard, nr M. Twisk, nr Docent: R. van Oosten Opdrachtgever: Rehab Centre Alkmaar Contactpersoon: J. Walta Symposium lage rugklachten Wat is de visie van de fysiotherapeut bij lage rugklachten?

4 Inhoudsopgave Inleiding...6 Wat is de werking van de mm. multifidi en de m. transversus abdominus bij a-specifieke lage rugklachten?...7 Inleiding... 7 Pasieve systeem... 7 Actieve systeem... 7 Mm. multividi en m. trasversus abdominus... 8 Neurale systeem... 8 Therapie... 8 Statisch-dynamisch stabiliserde oefeningen... 8 Motor control... 9 Graded activity... 9 Voorlichting... 9 Verzwakte mm. multifidi bij atleten Massage Conclusie De visie van het Rehab Centre bij lage rugklachten...11 De instelling De resultaten De aanpak van het Rehab Centre Conclusie Eindconclusie...14 Bijlage 1 Brief huisartsen Bijlage 2 Folder huisartsen Bijlage 3 Evaluatieformulier Bijlage 4 Uitkomst evaluatieformulieren Bijlage 5 Naslagwerk

5 Voorwoord Het afgelopen half jaar zijn wij hard bezig geweest met het organiseren van een symposium over lage rugklachten voor huisartsen uit de omgeving Alkmaar. Wij willen onze opdrachtgever Jacco Walta en de directeur van het Rehab Centre Edwin Glerum bedanken voor de vrijheid en het vertrouwen die zij ons hebben gegeven tijdens het organiseren van het symposium. Ook willen wij onze projectbegeleider Rene van Oosten bedanken voor zijn inzichten op het gebied van lage rugklachten.

6 Inleiding Tijdens het tweede jaar aan de opleiding fysiotherapie kwamen wij erachter dat er vanuit school geen activiteiten plaatsvinden om de beroepsrol professionalisering en ondernemen te ontwikkelen. Vanuit hier hebben wij gezocht naar een opdracht die op deze competenties aansloot. Via het Rehab Centre Alkmaar zijn we benaderd om een symposium voor huisartsen uit de omgeving Alkmaar. In de bijlagen krijgt u een indruk van wat wij de afgelopen maanden gedaan hebben. Maar het grootste deel van het organiseren van het Symposium waren niet het maken van de uitnodigingen,de evaluatieformulieren, het opstellen van de brief en het maken van de website en het draaiboek, maar het communiceren met de sprekers en de opdrachtgever. Omdat communicatie moeilijk op papier uit te drukken is hebben wij ervoor gekozen om alleen de gemaakte producten in de bijlagen toe te voegen. Alleen het organiseren van een symposium is niet op HBO-niveau. Daarom hebben wij in samenspraak met onze projectbegeleider Rene van Oosten besloten om een extra opdracht te doen. Doordat verschillende specialisten wat vertellen over de aanpak van lage rugklachten leek het ons interessant om de rol van de fysiotherapeut bij lage rugklachten te beschrijven. Deze hoofdvraag hebben we onderverdeeld in twee aparte deelvragen namelijk: Wat is de werking van de mm. multividi en de m. transversus abdominus bij lage rugklachten? Als tweede deelvraag hebben we gekeken naar de visie van het Rehab Centre bij lage rugklachten. Wij hopen dat u veel plezier ervaart bij het lezen van dit verslag.

