Geïntegreerde chronische zorg in Leuven

Transcriptie

1 Geïntegreerde chronische zorg in Leuven

2 Waarom dit project? 2

3 OMDAT ZORG IN REALITEIT COMPLEX IS Jef (93) en Maria (92) Maria is mentaal goed maar vergevorderde kanker 4 kinderen Één ervan heeft terminale kanker Jef is mild dement, sterk eigen karakter, brak recent een heup invullen van recente zorgnoden >< jarenlange gewoonten 3

4 Het zorgteam huisapotheker huisarts? WIE MISSEN WE? Thuishulp Ergotherapeut hulp van buren of omwonenden Thuisleveringen Sociale assistente kinesitherapeut 4 kinderen thuisverpleegkundige

5 Wat is het probleem? 5

6 DE ZORG MOET HOLLEN OM OP DEZELFDE PLAATS TE BLIJVEN EN SPRINTEN OM VOORUIT TE KOMEN 6

7 Toekomst huidige gezondheidszorgsysteem? 7

8 8

9 Zorgzaam Leuven één van de 20 pilootprojecten in België

10

11

12 Timing sept sept 2021

13 Doel: geïntegreerde zorg in Leuven

14 Zorgzaam Leuven Focus op Leuven Fusiegemeente inwoners in 8 buurten en 24 wijken 14

15 Fase 1 Analyse van regio Leuven Populatie, zorgverleners, voorzieningen, sterktes en zwakten 15

16 Demografie Leuven inwoners 16 Copyright Showeet.com

17 Leuven 23 % alleenstaanden = mensen 23% 17 Copyright Showeet.com

18 Leuven 8000 mensen statuut chronische aandoening Gemidd leeftijd = 66 j 58 % is 18 Copyright Showeet.com

19 8000 mensen met statuut chronische ziekte Hiervan is 46 % alleenstaande 19 Copyright Showeet.com

20 8000 mensen met statuut chronische ziekte Hiervan heeft 91% een huisarts gemidd 11,4 contacten/jaar 20 Copyright Showeet.com

21 Copyright Showeet.com 8000 mensen met statuut chronische ziekte Hiervan bezoekt 69% een specialist met gemidd 3,7 contacten/j 21

22 Van 8000 mensen met statuut chronische ziekte verblijft 15% in een RVT 22 Copyright Showeet.com

23 Van 8000 mensen met statuut chronische ziekte wordt 30% jaarlijks opgenomen in ziekenhuis 23 Copyright Showeet.com

24 Van 8000 mensen met statuut chronische ziekte wordt 30% jaarlijks opgenomen in ziekenhuis en 10% heeft meer dan 1 opname 24 Copyright Showeet.com

25 Van 8000 mensen met statuut chronische ziekte heeft 25% minstens 1 spoedcontact 25 Copyright Showeet.com

26 Aantal personen die medicijnen gebruiken Hele populatie 41% chronisch Stat chron aand 97% 38% neemt > 5 GM 26 Copyright Showeet.com

27 Van 8000 mensen met statuut chronische ziekte heeft 19% contact met psychiater 27 Copyright Showeet.com

28 Verhoogde tegemoetkoming Leuven: heterogene buurten Donkerrood = hoogste tegemoetkoming

29 % statuut chronische aandoening 29

30 Demografie Meer ouderen Effect kennisinstellingen??? ,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 Vlaanderen Leuven

31 % uitgaven Kosten ziekteverzekering voor Leuven gelijke verdeling remgeld supplement ziv % % % verzekerden (geklasseerd volgens ZIV-uitgaven) 5% staat in voor 61% van de ZIV kosten 10 % staat in voor 75% van de ZIV kosten 75% staat in voor amper 10% van de ZIV kosten 31

32 Leuvenaars en kosten ziekteverzekering Per Leuvenaar gemidd 2300 Per Leuvenaar met statuut chron aandoening: gemidd

33 Fase 2 Plan uitgewerkt in co-creatie 33

34 Inspraak burgers Werkgroep financiële modellen Werkgroep interventies Werkgroep populatiemanagement Werkgroep zorgzame buurten Co-creatie vroegtijdig e zorgplanning Co-creatie flexibele thuiszorg Co-creatie zorg-programma Co-creatie medicatie Co-creatie mondzorg Co-creatie zelfmanageme nt Klankbordgroep: consortium (54 partners) Co-creatie bewegen Co-creatie casemana gement Co-creatie WZC beter ondersteund Coördinatie en schrijfteam Projectgroep Stuurgroep

