Humaan papillomavirus en screening op baarmoederhalskanker: stand van zaken en mogelijkheden

Transcriptie

1 Humaan papillomavirus en screening op baarmoederhalskanker: stand van zaken en mogelijkheden c.j.l.m.meijer, l.rozendaal, f.j.voorhorst, r.verheijen, th.j.m.helmerhorst en j.m.m.walboomers Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. Afd. Pathologie: prof.dr.c.j.l.m.meijer, klinisch patholoog; dr.l.rozendaal, assistent-geneeskundige; prof.dr.j.m.m.walboomers, moleculair bioloog. Afd. Gynaecologie en Verloskunde: dr.r.verheijen, gynaecoloog. Afd. Epidemiologie en Biostatistiek: dr.f.j.voorhorst, arts-epidemioloog. Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, afd. Verloskunde en Vrouwenziekten, Rotterdam. Prof.dr.Th.J.M.Helmerhorst, gynaecoloog. Correspondentieadres: prof.dr.c.j.l.m.meijer Zie ook de artikelen op bl. 1664, 1668, 1671 en samenvatting Meer dan 99% van alle baarmoederhalscarcinomen bevat hoogrisico(hr)-hpv. Alleen een persisterende infectie met hrhpv van het cervixepitheel leidt uiteindelijk tot baarmoederhalskanker. Omdat het risico op baarmoederhalskanker voor de verschillende hrhpv-typen gelijk is, kan worden volstaan met HPVtests die alle 14 oncogene HPV-typen in één keer aantonen. Een test op hrhpv is van belang bij vrouwen met licht afwijkende cytologische bevindingen en voor de follow-up van vrouwen die behandeld zijn voor cervicale intra-epitheliale neoplasie. Vanuit efficiëntieoverwegingen lijkt voor primaire screening op baarmoederhalskanker de combinatie van een hrhpv-test met het baarmoederhalsuitstrijkje momenteel de beste kansen te maken. Een definitief standpunt om HPV-tests voor primaire screening te gebruiken, kan pas ingenomen worden na het afronden van een momenteel lopend gerandomiseerd grootschalig onderzoek bij vrouwen, waarbij screening door middel van een combinatie van uitstrijkje tezamen met een test op hrhpv vergeleken wordt met screening door middel van het klassieke cervixuitstrijkje. Jaarlijks wordt over de gehele wereld bij vrouwen baarmoederhalskanker vastgesteld en overlijden vrouwen aan deze ziekte. Baarmoederhalskanker is vooral een probleem van vrouwen in Derde- Wereldlanden, waar het van alle soorten kanker de meeste sterfte veroorzaakt. In Nederland worden jaarlijks 730 nieuwe gevallen van baarmoederhalskanker aangetroffen en overlijden 250 vrouwen aan deze ziekte. Dat de sterfte in Nederland aan baarmoederhalskanker relatief laag is, wordt mede toegeschreven aan het bevolkingsonderzoek dat momenteel alleen door middel van cytologisch onderzoek van baarmoederhalsuitstrijkjes verricht wordt. In relatie tot baarmoederhalskanker kan histologisch een aantal afwijkingen herkend worden, waarbij cervicale intra-epitheliale neoplasie graad 1 (CIN-1), het minst ernstige, en carcinoma in situ (CIN- 3) het meest vergevorderde voorstadium is (figuur 1). In 1983 werd door de onderzoeksgroep van Zur Hausen het humaan papillomavirus (HPV) type 16 via moleculaire klonering geïsoleerd uit een cervixcarcinoom. 1 De mucosale HPV-typen worden onderverdeeld in hoogrisico(hr)-typen of oncogene typen en laagrisicotypen of niet-oncogene typen. In baarmoederhalskanker en CIN- 3 worden altijd hrhpv-typen aangetroffen. De laagrisico-hpv-typen spelen alleen een pathogenetische rol bij het ontstaan van CIN-1- en CIN-2-afwijkingen (CIN-2 komt overeen met matige ). Voor verdere details over de moleculair-biologische aspecten van deze virusinfectie verwijzen wij naar de bijdrage van Walboomers et al. in dit tijdschriftnummer. 