7 Wat is de werking van de mm. multifidi en de m. transversus abdominus bij a-specifieke lage rugklachten? Inleiding Hedendaags is een fysiotherapeut verplicht zijn behandeling te kunnen verantwoorden. Echter zijn verreweg niet alle handelingen evidence based. Neem bijvoorbeeld de SLR test, uit onderzoek blijkt deze test niet een geheel valide te zijn. Bij 86 % van de gevallen bleek de SLR test valide. De cross SLR test is meer valide. Dit om aan te tonen of juist uit te sluiten of er sprake is van radiculaire prikkeling 1. Het is belangrijk om als fysiotherapeut op de hoogte te zijn van de nieuwste ontwikkelingen. Onderstaand zal besproken worden wat een fysiotherapeut kan doen bij lage rugklachten, voornamelijk gericht op de werking van de mm. multifidi en de m. transversus abdominus. Instabiliteit van de wervelkolom is een oorzaak van lage rugklachten. De stabiliteit van de wervelkolom wordt verstrekt door het: 1. passieve systeem (wervels, intervertebrale disci, facetgewrichten en ligamenten) 2. actieve systeem (spieren en pezen die hun werking hebben op de wervelkolom) 3. neurale systeem omvat de zenuwen en het centrale zenuwstelsel die het actieve systeem aansturen en controleren van de dynamische stabiliteit. 2 3 Pasieve systeem Cochrane (internationaal, non-profit organisatie verstrekt up-to-date informatie over de effecten van gezondheidszorg) publiceerde in 2004, dat er geen bewijs is, dat wervelkolommanipulatie beter pijn reduceert dan standaard therapieën, bij patiënten met acute of chronische lage rugklachten. Ook niet in combinatie met deze standaard therapieën. Met standaard therapie wordt hier huisartsenzorg, pijnstillers, oefentherapie en voorlichting bedoeld. 4 Echter zijn er momenteel nieuwe onderzoeken die het tegendeel bewijzen, gezien de vraagstelling zal hier niet verder op ingegaan worden. Actieve systeem Het actieve systeem is weer onder te verdelen in het: globale spiersysteem (m. rectus abdominus, de m.obliquus abdominus externus en het bovenste deel van de lumbale m. iliocostalis.) lokale spiersysteem(de lumbale mm. multifidi, de m. psoas major, de m. quadratus lumborum, het onderste gedeelte van de lumbale m. iliocostalis, het lumbale gedeelte van de m. longissimus, de m. transversus abdominus, het diafragma en de achterste vezels van de m. obliquus abdominus. 5 Spieren zorgen voor optimale segmentale stijfheid om zo de beweging en de stabiliteit op elkaar af te stemmen, om pijnvrij te functioneren. De m.

8 transversus abdominus en de diepe vezels bundels van de mm. multifidi zijn met name verantwoordelijk voor optimale segmentale stijfheid. 6 De mm. multifidi behoort tot de rugspieren en de m. transversus abdominus tot de buikspieren. Doormiddel van een cocontractie werken deze met elkaar samen en geven zo stabiliteit aan de wervelkolom 5 7 Mm. multividi en m. trasversus abdominus Patiënten met lage rugklachten hebben een significante kleinere verhoging van de m. transversus abdominus dikte en een lagere EMG activiteit, tijdens isometrische taken met weinig weerstand (zonder gebruik te maken van de ledenmaten) dan patiënten zonder lage rugklachten. 8 De activering van de m. transversus abdominus verbeterd de stabiliteit van de wervelkolom, zonder gezamenlijke verhoging van de activiteit van de grotere spieren te vereisen. 6 Patiënten met acute eenzijdige lage rugklachten hebben een asymmetrie van de mm. mulifidi, met minder spieren aan de zijde van de symptomen. 12 Patiënten met chronische lage rugklachten hebben atrofie in de mm. multifidi, quadratus lumborum, psoas, in verschillende mate. Die in mm. multifidi het prominentst waren en niet aanwezig in de m. gluteus maximus. Dit is gemeten doormiddel van een CT dwarsdoorsnede van de rugspieren, bij 36 huisvrouwen. 10 De m. multifidus hersteld zich niet spontaan, nadat de pijnsymptomen zijn verdwenen. Dit kan de oorzaak zijn van steeds terugkerende lage rugklachten. 11 Voor een maximale stabiliteit (in de wervelkolom) is maar 25% van de maximale kracht van de mm. multifidi en de m. transversus abdominus nodig 12 Neurale systeem Patiënten met lage rugklachten slagen er niet in om bij snelle en middelsnelle bewegingen de m. transversus abdominus en obliquus internus abdominus van tevoren aan te spannen. 13 Het vertraagde begin van samentrekking van m. transversus abdominus wijst op een tekort van motorcontrole, verwacht wordt dat dit leidt tot een inefficiënte spierstabilisatie van de wervelkolom. 14 Het EMG (electromyogram, hiermee kan informatie verkregen worden over de functie van spieren en zenuwen) begin (aanspanning spier) van m. transversus abdominus werd vertraagd bij de lage rugklachten startend met beweging in elke richting. Terwijl het EMG begin van de rectus abdominus, erector spinae en m. oblique abdominal werd vertraagd bij specifieke bewegingsrichtingen. 15 Therapie Statisch-dynamisch stabiliserde oefeningen Op langer termijn zorgt specifieke oefentherapie voor een beter herstel dan medicatie en hervatten van normale activiteiten 16 Stabiliserende oefeningen gecombineerd met statisch-dynamische oefeningen met weerstand hebben een significant effect, blijkt uit een onderzoek bij patiënten met chronische lage rugklachten waarbij 10 weken werd