35 Consortium Leuven Ziekenhuis Specialistische teams Logo SEL LMN Thuis-en gezinszorg apotheker huisarts Mantelzorg Thuisverpleegkundige Paramedici Psycholoog Kinesitherapeut GGZ WZC Informele zorg LDC s tandarts Wijkgezondheids centra OCMW organisaties ptn en mantelzorg kenniscentra Overheid Verzekeraars, mutualiteiten CAW InnovAge Bedrijven

36 Doelpopulatie Zorgzaam Leuven Groep Doelstelling KWETSBAREN Kwetsbaren Patiënt zo lang als mogelijk thuis = comfortzorg Onnodige interventies vermijden DISEASE MANAGEMENT SELF CARE SELF CARE Idea 01 SELF CARE Ernstig chronisch Zieken = chronisch zieken met risico op kwetsbaarheid Risico op ziekte: pre-diabetes, rokers, HTA Gezonde populatie De natuurlijke evolutie van de ziekte naar complicaties en kwetsbaarheid afremmen door proactief management De evolutie naar ernstig chronische ziekte afremmen 36 Gezondheidsbevordering

37 Principes in het actieplan Eerstelijns en tweedelijnsteams krijgen vrijheid over wie wat doet binnen het team, er zijn geen dogma s over beroepstitels Essentieel is coaching, kwaliteitsverbetering (inclusief meting) en evaluatie, intervisie team overschrijdend We voorzien een groeiproces: Voor zorgverleners om in team samen te werken Voor de implementatie en uitrol van interventies Voor de uitbouw van zorgzame buurten Coaches ondersteunen deze groeiprocessen. 37

38 Acties Er zijn drie types van acties: Acties met een concrete doelgroep volgens chronische ziekte of volgens risico (bv. valrisico) Acties gericht naar een brede doelgroep of de hele populatie (bv. zorgplanning) Een actie rond het uitbouwen van een integrator in de regio, vertrekkende van bestaande structuren en organisaties 38

39 Acties Acties worden geleidelijk aan geïmplementeerd, de aanpak hierin kan verschillen: Sommige acties zullen breed geïmplementeerd worden op verschillende niveaus Andere acties zullen vooral op het buurt en wijkniveau uitgewerkt worden Bij andere zal de implementatie zich vooral richten op de eerstelijns- en/of tweedelijnsteams 39

40 De kwetsbare chronisch zieke, doelgroep I: Zorgintegratie waar de nood het hoogst is en winstverwachting aan kwaliteit en performantie het grootst. driesporen-identificatie van de kwetsbaarste doelpopulatie: een permanente sensibilisatie aanklampend en outreachend werken om kwetsbare groepen te bereiken een pool van complex casemanagers: als nieuwe aanvulling voor de natuurlijke en nabije zorgcoördinator thematische coaching inbedden: uitgaande van de valcoach, beweegcoach, urgentcoach 40

41 De kwetsbare chronisch zieke, doelgroep I: Zorgintegratie waar de nood het hoogst is en winstverwachting aan kwaliteit en performantie het grootst. 24/7 flexibel thuiszorgaanbod: langer en intenser thuis door meer coördinatie en zorgcontinuïteit een zorgpad medicatiebegeleiding: als actieve rationalisering van medicatiebeleid, mits aandacht voor medicatieveiligheid tijdelijke overname zorg: het OOTT-project tijdelijke revalidatie in de eerstelijn: revaliderend kortverblijf en herstelbedden 41

42 De complexe chronisch zieke, doelgroep II: Integratie rond de persoon i.p.v. rond de ziekte geïntegreerde zorgprogramma s: inspelend op de multimorbiditei zelfmanagement en therapietrouw: uitgaande van het medicatiegebruik empowerment van de complexe chronisch zieke: via zelfmanagement en health literacy 42

43 Welzijn en gezondheid voor de hele populatie, doelgroep III: de ultieme preventie van chronisch ziek worden mantelzorgers ondersteunen: het onmisbare thuisfront bevorderen van empowerment via zelfmanagement: een gids en een beslisboom aandacht voor meer gezonde levensstijl: uitgaande van Leuven gezonde stad globaal psychisch welzijn verhogen (vroegtijdige) zorgplanning: ontwikkeling en brede implementatie 43

44 Aandacht voor kostenefficiëntie: gericht op het voordeel van de patiënt aandacht voor kostenefficiënt werken: doelgericht werken vb: medicatie, vroegtijdige zorgplanning rationeel geneesmiddelengebruik in WZC groepssessies kinesitherapie in de eerste lijn georganiseerde thuislevering van medicatie en farmaceutische zorg op afstand 44

45 Een zorgende maatschappij: de bottom up bijdrage vanuit zorgzame buurten de geïntegreerde zorgkaart per buurt/wijk iedereen lid van de buurt: uitbouw van een lokaal ondersteunend buurtweefsel naar multidisciplinaire zorgnetwerking en zorgteams per buurt integratie welzijn en gezondheid op buurtniveau 45

