Protocol Diabetes Mellitus Type 2

Transcriptie

1 Protocol Diabetes Mellitus Type 2 Waterland, Zaanstreek en Midden-Kennemerland Versie juli 2015

2 Inhoud Inleiding... 3 Diagnostiek DM Opsporing en screening... 4 Referentiewaarden glucose... 5 Beslisboom diagnostiek DM... 5 Nieuwe diabetespatiënt... 6 Behandeling DM Behandeling verhoogde bloedglucose... 9 Controle beleid Driemaandelijkse controle Jaarcontrole Overleg HA/POH /DV Beleid bij afwijkende lab uitslagen Insuline therapie Beleid bij ontregelingen Hypoglycemische ontregeling Hyperglycemische ontregelingen Bijzondere omstandigheden Sport en inspanning Spuitinfiltraten Corticosteroïden

3 Inleiding Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij ketenzorg DM2 in de regio s Waterland, Zaanstreek en Midden-Kennemerland. In dit protocol wordt de zorg voor patiënten met DM2 beschreven. Het protocol is gebaseerd op de NHG standaard Diabetes Mellitus type 2 en het boek protocollaire diabeteszorg, editie 2013/2014 uitgegeven door de stichting Langerhans en het NHG. Voor de behandeling van de cardiovasculaire risicofactoren en de monitoring van de nierfunctie sluiten de adviezen aan bij NHG standaard cardiovasculaire risicofactoren en de LTA chronische nierschade. Dit protocol is tot stand gekomen in samenwerking met de expertgroep DM van de SEZ 3

4 Diagnostiek DM2 Opsporing en screening Er wordt geadviseerd bij patiënten met klachten die kunnen passen bij hyperglykemie de bloedglucose te bepalen. Klachten die kunnen wijzen op DM2: Dorst Polyurie Vermagering Pruritus vulvae op oudere leeftijd Balanitis Recidiverende urineweginfecties Mononeuropathie, Neurogene pijnen Sensibele stoornissen Bepaalde groepen mensen hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van DM2. Er wordt geadviseerd om bij deze mensen tijdens spreekuurbezoek eens per 3 jaar de bloedglucose te bepalen. Dit geldt voor mensen 45 jaar met: Een BMI 27 DM2 bij ouders, broers of zussen Hypertensie [ systolische RR > 140 of behandeling voor hypertensie ] Vetstofwisselingsstoornissen HVZ of een verhoogd risico op HVZ Mensen van Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst o Voor mensen van Hindoestaanse afkomst gelden deze adviezen vanaf 35 jaar. Voor vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben doorgemaakt: Bepaal 6 weken postpartum het bloedglucose en vervolgens jaarlijks gedurende 5 jaar. Na deze periode wordt geadviseerd éénmaal per 3 jaar het bloedglucose te bepalen 4

5 Referentiewaarden glucose Diagnose Nuchter of niet Glucose waarde in lab Normaal Nuchtere glucose < 6.1 mmol/l Niet nuchtere glucose < 7.8 mmol/l Gestoorde nuchtere glucose Nuchtere glucose 6,1 mmol/l en < 7.0 mmol/l Niet nuchtere glucose < 7.8 mmol/l Gestoorde glucosetolerantie Nuchtere glucose <6.1 mmol/l Niet nuchtere glucose Diabetes mellitus Nuchtere glucose 7.0 mmol/l Niet nuchtere glucose 7.8 mmol/l en < 11.1 mmol/l 11.1 mmol/l De draagbare glucosemeters kunnen een onderlinge variatie hebben van 15 %. Om deze reden is het essentieel om voor de diagnostiek van DM2 geen gebruik te maken van de draagbare meters maar gebruik te maken van de glucose bepaling door het laboratorium. Dit geldt met name voor de bepalingen in de grensgebieden van normaal en afwijkend. Beslisboom diagnostiek DM 5

6 De diagnose DM mag worden gesteld: - na het meten van 2-maal een verhoogde nuchtere bloedglucose in het laboratorium [ 7.0 mmol/l]. - een willekeurige glucose waarde >11,0 mmol/l in combinatie met klachten die passen bij hyperglycemie. Bij het bepalen van een nuchtere bloedsuiker is het van belang dat de patiënt gedurende tenminste 8 uur voor de meting geen calorieën heeft ingenomen. In de NHG standaard wordt nadrukkelijk vermeld dat voor het stellen van de diagnose DM het HbA1C geen rol speelt Indien de diagnose DM2 is gesteld mag de patiënt worden ingevoerd in het ketenzorgprogramma DM2 van de SEZ. Patiënten met een gestoorde nuchtere glucose of een gestoorde glucosetolerantie hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van DM2 en een verhoogd cardiovasculair risico. Bij deze patiënten wordt het cardiovasculaire risicoprofiel aangemaakt. Zo nodig wordt er een behandeling gestart. De nuchtere bloedglucose moet jaarlijks worden gecontroleerd. Voor deze patiënten is leefstijladvisering van belang. Deze groep mag niet worden ingevoerd in het ketenzorgprogramma DM2 Blijf alert bij het stellen van de diagnose op andere vormen van DM dan DM2 Uit NHG standaard DM - Nieuwe diabetespatiënt Eerste vervolgafspraak na stellen van de diagnose bij HA/POH: Bij nuchtere glucose > 15 mmol/l wordt de patiënt binnen een dag teruggezien Bij nuchtere glucose 7-15 mmol/l wordt er een vervolgafspraak gemaakt binnen 2 weken 6

