Anuscarcinoom en voorstadia hiervan bij HIV-positieve mannen die seks hebben met mannen

Transcriptie

1 Net als bij het cervixcarcinoom vormen persisterende HPVinfecties een belangrijke risicofactor voor anale maligniteicapita selecta Anuscarcinoom en voorstadia hiervan bij HIV-positieve mannen die seks hebben met mannen E.M.van der Snoek, M.E.van der Ende, W.R.Schouten, J.C.den Hollander en W.I.van der Meijden De incidentie van het anuscarcinoom en voorstadia hiervan bij mannen die seks hebben met mannen (MSM) neemt sinds de HIV-epidemie toe. Waarschijnlijk stijgt de incidentie de komende jaren verder, aangezien HIV-positieve MSM dankzij de krachtige antiretrovirale therapie langer leven. Een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van anale (pre)maligniteiten is persisterende infectie met het humaan papillomavirus (HPV). Over het natuurlijk beloop van anale intra-epitheliale neoplasie (AIN) is weinig bekend. Screening van HIV-positieve en HIV-negatieve MSM op anuscarcinoom of voorstadia daarvan is bij een voldoende hoge incidentie kosteneffectief. De behandelmogelijkheden lopen uiteen van een expectatief beleid bij AIN graad I zonder symptomen tot excisie of radio(chemo)therapie bij anuscarcinoom. HPV-vaccins zijn in ontwikkeling. Vooral bij HIV-positieve MSM met anorectale klachten en condylomata acuminata in de voorgeschiedenis moet men bedacht zijn op anusmaligniteiten. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149: Anuscarcinomen en voorstadia hiervan komen frequenter voor bij HIV-positieve mannen die seks hebben met mannen (MSM). 1 2 Voor voorstadia van anale maligniteiten wordt sinds het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw naar analogie van de term cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) bij voorstadia van cervicale maligniteiten, de term anale intra-epitheliale neoplasie (AIN) gebruikt. De incidentie van anale (pre)maligne afwijkingen in West- Europa en de Verenigde Staten is gedurende de laatste decennia toegenomen. Vóór de jaren tachtig van de vorige eeuw werd het anuscarcinoom in de Verenigde Staten gezien bij naar schatting 37 op de MSM. Sinds de HIV-epidemie is dit aantal bij bepaalde MSM-subpopulaties in San Francisco meer dan verdubbeld. 3 Ter vergelijking: de prevalentie in de algemene bevolking in het Verenigd Koninkrijk is 0,5 per anale intra-epitheliale neoplasie AIN kan net als CIN bij het cervixcarcinoom een voorloper zijn van een anuscarcinoom. 4 In een dwarsdoorsnedestudie bij MSM bleek de prevalentie van AIN 36% bij HIV-positieve mannen en 7% bij HIV-negatieve mannen. 5 Erasmus MC, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam. Afd. Dermatologie en Venereologie: hr.dr.e.m.van der Snoek en hr.dr. W.I.van der Meijden, dermato-venereologen. Afd. Interne Geneeskunde: mw.dr.m.e.van der Ende, internist. Afd. Chirurgie: hr.dr.w.r.schouten, chirurg. Afd. Pathologie: hr.j.c.den Hollander, patholoog. Correspondentieadres: hr.dr.e.m.van der Snoek (e.vandersnoek@erasmusmc.nl). Over het natuurlijk beloop van AIN graad II en III is weinig bekend. Hoe vaak deze stadia zich ontwikkelen tot een invasief anuscarcinoom is nog onduidelijk. Het gebruik van zeer krachtige antiretrovirale therapie (HAART) heeft verrassend genoeg geen invloed op de prevalentie van infecties met het humaan papillomavirus (HPV), de prevalentie van HPV-persistentie en op de incidentie van AIN Ook gaan AIN II en AIN III niet in regressie bij de meeste mensen die HAART gebruiken. 3 Juist omdat HAART geen invloed heeft op AIN en HIV-positieve MSM een hogere levensverwachting hebben dankzij deze antiretrovirale therapie, lijkt de vrees gerechtvaardigd dat de incidentie van het anuscarcinoom in deze groep in de komende jaren zal stijgen. De plaats van maligne transformatie. Net als bij het cervixcarcinoom ontstaat het anuscarcinoom regelmatig in de transformatiezone boven de linea dentata waar het cilindrisch epitheel van het rectum overgaat in het niet-verhoornende plaveiselepitheel van de anodermis. 