Q-koorts, een potentieel ernstige ziekte

Transcriptie

1 KLINISCHE LES Q-koorts, een potentieel ernstige ziekte Corine E. Delsing, Chantal P. Bleeker-Rovers, Marrigje Nabuurs-Franssen, Tom Sprong, André J. van der Ven en Bart-Jan Kullberg Gerelateerd artikel: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A370 Dames en Heren, In 2007 waren we in Nederland getuige van een uitzonderlijke toename van het aantal gevallen van Q-koorts in Noord-Brabant en Gelderland. Q-koorts is een infectieziekte veroorzaakt door Coxiella burnetii. Van Steenbergen et al. rapporteerden hierover al eerder in dit tijdschrift en zij achtten een relatie met geïnfecteerde dieren in geitenmelkbedrijven waarschijnlijk. 1 In 2008 nam het aantal patiënten met Q-koorts verder toe en tot 29 december 2008 werden er 998 bevestigde ziektegevallen gemeld (bron: OSIRIS, RIVM). Dit is de grootste uitbraak van Q-koorts onder de algemene bevolking die tot nu toe in de literatuur beschreven werd. 2 In het algemeen beschouwt men Q-koorts als een lichte infectieziekte. In deze les beschrijven wij u de potentieel ernstige gevolgen van Q-koorts aan de hand van 3 casussen en geven wij een overzicht van de complicaties van acute en chronische Q-koorts. KLINISCHE PRAKTIJK Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Interne Geneeskunde, Nijmegen. Drs. C.E. Delsing, dr. C.P. Bleeker-Rovers, dr. T. Sprong (thans: Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen), dr. A.J. van der Ven en prof.dr. B.J. Kullberg, internisten. Maastricht Universitair Medisch Centrum, afd. Interne Geneeskunde en Immunologie, Maastricht. Dr. M. Nabuurs-Franssen, internist. Contactpersoon. drs. C.E. Delsing (c.delsing@aig.umcn.nl). Patiënt A is een 50-jarige vrouw met in de voorgeschiedenis een psychotische stoornis, waarvoor zij in een psychiatrisch ziekenhuis verbleef. Sinds 3 dagen voelde zij zich grieperig, had zij koorts en koude rillingen en klaagde zij over hevige hoofdpijn. Omdat zij sinds 1 dag kortademig was en meer verward raakte, werd zij door de instellingsarts naar ons ziekenhuis verwezen. Wij zagen een zieke, somnolente vrouw met een lichaamstemperatuur van 40,6 C, een bloeddruk van 100/50 mmhg, een polsfrequentie van 115/min en een saturatie van 96% tijdens behandeling met O 2 4 l/min, bij een ademfrequentie van 36/min. Bij auscultatie vonden wij over de longen rhonchi rechts apicaal en dorsobasaal. Laboratoriumdiagnostiek (referentiewaarden tussen haakjes) toonde verhoogde ontstekingsparameters: C-reactieve proteïne (CRP): 476 mg/l (< 10); leukocyten: 8,6 x 10 9 /l met 90% neutrofiele segmentkernigen, en daarnaast leverfunctiestoornissen: totaalbilirubine: 20 μmol/l (< 17); alkalische fosfatase (AF): 131 U/l (< 120); aspartaataminotransferase (ASAT): 505 U/l (< 40); alanineaminotransferase (ALAT): 158 U/l (< 45); lactaatdehydrogenase (LDH): 1347 U/l (< 450); γ-glutamyltransferase (γgt): 620 U/l (< 35). De activiteit van creatinekinase (CK) was verhoogd: 7807 U/l (< 170). Een thoraxröntgenfoto toonde infiltratieve afwijkingen in de rechter boven- en onderkwab (figuur 1). Patiënte NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A112 1

