Beroepsopdracht. Stabiliteitstraining is effectief bij patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten

Transcriptie

1 Hogeschool van Amsterdam ASHP, opleiding Fysiotherapie Beroepsopdracht Door: Miranda Arts Simone Lakeman Elleke Moerke Stabiliteitstraining is effectief bij patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten Amsterdam, 18 juni 2009

2 Inhoudsopgave Inhoudsopgave... 2 Voorwoord... 4 Inleiding Chronische aspecifieke lage rugklachten Inleiding Definitie chronische aspecifieke lage rugklachten Wat zijn chronische aspecifieke lage rugklachten? Incidentie en prevalentie Mogelijke oorzaken Maatschappelijke kosten De algemene behandeling Bevindingen literatuurstudie Inleiding Methodes Inclusiecriteria en exclusiecriteria Abstract selectie Methodologische kwaliteitsbepaling Resultaten overzicht Discussie Conclusie Stabiliteit Inleiding Theorie van stabiliteitstraining Stabilisatie aan een lage belasting Strategie voor spiereducatie Functie van de rompspieren Inleiding Het lokale spiersysteem Het globale spiersysteem Dorsale spieren M. Multifidi Erector spinea M. Rotatores Laterale spieren M. quadratus lumborum M. psoas Ventrale spieren M. rectus abdominis M. transverses abdominis M. obliquus internus M. obliquus externus Afbeeldingen Meten van lichamelijke beperkingen Inleiding Meetinstrumenten stabiliteit Stabilizer Meetinstrumenten activiteiten

3 Quebec Back Pain Disability Scale, Meetinstrumenten pijn Visueel-analoge schaal (VAS) Oefenprogramma Inleiding Verantwoording motor learning model Verantwoording ICF model Opzet oefenprogramma in de praktijk Fase Inleiding Evaluatie Oefenvormen Opzet van de training Duur van de training Basisprincipes bij rugtraining Bekkenbodemspieren M. Multifidus Fase Inleiding Evaluatie Oefenvormen Opzet van de training Duur van de training Series en herhalingen Fase Inleiding Evaluatie Oefenvormen Opzet van de training Duur van de training Wat is BOSU? Verantwoording BOSU Wat is een Swiss Bal? Verantwoording Swiss bal Wat is XCO-Trainer Verantwoording XCO-Training Samenvatting Literatuurlijst Bijlage 1: ICF formulier Bijlage 2: Verantwoording aandeel groepsleden Bijlage 3: Kosten... 86

4 Voorwoord Voor u ligt een beroepsopdracht welke het resultaat is van een onderzoek naar het effect van stabiliteitstraining bij patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten. Met deze opdracht profileren wij ons als beginnend fysiotherapeut. Toen wij begonnen aan deze opdracht, startte wij met een ander vraagstuk. Deze bleek later, na overleg met onze begeleider, niet helemaal op het niveau van de fysiotherapie te liggen. Daarom hebben besloten een ander onderwerp te kiezen, waar wij zeer enthousiast over waren en nog steeds zijn. Het was een leerzame periode waarin wij hard hebben gewerkt. Tijdens deze periode waren er vraagstukken die niet geheel duidelijk voor ons waren. Na overleg en vragen konden wij hiermee verder. We hebben elkaar deze periode geholpen en gesteund waar dit nodig was. Verwarring bij de een werd verholpen door de ander. Zo heeft ieder van ons z n steentje bijgedragen en zijn we met elkaar trots op het eindresultaat. Wij willen iedereen bedanken die ons deze periode geholpen heeft op verschillende gebieden waardoor wij verder konden werken. Deze mensen willen wij in het bijzonder bedanken: Young Fokker onze opdrachtgever, Jan Simons voor de begeleiding tijdens het proces, Jan Hermans voor de DVD en de reader over XCO-Trainer, manager Fitness First voor het ter beschikking stellen van de locatie voor de foto s, Mariëlle Lakeman voor het gebruik van de code voor PubMed. Veel lees- en leerplezier! Miranda Arts, Simone Lakeman & Elleke Moerke 4

5 Inleiding De opdracht vanuit de Hogeschool van Amsterdam, is dat studenten een vraagstuk mochten bedenken of een opgegeven vraagstuk mochten kiezen, waar zij zichzelf in zouden willen profileren. De keuzevrijheid was enorm, zolang het maar binnen de setting van de fysiotherapie past en het iets toevoegt binnen het vak. De opdrachtnemers, een groepje derde jaars fysiotherapie studenten bestaat uit: Miranda Arts, Simone Lakeman en Elleke Moerke. Zij hebben ervoor gekozen een eigen vraagstuk uit te werken. Onze vraagstelling is: Wat is het effect van stabiliteitstraining bij patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten?. Deze vraagstelling is gekozen, omdat er voor de groep onduidelijkheid was over de therapie bij patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten en deze klachten vaak voorkomen in de praktijk. De laatste jaren wordt er veel gesproken over stabiliteitstraining bij deze patiëntengroep, maar de evidentie hiervoor was voor de groep nog niet geheel duidelijk. Om tot een antwoord op deze vraag te komen, is er een literatuurstudie gedaan naar het effect van stabiliteitstraining bij patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten. De opdracht van de opdrachtgever luidt dat hij een oefenprogramma met vernieuwende oefeningen wil hebben welke hij kan gebruiken in de praktijk. Ook wilde de opdrachtgever een batterij aan oefeningen met een stappenplan wanneer een patiënt verder mag naar een volgende fase. Onze opdrachtgever wilde graag een overzicht, zodat hij snel de oefeningen kan zien en op kan geven. Vanuit deze vraag heeft de groep met kennis uit de literatuurstudie en het lezen van andere literatuur een oefenprogramma opgezet. Dit is gedaan door middel van het motor learning model. 5

6 In dit product is in hoofdstuk 1 te lezen wat chronische aspecifieke lage rugklachten zijn, daarna worden in hoofdstuk 2 de bevindingen uit het literatuuronderzoek beschreven. Verderop in hoofdstuk 3 wordt uitleg gegeven over stabiliteit, wat is dat nu precies. In hoofdstuk 4 wordt uitleg gegeven over de functie van de rompspieren en de onderverdeling van deze in lokale- en globale spier(groep)en. In hoofdstuk 5 is te lezen welke meetinstrumenten gebruikt worden bij deze patiëntencategorie en waarom hiervoor gekozen is. Daarna is in hoofdstuk 6 het oefenprogramma beschreven. Hierin staat uitleg van het motor learning model, waarop het oefenprogramma gebaseerd is en uitleg over de ICF. Ook staat in dit hoofdstuk beschreven hoe het oefenprogramma geïntegreerd kan worden in de praktijk. Vervolgens is te lezen wat fase 1, fase 2 en fase 3 inhoud en welke oefenvormen hierin gebruikt worden. Tot slot zijn de CATanalysen en de analyse van de systematic review te vinden in de bijlagen. Het oefenprogramma zelf staat in een apart document. Hierin staan diverse oefeningen per fase uitgewerkt. Deze oefeningen hopen wij te verduidelijken door middel van foto s welke achter de oefeningen staan. 6

