Is het werkgeheugen trainbaar? Het effect van een werkgeheugen training bij kinderen met een Autisme Spectrum Stoornis (ASS)

Transcriptie

1 Is het werkgeheugen trainbaar? Het effect van een werkgeheugen training bij kinderen met een Autisme Spectrum Stoornis (ASS) Naam: Jacobs, M Studentnummer: Masterthese Klinische Neuropsychologie Universiteit van Amsterdam Begeleiding: Prof. dr. H.M. Geurts Tweede beoordelaar: Drs. M. de Vries Januari 2013

2 Abstract Executieve dysfuncties, waaronder problemen met het werkgeheugen, staan aan de basis van de ervaren problematiek bij kinderen met een Autisme Spectrum Stoornis (ASS). De centrale vraag in dit onderzoek is of het trainen van het werkgeheugen effect heeft bij kinderen met een ASS. De relatie tussen aandacht en werkgeheugen, die vaak wordt beschreven in de literatuur, is onderzocht door te kijken of volgehouden aandacht een voorspeller is voor een groter effect van de training. In totaal hebben 57 kinderen tussen de 8 en 12 jaar met een ASS meegedaan aan het onderzoek. De kinderen werden random ingedeeld in een groep die de werkgeheugen training deed en een groep die een nietexecutieve functies training deed (actieve controle groep). Er is in dit onderzoek gebruik gemaakt van een werkgeheugen training in de vorm van een computerspel. Het spel bestond uit 25 sessies die de kinderen gedurende een periode van zes weken thuis speelden. Het werkgeheugen is gemeten met een een visuo-spatiële werkgeheugen taak en het dagelijks functioneren met een executieve functies vragenlijst ingevuld door de ouders. De resultaten laten zien dat de training een direct effect heeft op de prestaties van de kinderen op een vergelijkbare werkgeheugen taak (near transfer), maar dat de training niet zorgt voor een verbetering van het executief functioneren in het dagelijks leven (far transfer). Het beter vast kunnen houden van de aandacht bleek geen voorspeller te zijn voor het effect van de werkgeheugen training. 1

3 Inhoudsopgave Abstract Inleiding 3 Methoden 8 Onderzoeksdeelnemers 8 Selectiemateriaal 8 Uitkomst maten 9 Procedure 12 Statistische analyses 13 Resultaten 14 Discussie 17 Referenties 20 2

4 Inleiding De afgelopen jaren is er veel onderzoek verricht naar executieve functies bij kinderen met een Autisme Spectrum Stoornis (ASS). ASS is een ontwikkelingsstoornis die zich karakteriseert door problemen in de sociale interactie, beperkingen in de communicatie en zich herhalende stereotype gedragingen (Diagnostic and statistical manual of mental disorders [DSM-IV-TR]; American Psychiatric Association [APA], 2000). Binnen ASS zijn drie typen te onderscheiden: autisme, stoornis van Asperger en de pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anders omschreven (PDD-NOS). De kenmerkende gedragingen van kinderen met een ASS kunnen deels worden verklaard aan de hand van de theorie van executieve dysfunctie (Hill, 2004; Pennington & Ozonoff 1996). Vooral het hebben van beperkte interesses en herhaaldelijk hetzelfde gedrag uitvoeren, gedragingen die men vaak terugziet bij autisme, zijn goed te verklaren door executieve dysfuncties. Executieve functies zijn onder andere functies als cognitieve flexibiliteit, inhibitie, plannen, werkgeheugen, monitoren van gedrag en impuls controle (Pennington & Ozonoff, 1996). Het zijn processen die ervoor zorgen dat we ons gedrag kunnen aanpassen aan verschillende situaties terwijl ongepast gedrag geinhibeerd wordt (Jurado & Rosselli, 2007). Met name de frontale cortex is van belang bij executieve functies en dit gebied in de hersenen zou een rol kunnen spelen bij stoornissen waarbij executieve dysfuncties op de voorgrond staan (Steele, Minshew, Luna & Sweeney, 2007). Onderzoek laat zien dat ondanks het feit dat bij kinderen met een ASS dezelfde hersencircuits actief zijn als bij kinderen zonder een ASS, kinderen met een ASS deze hersencircuits waarschijnlijk niet effectief kunnen gebruiken (O Hearn, Asato, Ordaz & Luna, 2008). Bij kinderen met een ASS blijkt er dus zowel sprake te zijn van executieve dysfuncties als van een inefficiëntie in het gebruik van hieraan gerelateerde hersennetwerken. De centrale vraag in dit onderzoek is of deze executieve dysfuncties verminderd kunnen worden door het trainen van het werkgeheugen. Het werkgeheugen is een belangrijk executieve functie domein en is het systeem waarbij informatie moet worden onthouden terwijl er tegelijkertijd andere informatie wordt aangeboden (Williams, Goldstein, Carpenter & Mishew, 2005). Het werkgeheugen wordt vaak beschreven aan de hand van het multicomponent model van Baddeley (1986, zoals beschreven in Radvansky, 2011). Deze theorie veronderstelt dat het werkgeheugen bestaat uit een aantal subsystemen; de fonologische loop, het visuo-spatiële sketchpad en de episodische buffer. Deze subsystemen worden gecontroleerd door het systeem genaamd central executive wat ervoor zorgt dat een actie wordt uitgevoerd en de juiste strategieën geselecteerd worden. Verbale en auditieve informatie wordt verwerkt door de fonologische loop. Het visuo-spatiële sketchpad zorgt ervoor dat visuele en spatiële informatie wordt verwerkt. In de episodische buffer komt vervolgens de informatie van deze beide processen samen en wordt deze gekoppeld aan informatie uit het lange termijn geheugen. Deze episodische buffer heeft een beperkte capaciteit. Kinderen met een verminderde werkgeheugen capaciteit hebben vaak problemen met situaties waarbij veel informatie moet worden opgeslagen in het werkgeheugen 3