2 Door de World Health Organization en het International Agency for Research on Cancer zijn de afgelopen jaren wereldwijd een aantal patiënt-controleonderzoeken verricht die aangeven dat het risico van een hrhpv-infectie voor het krijgen van baarmoederhalskanker erg hoog is (oddsratio: ) Bovendien kon met de verfijning van HPV-detectiemethoden en bij nauwkeurige controle van het te testen weefsel op de feitelijke aanwezigheid van tumorcellen worden aangetoond dat de aanwezigheid van hrhpv-typen in baarmoederhalskanker bijna 100% is. 3 HrHPV is zowel in plaveiselcelcarcinomen als in adenocarcinomen van de baarmoederhals aanwezig. 3-5 Als HPV-negatieve baarmoederhalstumoren al bestaan, zijn ze uiterst zeldzaam. 6 het model van hpv-infectie in relatie tot baarmoederhalskanker Retrospectief klinisch onderzoek heeft aangetoond dat bij vrouwen met baarmoederhalskanker in alle voorafgaande uitstrijkjes met abnormale cellen, altijd hetzelfde hrhpv-type aanwezig is als in het carcinoom. 7 Tevens bleek het laatst afgenomen cytomorfologisch normale uitstrijkje bij deze vrouwen ook hrhpv te bevatten. 7-9 Prospectief klinisch onderzoek bij vrouwen met abnormale bevindingen bij cytologisch onderzoek toont aan dat progressie van de CIN-afwijkingen alleen dan optreedt wanneer hrhpv persistent in het epitheel van de baarmoederhals aanwezig is Voorts bleek uit ander onderzoek dat vrouwen met cytologisch normale uitstrijkjes waarin hrhpv aanwezig is een 113 maal zo grote kans hadden op het ontstaan van een CIN-3-afwijking als vrouwen die HPV-negatieve cytomorfologisch normale uitstrijkjes hadden. 13 Uit deze follow-uponderzoeken blijkt ook dat 70-80% van de vrouwen met cytomorfologisch normale uitstrijkjes het virus in één jaar heeft opgeruimd In het bijzonder het vermogen om Ned Tijdschr Geneeskd augustus;144(35) 1675

2 cytologisch equivalent (Papanicolaou) PAP-klasse 1 2 3A1 3A normaal atypie gering matig ernstig in-situ micro- invasief carcinoom histologisch beeld graad 1 graad 2 graad 3 cervicale intra-epitheliale neoplasie figuur 1. Histologische veranderingen in de baarmoederhalsmond, uiteenlopend van, cervicale intra-epitheliale neoplasie tot cervixcarcinoom en de cytomorfologische equivalenten volgens de classificatie van Papanicolaou, 21 die is gebaseerd op de criteria kwaliteit, ontstekingsverschijnselen, plaveiselepitheelafwijkingen, andere afwijkingen, cilinderepitheelafwijkingen en beoordeelbaarheid (KOPAC-B): 22 Pap-klasse 1 komt overeen met P1 (geen afwijkingen), A1-2 (geen afwijkingen of atrofie), C1 (geen afwijkingen); Pap-klasse 2 komt overeen met A2-3 (atrofie of atypisch weefselherstel), C2-3 (endocervixcellen afwezig, niet te beoordelen of atrofisch); Pap-klasse 3A1 komt overeen met P4 (lichte ), A4 (licht atypisch endometrium), C4 (lichte endocervixatypie); Pap-klasse 3A2 komt overeen met P5 (matige ), A5 (matig atypisch endometrium), C5 (matige endocervixatypie); Pap-klasse 3B komt overeen met P6 (sterke ), A6 (sterk atypisch endometrium), C6 (sterke endocervixatypie); Pap-klasse 4 komt overeen met P7 (carcinoma in situ), C7 (adenocarcinoma in situ); Pap-klasse 5 komt overeen met P8-9 ((micro-invasief) carcinoom), A7-9 (endometriumcarcinoom of metastase), C9 (endocervixcarcinoom). neutraliserende antistoffen te ontwikkelen, lijkt cruciaal te zijn voor het optreden van een voorbijgaande HPVinfectie zonder CIN-afwijkingen. Bij 20% van de geïnfecteerde vrouwen ontstaan CIN-afwijkingen. Van deze vrouwen met CIN-afwijkingen kan het overgrote deel het virus alsnog opruimen. Daarbij verdwijnt vervolgens ook de CIN-afwijking. Wanneer het virus niet opgeruimd wordt, treedt progressie op van de CIN-afwijking, die uiteindelijk leidt tot baarmoederhalskanker. 14 De lange periode (ongeveer 13 jaar) die ligt tussen het ontstaan van de CIN-afwijking en baarmoederhalskanker wijst erop dat naast infectie met hrhpv en immunologische factoren, additionele veranderingen in het cellulaire genoom moeten plaatsvinden. 