Geïntegreerde chronische zorg in Leuven juni 2017

Transcriptie

1 Geïntegreerde chronische zorg in Leuven juni 2017

2 AGENDA OVER ZORGZAAM LEUVEN ACTIEPLAN GOVERNANCE NOG VRAGEN?

3 Zorgzaam Leuven één van de 20 pilootprojecten in België

4

5

6 Timing jan jan 2021

7 Doel: geïntegreerde zorg in Leuven

8 Zorgzaam Leuven Focus op Leuven Fusiegemeente inwoners in 8 buurten en 24 wijken 8

9 Plan uitgewerkt met de hele regio Leuven 29 toetsingsmomenten met - zorgverleners - organisaties - burgers - patiënten - mantelzorgers > 200 zorgverleners actieve bijdrage project 15 co-creatie bijeenkomsten 11 stuurgroepvergaderingen 23 werkgroepvergaderingen 17 projectgroepvergaderingen 13 intervisies met overheden

10 Fase 1 Analyse van regio Leuven Populatie, zorgverleners, voorzieningen, sterktes en zwakten 10

11 Demografie Leuven inwoners 11 Copyright Showeet.com

12 Leuven 8000 mensen statuut chronische aandoening Gemidd leeftijd = 66 j 58 % is 12 Copyright Showeet.com

13 8000 mensen met statuut chronische ziekte Hiervan is 46 % alleenstaande 13 Copyright Showeet.com

14 Van 8000 mensen met statuut chronische ziekte wordt 30% jaarlijks opgenomen in ziekenhuis 14 Copyright Showeet.com

15 Van 8000 mensen met statuut chronische ziekte wordt 30% jaarlijks opgenomen in ziekenhuis en 10% heeft meer dan 1 opname 15 Copyright Showeet.com

16 Van 8000 mensen met statuut chronische ziekte heeft 25% minstens 1 spoedcontact 16 Copyright Showeet.com

17 Van 8000 mensen met statuut chronische ziekte gebruikt 97% neemt chronisch geneesmiddelen 38% is gepolymediceerd (>5 geneesmiddelen) 17 Copyright Showeet.com

18 Van 8000 mensen met statuut chronische ziekte heeft 19% contact met psychiater 18 Copyright Showeet.com

19 % mensen met statuut chronische aandoening Leuven: heterogene buurten Donkerrood = hoogste % 19

20 Leuvenaars en kosten ziekteverzekering Per Leuvenaar gemidd 2300 Per Leuvenaar met statuut chron aandoening: gemidd

21 AGENDA OVER ZORGZAAM LEUVEN ACTIEPLAN GOVERNANCE NOG VRAGEN?

22 Consortium Leuven Ziekenhuis Specialistische teams Logo SEL LMN Thuis-en gezinszorg apotheker huisarts Mantelzorg Thuisverpleegkundige Paramedici Psycholoog Kinesitherapeut GGZ WZC Informele zorg LDC s tandarts Wijkgezondheids centra OCMW organisaties ptn en mantelzorg kenniscentra Overheid Verzekeraars, mutualiteiten CAW InnovAge Bedrijven

23 Doelpopulatie Zorgzaam Leuven Groep Doelstelling KWETSBAREN Kwetsbaren Patiënt zo lang als mogelijk thuis = comfortzorg Onnodige interventies vermijden DISEASE MANAGEMENT SELF CARE SELF CARE Idea 01 SELF CARE Ernstig chronisch Zieken = chronisch zieken met risico op kwetsbaarheid Risico op ziekte: pre-diabetes, rokers, HTA Gezonde populatie De natuurlijke evolutie van de ziekte naar complicaties en kwetsbaarheid afremmen door proactief management De evolutie naar ernstig chronische ziekte afremmen 23 Gezondheidsbevordering

24 EVALUATIE EN MONITORING Behoeften rond organisatie van zorg integratie ACTIE CLUSTERS ACTIES als een rode draad doorheen alle clusters PIJLERS FUNDAMENTEN

25 Principes in het actieplan Eerstelijns en tweedelijnsteams krijgen vrijheid over wie wat doet binnen het team, er zijn geen dogma s over beroepstitels Essentieel is coaching, kwaliteitsverbetering (inclusief meting) en evaluatie, intervisie team overschrijdend We voorzien een groeiproces: Voor zorgverleners om in team samen te werken Voor de implementatie en uitrol van interventies Voor de uitbouw van zorgzame buurten Coaches ondersteunen deze groeiprocessen 25

26 Acties Er zijn drie types van acties: Acties met een concrete doelgroep volgens chronische ziekte of volgens risico (bv. valrisico) Acties gericht naar een brede doelgroep of de hele populatie (bv. zorgplanning) Acties rond het uitbouwen van een integrator in de regio, vertrekkende van bestaande structuren en organisaties 26

27 Acties Acties worden geleidelijk aan geïmplementeerd, de aanpak hierin kan verschillen: Sommige acties zullen breed geïmplementeerd worden op verschillende niveaus Andere acties zullen vooral op het buurt en wijkniveau uitgewerkt worden Bij andere zal de implementatie zich vooral richten op de eerstelijns- en/of tweedelijnsteams 27

28 De kwetsbare chronisch zieke, doelgroep I: Zorgintegratie waar de nood het hoogst is en winstverwachting aan kwaliteit en performantie het grootst driesporen-identificatie van de kwetsbaarste doelpopulatie: een permanente sensibilisatie aanklampend en outreachend werken om kwetsbare groepen te bereiken een pool van complex casemanagers: als nieuwe aanvulling voor de natuurlijke en nabije zorgcoördinator thematische coaching inbedden: uitgaande van de valcoach, beweegcoach, urgentcoach 28

