GEINTEGREERDE ZORG IN LEUVEN De resultaten van 2018

Transcriptie

1 GEINTEGREERDE ZORG IN LEUVEN De resultaten van

2

3 De resultaten van 2018 Zorgcoördinatie en teams Zorgzame buurten 7 thema s Integrator: innovatie en ondersteuning Zorg-programma s Gezondheids-bevordering Medicatie Verzorgd wonen

4 1. Zorgcoördinatie VROEGTIJDIGE ZORGPLANNING Visietekst is ontwikkeld en goedgekeurd door de overkoepelende begeleidingscommissie van arrondissement Leuven De engagementverklaring is voorgelegd aan de organisaties (juli - aug 18) en 33 organisaties hebben de visienota onderschreven. Er is consensus rond het gebruik van de gespreksleidraad bij vroegtijdige zorgplanning MIJN WENSEN voor mijn gezondheidszorg (ontwikkeld binnen UZ Leuven). Er is een projectvoorstel goedgekeurd door de Koning Boudewijnstichting voor de ontwikkeling van een digitale VZP-knop in het KWS, in overleg met de eindgebruikers Er is actieplan in opmaak voor een sensibiliseringscampagne gericht naar burgers en zorgprofessionals met voorziene lancering voorjaar FLEXIBELE THUISZORG Om de diensten van thuiszorgorganisaties beter af te stemmen, werd een vragenlijst verspreid naar alle thuiszorgorganisaties. In 2019 wordt hierop verder gewerkt.

5 2. Zorgzame buurten ALGEMEEN VOOR DE 4 ZORGZAME BUURTEN Opmaak en verspreiding van 1000 kleurenfolders 'Zorgzame buurten' Organisatie van een inspiratiesessie m.b.t. zorgzame buurten door LeuvenLINKT (80 deelnemers) Regelmatig overleg met de lokale dienstencentra in functie van hun buurtgerichte werking Afstemming met de gebiedsgerichte werking in functie van hun buurtgerichte werking 20/09/2018: Overlegmoment met thuiszorgactoren in functie van hun inzet in de zorgzame buurten Er is een overeenkomst van 6 maanden gesloten met Hoplr voor de 4 zorgzame buurten ZORGZAAM HEVERLEE/TERVUURSEPOORT Prospectie van good-practices en literatuur m.b.t. informele zorgnetwerken is gerealiseerd Lokaal netwerk in kaart gebracht en stuurgroep samengesteld (1 formele bijeenkomst) 27/06/2018: Communicatie en actief betrekken van buurtbewoners tijdens een buurtmoment met mobiele toog en ijsjeskraam Concreet project (actie-onderzoek) rond het versterken van het netwerk van kwetsbare ouderen in samenwerking met KUL (opleiding huisartsen) Concreet project rond actief betrekken van de bewoners bij hun zorgzame wijk in samenwerking met UCLL (opleiding sociaal cultureel werk) Vormingspakket voor het afleggen van huisbezoeken werd ontwikkeld Oproep voor vrijwilligers werd via diverse kanalen verspreid en leverde reeds 10 kandidaten op.

6 ZORGZAAM WILSELE DORP Stuurgroep met vertegenwoordigers van de lokale zorg-, welzijns- en buurtactoren samengesteld Sociale kaart van Wilsele-dorp ontwikkeld 1/06/2018: 1000 flyers en 50 affiches verspreid voor het startevent van het project, waaraan 120 dorpsbewoners deelnamen Communicatie over project in buurtkrant van buurtcentrum en via Facebookpagina Onderzoek van huisartsen in opleiding m.b.t. verbinden van formele en informele zorg is afgerond Realisatie van 1 MFO rond samenwerking medicatieschema Focusgesprek met lokale zorgverleners en welzijnswerkers rond nieuwe financieringsmodellen in een veranderend zorglandschap op 6/11/2018 Diverse contacten met bovenlokale organisaties en geïnteresseerde diensten/bedrijven Realisatie van 3 werkgroepen (1 rond een sociaal verbonden wijk met focus op inwoners en hun netwerk en talenten, 1 rond een hechte wijk met focus op het zoeken naar verbinding met moeilijker bereikbare delen van de wijk, 1 rond beweging) Concrete samenwerking met het buurtcentrum voor de organisatie van een infosessie rond vroegtijdige zorgplanning