7 1 Chronische aspecifieke lage rugklachten 1.1 Inleiding Chronische aspecifieke lage rugklachten zijn een belangrijk gezondheidsprobleem. Chronische aspecifieke lage rugklachten komen vaak voor en dit leidt tot hoge kosten als gevolg van medische zorg, werkverzuim en arbeidongeschiktheid. Chronische aspecifieke lage rugklachten hebben niet alleen grote gevolgen voor de patiënt, maar ook voor familie, vrienden, werkgever, de gezondheidszorg en de maatschappij. De daaruit voortvloeiende grote sociaaleconomische impact enerzijds en de complexiteit van deze pathologie anderzijds hebben een enorme verscheidenheid aan therapieën met zich meegebracht. 1 In dit hoofdstuk zal kort worden toegelicht wat chronische aspecifieke lage rugklachten inhouden en wat de definitie is. Daarnaast zal het beloop worden vermeld en de incidentie en prevalentie. Ook wordt er kort weergegeven wat de reguliere behandeling is voor patiënten met aspecifieke lage rugklachten. 1.2 Definitie chronische aspecifieke lage rugklachten Aspecifieke chronische lage rugklachten staat voor lage rugpijn zonder aanwijsbare specifieke lichamelijke oorzaak, zoals compressie van een zenuwwortel (radiculair syndroom), een trauma, een ontsteking of een tumor Wat zijn chronische aspecifieke lage rugklachten? Bij mensen met chronische aspecifieke lage rugklachten kan er geen aangedane anatomische structuur gevonden worden, die aan de oorzaak ligt van de pijn en het verminderd lichamelijk functioneren. Een relatie tussen enerzijds de klachten en anderzijds afwijkingen op röntgenfoto s of andere medische beeldvormingtechnieken blijken dikwijls negatief te zijn. 3 Lage rugklachten worden ingedeeld op grond van de duur van de klachten. Hierbij wordt acute pijn (minder dan zes weken), subacute pijn (zes tot twaalf weken) en chronische pijn (meer dan 12 weken 1 Lieven Danneels, Bart Vanthillo. Oefentherapie bij rugaandoeningen. Standaard uitgeverij P.13 2 G.E.Bekkering, H.J.M. Hendriks, B.W. Koes, R.A.B. Oostendorp, R.W.J.G. Ostelo, J. Thomassen, M.W. van Tulder, KNGF richtlijn Lage rugpijn, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, 2001, p. 1 3 Lieven Danneels, Bart Vanthillo. Oefentherapie bij rugaandoeningen. Standaard uitgeverij P.13 7

8 onderscheiden). In de acute fase herstelt 50% ongeveer binnen een week en 95% binnen drie maanden. Van alle patiënten die met lage rugklachten bij de huisarts komen, is bijna 50% binnen de zes weken vrijwel pijnvrij. Zodra de pijn chronisch is, is het herstel langzaam en onzeker. De meerderheid van de mensen met lage rugklachten hebben al eens eerder een pijnaanval gehad en velen van hen hebben te maken met blijvende of zelfs terugkerende symptomen. Heel veel patiënten hebben, als ze eenmaal een episode van lage rugklachten doorgemaakt hebben last van recurrente pijn. Recidieven van lage rugklachten komen heel frequent voor, met percentages van meer dan 50 in het jaar volgend op de eerdere episode. Dit wil zeggen dat de patiënt, ondanks het spontane herstel, onderhevig is aan opstoten. Over het algemeen zullen er meer recidieven zijn als de patiënten in het verleden vaak of langdurig rugklachten hadden. In geval van chronische aspecifieke lage rugklachten waarbij geen adequate therapie ingesteld wordt, worden de pijnopstoten dikwijls intenser en worden de pijnvrije periodes korter Incidentie en prevalentie Bijna alle volwassenen krijgen ooit te maken met een episode van lage rugklachten. In epidemiologische studies in de open bevolking rapporteert 60-90% ooit last van lage rugpijn te hebben gehad. Het aantal nieuwe gevallen (incidentie) van aspecifieke lage rugklachten in de open bevolking wordt geschat op per 1000 personen per jaar. In de huisartsenpraktijk bedraagt de incidentie per 1000 personen per jaar en de jaarlijkse prevalentie bedraagt 35 per 1000 ingeschreven patiënten. (Prof. dr. B.W.Koes et al., 2003) Huisartsen zien 1,6 miljoen mensen met nek- of rugklachten in 2003: De jaarprevalentie van neken rugklachten is 85,5 per mannen en 113,0 per vrouwen. Dit komt overeen met mannen en vrouwen. De jaarprevalentie van aspecifieke lage rugklachten met uitstraling is 13,4 per mannen en 16,6 per vrouwen. Het gaat hier om het aantal mensen dat gedurende een jaar met een nek- of rugklacht bij de huisarts komt of waarbij een nek- 4 Lieven Danneels, Bart Vanthillo. Oefentherapie bij rugaandoeningen. Standaard uitgeverij P

9 of rugaandoening anderszins in dat jaar een probleem vormde. Patiënten met meerdere klachten van nek of zijn slechts een maal geteld. 5 Nek en rugklachten komen tot op hoge leeftijd veel voor: De leeftijdspecifieke jaarprevalentie van nek- en rugklachten neemt tot 55 jaar toe met de leeftijd. Daarboven blijft de prevalentie vrijwel gelijk. Voor nek- en rugklachten met uitstraling zien we hetzelfde patroon. Jaarlijks 1 miljoen nieuwe gevallen van nek- of rugklachten bij huisarts. Het aantal nieuwe gevallen van nek- en rugklachten (incidentie) is bij mannen 55,5 per per jaar en bij vrouwen 72,5 per per jaar. Dit komt overeen met mannen en vrouwen. Hierbij wordt een patiënt met meerdere zorgepisoden van rugproblemen gedurende een jaar slechts een maal geteld. De incidentie van aspecifieke lage rugklachten met uitstraling bedraagt op basis van huisartsenregistraties bij mannen 7,7 en bij vrouwen 10,1 per Ruim 29% heeft nek- of rugklachten: Ruim 29% van de mensen van 25 jaar en ouder heeft nekof rugklachten van 3 maanden of langer. Als onderscheid gemaakt wordt in chronische klachten van nek, hoog in de rug en laag in de rug, blijkt dat klachten laag in de rug het vaakst voorkomen. Dit blijkt uit de KAB-studie uit 2000 op basis waarvan geschat wordt dat er mannen en vrouwen van 25 jaar en ouder zijn met langdurige nek- of rugklachten. 7 Directe sterfte aan nek- en rugklachten is laag. In 2005 stierven 19 mannen en 25 vrouwen ten gevolge van nek- en rugklachten. Het is niet duidelijk of dit patiënten zijn die tijdens of kort na een operatie overleden of op langere termijn aan de gevolgen van complicaties van een operatie, of dat dit aantal te wijten is aan meetfouten. 8 5 Aarts L. et al (2008, december). Informatie over gezondheid en ziekte, risicofactoren, preventie en zorg in Nederland. Website van het nationaal kompas volksgezondheid P. 6 Aarts L. et al (2008, december). Informatie over gezondheid en ziekte, risicofactoren, preventie en zorg in Nederland. Website van het nationaal kompas volksgezondheid P. 7 Aarts L. et al (2008, december). Informatie over gezondheid en ziekte, risicofactoren, preventie en zorg in Nederland. Website van het nationaal kompas volksgezondheid P. 8 Aarts L. et al (2008, december). Informatie over gezondheid en ziekte, risicofactoren, preventie en zorg in Nederland. Website van het nationaal kompas volksgezondheid P. 9