7 Inventarisatie van [cardiovasculaire] risicoprofiel en klachten Vragen naar: Hyperglycemische klachten: o Dorst o Veel drinken o Veel plassen o Vermoeidheid o Gewichtsverlies Cardiovasculaire pathologie: o Myocardinfarct o Angina pectoris o Hartfalen o CVA o TIA o Claudicatio klachten o Hart en vaatziekten bij ouders, broers of zussen voor het 65 e jaar Diabetes in de familie Leefstijl o Roken o Lichamelijke activiteit o Voedingsgewoonten, waaronder alcoholgebruik o Culturele achtergrond [Ramadan] Visus Sensibiliteit Lichamelijk onderzoek Bepaal lengte, gewicht, BMI, bloeddruk, voetonderzoek Lab HbA1C, tot chol, HDL, LDL, ratio TC/HDL, triglyceriden, K, creatinine, MDRD, alb/creat ratio in de urine, ALAT [op indicatie] Voorlichting en educatie Uitleg geven over ziektebeeld DM, eventueel verwijzen naar www. thuisarts.nl of DVN Bespreken van de lab uitslagen, uitleg geven over de [individuele]streefwaarden voor o.a. glucose, HbA1C, RR en LDL Niet medicamenteuze adviezen: belang van een gezonde leefstijl, roken is de belangrijkste risicofactor voor HVZ 7

8 Zelfmanagement: Patiënt heeft zelf de verantwoordelijkheid voor zijn behandeling, moet zelf haalbare doelen kunnen stellen: - Het belang van regelmatige controles, - Herkennen van signalen van hypo- en hyperglycemieen - Goede voetzorg en zo nodig dagelijks inspecteren van de voeten - Regelmatige oogheelkundige controle - Goede mondzorg en dagelijkse gebitsverzorging - Adequaat handelen bij ziekte, braken, reizen Er zijn meerdere consulten nodig om alle aspecten van voorlichting en educatie te bespreken. Voorlichting en educatie blijven tijdens de gehele behandeling van de DM2 patiënt van belang en sluit zoveel mogelijk aan bij de wensen en mogelijkheden van de patiënt Fundusonderzoek Binnen 3 maanden na diagnose. Bij patiënten die al langdurig sterk verhoogde bloedsuikers [arbitrair HbA1C > 86] hebben moet de fundus onderzocht worden voor een eventuele instelling op insuline. Verwijzen naar diëtiste De diëtiste moet aangesloten zijn bij het ketenprogramma DM2 van de SEZ 8

9 Behandeling DM2 Behandeling verhoogde bloedglucose Stap 1 Leefstijl adviezen en Streefwaarden Voorlichting en educatie zijn een belangrijk onderdeel van de diabetesbehandeling. Zie p. 7. Leefstijladviezen Bij iedere patiënt wordt gestart met leefstijladviezen: - Stoppen met roken - Gezonde voeding, gebaseerd op de NDF voedingsrichtlijn diabetes - Beperk alcohol, 2 E per dag voor mannen, 1 E per dag voor vrouwen - Gewichtsreductie van 5-10 % geeft aanzienlijke gezondheidswinst - Voldoende bewegen [ 30 minuten per dag, 5 maal in de week ] - Aan patiënten die roken wordt geadviseerd het roken te staken. Zo nodig wordt verwezen naar een stoppen met roken programma De nieuwe diabetespatiënten worden naar de diëtiste verwezen voor voedingsadvies. Het is te overwegen om bij patiënten met een nuchtere bloedsuiker > 10 mmol/l meteen te starten met medicatie. - Bij patiënten met een glucose > 15 bij het eerste consult altijd overleggen met de huisarts. - Bij een nuchtere glucose > 25 kan het noodzakelijk zijn direct te starten met insuline of te overleggen met een internist. - Bij een nuchtere glucose 15-25: Met kortdurende hyperglycemische klachten eventueel direct starten met insuline Bij langer bestaande klachten kan met een oraal bloedsuiker verlagend middel worden gestart. Patiënt moet dan wel binnen enkele dagen worden teruggezien Indien na 3 maanden de nuchtere glucose niet binnen de streefwaarde valt wordt een medicamenteuze behandeling gestart. Het beleid wordt bepaald bij voorkeur aan de hand van de nuchtere bloedglucose, Indien dit op praktische bezwaren stuit kan eventueel de postprandiale waarde worden gebruikt Streefwaarden Bloedsuiker Veneus plasma Nuchtere glucose mmol/l 4,5-8 Glucose 2 uur postprandiaal <9 9