7 ZORGZAAM VESALIUS/NIEUW KWARTIER In samenwerking met Reach Out! (SAM) werd een vorming voor outreachend werkers georganiseerd Er werd een stuurgroep samengesteld, die zeswekelijks bijeenkwam Brieven met aankondiging huisbezoek gepost bij zeventig 70-plussers uit 4 afgebakende straten 50 huisbezoeken gerealiseerd Structurele verankering van het project in samenwerking met Zorg Leuven 19/06/2018: Netwerkevent voor welzijns- zorg en buurtactoren. ZORGZAAM KOP VAN KESSEL-LO Stuurgroep met buurtwerk, CAW, OCMW, WGC en stad Leuven komt 6-wekelijks samen Vrijwilligersploeg werd versterkt via gerichte oproep en telt nu 4 sterke personen 28/06/2018: Netwerkmoment voor buurtactoren met opkomst van 33 deelnemers Draaiboek voor de vernieuwde onthaalwerking gerealiseerd Inzet van een deeltijds outreachend werker (8 uren per week) vanuit CAW in buurtwerking, ter versterking van het breed onthaal/rechtendetectie/warme doorverwijzing/... Concrete samenwerking met WGC voor de organisatie van een infosessie rond slaapproblemen in het buurtcentrum Inzet van de ervaringsdeskundige van het OCMW ter versterking van het breed onthaal (5uren per week) Voorbereiding van het project 'koffie en formulieren Realisatie van een MFO m.b.t. COPD (zie acties medicatie) voor kwetsbare COPD patiënten in de buurt. Voor huisartsen, thuisverpleegkundigen en huisapothekers.

8 3. Zorgprogramma s Twee nieuwe zorgprogramma s, over COPD en chronisch hartfalen, werden ontwikkeld binnen multidisciplinaire werkgroepen ( ) Beide zorgprogramma s werden gelanceerd op 11/10/ zorgverleners uit diverse sectoren waren aanwezig. COPD: Testfase zorgprogramma COPD is gestart. De oproep voor praktijken en zorgverleners om zich kandidaat te stellen loopt door. 20/09/2018: er is een medisch farmaceutisch overleg over COPD doorgegaan in Kessel-Lo (wijk Casablanca) met 12 zorgverleners aanwezig. Besproken thema s: communicatie en samenwerking rond het medicatieschema, educatie over goed gebruik inhalatiemedicatie en therapietrouw, afstemming over rollen en verantwoordelijkheden, hoe omgaan met kwetsbaarheid, lage health literacy en anderstaligen? COPD: het luik medicatie werd uitgewerkt als een Goed Gebruik Geneesmiddelengesprek (GGG). Dit is een gespreksleidraad voor educatie in de apotheek. 20 apothekers volgden de vorming op 4/10/2018 en 11 apothekers testen de gespreksleidraad GGG in de apotheek zie acties onder thema medicatie 3/12/2018: bijeenkomst zorgverleners Kessel-Lo rond zorgprogramma COPD.

9 4. Medicatie LEUVEN OP SCHEMA Er werden 10 medisch farmaceutische overlegmomenten (MFO) georganiseerd in de eerstelijn en één MFO transmuraal Er zijn in 8 buurten 4 MFO s doorgegaan over samenwerking rond het medicatieschema. Aan deze MFO's namen deel: 52 apothekers, 16 huisartsen, 13 thuisverpleegkundigen, 3 klinisch apothekers Transmurale medicatieoverdracht: er is een MFO over transmuraal samenwerken rond pijnmedicatie doorgegaan in UZ Leuven (15/11/2018) met 48 deelnemers aanwezig (zie volgende pagina). Pilootproject Leuven op schema medimapje voor de meest kwetsbaren : doel is gecoördineerde medicatiezorg met de patiënt centraal, aan de hand van het medimapje als drager voor het medicatieschema en het zorgteamformulier. Reeds 10 huisapotheken zijn opgestart. Wordt verdergezet in In opvolging van de verschillende MFO's namen de thuisverpleegkundigen het initiatief tot gestructureerd medicatieoverleg voor 14 patiënten in 4 huisartspraktijken. Doel van het overleg: afspraken rond medicatieschema van individuele patiënten om correctheid van het schema en delen van de gegevens vast te leggen. Deze afspraken vormen de basis voor een proces van gedeelde verantwoordelijkheid rond medicatieveiligheid. MEDICATIEVERSPILLING 20 apotheken namen deel aan een campagne om het overgebruik van medicatie te ontraden. er is materiaal ontwikkeld voor de huisapotheek: affiches, sensibiliserend filmpje, stickers voor de geneesmiddelverpakkingen de studie is afgerond. Er is een rapport met evaluatie en aanbevelingen beschikbaar. De actie wordt mogelijk herhaald in 2019

10 MEDICATIESCHEMA S EN VITALINK 23/06/2018: éénlijn onderdompeldag in Leuven met ruime aanwezigheid van zorgverleners juli 18 - aug 18: op maat praktijkcoaching in apotheken en huisartspraktijken door éénlijn coaches TRANSMURALE MEDICATIEOVERDRACHT Dispatch studie over transmurale gegevensoverdracht: rapport is in opmaak 15/11/2018: MFO over transmurale medicatiezorg bij pijnmedicatie (48 deelnemers huisartsen, huisapothekers, thuisverpleegkundigen, ziekenhuisartsen, ziekenhuisverpleegkundigen en ziekenhuisapothekers) ZELFMANAGEMENT EN HEALTH LITERACY BIJ COPD PATIËNTEN er is een gespreksleidraad voor de apotheek goed geneesmiddelen gebruik (GGG) voor COPD patiënten ontwikkeld 20/09/2018: MFO over COPD in Kessel-Lo (wijk Casablanca): 7 aprs, 4 huisartsen, 1 thuisverpleegkundige aanwezig 04/10/2018: opleiding GGG COPD voor apothekers: 20 apothekers volgden de opleiding okt-jan: pilootproject GGG COPD. 11 apotheken nemen deel