10 1.5 Mogelijke oorzaken Specifieke oorzaken van aspecifieke lage rugklachten worden maar zelden gevonden. Uit onderzoeken in de VS blijkt dat van de patiënten in de eerstelijns zorg ongeveer 4% een fractuur heeft, 3% spondylolisthesis, 0.7% een tumor of uitzaaiing, 0.3% Spondylitis ankylopoetica en 0.01% een infectueuze oorzaak. Bij de overige 92% kan geen oorzaak worden gevonden (aspecifieke klachten). Ook in het Nederlandse ROME-onderzoek kan na follow-up in 90% van de gevallen geen specifieke diagnose worden gesteld. 9 Determinanten van aspecifieke lage rugklachten:er zijn tot nu toe veel epidemiologische studies verricht naar de determinanten van aspecifieke lage rugklachten. Deze determinanten kunnen worden ingedeeld in fysiologische en omgevingsgebonden determinanten. Voor beide typen geldt dat de onderzoeksresultaten niet eenduidig zijn. 10 Fysiologische determinanten: Voor een aantal fysiologische determinanten wordt aangenomen dat ze van invloed zijn op het ontstaan van rugklachten: Leeftijd, lichamelijke fitheid en kracht van rug- en buikspieren. Andere fysiologische factoren lijken geen rol te spelen: geslacht, lengte, gewicht, quetelet index, flexibiliteit van de wervelkolom en structurele afwijkingen van de wervelkolom (bijvoorbeeld scoliose, kyfose, artrose) 11 Omgevingsgebonden determinanten: Voor een aantal omgevingsgebonden determinanten wordt aangenomen dat ze een rol spelen in het ontstaan van rugklachten: Fysiek zwaar werk, tillen, buigen, duwen en trekken (en de combinatie van deze laatste drie met tillen), trillingen en ongevallen. Ook is er een groeiende aandacht voor de rol van angst, depressie, emotionele instabiliteit, ontevredenheid over het werk en alcohol en drugsproblemen, bij het ontstaan en voortduren van chronische aspecifieke rugklachten Aarts L. et al (2008, december). Informatie over gezondheid en ziekte, risicofactoren, preventie en zorg in Nederland. Website van het nationaal kompas volksgezondheid P Aarts L. et al (2008, december). Informatie over gezondheid en ziekte, risicofactoren, preventie en zorg in Nederland. Website van het nationaal kompas volksgezondheid P Aarts L. et al (2008, december). Informatie over gezondheid en ziekte, risicofactoren, preventie en zorg in Nederland. Website van het nationaal kompas volksgezondheid P Aarts L. et al (2008, december). Informatie over gezondheid en ziekte, risicofactoren, preventie en zorg in Nederland. Website van het nationaal kompas volksgezondheid P. 10

11 1.6 Prognose en het beloop Het natuurlijke beloop van aspecifieke lage rugklachten is meestal gunstig: Bij 80-90% van de mensen met aspecifieke lage rugklachten verdwijnen de klachten spontaan binnen 4-6 weken. Van de mensen die met aspecifieke lage rugklachten bij de huisarts komen is 65% na 12 weken klachtenvrij. Lage rugklachten zijn vaak recidiverend Maatschappelijke kosten Nek- en rugklachten gaan gepaard met hoge kosten. In 2005 kostte de zorg voor nek- en rugklachten 867,2 miljoen euro. In totaal maakten de kosten voor nek- en rugklachten 1,3% uit van de totale kosten voor gezondheidszorg en 20,5% van de kosten voor ziekten aan het bewegingsstelsel. In de zorg voor nek- en rugklachten wordt 42% uitgegeven aan ziekenhuiszorg en 39% aan eerstelijnszorg. Van alle kosten voor nek- en rugklachten ging in 2005 bijna 60% naar de zorg voor vrouwen en ruim 40% naar de zorg voor mannen. De meeste kosten voor nek- en rugklachten worden gemaakt in de leeftijdsgroep 40- tot 59-jarigen, terwijl per persoon juist personen van 75 jaar en ouder het duurst zijn. Bovenstaande directe medische kosten vormen slechts een klein deel van de totale kosten vanwege nek- en rugklachten. Kosten die bijvoorbeeld met ziekteverzuim gepaard gaan, zijn hierin niet opgenomen, uit eerder onderzoek is evenwel bekend dat de verhouding tussen directe medische kosten vanwege rugklachten en de indirecte kosten vanwege rugklachten, zoals arbeidsongeschikt en ziekteverzuim, ongeveer 1: 9 bedraagt G.E.Bekkering, H.J.M. Hendriks, B.W. Koes, R.A.B. Oostendorp, R.W.J.G. Ostelo, J. Thomassen, M.W. van Tulder, KNGF richtlijn Lage rugpijn, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, 2001, p Aarts L. et al (2008, december). Informatie over gezondheid en ziekte, risicofactoren, preventie en zorg in Nederland. Website van het nationaal kompas volksgezondheid P. 11

12 1.8 De algemene behandeling Op dit moment worden de onderstaande behandelelementen geadviseerd bij patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten 15 Patiënten moeten geadviseerd worden zoveel mogelijk actief te blijven en bedrust zoveel mogelijk vermijden. Oefentherapie kan worden aanbevolen. Het wordt geadviseerd een gevarieerd oefenprogramma aan te bieden. Tijdcontingente programma s onder supervisie en gericht op het functioneren genieten de voorkeur. Ter vermindering van het ziekteverzuim en ter verbetering van het functioneren, zou rugscholing kunnen worden overwogen. Manipulatie kan worden gebruikt als onderdeel van een activerend beleid bij patiënten, die niet terugkeren naar hun normale activiteiten niveau. Voor een korte periode kunnen er pijnstillers voorgeschreven worden. Het voorschrijven van pijnstillers over een langere periode (langer dan 5 weken) is niet geïndiceerd. Gedragstherapie in engere zin kan worden aanbevolen. 15 Prof. dr. B.W. Koes, Dr. R.J. Sanders et all., CBO richtlijn aspecifieke lage rugklachten, van zuiden, 2003, p