2 Al deze gegevens hebben geleid tot het model van figuur 2. Kort samengevat komt het erop neer dat een infectie met hrhpv-infectie voorafgaat aan het ontstaan van CIN-afwijkingen. Wanneer deze virusinfectie niet geneest, dus persistent in het baarmoederhalsepitheel aanwezig blijft, kan dit leiden tot het ontstaan van baarmoederhalskanker. Baarmoederhalskanker kan dus opgevat worden als een zeldzame complicatie van een hrhpv-infectie van het baarmoederhalsepitheel. nieuwe ontwikkelingen bij de screening op baarmoederhalskanker Bij seksuele activiteit kan men geïnfecteerd worden met HPV. Dit komt tot uiting in de prevalentie van HPV in cytomorfologisch normale uitstrijkjes in relatie tot de leeftijd. In Nederland is de prevalentie van hrhpv 10% bij vrouwen met cytomorfologisch normale uitstrijkjes in de leeftijd van jaar. Boven de 30 jaar daalt de prevalentie naar 3,5%. 15 Ongeveer 80% van de vrouwen ruimt deze infectie op zonder afwijkingen aan de baarmoederhals te krijgen. Er zijn geen aanwijzingen dat het risico om baarmoederhalskanker te veroorzaken voor de verschillende hrhpv-typen verschillend is Daarom heeft het typeren van de verschillende oncogene HPV-typen om het risico op baarmoederhalskanker te bepalen uit klinisch oogpunt geen zin. Er zijn nu tests op hrhpv beschikbaar waarmee in één keer op grote schaal op aanwezigheid van alle 14 hrhpv-typen getest kan worden. Deze tests zijn de 2e generatie hybrid capture -test 16 en de HPV- polymerasekettingreactie-enzymimmunoassay(pcr- EIA)-test met behulp van de universele GP5 + /6 + -primers. 17 De beschikbaarheid van deze tests en de grote samenhang van hrhpv-typen met baarmoederhalskanker hebben aanleiding gegeven te onderzoeken of screening op baarmoederhalskanker niet door middel van het testen op hrhpv gedaan kan worden. Er zijn in principe twee mogelijkheden om de test op hrhpv te betrekken in het screeningsproces op baarmoederhalskanker: (a) eerst testen op hrhpv en vervolgens alleen bij aanwezigheid daarvan een cytomorfologisch onderzoek doen en (b) gelijktijdig naast cyto Ned Tijdschr Geneeskd augustus;144(35)

3 logisch onderzoek een test op hrhpv uitvoeren. Omdat het beloop van de zeldzame HPV-negatieve CIN-3- afwijkingen klinisch niet geëvalueerd kan worden, zal in de eerste plaats mogelijkheid b in aanmerking komen. Wanneer een eventuele test op hrhpv wordt ingevoerd, is ons screeningsvoorstel gebaseerd op het bekende gegeven dat CIN-1- en CIN-2- afwijkingen en zelfs een klein aantal CIN-3-afwijkingen spontane regressie tonen. Met behulp van histologisch of cytologisch onderzoek is niet individueel te zeggen welke CIN-afwijking in regressie zal gaan dan wel zal progrediëren. Omdat de aanwezigheid van hrhpv samenhangt met progressie is het uitgangspunt dat slechts de CIN-afwijkingen met persisterend hrhpv behandeld hoeven te worden. 12 Consequenties van het eventueel invoeren van de test op hrhpv zijn dan: Voor vrouwen met ernstig afwijkende cytologische bevindingen (volgens de Papanicolaou-classificatie: Pap-klasse 3A2 (matige ) of erger; volgens de kwaliteit, ontstekingsverschijnselen, plaveiselepitheelafwijkingen, andere afwijkingen, cilinderepitheelafwijkingen (KOPAC)-classificatie: tenminste klasse P5: matige, klasse A5: matig atypisch endometrium, klasse C5: matige endocervix-atypie) is vooralsnog verwijzing naar de gynaecoloog nodig, ongeacht de uitslag van de hrhpv-test. Dit beleid behoeft herziening indien uit grootschalig vervolgonderzoek zou blijken dat bij een negatieve uitslag van een hrhpv-test de kans op een CIN-3-afwijking en baarmoederhalskanker te verwaarlozen is. Voor vrouwen met licht afwijkende cytologische bevindingen (Pap-klassen 2 en 3A1: geringe ; KOPACklasse: P2-4: geprikkelde cellen, atypische squameuze, lichte ; A2-4: atrofie, atypisch weefselherstel, licht atypisch endometrium; C2-4: geen endocervixcellen te beoordelen of