5 (Gathercole, 2008). Een klaslokaal is hier een goed voorbeeld van. Het hebben van een slechter werkgeheugen heeft dan ook consequenties voor de prestaties op school en het leergedrag van kinderen. Kinderen met een ASS ervaren voornamelijk problemen op het gebied van het visuo-spatiële werkgeheugen (Williams et al., 2005). Ze maken meer fouten in een werkgeheugen taak en dit gebeurt met name als de taak moeilijker wordt en de hoeveelheid informatie die verwerkt moet worden toeneemt. Dit komt onder andere doordat kinderen met een ASS vaak moeite hebben met het gebruiken van de juiste strategie, waardoor ze de juiste informatie vergeten te onthouden (Steele et.al., 2007). Problemen met het kiezen van de juist strategie lijkt dus samen te hangen met een beperkte werkgeheugen capaciteit. Het werkgeheugen bij kinderen met een ASS blijkt onderontwikkeld, maar ze laten wel een verbetering in prestaties zien van de kindertijd tot adolescentie (O Hearn et.al., 2008; Luna et.al. 2007). Kinderen met een ASS hebben in zowel de kindertijd, adolescentie als volwassenheid een onderontwikkeld werkgeheugen, maar laten een leercurve zien van de kindertijd tot adolescentie. Dit zou kunnen suggereren dat de plasticiteit van de hersenen niet is aangetast en dat kinderen met een ASS wel kunnen verbeteren. Een eventuele training zou het best in deze periode aangeboden kunnen worden, aangezien het leereffect dan waarschijnlijk het grootst is. Kinderen met een ASS vertonen vaak symptomen die passen bij Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), zoals gedragsproblemen, overactiviteit en aandachtsproblematiek (Dickerson Mayes, Calhoun, Mayes & Molitoris, 2012). Het komt vaak voor dat kinderen met autisme eerst zijn gediagnosticeerd met ADHD alvorens ze de diagnose ASS krijgen (Dickerson Mayes et al., 2012). Bij zowel ASS als ADHD zijn executieve dysfuncties aanwezig (Corbett, Constantine, Hendren, Rocke & Ozonoff, 2009). Er bestaat echter onduidelijkheid over welke dysfuncties voor beide stoornissen typerend zijn. Uit onderzoek van Geurts et.al. (2004) blijkt dat kinderen met een ASS problemen ervaren op vrijwel alle domeinen van het executief functioneren, maar niet op het gebied van het werkgeheugen. Kinderen met ADHD zouden volgens dit onderzoek met name problemen hebben op het gebied van inhibitie en verbale vloeiendheid. Ander onderzoek heeft aangetoond dat kinderen met een ASS juist wel problemen ervaren op het gebied van het werkgeheugen en met name het visueel spatieel werkgeheugen (Kenworthy, Yerys, Anthony, Wallace, 2008; Luna et.al. 2007; Steele et.al. 2007; Williams et al., 2005). Bij kinderen met ADHD zou de executieve dysfunctie beperkt blijven tot een slechtere response inhibitie en problemen met het werkgeheugen, terwijl kinderen met een ASS voornamelijk problemen zouden hebben met respons inhibitie, cognitieve flexibiliteit en het werkgeheugen (Corbett et al., 2009). Onderzoek van Van Der Meer (2012) geeft evidentie voor de hypothese dat ASS en ADHD manifestaties zijn van eenzelfde overkoepelende stoornis, waarbij andere cognitieve profielen op de voorgrond kunnen staan. Dit zou een verklaring kunnen geven voor de comorbiditeit tussen ASS en ADHD. De verschillende uitkomsten uit deze onderzoeken geven aan dat er geen duidelijkheid is over welke executieve dysfuncties typerend zijn voor ASS en ADHD, maar dat bij beide stoornissen wel problemen op dit 4

6 gebied aanwezig zijn. Bij zowel ASS als ADHD worden er problemen met respons inhibitie en het werkgeheugen gevonden en dit laat zien dat er sprake kan zijn van een overlap in de cognitieve profielen van beide stoornissen. Verscheidene onderzoeken hebben het directe effect van werkgeheugen trainingen aangetoond (Melby & Hulme, 2012), maar er bestaan verschillen in de resultaten wat betreft de generaliseerbaarheid van de trainingen. Er kan hierbij een onderscheid worden gemaakt tussen near transfer en far transfer. Near transfer houdt in dat de training vooral effect heeft op taken die overeenkomen met de training, terwijl far transfer betekent dat de training ook een effect heeft op niet getrainde aspecten. Als er sprake is van far transfer dan kan dit een goede indicatie geven voor het inzetten van een dergelijke training om symptomen van een stoornis te verminderen of (school)- prestaties te verbeteren. In hun overzichtsartikel stellen Morrison en Chein (2011) dat er tussen de verschillende werkgeheugen trainingen een onderscheid te maken is tussen welke aspecten van het werkgeheugen ze beogen te trainen. Het werkgeheugen kan hierbij worden ingedeeld in domein specifieke aspecten en meer algemene aspecten. Domein specifieke aspecten zijn vooral gericht op het vasthouden van een bepaald type informatie, wat bijvoorbeeld door middel van herhaling kan worden bewerkstelligd. Algemene aspecten van het werkgeheugen zijn processen die niet samen hangen met specifieke informatie of domeinen. Trainingen zouden zich dan vooral moeten richten op algemene aspecten van het werkgeheugen, omdat hierbij de meeste generaliseerbaarheid wordt verwacht (Morrison & Chein, 2011). Uit het overzichtsartikel van Shipstead, Redick en Engle (2012) blijkt dat met de resultaten van de onderzoeken die zij hebben bekeken niet eenduidig gesteld kan worden dat werkgeheugen trainingen werken. Dit komt volgens hen mede doordat er vaak verschillen zijn tussen de onderzoeken in wat voor controle groep er is gebruikt en welke tests er gebruikt zijn voor het meten van het werkgeheugen. De meta analyse gedaan door Melby en Hume (2012) laat zien dat werkgeheugen trainingen zorgen voor een near transfer effect voor zowel verbaal als visuo-spatieel werkgeheugen, maar dat er zelden sprake is van far transfer naar andere cognitieve domeinen. De gevonden near transfer effecten bleken op de langere termijn geen stand te houden. Het feit dat er over het algemeen geen far transfer effecten worden gevonden geeft aan dat werkgeheugen trainingen waarschijnlijk niet geschikt zijn om in te zetten als behandelingsmethode voor kinderen met een ontwikkelingsstoornis of executieve dysfuncties. Het werkgeheugen kan eveneens getraind kan worden met een computerspel waarbij de werkgeheugentraining is ingebed in een spel in plaats van dat deze los via de computer getraind wordt. Bij deze trainingen ingebed in een spel worden er elementen als animaties, een personage en een verhaallijn toegevoegd, zodat kinderen zich hiermee kunnen identificeren (Prins et.al., 2011). Wanneer kinderen met ADHD een computerspel spelen kunnen zij hun aandacht beter vasthouden en zich langer concentreren (Prins et. al., 2011). In het onderzoek van Prins et.al. (2011) werd gekeken of de kinderen die de training met spel elementen deden meer vooruitgang boekten dan kinderen die een standaard computertraining deden. De geheugenspanne van de kinderen die de training met spel 5