9 Sommige auteurs beweren echter dat de meerderheid van de anale tumoren (65%) distaal van de transformatiezone ontstaat. 9 Er worden drie verschillende histologische typen maligne anale tumoren onderscheiden. Het meest voorkomende type is het plaveiselcelcarcinoom, gevolgd door het adenocarcinoom en het prognostisch ongunstige anorectale melanoom. 10 hpv-infecties Ned Tijdschr Geneeskd september;149(36) 1989

2 ten en AIN. In een studie in Seattle bleek bij 98% van alle anale maligniteiten die in de periode bij MSM werden gediagnosticeerd HPV aantoonbaar met behulp van de polymerasekettingreactie(pcr)-test. HPV-typen 16 en 18 kwamen het frequentst voor In diverse studies werd in % van de anale maligniteiten HPV-DNA aangetroffen Op basis van een grootschalig onderzoek naar het ontstaan van cervixcarcinoom werd een epidemiologische classificatie opgesteld voor oncogene of hoogrisico -HPVtypen en laagrisico -typen. De HPV-typen 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72 en 81 werden gerekend tot de laagrisicotypen, terwijl de typen 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73 en 82 onder de oncogene of hoogrisico-hpv-typen vielen. 14 Waarschijnlijk zijn dezelfde hoogrisico-hpv-typen die bij het ontstaan van het cervixcarcinoom betrokken zijn, verantwoordelijk voor het ontstaan van anale maligniteiten en AIN. 15 Vooral het basaloïde en het wratachtige plaveiselcelcarcinoom hangen samen met hoogrisico-hpv-typen in tegenstelling tot het keratiniserende type. Prevalentie. HPV-infecties van de anus komen frequent voor bij MSM. Eén studie toonde zelfs een prevalentie aan van 93% bij HIV-positieve MSM en 60% bij HIV-negatieve MSM. In deze studie bleek het hoogrisico-hpv-16 het frequentst voor te komen. 4 In de Rotterdamse cohortstudie bleken HIV-positieve MSM behalve vaker hoogrisico-hpvtypen ook frequenter meerdere HPV-typen tegelijk te hebben. 16 De in de diverse onderzoeken genoemde percentages van HPV-infecties zijn steeds sterk afhankelijk van het land waar het onderzoek plaatsvond, de wijze van materiaalafname, de locatie waar materiaal werd afgenomen en de sensitiviteit van de detectiemethode. 17 andere risicofactoren Veel sekspartners, een jonge leeftijd waarop het eerste (receptief anale) sekscontact plaatsvond, gelijktijdig of in het verleden voorkomende (rectale) seksueel overdraagbare aandoeningen, waaronder condylomata acuminata, roken, HIV-infectie met een verlaagd aantal CD4 + -lymfocyten en een voorgeschiedenis met intraveneus drugsgebruik hangen samen met HPV-infecties, anale maligniteiten en AIN de rol van immunosuppressie Immunosuppressie bij HIV-positieve personen, maar ook bij orgaantransplantatiepatiënten, hangt samen met het persisteren van HPV-infecties en het ontstaan van AIN. Patiënten die een orgaantransplantatie ondergingen en aansluitend immunosuppressieve medicatie gebruikten, bleken een 10 maal zo grote kans te hebben op het krijgen van anale maligniteiten. De exacte rol van de mate en de duur van de immunosuppressie op de progressie van AIN naar invasief anuscarcinoom is niet duidelijk. Er zijn studies die duidelijk maken dat er slechts in beperkte mate een relatie bestaat tussen de incidentie van anus- en cervixcarcinoom en het aantal CD4 + - lymfocyten. 23 Dit zou mogelijk kunnen verklaren waarom de start van HAART bij de meeste patiënten niet leidt tot een in regressie gaan van AIN II of AIN III. Daarnaast pleit de beperkte samenhang voor een door het HIV zelf geïnduceerd mechanisme. Volgens sommige auteurs zou door HIV geïnduceerde expressie van cytokinen, zoals interleukine-6, het HPV beïnvloeden en leiden tot versterkte expressie van de genen E6 en E7. Deze genen veroorzaken chromosomale instabiliteit en verklaren mogelijk de verhoogde kans op AIN bij HIV-infectie. 