> Protocol Diabeteszorg VPR. > Protocol. Diabeteszorg VPR. versie 5.0

Transcriptie

1 > Protocol Diabeteszorg VPR versie 5.0 1

2 lnhoudsopgave Voorwoord 2 Doelstelling 3 Doelgroep 4 Opzet van het protocol 5 Medisch behandelprotocol 5A Vroegtijdige diagnosestelling 5B Goede glucoseregeling 5C Corrigeren cardiovasculair risico profiel 5D Tijdig herkennen chronische complicaties 5E Behandelprotocol 5F Richtlijn zelfstandig aanpassen van insulinedoseringen 6 Multidisciplinaire werkafspraken 6A Behandeltraject 6B Inhoud van de controles 6C Extra consulten door diabetesverpleegkundigen 6D Consulten diëtisten 6E Consulten internist 6F Verwijsprotocol 6G Samenvatting 7 Communicatieprotocol 7A Foldermateriaal 7B Communicatiemiddelen 7C Overlegstructuren 8 Evaluatieprotocol 9 Implementatie protocol 9A Kennisniveau 9B Opzetten van het diabetesspreekuur in de huisartsenpraktijk 10 Belangrijke adressen en telefoonnummers 2

3 Voorwoord In de afgelopen 10 jaar zijn er op het gebied van de diabetes type II vele ontwikkelingen geweest. Zowel op landelijk els regionaal niveau streeft men ernaar de kwaliteit van zorg voor deze groep patiënten te optimaliseren. In nauwe samenwerking tussen verschillende partijen (huisartsen, Careijn, Ruwaard van Puttenziekenhuis), is een bewerkte versie van het protocol Transmurale diabeteszorg Goeree Overflakkee gebaseerd op de NHG-standaard Diabetes mellitus type 2, de NHG standaard cardiovasculair risicomanagement M84, de NDF zorgstandaard, protocollaire diabeteszorg van de Stichting Langerhans editie 2006/2007 en insulinetherapie in de eerste lijn van Stichting Langerhans als regionaal protocol ontwikkeld. Nu het ministerie van VWS verwacht dat huisartsen de zorg voor chronisch zieken in groter varband gaan uitvoeren, zijn deze protocollen van groot belang. Cohaesie UA met als uitvoerende instantie Cohaesie Zorg BV, wil graag en dankbaar gebruikmaken van onderstaand protocol. Inmiddels zijn enkele van de medewerkers met stichting KOEL bezig het protocol te verbeteren. Tot die tijd zal Cohaesie van dit protocol gebruik maken. 2. Doelstelling Het zo optimaal mogelijk verzorgen van diagnostiek en behandeling van diabetes mellitus volgens protocol door middel van een multidisciplinaire benadering binnen de 1 e lijn, met ondersteuning vanuit de 2 e lijn. Onder een optimale behandeling wordt verstaan het zoveel mogelijk normaliseren van de glucosestofwisseling door middel van dieet, orale bloedglucose verlagende middelen of insuline volgens protocollaire richtlijnen. Tevens dienen de andere cardiovasculaire risicofactoren behandeld te worden. Dit met als uiteindelijk doel het zo lang mogelijk uitstellen van microvasculaire, macrovasculaire en neurologische complicaties, met te allen tijde een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven voor de mens met diabetes mellitus. 3. Doelgroep Alle patiënten met diabetes mellitus type 2 (al dan niet in combinatie met andere aandoeningen, zoals hypertensie, hypercholesterolemie, overgewicht). 4. Opzet van het protocol Het protocol bevat de volgende onderdelen: Medisch behandelprotocol: afspraken over de richtlijnen en uitgangspunten in de behandeling. Multidisciplinaire werkafspraken en verwijscriteria uitgaande van de verschillende behandelfasen van de patiënt. Communicatieprotocol: afspraken over wie welke voorlichting geeft, welke communicatiemiddelen tussen zorgverleners gebruikt worden en op welke wijze continuïteit in de kwaliteit van de zorg gewaarborgd blijft. 3

4 Evaluatieprotocol: richtlijnen voor het jaarlijkse evalueren van de doelstellingen. Implementatieprotocol: algemene richtlijnen ter ondersteuning van het opzetten van het diabetesspreekuur in de eerste lijn. 5. Medisch Behandelprotocol De behandeling dient geoptimaliseerd te worden door middel van: Vroegtijdige diagnosestelling Corrigeren van cardiovasculair risicoprofiel (= behandeling van hypertensie, dyslipidaemie, overgewicht en goede glucoseregeling) Bescherming nierfunctie Oogheelkundige controles Tijdige herkenning chronische complicaties In dit medische behandelprotocol wordt verder beschreven hoe deze doelstellingen bereikt kunnen worden. Verder zijn de richtlijnen voor het instellen op insuline door de huisarts en de richtlijnen voor het aanpassen van de insulinedosering door de diabetesverpleegkundige en praktijkondersteuner in dit gedeelte opgenomen. 5A. Vroegtijdige diagnose stelling Opsporing De huisarts spoort actief op onder mensen met een verhoogd risicoprofiel door middel van een glucosebepaling. Aanbevolen wordt het bloedglucosegehalte te bepalen bij mensen met klachten en aandoeningen die het gevolg kunnen zijn van diabetes mellitus zoals: Dorst Polyurie Jeuk Onverklaarbare vermoeidheid Recidiverende urineweginfecties Wisselende visusklachten Vermagering Pruritus vulvae, balanitis op oudere leeftijd Mono-neuropathie Neurogene pijnen Sensibiliteitsstoornissen Verder wordt geadviseerd om driejaarlijks het bloedglucosegehalte te bepalen bij personen ouder dan 45 jaar en een van de volgende punten: Familie-anamnese (type 2 diabetes bij ouders, broers/zusters) Hypertensie Etnische belasting (Turks/Marokaans of Surinaams) Bij Hindoestaanse afkomst wordt de grens van 35 jaar gesteld Overgewicht (Quetelet index > 25) Zwangerschapsdiabetes in het verleden of vrouwen waarvan de kinderen een geboortegewicht hadden van meer dan 4000 gram Volgens het cardiovasculair risicomanagement ook bij MI bij ouders/broers/zusters elke 3 jaar laten bepalen 4