9 getraind met 3 groepen. Groep 1 deed enkel stabiliseerde training, groep 2 trainde ook dynamische training en groep 3 trainde ook statischdynamische. Van deze 3 trainingsmethodes blijkt statisch dynamisch de meest geschikte om de m. multifidus weer te herstellen. 17 Motor control Rehabilitative ultrasound imaging (RUSI) feedback resulteert in een groter succes in het aansterken van de lumbale mm. multifidi tot 3 tot 4 maanden na training. RUSI is een type echografie die gebruikt kan worden voor onderzoek, patiëntenonderwijs en behandeling. Onder andere is te beoordelen wat de spiergrootte is, dysfunctie te constateren en de samenstelling te beoordelen. 18 RUSI of vergelijkbaar beeldmateriaal is erg kostbaar, momenteel is dit niet realistisch voor in een reguliere fysiotherapie praktijk, maar wie weet wat de toekomst ons brengt. Graded activity Uit verschillende publicaties is gebleken dat graded activity een positief effect heeft op de behandelingsduur en op de recidieven. Het blijkt dat door training van functies en activiteiten door middel van graded activity de functies verbeteren, pijn reduceert en ziekteverzuim verbeterd bij patiënten met subacute lage rugklachten. Bij acute lage rugklachten is oefentherapie net zo effectief als geen therapie of andere conservatieve behandelingen. Ook blijkt dat individueel toegepaste interventies veel effectiever zijn dan gestandaardiseerde oefenprogramma s. Wel bleek uit dit onderzoek dat dit wel samen moet gaan met goede voorlichting. Voor patiënten met acute of subacute lage rugklachten, schijnt intensieve voorlichting efficiënt te zijn. Voor patiënten met chronische lage rugklachten, is de doeltreffendheid van individueel voorlichting nog onduidelijk. Ook zal er meer onderzoek gedaan moeten worden naar welke manier van voorlichting het meest effectief is. 21 Voorlichting De fysiotherapeut leert de patiënt controle te hebben op het herstel, het voorkomen van nieuwe klachten en hoe te handelen bij recidieven. Dit komt vooral aan bod tijdens de eerste behandelepisodes. Ook is het van groot belang om eerst de kennis van de patiënt zelf te inventariseren. Om dit te bereiken geeft de fysiotherapeut informatie over de volgende punten: de aard van de klachten het beloop de relatie tussen belasting en belastbaarheid onschadelijkheid van de pijn in de lage rug (en dat deze niet per definitie samen hoeft te gaan met beschadiging van structuren) de houding van de patiënt Om te zorgen dat de patiënt op de korte (tijdens de behandelepisodes) en op de lange (na de behandelperiode) termijn therapietrouw is, is het erg belangrijk om een goed inzicht te verschaffen in bovengenoemde punten. Op deze manier heeft de patiënt een reëel beeld van de behandeling en