aanwezig, atypische endocervixcellen, lichte endocervixatypie) wordt het uitstrijkje met een HPV-test door de huisarts na 0,5 en 1 jaar herhaald. Indien bij 3 tests 2 maal een cytologische afwijking en hrhpv aanwezig is, volgt verwijzing naar de gynaecoloog. De meeste vrouwen zullen al na een 0,5 jaar verwezen worden, omdat de afwijking persisteert. De derde test na 1 jaar is bedoeld als vangnet. Per saldo zullen er minder vrouwen verwezen worden omdat bij lang niet alle vrouwen met lichte cytologische afwijkingen hrhpv aanwezig is en bij een deel van deze vrouwen met een hrhpv de infectie genezen is. Dit voorgestelde beleid wordt momenteel in een prospectieve trial in Rotterdam uitgetest. Voor de kleine groep vrouwen met normale cytologische bevindingen (Pap-klasse 1: geen afwijkingen; KOPAC-klasse: P1, A2-3, C1: geen afwijkingen aan plaveisel- en cilinderepitheel, hooguit atrofie) bij wie hrhpv aanwezig is, vindt eenzelfde herhalingsbeleid als bij lichte cytologische afwijkingen plaats. Na 2 herhalingsuitstrijkjes zal blijken dat de meeste vrouwen het HPV opgeruimd hebben. Slechts een gering aantal vrouwen wordt verwezen. Daarnaast moeten de uitstrijkjes van deze vrouwen opnieuw worden beoordeeld als kwaliteitscontrole op de cytologische beoordeling. Herscreenen van hrhpv-positieve cytologisch normale uitstrijkjes (ongeveer 3,5% van de vrouwen van jaar die aan het bevolkingsonderzoek deelnemen) toont in 7% van de gevallen dat bij het routinematige screeningsonderzoek cytologisch abnormale cellen gemist zijn. 18 Voor de grote groep vrouwen (meer dan 96%) die persistente hoogrisico-hpv-infectie/progressie CIN-afwijking activatie (proto-)oncogenen verlies tumorsuppressorgenen histologische diagnose telomeraseactiviteit geen afwijkingen (> 80%) HPV-infectie normaal epitheel afwijkingen (20%) cervicale intra-epitheliale neoplasie, graad lichte matige ernstige invasief carcinoom HPV-klaring HPV-klaring en CIN-regressie afhankelijk van: ernst CIN-afwijking immuunstatus circa 13 jaar figuur 2. Model van HPV-infectie en pathogenese van baarmoederhalskanker. Bij 20% van de geïnfecteerde vrouwen ontstaan cervicale intra-epitheliale neoplasie(cin)-afwijkingen. Van de vrouwen met deze afwijkingen kunnen de meesten het virus alsnog opruimen. Daarbij verdwijnt vervolgens ook de CIN-afwijking. Wanneer het virus niet opgeruimd wordt, treedt progressie op van de CIN-afwijking, uiteindelijk leidend tot baarmoederhalskanker. De lange periode (ongeveer 13 jaar) die ligt tussen het ontstaan van CIN en baarmoederhalskanker wijst erop dat naast infectie met hrhpv en immunologische factoren, additionele veranderingen in het cellulaire genoom moeten plaatsvinden. 2 Ned Tijdschr Geneeskd augustus;144(35) 1677

4 aan het bevolkingsonderzoek deelnemen en een cytologisch normaal uitstrijkje zonder hrhpv hebben, kan het screeningsinterval verlengd worden. Met het nieuwe bevolkingsonderzoek dat in 1996 van start is gegaan, worden vrouwen van jaar 1 maal per 5 jaar cytologisch gescreend. Analyse van uitkomsten van bevolkingsonderzoek in Nederland geeft aan dat de ontwikkeling van lichte naar baarmoederhalskanker ongeveer 13 jaar duurt. 19 Precieze data over de tijd die een hrhpv-infectie nodig heeft om van een normaal cytologisch beeld tot het ontstaan van een CIN-1-afwijking te komen ontbreken. 