10 HbA1C Leeftijd <70 jaar Ongeacht diabetesduur 53 mmol/mol Leeftijd 70 jaar Diabetes duur < 10 jaar Diabetesduur 10jaar Leefstijl of metformine monotherapie 53 mmol/mol 53 mmol/mol Andere middelen 58 mmol/mol 64 mmol/mol Bij kwetsbare ouderen en mensen met een korte levensverwachting is het belangrijkste doel van de behandeling het voorkomen van hypo- en hyperglycemische klachten Stap 2 - Metformine Starten met metfomine 1 dd 500 mg. Op grond van de nuchtere bloedsuiker de dosering stapsgewijs iedere 2-4 weken ophogen tot maximale (te verdragen) dosering. Voor de meeste patiënten is 2000 mg metformine de maximale dosering en is verder ophogen niet zinvol Voor aanvang van de therapie dient de egfr bekend te zijn. Ga over naar de volgende stap in de behandeling indien de voor patiënt maximale dosering metformine is bereikt en de glycemische instelling, [vastgesteld met het HbA1C] onvoldoende is. Dosering metformine bij verminderde nierfunctie egfr ml/min metformine 3 dd 500mg egfr ml/min metformine 2 dd 500mg egfr ml/min metformine 1 dd 500 mg egfr < 30 ml /min metformine gecontraindiceerd Stap 3 - Sulfonylureumderivaat Voeg een Sulfonylureumderivaat aan metformine toe. De voorkeur gaat uit naar gliclazide. Starten met: - gliclazide mga 30 mg 1dd 1 bij het ontbijt, max 1dd 120 mg of - gliclazide mga 80 mg, 1-3dd bij de maaltijd, max 240 mg Op grond van de nuchtere bloedsuiker de dosering stapsgewijs iedere 2-4 weken ophogen tot maximale dosering. Alternatieven zijn glimeperide of tolbutamide Ga over naar de volgende stap in de behandeling indien de voor patiënt maximale dosering van het SU derivaat is bereikt en de glycemische instelling, vastgesteld met het HbA1C onvoldoende is. 10

11 Stap 4 - Toevoegen insuline Toevoegen van insuline aan tabletten, zie hiervoor bijlage insuline behandeling Indien er dwingende redenen zijn om van het stappenplan af te wijken kan er uitgeweken worden naar één van de volgende middelen: Uit NHG-standaard DM. Acarbose is een veilig en goedkoop middel wat voor sommige patiënten een goede keus kan zijn Behandeling overige cardiovasculaire risicofactoren De streefwaarde voor de systolische bloeddruk is < 140 mmhg. Bij mensen > 80 jaar is de streefwaarde voor de systolische bloeddruk > 160 mm Hg De streefwaarde voor het LDL is < 2,5 mmol/l De indicatie voor een antihypertensivum en een statine wordt gesteld volgens de NHG standaard Cardiovasculair risicomanagement 2012 Griepprik Bij mensen met DM2 wordt jaarlijks een griepprik geadviseerd 11

12 Controle beleid. De patiënten met DM2 worden in de huisartsenpraktijk 4-maal per jaar gecontroleerd. Driemaal per jaar een kwartaal controle en éénmaal per jaar een uitgebreidere jaarcontrole. De kwartaalcontroles kunnen zelfstandig door de POH/DV worden verricht. In de NHG standaard wordt geadviseerd dat de jaarcontrole door de HA wordt gedaan. Er vindt geregeld overleg plaats tussen HA/POH/DV. Driemaandelijkse controle Anamnese - Welbevinden - Verschijnselen wijzend op hypo- of hyperglycemie - Compliance met betrekking tot medicatie - Compliance met betrekking tot leefstijladviezen [ bewegen, voeding, roken ] - Voor de insuline patiënten Controleer, interpreteer en evalueer de dagcurve Zijn er problemen met spuiten en/of de zelfcontrole? Lichamelijk onderzoek - Gewicht & BMI - RR - Voetonderzoek op indicatie: Patiënten met Simm s 0 worden jaarlijks gecontroleerd Patiënten met Simm s 1 worden of bij de HA/POH of bij de podotherapeut gecontroleerd Patiënten met Simm s 2 of hoger behoren bij de podotherapeut onder controle te zijn - Controle spuitplaatsen bij patiënten die insuline gebruiken. Bloedonderzoek Nuchtere bloedsuiker [op de praktijk geprikt of door de patiënt zelf] Patiënten die insuline gebruiken: Maandelijks wordt een 4 of 5 puntsglucose dagcurve gemaakt voor patiënten die met een twee of meermaaldaags insuline schema worden behandeld. Bij ontregelingen zal dit vaker nodig zijn. Bij patiënten die met eenmaal daags insuline worden behandeld zal afhankelijk van de glycemische instelling maandelijks een vier of vijfpuntsdagcurve worden geprikt. Bij een stabiele instelling kan in sommige gevallen ook worden volstaan met alleen een nuchtere glucose. Bij patiënten die insuline gebruiken wordt 1-4 maal per jaar het HbA1C bepaald. Bij patiënten die stabiel zijn ingesteld met een eenmaal daags schema kan met een jaarlijkse HbA1C bepaling worden volstaan. Behandeling 12