24 screening op ain Screening en behandeling van AIN zullen waarschijnlijk leiden tot een lagere incidentie van het anuscarcinoom. Amerikaanse onderzoekers concludeerden dat jaarlijkse screening bij HIV-positieve MSM kosteneffectief was. 25 Bij HIV-negatieve MSM adviseerden zij 2- tot 3-jaarlijkse cytologische screening naar (pre)maligne anale afwijkingen. 26 Of screening en behandeling van AIN leiden tot een lagere incidentie van het anuscarcinoom in Nederland, is onduidelijk. Screenen op cervixcarcinoom in Nederland eens per 5 jaar bij vrouwen tussen 30 en 60 jaar bleek kosteneffectief. De incidentie van het anuscarcinoom in bepaalde MSMsubpopulaties in San Francisco is hoger dan de Nederlandse cervixcarcinoomincidentie van 6 per per jaar. 27 Screening zou bij de meeste patiënten adequaat kunnen geschieden door het afnemen van een uitstrijkje met de Papanicolaou-methode 4-5 cm diep in het anale kanaal. Classificatie geschiedt net als bij cytologisch onderzoek van cervicaal materiaal volgens het Bethesda-systeem. 28 Bij normale bevindingen is aanvullend onderzoek niet noodzakelijk. Gezien de matige specificiteit van het cytologisch onderzoek wordt aangeraden bij een afwijkende uitslag aansluitend histologisch onderzoek te verrichten door het afnemen van een biopt via de proctoscoop. 29 Een minuut na applicatie van azijnzuur 3% vindt biopsie plaats van met azijnzuur witgekleurde, punctatie en/of mozaïcisme tonende gebieden of gebieden met atypische bloedvaten of ulceratie. Tabel 1 vat de verschillende histologische bevindingen met bijpassende indeling samen. behandeling Er bestaat nog geen standaardbehandeling voor AIN I en II. Recent werd een voorstel gedaan tot routinematige behandeling van patiënten met AIN (tabel 2). 3 De recidiefper Ned Tijdschr Geneeskd september;149(36)

3 tabel 1. Histologische kenmerken van anale intra-epitheliale neoplasie (AIN) en anuscarcinoom graad diepte histologische kenmerken AIN I diepste eenderde deel van het epitheel er is geringe celkernatypie (koïlocytose): cellen hebben een vergrote en irregulaire kern die is omgeven door een hof of halo, als cytopathisch effect van infectie met humaan papillomavirus AIN II diepste en middelste eenderde deel de helft van de epitheelcellen is vervangen door basaloïde cellen met een toevan het epitheel genomen kern-cytoplasmaratio AIN III diep tot en met oppervlakkig epitheel bijna alle epitheelcellen zijn vervangen door basaloïde cellen met toegenomen kern-cytoplasmaratio anuscarcinoom hele epitheel met doorgroei in er zijn 3 soorten: het plaveiselcelcarcinoom, waaronder basaloïd type, wratonderliggende structuren achtig type en keratiniserend type, het adenocarcinoom en het melanoom anorectaal centages van de verschillende behandelingen zijn echter hoog. 24 Of behandeling bij AIN I noodzakelijk is, staat ter discussie. Van het enigszins vergelijkbare CIN I gaat 57% in regressie en zou slechts 1% progressie tot invasief cervixcarcinoom vertonen. In 2 Amerikaanse studies bleek echter dat meer dan 50% van de HIV-positieve MSM met AIN I binnen 2-4 jaar progressie vertoonde naar AIN II en AIN III. 4 5 Bij asymptomatische AIN-I-afwijkingen adviseren Amerikaanse onderzoekers een afwachtend beleid en halfjaarlijkse controle. Indien klachten ontstaan als anale pijn of bloedverlies of als anorectale of inguïnale zwellingen optreden, is uiteraard aanvullend (histologisch) onderzoek geindiceerd. Bij kleine perianale AIN-II-afwijkingen vindt dezelfde initiële behandeling plaats als bij een symptomatische perianale AIN I. Bij grotere afwijkingen kan CO 2 -laserablatie, elektrocoagulatie of excisie plaatsvinden. Bij intra-anale afwijkingen valt een aantal behandelingsmogelijkheden af. Thuisbehandeling met podofyllotoxine of imiquimod voor AIN is vrijwel niet mogelijk, omdat de patiënt of diens partner de afwijkingen meestal niet kan zien. Excisie zal frequent leiden tot postoperatief rectaal bloedverlies, maar zelden tot infectie, stenose of incontinentie. Toch zijn deze complicaties bij chirurgische behandeling van grotere afwijkingen niet uit te sluiten. Ook blijken recidieven na 1 op de 3 chirurgische behandelingen op te treden. Eradicatie van een HPV-infectie is immers onmogelijk. 