10 zal hij minder snel teleurgesteld raken in de therapie. Ook is het van belang om geen tegenstrijdige informatie te geven. Verzwakte mm. multifidi bij atleten Uit onderzoek blijkt dat atleten, ondanks hun fitheid en vaak intensieve sterkte trainingsprogramma s alsnog lage rugklachten hebben. Onderzocht werd, gebruikmakend van ultrageluidweergave, the CSA (cross sectional area, wordt vaak gebruik als maat voor de maximumspierkracht) van de lumbale mm. multifidi op vier wervelniveaus (L2, L3, L4, L5) bij professionele cricketspelers met en zonder lage rugklachten. De CSA s van de m. multifidus op het L5 wervelniveau steeg voor de 7 cricketspelers met lage rugklachten die de stabilisatietraining uitvoerde, vergeleken met de 14 cricketspelers zonder lage rugklachten die geen stabilisatie training uitvoerde. Bovendien verminderde de hoeveelheid spierasymmetrie onder die met lage rugklachten beduidend en werd vergelijkbaar met cricketspelers zonder lage rugklachten. Deze gevolgen waren niet duidelijk voor de wervelniveaus L2, L3, en L4. Wel was er ook een 50% daling van het gemiddelde pijnniveau onder de cricketspelers met lage rugklachten.de spieratrofie van mm. multifidi kan zelfs bij atletische mensen met lagerugklachten bestaan. Het specifieke trainen resulteerde in een verbetering in CSA van de mm. multifidi en dit was samengaand met een daling van pijn. 23 Massage Tevens is uit onderzoek gebleken dat (pressure) massage wel degelijk een positief effect heeft op de behandeling van lage rugklachten. Dit effect is tot een jaar na stopzetting van de therapie nog merkbaar. Een kleine kanttekening is wel dat echt vooral effect heeft in combinatie met een oefenprogramma (vnl. stretching) en voorlichting. 24 Conclusie De spieren zorgen voor optimale segmentale stijfheid om zo de beweging en de stabiliteit op elkaar af te stemmen, om pijnvrij te functioneren. Met name zijn hier de m. transversus abdominus en de diepe vezels bundels van de mm. multifidi verantwoordelijk voor. Samen vormen ze een stabiliserend korset om de wervelkolom heen. Een voorwaarde voor het goed samenwerken van de mm. multifidi en de m. transversus abdominus is dat de propriocepsis van de lage rug goed is. 25 De activering van de m. transversus abdominus verbeterd de stabiliteit van de wervelkolom, zonder gezamenlijke verhoging van de activiteit van de grotere spieren te vereisen. Patiënten met chronische lage rugklachten hebben atrofie in de mm. multifidi. De spieratrofie van mm. multifidi kan zelfs bij atletische mensen met lage rugklachten bestaan. Het specifieke trainen van de mm. multividi resulteert in pijnvermindering. Voor een maximale stabiliteit (in de wervelkolom) is maar 25% van de maximale kracht van de mm. multifidi en de m. transversus abdominus nodig.