13 2 Bevindingen literatuurstudie 2.1 Inleiding Binnen de huidige opleiding fysiotherapie en de literatuur voor fysiotherapie is het voor de schrijvers van dit product niet duidelijk geworden wat het beste wetenschappelijke bewijs is voor stabiliteitstraining bij patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten. Er wordt de laatste jaren veel gesproken over het feit dat stabiliteitstraining effectief is bij patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten, maar eenduidige harde evidentie hiervoor is er tot op heden niet gevonden. Aan de hand van deze probleemstelling is de volgende vraagstelling geformuleerd: Wat is het effect van stabiliteitstraining bij patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten? Aan de hand van deze vraagstelling is er een PICO(T) opgezet om de vraagstelling te verduidelijken en specificeren: Patiënt specifiek: Patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten zonder persoonlijke en omgevingsgerelateerde klachten Interventie: Stabiliteitstraining Controle groep: Geen stabiliteitstraining/ander type interventie (verwachte) Outcome:De groep verwacht dat stabiliteitstraining effectiever is op het niveau van activiteiten en pijn, bij patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten, zonder persoonlijke- en omgevingsbelemmerende factoren, dan geen stabiliteitstraining of een andere vorm van interventie. Time: Vanaf 6 weken na de start van de interventie Om een antwoord op deze vraag te verkrijgen is er besloten om een aantal artikelen te lezen, waarbij het effect van stabiliteitstraining bij patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten centraal staat. Er wordt gekeken naar de huidige evidentie voor oefentherapie gericht op stabiliteit aan de hand van het lezen van randomised controlled trials en een systematic review. 13

14 2.2 Methodes Er is gezocht op pubmed. Bij pubmed is er gezocht met de volgende zoektermen: Low back pain AND stability training. Er kwamen bij deze zoekterm 31 artikelen tevoorschijn. Van deze artikelen was er 1 artikel relevant bevonden. Daarnaast is er gezocht op science direct met de volgende zoektermen: Low back pain, stability training, multifidi, lumbar stabilization exercises, rehabilitation. Wanneer er een geschikt artikel gevonden werd is er gezocht op related articles. Daarnaast is er gezocht naar specifieke auteurs waarvan is gebleken dat zij veel onderzoek hebben verricht op het gebied van stabiliteitstraining bij chronische aspecifieke lage rugklachten te noemen: O sullivan, Richardson, Panjabi, Hodges, Hides en Jull. Uiteindelijk zijn er 14 artikelen gevonden op science direct. 2.3 Inclusiecriteria en exclusiecriteria Inclusie criteria: Follow-up van minimaal 6 weken De patiënten die meedoen aan het onderzoek moeten chronische aspecifieke lage rugklachten hebben. RTC of systematic review van RTC's Minimaal 30 deelnemers doen mee aan het onderzoek Artikel moet verkrijgbaar zijn in full text Er moet een vergelijking gemaakt worden tussen een groep met stabiliteitstraining en een groep met een andere soort therapie. 14

15 Exclusie criteria: Follow-up korter dan 6 weken Andere onderzoeken als een RCT of een systematic review van RCT s Minder dan 30 deelnemers die meedoen aan het onderzoek Artikelen waarvan alleen het abstract te verkrijgen is. Onderzoeken waar patiënten aan meededen die ernstige onderliggende pathologieën hebben en patiënten die zenuw wortel pijn hebben en/of spondylolitis/ spondylolisthesis. 2.4 Abstract selectie Drie reviewers hebben individueel de gevonden studies aan de hand van de abstracts geïncludeerd of geëxcludeerd, door middel van de opgestelde inclusie- en de exclusiecriteria. De drie reviewers hebben de conclusies samen besproken en uiteindelijk een selectie gemaakt van vier randomised controlled trials en een systematic review. 2.5 Methodologische kwaliteitsbepaling Drie reviewers hebben afzonderlijk de geselecteerde artikelen beoordeeld op kwaliteit. Deze beoordeling werd uitgevoerd aan de hand van een CAT analyse voor de RCT s. De beoordeling van het systematic review werd uitgevoerd aan de hand van een beoordelingsformulier voor de kwaliteit van een systematic review van RCT s. De reviewers hebben de analyses en de beoordeling van het systemtic review met elkaar besproken en bediscussieerd. Per artikel is er één CAT analyse geschreven vanuit de drie CAT analyses van de reviewers. Het systematic review is ook door de reviewers besproken en bediscussieerd en samengevoegd tot een beoordeling. De Cat-analyses en de beoordeling van het systematic review zijn terug te vinden in de bijlagen. De resultaten uit de studies zijn verwerkt in een overzichtelijke tabel. Er is geen contact opgenomen met auteurs met betrekking tot de methodologische kwaliteit. 15

16 2.6 Resultaten overzicht De auteurs van de artikelen zijn de vinden in de bronnenlijst. De nummers onder onderzoek corresponderen hiermee. Onderzoek Setting Duur Subgroepen Interventie Uitkomsten/follow-up 24. Stabilisation exercise for low back pain: a Systematic Review 25. A Randomized Controlled Trial Investigating the Efficiency of Musculoskeleta A Systematic review Randomized Controlled trial De duur van de onderzoeken staat beschreven in table 1 van het SR. Interventie. 10 weken Follow-up 1 jaar. A: The spinal stabilization group B: Manual therapy group C: Education De interventies die worden beschreven zijn stabiliteitsoefeningen in de behandeling gericht op pijn en disfunctie. Controle interventies welke worden genoemd zijn: Manuele therapie, adviezen en rugscholing. A: 10 weken trainen van buik- en rugspieren. Ook werd er in deze interventie een video bekeken. B: Geen training van buik- en rugspieren C: Gebruik van Back in action boek. Door de hoge kwaliteit van de studies die gebruikt zijn is het resultaat dat er significant verschil is. Stabiliteitsoefeningen hebben een meerwaarde bij chronische lage rugklachten. Bij een inactieve controle groep is het verschil van het effect van stabiliteitstraining groter dan bij een actieve controle groep. Spinale stabiliteitstraining is effectiever als manuele therapie of het geven van educatie, ten aanzien van pijn, belemmeringen, disfunctie, medicatie en het verbeteren van de kwaliteit van leven bij patiënten met chronische lage rugklachten. 16