5 Diagnose De diagnose DM wordt gesteld op basis van de in de NHG-standaard vermelde criteria en aan de hand van glucosebepalingen, de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Vervolgens wordt de (nieuwe) diabetespatiënt in kaart gebracht. In de volgende tabel zijn voor de verschillende situaties de streefwaarden voor glucose (in mmol/l) voor het stellen van de diagnose diabetes mellitus weergegeven. De streefwaarden zijn gebaseerd op de NHGstandaard. Diagnostiek Referentiewaarden glucose (mmol/l) voor het stellen van de diagnose DM Capillair bloed Veneus plasma Normaal - nuchter glucose - niet nuchter < 5,6 < 7,8 < 6,1 < 7,8 Gestoorde glucose stofwisseling - nuchter glucose - niet nuchter > 5,6 en < 6,0 > 7,8 en < 11,0 > 6,1 en < 6,9 > 7,8 en < 11,0 Diabetes mellitus - nuchter glucose - niet nuchter > 6,0 > 11,0 > 6,9 > 11,0 De diagnose Diabetes Mellitus berust op het aantreffen van verhoogde bloed-of plasmaglucosewaarden. Nuchtere waarden hebben de voorkeur. De diagnose diabetes mellitus mag worden gesteld als men op twee verschillende dagen twee glucosewaarden boven de afkapwaarden voor diabetes mellitus vindt of een willekeurige glucosewaarde > 11.0 mmol/l in combinatie met klachten die passen bij hyperglycaemie. Glucosewaarden kunnen worden bepaald in capillair volbloed of in veneus plasma. Plasma waarden zijn hoger dan volbloedwaarden als gevolg van het hematocriet effect. Draagbare meters kunnen zelfs als zij regelmatig geijkt te worden, een meetfout hebben van 10 tot 15%. Bij marginaal afwijkende waarden dient alsnog een bepaling door het laboratorium gedaan te worden. Een gestoord nuchtere glucose wijst op een grotere kans op de ontwikkeling van diabetes mellitus en een verhoogd cardiovasculair risico. De bepaling dient na drie maanden herhaald te worden. Als ook dan de diagnose niet gesteld kan worden moet de patiënt jaarlijks gecontroleerd worden. Overzicht bloedglucosemeters Fabrikant: meet in: Lifescan plasma Medisense plasma (was eerst volbloed) Menarini plasma Freestyle volbloed Roche volbloed Bayer volbloed 5

6 Het in kaart brengen van de patiënt met Diabetes Mellitus Als de diagnose is gesteld, bepaalt de huisarts het risicoprofiel van de patiënt. Hierbij wordt gekeken naar: microvasculaire complicaties, risico op hart- en vaatziekten en worden de volgende stappen gezet: 1. Inventariseren medisch dossier cardiovasculaire pathologie: myocardinfarct, angina pectoris, hartfalen, CVA, TIA en claudicatio intermittens. 2. Informeren naar hart- en vaatziekten ouders, broers of zussen voor 60e levensjaar, en naar leefstijl: roken, lichamelijke activiteiten, alcoholgebruik. 3. BMI bepalen, RR bepalen. 4. Laboratorium onderzoek: Hbalc, totaal cholesterol, HDL- cholesterol, LDL cholesterol, triglyceriden (nuchter), creatinine, bepaling van de albumine/creatinine ratio of de albumineconcentratie in de ochtendurine. 5. Creatinineklaring berekenen. <60 ml/min nierfunctie verminderd eventueel eenmalig consult nefroloog of internist met nefrologische belangstelling. 6. Verwijzing diëtist met vermelding van relevante medische gegevens. 7. Verwijzing oogarts binnen 3 maanden na diagnose. 8. Inspecteren van de voeten, aandacht voor de kleur/temperatuur, standsafwijkingen, drukplekken of eelt, aanwezigheid van ulcera en amputaties. Sensibiliteitsonderzoek met Semmes- Weinstein monofilament en vitbratiezin met behulp van stemvork (128 Hz)voor het testen op aanwezigheid van neurologische stoornissen. Palperen van beide voetarteriën. 9. Hierna bepaalt de arts in overleg met de patiënt het te volgen beleid. 5B. Goede glucoseregeling Wanneer de diagnose is gesteld en de patiënt vervolgens behandeld wordt door middel van dieet, tabletten en/of insuline dienen de streefwaarden voor goede glucoseregeling gehanteerd te worden (zie streefwaarden schema op volgende bladzijde). 5C. Corrigeren cardiovasculair risicoprofiel Bij elke patiënt dient het cardiovasculaire risicoprofiel (CVRP) vastgesteld te worden uitgaande van de criteria in de NHG-standaard cardiovasculair risicomanagement. Hiervoor dient een CVRP aangemaakt te zijn voor de patiënt en jaarlijks geactualiseerd te worden. De huisarts stelt op basis hiervan samen met de patiënt een behandelplan op. Het behandelplan bevat de volgende onderdelen: Bloeddruk verlagen tot 140 mm Hg systolisch. Stoppen met roken Bestrijden van overgewicht, bij BMI boven de 25, verwijzing naar diëtist. Stimuleren van lichaamsbeweging Behandelen van te hoge bloedglucosewaarden Behandelen van dyslipidemie Behandeling van (micro)albuminurie De huisarts schakelt de diëtist en diabetesverpleegkundige in voor ondersteuning en educatie (met behulp van verwijsbrief en uitvoeringsverzoek). De internist wordt ingeschakeld volgens het verwijsprotocol in hoofdstuk 6F. 6

7 Het vaststellen en corrigeren van de behandeling gebeurt aan de hand van het volgende streefwaardenschema: Streefwaardenschema: Streefwaarden 0lucose nuchter (capillair vol8loed) 0lucose nuchter (veneus plasma) 0lucose postprandiaal 4-7 mmol/l 4,5-8 mmol/l < 9 mmol/l H8A1c < 7% RR systolisch al8umine/creatinine ratio vrouw al8umine/creatinine ratio man Creatinineklarin0 cockrioft totaal cholesterol LDL-cholesterol <140 mmh0 < 3,5 0/mol < 2,5 0/mol > 60 ml/min < 4,5 mmol/l < 2,5 mmol/l middelomtrek man Normaal < 94 cm Over0ewicht O8esitas cm > 102 cm middelomtrek vrouw Normaal < 80 cm Over0ewicht O8esitas cm > 88 cm 5D. Tijdig herkennen chronische complicaties Bij patiënten met diabetes vindt jaarlijks een inventarisatie plaats van het risicoprofiel met als doel het ontstaan van chronische complicaties tijdig te herkennen. De huisarts controleert op: Aanwezig zijn van hart- en vaatziekten Diabetische retinopathie Diabetische nefropathie Diabetische voet Psychisch welbevinden 7

8 5E. Behandelprotocol Het vaststellen en corrigeren van de behandeling gebeurt aan de hand van het volgende streefwaardenschema: Streefwaardenschema: Behandeling diabetes Stap 0 Stap 1 Life style interventies: dieetadvies op maat en lichaamsbeweging Life style interventies en metformine Life style interventies en combinatie therapie BMI < 25 Voeg een SU-derivaat toe aan metformine Stap 2 BMI > 25 Overweeg bij patiënten zonder HVZ of met aanwijzingen voor hartfalen het toevoegen van een SU-derivaat Overweeg bij patiënten met een bestaande HVZ, maar zonder aanwijzingen voor of een verhoogd risico op hartfalen, het toevoegen van pioglitazon aan de metformine. Overigens is het nog discutabel of pioglitazon een voordeel heeft bij HVZ. Stap3 Stap 4a Stap 4b Eenmaal daags insuline: voeg éénmaal daags insuline toe aan de bloedglucoseverlagende middelen Tweemaal daags NPH-insuline of mix-insuline Het basaalbolusschema: viermaal daags insuline Stap 0 Lifestyle interventies: dieetadvies op maat en lichaamsbeweging Streefwaarden Body Mass Index (BMI) Patiënten met een BMI > 25 worden geadviseerd af te vallen. In eerste instantie wordt gestreefd naar een gewichtsreductie van 5-10 % middels life style interventie. Patiënten worden naar een diëtist verwezen. Minimaal wordt gestreefd naar gewichtsstabilisatie. 8