30 Bij een AIN III is radio(chemo)therapie de behandeling van eerste keus. Deze behandeling blijkt succesvol. In de Verenigde Staten is de 5-jaarsoverleving van mensen met anuscarcinoom in de periode gestegen van 59 tot 73%. 31 Excisie is in sommige gevallen onvermijdelijk. Ook bij een invasief anuscarcinoom vindt meestal chirurgische excisie plaats. Fotodynamische therapie. In een recente studie onder 5 patiënten met AIN III was de combinatie van fotodynamische therapie met oraal toegediend aminolevulinezuur een goed alternatief voor chirurgische behandeling. 32 Aansluitend werden de patiënten gedurende 48 uur opgenomen vanwege gegeneraliseerde fotosensitiviteit. Overige nadelen van orale toediening van aminolevulinezuur, te weten hypotensie, misselijkheid en braken, traden niet op bij de behandelde patiënten. Slechts klachten van geringe branderigheid en jeuk rond de anus werden gerapporteerd. Fotodynamische therapie is met wisselend succes toegepast als alternatieve behandeling van premaligniteiten in de oesofagus (de zogenoemde Barrett-oesofagus) en bij de behandeling van vrouwen met CIN en vulvaire intra-epitheliale neoplasie. Bij deze studies bleek dat gebieden met een hogere graad van dysplasie na behandeling soms tijdelijk afgedekt werden door gezonder epitheel. Herhaalde histologische evaluatie, ook op de langere termijn, blijft daarom noodzakelijk. vaccinatie voor hpv In een studie met een profylactisch HPV-16-vaccin hadden jonge HPV-16-negatieve vrouwen een verlaagde incidentie van HPV-16-infecties en HPV-16-gerelateerde CIN. 35 Cervicale, maar ook anale maligniteiten kunnen wellicht in de tabel 2. Behandelingsmogelijkheden bij patiënten met anale intraepitheliale neoplasie (AIN) of anuscarcinoom stadium AIN graad I AIN graad II AIN graad III anuscarcinoom behandeling indien asymptomatisch: expectatief indien symptomatisch: podofyllotoxine, imiquimod, trichloorazijnzuur 80%, fluorouracil of cryotherapie hetzelfde als bij AIN I; grotere afwijkingen: eventueel CO 2 -laserablatie, elektrocoagulatie of excisie radio(chemo)therapie, fotodynamische therapie of excisie; eventueel CO 2 -laserablatie of elektrocoagulatie excisie of radio(chemo)therapie Ned Tijdschr Geneeskd september;149(36) 1991

4 toekomst door dergelijke vaccins worden voorkomen. Voor de grote groep reeds met HPV geïnfecteerde vrouwen en MSM zouden therapeutische vaccins een uitkomst zijn. Het zal echter naar alle waarschijnlijkheid nog vele jaren duren voor een profylactisch vaccin tegen HPV-infecties routinematig toegediend kan worden, bijvoorbeeld in het kader van het Rijksvaccinatieprogramma. Behalve voor meisjes en jonge vrouwen biedt deze preventieve behandeling waarschijnlijk ook voor MSM een mogelijkheid (pre)maligniteiten te voorkomen. conclusie HPV-infecties geven bij HIV-positieve individuen een verhoogde kans op het ontstaan van anale maligniteiten, vooral bij mannen die seks hebben met mannen. Het is van belang bedacht te zijn op deze maligniteiten, nu HIV-positieve individuen dankzij HAART een langere overleving kennen dan enkele decennia geleden. Alhoewel over de zin van screening en de behandeling van AIN nog onduidelijkheid bestaat, moet histopathologisch onderzoek worden overwogen bij perianale klachten en afwijkingen bij HIV-positieve individuen met condylomata acuminata in de voorgeschiedenis, ter vroege opsporing van het anuscarcinoom. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 15 april 2005 Literatuur 1 Frisch M, Glimelius B, Brule AJ van den, Wohlfahrt J, Meijer CJ, Walboomers JM, et al. Sexually transmitted infection as a cause of anal cancer. N Engl J Med 1997;337: Goldstone SE, Winkler B, Ufford LJ, Alt E, Palefsky JM. High prevalence of anal squamous intraepithelial lesions and squamous-cell carcinoma in men who have sex with men as seen in a surgical practice. Dis Colon Rectum 2001;44: Chin-Hong PV, Palefsky JM. Natural history and clinical management of anal human papillomavirus disease in men and women infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 2002;35: Palefsky JM, Holly EA, Ralston ML, Jay N. Prevalence and risk factors for human papillomavirus infection of the anal canal in human immunodeficiency virus (HIV)-positive and HIV-negative homosexual men. J Infect Dis 1998;177: Palefsky JM, Holly EA, Ralston ML, Jay N, Berry JM, Darragh TM. High incidence of anal high-grade squamous intra-epithelial lesions among HIV-positive and HIV-negative homosexual and bisexual men. AIDS 1998;12: Piketty C, Darragh TM, Heard I, Da Costa M, Bruneval P, Kazatchkine MD, et al. High prevalence of anal squamous intraepithelial lesions in HIV-positive men despite the use of highly active antiretroviral therapy. Sex Transm Dis 2004;31: Minkoff H, Ahdieh L, Massad LS, Anastos K, Watts DH, Melnick S, et al. The effect of highly active antiretroviral therapy on cervical cytologic changes associated with oncogenic HPV among HIV-infected women. AIDS 2001;15: Palefsky JM, Holly EA, Ralston ML, Da Costa M, Bonner H, Jay N, et al. Effect of highly active antiretroviral therapy on the natural history of anal squamous intraepithelial lesions and anal human papillomavirus infection. J Acquir Immune Defic Syndr 2001;28: Martin F, Bower M. Anal intraepithelial neoplasia in HIV positive people. Sex Transm Infect 2001;77: Manavi K, McMillan A. Anal cancer, anal squamous intraepithelial lesions and the genitourinary medicine specialist. Int J STD AIDS 2004;15: Daling JR, Madeleine MM, Johnson LG, Schwartz SM, Shera KA, Wurscher MA, et al. Human papillomavirus, smoking, and sexual practices in the etiology of anal cancer. Cancer 2004;101: Bjorge T, Engeland A, Luostarinen T, Mork J, Gislefoss RE, Jellum E, et al. Human papillomavirus infection as a risk factor for anal and perianal skin cancer in a prospective study. Br J Cancer 2002;87: Shah KV. Human papillomaviruses and anogenital cancers. N Engl J Med 1997;337: Munoz N, Bosch FX, De Sanjosé S, Herrero R, Castellsague X, Shah KV, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. International Agency for Research on Cancer Multicenter Cervical Cancer Study Group. N Engl J Med 2003;348: Palefsky JM. Anal squamous intraepithelial lesions in human immuno deficiency virus-positive men and women. Semin Oncol 2000; 27: Snoek EM van der, Niesters HGM, Mulder PGH, Doornum GJJ van, Osterhaus ADME, Meijden WI van der. Human papillomavirus infection in men who have sex with men participating in a Dutch gaycohort study. Sex Transm Dis 2003;30: Weaver BA, Feng Q, Holmes KK, Kiviat N, Lee SK, Meyer C, et al. Evaluation of genital sites and sampling techniques for detection of human papillomavirus DNA in men. J Infect Dis 2004;189: Elfgren K, Kalantari M, Moberger B, Hagmar B, Dillner J. A population-based five-year follow-up study of cervical human papillomavirus infection. Am J Obstet Gynecol 2000;183: Ferenczy A, Coutlée F, Franco E, Hankins C. Human papillomavirus and HIV coinfection and the risk of neoplasias of the lower genital tract: a review of recent developments. CMAJ 2003;169: Piketty C, Darragh TM, Da Costa M, Bruneval P, Heard I, Kazatchkine