7 elementen deden bleek significant toegenomen, terwijl er geen significante toename werd gevonden bij de kinderen die de standaard computertraining deden. Dit duidt erop dat een training ingebed in een computerspel meer effect heeft bij kinderen met ADHD dan de standaard computertraining. Een training waarbij het trainen van drie aspecten van executieve functies; werkgeheugen, inhibitie en cognitieve flexibiliteit, is ingebouwd in een spel zorgt voor een direct effect bij kinderen met ADHD (Van der Oord, Ponsioen, Geurts, Ten Brink & Prins, 2012). De ADHD symptomen en de executieve functies bleken eveneens significant te verbeteren in de groep kinderen die de training had gedaan ten opzichte van kinderen in een wachtlijst conditie. Dit laat zien dat het trainen van executieve functies ingebouwd in een spel wellicht wel voor far transfer effecten kan zorgen en hierdoor ook ingezet kan worden in de praktijk. Het kan echter niet met zekerheid worden gesteld dat de geobserveerde verbetering inderdaad toegeschreven kan worden aan de training of dat er sprake is van een placebo effect, omdat er in deze studie van Van der Oord (2012) geen gebruik is gemaakt van een actieve controle conditie. Voor het onderzoek naar de werkzaamheid van een dergelijke interventie is het dus noodzakelijk dat er een actieve controle conditie wordt opgenomen. Een functie die vaak gerelateerd wordt aan het werkgeheugen is aandacht. Zo stelt Engle (2002) dat het werkgeheugen niet direct te maken heeft met het geheugen en onthouden van items, maar vooral afhangt van de mate waarin men aandacht kan controleren. Een grotere werkgeheugen capaciteit betekent volgens hem een grotere mate van controle over aandacht. Het spatieel werkgeheugen maakt gebruik van dezelfde onderliggende mechanismen als die voor selectieve aandacht (Awh, 2001). Het visueel werkgeheugen zou ook gezien kunnen worden als het actief vasthouden van de aandacht op visuele stimuli (Chun, 2011). Door je aandacht op iets te richten wordt de juiste informatie geselecteerd die opgeslagen moet worden in het werkgeheugen. Hoe beter men de aandacht vast kan houden, hoe meer er opgeslagen kan worden in het werkgeheugen. Onderzoek van Friedman et.al. (2007) laat zien dat aandachtsproblemen gerelateerd zijn aan verschillende problemen in het executief functioneren. De drie executieve functies die hier zijn onderzocht zijn inhibitie, updaten van het werkgeheugen en het switchen tussen taken. De aandachtsproblemen blijken vooral een goede voorspeller voor latere individuele verschillen in inhibitie en updaten van het werkgeheugen. Dit laat zien dat aandacht en werkgeheugen vrijwel onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn. In een onderzoek van Johnson et al. (2007) wordt volgehouden aandacht gemeten bij kinderen met ADHD en ASS. Volgehouden aandacht staat voor het vermogen om je aandacht bewust bij een stimuli te houden en je niet te laten afleiden. Beide groepen maakten in de random versie van de taak, waarbij de proefpersonen de volgorde van de aanbieding van de stimuli niet konden voorspellen, evenveel fouten in de no/go trial. In de fixed versie van de taak, waarbij de volgorde van de aanbieding van de stimuli te voorspellen was, maakten de kinderen met een ASS minder fouten dan de kinderen met ADHD, omdat ze waarschijnlijk gebruik maakten van een externe cue of strategie. Dit laat zien dat kinderen met een ASS waarschijnlijk baat hebben bij structuur, maar wanneer de stimuli random worden aangeboden zij hier geen gebruik meer van kunnen maken. Het feit dat ze 6

8 meer fouten maken wanneer de volgorde van de stimuli niet te voorspellen is geeft aan dat kinderen met een ASS voornamelijk problemen hebben in respons inhibitie en niet met volgehouden aandacht (Johnson et.al., 2007). De centrale vraag in dit huidige onderzoek is of de problemen die kinderen met een ASS ervaren op het gebied van het visueel werkgeheugen kunnen worden verminderd door middel van een werkgeheugen training ingebed in een computerspel. De verwachting is dat de kinderen die de werkgeheugen training doen (werkgeheugen training groep; WG groep) meer vooruitgang boeken ten opzichte van de kinderen die wel de training doen, maar waarbij geen specifieke executieve functie wordt getraind (niet-executieve functie training groep; Niet-EF groep). Het trainen van executieve functies ingebed in een computerspel is eerder onderzocht bij kinderen met ADHD (Van der Oord et.al., 2012) en gezien de comorbiditeit tussen ASS en ADHD wordt er ook een direct effect verwacht bij kinderen met een ASS. Om het generaliserende effect van de werkgeheugen training te onderzoeken worden de scores op een vragenlijst, die gedrag gerelateerd aan executieve functies meet, met elkaar vergeleken. Verwacht wordt dat de training zorgt voor een vermindering van executieve dysfuncties gerapporteerd in het dagelijks leven, zoals dit ook is gevonden in het onderzoek van Van der Oord (2012), omdat dezelfde werkgeheugen training wordt gebruikt. Tevens wordt, gezien de relatie tussen werkgeheugen en aandacht, onderzocht of de kinderen die hun aandacht beter vast kunnen houden meer vooruitgang boeken na het doen van de werkgeheugen training dan kinderen met een minder goede mate van volgehouden aandacht. Een hogere mate van volgehouden aandacht zou dan een goede voorspeller zijn voor het effect van de werkgeheugen training. 7