11 De visie van het Rehab Centre bij lage rugklachten De instelling Het Rehab Centre heeft 5 locaties in de regio Noord-Holland. Zo is er één in Castricum, Heiloo, Den Helder en Alkmaar. In Heemskerk staat de hoofdlocatie waar het secretariaat gevestigd is. Bij het Rehab Centre maken ze veel gebruik van oefentherapie. Zo kan elke locatie van het Rehab Centre gebruik maken van een aangrenzende fitnesszaal en hebben ze tal van moderne apparaten tot hun beschikking waaronder het Origene trainingsapparaat bij lage rugklachten. Het grootste deel van de patiënten populatie bestaat uit patiënten met rugklachten. Deze klachten variëren van specifiek tot a-specifiek. Origene Lower Back Revival System In de jaren negentig is sportarts Bertina begonnen met het ontwikkelen van een nieuw concept voor de behandeling van lage rugklachten. In de jaren negentig groeide de behoefte om de belastbaarheid van de rug van zwaar belaste werknemers te verhogen. Volgens de ideeën van sportarts Frank Bertina leek gerichte krachttraining het meest voor de hand liggende concept. Vanuit bepaalde body building - principes werd gekozen voor het isoleren van de belangrijkste spiergroep van de rug, namelijk de m. erector spinea. De huidige verkrijgbare krachttrainingsapparatuur bood echter onvoldoende mogelijkheden voor deze isolatie. Om die reden werd gekozen voor eigen aanpassingen en rolde hier het Origene trainingsapparaat uit.dit trainingstoestel maakt gebruik van een geïsoleerde training van de lumbaalextensoren. Met dit toestel wordt de extensiebeweging van de onderrug geprovoceerd over het gehele bewegingstraject met een optimale weerstand. De training 1 De training neemt ongeveer 20 minuten in beslag en wordt 1x per week afgenomen door een fysiotherapeut die opgeleid is door Frank Bertina. Bij de start van het trainingstraject wordt heel licht begonnen. Dit vooral om de patiënten met rugklachten te laten wennen aan deze extreme extensie beweging die zij meestal door de pijn in de onderrug uit de weg gaan. Bij een ideale patiëntensituatie worden de eerste tien weken van de behandeling één keer per week getraind hierna wordt het uitgebouwd naar één keer in de twee weken. De onderhoudstraining bestaat uit eenmaal trainen in één tot drie maanden De resultaten Het origene behandelconcept maakt deel uit van een promotieonderzoek van twee gezondheidswetenschappers aan de universiteit van Maastricht. Sinds begin 2004 deed een aantal fysiotherapiepraktijken waaronder het Rehab Centre mee met een practise-based observationele studie. Deze uitkomsten zijn beschikbaar in de vorm van een rapport.

12 Hierbij moet je rekening houden dat de resultaten gebaseerd zijn op theorieën en ervaringen uit de praktijk. Op dit moment is er nog geen wetenschappelijke onderbouwing aanwezig maar zijn ze hier wel mee bezig. Hieronder laten we zien wat de verklaringen zijn van de ontwikkelaars van het Origene concept. 1. De patiënt met rugklachten leert tijdens de Origene training om te durven bewegen. De patiënt merkt ook dat er tijdens de beweging een snelle krachtafname optreedt hierdoor zal zijn angst tot bewegen nog minder worden. 2. Tijdens de training vind er een subtiele maar zeer functionele en effectieve manipulatie plaats waarbij de wervels zich recht houden. Hierdoor kan de pijn en de beweeglijkheid direct positief worden beïnvloed. 3. Er vindt een verbetering plaats van de coördinatie van de verschillende spiersystemen door een intense betrokkenheid van de diepere spieren (de m.multividus waarover hiervoor al veel besproken is) inclusief bepaalde spieren rond de buikholte (de m.transversus abdominus) 4. De laatste verklaring is gebaseerd op de evolutie. Bij viervoeters worden de spieren van de rug gebruikt om veel kracht uit te oefenen tijdens lopen en springen (toonbeeld van de Origene is ook het jachtluipaard) Door het rechtop gaan staan van de mens is de conditie van deze rugspieren veranderd. Deze goed gecoördineerde en krachtige bewegingen worden door de mens minder gebruikt. Met behulp van de Origene training worden deze bewegingen geprikkeld tot een optimaal functioneren in de huidige maatschappij.