29 24/7 flexibel thuiszorgaanbod: langer en intenser thuis door meer coördinatie en zorgcontinuïteit een zorgpad medicatiebegeleiding: als actieve rationalisering van medicatiebeleid, mits aandacht voor medicatieveiligheid tijdelijke overname zorg: het OOTT-project tijdelijke revalidatie in de eerstelijn: revaliderend kortverblijf en herstelbedden 29

30 De complexe chronisch zieke, doelgroep II: Integratie rond de persoon i.p.v. rond de ziekte geïntegreerde zorgprogramma s: inspelend op de multimorbiditeit zelfmanagement en therapietrouw: uitgaande van het medicatiegebruik empowerment van de complexe chronisch zieke: via zelfmanagement en health literacy 30

31 Welzijn en gezondheid voor de hele populatie, doelgroep III: de ultieme preventie van chronisch ziek worden mantelzorgers ondersteunen: het onmisbare thuisfront bevorderen van empowerment via zelfmanagement: een gids en een beslisboom aandacht voor meer gezonde levensstijl: onder andere uitgaande van Leuven gezonde stad globaal psychisch welzijn verhogen (vroegtijdige) zorgplanning: ontwikkeling en brede implementatie 31

32 Aandacht voor kostenefficiëntie: gericht op het voordeel van de patiënt aandacht voor kostenefficiënt werken: doelgericht werken vb: medicatie, vroegtijdige zorgplanning rationeel geneesmiddelengebruik in WZC groepssessies kinesitherapie in de eerste lijn georganiseerde thuislevering van medicatie en farmaceutische zorg op afstand 32

33 Een zorgende maatschappij: de bottom up bijdrage vanuit zorgzame buurten de geïntegreerde zorgkaart per buurt/wijk iedereen lid van de buurt: uitbouw van een lokaal ondersteunend buurtweefsel naar multidisciplinaire zorgnetwerking en zorgteams per buurt integratie welzijn en gezondheid op buurtniveau 33

34 Een bloemlezing van andere initatieven evolutie naar organisatorische integratie op mesoniveau teamwerking binnen eerstelijn versterken en uitbreiden takenpakket van deze teams aangepaste betalingsmechanismen ontwikkelen performante communciatie en gegevensuitwisseling, geïntegreerd patiëntendossier 34

35 Hoe gaan we dit plan realiseren? het zeer ambitieuze actieplan bevat een portfolio aan acties die gefaseerd ingezet worden een analoog financieel plan met opties voor uitbreiding ifv extra financiering mogelijkheden maximaal inzetten op kleine deelprojectjes die een deel van ZZL kunnen mee helpen realiseren en op samenwerking met partners hiervoor De stuurgroep beslist over een prioriteitenlijst van te financieren projecten van zodra er extra middelen zijn en er is een procedure om de middelen toe te wijzen Jaarlijks evaluatiemoment (november): nood aan nieuwe middelen helder krijgen en in functie daarvan proberen om te beslissen over Hoeveel coaching we inzetten voor zorgactoren Hoe we gaan werken aan populatiemanagement Welke eigen projecten en acties we gaan financieren 35

36 Wat is er nodig? Stap 1: elkaar goed leren kennen en elkaar vertrouwen Stap 2: draagvlak creëren voor verandering Stap 3: verandering ondersteunen en continu bijsturen Nood aan gezamenlijke structuren 36

37 AGENDA OVER ZORGZAAM LEUVEN ACTIEPLAN GOVERNANCE NOG VRAGEN?

38 Zorgzaam Leuven kiest voor een open netwerkstructuur Niet-hiërarchische structuur Beslissingsbevoegdheden liggen bij de stuurgroep, waar alle partners in vertegenwoordigd zijn MCH neemt de rol op van administratieve entiteit Ondertekent de overeenkomst met de Overheid Neemt personeel van de integrator in dienst Ontvangt subsidies: / jaar 38

39 CONSORTIUM (Klankbord) STUURGROEP (Beslissingsorgaan) PROJECTGROEP (projectmanagment) HR comité INTEGRATOR WERKGROEPEN één overkoepelende werkgroep Cel financiën en beleidsinformatie coördinatoren Nieuwe werkgroepen - intensieve ondersteuning door integrator Cel populatie management en data Cel communicatie ondersteuning van zorgteams Team rond de verandercoaches Bestaande overlegorganen - opvolging door integrator Werkgroepen groeien mee met acties Werkgroepen staan maximaal met elkaar in verbinding koppelingen voorzien Acties kunnen aan bod komen in verschillende werkgroepen Bestaande overlegorganen behouden hun autonomie 39

40 Change management & informatie overdracht 1 contactpunt per werkgroep WG overkoepelend projectmngt 1 contactpersoon per organisatie GGZ 1 of meerdere ambassadeur-zorgverleners per organisatie GGZ zorgverleners WG zorgzame buurten ziekenhuizen Gespecialiseerde zorgverleners WG medicatie eerstelijnsorganisaties Generalistische zorgverleners WG zorgprogramma s Welzijns- en buurtorganisaties Welzijns- en buurtwerkers WG gezondheidsbevordering Kennisinstellingen Onderzoekers en andere....

41 Dank u voor uw interesse! Nog vragen? zorgzaamleuven@gmail.com 41