8 Op theoretische gronden mag echter verwacht worden dat de afwezigheid van HPV in cytologisch normale uitstrijkjes kan leiden tot een veel langer screeningsinterval dan nu het geval is. Gedacht wordt aan ongeveer 10 jaar. kosteneffectiviteit van de invoering van een hpv-test Het invoeren van een hrhpv-test naast cytologisch cervixonderzoek heeft verschillende voordelen. Ten eerste kan het screeningsinterval verlengd worden van 5 naar 10 jaar, zodat in totaal met 3-4 screeningsronden in plaats van 7 per vrouwenleven volstaan kan worden. Bovendien zullen slechts vrouwen met zeer geringe tot geringe naar de gynaecoloog worden gezonden die na 6 maanden nog hrhpv-positief zijn, hetgeen leidt tot reductie van het aantal verwijzingen naar de gynaecoloog. Ten derde kan men in de groep met vrouwen die bij routinescreening een normaal cytologisch beeld hebben, fout-negatieve uitslagen herkennen door herscreenen van HPV-positieve cytologisch normale uitstrijkjes. Nadelen zijn het uitvoeren van een HPV-test, naast het uitstrijkje, voorts het extra volgen van vrouwen met een normaal cytologisch beeld die HPV-positief zijn (zoals genoemd 3,5% van de vrouwen die deelnemen aan het bevolkingsonderzoek) en ook de herhalingsonderzoeken van vrouwen met maximaal geringe en hrhpv in het uitstrijkje. In Nederland is het standaard testen op hrhpv bij het bevolkingsonderzoek nog niet ingevoerd. Gewacht wordt op onderzoeken die met kosten-batenberekeningen een onomstotelijk voordeel aantonen. Alleen op deze manier is het mogelijk de gezondheidszorg niet te belasten met de meerkosten van virale diagnostiek. De kosteneffectiviteit van het invoeren van een test op hrhpv naast het uitstrijkje bij het bevolkingsonderzoek wordt momenteel bestudeerd in een grootschalig onderzoek bij vrouwen in de omgeving van Amsterdam. vrouwen onder de 30 jaar Bij het huidige bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker wordt uitgegaan van een screening bij vrouwen van jaar. Per jaar wordt echter bij 20 vrouwen onder de 30 jaar baarmoederhalskanker vastgesteld. Screeningsonderzoek door middel van cytologisch onderzoek wordt bij vrouwen jonger dan 30 jaar niet zinvol geacht omdat bij hen een hoge spontane regressie van CIN-afwijkingen voorkomt. Ook wanneer een hrhpv-test zou worden ingevoerd, is een systematische screening niet zinvol. Omdat onder de 30 jaar de prevalentie van hrhpv bij vrouwen met normale cytologieuitslag varieert van 5-10% en omdat bij het merendeel van de vrouwen de infectie geneest, zijn de specificiteit en de sensitiviteit voor het vinden van CIN-afwijkingen en/of carcinoom te laag. Om voor deze groep vrouwen toch iets te doen, kan overwogen worden het eerste uitstrijkje 8 jaar na de sexarche te maken en zowel op cytologisch abnormale cellen als op hrhpv te laten onderzoeken en daarna hetzelfde beleid te voeren als eerder aangegeven voor vrouwen boven de 30 jaar. deelname aan het bevolkingsonderzoek Momenteel bedraagt de deelname aan het bevolkingsonderzoek zoals dat sinds 1996 is opgezet ongeveer 70%. Een klein gedeelte van de vrouwen weigert echter aan het bevolkingsonderzoek deel te nemen. Een interessante optie om deze vrouwen alsnog te laten participeren is, om deze vrouwen zelf materiaal uit de vagina te laten afnemen en dit te testen op hrhpv. Onlangs werd een correlatie van 93% aangetoond tussen de aanwezigheid van hrhpv in het door de vrouwen zelf afgenomen vaginale materiaal en hrhpv in het cervixuitstrijkje. 20 Hoewel de sensitiviteit van een HPV-test op vaginaal materiaal voor CIN-3-afwijking en baarmoederhalskanker wat lager is dan bij de HPV-test op het uitstrijkje, lijkt deze methode toch een goed alternatief voor vrouwen die niet deelnemen aan het bevolkingsonderzoek, temeer daar uit deze groep vrouwen de helft van het aantal nieuwe gevallen van baarmoederhalskanker in Nederland afkomstig is. conclusie Baarmoederhalskanker is een zeldzame complicatie van een persisterende infectie met hrhpv van het baarmoederhalsepitheel. Met het ter beschikking komen van tests waarmee op grote schaal alle hrhpv typen in één keer aangetoond kunnen worden, behoort screening op baarmoederhalskanker door middel van hrhpv-detectie tot de mogelijkheden. Vooralsnog lijkt invoering van een test op hrhpv naast het