11 5. Verzorgd wonen thuis en residentieel Projectvoorstel in opmaak om aanbod in de regio af te stemmen op noden rond kortverblijf, revalidatie, herstelverblijf Afstemming met kabinet Vandeurzen, agentschap Zorg & Gezondheid en de Vlaamse administraties over toegelaten regelluwte en mogelijkheden om een project op te starten 6. Gezondheidsbevordering VERSTERKTE UITROL VAN HET PROJECT BEWEGEN OP VERWIJZING Buurtgericht pilootproject rond De Mannenstraat in het kader van 'Leuven, gezonde stad' werd uitgewerkt en start op vanaf januari Samenwerking tussen het buurtcentrum De Mannenstraat, De Hulster vzw, Stad Leuven, Buurtsport, wijkgezondheidscentra en BOV-coach met ondersteuning van Logo Oost-Brabant. Planning: groepscoachings BOV-coach, extra beweegaanbod in de buurt, verhoogde samenwerking met zorgverstrekkers in de buurt, bereik van kwetsbare groepen via het buurtcentrum, De Hulster, wijkgezondheidscentra. Bij positieve evaluatie kan het concept herhaald worden in andere buurten.

12 6. Gezondheidsbevordering TOEGANKELIJKE CURATIEVE EN PREVENTIEVE MONDZORG VOOR KWETSBARE GROEPEN Project wordt getrokken door de wijkgezondheidscentra in het kader van 'Leuven, gezonde stad'. Informatiesessies in buurtwerkingen, gebitscreening en opvolging door een vrijwillige mondzorgcoach. VACCINATIECAMPAGNE Campagne zorgverleners in residentiële instellingen (ziekenhuizen en WZC s). 8 ziekenhuizen en 15 WZC s werden aangeschreven door Logo. Ze kregen een standaardpakket met affiches, folders, buttons Ik ben gevaccineerd voor u en een handleiding om de griepvaccinatiecampagne te organiseren in hun organisatie. Campagne burgers: - Via Logo: materiaal voor Leuvense organisaties die in contact komen met de risico-doelgroep. - Via 2 ziekenfondsen: risico-personen werden aangeschreven per brief en doorverwezen naar de huisarts. - Via de huisapotheken: actieve sensibilisatie van risico-personen (detectie via het farmaceutisch dossier) en doorverwijzing naar de huisarts

13 7. Integratorfunctie van Zorgzaam Leuven: innovatie en ondersteuning In Leuven nemen verschillende netwerken een integratorfunctie waar. Samen werken we aan geïntegreerde zorg in de regio. De integratorfunctie van Zorgzaam Leuven draagt bij aan het geheel door breed af te stemmen over doelstellingen en acties. Een steeds toenemende groep van mensen zetten zich in. Zorgzaam Leuven mocht dit jaar rekenen op de vrijwillige inzet van honderden mensen uit diverse sectoren en organisaties. Dit jaar waren er meer dan 50 overlegmomenten om de afstemming te realiseren en de regionale samenwerking te versterken.

14 7. Integratorfunctie van Zorgzaam Leuven: innovatie en ondersteuning Werkgroepen en cellen Aantal leden ACTIES VAN DE INTEGRATOR IN 2018: - Een breed verandertraject sturen, gerichte communicatie en sensibilisatie - Ondersteuning, coaching van praktijken, inventarisatie van behoeften en knelpunten via praktijkbezoeken - Organisatie van netwerkmomenten, buurtbijeenkomsten, professioneel overleg - Ontwikkeling van tools, programma s, visienota s, - Afstemming met het Vlaams patiëntenplatform om de inspraak van patiënten te verhogen via een patiëntenplatform - Verwerven van expertise en inzichten in verschillende domeinen. Onder andere: zorgcoördinatie, eerstelijnsnetwerken en teams, vroegtijdige zorgplanning, zorgzame buurten, transmurale zorgprogramma s, medicatie, gezondheidsbevordering, woonvormen en verblijven, financiering, data- en populatiemanagement, gegevensdeling. - Vertegenwoordiging en verdediging van belangen door een continue afstemming met het beleid (Vlaams en federaal) WG zorgcoördinatie 36 WG gezondheidsbevordering 60 WG medicatie 17 WG vroegtijdige zorgplanning 21 WG verzorgd wonen 31 WG zorgzame buurten 46 WG zorgprogramma COPD 29 WG zorgprogramma hartfalen 35 WG zorgprogramma psychisch lijden 32 Cel communicatie 8 Cel financieel 15 Cel impulsprogramma 7 Cel populatiemanagement 6 Projectgroep 20 Stuurgroep 30 totaal aantal bijeenkomsten werkgroepen en cellen 47

15 Contact