9 Methoden Onderzoeksdeelnemers In totaal hebben 57 kinderen tussen de 8 en 12 jaar met een ASS meegedaan aan het onderzoek (NB. aan het overkoepelende onderzoek zullen uiteindelijk meer kinderen deelnemen). De kinderen zijn mede geworven door middel van posters en flyers die verspreid zijn bij verschillende instellingen in Nederland. Tevens konden deelnemers zich aanmelden via de website ( en hebben de ouders van kinderen die stonden ingeschreven bij het Regionaal Centrum voor Kinderen Jeugdpsychiatrie Gooi en Vechtstreek en het Dr. Leo Kannerhuis te Nederland een brief ontvangen over deelname aan het onderzoek. Inclusie criteria waren een ASS diagnose bevestigd door middel van het Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI-R; Lord, Rutter & Le Couteur, 1994) en de Social Responsiveness Scale (SRS; Constantino et.al., 2003) die werden afgenomen bij de ouders en een totale IQ score van 80 of hoger, die werd bevestigd door middel van twee subtests van de Wechsler Intelligence Scale for Children III (WISC-III; Wechsler, 1991). Gezien de verscheidenheid aan medicatie die wordt gebruikt bij kinderen met een ASS is er in dit onderzoek voor gekozen dat de kinderen hun medicatie konden blijven gebruiken tijdens het onderzoek. Voorafgaand aan het onderzoek hebben de ouders schriftelijk toestemming gegeven voor het onderzoek. Voor aanvang van de voormeting werden de proefpersonen random toegewezen aan de WG groep en de Niet-EF groep. Alle 57 kinderen die hebben meegedaan aan het onderzoek voldeden aan het criterium van een ASS diagnose en hadden een IQ van 80 of hoger. In totaal voldeden 10 kinderen niet aan het criterium dat alle 25 sessies gespeeld moesten zijn. Deze data is niet meegenomen in de analyses. De totale n voor de analyses was 47 waarvan 22 in de WG groep zaten en 25 in de Niet-EF groep. Selectie materiaal SRS De Nederlandse versie van de SRS (Roeyers et.al., 2011) is een vragenlijst die bestaat uit 65 vragen, ingevuld op een vierpuntschaal van nooit tot bijna altijd waar, die gaan over het gedrag van het kind in sociale interacties. De vragenlijst werd ingevuld door de ouders/verzorgers van het kind. Ouders geven aan in welke mate het gedrag de afgelopen zes maanden heeft plaatsgevonden. De SRS is een valide maat om onderscheid te maken tussen ASS en andere psychiatrische aandoeningen die voorkomen bij kinderen (Constantino et al., 2003). Hierbij geldt hoe hoger de score op de SRS hoe meer sociale problemen het kind heeft (Roeyers et.al., 2011). ADI-R In dit onderzoek werd gebruik gemaakt van de Nederlandse vertaling van de ADI-R (De Jonge & De Bildt, 2007). De ADI-R is een semi-gestructureerd interview dat gebaseerd is op de diagnostische criteria voor autisme gesteld door de DSM-IV-TR (APA, 2000) en de International Classification of 8

10 Diseases (ICD-10; World Health Organization [WHO], 2010). De ADI-R bestaat uit 93 items die verdeeld zijn over drie categorieën: sociale interactie, communicatie (verbaal en niet-verbaal) en repetitief gedrag. De grensscores van tenminste twee van de drie categorieën moest overschreden worden en de symptomen moesten voor het derde levensjaar aanwezig zijn om aan een diagnose van ASS te voldoen (Rutter, Le Couteur & Lord, 2003). Het interview werd afgenomen bij de ouders/verzorgers van het kind door een hiervoor opgeleide interviewer. De ADI-R heeft een goede interne consistentie en test-hertest betrouwbaarheid (Matson, Hess, Mahan & Fodstad, 2010). WISC-III Er zijn twee subtests, woordkennis en blokpatronen, van de Nederlandse WISC-III (Kort et.al., 2002) afgenomen om vast te stellen dat de kinderen een totale IQ score hadden van 80 of hoger. Deze twee subtests hebben een goede betrouwbaarheid en correleren hoog met de totale IQ score (Sattler, 2001). Uitkomst maten Corsi block tapping task (Corsi; Corsi, 1972) De Corsi (Corsi, 1972) is ontworpen als tegenhanger van de digit span task, die verbaal geheugen meet (Berch, Krikorian & Huba, 1998). De originele versie van de block tapping task bestaat uit een bord met negen blokken waarbij de testleider telkens en aantal blokken in een bepaalde volgorde aantikt. De proefpersoon moet dit vervolgens herhalen. De taak die in dit onderzoek werd gebruikt, werd via de computer afgenomen. De proefpersoon zagen telkens dezelfde negen blokjes op het beeldscherm zag waarvan er een aantal oplichtten. De proefpersoon moest deze vervolgens in de juiste volgorde aanklikken. De blokjes in de taak lichtten elk 500 milliseconden (ms) op met 250 ms tussen elk blokje. De muis was alleen actief wanneer de proefpersoon de blokjes aan moest klikken, zodat het als antwoord werd gezien door de computer. Wanneer de proefpersoon het blokje aanklikte lichtte deze 150 ms op, dit is genoeg om het duidelijk te kunnen zien. De taak begon met het oplichten van drie blokjes en werd steeds moeilijker naarmate de test vorderde, met een maximum van acht blokjes in een trial. De taak bestond uit 6 blokken met elk 4 trials. De taak werd afgebroken nadat er vier achtereenvolgende fouten waren gemaakt. Een trial werd fout gerekend wanneer er één van de items fout was aangeklikt. De belangrijkste uitkomstmaat was de hoogste spanne waarvan de kinderen tenminste 1 trial correct hadden. Het minimum was hierbij 3, want dit was het minste aantal blokjes dat achter elkaar aangeklikt moest worden. Het maximum was 8, want dit was het meeste aantal blokjes dat achter elkaar aangeklikt kon worden. 9

11 Behavior Rating Inventory for Executive Function (BRIEF; Gioia, Isquith, Guy & Kenworthy, 2000) De Nederlandse versie van de BRIEF (Smidts & Huizinga, 2009), die in dit onderzoek werd gebruikt, bestaat uit 75 items over alledaags gedrag dat gerelateerd is aan executief functioneren. Door de ouder/verzorger van het kind werd aangegeven in hoeverre het gedrag de afgelopen zes maanden aanwezig is geweest. De antwoorden werden ingevuld op een driepuntschaal van nooit, soms of vaak. De vragenlijst bestaat uit acht subschalen: inhibitie, wisselen, initiëren, emotionele controle, werkgeheugen, plannen en organiseren, organiseren van materialen en monitoren. De scores op de verschillende subschalen vormen samen een totaal score. Deze totaal score werd in dit onderzoek gebruikt als uitkomst maat. Sustained Attention to Response Task (SART; Robertson, Manly, Andrade, Baddeley & Yiend, 1997) Bij de SART (Robertson et.al., 1997) moesten de kinderen telkens op de spatiebalk drukken wanneer de cijfers 1 tot en met 9 in beeld kwamen, behalve wanneer het cijfer 3 (no-go) werd getoond. Er werd na elk getal een kruis getoond, waarbij het de bedoeling was dat de proefpersonen pas drukten wanneer dit kruis in beeld was en niet wanneer het getal werd getoond. Dit is gedaan omdat anders de kans bestaat dat de taak inhibitie meet in plaats van volgehouden aandacht. Doordat er pas gedrukt moest worden als het kruis in beeld was moesten de proefpersonen blijven opletten of het getal 3 was geweest in plaats van dat ze hun respons in moesten houden bij het zien van het getal 3. De taak bestond uit zeven blokken, waarvan het eerste blok een oefenblok was. De stimulus (getal) was 1000 ms in beeld waarna de target (kruis) 250 ms in beeld was. Binnen deze 250 ms moest de proefpersoon de respons geven. Als aandachtsmaat werd in dit onderzoek het totale aantal omissie fouten gebruikt, dit is het aantal keren dat de proefpersoon niet drukte terwijl dit wel moest. Training De werkgeheugentraining die werd gebruikt is een visuele training genaamd Braingame Brain (Van der Oord et.al., 2012; Prins et.al., 2011; Dovis, Ponsioen, Geurts et.al., 2008). Dit is een spel waarbij de proefpersoon met het personage Brian door een virtuele wereld loopt en telkens taken moet uitvoeren. Het spel bestaat uit 25 sessies die allemaal uitgespeeld moeten worden. Elke sessie duurt ongeveer 40 minuten en per sessie worden de taken twee keer uitgevoerd. Het kind moet het spel 4 tot 5 keer per week spelen. De proefpersoon heeft zes weken de tijd om alle sessies te spelen. De taken in het spel bestaan uit een werkgeheugen taak (werkgeheugen training), een switch taak (cognitieve flexibiliteit training) en een stop taak (inhibitie training). Bij de werkgeheugen taak ziet de proefpersoon een vierkant met 16 blokjes en 4 randen er omheen. Bij elke trial lichten er verschillende blokjes op en het is de bedoeling dat de proefpersoon deze vervolgens juist naklikt (zie Figuur 1). Bij 10