9 Het diabetesdieet is in feite een gezonde voeding. De algemene adviezen die de huisarts kan geven aan een diabetespatiënt: Sla geen maaltijd over en verdeel de maaltijden goed over de dag, eet minimaal 3 maaltijden per dag. Voorkomen van sterke schommelingen van bloedglucose waarden. Wees matig met vet. Met name verzadigd vet verhoogt de kans op stoornissen in de bloedsomloop. Gebruik suiker met mate. Suiker is een koolhydraat en moet dus ingepast worden in het dieetadvies. Zorg voor een goed lichaamsgewicht. Bij iemand met overgewicht werkt insuline minder goed. Gebruik bij voorkeur producten met veel voedingsvezels. Bij een vezelrijke voeding stijgt het bloedglucosegehalte minder snel. Gebruik koolhydraatrijke dranken met mate: vruchtensap, limonade, melk of karnemelk. Koolhydraatrijke dranken kunnen sterke schommelingen in de bloedsuiker veroorzaken. Roken: Stoppen met roken Alcohol: maximaal 2 EH per dag Lichaamsbeweging: streven naar 5 dagen per week minimaal 30 minuten matig lichamelijke inspanning (wandelen, stofzuigen, grasmaaien, fietsen etc.) per dag. Zie ook de NHG-Patiëntenbrief: Voedingsadvies bij Diabetes Mellitus. 9

10 Ga over naar Stap 1 als na 3 maanden life style interventies het niet lukt om de streefwaarden voor de bloedglucosewaarden te bereiken: glucose nuchter < 7 mmol/l. Stap 1 Life style interventies + metformine De lifestyle interventies zoals beschreven bij Stap 0 blijven van kracht. start met een lage dosering metformine, zie overzicht medicatie verhoog de dosering elke twee tot vier weken totdat glucose nuchter <7 mmol/l is Max. dagdosering metformine 3000 mg. Ga naar stap 2 indien ophoging van de dosis door bijwerkingen of door het bereiken van de maximale dosering niet meer mogelijk is en HbA1c > 7 is. Contraindicaties metformine o.a. hartfalen relatief bij creatinineklaring < 60 ml/min absoluut bij creatinineklaring <30 ml/min hypoxie door hart- en vaatziekte of COPD met hypoxie slechte voedingstoestand fors alcoholgebruik leverfunctiestoornis Stap 2 Lifestyle interventies en combinatie therapie De lifestyle interventies zoals beschreven bij Stap 0 blijven van kracht. Stappenplan BMI < 25 BMI > 25 voeg een sulfonylureumderivaat toe aan metformine zonder HVZ of met aanwijzingen voor hartfalen: overweeg een sulfonylureumderivaat toe te voegen aan metformine. BMI > 25 met HVZ maar zonder tekenen van hartfalen: overweeg pioglitazon toe te voegen aan metformine. Het is overigens discutabel of pioglitazon een voordeel heeft bij HVZ. Voor informatie over bovengenoemde medicatie zie overzicht medicatie. Verhoog de dosering elke twee tot vier weken en bij pioglitazon elke vier tot zes weken totdat een nuchtere bloedsuiker < 7 mmol/l is bereikt. Bepaal na minimaal drie maanden het HbAlc. Indien streefwaarde HbAlc niet is bereikt: verhoog de dosering. Is een verdere ophoging door bijwerkingen of het bereiken van de maximale dosering niet meer mogelijk, bepaal dan het HbA1c. Streefwaarde HbA1c: < 70 jaar < 7,0% jaar < 7,5% > 80 jaar < 8,0 % Dan overwegen in te stellen op insulinetherapie: Stap 3 10

11 Stap 3 Eénmaal daags insuline dit is het startschema. Alleen bij een hoog HbAlc ( > 8,5%) of oplopende glucosewaarden tijdens de dag kan er direct gestart worden met stap 4. continueer de orale medicatie, met uitzondering van de TZD s. start met 10E NPH-insuline rond bedtijd of eventueel een langwerkend analoog. pas de dosering insuline aan op basis van verhoogd nuchtere glucose, tot een waarde van 4-7 mmol/l is bereikt. pas maximaal twee keer per week de dosering aan: - bij een glucose nuchter > 10 verhoog met 4 E insuline. - bij een glucose nuchter 7-10 verhoog met 2 E insuline. er is geen maximum aan het aantal eenheden insuline wat gegeven kan worden, maar boven de E moet er gekeken worden of een tweemaal daags schema geen betere waarden oplevert. als de streefwaarden bereikt zijn wordt na 6 weken de HbA1c bepaald. is de streefwaarde van de HbA1c bereikt laat dan de patiënt één tot twee keer per maand een curve maken. is de streefwaarde van de HbA1c niet bereikt laat dan de patiënt een vier of zevenpuntscurve maken; vallen de glucosewaarden niet binnen de streefwaarde overweeg dan een tweemaal daags schema. hypoglykemieën s nachts of s morgens kunnen worden vermeden als de glucose voor de nacht tussen de 7,0 en 8 mmol/l blijft. Blijven er ondanks de interventie toch nachtelijke hypo s, overweeg dan een langwerkend analoog. Denk ook aan gewijzigd eet-of bewegingspatroon, te diep spuiten, lipodystrofie bij de injectieplaatsen, doseringsfouten, overmatig alcohol gebruik. langwerkende analogen kunnen ook overdag gegeven worden en dit kan een praktische overweging zijn om hierop over te schakelen. een afbouw van SU-derivaten valt te overwegen. bij vergeten van de avonddosis: volgende ochtend halve dosis geven, extra drinken, wandelen. Algemene informatie over insuline vindt u onder het kopje: insulinetherapie 11

12 Stap 4a twee maal daags insuline wordt gebruikt als een éénmaal daags schema geen goede regeling meer geeft. continueer metformine verdeel 80% van de totale dagdosis ( TDI) van het éénmaaldaagsschema in 2 delen: - geef 60% van de TDI als mixinsuline of middellangwerkend NPH voor het ontbijt - geef 40% van de TDI als mixinsuline of middellangwerkend NPH voor het avondeten. Pas de avonddosering aan om de nuchtere glucose < 7 mmol/lte krijgen - bij een glucose nuchter > 10 mmol/l: verhoog met 4 E - bij een glucose 7-10 mmol/l; verhoog met 2 E. Pas de ochtenddosering: - Bij postprandiale glucose > 9 mmol/l (of preprandiaal > 7 mmol/l) :verhoog met 2-4 E Nooit meer dan tweemaal per week een aanpassing. Algemene informatie over insuline vindt u onder het kopje: insulinetherapie Stap 4b het basaalbolusschema wordt gebruikt bij diabetes patiënten die een flexibele levensstijl wensen; maar ook als een tweemaal daags of zelfs een éénmaal daags schema geen goede regeling meer geeft. dit schema alleen gebruiken bij voldoende ervaring met insulinetherapie. continueer metformine verdeel 80 % van de totale dagdosis ( TDI) van het tweemaaldaags of éénmaaldaagsschema in 4 delen: - geef 20% van de TDI als snel/kortwerkende insuline voor iedere hoofdmaaltijd - geef 40% van de TDI als (middel)langwerkende insuline voor het slapen. pas de avonddosering aan: - bij een glucose nuchter > 10 mmol/l; verhoog met 2-4 E - bij een glucose 7-10 mmol/l; verhoog met 2 E. pas de snel/kortwerkende insuline voor de maaltijden aan: - preprandiaal > 7 mmol/l ;verhoog dosering kortwerkende insuline bij voorgaande maaltijd met 2-4 E Nooit meer dan tweemaal per week een aanpassing. Algemene informatie over insuline vindt u onder het kopje: insulinetherapie 12