13 De aanpak van het Rehab Centre De Origene behandeling is eigenlijk bedoeld voor alle patiënten met a- specifieke lage rugklachten. De behandeling is niet bedoelt voor patiënten die een specifieke afwijking hebben. Hierbij denkend aan een hernia, reumatische afwijking, ernstige vernauwingen of groeistoornissen. Bij het Rehab Centre wordt er naast de a-specifieke lage rugklachten ook getraind met patiënten met specifieke afwijkingen denkend aan een Hernia. Bij het Rehab Centre is een protocol opgesteld voor patiënten met a-specifieke lage rugklachten. Dit protocol bestaat uit Origene training maar begint met een delordiserend/bekkenkantelend programma. De eerste drie weken wordt er geoefend op een oefenbal en met een stabiliser. Wanneer de patiënten voldoende in staat is om langdurig een delordiserend vermogen aan te houden en zo hun onderrugmusculatuur te coördineren en stabiliseren zijn ze klaar voor de Origene training. Naast de Origine training blijft de patiënt zijn delordiserend vermogen oefenen en wordt er vaak gebruik gemaakt van de mr-squat (leg press). De beenmusculatuur en onderrugmusculatuur worden via een computerspelletje getraind op kracht en coördinatie. Aan het begin en halverwege het protocol worden vragenlijsten afgelegd waaronder: VAS, PSK, Tampa en de Quebec Dissability Quistionary. Waarneer een patiënt verdacht wordt van distress of een vorm van depressie wordt de 4 DKL afgenomen. Ook wordt er aan het begin en halverwege een stabiliser test afgenomen. Hierbij moet de patiënt in een moeilijke houding ongeveer 1 minuut zijn delordiserend vermogen vast houden. Om even terug te komen op de behandeling van patiënten met een specifieke aandoening zoals een hernia, listhesis of een spondylodese. Deze patiënten volgen hetzelfde traject als de patiënten met a-specifieke lage rugklachten maar moeten eerst voldoende getraind zijn om op de Origene te mogen trainen. Dit verschilt van situatie tot situatie en wordt na elke behandeling geëvalueerd. Ook om het vertrouwen en de angst van bewegen voor de patiënten af te laten nemen. De patiënten met een specifieke rugklacht mogen niet in maximale extensie trainen en hebben een kleinere ROM als patiënten met a-specifieke klachten. Na een operatie worden de eerst drie maanden getraind zonder Origene. Deze training bestaat uit cardio en kracht apparatuur. Conclusie Bij het Rehab Centre wordt getraind via het protocol Origene. Dit programma is bedoelt voor patiënten met specifieke en a-specifieke lage rugklachten. De resultaten worden gemeten aan de hand van de vragenlijsten en de stabiliser meting. Bij het merendeel van de patiënten is er een verbetering van de VAS en de PSK. Doordat het Rehab Centre ook werkt met patiënten met specifieke klachten en met patiënten die pijngedrag vertonen worden er minder snel resultaten geboekt als de maker van het Origene trainingsapparaat zou willen. Maar dit is logisch te verklaren.

14 Eindconclusie Het organiseren van een symposium kost veel meer tijd en werk dan je van te voren kan bedenken. Vooral het communiceren met de opdrachtgever en de sprekers koste erg veel moeite. Hierdoor werd de accreditatie vertraagd en was het niet helemaal duidelijk wat zij precies gingen vertellen. Al met al is het allemaal goed gekomen en hebben we vanuit de evaluatieformulieren een goed gekregen voor het organiseren van dit symposium (uitkomst evaluatieformulieren zie bijlage 4). De tweede opdracht wat is de rol van de fysiotherapeut bij lage rugklachten? hebben we voldoende kunnen beantwoorden. Dit hebben we gedaan door de hoofdvraag op te splitsen in twee deelvragen. In de eerste deelvraag stond de evidence based centraal en in de tweede deelvraag stond de opdrachtgever centraal. Meest verbazingwekkende bij de eerste deelvraag is dat atleten die in goede conditie zijn spieratrofie kunnen hebben in de mm. multividi bij lage rugklachten. De m. multifidus hersteld zich niet spontaan, nadat de pijnsymptomen zijn verdwenen. Het specifieke trainen van de mm. multividi resulteert in pijnvermindering. Voor een maximale wervelkolomstabiliteit is maar 25% van de maximale kracht van de mm. multifidi en de m. transversus abdominus nodig. De activering van de m. transversus abdominus verbeterd de stabiliteit van de wervelkolom, zonder gezamenlijke verhoging van de activiteit van de grotere spieren te vereisen. Het meest opvallende bij de tweede deelvraag is dat het Rehab Centre zowel specifieke als a-specifieke lage rugklachten met het zelfde Origene protocol behandelt. Het voortraject hierbij is wel anders en de patiënten met een specifieke aandoening zoals een hernia en een listhesis mogen niet in maximale extensie trainen en hebben een kleinere ROM dan patiënten met a-specifieke lage rugklachten. Hierdoor is het logisch te verklaren dat er minder snel resultaten geboekt worden dan de maker van het Origene trainingsapparaat zou willen. Wel vind bij het merendeel van de patiënten vrij snel een afname plaatste van de VAS en de PSK. Op deze manier hebben we de hoofdvraag wat is de rol van de fysiotherapeut bij lage rugklachten goed kunnen beantwoorden. Uit de resultaten van het evidence based deel kwam dat het trainen van de mm. multividi en het trainen van de m. transversis abdominus pijn reduceert bij lage rugklachten. Met het Origene trainingsapparaat kan je de mm. multividi specifiek trainen om zo tot een vermindering van de lage rugklachten te komen.