12 de switch taak moet de proefpersoon de ene keer figuren sorteren op vorm (een driehoek of een rondje) en de andere keer op kleur (rood of blauw) (zie Figuur 2). Bij de stop taak is het de bedoeling dat de proefpersoon de ene knop indrukt als een rondje aan de linkerkant blauw wordt en een andere knop indrukt als een rondje aan de rechterkant blauw wordt. Er mag echter alleen worden gedrukt als een pijltje, dat van links naar rechts loopt, op de goede plek staat (zie Figuur 3). Zowel cognitieve flexibiliteit als inhibitie werden in dit huidige onderzoek niet getraind waardoor er bij de stop taak niet hoefde te worden gestopt en bij de switch taak er niet werd geswitcht. In dit onderzoek is de versie van het spel gebruikt waarbij het werkgeheugen werd getraind. De werkgeheugen taken werden in deze versie steeds moeilijker terwijl het moeilijkheidsniveau van de overige taken gelijk bleef. De taken in de training waren adaptief aan het niveau en de prestaties van het kind. Als een kind een taak goed uitvoerde werd het de volgende keer iets moeilijker, als het kind de taak fout deed dan werd het de volgende keer iets gemakkelijker. De werkgeheugen training bestond in totaal uit vijf versies die de kinderen speelden. Elke versie werd 5 keer binnen de 25 sessies gespeeld. Er werd bij elke versie telkens een grid getoond met negen blokjes met daar omheen vier balken (zie Figuur 1). De blokjes lichtten in random volgorde op, waardoor de proefpersoon het zelf opnieuw moest ordenen. Elk blokje lichtte 900 ms op en na 500 ms lichtte het volgende blokje op. Na elke serie blokjes was er een pauze van 1000 ms waarna de proefpersoon de serie blokjes juist na moest klikken met de muis. Bij de eerste versie van de taak lichtten er blokjes in een bepaalde volgorde op en was het de bedoeling dat deze juist werden nageklikt. Bij de tweede versie lichtten er blokjes in een bepaalde volgorde op, maar lichtte er tijdens elke trial ook één van de balken op. Deze moest de proefpersoon onthouden en na twee trials moesten deze balken in de juiste volgorde worden aangeklikt. Bij de derde versie waren er twee kleuren blokjes die op konden lichten, oranje en paarse blokjes, en was het de bedoeling dat eerst alle oranje blokjes werden aangeklikt en daarna alle paarse blokjes. Bij de vierde versie zag de proefpersoon eerst twee balken oplichten en vervolgens een aantal blokjes. De proefpersoon moest dan eerst de blokjes en hierna de balken in de juiste volgorde aanklikken. Bij de vijfde versie zag de proefpersoon eerst de balken oplichten en daarna een aantal blokjes. De proefpersoon moest hierna eerst de oranje blokjes, daarna de paarse blokjes en daarna de balken in de juiste volgorde aanklikken. De kinderen in de Niet-EF groep speelden dezelfde game als de kinderen in de WG groep deden, maar de taken in de Niet-EF groep bleven allen op laag niveau. Zo vond er in de Niet-EF groep wel een training plaats door middel van de herhaling, maar werd het niveau van de training nooit hoger. Er was in dit onderzoek dus sprake van een actieve controle conditie. 11

13 Figuur 2. De cognitieve flexibiliteit training Figuur 1. De werkgeheugen training (Van Der Oord et.al., 2012) (Van Der Oord et.al., 2012) Figuur 3. De inhibitie training (Van Der Oord et.al., 2012) Procedure Het onderzoek bestond in totaal uit vier meetmomenten: een screening (T0), de voormeting (T1), de nameting (T2) en een follow-up meeting (T3). Voorafgaand aan de screening vulde de ouder/verzorger de SRS in en stuurde deze op. Tijdens de screening werd de ADI-R afgenomen bij de ouder/verzorger en de subtests van de WISC-III bij het kind. Voor aanvang van de voormeting werden de deelnemers random toegewezen aan de WG groep en de Niet-EF groep. Voor zowel de testleider als de deelnemers en ouders was niet bekend in welke trainingsconditie het kind zat. Tijdens de voormeting vulde de ouder/verzorger vragenlijsten in, waaronder de BRIEF, en deden de kinderen computer taken, waaronder de Corsi en de SART. Alle kinderen kregen na de voormeting een laptop mee naar huis waarop het spel was geïnstalleerd. Voor de kinderen die random waren ingedeeld in de WG groep werd de laptop geprogrammeerd dat de werkgeheugen training aan stond en voor de kinderen in de Niet-EF groep werd de laptop geprogrammeerd dat alle taken op laag niveau bleven. Na 6 weken vond de nameting plaats en 6 weken hierop volgend de follow-up meting. Tijdens de nameting en follow-up meting werden dezelfde computer taken afgenomen bij de kinderen en vulde de ouder/verzorger dezelfde vragenlijsten in als tijdens de voormeting. Voor het overkoepelende onderzoek werden er 12