17 l Physiotherapy on Chronic Aan het einde van de interventies zijn er Low Back nog over: Disorder Groep A: 35, 36 zijn afgevallen (50,7%) Groep B: 37, 37 zijn afgevallen (50%) Groep C: 19, 9 zijn afgevallen (36%) 26. Comparison of Randomized Interventie 1. General 1. Oefeningen en advies Op de korte termijn is het beter om general Controlled trial 8 weken exercise 2. Trainen van buik- en rugspieren manuele oefentherapie of stabiliteit exercise, motor 2. Motor control 3. Mobilisaties en manipulaties, geen oefentherapie uit te voeren, als algemene control and Follow-up exercise oefeningen. oefentherapie, maar op de lange termijn is spinal 1 jaar 3. Spinal er geen verschil manipulative manipulative therapy for therapy Van de 240 patiënten deed 93% na 8 weken chronic low nog mee in het onderzoek en 88% ook na 6 back pain en 12 maanden. 27. Supplementatio Randomized Interventie 1. S&G group 1. Oefeningen op De resultaten van het onderzoek konden n of general controlled trial 8 weken 2. G-group uithoudingsvermogen; niet bevestigen dat het specifiek trainen van endurance the back book de diepe rompspieren in combinatie met het exercise with Follow-up 2. Oefeningen op trainen van het algemeen 17

18 stabilization 8 weken uithoudingsvermogen en uithoudingsvermogen effectiever is, als training versus stabiliteitsoefeningen; alleen het trainen van het algemeen general exercise the back book uithoudingsvermogen, binnen 2 maanden. only Physiological 67 patiënten werden toegelaten in de studie. and functional Van de 55 patiënten zijn er 10 patiënten outcomes of a uitgevallen (5 in iedere groep). 2 patiënten randomized vielen uit vanwege verhoging van pijn en controlled trial de rest van de patiënten vanwege of patients with tijdgebrek. recurrent low back pain 28. Stabilizing Pilot study Interventie 1. ST-group 1. Stabiliteitsoefeningen, aanleren van Stabiliteitstraining lijkt op de lange termijn training 6 weken (Stabilizing aanspannen van de spieren. meer effect te hebben dan manuele compared with training groep) 2. Manuele technieken, geen stabiliteit therapie. Dit effect is te zien wanneer er manual Follow-up 2. MT-group oefeningen wordt gekeken naar het verbeteren van het treatment in 1 jaar (manual individu en het reduceren van periodieke sub-acute and treatment group) behandelperioden. chronic low back pain 47 patiënten zijn begonnen aan het onderzoek. Na de inclusie criteria zijn er 5 patiënten uitgevallen (drie in de MT en 18

19 twee in de ST) vanwege een voorkeur voor een andere interventie. Tijdens de interventies is er nog 1 patiënt uitgevallen die was gediagnosticeerd met een hernia. Na 3 maanden zijn er nog 8 patiënten uitgevallen en na 12 maanden nog twee. Uiteindelijk hebben 31 patiënten het onderzoek voltooid. 19

20 2.7 Discussie Drie reviewers hebben vijf artikelen gelezen waarvan één systematic review en vier randomized clinical trials. Hoewel deze artikelen grondig zijn gelezen en geanalyseerd is de vraagstelling niet volledig beantwoord De vraagstellig is: Is stabiliteitstraining effectiever op het niveau van activiteit en pijn, bij patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten, zonder persoonlijkeen omgevingsbelemmerende factoren dan een andere interventie. Na de gelezen artikelen is het niet mogelijk een antwoord te geven op de vraagstelling, dit door de uiteenlopende conclusies in de artikelen. In het artikel A Randomized Controlled Trial Investigating the Efficiency of Musculoskeletal Physiotherapy on Chronic Low Back Disorder is een 10-weeks spinale stabilisatie programma aanzienlijk effectiever dan manuele therapie op het verminderen van pijn, handicap, stoornis, medicatie inname en het verbeteren van de kwaliteit van leven bij patiënten met chronische lage rug. In het artikel Stabilizing training compared with manual treatment in sub-acute and chronic low-back pain wordt er aangegeven dat er op korte termijn geen verschil is, maar op de lange termijn stabiliteit meer effect heeft. De bevindingen in het artikel Comparison of general exercise, motor control exercise and spinal manipulative therapy for chronic low back pain: A randomised trial spreken de uitkomsten van de andere artikelen weer tegen. De conclusie van dit artikel is dat stabiliteitstraining en manuele therapie op korte termijn even veel effect heeft en dat de er op langere termijn geen verschil is tussen de drie vergeleken interventies. Door verschillende meetinstrumenten in de artikelen is er gemeten op verschillende aspecten. Door dit gegeven was het niet altijd mogelijk om een eenduidige conclusie te trekken. Dit is een kleine opsomming van onze bevindingen. Uit de CAT-analyses die gemaakt zijn naar aanleiding van de artikelen is het niet mogelijk om een eenduidige conclusie trekken. Het is opgevallen dat de onderzoekers die de artikelen hebben geschreven uiteenlopende groepen en uiteenlopende interventies hebben onderzocht. De artikelen die gelezen zijn hebben wij geselecteerd op basis van de PICO(T) die was opgesteld, maar toch liepen de patiëntengroepen en de interventies soms uiteen. In het artikel A Randomized Controlled Trial Investigating the Efficiency of Musculoskeletal Physiotherapy on Chronic Low Back Disorder werden bijvoorbeeld drie groepen gebruikt. Een manuele therapie groep, stabilisatie groep en een educatie groep en in het artikel Comparison of general exercise, motor control exercise and spinal manipulative therapy for chronic low back pain: A randomised trial zijn er ook drie

21 groepen, maar met andere interventies, een algemene oefengroep, stabiliteitsgroep en een manuele groep. Door deze uiteenlopende verschillen in de groepen per artikel, is het niet mogelijk een eenduidige conclusie te trekken. Wanneer er in de toekomst een onderzoek wordt gedaan naar het effect van stabiliteitstraining in vergelijking met andere interventies dan zouden de reviewers graag zien dat er een follow-up van tenminste 6 weken is met nametingen tot een jaar, dit met objectieve meetinstrumenten zodat het gereproduceerd kan worden in de eerste lijn. De groepen die gerandomiseerd zijn moeten gelijk zijn aan geslacht, duur klachten en leeftijd en de groepen moeten gelijk zijn aan eerder uitgevoerde onderzoeken, zodat er tot een eenduidige conclusie gekomen kan worden. 2.8 Conclusie Door de uiteenlopende onderzoeken die wel in de PICO vielen is het voor de reviewers nog niet duidelijk of stabiliteitstraining meer effect heeft op het niveau van activiteiten en pijn, bij patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten, zonder persoonlijke- en omgevingsbelemmerende factoren. Wanneer er meer onderzoek met gelijke groepen worden uitgevoerd in de toekomst, verwachten/hopen de reviewers dat er over een paar jaar meer duidelijkheid is over welke interventie een fysiotherapeut moet uitvoeren bij patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten. 21

22 3 Stabiliteit 3.1 Inleiding Wat is stabiliteit? Functionele stabiliteit van de lumbale wervelkolom word bepaald door vier elementen 16 De osteoarticulaire structuren De intrinsieke eigenschappen De neuromusculaire coördinatie En de posturale controle Ten eerste zorgen de wervels, de ligamenten, de kapsels, de disci, de facetgewrichten en de passieve eigenschappen van de spieren voor de mechanische stabiliteit. Ten tweede zijn er de spieren. Ze moeten over een tal van eigenschappen (uihouding, kracht, explosieve kracht, elasticiteit, tonus ) beschikken om hun functie adequaat te kunnen uitoefenen. Ten derde is er de neuromusculaire coördinatie van deze spieren. Een optimale samenwerking van het centrale zenuwstelsel met de mechanoreceptoren zorgt ervoor dat de spieren op het juiste ogenblik, met de juiste kracht contraheren. Ten vierde zijn er een aantal biomedische factoren. De relatie van de statica en de lichaamshouding tot de zwaartekracht, het steunpunt en de lichaamszwaartelijn maakt deel uit van een complex geheel van biomechanische factoren die ondergebracht kunnen worden onder de noemer posturale controle. Posturale controle of balans bepaalt mede de functionele stabiliteit van de wervelkolom tijdens houding en beweging. 16 Lieven Danneels, Bart Vanthillo. Oefentherapie bij rugaandoeningen. Standaard uitgeverij P.21 22

23 Mechanische eigenschappen Musculaire eigenschappen Functionele stabiliteit Posturale controle Neuromusculaire coördinatie Figuur 1 Schematische voorstelling van de elementen die bijdragen tot de functionele stabiliteit van de lumbopelvische regio (Daneels 2001) Deze elementen interageren constant met elkaar om zo voldoende stabiliteit van de wervelkolom te garanderen bij houdingsveranderingen, statische en dynamische belasting Theorie van stabiliteitstraining Het doel van stabiliteitstraining is het opbouwen van een spierkorset dat de lumbale regio zowel statisch als dynamisch voorziet van voldoende stabiliteit, maar niet te veel stabiliteit. Dit proces varieert voortdurend aangezien de noodzaak aan stabiliteit afhangt van zowel externe als interne factoren die continu op het lichaam inwerken. Een tekort aan stabiliteit is een potentieel gevaarlijke situatie, aangezien de lumbale regio dan kwetsbaar is. Een teveel aan stabiliteit heeft dan weer nefaste gevolgen voor de mobiliteit en zorgt voor onnodige stress op verschillende musculoskeletale structuren. Biomedische gezien wordt stabiliteit gecreëerd op basis van de vorm, compressie en spanning. De vorm van de osteo-articulaire structuren, in het bijzonder van de gewrichtsvlakken, speelt een onmiskenbare rol. Daarenboven zorgt de contractie van zowel lokale als globale spieren, elk op hun manier, voor compressie op de gewrichtsoppervlakken en spanning. Dit gebeurt rechtstreeks of via de fascia, op de wervels. De verkregen stabiliteit op basis van de vorm van de passieve structuren wordt omschreven als vormsluiting terwijl 17 Lieven Danneels, Bart Vanthillo. Oefentherapie bij rugaandoeningen. Standaard uitgeverij P.21 23

24 krachtsluiting aangeeft dat spieractiviteit zorgt voor stabiliteit op basis van compressie en spanning (Vleeming et al. 1990). 18 Bij stabiliteitstraining is de verhouding van de lokale tot de globale spieren van essentieel belang. De lengte, de tonus, de activatiedrempel, het uithoudingsvermogen en de kracht van de verschillende spieren moeten in balans zijn zodat ze op een harmonische manier kunnen samenwerken om de gevraagde houding aan te nemen of om de gevraagde activiteit uit te voeren. 19 Tijdens de stabiliteitstraining moet er gestart worden met stabilisatie aan een lage belasting om de belasting daarna progressief te verhogen. Het streefdoel is dat de belasting uiteindelijk overeenkomt met de normale dagelijkse belasting tijdens sport, werk en adl. De training zal zo opgebouwd worden dat er in het begin oefeningen uitgevoerd zullen worden waarbij de stabiliteit van de lumbopelvische regio niet al te zeer in het gedrang gebracht wordt. Geleidelijk aan wordt vervolgens zowel de uitgangshouding als de oefening zelf aangepast zodat eventuele fouten meer een meer uitgelokt worden. De concrete inhoud van deze progressie hangt sterk samen met de disfunctie in de gewoontehouding en beweging van de patiënt (O Sullivan 2000) Stabilisatie aan een lage belasting Uitgaande van een voldoende grote basis aan proprioceptie en motorische controle (de patiënt kan een stabiliserende spierkorset opspannen tijdens eenvoudige oefeningen) wordt de stabilisatietraining progressief geïntegreerd. Aanleerfase: < 50% van de 1RM Korte series Matig tempo 18 Lieven Danneels, Bart Vanthillo. Oefentherapie bij rugaandoeningen. Standaard uitgeverij P Lieven Danneels, Bart Vanthillo. Oefentherapie bij rugaandoeningen. Standaard uitgeverij P Lieven Danneels, Bart Vanthillo. Oefentherapie bij rugaandoeningen. Standaard uitgeverij P.71 24

25 Automatiseren: < 50% van 1 RM herhalingen Korte pauzes (15-30 sec.) Progressief sneller uitvoeren Intensiteit en moeilijkheidsgraad geleidelijk aan opdrijven. De snelheid, intensiteit en de moeilijkheidsgraad kunnen opgedreven worden om de belasting tijdens sport, werkactiviteit en adl progressief te benaderen Strategie voor spiereducatie Bij de re-educatie van de neuromusculaire sturingssysteem en de intrinsieke eigenschappen van de spieren moeten we een systematische opbouw respecteren. Hierbij zijn de bouwstenen proprioceptie en coördinatie de elementen waarmee we een stevige onderbouw vormen. De bovenbouw bestaat uit elementen uithouding en kracht. Bij de opbouw van de spierre-educatie moet er constructief te werken worden gegaan. De proprioceptie en de coördinatie mag beschouwd worden als de fundamenten voor een efficiënte stabilisatie. Bij een opbouw van een therapeutisch programma met betrekking tot de musculaire disfunctie moet deze sequentie ook gerespecteerd worden(cools et al. 1999, Danneels et al. 1999). 22 Explosieve kracht Kracht Proprioceptie Uithoudingsvermogen Coördinatie Schematische voorstelling van de opbouw bij oefentherapie (Danneels 2001) Lieven Danneels, Bart Vanthillo. Oefentherapie bij rugaandoeningen. Standaard uitgeverij P Lieven Danneels, Bart Vanthillo. Oefentherapie bij rugaandoeningen. Standaard uitgeverij P Lieven Danneels, Bart Vanthillo. Oefentherapie bij rugaandoeningen. Standaard uitgeverij P.80 25