46 Een bloemlezing van andere initatieven farmaceutische zorg en medicatiereview door apothekers evolutie naar organisatorische integratie op mesoniveau teamwerking binnen eerstelijn versterken en uitbreiden taakpakket van deze teams aangepaste betalingsmechanismen ontwikkelen performante communciatie en gegevensuitwisseling 46

47 Hoe gaan we dit doen? Stap 1: elkaar goed leren kennen en elkaar vertrouwen Stap 2: draagvlak creëren voor verandering Stap 3: verandering ondersteunen en continu bijsturen Nood aan gezamenlijke structuren 47

48 Sturende rol Operationele rol 1 centraal aanspreekpunt per organisatie >< ambassadeur(s) microniveau GGZ Gespecialiseerde zorg Project-groep 1 FTE Centrale team 1 FTE ondersteuning Coaching Pop. Management Generalistische zorg Nieuwe ontwikkelingen Welzijn en buurtwerk LMN, SEL, LOGO Stuurgroep (19 leden) Bevolking INTEGRATOR Kennisinstellingen

49 EVALUATIE EN MONITORING Behoeften rond organisatie van zorg integratie ACTIE CLUSTERS ACTIES als een rode draad doorheen alle clusters PIJLERS FUNDAMENTEN

50 Hervormen kost geld. Hoe betalen? Pilootprojecten krijgen alleen financiering voor de coordinator ( ) Waar halen we dan middelen voor innovatie? Budgetverschuivingen vanaf werkingsjaar 2? Savings realiseren. Toppers = verminderde opnames, polyfarmacie, patiëntenvervoer, Regelluwte

51 Kwaliteitsbevorderend werken 51

52 Engagement zorgverleners is nodig! Teams van zorgverleners zullen vrijwillig kunnen instappen Zorgverleners die akkoord gaan om volgens de werkingsprincipes, waarden en doelstellingen van ZZL te werken voor hun ingeschreven patiënten. Engagementsverklaring Inhoudelijke ondersteuning, procesbegeleiding, inspirerende voorbeelden, gegevens voor reflectie komen vanuit het ZZL team

53 0 de lijn Meetsystemen 1 lijn Signalisatie kwetsbaarheid -> het zorgteam Inclusie Centrale Databank 2 lijn Centrale search Zorgteam includeert -Informed consent -BelRai screener afnemen -Zorgverlener vlagt in MCN 53

54 Wat betekent dit voor jou? Hoe kan jij je werk organiseren in een Zorgzaam Leuven? Hangt sterk af van hoe je nu werkt Eerste stap kan zijn nauwer in team(s) te gaan samenwerken Of kwaliteitscirkels in te voeren Of taakverdeling te doen binnen een team Of beginnen met alle hartfalen-patienten in een wijk/buurt Het wordt een individueel groeipad met sterke sturing en ondersteuning

55 En voor Jef en Maria Zorgcordinatie beter geregeld (ook financieel) Tijdelijk nood aan casemanager (bij haar opname, ) ook meer afstemming met familie Meer gegevensdeling met bv. huisarts van wacht Uniforme aanmelding voor WZC s, uniforme info voor de kinderen Snellere hulp aan huis Thuishulp tijdelijk (bv. tijdens wintermaanden)? Mantelzorger uit de buurt? Farmaceutisch zorg op afstand en medicatieleveringen aan huis? Betere interactie met een kine die aan huis komt? Sneller een aangepaste woning waardoor opname in WZC uitgesteld wordt 55

56 Dank voor uw aandacht Vragen? 56

57 Uitnodiging Zorgprogramma COPD, hartfalen en chronisch psychisch lijden Wat: 3 zorgprogramma s om de samenwerking te bevorderen Waarom: resultaten huisartsenbevraging door LMN Wanneer: 20 juni van 9u tot 16u Waar: Zaal Rotonde in het OPEK (Vaartkom) Inschrijving: ann@khobra.be of sarah@khobra.be

58 TAFELS SAMENWERKING VERSPILLING KWETSBAARHEID Copyright Showeet.com

59 TAFELS SAMENWERKING WAT LOOPT AL GOED? WAT KAN BETER? HOE KUNNEN WE BETER SAMENWERKEN EN WAT IS DAARVOOR NODIG? VERSPILLING WAAR WORDEN MIDDELEN VERSPILD IN ZORG EN WELZIJN? WAAR ZIJN MIDDELEN TEKORT? KWETSBAARHEID WAT IS VOOR U KWETSBAARHEID? WELKE KWETSBARE MENSEN ZOU U KUNNEN AANMELDEN IN HET PROJECT? Copyright Showeet.com