baarmoederhalsuitstrijkje het kansrijkst. Daarmee kan het screeningsinterval van 5 tot 10 jaar verlengd worden en behoeven slechts vrouwen met lichte tot matige doorverwezen te worden naar de gynaecoloog van wie het uitstrijkje na 6 maanden nog steeds positief is voor hrhpv. Door deze verlenging van het screeningsinterval en het gerichte verwijsbeleid wordt verwacht dat screening op baarmoederhalskanker door middel van cytologisch onderzoek en een test op hrhpv tot een aanzienlijke kostenbesparing zal leiden. Momenteel wordt in de omgeving van Amsterdam in een grootschalig onderzoek nagegaan in hoeverre deze positieve verwachtingen ook werkelijk uitkomen. Het in dit artikel beschreven onderzoek werd mogelijk gemaakt door financiële steun van ZorgOnderzoek Nederland, voorheen Praeventiefonds Ned Tijdschr Geneeskd augustus;144(35)

5 abstract Human papilloma virus and screening for cervical cancer; current situation and prospects More than 99% of all cervical cancers contain high risk HPV. Only a persistent infection with high risk HPV of the cervical epithelium results in cervical cancer. Because the risk of cervical cancer is identical for all different HPV types, tests which detect all 14 high risk HPV types at one time are sufficient for clinical management. Testing for hr-hpv is mandatory for women with mild dyskaryosis and for the follow-up of women treated for CIN lesions. Based on efficiency to detect CIN3 and cervical cancer and preliminary cost benefit analysis, the combination of a high risk HPV test in conjunction with a cervical smear appears to be the best way of cervical cancer screening. A definite point of view on using high risk HPV testing for primary screening for cervical cancer will be obtained after the completion of a randomized trial of 44,000 women, in which the efficiency to detect CIN3 and cervical cancer by high risk HPV testing in conjunction with a cytomorphological smear is compared with screening by classical cytology. literatuur 1 Dürst M, Gissman L, Ikenberg H, Zur Hausen H. A papillomavirus DNA from a cervical carcinoma and its prevalence in cancer biopsy samples from different geographic regions. Proc Natl Acad Sci USA 1983;80: Walboomers JMM, Meijer CJLM, Steenbergen RDM, Duin M van, Helmerhorst ThJM, Snijders PJF. Humaan papillomavirus en het ontstaan van baarmoederhalskanker: concept van carcinogenese. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144: Walboomers JMM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999;189: Chichareon S, Herrero R, Muñoz N, Bosch FX, Jacobs MV, Deacon J, et al. Risk factors for cervical cancer in Thailand: a case-control study. J Natl Cancer Inst 1998;90: Ngelangel C, Muñoz N, Bosch FX, Limson GM, Festin MR, Deacon J, et al. Causes of cervical cancer in the Philippines: a case-control study. J Natl Cancer Inst 1998;90: Walboomers JMM, Meijer CJLM. Do HPV-negative cervical carcinomas exist? J Pathol 1997;181: Walboomers JMM, Roda Husman AM de, Snijders PJF, Stel HV, Risse EKJ, Helmerhorst ThJM, et al. Human papillomavirus in false negative archival cervical smears: implications for screening for cervical cancer. J Clin Pathol 1995;48: Wallin KL, Wiklund F, Angström T, Bergman F, Stendahl U, Wadell G, et al. Type-specific persistence of human papillomavirus DNA before the development of invasive cervical cancer. N Engl J Med 1999;341: Jacobs MV, Zielinski D, Snijders PJ, Pol RP, Meijer CJLM, Walboomers JMM. A simplified and reliable HPV testing of archival Papanicolaou stained cervical smears: application to cervical smears from cancer patients starting with cytologically normal smear. Br J Cancer 2000;82: Remmink AJ, Walboomers JMM, Helmerhorst ThJM, Voorhorst FJ, Rozendaal L, Risse EKJ, et al. The presence of persistent highrisk HPV genotypes in dysplastic