MD, et al. High prevalence of anal human papillomavirus infection and anal cancer precursors among HIV-infected persons in the absence of anal intercourse. Ann Intern Med 2003;138: Fairley CK, Sheil AG, McNeil JJ, Ugoni AM, Disney AP, Giles GG, et al. The risk of ano-genital malignancies in dialysis and transplant patients. Clin Nephrol 1994;41: Adami J, Gabel H, Lindelof B, Ekstrom K, Rydh B, Glimelius B, et al. Cancer risk following organ transplantation: a nationwide cohort study in Sweden. Br J Cancer 2003;89: Frisch M, Biggar RJ, Engels EA, Goedert JJ. Association of cancer with AIDS-related immunosuppression in adults. AIDS-Cancer Match Registry Study Group. JAMA 2001;285: Mathews WC. Screening for anal dysplasia associated with human papillomavirus. Top HIV Med 2003;11: Goldie SJ, Kuntz KM, Weinstein MC, Freedberg KA, Welton ML, Palefsky JM. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of screening for anal squamous intraepithelial lesions in homosexual and bisexual HIV-positive men. JAMA 1999;281: Goldie SJ, Kuntz KM, Weinstein MC, Freedberg KA, Palefsky JM. Cost-effectiveness of screening for anal squamous intraepithelial lesions and anal cancer in human immunodeficiency virus-negative homosexual and bisexual men. Am J Med 2000;108: Bulk S, Visser O, Rozendaal L, Verheijen RH, Meijer CJ. Cervical cancer in the Netherlands : decrease of squamous cell carcinoma in older women, increase of adenocarcinoma in younger women. Int J Cancer 2005;113: Ned Tijdschr Geneeskd september;149(36)

5 28 Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O Connor D, Prey M, et al. The 2001 Bethesda system: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002;287: Palefsky JM, Holly EA, Hogeboom CJ, Berry JM, Jay N, Darragh TM. Anal cytology as a screening tool for anal squamous intraepithelial lesions. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1997;14: Scholefield JH. Anal intraepithelial neoplasia. Br J Surg 1999;86: Johnson LG, Madeleine MM, Newcomer LM, Schwartz SM, Daling JR. Anal cancer incidence and survival: the surveillance, epidemiology, and end results experience, Cancer 2004;101: Webber J, Fromm D. Photodynamic therapy for carcinoma in situ of the anus. Arch Surg 2004;139: Wang KK. Photodynamic therapy of Barrett s esophagus. Gastrointest Endosc Clin N Am 2000;10: Hillemanns P, Untch M, Dannecker C, Baumgartner R, Stepp H, Diebold J, et al. Photodynamic therapy of vulvar intraepithelial neoplasia using 5-aminolevulinic acid. Int J Cancer 2000;85: Koutsky LA, Ault KA, Wheeler CM, Brown DR, Barr E, Alvarez FB, et al. A controlled trial of a human papillomavirus type 16 vaccine. Proof of Principle Study Investigators. N Engl J Med 2002;347: Abstract Anorectal malignancies and dysplasia in HIV-positive men who have sex with men Since the HIV epidemic, the incidence of anorectal (pre)malignancies in men who have sex with men (MSM) is increasing. The incidence is likely to increase further in the coming years, given that HIV-positive MSM are living longer thanks to powerful antiretroviral treatment. Persistent human papillomavirus (HPV) infection is a major risk factor for the development of anal (pre)malignancies. Less is known about the natural history of anal intraepithelial neoplasia (AIN). Screening in HIV-positive and HIV-negative MSM for anorectal malignancies or dysplasia is cost-effective if the incidence is sufficiently high. Treatment options range from watchful waiting for asymptomatic grade-1 AIN to excision or radio(chemo)therapy for anorectal carcinoma. HPV vaccines are in development. Especially in HIV-positive MSM with anorectal complaints or genital warts in their medical history, one should consider these malignancies. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149: Ned Tijdschr Geneeskd september;149(36) 1993