13 Stel op grond van de uitkomsten van anamnese of onderzoek de behandeling zo nodig bij. Jaarcontrole Éenmaal per jaar vindt er een uitgebreide controle plaats. In de NHG standaard wordt geadviseerd dat de jaarcontrole door de HA wordt gedaan. Anamnese Informeer naar: - Welbevinden - Verschijnselen wijzend op hypo- of hyperglycemie - Compliance met betrekking tot medicatie - Compliance met betrekking tot leefstijladviezen [bewegen, voeding, roken] - Visusproblemen - Angina pectoris, claudicatioklachten, tekenen van hartfalen - Neuropathie - Pijn, tintelingen, gevoelsstoornissen in de benen - Tekenen van autonome neuropathie, maagontledigingsstoornissen, diarree, orthostatische hypotensie, mictieklachten en/of incontinentie - Seksuele problemen; erectieproblemen, libidoverlies, verminderde lubricatie - Aanwijzingen voor een depressie - Informeer naar regelmatige controle door tandarts/mondhygiëniste Voor patiënten die insuline gebruiken ; - Controleer, interpreteer en evalueer de dagcurve - Zijn er problemen met spuiten en/of de zelfcontrole - Controle spuittechniek, zelfcontrole - Zijn de materialen nog goed, ijken van bloedsuikermeter? Lichamelijk onderzoek - Gewicht & BMI, - RR - Voetonderzoek op indicatie: Patiënten met Simm s 0 worden jaarlijks gecontroleerd Patiënten met Simm s 1 worden of bij de HA/POH of bij de podotherapeut gecontroleerd Patiënten met Simm s 2 of hoger behoren bij de podotherapeut onder controle te zijn - Controle spuitplaatsen bij patiënten die insuline gebruiken. Bloedonderzoek Nuchtere glucose, HbA1C, kreatinine, MDRD, Kalium, lipidenprofiel, albumine/kreatinine ratio in de urine Fundusonderzoek Éénmaal per 2 jaar Bespreek de bevindingen van anamnese en [lab] onderzoek en maak samen met de patiënt een behandelplan. 13

14 Overleg HA/POH /DV Er vindt een geregeld overleg plaats tussen HA en POH/DV. Zo nodig vindt er adhoc overleg plaats. Redenen voor overleg o.a. - Geen goede glycemische instelling, klachten van hypo- hyperglycemie - Bijwerkingen geneesmiddelen, zoals maag-darmklachten bij metformine, spierklachten bij statines - Neuropathieklachten - Snelle gewichtstoename of afname zonder duidelijke oorzaak [ meer dan 4 kg ] - Visusklachten - Klachten van hart- en vaataandoeningen; angineuze klachten, claudicatioklachten, dyspneu, oedeem, snelle gewichtstoename - RR boven de streefwaarde, - Onregelmatige pols - Tekenen van PAV - Afwijkend labonderzoek, microalbuminurie - Afwijkend voetonderzoek - Verzoek van de patiënt Beleid bij afwijkende lab uitslagen: Nuchtere glucose, dagcurve HbA1C Bij afwijkingen ten opzichte van de streefwaarde intensiveer of verminder de bloedsuikerverlagende medicatie egfr Beleid bij achteruitgang van de nierfunctie; - optimaliseren van de glycemische instelling - adviseer patiënt te stoppen met roken - verminderen van overgewicht - optimaliseren van de hypertensie behandeling, eventueel zoutbeperking tot 5 gram per dag. - Evalueer medicatie gebruik, is er nefrotoxische medicatie? Cave nsaid s - Terughoudend bij gebruik contrastmiddelen bij röntgen onderzoek Overweeg consultatie nefroloog bij daling van > 3ml/min per jaar patiënten < 65 jaar bij EGFR ml/min patiënten > 65 jaar bij e GFR ml/min Overweeg verwijzing nefroloog patiënten < 65 jaar bij egfr < 45 ml/min patiënten >65 jaar bij egfr < 30 ml/min Lipiden 14

15 LDL >2,5 mmol/l Overweeg verhoging lipideverlagende medicatie Overweeg consultatie of verwijzing internist bij persisterend verhoogd LDL bij hoog risicoprofiel,zie verder transmurale afspraak, TC >8 mmol/l, TC/HDL >8 en / of LDL >5 mmol/l. Overweeg consultatie internist, zie verder transmurale afspraak Triglyceriden nuchter >6 mmol/l Overweeg consultatie internist, zie verder transmurale afspraak Albumine/kreatinine ratio Micro albuminurie Mannen 2,5-25 mg albumine/ mmol kreatinine Vrouwen 3,5-35 mg/mmol kreatinine Eerst uitsluiten van een urineweginfectie d.m.v. een nitriettest. Microalbuminurie is indicatie om te starten met een ACEremmer. Na starten van de ACEremmer na 3 maanden een urinecontrole voor controle van de microalbuminurie. Is er een afname van de microalbuminurie dan nogmaals controle na 3 maanden en vervolgens jaarlijks. Bij toename van de microalbuminurie zo mogelijk verhoging van de dosering van de ACEremmer. Vervolgens weer herhalen urineonderzoek na 3 maanden. Overweeg consultatie/verwijzing nefroloog bij toename van de microalbuminurie [zie transmurale afspraak] Macroalbuminurie Mannen > 25 mg albumine /mmol kreatinine Vrouwen > 35 mg albumine/mmol kreatinine Overweeg verwijzing nefroloog bij macroalbuminurie Kalium Normaal waardes 3,4-4,9 mmol/l Kalium 4,9-6 mmol/ Opnieuw bepalen i.v.m. mogelijke stuwing bij bloedafname Bij persisterende waarde van 4,9-6,0 mmol/l: Indien patiënt een kaliumsparend diureticum gebruikt dit vervangen door een niet kaliumsparend diureticum. Daarna kalium herbepalen: Indien kalium nog steeds verhoogd is bij gebruik van een ACEremmer, de dosering van de ACEremmer verlagen Hebben deze maatregelen niet voldoende effect dan consultatie/verwijzing internist overwegen 15