14 tijdens de meetmomenten meer computertaken en vragenlijsten afgenomen, maar deze zijn voor het huidige onderzoek niet van belang. Statistische analyses Allereerst werd er gekeken of er in de data outliers aanwezig waren. Vervolgens werd er, door middel van een ANOVA analyse, gekeken of er verschillen waren tussen de WG groep en de Niet-EF groep. Om het effect van de training te testen werd een herhaalde metingen ANOVA analyse uitgevoerd met tijd als binnen-groep factor (Corsi voormeting, Corsi nameting) en groep als tussen-groep factor (WG groep of Niet-EF groep). Om het effect van de training op het dagelijks leven te onderzoeken werd tevens een herhaalde metingen ANOVA analyse verricht met tijd als binnen-groep factor (BRIEF voormeting, BRIEF nameting) en groep als tussen-groep factor (WG groep of Niet-EF groep). De partial eta square (Eta 2 ) is gebruikt als maat voor de grootte van het effect. Met behulp van een lineaire regressie analyse werd onderzocht of volgehouden aandacht een voorspeller was voor het effect van de werkgeheugen training. Hierbij werd het verschil op de Corsi tussen de nameting en voormeting gebruikt als afhankelijke variabele. Groep (WG groep of Niet EF-groep), de score op de SART bij de voormeting (totale aantal omissie fouten) en de interactie tussen groep en de score op de SART (totale aantal omissie fouten) werden gebruikt als voorspellers. Mocht er data ontbreken dan werd deze niet meegenomen in de analyses. 13

15 Resultaten Van 1 proefpersoon ontbrak er data in verband met het ontbreken van de totaal scores op de BRIEF. Deze data is niet meegenomen in de analyses. Er bleken twee outliers in de data aanwezig te zijn, omdat zij een extreme score hadden op de SART. Extreme scores zijn gedefinieerd als de waarden die meer dan drie boxplot lengtes van de boven of onder lengte van de box af zaten. De analyses zijn om deze reden zowel met als zonder outliers uitgevoerd. Na exclusie van de outliers bleken de resultaten niet door deze scores beïnvloed te worden, waardoor de outliers niet uit de data verwijderd zijn. De data van de 10 proefpersonen die niet aan het criterium voldeden dat alle sessies gespeeld moesten zijn verschilde niet van de andere proefpersonen. In totaal is de data van 46 proefpersonen geanalyseerd (N = 46), waarvan 21 kinderen in de WG groep zaten en 25 in de Niet-EF groep. De gemiddelde leeftijd was 10,0 (SD = 1,5). De groep bestond uit 42 jongens en 4 meisjes. Middels een ANOVA analyse is er gekeken of er op de voormeting verschillen waren tussen de WG groep en de Niet-EF groep. Uit de analyse bleek dat de twee groepen niet van elkaar verschilden, behalve op de score op de SART (zie Tabel 1). Tabel 1. Verschillen op de voormeting tussen de werkgeheugen training groep (WG groep) en de nietexecutieve functies training groep (Niet-EF groep). WG groep (n = 21) Niet-EF groep (n = 23) M SD M SD F (1,44) p Leeftijd 10,1 1,5 10,0 1,5 0,0 0,92 IQ 112,4 23,8 107,5 21,1 0,6 0,46 SRS 98,8 24,2 93,9 21,5 0,5 0,47 Corsi 5,3 0,7 5,3 1,1 0,0 0,96 BRIEF 166,3 19,7 157,1 17,3 2,8 0,10 SART 4,8 6,5 16,1 23,9 4,4 0,04* Voetnoot: BRIEF = Behavior Rating Inventory for Executive Function; EF = Executieve Functies; IQ = Intelligentie Quotient; SART = Sustained Attention To Response Task; SRS = Social Responsiveness Scale; WG = werkgeheugen * = p<0,05 Werkgeheugen Uit de herhaalde metingen ANOVA analyse bleek dat er een significant interactie effect was voor tijd en groep. In vergelijking met de kinderen die de Niet-EF training hadden gedaan presteerden de kinderen die de WG training hadden gedaan beter op de nameting (zie Tabel 2 voor statistische grootheden en zie Figuur 4 voor een visuele weergave). Er bleek tevens een significant effect te zijn voor tijd, zowel de kinderen in de WG groep als de kinderen in de Niet-EF groep vertoonden een verbetering op de nameting ten opzichte van de voormeting. Het gevonden interactie effect is bevestigd door middel van een t-toets waarbij de twee groepen tijdens de voormeting aan elkaar gelijk 14

16 waren (t (44) = 0,0 p = 0,96), terwijl er op de nameting een verschil was tussen beide groepen (t (44) = 2,6, p = 0,01). De groep (WG training of Niet-EF training) waarin de kinderen zaten bleek niet significant (F (1,44) = 2,6, p = 0,11, Eta 2 = 0,06). Tabel 2. Scores voormeting en nameting voor de Werkgeheugen training groep (WG groep) en de Niet- Executieve Functies training groep (Niet-EF groep). Voormeting Nameting WG groep Niet-EF groep WG groep Niet-EF groep M SD M SD M SD M SD Tijd Eta 2 p Tijd*Conditie Eta 2 P Corsi 5,3 0,7 5,3 1,1 6,4 0,9 5,6 1,2 F(1,44) = 22,2 0,34 0,00* F(1,44) = 7,8 0,15 0,00* BRIEF 166,3 19,7 157,1 17,4 160,0 19,0 152,1 19,3 F(1,44) = 19,2 0,30 0,00* F(1,44) = 0,2 0,01 0,62 Voetnoot: BRIEF = Behavior Rating Inventory for Executive Function; EF = Executieve Functies; WG = Werkgeheugen * = p<0,05 Conditie * Tijd Gemiddelde score Corsi 6,8 6,6 6,4 6,2 6 5,8 5,6 5,4 WG training Niet-EF training 5,2 5 Voormeting Tijd Nameting Figuur 4. Gemiddelde score op de Corsi per groep op de voormeting en nameting. Voetnoot: EF = Executieve Functies; WG = Werkgeheugen Executieve functies Er bleek geen significant interactie effect te bestaan voor de totaal score op de BRIEF. De kinderen die de werkgeheugen training hadden gedaan lieten geen grotere verbetering in executieve functies zien dan de kinderen in de Niet-EF groep (zie Tabel 2 voor statistische grootheden). Er bleek eveneens geen significant effect te zijn voor groep (F (1,44) = 2,5, p = 0,12, Eta 2 = 0,05). Er was wel een 15

17 significant effect voor tijd, beide groepen hadden op de nameting een lagere score op de BRIEF in vergelijking met hun score op de voormeting (zie Tabel 2). Volgehouden aandacht De score op de SART voorspelde voor de groep kinderen in de WG groep, ten opzichte van de kinderen in de Niet-EF groep, geen betere prestatie op de Corsi (zie Tabel 3 voor statistische grootheden). Uit de lineaire regressie analyse bleek namelijk geen significant interactie effect. De score op de SART bleek op zichzelf ook geen voorspeller voor de score op de Corsi. De groep waarin het kind zat bleek eveneens geen voorspeller, maar hiervoor is wel een marginaal effect gevonden. De voorspellers verklaarden 17% van de variantie in de verschilscore op de Corsi (R 2 = 0,17). Tabel 3. Effect van de score op de SART en groep (WG groep of Niet-EF groep) op de verschilscore (nameting, voormeting) van de Corsi. B Beta t p Groep -0,7-0,3-1,9 0,06 SART 0,0 0,0 0,4 0,72 SART*Groep -0,0-0,2-0,9 0,33 Voetnoot: EF = Executieve Functies; SART = Sustained Attention to Response Task; WG = Werkgeheugen 16