2 KLINISCHE PRAKTIJK infiltraat FIGUUR 1 Anterieur-posterieure thoraxröntgenopname van patiënt A, met infiltraten in de rechter boven- en onderkwab. werd opgenomen met een pneumonie, waarvoor wij een behandeling met ceftriaxon en ciprofloxacine startten. Een urineantigeentest op Legionella had een negatieve uitslag, evenals bloed- en sputumkweken. Binnen 2 dagen werden nog 2 patiënten uit dezelfde instelling opgenomen met een pneumonie. Aanvankelijk dachten wij aan Legionella als verwekker, maar bij recente bemonstering van de waterpunten van de instelling was dat organisme niet gevonden. De instellingsarts vermeldde dat alle patiënten contact hadden gehad met lammerende schapen die op het instellingsterrein aanwezig waren, hetgeen ons, gezien de epidemie in Herpen in 2007, deed denken aan Q-koorts. Een PCR voor C. burnetii op een keeluitstrijk en perifeer bloed bleken inderdaad positief. Wij besloten patiënte daarom te behandelen met doxycycline 100 mg 2 dd. Diezelfde dag kreeg zij echter een respiratoire insufficiëntie. Zij werd gedurende 4 dagen opgenomen op de Intensive Care voor non-invasieve positievedrukbeademing en kon daarna worden overgeplaatst naar de afdeling Interne Geneeskunde, waar zij binnen enkele dagen goed opknapte. Patiënt B is een 51-jarige man die door de huisarts verwezen werd in verband met 5 dagen bestaande koorts en koude rillingen. Hij hoestte en gaf daarbij helder sputum op. Zijn voorgeschiedenis vermeldde een tetralogie van Fallot. Deze was gecorrigeerd met valvulotomie van de pulmonalisklep en het plaatsen van een patch op het ventrikelseptumdefect. Patiënt woonde in een dorp in Gelderland waar in de omgeving veel schapen worden gehouden. Bij opname in ons ziekenhuis zagen wij een weinig zieke man met een lichaamstemperatuur van 38,3 C, een bloeddruk van 130/100 mmhg en een polsfrequentie van 90/min. Over het hart werd een systolische souffle graad 2/6 gehoord met punctum maximum aan de apex. Over de longen werden geen afwijkingen gehoord. Laboratoriumdiagnostiek toonde verhoogde ontstekingsparameters: CRP: 59 mg/l; leukocyten: 6,5 x 10 9 /l met niet-afwijkende differentiatiewaarden en verhoogde leverenzymen: ASAT: 48 U/l; ALAT: 69 U/l; LDH: 626 U/l en γgt: 88 U/l. De thoraxröntgenfoto toonde een retrocardiaal infiltraat (figuur 2). Omdat wij dachten aan een pneumonie dan wel endocarditis startten wij behandeling met flucloxacilline en ciprofloxacine. Bloedkweken bleven negatief. Vanwege de toegenomen incidentie van Q-koorts in de regio dachten wij ook aan een Q-koortsendocarditis. Bij transoesofageale echocardiografie werden geen vegetaties gezien. De PCR voor C. burnetii op perifeer bloed was positief. Serologisch onderzoek toonde een positieve uitslag voor IgM-antistoffen tegen Coxiella. In verband met de anatomische hartafwijking besloten wij patiënt te behandelen met doxycycline en hydroxychloroquine gedurende tenminste 1 jaar. Hij herstelde snel en kon enkele dagen later worden ontslagen. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A112

3 infiltraat linker hilus KLINISCHE PRAKTIJK vaatstreng rechts vaatstreng links a cerclage draden infiltraat hilus vaatstreng b FIGUUR 2 (a) Posterieur-anterieure thoraxröntgenopname van patiënt B, met een retrocardiaal infiltraat; (b) dwarse opname. Patiënt C is een 62-jarige man die werd verwezen door de huisarts in verband met koorts en buikpijn. Hij had sinds enkele weken progressieve pijn rond de navel met uitstraling naar de rug. De laatste 3 dagen had hij bovendien koude rillingen gehad, maar hij had geen temperatuur gemeten. Hij vertelde naast een geitenstal te wonen in de regio waar vorig jaar Q-koorts veelvuldig voorgekomen was. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een weinig zieke man; de bloeddruk was 120/70 mmhg, de pols 60/min en de lichaamstemperatuur 37,4 C. Over hart en longen hoorden wij geen afwijkingen. In de buik werd een drukpijnlijke pulserende zwelling gevoeld juist boven de navel. Laboratoriumdiagnostiek toonde alleen een verhoogde CRP-concentratie van 91 mg/l. Bij CT van het abdomen werd een aneurysmatische verwijding van de abdominale aorta gezien, met een maximale diameter van 7,6 cm; rondom dit aneursyma was er vetinfiltratie en lokaal waren er enkele mesenteriale lymfklieren (figuur 3). De CT-bevindingen, de koude rillingen en de verhoogde NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A112 3

4 KLINISCHE PRAKTIJK verdichting van mesenteriaal vet kalkschillen aneurysma van de abdominale aorta trombus lumen V. cava inferior wervellichaam darmen FIGUUR 3 CT-scan van het abdomen van patiënt C, met een aneurysma aortae abdominalis. ontstekingsparameters wezen op een mycotisch aneurysma. Bloedkweken bleven negatief. Omdat het ging om een symptomatisch aneurysma werd een bifurcatiestent geplaatst. Vanwege de hoge incidentie van Q-koorts in de regio dachten wij aan een mycotisch aneurysma door Q-koorts. De PCR voor C. burnetii op bloed was positief en serologisch onderzoek gaf een IgG-titer van 1:4096 voor het fase I-antigeen van Coxiella, hetgeen past bij chronische Q-koorts. Vanwege het mycotisch aneurysma op basis van C. burnetii behandelden wij patiënt met doxycycline en hydroxychloroquine gedurende tenminste 1 jaar. Q-KOORTS Q-koorts wordt, zoals gezegd, veroorzaakt door C. burnetii, een intracellulaire gramnegatieve coccobacil. De eerste beschrijving van dit ziektebeeld dateert uit 1937 en rapporteert een koortsende ziekte bij abattoirmedewerkers in Brisbane, Australië. 3 Q staat voor query (vraag), omdat de verwekker nog onbekend was. Geiten, schapen en koeien vormen het belangrijkste reservoir, maar de UITLEG Coxiella burnetii heeft 2 antigene fasen. Bij acute Q-koorts is de antistoftiter tegen fase II-antigeen meestal hoger dan tegen fase I-antigeen, en bij chronische Q-koorts andersom. De fase I-antistoffen hebben een aantal weken nodig om tot ontwikkeling te komen en wijzen op langdurige blootstelling van het immuunsysteem aan de bacteriën ( infectie komt ook voor bij andere dieren, zoals paarden en honden. De bacterie wordt door deze dieren uitgescheiden in melk, feces en urine en is in hoge concentraties aanwezig in vruchtwater en placentair weefsel. Infectie van mensen vindt doorgaans plaats door inhalatie van aerosolen of consumptie van besmette melkproducten. ACUTE Q-KOORTS Acute Q-koorts verloopt meestal, dat wil zeggen in meer dan 60% van de gevallen, asymptomatisch. 4 Geschat wordt dat slechts 20% van geïnfecteerde patiënten de huisarts bezoekt en dat 2-3% van de infecties leidt tot ziekenhuisopname. Noodzaak tot opname op een intensivecareafdeling werd beschreven bij 2% van de patiënten in een cohort van 300 patiënten met Q-koortspneumonie. 5 De sterfte bedraagt 1-2%. 6 Acute Q-koorts manifesteert zich in het algemeen als een griepachtig ziektebeeld, meestal met spierpijn, dyspneu, hoesten, koorts en koude rillingen. Veel patiënten hebben hevige hoofdpijn. Bij laboratoriumdiagnostiek wordt naast een acutefasereactie vaak een stijging van de activiteit van transaminasen en creatinekinase gezien. De thoraxfoto toont meestal infiltratieve afwijkingen. De ernst van een pneumonie ten gevolge van Q-koorts varieert van licht tot zeer ernstig. De diagnose wordt gesteld op basis van serologische uitslagen: een indirecte immuunfluorescentietest - de gouden standaard - en een complementbindingsreactie. Een PCR op C. burnetii kan verricht worden op perifeer bloed, een keeluitstrijk of op andere materialen die van toepassing zijn. Dit is een rela- 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A112