16 Kalium >6 mmol/l Verwijzing internist Insuline therapie Bij patiënten bij wie met orale therapie de glycemische streefwaarden niet worden behaald wordt gestart met insulinetherapie. Metformine en SU preparaten worden gecontinueerd. De overige bloedsuikerverlagende medicatie wordt gestaakt. De huisarts kan bij nieuwe patiënten met hoge bloedsuikerwaarden [>15-20] en hyperglycemische klachten overwegen om direct te starten met insuline. Een NPH insuline is de eerste keus bij het starten van de behandeling. Voor het starten met de insulinetherapie wordt 2 maal een 4 puntsdagcurve gemaakt door patiënt. Overweeg om patiënt bij de overgang naar insuline therapie naar de diëtiste te verwijzen Educatie en instructie insuline toediening 1. Zelfcontrole aanleren - Uitleg gebruik en onderhoud glucosemeter, prikpen en teststrips - Keuze maken voor meter afhankelijk van wensen en mogelijkheden van patiënt. [visus, beperkingen, vergoedingen ] - Wanneer bloedsuiker meten en noteren in boekje - Wat zijn de normaal waarde, wat zijn de streefwaarden - Hypo-hyperglycemie uitleggen, wanneer contact opnemen met de praktijk - Belang handenwassen, checklist zelfcontrole EADV doornemen - Betrek de partner/omgeving ook hierbij. De partner behoort ook te weten hoe te handelen bij een hypo Benodigdheden Checklist zelfcontrole EADV, glucosemeter, prikpen, teststrips, watje, naaldencontainer, glucosedagboekje, kaart met verschijnselen hypo- en hyperglycemie 2. Diabetes educatie algemeen, werking insuline, - Kennis en inzicht m.b.t. ziekte en complicaties - Uitleg over de werking en werkingsduur van insuline. Uitleg over de insulineprofielen. Geef vooral aandacht aan de soort insuline die de patiënt gaat gebruiken. - Geef uitleg over de invloed van voeding/beweging/alcohol/stress/ziektes [ koorts, braken, diarree], reizen - Bewaren van insuline en insulinepen [ bewaren in de koelkast en de aangebroken pen op kamertemperatuur ] - Schrijf zo nodig een reserve pen voor - Psychosociale aspecten, beroep, hobby, partner Benodigdheden Overzichtskaart met werkingsprofielen insuline 16

17 3. Spuitinstructie - Uitleg pen en keuze naaldjes. Houdt rekening met specifieke handicaps van de patiënt [visus], gebruiksgemak, insulinesoort, voorkeur van de patiënt - Insuline wordt subcutaan gespoten: de loodrechte injectietechniek zonder huidplooi heeft de voorkeur met een 5/6 mm naaldje - Middellang en langwerkende insuline wordt in het dijbeen gespoten - Kortwerkende insuline in de buikhuid - Injecteren in onbeschadigde huid, let op littekens, blauwe plekken en bijv. verlamde kant na CVA - Systematisch roteren van de injectieplaatsen - Geef uitleg over de noodzaak van controle van de spuitplaatsen 4. Oefenen Benodigdheden Instructiemateriaal, pen, naalden, ampullen, rotatiekaarten, naaldencontainer, sponsje Laat de patiënt oefenen met injecteren in eigen buik/been. zonder insuline toe te dienen. Of laat oefenen met een spons 5. Start insulinetherapie Maak een afspraak met de patiënt om daadwerkelijk te starten met de insulinetherapie. Start niet vlak voor het weekeinde of bijv. een vakantie van de patiënt of de HA, tenzij dit noodzakelijk is. - Laat patiënt dagelijks een nuchtere bloedsuiker prikken. Maak een afspraak voor een [telefonisch] evaluatie moment na 2 3 dagen. - Spreek een evaluatieconsult af na 1-2 weken. Bespreek dan nogmaals de instructie, evalueer de knelpunten Start met 10 E NPH insuline tussen avondeten en bedtijd. Continueer metformine en het SU, staak de overige diabetesmedicatie. Bepaal dagelijks de nuchtere glucose en pas bij een [herhaald] verhoogde nuchtere glucosewaarde de insulinedosering aan tot een waarde van 4,5-8 mmol/l is bereikt. Wijzig de dosering elke 2-3 dagen op basis van het volgende schema: Nuchtere bloedsuiker >10 mmol/l Nuchtere bloedsuiker 8-10 mmol/l Nuchtere bloedsuiker 4,5-8 mmol/l Nuchtere bloedsuiker <4,5 mmol/l of nachtelijke hypo s verhoog met 4 E verhoog met 2-4 E continueer de insulinedosering verlaag met 2-4 E Aandachtspunten: - Pas de dosering niet vaker dan twee maal per week aan 17

18 - Start aan het begin van de week, zodat de patiënt kan overleggen met de huisartsenpraktijk bij problemen - Spuitplaats NPH insuline voorkeur been - Spuittijd NPH insuline en insuline analogen [detemir en glargine] max 1 uur verschuiven - Er is geen vaste bovengrens van het aantal E insuline aan te geven. Bij doseringen van meer 40-50E is het te adviseren de insuline in 2 of meer porties toe te dienen - Bij een éénmaaldaags schema wordt de insuline dosering aangepast aan de hand van de nuchtere bloedsuiker. Laat de patiënt een 4-punts dagcurve maken bij discrepantie tussen de nuchtere glucosewaarde en het HbA1C - Bij het bereiken van de stabiele fase wordt bij een éénmaaldaags schema éénmaal per jaar het HbA1C bepaald - Bij twee- of meerdaagse schema s wordt de insuline dosering aangepast op grond van de 4 puntsdagcurve. Het HbA1C wordt 2-4 maal per jaar bepaald - Bij patiënten die geen klachten hebben van nachtelijke hypoglycemien is een bloedglucose waarde van 6-8 mmol/l voor de nacht een goede instelling. - Maar streef bij patiënten met klachten van nachtelijke hypo s naar een bloedglucose waarde > 8 [acht voor de nacht] : o Indien bloedglucose <6 mmol/ gr koolhydraten [ bijv. 1 belegde boterham en 1 glas melk] o Indien bloedglucose 6-8 mmol/l 5-10 gram koolhydraten [ bijv. 1 beker yoghurt of ½ belegde boterham ] Bij nachtelijke hypo s. Probeer de oorzaak te achterhalen. Dosering aanpassen of overschakelen op langwerkend insuline analoog. Bij 40 E insuline is er een evaluatiemoment, hierbij kan overwogen worden om door te gaan met NPH insuline of over te schakelen op een ander regime. Bij meer dan 40 E NPH de hoeveelheid opsplitsen in twee injecties. Indien de glycemische instelling onvoldoende blijft kan men overschakelen op een 2 of meermaal daags schema Overgang éénmaal daags schema naar tweemaaldaags schema - Bij een hoge dosis NPH of analoge insuline, er is echter geen limiet aan aantal eenheden insuline - Vooral voor mensen met een regelmatig eet- en leefpatroon - Kies bij een mixinsuline bij voorkeur voor een analoge mixinsuline [ 30/70] - Neem 80 % van de totale dagdosis insuline [TDI] en verdeel dit in twee delen 2/3 voor het ontbijt en 1/3 voor het avondeten - De avond voor de overgang de hoeveelheid langwerkende insuline halveren, continueer de metformine, overweeg het stoppen met de SU. - Tijdens de instelfase tweemaal per week een postprandiale 5 puntscurve [ook nuchter en voor het slapen] - Pas niet vaker dan tweemaal per week de dosis aan - Probeer eerst de nuchtere bloedsuiker goed in te stellen. Pas bij voorkeur eerst de avonddosering aan 18

19 Nu glu > 10mmol/l avonddosering verhogen met 2-4E Nu glu 8-10 mmol/l avonddosering verhogen met 2 E Nu glu 4,5-8 mmol/l geen aanpassing Nu glu < 4,5 mmol/l verlaag avonddosering met 4 E NB ook de glucosewaarde na het avondeten bij de besluitvorming betrekken om hypo s te voorkomen Pas daarna de ochtenddosering aan : Glucose na ontbijt en lunch > 10mmol/l Glucose na ontbijt en lunch 8-10mmol/l Glucose na ontbijt en lunch 4,5-10 mmol/l Glucose na ontbijt en lunch < 4,5mmol/l verhoog ochtenddosering met 2-4 E verhoog ochtenddosering met 2 E geen aanpassing verlaag ochtenddosering met 4 E Als de patiënt met een analoge mix eenmaal redelijk stabiel is ingesteld en er geen lage bloedglucosewaardes postprandiaal te zijn is het voor de patiënt prettiger om over te gaan op preprandiale curves. Basaal bolus schema Wanneer de glycemische streefwaarden niet worden gehaald met een tweemaal daags schema kan worden overgegaan op een 4-maal daags schema. Ook kan bij actieve mensen met een onregelmatig eet- en leefpatroon die niet uitkomen met een eenmaaldaags schema besloten worden om over te gaan op een 4-maal daags [basaal bolus] schema. Basaal bolus als vervolg op tweemaal daag mix insuline Neem 80 % van de TDI verdeel dit in 4 delen : - 40 % NPH of langwerkend insuline voor de nacht, - 3 x 20 % kortwerkend voor de maaltijden - Cave hypoglycemieen, start eventueel met minder dan 80 % van de TDI. - Snelwerkende analoge [kortwerkend] insuline wordt direct voor de maaltijden gespoten of in bijzondere omstandigheden na de maaltijd - Kortwerkende insuline is gekoppeld aan de maaltijden, niet eten betekent niet spuiten - Tijdens de instelfase tweemaal per week een postprandiale 5 puntscurve [ook nuchter en voor het slapen] - Pas niet vaker dan tweemaal per week de dosis aan - Probeer eerst de nuchtere bloedsuiker goed in te stellen. Daarna de dosering insuline bij de lunch en tenslotte de insuline dosering bij het avondeten. De hoogte van de bloedsuikers maakt het soms nodig dat een andere volgorde beter is. - Continueer de metformine, staak de SU Pas eerst de hoeveelheid langwerkende insuline aan Nu glu > 10mmol/l avonddosering verhogen met 2-4E 19

20 Nu glu 8-10 mmol/l Nu glu 4,5-8 mmol/l Nu glu < 4,5 mmol/l avonddosering verhogen met 2 E geen aanpassing verlaag avonddosering met 4 E Pas daarna de snelwerkende insuline bij de maaltijden aan: Glucose na maaltijd > 10mmol/l Glucose na maaltijd 8-10mmol/l Glucose na maaltijd 4,5-10 mmol/l Glucose na maaltijd< 4,5mmol/l verhoog snelwerkende met 2-4 E verhoog snelwerkende met 2 E geen aanpassing verlaag ochtenddosering met 4 E Basaal bolus schema als vervolg op eenmaal daags - continueer de [ middel]lang werkende avondinsuline - voeg voor één van de maaltijden een bolus toe van een snelwerkend insuline, start met 4 E. Over het algemeen wordt gekozen voor de maaltijd met de meeste koolhydraten - pas niet vaker dan twee maal per week de dosering aan. - snelwerkende analoge insuline wordt direct voor de maaltijden gespoten of in bijzondere omstandigheden na de maaltijd - kortwerkende insuline is gekoppeld aan de maaltijden, niet eten betekent niet spuiten - Tijdens de instelfase tweemaal per week een postprandiale 5 puntscurve [ook nuchter en voor het slapen] Pas eerst de hoeveelheid langwerkende insuline aan Nu glu > 10mmol/l avonddosering verhogen met 2-4E Nu glu 8-10 mmol/l avonddosering verhogen met 2 E Nu glu 4,5-8 geen aanpassing Nu glu < 4,5 verlaag avonddosering met 4 E Pas daarna de snelwerkende insuline bij de maaltijden aan: Glucose na maaltijd > 10mmol/l Glucose na maaltijd 8-10mmol/l Glucose na maaltijd 4,5-10 mmol/l Glucose na maaltijd< 4,5mmol/l verhoog snelwerkende met 2-4 E verhoog snelwerkende met 2 E geen aanpassing verlaag ochtenddosering met 4 E 20

21 Beleid bij ontregelingen Hypoglycemische ontregeling We spreken van een hypoglycemie bij een bloedglucose < 4 mmol/l Symptomen zijn o.a.: Hongergevoel, zweten, trillen, hartkloppingen, concentratiestoornissen, wazig zien. Agressief, vreemd gedrag, verwardheid, sufheid en bewustzijnsverlies, coma. Beleid hypoglycemie Indien patiënt nog in staat is te eten/drinken: gr KH [6 tabletjes dextro, of 2 eetlepels suiker opgelost in warm water,]. Daarna 2 boterhammen met zoet beleg Controle glucose na minuten en zo nodig weer extra dextro. Na 1 uur weer controle glucose Cave gebruik SU preparaat i.v.m. mogelijk langdurige hypo s, zo nodig ziekenhuisopname Indien patiënt niet meer in staat is om glucose oraal in te nemen: 1 mg glucagon sc/im. Patiënt moet na 10 minuten weer bij zijn anders ml 50 % glucose iv.te overwegen valt om direct glucose iv te spuiten. Indien na bijkomen weer orale opname mogelijk is twee boterhammen met zoetbeleg. Herhalen bloedsuiker meting na 15 minuten, 1 uur en 2 uur. Overweeg ziekenhuis opname bij gebruik SU of aanhoudende hypoglycemie Het is van belang om altijd te proberen de oorzaak van een hypo te achterhalen : Te veel insuline gespoten, Onvoldoende of te laat gegeten, Meer beweging, alcohol gebruik. Spuitinfiltraten, waardoor wisselende opname. Nachtelijke hypo s Verschijnselen van een nachtelijk hypo kunnen zijn ; Onrustig slapen, veel dromen, transpireren. Laat de patiënt dan halverwege de nacht de bloedsuiker prikken om een eventuele hypo aan te tonen dan wel uit te sluiten. Probeer de oorzaak te achterhalen. Streef naar een glucosewaarde >8mmol/l voor de nacht. Dosering aanpassen of overschakelen op langwerkend insuline analoog. 21

22 Hyperglycemische ontregelingen Een incidenteel verhoogde bloedsuiker behoeft meestal geen actie. Bij een consistent afwijkend patroon hoeft er ook geen acute actie te worden ondernomen, maar is het van belang om het insulineschema aan te passen. Met een hyperglycemische ontregeling doelen we op een verhoogde bloedsuiker gecombineerd met klachten als dorst, veel drinken, veel plassen. En zeker als dit gepaard gaat met symptomen als koorts braken of diarree. In dit geval is er sprake van ernstige situatie waarbij wel actie moet worden ondernomen. Beleid bij hyperglycemie Probeer de oorzaak te achterhalen en maak altijd een visite indien er sprake is van ziekteverschijnselen, koorts, braken of hevige diarree. Bij een glucose > 25 of ernstig ziek zijn een visite binnen een half uur. Bij verhoogde bloedsuiker en hyperglycemische klachten moet er extra [ kortwerkend] insuline worden toegediend volgens de regel: Iedere 2 uur meten Bij glucose > 15 4E insuline extra en bij glucose > 20 6E extra. In principe wordt het eigen insuline schema gehandhaafd. De metformine, ace remmers en diuretica worden eventueel tijdelijk gestaakt. Toediening van extra vocht [ ml per uur] Indien patiënten ernstig ziek zijn en/ of gedehydreerd, of als het thuis niet mogelijk is dit advies op te volgen, dan de patiënt laten opnemen Bij braken : Indien het braken korter duurt dan 2-3 uur Staken van metformine, ACEremmer en diuretica Voldoende drinken [ ml / uur ] Eventueel anti emeticum Zo nodig regel Bij geen verbetering na 2-3 uur of bij tekenen van dehydratie of verslechtering : opname 22

23 Bijzondere omstandigheden Sport en inspanning Door sporten c.q. inspanning ontstaat er een verhoogde gevoeligheid voor insuline, de glucose productie door de lever wordt geremd en de spieren nemen meer glucose op(perifeer glucoseverbruik). Er is een verhoogd risico op hypoglycemie: Aanpassen insulinedosering: - (Middel)langwerkende insuline de avond ervoor verminderen - Kortwerkende insuline ⅓ of ½ van de normale dosis Aanpassen koolhydraten: - Extra maaltijd van tevoren - Frequent bloedglucose meten tijdens het sporten - Extra snack tussendoor, zo nodig elk half uur De verhoogde insuline gevoeligheid kan 24 uur aanhouden, dus uren na het sporten kan er nog een hypoglycemie ontstaan! Ga dus niet te laag de nacht in. - Frequent bloedglucose meten - Verminder zo nodig de (middel)langwerkende insuline - Verminder zo nodig de kortwerkende insuline Ga zo nodig (bij vaak sporten, onregelmatige levensstijl) over op een basaal/bolus schema Indien de bloedglucose > 15 mmol/l is, wordt sporten afgeraden. De insulinespiegel is dan te laag, dit geeft risico op verdere hyperglycemie (paradoxale stijging van de bloedglucosespiegel) Spuitinfiltraten Indien de spuitplaatsen niet voldoende geroteerd (afgewisseld) worden, kunnen er spuitinfiltraten ontstaan. In dat geval wordt de insuline niet meer goed opgenomen. De patiënt gaat dan ontregelen. Aandachtspunten: - Harde plekken (bobbels) op het bovenbeen of de buik, bindweefsel. - Stijging van de insulinebehoefte (geldt niet altijd door de enorme schommelingen) - Bij injectie op andere plaats rekening houden met soms veel lagere insulinedosering! - Niet de spuitplaatsen masseren, de insuline die erin zit komt dan vrij met als gevolg hypoglycemieen. - Weke plekken = een toename van vetweefsel (lipohypertrofie), dit zijn géén spuitinfiltraten! Corticosteroïden Prednison geeft een specifiek beeld van de bloedsuiker. De nuchtere waarde is vaak normaal en de bloedsuiker stijgt in de namiddag en daalt daarna weer. Bij een stootkuur tot 10 dagen is het meestal niet nodig om de bloedsuikerverlagende medicatie op te hogen, tenzij patiënt hyperglycemische klachten heeft of een infectie. 23

24 Controle van de glucose na 2 dagen prednison gebruik. Controle in de loop van de middag. Patiënten met orale medicatie Glucose > 15 mmol/l Starten met gliclazide 30 mg bij het ontbijt en hoog zo nodig op. Indien onvoldoende effect: Zelfcontrole aanleren en starten met NPH insuline, 8-10 E in de ochtend. Op geleide van de bloedsuiker aan het einde van de middag ophogen. Streef naar een glucose < 15 mmol/l Patiënten met insuline therapie - Bij éénmaal daags langwerkend insuline is het een optie om NPH in de ochtend te geven en te starten met 8 E in de ochtend. - Het is ook mogelijk om bij te sturen volgens de regel - Bij mix insuline kan het een optie zijn om de ochtendinsuline te verhogen, maar cave glucosewaarde na het ontbijt en voor de lunch. - Bij een 4 maal daags schema is het meestal nodig om de dosering bij de lunch aan te passen. Bij het stoppen/afbouwen van de prednison de insulinedosering verminderen op basis van de bloedsuikerwaardes in de middag. 24