18 Discussie In dit onderzoek is gekeken of het trainen van het werkgeheugen een direct effect heeft voor kinderen tussen de 8 en 12 jaar met een ASS en of deze effecten ook generaliseren naar het dagelijks leven. De training die in dit onderzoek werd gebruikt is een werkgeheugen training ingebouwd in een spel genaamd: Braingame Brian (Van der Oord et.al, 2012; Prins et.al., 2011). Verwacht werd dat de training zou zorgen voor een verbetering van de prestaties op een werkgeheugen taak (near transfer) en dat deze ook zou zorgen voor een verbetering in het dagelijks leven (far transfer). Gezien de relatie tussen aandacht en werkgeheugen (Engle, 2002; Chun, 2011) werd verwacht dat het beter vast kunnen houden van de aandacht (volgehouden aandacht) zou zorgen voor een groter effect van de werkgeheugen training. Deze eerste studie naar het effect van een werkgeheugentraining bij kinderen tussen de 8 en 12 jaar met een ASS laat zien dat het werkgeheugen van de kinderen verbeterd, maar dat dit niet zorgt voor een verbetering van het executief functioneren in het dagelijks leven. Volgehouden aandacht bleek in dit onderzoek geen voorspeller voor het effect van de training. Er is in dit onderzoek dus sprake van een near transfer effect en dit komt overeen met de resultaten uit eerdere onderzoeken naar de effecten van werkgeheugen trainingen (Melby & Hume, 2012). De verwachting dat de training een effect zou hebben op de prestatie van de kinderen wordt met de gevonden resultaten bevestigd. De verbetering die optrad na het doen van de werkgeheugen training laat zien dat kinderen tussen de 8 en 12 jaar met een ASS kunnen verbeteren en dat er sprake is van een leercurve. Dit is in overeenstemming met de resultaten uit andere onderzoeken (O Hearn et.al., 2008; Luna et.al., 2007) waarin is aangetoond dat het werkgeheugen van kinderen met een ASS onderontwikkeld blijft, maar dat zij wel kunnen verbeteren van de kindertijd tot de adolescentie. Er is in dit onderzoek, in tegenstelling tot de verwachting, geen far transfer effect gevonden van de training naar de problematiek die ervaren wordt in het dagelijks leven. Als er geen sprake is van een far transfer effect dan is het niet zinvol de training in te zetten in de klinische praktijk, aangezien een dergelijke training voor kinderen met een ASS waarschijnlijk alleen zinvol is als de problematiek in het dagelijks leven verminderd en zij hun prestaties kunnen verbeteren. Het vinden van geen far transfer effect in deze studie is in overeenstemming met de literatuur over werkgeheugen trainingen bij kinderen met ADHD (Melby & Hulme, 2012; Shipstead, Redick & Engle, 2012). In het onderzoek van Van der Oord (2012) is wel een far transfer effect gevonden. Echter, dit effect lijkt een placebo effect aangezien in de studie van Van der Oord (2012) gebruik wordt gemaakt van een wachtlijst conditie. In dit huidige onderzoek is gebruik gemaakt van een actieve controle groep en dit is een sterk design, waardoor gevonden effecten toegeschreven worden aan de training en niet worden beïnvloed door bijvoorbeeld herhaling of verwachtingen van ouders en/of proefpersonen. Het effect van tijd dat in dit huidige onderzoek gevonden is lijkt eveneens een placebo effect te zijn. De BRIEF vragenlijst werd ingevuld door een ouder/verzorger en deze verwachten waarschijnlijk een effect van de training 17

19 waardoor de totaal score van de kinderen in de Niet-EF groep ook verminderde terwijl zij niet deelnamen aan de training. Volgehouden aandacht bleek in dit onderzoek geen voorspeller voor het effect van de training. Dit zou kunnen komen doordat er alleen een near transfer effect van de training is gevonden. De kinderen trainden hun werkgeheugen en voerden vervolgens een soortgelijke taak uit, waardoor de invloed van volgehouden aandacht niet eenduidig vast te stellen is. Het vasthouden van de aandacht op visuele stimuli lijkt in dit onderzoek niet hetzelfde te zijn als het visuele werkgeheugen, zoals gesteld door Chun (2011), maar dit zal nader onderzocht moeten worden. De voorspellende waarde van aandacht op een werkgeheugen training is waarschijnlijk alleen zinvol om te onderzoeken wanneer er ook sprake is van far transfer en de training dus generaliseert naar andere domeinen, waaronder aandacht, en niet alleen zorgt voor een verbetering op een getrainde taak. Het zou tevens kunnen dat er geen effect gevonden wordt omdat de random versie van de SART die in dit onderzoek wordt gebruikt wellicht een groter beroep doet op inhibitie dan op volgehouden aandacht (Johnson et.al., 2007). In dit huidige onderzoek is één executieve functie domein, het werkgeheugen, getraind en het zou kunnen dat het trainen van één domein wellicht niet een dusdanig effect heeft dat dit terug te vinden is in het dagelijks leven. Wellicht gebeurt dit wel wanneer alle drie de executieve functies (cognitieve flexibiliteit, werkgeheugen en inhibitie) in de training worden getraind of een of twee van de andere functies (cognitieve flexibiliteit en/of inhibitie). Dit zou in eventueel vervolgonderzoek nader onderzocht kunnen worden. Eveneens zou het kunnen zijn dat het trainen van het werkgeheugen niet voldoende is om voor een verbetering in totaal score op de BRIEF te zorgen. In vervolgonderzoek zou gekeken kunnen worden naar het effect van de werkgeheugen training op de verschillende subschalen van de BRIEF om te zien of de training wellicht wel voor een specifieke verbetering op een subschaal zorgt. Om nader te onderzoeken of er daadwerkelijk sprake is van een placebo effect zou in vervolgonderzoek, naast dat er gebruik wordt gemaakt van een actieve controle groep, de vragenlijst ook ingevuld kunnen worden door een leerkracht, omdat deze vaak minder bias hebben dan ouders/verzorgers. In deze studie is geen onderscheid gemaakt tussen de groep kinderen die medicatie gebruikt en de groep kinderen die geen medicatie gebruikt. Hierdoor kunnen er geen uitspraken worden gedaan over het effect van medicatie op het effect van de werkgeheugen training. In vervolgonderzoek zou dit nader onderzocht kunnen worden om betere uitspraken te kunnen doen over het effect van de training en te onderzoeken voor welke subtypen binnen ASS de training geschikt is. In conclusie laat dit onderzoek, naar de werkzaamheid van een werkgeheugen training bij kinderen tussen de 8 en 12 jaar met een ASS, zien dat het trainen van het werkgeheugen alleen zorgt voor een near transfer effect en dat het executief functioneren in het dagelijks leven niet verbeterd. Er is in dit onderzoek dus geen sprake van far transfer en dit maakt de inzetbaarheid van een dergelijke training in de klinische praktijk op dit moment niet zinvol. Dat de kinderen een verbetering in prestatie lieten zien geeft echter aan dat kinderen met een ASS wel kunnen verbeteren en dit is positief voor de verdere onderzoeken naar trainingen bij kinderen met een ASS. De relatie tussen volgehouden 18