13 Insuline therapie 1. Voorwaarden voor insuline therapie 2. Voorbereidingsfase 3. Instelfase 4. Stabiele/controle fase 5. Soorten insuline 6. Bijzondere aspecten 1. Voorwaarden Diabeteszorg en in het bijzonder insuline therapie kan verantwoord door de huisarts toegepast worden als er aan de volgende voorwaarden is voldaan: protocollaire opzet van de zorg; sluitend registratie-, afspraak, - en oproepsysteem; structurele samenwerking met praktijkondersteuner, diabetesverpleegkundige, diëtist en internist; afstemming van de zorg met andere hulpverleners, zoals podotherapeut en internist-nefroloog; insulinetherapie vereist specifieke deskundigheid van de deelnemers; er moeten goede afspraken gemaakt zijn over de taakverdeling en de samenwerking: - de huisarts stelt de indicatie voor insuline therapie, bepaalt samen met de diabetesverpleegkundige met welk schema en insuline er gestart gaat worden, delegeert en superviseert, ziet de patiënt in ieder geval één keer per jaar, is algeheel eindverantwoorderlijk. - de diabetesverpleegkundige of de daarvoor opgeleide praktijkondersteuner bepaalt in samenspraak en met akkoordverklaring van de huisarts welk startschema en insulinekeuze voor de patiënt gewenst is, geeft educatie, instructie zelfmeting, gebruik insulinepen en zelfaanpassing insulinedosering, past volgens protocol de insulinedosering aan, doet periodieke controles. - de diëtist geeft dieet- en leefstijlvoorlichting passend bij insulinegebruik. - de internist is beschikbaar voor (telefonische) consultatie en verwijzing en verwijst direct terug zodra een antwoord op de door de huisarts gestelde vraag is gegeven waardoor de huisarts de ingestelde behandeling en controles kan voortzetten. 2. Voorbereidingsfase In deze fase worden de volgende onderwerpen besproken: Uitleg over het stappenplan. Uitleg over de indicatie voor insulinetherapie. Verwachtingen van patiënt: angst om te prikken, angst voor hypo s etc. Verwijzing naar diëtist. Verwijzing naar oogarts. Zelfcontrole instructies. Er zijn veel verschillende bloedsuikermeters in omloop, beperk uw keuze tot één of twee meters. IJk de meter één keer per jaar door de patiënt op hetzelfde tijdstip in een extern laboratorium en met zijn eigen meter te laten prikken. Er is een foutenmarge van ca. 6-7%. Leg het verschil uit tussen een meting in capillair volbloed en in veneus plasma (deze meting is 11% hoger). Schrijf een machtiging uit voor een glucosemeter en strips. Leer de patiënt wat normale glucosewaarden zijn. 13

14 Welke dagcurves zijn er en hoe moeten deze gemaakt worden: - 4 punts preprandiale dagcurve: voor alle maaltijden en voor het slapen. - 5 punts postprandiale dagcurve: nuchter, 1,5-2 uur na de maaltijden en voor het slapen - 7 punts dagcurve: voor alle maaltijden, 1,5-2 uur na alle maaltijden, voor het slapen gaan. Begin met twee 4 punts curves; bij oplopende waarden in de loop van de dag is een 7 punts curve geïndiceerd. Aan wie en op welk tijdstip worden de dagcurves doorgegeven? Incidentele bepalingen zijn nuttig in geval van ziekte, sport, reizen, afwijkend voedingspatroon, alcohol gebruik, bepaalde medicijnen. Bespreek de invloed van deze factoren op de glucosespiegel. Bespreek wat de patiënt moet doen in geval van afwijkende glucosewaarden. Adviseer bij een hypo ( <4mmol/l) 20 gram koolhydraten te nemen (6 dextro s of minimaal 8 zuurtjes of pepermuntjes) of een glas gewone frisdrank (géén light) of 40 ml limonadesiroop aangelengd met water. Adviseer als de volgende maaltijd nog lang op zich laat wachten (>1 uur) extra koolhydraten in de vorm van bijvoorbeeld een snee brood, een portie fruit of een beker melk. Na 20 minuten moet altijd gekeken worden of de bloedglucose voldoende is gestegen. Is hij nog laag (beneden de 4,5 millimol per liter), adviseer dan nogmaals 20 gram glucose. Aan een bewusteloze patiënt mag nooit iets te drinken gegeven worden: geef dan Glucagon i.m. Hyperglycemiën worden behandeld volgens de regel. Leer de patiënt omgaan met de insulinepen. Hoe wordt de pen gereed gemaakt, welke naald wordt er gebruikt, waar wordt er gespoten, wat is het verschil in opnamesnelheid in buik-benen-billen? (snel-- >langzaam). Wat is de juiste injectietechniek: naald volledig in de huid, niet doordrukken. Kennis over spuitplaatsen, belang van roteren. Tijdstip injectie in relatie tot maaltijd. Kennis over insuline: waar te bewaren (aangebroken op kamertemperatuur, 6 weken houdbaar); voorraad in koelkast, nooit laten bevriezen. Langwerkende insuline op vast tijdstip spuiten, bij voorkeur s avonds, in de benen. Langwerkende analoge insulines mogen ook s morgens op een vast tijdstip. Bij 2x daags Mix insuline: spuittijden en maaltijden op vaste tijden. Spuitplaats: voor ontbijt in de buik, voor avondeten in de benen. Mix insuline met kortwerkende component: 30 minuten voor maaltijd. Mix insuline met ultrakorte component: voor, tijdens of direct na de maaltijd. 3. Instelfase De fase waarin de patiënt daadwerkelijk start met de insulinebehandeling. Toetsing van de educatie uit de voorbereidingsfase. de patiënt maakt twee 4-puntsdagcurves, bij oplopende waarden in de loop van de dag ook een 7- puntscurve. - Start aan het begin van de week en spreek af aan wie en wanneer de curves doorgegeven worden en wanneer de patiënt teruggebeld zal worden. - Vraag bij het bespreken van de curves naar: tijdstip metingen, plaats van de bloedafname, spuitplaatsen, spuittijden, hypo/hyper, wanneer laatste aanpassing, stress/ziekte, zware lichamelijke activiteit, voeding, medicijnen. 14

15 4. Stabiele/controlefase In deze fase wordt er gestreefd naar een blijvende normoglycaemie met vaste controle momenten. Bij de driemaandelijkse controle 1 keer per 14 dagen een 4-puntscurve, controleer en interpreteer deze uitslagen. Controle spuitplaatsen. Infiltraten? Blauwe plekjes? Kijk, voel en vraag naar bulten, kuilen, blauwe plekken. Rotatie van spuitplaatsen? 5. Soorten insulines en insulineprofielen Soort insuline Merknaam Snelwerkend insuline-analoog (piekwerking 1-1,5 uur na injectie) NovoRapid (aspart) Humalog (lispro) Apidra (glulisine) Kortwerkend humane insuline (piekwerking 1-4 uur na injectie) Middellangwerkend humane NPH insuline (piekwerking 2-12 uur na injectie) Langwerkend insuline-analoog Actrapid Humuline Regular Insuman Rapid Insulatard Humuline NPH Insuman Basal Lantus (Glargine) Levemir (Detemir) Humane mixinsuline (kortwerkend insuline gecombineerd met middellangwerkende insuline) Analoge mixinsuline (ultrakortwerkend insuline gecombineerd met middellangwerkend insuline) Mixtard 30, 40, 50 Humuline 30/70 Insuman Comb 25, 50 Humalog Mix 25/75 NovoMix 30 In nabije toekomst zullen er inhalatieinsulinen op de markt komen te gebruiken als ultra kortwerkende insuline. 15