cervical lesions is associated with progressive disease: natural history up to 36 months. Int J Cancer 1995;61: Ho GY, Burk RD, Klein S, Kadish AS, Chang CJ, Palan P, et al. Persistent genital human papillomavirus infection as a risk factor for persistent cervical dysplasia. J Natl Cancer Inst 1995;87: Nobbenhuis MAE, Walboomers JMM, Helmerhorst ThJM, Rozendaal L, Remmink AJ, Risse EKJ, et al. Relation of human papillomavirus status to cervical lesions and consequences for cervicalcancer screening: a prospective study. Lancet 1999;354: Rozendaal L, Walboomers JMM, Linden JC van der, Voorhorst FJ, Kenemans P, Helmerhorst ThJM, et al. PCR-based high-risk HPV test in cervical cancer screening gives objective risk assessment of women with cytomorphologically normal cervical smears. Int J Cancer 1996;68: Liaw KL, Glass AG, Manos MM, Greer CE, Scott DR, Sherman M, et al. Detection of human papillomavirus DNA in cytologically normal women and subsequent cervical squamous intraepithelial lesions. J Natl Cancer Inst 1999;91: Melkert PWJ, Hopman E, Brule AJC van den, Risse EKJ, Diest PJ van, Bleker OP, et al. Prevalence of HPV in cytomorphologically normal cervical smears, as determined by the polymerase chain reaction, is age-dependent. Int J Cancer 1993;53: Lörincz AT. Hybrid Capture method for detection of human papillomavirus DNA in clinical specimens. Pap Virus Report 1996;7: Jacobs MV, Snijders PJF, Brule AJC van den, Helmerhorst ThJM, Meijer CJLM, Walboomers JMM. A general primer GP5+/GP6(+)- mediated PCR-enzyme immunoassay method for rapid detection of 14 high-risk and 6 low-risk human papillomavirus genotypes in cervical scrapings. J Clin Microbiol 1997;35: Meijer CJLM, Rozendaal L, Linden JC van der, Helmerhorst ThJM, Voorhorst FJ, Walboomers JMM. Human papillomavirus testing for primary cervical cancer screening. In: Franco E, Monsenego J, editors. New developments in cervical cancer screening and prevention. Oxford: Blackwell Science; p Oortmarssen GJ van, Habbema JDF. Epidemiological evidence for age-dependent regression of pre-invasive cervical cancer. Br J Cancer 1991;64: Hillemanns P, Kimmig R, Hüttemann U, Dannecker C, Thaler CJ. Screening for cervical neoplasia by self-assessment for human papillomavirus DNA [letter]. Lancet 1999;354: Vooijs GP. De advisering bij afwijkende bevindingen van cytologisch onderzoek van de cervix uteri. Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131: Hanselaar AGJM. Het bevolkingsonderzoek: een uniform model voor cytopathologisch onderzoek. Med Contact 1995;50: Aanvaard op 10 maart 2000 Bladvulling 100 jaar Vroedvrouwenschool Eindelijk is dezer dagen de Rijks-kweekschool voor vroedvrouwen te Amsterdam voltooid en aan de commissie van toezicht overgedragen. Zij zal dan nu ook op 1 Sept. in gebruik genomen worden. (Berichten Binnenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1900;44II: 334.) Met je tijd meegaan Wij leven in een merkwaardigen tijd, een tijd van snellen vooruitgang op velerlei gebied. Oude instellingen en opvattingen, die eeuwig schenen te zullen gelden, worden omvergeworpen en door nieuwe vervangen, waarvan wij niet altijd de verwachting koesteren, dat zij zoo lang stand zullen houden als de oude. Bij de snelle ontwikkeling van de moderne beschaving zal degeen, die niet mee vooruitgaat, onverbiddelijk in den strijd om het bestaan te gronde gaan. Met trots kunnen wij er op wijzen, dat ons vak, de geneeskunde, in den vooruitgang van de laatste eeuw levendig heeft deelgenomen; en wie reeds gedurende eenige tientallen van jaren de ontwikkelingsgang der geneeskunde heeft gadegeslagen, weet, dat hij zijn opvattingen dikwijls heeft moeten wijzigen en zijn kennis heeft moeten vernieuwen. (Ned Tijdschr Geneeskd 1900;44II:437.) Ned Tijdschr Geneeskd augustus;144(35) 1679