5 tief nieuwe techniek en de sensitiviteit ervan hangt af van het stadium van de ziekte. In endemische gebieden dient men bij aanwijzingen voor een pneumonie of bij koorts zonder duidelijke verklaring, serologische diagnostiek op Q-koorts in te zetten. Serologisch onderzoek wordt vaak pas laat positief. Bij een kort bestaand ziektebeeld dient dan ook een tweede serummonster te worden afgenomen na 2 tot 4 weken. Bij een doorgemaakte episode van acute Q-koorts dient het serologisch onderzoek als follow-up na 3, 6 en 12 maanden te worden herhaald. Bij patiënten met een anatomische hartafwijking of een vaatprothese en bij zwangeren wordt bij bevestiging van de diagnose Q-koorts geadviseerd deze patiënten te verwijzen naar een internistinfectioloog voor verdere begeleiding. THERAPIE De eerste keus voor de behandeling van ongecompliceerde acute Q-koorts is doxycycline 100 mg 2 dd gedurende dagen. Als alternatief kan een fluorchinolon dienen. Antibiotische behandeling verkort de duur van de koorts, bespoedigt het herstel en vermindert de kans op chroniciteit. 5 In endemische gebieden prevaleren deze aanbevelingen boven de standaardrichtlijnen voor nietnosocomiale pneumonie van de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB). 7,8 In de standaard Acuut hoesten van het Nederlands Huisartsen Genootschap is doxycycline reeds het middel van eerste keus voor de behandeling van ernstige luchtweginfecties ( artsennet.nl). Bij intolerantie voor doxycycline of zwangerschap, wordt echter gekozen voor amoxicilline. Als men Q-koorts vermoedt, is het beter om bij intolerantie te kiezen voor een chinolon en bij zwangerschap voor co-trimoxazol. CHRONISCHE Q-KOORTS ENDOCARDITIS Bij een klein percentage patiënten, namelijk 1-2%, ontwikkelt zich na acute Q-koorts een chronische infectie. Endocarditis is de frequentste manifestatie van chronische Q-koorts; deze vormt 78% van de gevallen van chronische Q-koorts en treedt op bij 1% van de patiënten na een acute infectie. 4,9 Andere uitingen van chronische Q-koorts zijn een mycotisch aneurysma zoals bij patiënt C, vaatprothese-infecties, reactivatie van Q-koorts tijdens de zwangerschap, osteomyelitis en hepatitis. Door de stijgende incidentie van acute Q-koorts zal men in toenemende mate rekening moeten houden met Coxiella bij kweeknegatieve endocarditis. De diagnostiek van chronische Q-koorts berust op de detectie van zogenaamde fase I-antistoffen. Dat zijn antistoffen tegen het fase I-antigeen van Coxiella, die er vrij lang over doen om tot ontwikkeling te komen. Er is ook een fase II-antigeen, waartegen sneller antistoffen ontstaan ( Een fase I-antigeentiter die hoger is dan die van fase II-antigeen past bij chronische Q-koorts. Omdat een duidelijke vegetatie bij endocarditis op basis van Coxiella vaak ontbreekt, zijn voor Q-koortsendocarditis aangepaste diagnostische criteria ontwikkeld, waarbij hoge IgG-fase 1-titers een belangrijke rol spelen. 10 Q-koortsendocarditis is vooral beschreven bij patiënten met pre-existent kleplijden (patiënt B). 9 Het risico op het ontstaan van Q-koortsendocarditis bij patiënten met een klepafwijking wordt geschat op 39% bij behandelde en zelfs 75% bij onbehandelde patiënten. 9 Op basis van deze studie en de sterftereductie van 40 naar 5% door een langdurige behandeling met doxycycline en hydroxychloroquine in een andere studie wordt geadviseerd patiënten met pre-existent kleplijden en acute Q-koorts langdurig antibiotisch te behandelen (patiënt B). 9,11 MYCOTISCH ANEURYSMA EN GEÏNFECTEERDE VAATPROTHESE Mycotische aneurysmata en geïnfecteerde vaatprothesen zijn samen verantwoordelijk voor 9% van de gevallen van chronische Q-koorts. 4 Deze infecties gaan gepaard met een hoge sterfte (25%). 12 De diagnose is gebaseerd op beeldvorming, PCR van perifeer bloed of van peroperatief verkregen materiaal en hoge fase 1-antistoftiters. Ook hier lijkt langdurige behandeling met doxycycline en hydroxychloroquine een gunstig effect te hebben. Daarom werd bij patiënt C deze therapie gestart. NA DE ZWANGERSCHAP De derde vorm van chronische Q-koorts wordt gezien na infectie tijdens zwangerschap. Hoewel acute Q-koorts tijdens de zwangerschap vaak asymptomatisch verloopt, kan het bij een groot deel van de zwangeren leiden tot obstetrische complicaties zoals spontane abortus, intrauteriene groeivertraging, prematuriteit en neonatale sterfte; percentages tot 80 zijn beschreven. 13 Langdurige therapie met co-trimoxazol lijkt dit percentage te verminderen naar Daarnaast hebben geïnfecteerde zwangeren een grotere kans op het ontwikkelen van chronische Q-koorts en op reactivatie tijdens een volgende zwangerschap. EPIDEMIOLOGIE EN PREVENTIE Tot 2007 kwam Q-koorts slechts incidenteel in Nederland voor: gevallen per jaar, vooral onder boeren en dierenartsen. In 2007 werden 167 patiënten met Q-koorts gemeld, de meesten zonder duidelijk beroepsrisico. In 2008 werden in totaal zelfs 998 gevallen van Q-koorts gerapporteerd. In Nederland werden de afgelopen 2 jaar KLINISCHE PRAKTIJK NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A112 5

6 KLINISCHE PRAKTIJK LEERPUNTEN Sinds 2007 wordt in Nederland een epidemische verheffing gezien van Q-koorts, vooral in het zuiden van het land. Q-koorts is doorgaans een lichte griepachtige aandoening. In een klein percentage van de patiënten kan Q-koorts zeer ernstig verlopen, met pneumonie, endocarditis of mycotisch aneurysma. Bij de laatste 2 aandoeningen gaat het om chronische Q-koorts. Bij risicogroepen zoals zwangeren, patiënten met een klepvitium of een vaatprothese kan langdurige behandeling nodig zijn. In endemische gebieden dient men bij aanwijzingen voor een pneumonie of bij koorts zonder duidelijke verklaring, serologische diagnostiek op Q-koorts te verrichten. Dames en Heren, Q-koorts kan leiden tot hoge morbiditeit en zelfs sterfte, vooral bij patiënten met een anatomische hartafwijking of een vaatprothese, immuungecompromitteerden of bij zwangeren. In endemische gebieden moet u bij de behandeling van buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie rekening houden met C. burnetii. In dergelijke gebieden dient u bij aanwijzingen voor een pneumonie of bij koorts zonder duidelijke verklaring diagnostiek in te stellen op Q-koorts met behulp van serologisch onderzoek. Bij zwangeren en bij patiënten met een anatomische hartafwijking of vaatprothese wordt bij bevestiging van de diagnose 'Q-koorts' geadviseerd hen te verwijzen naar een internist-infectioloog voor verdere begeleiding. Tevens moeten artsen alert zijn op de manifestaties van chronische Q-koorts, zoals endocarditis of een mycotisch aneurysma. piekincidenties gezien in de maanden april tot en met augustus. Naast vaccinatie van geiten en schapen in de regio Noordoost-Brabant, zijn er ook maatregelen genomen zoals een tijdelijk verbod op het uitrijden van mest van bedrijven waar mogelijk Q-koorts is vastgesteld. Op deze maatregelen gaan Van Steenbergen et al. dieper in. 15 Dr. G. Pop en dr. M. van Deuren waren verantwoordelijk voor de klinische zorg voor de beschreven patiënten. Drs. H.M. Dekker, radioloog, beoordeelde de radiologische beelden. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 15 februari 2009 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A112 > Meer op LITERATUUR 1 Van Steenbergen JE, Morroy G, Groot CAR, Ruikes FGH, Marcelis JH, Speelman P. Een uitbraak van Q-koorts in Nederland - mogelijk verband met geiten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151: Schimmer B, Morroy G, Dijkstra F, Schneeberger PM, Weers-Pothoff G, Timen A, et al. Large ongoing Q fever outbreak in the south of the Netherlands, Euro Surveill. 2008;13: Derrick EH. Q fever a new fever entity: clinical features, diagnosis, and laboratory investigation. Med J Aust. 1937;11: Raoult D, Tissot-Dupont H, Foucault C, Gouvernet J, Fournier PE, Bernit E, et al. Q fever Clinical and epidemiological features of 1,383 infections. Medicine. 2000;79: Marrie TJ. Coxiella burnetii pneumonia. Eur Respir J. 2003;21: Tissot Dupont H, Raoult D, Brouqui P, Janbon F, Peyramond D, Weiller PJ, et al. Epidemiologic features and clinical presentation of acute Q fever in hospitalized patients: 323 French cases. Am J Med. 1992;93: Schouten JA, Prins JM, Bonten M, Degener JE, Janknegt R, Hollander JMR, et al. Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland. VIII. Herziene SWAB-richtlijnen voor antimicrobiële therapie bij thuis opgelopen pneumonie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149: Delsing CE, Kullberg BJ. Q fever in the Netherlands: a concise overview and implications of the largest ongoing outbreak. Neth J Med. 2008;66: Fenollar F, Fournier PE, Carrieri MP, Habib G, Messana T, Raoult D. Risk factors and prevention of Q fever endocarditis. Clin Infect Dis. 2001;33: Fournier PE, Casalta JP, Habib G, Messana T, Raoult D. Modification of the diagnostic criteria proposed by the Duke Endocarditis Service to permit improved diagnosis of Q fever endocarditis. Am J Med. 1996;100: Raoult D, Houpikian P, Tissot-Dupont H, Riss JM, Arditi-Djiane J, Brouqui P. Treatment of Q fever endocarditis: comparison of two regimens containing doxycycline and ofloxacin or hydroxychloroquine. Arch Intern Med. 1999;159: Botelho-Nevers E, Fournier PE, Richet H, Fenollar F, Lepidi H, Foucault C, et al. Coxiella burnetii infection of aortic aneurysms or vascular grafts: report of 30 new cases and evaluation of outcome. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2007;26: Carcopino X, Raoult D, Bretelle F, Boubli L, Stein A. Managing Q fever during pregnancy: the benefits of long-term cotrimoxazole therapy. Clin Infect Dis. 2007;45: Raoult D, Fennolar F, Stein A. Q fever during pregnancy: diagnosis, treatment and follow-up. Arch Int Med. 2002;162: Van Steenbergen JE, Roest HJ, Wijkmans CJ, van Duijnhoven Y, Vellema P, Stenvers O, et al. Q-koorts in Nederland: 2008 en verwachting voor Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A112