16 Overzicht van de werking van de verschillende insulinesoorten 1dd insulineregime met een middellangwerkend NPHinsuline O M A VS 1dd insulineregime met een langwerkend insuline-analoog O M A VS 2dd insulineregime met een humane mixinsuline O M A VS 2dd insulineregime met een analoge mixinsuline O M A VS 4dd insulineregime met 3 maal kortwerkend en 1 maal middellangwerkend NPH-insuline O M A VS 4dd insulineregime met 3 maal snelwerkend en 1 maal middellangwerkend NPH-insuline O M A VS 4dd insulineregime met 3 maal kortwerkend en 1 maal een langwerkend insuline-analoog O M A VS 4dd insulineregime met 3 maal snelwerkend en 1 maal een langwerkend insuline-analoog O M A VS Schematische weergave van de meest gebruikte insulineregimes O = ontbij t, M = middagmaaltij d, A = avondmaaltij d, VS = voor het slapen 16

17 6. Bijzondere aspecten Ontregelingen: maak onderscheid tussen situaties waarbij er op opeenvolgende dagen op hetzelfde moment een verhoogde glucosewaarde is (hierbij structurele aanpassing van de insulinedosis) en incidentele verhogingen. Het volgende schema (naar Houweling et al.) kan gebruikt worden bij incidentele ontregelingen: Bloedglucose Bloedglucose Insuline regime Beleid < 15 mmol/l 1dd, 2dd of 4 dd Geen maatregelen mmol/l 1-2 dd regime en geen klachten - voldoende drinken - frequente controle glucose bij oplopen regel mmol/l 4dd en /of polyurie/ hyperglycemische klachten bij 1 dd of 2 dd regime - voldoende drinken - bijspuiten met snel/kortwerkende insuline volgens regel >25 mmol/l 1dd, 2dd of 4 dd - overleg met internist-event. na overleg bijspuiten volgens de regel De regel behelst het volgende: bij een glucose > 15 mmol/l: 4 E snel/kortwerkende insuline bijspuiten bij een glucose > 20 mmol/l: 6 E snel/kortwerkende insuline bijspuiten glucosecontrole en bijspuiten herhalen iedere 2 uur tot een glucose <15 mmol/l bereikt is ga altijd door met de normale insulinedoseringen Bij misselijkheid en braken kan er snel een tekort aan vocht optreden; er kan begonnen worden met de regel, maar braken langer dan 4-6 uur betekent in de praktijk vaak opname voor intraveneuze vochttoediening. Bij lange reizen door de tijdzones kunnen gemakkelijk ontregelingen optreden. Vraag aan diabetesverpleegkundige een berekening. bij landing direct aanpassen aan de tijd van het land. Bij reizen naar het westen betekent dit dat de dag langer is dan normaal en dat ook de tijd tussen de twee injecties langer dan normaal is. de reistijd in het vliegtuig wordt overbrugd met een kortwerkende insuline. Iedere 2-3 uur dient de glucose bepaald te worden en zo nodig 4-6 E kortwerkende insuline gegeven te worden. bij reizen naar het oosten komen de injecties dichter bij elkaar te liggen, er moet tijdig gegeten worden om hypo s te voorkomen en de dosis langwerkende insuline moet worden aangepast. 17

18 Lichamelijke inspanning bij sporten verhoogt het risico op een hypo. De glucosespiegel dient regelmatig bepaald te worden; de insulinedosering kan eventueel verlaagd worden en met snel-/kortwerkende insulines kan de glucosespiegel bijgesteld worden. Door insulinetherapie wordt het risico op hypo s verhoogd. De bekende symptomen, zoals transpireren, tremoren en onrust ontstaan bij glucosewaarden < 3-4 mmol/l. Maar bij oudere patiënten, bij lang bestaande diabetes, bij gebruik van beta-blokkers of langdurig scherpe instelling worden deze symptomen niet altijd opgemerkt waardoor er een diepere hypoglykemie ontstaat. Iedere diabetes patiënt moet altijd snel resorbeerbare koolhydraten bij zich hebben. Bij een ernstige hypo is behandeling met glucagon geïndiceerd. De patiënt dient thuis over glucagon te beschikken, zodat de injectie eventueel door de partner gegeven kan worden. Bij cachexie, alcoholisten werkt glucagon vaak niet goed. Glucagon is in de dokterstas 18 maanden houdbaar. Het snelst werkt 40 ml glucose 50% oplossing i.v.; cave extravasatie veroorzaakt pijnlijke ulcera. Microalbuminurie Wanneer er sprake is van microalbuminurie en een levensverwachting van minimaal tien jaar wordt (zowel met als zonder hypertensie) de behandeling gestart met een ACE remmer of een AII antagonist (zie overzicht medicatie). Bij hypertensie wordt behandeld tot de streefwaarden zijn bereikt. Bij aanhoudende microalbuminurie wordt de ACE remmer of AII antagonist opgehoogd tot maximale dosering. Streefwaarden microalbuminurie Man Vrouw Albumine/creatinine ratio <2,5 g/mol Albumine/creatinine ratio <3,5 g/mol Bij een eerste te hoge uitslag (bepaald in de ochtendurine) moet deze worden bevestigd door een tweede bepaling. Bij twee te hoge uitslagen binnen enkele maanden mag men spreken van albuminurie. Een urineweginfectie moet worden uitgesloten, er mag geen sprake zijn van ontregelde diabetes, koortsende ziekte of onbehandeld hartfalen. 18

19 Diabetische dyslipidemie Bij vrijwel ieder patiënt met diabetes mellitus type 2 is een statine geïndiceerd. Evt. geen statine vrouw, niet rokend, < 60 jaar man, niet rokend, < 50 jaar Met diabetes < 10 jr goede glycaemische instelling (HbA1c < 7%) geen albuminurie Behandeling Stap 0: Lifestyle adviezen Medicamenteuze therapie simvastatine of pravastatine 1 dd 40 mg als streefwaarden niet gehaald worden: atorvastatine (40 mg) of rosuvastatine (10-20 mg) of cholesterolresorptieremmer (ezetrol 10 mg) toevoegen. bij triglyceriden > 4,0: verwijzen naar internist. Controle Bij start van de behandeling na max. drie maanden controle van nuchter lipidenspectrum: Cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglyceriden, ALAT en CPK. Jaarlijks wordt een nuchter lipidenspectrum bepaald ter info therapietrouw en bereikt resultaat. Bij de instelling is de LDL-cholesterol waarde de belangrijkste parameter. Streefwaarden LDL-cholesterol < 2,5 mmol/l Tot. cholesterol < 4,5 mmol/l Triglyceriden > 2,0 mmol/l HDL-cholesterol > 0,9 mmol/l Behandeling hypertensie De bloeddruk wordt gemeten zoals vermeld in de NHG-Standaard Cardiovasculair Risicomanagement (blz 4). De streefwaarde is: SBD < 140 mg Hg. Niet medicamenteuze therapie beperken natriumgebruik verbeteren van de voeding reductie lichaamsgewicht verhogen lichamelijke activiteit stoppen met roken 19

20 Medicamenteuze therapie Bij de medicamenteuze therapie van hypertensie bepaalt men of er sprake is van albuminurie aan de hand van de albumine/creatinine ratio in de ochtendurine. Stap 1 start met een ACE-remmer of als deze niet verdragen wordt met een AII antagonist. Verhoog deze tot de streefwaarde bereikt is of de maximale dosering bereikt is. Stap 2 voeg, (indien het serumkalium >3,5 mmol/l) een thiazide diureticum toe. Stap 3 voeg een calciumantagonist of een selectieve betablokker toe. Voor informatie over bovengenoemde medicatie zie overzicht medicatie. Er wordt afgeraden meer dan drie soorten antihypertensiva tegelijkertijd voor te schrijven, ook al wordt de streefwaarde niet geheel bereikt. Tijdens de instelling van de antihypertensieve behandeling wordt de bloeddruk twee-tot vierwekelijks gecontroleerd. Voor-en twee weken na starten van een ACE-remmer of AII-antagonist wordt de nierfunctie bepaald. Noot: 24 -uurs bloeddrukmeting of thuismetingen Bij een ambulante bloeddrukmeting meet men gedurende 24 uur enkele malen per uur de bloeddruk met een automaat en verkrijgt men inzicht over het verloop van de bloeddruk in het etmaal, de aanwezigheid en frequentie van hypertensieve episodes en de gemiddelde bloeddruk. Bij een thuismeting verkrijgt men gegevens van de door de patiënt zelf gemeten bloeddruk in een week. Beide metingen sluiten het z.g. witte jassen effect uit, maar kunnen geen eenduidige voorspelling geven over de kans op hartvaataccidenten en overlijden op de langere termijn, omdat hierover nog niet voldoende gegevens bekend zijn. De interpretatie van deze metingen is dus lastig, maar op geven wel een goede indicatie van de ernst van de hypertensie, zeker bij twijfel. 20

21 Medicatieoverzicht Geneesmiddelengroep Minmax. dosering per dag Bijwerkingen/ opmerkingen Contra-indicaties Biguaniden Metformine Sulfonylureumderivaten mg bij 25% gastrointestinale klachten; melkzuuracidose controleer creatinine in het bloed en Cockcroft hypoglykemie; gewichtstoename controleer leukocyten, trombocyten, ALAT creatinineklaring < 60 ml/min; leverfuntiestoornis; hypoxie; fors alcoholgebruik, slechte voedingstoestand. creatinineklaring <60 ml/min Tolbutamide mg Leverfunctiestoornis; zwangerschapswens Glimepiride Gliclazide Glibenclamide 1-6 mg mg 2,5-15 mg Thiazolidinedionen (TZD s) vochtretentie, gewichtstoename hepatotoxiteit; controleer ALAT hartfalen, leverfunctiestoornis, insuline Pioglitazon Rosiglitazon mg 4-8 mg Meglitiniden Replaglinide 1,5-12 mg Alfa-Glucosidase -remmers Acarbose mg ACE remmer voor aanvang nierfunctie meten, na 2 weken opnieuw. Kriebelhoest Hypoglycemie Angiooedeem ernstige nierfunctiestoornis, nierarteriestenose Enalapril Captopril Perindopril Benazepril Cilazapril 5-40 mg 12,5-150 mg 4-8 mg mg 0,5-5 mg 21

22 Geneesmiddelengroep Minmax. dosering per dag Bijwerkingen/ opmerkingen Contra-indicaties Fosinopril mg Lisinopril mg Perindopril 2-8 mg Ramipril 2,5-10 mg Trandolapril 1-4 mg Quinapril 5-40 mg Zofenopril mg AII antagonist Angio-oedeem Controleer creatinine en kaliumgehalte in het bloed Losartan mg Candesartan cilexetil 4-32 mg Eprosartan mg Irbesartan mg Olmesartan mg >75 jaar max 1 dd 20 mg Telmisartan Valsartan mg mg Thiazide diuretica voor aanvang kalium, creatinine in bloed bepalen Cockroft ernstige nierfunctiestoornis Hydrochloorthiazide Chloortalidon Chloortiazide Indapamide 12,5 mg 12,5 mg 250 mg 2,5 mg Calciumantagonisten enkeloedeem,hoofdpijn Amlodipine Nitrendipine Felodipine Isradipine SRO Lomir Adalat 5-10 mg mg 5-20 mg 5-10 mg mg 22

23 Geneesmiddelengroep Minmax. dosering per dag Bijwerkingen/ opmerkingen Contra-indicaties Selectieve betablokker koude extremiteiten, moeheid, slaapstoornissen, erectiestoornissen meten; polsfrequentie onbehandeld hartfalen, astma, AV block Metropolol mg Metoprolol Retard 47,5-190 mg Atenolol mg >75 jaar maximale dosering; 1dd 50 mg Betaxolol Bisoprolol Celiprolol Nebivolol mg 5-20 mg mg 2,5-5 mg Statines voorzichtig bij ouderen, kleine en/ of magere mensen, creatinineklaring <30 ml/min, leverfunctiestoornissen, chronisch zieken ivm verhoogde kans op myopathie.ck bepalen bij spierpijn/spierkrampen. ALAT na twee maanden. Simvastatine Pravastatine Atorvastatine Rosuvastatine Fluvastatine 40 mg 40 mg 40 mg 20 mg mg Cholesterolresorptieremmer vermindering cardiovasc. risico niet aangetoond actieve leverziekte Ezetimibe Ezetrol 10 mg Voor een volledig overzicht van alle bijwerkingen en contra-indicaties zie Farmacotherapeutisch Kompas. 23

24 5F. Richtlijn zelfstandig aanpassen van insulinedoseringen door diabetesverpleegkundige en POH Richtlijnen voor zelfstandig aanpassen van de insulinedosering door de diabetesverpleegkundige die voldoet aan de wettelijke voorwaarden van de wet BIG en registratie EADV. Bij herhaaldelijke afwijkingen in de bloedglucosewaarden is het noodzakelijk de insulinedosering aan te passen, per dosisaanpassing niet meer dan 4 E, totaal over de dag max. 8 E. Kortwerkende insuline Bloedglucose verhoogd na ontbijt/voor de lunch: ontbijtdosering ophogen met max. 4 E Bloedglucose verhoogd na lunch/voor het avondeten: lunchdosering ophogen met max. 4 E Bloedglucose verhoogd na avondeten/voor het slapen: avonddosering ophogen met max. 4 E o Bloedglucose verlaagd voor of na de maaltijden of hypo tussendoor: dosering bij de voorafgaande maaltijd verlagen met max. 4 E. Totaal per dag niet meer dan 8 E. Analoge/ ultrakortwerkende insuline Insulinedosering aanpassen op geleide van de postprandiale bloedglucose (na ± minuten). Insulinedosering ophogen of verminderen met max. 4 E. Totaal per dag niet meer dan 10 E. Insuline direct vóór de maaltijd spuiten. Bloedglucosedagcurven: Nuchter, half uur voor middagmaaltijd, anderhalf uur tot twee uur na de maaltijden en voor het slapen gaan. ( 5-punts dagcurve); 2 a 3 maal per week Bij normale waarden: 1 maal per week of 14 dagen. Leidraad voor de patiënt om kortwerkende of ultrakortwerkende insuline aan te passen: Indien de patiënt zelf de bloedglucose reguleert, of educatie hiertoe ontvangt kan een leidraad makkelijk zijn. Door deze leidraad zelf toe te passen krijgt de patiënt meer inzicht in de werking van insuline en zijn eigen functioneren. Nuchter en postprandiaal zie richtlijn instellen op insuline. Preprandiaal: Bloedglucose < 4 mmol/l 2 IE verminderen Bloedglucose > 5 - <10 mmol/l dosering handhaven Bloedglucose > 10 mmol/l 2 IE ophogen Bloedglucose > 15 mmol/l 4 IE ophogen Bloedglucose > 20 mmol/l 6 IE ophogen Het effect van deze leidraad moet door herhaaldelijke bloedglucose metingen gecontroleerd worden en de leidraad moet zo nodig voor de individuele patiënt worden aangepast. Bij herhaaldelijk te hoge of te lage bloedglucosewaarden en bij braken, de behandelde arts, internist of diabetesverpleegkundige raadplegen. 24

25 Overleg met huisarts: elke doseringsaanpassing, wanneer richtlijn niet gehanteerd wordt medicatiewijziging werkafspraken op praktijkniveau als aanpassing volgens de richtlijnen niet het gewenste resultaat geeft als de bloedglucosewaarden vaak < 3 of > 20 mmol/l zijn als verandering van insulineregime of insulinesoort gewenst is als de orale bloedglucoseverlagende medicatie moet worden gewijzigd Alert zijn op: - Functioneert de bloedglucosemeter naar behoren en geeft die de juiste eenheid weer. - Bij haperingen of onzekerheden een nieuwe meter verstrekken. - Infiltraten, lipodystrofieën ten gevolge van het insuline spuiten. Indien deze geconstateerd worden eerst het effect afwachten van de verandering van spuittechniek. Daarna op geleide van de richtlijn insulinedosering aanpassen. - Rekening houden met te verwachten inspanning. - Rekening houden met dieetveranderingen. - Beleid bij intercurrente ziekten, koorts, braken of diarree: extra vochtinname, tijdelijke verhoging van de insuline op geleide van de bloedglucosewaarden. Insuline nooit staken, ook niet bij minder eten. - Dawn fenomeen, een verhoogde nuchtere bloedglucosewaarde niet voorafgegaan door een hypoglycaemie. - Somogi effect, een verhoogde nuchtere bloedglucosewaarde wel voorafgegaan door een hypoglycaemie. 25

26 6. Multidisciplinaire werkafspraken 6A. Behandeltraject In het gehele behandeltraject worden een aantal fasen onderscheiden. Belangrijk hierbij om te realiseren is dat niet alle fasen door alle patiënten doorlopen zullen worden. Ongeacht de fase in het behandeltraject komt de patiënt na het bereiken van een goede instelling in ieder geval in een stabiele fase en blijft daarin totdat er sprake is van (dreigende) ontregeling. In dat geval komt de patiënt opnieuw in de instelfase, totdat wederom een goede instelling is bereikt met één van de mogelijke therapieën (dieet, tabletten, insuline). De volgende fasen worden onderscheiden: 1. Diagnosesfase opsporen (actief of passief) op nog niet gediagnosticeerde patiënten en stellen diagnose door de huisarts volgens criteria NHG-standaard april Instelfase zo optimaal mogelijk instellen van de patiënt op dieet, tabletten en/of insuline bij een nieuwe gediagnosticeerde patiënt, bij overstap naar een andere behandelfase en bij (dreigende) ontregelingen; 3. Stabiele fase de patiënt is goed ingesteld en wordt periodiek gecontroleerd. In de tekst wordt meerdere keren gesproken over de functie praktijkondersteuner. Met praktijkondersteuner wordt een gekwalificeerde praktijkondersteuner bedoeld, die de hogeschool opleiding succesvol heeft afgerond en opgeleid is tot het zelfstandig uitvoeren van de controles van de diabetespatiënt. Ad. 1 Diagnosefase In deze fase zijn de zorgverleners in de huisartsenpraktijk (praktijkassistente, praktijkondersteuner en huisarts) alert op de tekenen die het gevolg kunnen zijn van Diabetes Mellitus. Daarnaast wordt aanbevolen om volgens NHG-standaard het bloedglucosegehalte te bepalen bij mensen met klachten en aandoeningen die het gevolg kunnen zijn van Diabetes Mellitus. Zie hiervoor hoofdstuk 5A van dit protocol en/of tab 6 richtlijnen diagnostiek in de praktijkmap Diabetes Implementatie Traject. Hierin zijn richtlijnen opgenomen voor het vaststellen van de diagnose diabetes mellitus. Indien de diagnose volgens NHG-standaard bij de patiënt is gesteld zijn er één of meerdere consulten nodig. Deze consulten zijn gericht op het verder in kaart brengen van de patiënt met betrekking tot het risicoprofiel en de complicaties, educatie geven over het ziektebeeld en uitleg geven over het belang en de structuur van het controlesysteem. In de tabel op de volgende bladzijde is een overzicht gegeven van alle taken tijdens de diagnosefase. De uitvoering van de taken dienen onderling afgestemd te worden binnen de verschillende disciplines in de huisartsenpraktijk, met de afspraken in het protocol Diabetesprotocol VPR als uitgangspunt. 26

27 Inventarisatie tekenen van: Diagnose HA PA / POH Db. Verpl. Angina pectoris X X Claudicatie intermittens X X Hartfalen X X Neuropathie X X Retinopathie X X Nefropathie X X Depressieve klachten X X Seksuele problemen X X Voorgeschiedenis Hypertensie X X Dyslipidemie X X CVA / TIA X X Hartinfarct X X Hartfalen X X Perifeer arterieel vaatlijden X X Levensstijl Voedingsgewoonten X X X Gewichtsverloop X X X Roken X X X Alcoholgebruik X X X Lichaamsbeweging X X X Familie Diabetes mellitus in familie X X HVZ ouders/broer/zus < 60 jr X X Familiaire dyslipidemie X X Lichamelijk onderzoek Voetonderzoek (1 ) X X X X Oogonderzoek (fundusopie of fundusfotografie) (Z) X X 27

28 Inventarisatie tekenen van: Diagnose HA PA / POH Db. Verpl. Biometrie Lengte X X X Quetelet-index X X X Gewicht X X X Bloeddruk X X X Omtrek middel X X X Omtrek heupen X X X Laboratorium Nuchter bloedglucose X X Hba1c/GlyHb X X Totaal cholesterol X X HDL-cholesterol X X TC/HDL-ratio X X LDL-cholesterol X X Triglyceriden X X Creatinine en creatinineklaring X X Micro-albuminurie X X Overige acties Bespreken diagnose DM X X Uitleg van het belang van gestructureerde zorg X X X X Educatie mbt lange termijn risico s X X X X Uitleg van het controlesysteem in de huisartsenpraktijk X X X X Bepalen en starten van therapie (dieet, tabletten, insuline) X X Ruiteren patiënt / ICPC code X X Verwijzen naar diëtist X X Verwijzen naar diabetesverpleegkundige Verwijzen naar oogarts X X X Meegeven foldermateriaal X X X X Volledigheid gegevens in het huisartsensysteem checken X X X 28