15 1 John Wiley & Sons, Ltd Original article: Deville W L, van der Windt D A, Dzaferagic A, Bezemer P D, Bouter L M. The test of Lasegue: systematic review of the accuracy in diagnosing herniated discs. Spine Database of Abstracts of Reviews of Effects 2006 Issue 3 2 Panjabi M. M Clinical spinal instability and low back pain., Journal of Electromyography and Kinesiology Aug 13 (2003) 3 Yue JJ, Timm JP, Panjabi MM, Jaramillo-de la Torre J. Clinical application of the Panjabi neutral zone hypothesis: the Stabilimax NZ posterior lumbar dynamic stabilization system. Neurosurg Focus Jan 15 4 WJJ Assendelft, SC Morton, I Yu Emily, MJ Suttorp, PG Shekelle Spinal manipulative therapy for low-back pain Cochrane Library O'Sullivan PB. Lumbar segmental 'instability': clinical presentation and specific stabilizing exercise management. Man Ther Feb;5 6 McCook DT, Vicenzino B, Hodges PW.Activity of deep abdominal muscles increases during submaximal flexion and extension efforts but antagonist co-contraction remains unchanged. J Electromyogr Kinesiol Dec 19) 7 Richardson CA, Jull GA. Muscle control-pain control. What exercises would you prescribe? Man Ther Nov;1 9 Hides JA, Stokes MJ, Saide M, Jull GA, Cooper DH. Evidence of lumbar multifidus muscle wasting ipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute low back pain. Spine Jan Hides JA, Jull GA, Richardson CA. Long-term effects of specific stabilizing exercises for first-episode low back pain. Spine Jun 1;26 17 Danneels LA, Vanderstraeten GG, Cambier DC, Witvrouw EE, Bourgois J, Dankaerts W, De Cuyper HJ. Effects of three different training modalities on the cross sectional area of the lumbar multifidus muscle in patients with chronic low back pain. Br J Sports Med Jun 18 Herbert WJ, Heiss DG, Basso DM. Influence of feedback schedule in motor performance and learning of a lumbar multifidus muscle task using rehabilitative ultrasound imaging: a randomized clinical trial. Phys Ther Feb 19 JA Hayden, MW van Tulder, A Malmivaara, BW Koes Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain Cochrane Database: 2005

16 20 Moseley L: Combined physiotherapy and education is efficacious for chronic low back pain. Australian Journal of Physiotherapy 2002, 48: A Engers, P Jellema, M Wensing, DAWM van der Windt, R Grol, MW van Tulder Individual patient education for low back pain Cochrane Library Richtlijn Aspecifieke lage rugklachten (KNGF) 2003, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 23 Hides JA, Stanton WR, McMahon S, Sims K, Richardson CA. Effect of stabilization training on multifidus muscle cross-sectional area among young elite cricketers with low back pain. J Orthop Sports Phys Ther Mar;38 24 Furlan AD, Brosseau L, Imamura M, Irvin E. Massage for low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD Gill KP, Callaghan MJ. The measurement of lumbar proprioception in individuals with and without low back pain. Spine Feb 1;23 Websites: