Diabetes mellitus type 2: feedback op het eigen handelen

Transcriptie

1 1. Toelichting op de module Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard M01 van maart 2006 (tweede herziening). Aan de hand van twee tot drie computeruitdraaien of registratiekaarten van patiënten die bij de huisarts of de praktijkondersteuner onder controle zijn voor diabetes mellitus type 2, toetst de huisarts het daadwerkelijk handelen in de praktijk aan de richtlijnen uit de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Hierbij komen de volgende onderdelen aan de orde: 1. De diagnosestelling 2. De diagnose 3. Het actuele risicoprofiel 4. Het beleid (de ingestelde niet-medicamenteuze behandeling; de gehanteerde criteria voor medicamenteuze behandeling; het bereikte behandelingsresultaat) 5. De controles 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling: De deelnemer toetst zijn/haar eigen beleid bij diabetes mellitus aan de richtlijnen in de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. De deelnemer leert hierbij de verschillen kennen tussen zijn/haar eigen beleid en het beleid zoals voorgesteld in de standaard. Doelgroep: Fto-groep, hagro, toetsgroep Groepsgrootte: Tot 12 personen (die al vaker met toetsing bezig zijn geweest). Tijdsduur: 75 minuten 3. Uitvoering Licht dit cursusonderdeel kort toe. U kunt hierbij gebruikmaken van de tekst onder Toelichting (1 min.). Deel de Werkbladen 1 en 2 uit. Vraag de deelnemers om per patiënt het gevoerde beleid te toetsen aan de standaard toetsen met behulp van (vraag 1 t/m 5) (25 min.). Vraag hun vervolgens Werkblad 2 (vraag 6 t/m 9) in te vullen (5 min.). Geef gelegenheid voor het uitwisselen van de belangrijkste conclusies in duo s (20 min.). Vraag plenair naar reacties dan wel discussiepunten. Geef de deelnemers de gelegenheid om kort in te gaan op wat er naar voren werd gebracht(20 min.). Vraag ten slotte enkele deelnemers naar hun leerpunten. Sluit daarmee dit cursusonderdeel af (5 min.). U kunt ook een gedeelte van de vragen op gebruiken. Als u bijvoorbeeld alleen het beleid na het stellen van de diagnose wilt behandelen, laat u alleen vraag 4 op invullen. De benodigde tijd wordt dan vanzelfsprekend korter. 1 Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008

2 4. Organisatie: Stuur circa zes weken voorafgaand aan de cursus een brief (zie Docentmateriaal 1 toe aan alle deelnemers. Kopieer de Werkbladen 1 en 2 voor alle deelnemers. m van tevoren goed door. Bedenk of u alle vragen wilt behandelen of slechts een selectie. Zorg dat u goed op de hoogte bent van de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. 2 Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008

3 Toelichting Hieronder volgen vragen over het door u gevoerde beleid bij een aantal patiënten met diabetes mellitus type 2. De vragen zijn afgeleid van de richtlijnen zoals die zijn geformuleerd in de herziene NHG-Standaard. Deze richtlijnen staan, voor zover van toepassing, steeds bij de vragen vermeld. Het invullen gaat als volgt. Per vraag vindt u een antwoordbalk. De nummers boven de balk verwijzen naar de patiënten van wie u de kaarten of uitdraaien bij u heeft. Begin met patiënt 1; als u alle vragen (1 t/m 5) over die betreffende patiënt heeft beantwoord, gaat u over naar de volgende kaart en doorloopt weer al deze vragen. Per vraag kunt u steeds of aankruisen. Als u een gearceerd hokje aankruist, komt uw gevoerde beleid niet overeen met de standaard. Vul geen wenselijke antwoorden in. U heeft 25 minuten de tijd voor het invullen van (vraag 1 t/m 5). Werkblad 2 (vraag 6 t/m 9) hoeft u pas later in te vullen. 1. De diagnosestelling 1. Wie heeft bij deze patiënt de diagnose diabetes mellitus type 2 gesteld? Uzelf Iemand anders Onbekend 2. De diagnose De diagnose diabetes mellitus mag u stellen nadat het vermoeden daaromtrent, ontstaan door het vinden van een verhoogde glucosewaarde, is bevestigd door een nuchtere bepaling enkele dagen later. Het afkappunt van deze nuchtere waarde is (in capillair volbloed) 6,0 mmol/l (in veneus plasma 6,9 mmol/l). Boven deze waarde spreken we van diabetes mellitus. Wees erop bedacht dat factoren als stress en infectieziekten de bloed-glucosespiegel tijdelijk kunnen doen stijgen. 2a. Zijn er minstens twee bepalingen van het bloedsuikergehalte verricht alvorens de diagnose diabetes mellitus type 2 werd gesteld? 3 Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008

4 2b. Was de laatste waarde nuchter bepaald? 2c. Was óf de nuchtere waarde hoger dan 6,0 mmol/l óf de niet-nuchtere waarde hoger dan 11,0 mmol/l? 3. Het actuele risicoprofiel Volgens de standaard inventariseert u, na het stellen van de diagnose, de gezondheidsrisico s die de patiënt loopt. Het gaat hierbij om: - het actuele cardiovasculaire risicoprofiel; - de beoordeling van de conditie van de voeten; - de aanwezigheid van diabetische nefropathie en retinopathie. 3a. Heeft u bij het in kaart brengen van het risicoprofiel gevraagd naar de leefstijl van de patiënt (voedingsgewoontes, roken, alcoholgebruik en lichaamsbeweging)?, deels 4 mei 2006 Nederlands Huisartsen Genootschap

5 3b. Heeft u de BMI berekend (op basis van lengte en gewicht)? 3c. Heeft u de volgende laboratoriumbepalingen laten bepalen: HbA1c, totaal-cholesterol, HDL-cholesterol, triglyceriden en creatinine?, deels 3d. Heeft u de patiënten onderzocht of er sprake is van microalbuminurie? (albumine/creatinine ratso of albumine concentratie in eerste ochtendurine) 3e. Heeft u de voeten nagekeken (inspectie, arteriële circulatie en sensibiliteit)?, deels 5 Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008

6 3f. Is de retina beoordeeld op het bestaan van diabetische retinopathie, binnen drie maanden na het stellen van de diagnose diabetes mellitus?, maar niet binnen drie maanden 4. Het beleid Het beleid bij diabetes mellitus type 2 heeft vele facetten. U moet aandacht schenken aan de educatie van de diabetespatiënt, het voedingsadvies, de mogelijkheid tot het verrichten van zelfcontroles, de bloedglucoseregulatie door middel van tabletten en insuline, de behandeling van eventuele vetstofwisselingsstoornissen en hypertensie, het beleid bij intercurrente ziekten en aan de controles. Hieronder worden vragen gesteld over de educatie, het voedingsadvies, de glucoseregulatie en de vetstofwisselingsstoornissen. Educatie Educatie vormt een essentieel onderdeel van de begeleiding. Educatie is meer dan voorlichting alléén: het gaat om het bereiken van met name gedragsverandering. De patiënt en liefst ook een sleutelfiguur uit zijn omgeving moeten zoveel leren over diabetes, dat zij medeverantwoordelijk kunnen zijn voor de behandeling. Doelstelling van de educatie is dat de patiënt op de hoogte is van onder andere: - de streefwaarden voor de glycemische parameters, lipiden en bloeddruk; - het (zelf ) formuleren van haalbare doelen met betrekking tot gewicht, rookgedrag, lichaamsbeweging en medicatietrouw; - dagelijkse inspectie van de voeten bij een matig of hoog risico op een ulcus en het dragen van passend schoeisel en sokken zonder dikke naden; - regelmatig oogheelkundige controle; - herkenning van signalen van een hyper- en een hypoglycemie en hoe hierop te reageren; - adequaat handelen bij ziekte, koorts, braken en verre reizen; - (eventuele) controle en regulatie van de eigen bloedglucosewaarde. Bedenk wel dat educatie niet in één keer kan of hoeft. Bovendien moet educatie toegesneden zijn op de mogelijkheden van een patiënt. 6 mei 2006 Nederlands Huisartsen Genootschap

7 4a. Heeft u bij deze patiënt aandacht geschonken aan de noodzakelijke educatie? Grotendeels Enigszins 4b. Heeft u genoteerd welke onderdelen van de educatie zijn uitgevoerd? Grotendeels Enigszins Voedingsadvies: Een evenwichtige voeding draagt bij aan de metabole regulering van de diabetes ellitus. Patiënten met diabetes en overgewicht zullen eerst moeten proberen af te vallen. Voor alle diabetespatiënten geldt dat o.a. een beperking van de inname van verzadigd vet gunstig is. In de standaard wordt aanbevolen om de patiënt naar de diëtist te verwijzen voor advisering en begeleiding bij deze veranderingen in het voedingspatroon. 4c. Is de patiënt naar de diëtist verwezen? 7 mei 2006 Nederlands Huisartsen Genootschap

8 Glucoseregulatie: Indien het na drie maanden niet is gelukt om door een dieet en het stimuleren van lichaamsbeweging om de streefwaarden te bereiken, start u met orale medicatie. Het is belangrijk om te bespreken hoe gewichtstoename door medicatie kan worden voorkomen. 4d. Heeft de patiënt (minstens) drie maanden een dieet gevolgd, voordat u orale medicatie heeft voorgeschreven? In de standaard wordt het volgende schema gegeven voor de behandeling met orale medicatie: stap 1. Start met metformine Stap 2. Bij een BMI 27 kg/m2: voeg een sulfonylureumderivaat toe aan metformine Bij een BMI 27 kg/m2: voeg bij patiënten zonder harten vaatziekten een sulfonylureumderivaat toe aan metformine; Voeg bij patiënten met een bestaande harten vaatziekte, maar zonder aanwijzingen voor of een verhoogd risico op hartfalen pioglitazon toe aan metformine. Gebruik van meer dan twee orale middelen wordt niet aanbevolen. Indien bij maximale dosering (of bij bijwerkingen) de streefwaarde nog niet is bereikt: stap 3. voeg eenmaal daags insuline toe aan orale bloedsuikerverlagende middelenof stel de patiënt in op twee- of viermaal daags insuline. stap 4a. tweemaal daags NPH-insuline of mix-insuline. stap 4b. viermaal daags insuline (basaalbolus-regime). 4e. Heeft u bij deze patiënt gehandeld conform stap 1 uit de richtlijnen? 4f. Heeft u bij deze patiënt gehandeld conform stap 2 van de richtlijnen? 8 mei 2006 Nederlands Huisartsen Genootschap

9 In de standaard worden streefwaarden aangegeven voor de glucoseregeling. Ga bij de instelling/ bijstelling uit van de nuchtere glucosewaarden. Een nuchtere glucosewaarde (in capillair volbloed) tussen de 4 en 7 mmol/l is goed, 4g. Wat is de laatst gemeten nuchtere glucosewaarde bij deze patiënt? 4-7 mmol/l 7-8 mmol/l 8 mmol/l Vetstofwisselingsstoornissen: De tweede herziene NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (maart 2006) verwijst naar de NHG-Stadaard Cardiovasculair risicomanagement, die aangeeft dat vrijwel alle patiënten met diabetes mellitus type 2 en een LDL 2.5 mmol/l (of een TC 4.5 mmol/l als LDL niet te berekenen is) voor behandeling met een statine in aanmerking komen. Bij niet rokende vrouwen tot 60 jaar en niet rokende mannen tot 50 jaar bij wie de de diabetes korter dan 10 jaar bestaat, met een goede glycemische instelling (HbA1c< 7%), een goede bloeddruk en geen albuminurie is het risico op harten vaatziekten relatief laag en daarmee de indicatie voor een statine minder stringent. Bij deze groep kan de huisarts de overwegingen om wel of niet met een statine te starten met de patiënt bespreken. 4h. Gebruikt deze patiënt terecht (geen) (een) statine in verband met het cholesterolgehalte? Terecht statine Terecht geen statine Onterecht statine Onterecht geen statine 9 mei 2006 Nederlands Huisartsen Genootschap