26 Samenvattend tabel met de algemene richtlijnen voor de trainingsmodaliteiten overeenkomstig de therapeutische doelstellingen. 24 Doel Percentage Reeksen Herhalingen Pauze Snelheid 1 RM Kracht zonder tot 8 1 tot 3 5 min traag hypertrofie vloeiend maximaal tot min traag vloeiend hypertrofie tot 5 tot uitputting 3-5 min traag vloeiend basiskracht tot 15 3 min traag vloeiend beginneling of tot 30 1 min traag atrofie vloeiend Krachtuithoudingsver mogen aeroob tot 3 30 tot sec.-1min traag Vloeiend anaeroob 60 2 tot 3 25 tot 30 1min. traag Vloeiend Snelkracht explosieve kracht en snelkracht tot 5 6 tot min maximaal explosieve tot 5 6 tot min maximaal kracht Stabilisatie tot 6 30 tot sec. van traag progressief tot snel Mobilisatie tot 6 30 tot sec. traag vloeiend Weefselherstel tot 6 30 tot sec. van traag progressief tot vloeiend functioneel 24 Lieven Danneels, Bart Vanthillo. Oefentherapie bij rugaandoeningen. Standaard uitgeverij P.74 26

27 4 Functie van de rompspieren 4.1 Inleiding Er is een functionele onderverdeling gemaakt van de spieren die betrokken zijn bij houdingen en bewegingen van de wervelkolom. Bergmark (1989) heeft deze opgedeeld in twee grote spiersystemen: het lokale spiersysteem (stabilizers) en het globale spiersysteem (globalizers). In dit hoofdstuk zal worden toegelicht wat het lokale- en globale spiersysteem inhoud en welke spieren onder deze systemen vallen. De spieren die genoemd worden zullen uitgebreid worden beschreven in functie, origo en insertie. Aan het einde van dit hoofdstuk, in paragraaf 4.7 staan een aantal afbeeldingen die mogelijk verduidelijking geven over de spieren. 4.2 Het lokale spiersysteem De functie van het lokale spiersysteem is het verzekeren van stabiliteit in de lumbopelvische regio. Doordat deze lokale spieren aan de lumbale wervels en het bekken aanhechten zijn deze anatomisch gezien het meest geschikt om te stabiliseren. Deze lokale spieren liggen dicht tegen het gewricht aan waardoor ze bij contractie compressie op het gewricht kunnen uitoefenen, zonder hierbij andere bewegingen te veroorzaken. Dit betekend dat de spieren biomechanisch een goede plaats hebben ten opzichte van het gewricht om te stabiliseren. Deze lokale spieren hebben histolisch gezien een groot deel type-1 spiervezels en hebben zij een opvallend grote doorsnede in vergelijking met andere spieren in ons lichaam. Dit zorgt er voor dat deze spieren een goed aeroob uithoudingsvermogen hebben. Deze spieren zijn in staat om een contractie aan lage intensiteit over een lange periode aan te houden. Bepaalde spieren van het lokale spiersysteem worden voorafgaande aan een voorspelbare kracht op de romp geactiveerd. Hiervoor is wetenschappelijk bewijs, feedforwardactivatie, van Hodges and Richardson 1998, Moseley et al. 2002) 25 Spieren die tot het lokale spiersysteem behoren zijn de m. multifidus, mm. intertransversie en de mm. interspinales. Hiervan is de m. multifidus een cruciale lokaal stabiliserende spier en zijn de 25 Lieven Danneels, Bart Vanthillo. Oefentherapie bij rugaandoeningen. Standaard uitgeverij P30 27

28 mm. intertransversie en de mm. interspinales belangrijk in hun proprioceptieve functie. Deze zijn niet essentieel voor de stabiliteit. De m. transversus abdominis, het mediale gedeelte van de m. quadratus lumborum en het achterste gedeelde van de m. psoas behoren ook tot de lokaal stabiliserende spieren Het globale spiersysteem De functie van het globale spiersysteem is dat deze spieren zorgen voor bewegingen van de thorax ten opzichte van het bekken. Deze spieren leveren de kracht die nodig is voor het dagelijks functioneren en zijn betrokken bij initiatie van de beweging, posturale controle en bij de globale houdingsstabiliteit. Het globale spiersysteem bestaat uit grote, meer oppervlakkige spieren die niet rechtstreeks aan de wervels aanhechten en verschillende segmenten overbruggen. 27 Deze spieren liggen verder van het gewricht af, hebben een groter aandeel aan type llb-vezels en worden niet vooraf aangestuurd via feedforwardmechanismen. 28 Spieren die tot het globale spiersysteem behoren zijn de m. obliquus internus, m. obliquus externus, m. rectus abdominis, de thoracale bundels van de erector spinea, de laterale vezels van de m. quadratus lumborum en de voorste bundels van de m. psoas. 29 Deze onderverdeling is een simplistische voorstelling. Dit model is een klinische uitvalsbasis voor de evaluatie en revalidatie van het spiersysteem. Bij de evaluatie van rugpatiënten met een spierdisfunctie blijkt in de meerderheid van de gevallen dat het lokale spiersysteem is aangedaan. Bij het herstel zal het evenwicht tussen het lokale spiersysteem en het globale spiersysteem continu bewaakt worden in de vooruitgang in het oefenschema Lieven Danneels, Bart Vanthillo. Oefentherapie bij rugaandoeningen. Standaard uitgeverij P30 27 Lieven Danneels, Bart Vanthillo. Oefentherapie bij rugaandoeningen. Standaard uitgeverij P30 28 Lieven Danneels, Bart Vanthillo. Oefentherapie bij rugaandoeningen. Standaard uitgeverij P31 29 Lieven Danneels, Bart Vanthillo. Oefentherapie bij rugaandoeningen. Standaard uitgeverij P30 30 Lieven Danneels, Bart Vanthillo. Oefentherapie bij rugaandoeningen. Standaard uitgeverij P31 28