20 aandacht en werkgeheugen werd in dit onderzoek niet gevonden. Volgehouden aandacht bleek geen voorspeller voor het effect van de training. Het onderzoek naar het trainen van executieve functies, waaronder het werkgeheugen, bij kinderen met een ASS zal verder uitgebreid moeten worden om vast te kunnen stellen welke trainingen zinvol zijn om in te zetten in de klinische praktijk en voor welke typen ASS dit het meest geschikt is. Een dergelijk onderzoek wordt momenteel uitgevoerd aan de Universiteit van Amsterdam (drs. M de Vries & Prof. dr. H.M. Geurts). 19

21 Referenties American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association. Awh, E. & Jonides, J. (2001). Overlapping mechanisms of attention and spatial working memory. TRENDS in Cognitive Neuroscience, 5, Berch, D.B., Krikorian, R. & Huba, E.M. (1998). The Corsi Block-Tapping Task: Methodological and Theoretical Considerations. Brain and Cognition, 38, Brink, ten, E., Ponsioen, A., Oord, van der, S. & Prins, P. (2011). Braingame Brian: achtergrond, evaluatie en implementatie van een executieve functietraining met game elementen voor kinderen met cognitieve controleproblemen. Kind en adolescent praktijk, 4, Constantino, J.N., Davis, S.A., Todd, R.D., Schindler, M.K., Gross, M.M., Brophy, S.L., et al. (2003). Validation of a Brief Quantitative Measure of Autistic Traits: Comparison of the Social Responsiveness Scale with the Autism Diagnostic Interview-Revised. Journal for Autism and Developmental Disorders, 33, Corbett, B.A., Constantine, L.J., Hendren, R., Rocke, D. & Ozonoff S. (2009). Examining Executive Functioning in children with autism spectrum disorder, attention deficit hyperactivity disorder and typical development. Psychiatry Research, 166, Dickerson Mayes, S., Calhoun, S.L., Mayes, R.D. & Molitoris, S. (2012). Autism and ADHD: Overlapping and discriminating symptoms. Research in Autism Spectrum Disorders, 6, Dovis, S., Ponsioen, A., Geurts, H., Ten Brink, E., Van der Oord S. & Prins, P.J.M. (2008). Executive function training tasks: Working memory. Theoretical background and parameters. Task force ADHD & computer. Amsterdam, the Netherlands: University of Amsterdam. Engle, R.W. (2002). Working Memory Capacity as Executive Attention. Current Directions in Psychological Science, 11, Friedman, N.P., Haberstick, B.C., Willcutt, E.G., Miyake, A., Young, S.E., Corley, R.P. et.al. (2007). Greater Attention Problems During Childhood Predict Poorer Executive Functioning in Late Adolescence. Psychological Science, 18, Gathercole, S.E. (2008) Working memory in the classroom. Presidents award, 21, Geurts, H.M., Verté, S., Oosterlaan, J., Roeyers, H. & Sergeant, J.A. (2004). How specific are executive functioning deficits in attention deficit hyperactivity disorder and autism? Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45(4), Gioia, G.A., Isquith, P.K., Guy, S.C. & Kenworthy, L. (2000). Behavior Rating Inventory of Executive Function. Child Neuropsychology, 6, Hill, E.L. (2004). Executive dysfunction in autism. TRENDS in Cognitive Sciences, 8,

22 Johnson, K.A., Robertson, I.H., Kelly, S.P., Silk, T.J., Barry, E., Daibhis, A., et.al. (2007). Dissociation in performance of children with ADHD and high-functioning autism on a task of sustained attention. Neuropsychologia, 45, Jonge, de M. & Bildt, de A. (2007). Autisme Diagnostisch Interview- Revised. Amsterdam: Hogrefe Uitgevers. Jurado, M.B. & Rosselli, M. (2007) The Elusive Nature of Executive Functions: A Review of our Current Understanding. Neuropsychological Review, 17, Klingberg, T., Forssberg, H & Westerberg H. (2002). Training of Working Memory in Children with ADHD. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 24, Klingberg, T., Fernell, E., Olesen P.J., Johnson, M., Gustafsson, P., Dahlstrom, K., Gillberg, C.G., Forssberg, H. & Westerberg, H. (2005). Computerized Training of Working Memory in Children with ADHD A randomized, controlled trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 44, Kort, W., Schittekatte, M., Compaan, E.L., Bosmans, M., Bleichrodt, N., Vermeir, G., Resing, W.C.M. & Verhaeghe, P. (2002). WISC-III NL. Handleiding. Nederlandse bewerking. London: The Psychological Corporation. Lord, C., Rutter, M. & Le Couteur, A. (1994). Autism Diagnostic Interview-Revised: A Revised Version of a Diagnostic Interview for Caregivers of Individuals with Possible Pervasive Developmental Disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 24, Luna, B., Doll, S.K., Hegedus, S.J., Minshew, N.J. & Sweeney, J.A. (2007). Maturation of Executive Function in Autism. Biological Psychiatry, 61, Matson, J.L., Hess, J.A., Mahan, S. & Fodstad, C. (2010). Convergent validity of the Autism Spectrum Disorder-Diagnostic for Children (ASD-DC) and Autism Diagnostic Interview- Revised (ADI-R). Research in Autism Spectrum Disorders, 4, Melby-Lervag, M. & Hulme, C. (2012). Is Working Memory Training Effective? A Meta-Analytic Review. Developmental Psychology, doi: /a Minshew, N.J., Turner, C.A. & Goldstein, G. (2005). The Application of Short Forms of the Wechsler Intelligence Scales in Adults and Children with High Functioning Autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 35, Morrison A.B. & Chein J.M. (2011). Does working memory training work? The promise and challenges of enhancing cognition by training working memory. Psychonomic Bulletin & Review, 18, O Hearn K., Asato, M., Ordaz, S. & Luna, B. (2008). Neurodevelopment and executive function in autism. Development and Psychopathology, 20, Pennington, B.F. & Ozonoff, S. (1996). Executive Functions and Developmental Psychopathology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 37,