29 (1) Inhoud van het voetonderzoek afstemmen in de huisartsenpraktijk. Uitgebreid voetprotocol is te vinden onder tab 5 in de praktijkmap Diabetes Implementatie Traject. Voetonderzoek houdt in: Onderzoek van de huid: tekenen van infectie, ulcus, mycose, eeltvorming en drukplaatsen Onderzoek callus en stand Onderzoek van de vaten in de voeten: pulsaties, oedeem Onderzoek op neuropathie: sensibiliteit, vibratiezin, monofilament Onderzoek van schoenen en sokken (2) Verwijs naar oogarts. (3) Volgens NHG -standaard: albumineconcentratie of albumine/kreatinine-ratio in eerste ochtendurine. Kreatinine klaring (Cockroft-formule) bepalen bij een kreatinine van >130 micromoll/l. Ad. 2 Instelfase In deze fase wordt de patiënt zo optimaal mogelijk ingesteld volgens stappenplan NHG. Ook bij een (dreigende) ontregeling wordt de frequentie van de consulten opgevoerd totdat de patiënt volgens streefwaarden is ingesteld. Vanaf dat moment gaat de patiënt de stabiele fase in. Taken zorgverleners in instelfase Nieuw gediagnosticeerde patiënt of overstap naar andere behandeltherapie Instelling op dieet of tabletten: huisarts eindverantwoordelijk, standaard verwijzing naar diëtist en praktijkondersteuner/diabetesverpleegkundige voor educatie. Instelling op insuline : huisarts eindverantwoordelijk, standaard verwijzing naar diëtist en diabetesverpleegkundige. (Dreigende) ontregeling bij behandeling met tabletten: huisarts: aanpassen OAD. Indien maximaal haalbare dosering bereikt is en patiënt nog steeds onvoldoende ingesteld is over naar insulinetherapie. bij behandeling met insuline: huisarts en diabetesverpleegkundige: aanpassen dosering en/of insulineschema. Instellen op dieet Door verandering van het voedingspatroon en stimulering van de beweging wordt getracht de bloedglucose te normaliseren en wanneer sprake is van overgewicht dit te verminderen door middel van een dieet. De patiënt wordt door de huisarts gewezen op het belang van goede voeding. In deze fase wordt de patiënt standaard verwezen naar de diëtist voor dieetbehandeling én wordt standaard verwezen naar de diabetesverpleegkundige of gekwalificeerde praktijkondersteuner voor verdere voorlichting over diabetes mellitus als aandoening. Indien de patiënt volgens streefwaarden is ingesteld kunnen de richtlijnen voor het uitvoeren van de controles zoals omschreven in de stabiele fase gevolgd worden. 29

30 Ad. 3 Stabiele fase In deze fase komen alle patiënten die een bloedglucosewaarde volgens streefwaarden hebben bereikt, ongeacht de therapie die daarvoor toegepast is/wordt (dieet, tabletten, insuline of combinaties daarvan). Om te controleren of de patiënt nog steeds goed is ingesteld en om mogelijk optredende complicaties zo vroeg mogelijk op te sporen zullen deze patiënten volgens protocol gecontroleerd worden door de huisarts, de praktijkassistente/ praktijkondersteuner, de diëtist en diabetesverpleegkundige. Per jaar worden er 4 controles uitgevoerd volgens protocol, 1 jaarcontrole en 3 driemaandelijkse controles. De jaarcontrole wordt gepland in de geboortemaand van de patiënt. Als leidraad om de verdeling te maken en vast te leggen kan in de huisartsenpraktijk de controlekaart gebruikt worden ( voorbeeld zie hieronder). Uitgebreide uitleg over het gebruik van de controlekaart is te vinden onder tab 7 in de praktijkmap Diabetes Implementatie Traject. De huisarts is eindverantwoordelijk en hoofdbehandelaar; de huisarts dient de patiënt daarom minimaal 1 keer per jaar te zien. Afspraken hierover dienen op praktijkniveau te worden vastgesteld. Dit biedt de huisarts de gelegenheid om elk jaar samen met de patiënt aan de hand van het CVRP het behandeldoel voor het komende jaar af te spreken. Voorbeeld controlekaart voor behandeling met dieet of tabletten DB.VERPL Jan febr mrt april mei** juni juli aug sept okt nov dec febr mrt april Mei Juni juli aug sept okt nov dec jan mrt April mei juni Juli aug sept okt nov dec jan feb HUISARTS April mei juni Juli aug** sept okt nov dec jan feb mrt mei juni juli aug Sept okt nov dec jan feb mrt april juni Juli aug sept Okt nov dec jan feb mrt april mei PA/POH juli aug sept okt nov** dec jan feb mrt april mei juni Aug sept okt nov Dec jan feb mrt april mei juni juli sept okt nov dec Jan feb mrt april mei juni juli aug PA/POH Okt nov dec Jan feb** mrt apri l mei juni juli aug sept nov dec jan feb mrt apri l mei juni juli aug sept okt dec Jan feb mrt april mei juni juli aug sept okt nov ** voorbeeld van de controlemaanden voor een patiënt met geboortemaand mei Voorbeeld controle schema 1) in de geboortemaand mei jaarcontrole bij DIABETESVERPLEEGKUNDIGE kleurcodering op originele kaart: geel 2) 1e driemaandelijkse controle in de maand augustus bij HUISARTS kleurcodering op originele kaart: groen 3) 2e en 3e driemaandelijkse controle in de maand november en in de maand februari bij PRAKTIJKASSISTENTE OF PRAKTIJKONDERSTEUNER kleurcodering op originele kaart: blauw Noot: Diabetes Implementatie Traject is ontwikkeld door Novo Nordisk Farma B.V. en Marjolein van der Leeden Consultancy en is ter ondersteuning van de huisartsenpraktijken om het protocol te implementeren en de praktijkorganisatie te verbeteren. 30

31 6B. Inhoud controles Bepaal de tijdsduur van de driemaandelijkse controles zoals uitgevoerd door de huisarts, praktijkondersteuner of praktijkassistente. Voor een jaarcontrole wordt geadviseerd 30 minuten in te plannen. Bepaal wie welke taken uitvoert. Zie hiervoor ook tab 6 protocollen in de praktijkmap van het Diabetes Implementatie Traject In onderstaande tabel is een overzicht gegeven welke onderdelen de zorgverlener bespreekt met de patiënt tijdens één van de aangegeven controles. CONTROLES Jaarcontrole Jaarcontrole 1 ste 3 mnd controle (4) 2 e en 3 de 3 mnd controle 2 e en 3 de 3 mnd controle FASEN Dieetfase Tablettenfase Insulinefase Alle fasen (4) Dieetfase Tablettenfase Insulinefase Tijdsduur consult: 30 minuten 30 minuten...minuten... minuten 30 minuten Uitvoering kan gedaan worden door: Diëtist/ Diabv k / POH /Huisarts Diëtist/Di abvk. Huisarts (4) PA / POH Diabvk Huidige klachten (5) Klachten (spontaan gemeld) X X X X X Welbevinden X X X X X Visusklachten X X X Angina pectoris X X X Claudicatio intermittens X X X Klachten van hartfalen X X X Pijn/tintelen benen X X X Sensibiliteitsverlies benen X X X Voetklachten X X X Jeuk genitaal X X X Seksuele problemen X X X Tekenen van autonome neuropathie (maagontl.en/of diarree) X X X Instelling Volgens streefwaarden X X X X X CV-risicoprofiel X X X 31