10 5. Controles Frequentie: Bij een patiënt met een goede metabole regulering en zonder klachten is driemaandelijkse controle voldoende. 5a. Hoe vaak heeft u deze patiënt gecontroleerd in de afgelopen twaalf maanden? Ten minste elke drie maanden Tweemaal per jaar Eenmaal per jaar Niet arcontrole: Bij de jaarcontroles is het onderzoek uitgebreider. Informeer dan onder andere naar tekenen van harten vaatziekten (angina pectoris, claudicatio, hartfalen), neuropathie (sensibiliteitsverlies, pijn of tintelingen in de voeten, seksuele stoornissen), onderzoek de conditie van de voeten en (laat) verricht(en) fundoscopie. 5 b.hoe lang geleden informeerde u naar tekenen van neuropathie bij deze patiënt? 1 jaar geleden 1 tot 2 jaar geleden 2 jaar geleden Nooit 5 c. Hoe lang geleden vond voetonderzoek bij deze patiënt plaats? 1 jaar geleden 1 tot 2 jaar geleden 2 jaar geleden Nooit 10 mei 2006 Nederlands Huisartsen Genootschap

11 5 d.hoe lang geleden vond fundoscopie bij deze patiënt plaats? 1 jaar geleden 1 tot 2 jaar geleden 2 jaar geleden Nooit 5e Hoe lang geleden informeerde u naar uitingen van harten vaatziekten bij deze patiënt? 1 jaar geleden 1 tot 2 jaar geleden 2 jaar geleden Nooit 5f Hoe lang geleden bepaalde u de albumine/creatinine ratio of de albumineconcentratie in de urine? 1 jaar geleden 1 tot 2 jaar geleden 2 jaar geleden Nooit Beantwoord nu voor de volgende patiënt dezelfde vragen. Ga hiervoor terug naar vraag mei 2006 Nederlands Huisartsen Genootschap

12 Werkblad 2 6. Zijn bovenstaande twee of drie patiënten representatief voor uw beleid? 7. Welke belangrijke conclusies trekt u voor uzelf als u uw eigen handelen bij patiënten met diabetes mellitus type 2 vergelijkt met de richtlijnen uit de NHG-Standaard? 8a. Heeft u alle handelingen op de kaart (of in de computer) geregistreerd of zijn er ook acties die u wel uitvoert/doet maar niet registreert? Zo ja, welke? 8b. Bent u tevreden met uw manier van registreren? Zo nee, wat zou u anders willen doen? 12 Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008

13 Werkblad 2 9. Tot welke concrete plannen voor verandering zou dit bij u kunnen leiden? 13 Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008

14 Docentmateriaal 1 Voorbeeldbrief Geachte collega, In de cursus (naam) op (datum + tijd) te (plaats) zullen we ingaan op de NHG- Standaard Diabetes mellitus type 2. In deze cursus gaan we uit van het handelen van de huisarts in de praktijk: hoe verhoudt zich dit tot de standaard, op welke punten komt het overeen, op welke punten wijkt het af en wat vindt u daarvan. In verband hiermee is het noodzakelijk dat u gegevens verzamelt over uw eigen handelen bij patiënten met diabetes mellitus type 2. Wilt u daarom de namen noteren van twee of drie patiënten die bij u of uw praktijkondersteuner of -assistente onder controle zijn voor diabetes mellitus type 2? m de bijbehorende registratiekaarten of computeruitdraaien* mee naar de cursus. Zij vormen een belangrijk uitgangspunt van het programma. U hoeft met de kaarten of de uitdraaien van tevoren niets te doen. Kies hiervoor patiënten die minimaal een jaar diabetes mellitus type 2 hebben, die geen insuline gebruiken en bij wie u zelf de diagnose heeft gesteld. Met vriendelijke groet, * Het kan ook gaan om op andere wijze vastgestelde informatie over het probleem of de episode diabetes mellitus type 2, inclusief de diagnostiek en de meetwaarden. 14 Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008