29 4.4 Dorsale spieren M. Multifidi De lumbale multifidus is de meest mediale van de lumbale spieren. Ze bestaat uit vijf afzonderlijke bundels die vertrekken van de laminae en de processi spinosi van de lumbale wervels en die volgens een welbepaald patroon caudaal aanhechten. Deze spier zorgt ervoor dat de wervels met elkaar verbonden worden. 31 Origo: Lumbaal gebied: Processus transversi van L5 t/m C4 Insertie: Overbrugt 2-4 wervels en hecht aan de processus spinosus van de bovenliggende wervel Functie: Lateroflexie en rotatie; unisegmentaal 32 Erector spinea De lumbale erector spinea liggen lateraal van de miltifidus en vormen bij palpatie een prominente dorsolaterale rand van de rugspieren in de lumbale regio. Deze spiergroep bestaat uit twee spieren: longissimus thoracis en de iliocostalis lumborum. Elke spier heeft twee afzonderlijke delen: een lumbaal deel, bestaande uit bundels die hun origo hebben vanaf de lumbale wervels en een thorocaal deel, bestaande uit bundels die hun origo hebben vanaf de thoracale wervels of ribben. 33 Longissimus thoracis De thorocale bundels van de erector spinea behoort tot het globale spiersysteem. 34 Origo: In het lumbale gebied vormt hij één geheel met de m. iliocostalis lumborum, dorsale zijde van deprocessus costarii en accessorii van de lumbale wervels en voorste blad van de fascia thoracolumbalis. 31 Lieven Danneels, Bart Vanthillo. Oefentherapie bij rugaandoeningen. Standaard uitgeverij P37 32 Kendall & Kendall Mc Creary. Spieren. Bohn Stafleu Van Loghum P Lieven Danneels, Bart Vanthillo. Oefentherapie bij rugaandoeningen. Standaard uitgeverij P37 34 Lieven Danneels, Bart Vanthillo. Oefentherapie bij rugaandoeningen. Standaard uitgeverij P38 29

30 Insertie: Door middel van pezen naar het uiteinde van de pecessus transversi van alle thoracale wervels, en door middel van vlezerige uitlopers naar de 9 de en 10 de rib, tussen tuberculum en angulus. Functie: Extensie lumbale wervelkolom 35 Iliocostalis lumborum De lumbale delen behoren tot het lokaal spiersysteem. 36 Origo: Gemeenschappelijke origo vanaf de ventrale zijde van de brede pees aan de mediale christa sacralis, processus spinosi van de lumbale en de 11 de en 12 de thoracale wervels, dorsale deel van het labium, mediale cristea iliacae en de laterale cristae sacrales. Insertie: Door middel van pezen naar de caudale randen van de angulus van de onderste 6 of 7 ribben. Functie: Extensie lumbale wervelkolom 37 M. Rotatores Origo: Proseccus transversi van de wervels Insertie: Lamina van de bovenliggende wervel Functie: Extensie wervelkolom Kendall & Kendall Mc Creary. Spieren. Bohn Stafleu Van Loghum P Lieven Danneels, Bart Vanthillo. Oefentherapie bij rugaandoeningen. Standaard uitgeverij P38 37 Kendall & Kendall Mc Creary. Spieren. Bohn Stafleu Van Loghum P Kendall & Kendall Mc Creary. Spieren. Bohn Stafleu Van Loghum P161 30

31 4.5 Laterale spieren M. quadratus lumborum De m. quadratus lumborum bestaat uit verschillende lagen. De middelste bundels, welke de lumbale regio overspannen behoren tot het globale spiersysteem. 39 Origo: Lig. iliolumbale, christa iliaca. Soms vanaf de bovenste randen van de processus costarii van de onderste drie of vier lumbale wervels. Insertie: Onderrand van de laatste rib en de processus costarii van de bovenste vier lumbale wervels. Functie: Helpt bij retroflexie, geeft lateroflexie van de lumbale wervelkolom en depressie van de onderste rib. Fixeert bilateraal, samen met het middenrif, de laatste twee ribben bij uitademen. 40 M. psoas M. psoas major 41 De m. psoas major is de meest ventrale van de twee laterale spieren en vormt de achterste wand van de buikholte. 42 Origo: Insertie: Functie: Ventrale zijde van de processus transversi van alle lumbale wervels, de zijkanten van de wervellichamen en de daarmee corresponderende disci intervertebrales van de twaalfde thoracale en alle lumbale wervels en de peesboogjes die over de zijkanten van de lumbale wervellichamen zijn uitgespannen. Troachanter minor van het femur Flexie, abductie en exorotatie heup. M. psoas minor Origo: Zijkant van de wervellichamen van T12 en L1 en van de tussenliggende disci intervertebralis. Insertie: Eminentia iliopectinea, linea arcuata van het ilium en de fascia iliaca. 39 Lieven Danneels, Bart Vanthillo. Oefentherapie bij rugaandoeningen. Standaard uitgeverij P33 40 Kendall & Kendall Mc Creary. Spieren. Bohn Stafleu Van Loghum P Kendall & Kendall Mc Creary. Spieren. Bohn Stafleu Van Loghum P244, P245, P Lieven Danneels, Bart Vanthillo. Oefentherapie bij rugaandoeningen. Standaard uitgeverij P34 31

32 Functie: Anteflexie van het bekken ten opzichte van de lumbale wervelkolom of lumbale wervelkolom ten opzichte van het bekken. 4.6 Ventrale spieren Naast de recti zijn er nog andere buikwandspieren. Deze zijn verdeeld in verschillende lagen en een verschillend vezelverloop: de m. transversus abdominis (de diepste laag) horizontaal, de m. obliquus internus abdominis (middelste laag) schuin naar boven en mediaal, de m. obliquus externus abdominis (oppervlakkige laag) schuin naar onder en mediaal. 43 M. rectus abdominis De mm. recti abdominis vormen in het voorste deel van de buikwand twee spierbanden die op een grote afstand van de wervelkolom hun functie uitvoeren. 44 Origo: Insertie: Functie: Rand van het os pubis en symfyse Cartilago costalis van de vijfde, zesde en zevende rib, processus xiphoideum van het sternum Anteflecteert de wervelkolom door de thorax en het bekken ventraal naar elkaar toe te brengen. Als het bekken gefixeerd wordt, zal de thorax naar het bekken toe bewegen, als de thorax gefixeerd wordt zal het bekken naar de thorax toe bewegen. 45 M. transverses abdominis 46 Origo: Binnenzijde van het kraakbeen van de onderste 6 ribben, alternerend met het Insertie: Functie: diafragma; fascia thoracolumbalis; voorste drie vierde deel van het labium internum van de crista iliaca en laterale een derde deel van het lig. inguinale. Aan de linea alba door middel van een brede aponeurose, de crista pubica en het pecten van het os pubis. Werkt als gordel om de buikwand af te vlakken en de buikorganen bijeen te houden; het bovenste deel helpt de infrasternale hoek te verkleinen, zoals bij 43 Lieven Danneels, Bart Vanthillo. Oefentherapie bij rugaandoeningen. Standaard uitgeverij P38 44 Lieven Danneels, Bart Vanthillo. Oefentherapie bij rugaandoeningen. Standaard uitgeverij P38 45 Kendall & Kendall Mc Creary. Spieren. Bohn Stafleu Van Loghum P Kendall & Kendall Mc Creary. Spieren. Bohn Stafleu Van Loghum P177 32