Q-koorts. Dr. Jan H. Marcelis,arts-microbioloog Sanquin ZO. Nijmegen en Streeklaboratorium Tilburg Mede namens vele anderen,.

Transcriptie

1 Q-koorts Dr. Jan H. Marcelis,arts-microbioloog Sanquin ZO. Nijmegen en Streeklaboratorium Tilburg Mede namens vele anderen,. april

2 Q-koorts Geschiedenis Edward Derrick in Queensland, Australia Q = Query / Queensland) SANQUIN Hij onderzocht: medewerkers van het abattoirs veehouders monteur mestverwerking Later artikelen over: Militairen in WOII in gebieden met besmette dieren. Steden in de windrichting van wegen met veetransport. Isolatie uit teken (Montana) Ook in Nederland (50er en 60er jaren) Edward Holbrook Derrick, ( ) april

3 Bacterie: Coxiella burnetii Gram negatieve coccoïde staaf. Orde van Legionales. Proteobacteriën (vroeger Rickettsiales) Heeft de eigenschappen van Rickettsiae. Endotheel gericht. Heterogeniciteit. Homologie met Legionella pneumophila. april

4 Coxiella Groeit Intracellulair. Electron micrograph showing an infected monkey cell with one large vacuole harboring about 20 Coxiella burnetii bacteria. [Credit: R Heinzen, NIAID] april

5 Drie Varianten Klein cellige variant (SCV). Fase II antigenen (LPS smooth). Metabool inactief. Komt de cel binnen via CR3 receptor. Overleeft in lysosome. Wordt geactiveerd in de macrofaag. Gaat over LCV. Fase II antilichaam respons. Acute infectie. Groot cellige variant (LCV). Fase I antigenen (LPS Rough). Actieve intracellulaire vorm. Overleeft niet extracellulair. Moeilijk aan te tonen Fase I antilichaam respons. Beschermende antistoffen. Chronische infectie april

6 Spore-vormende Variant Overleeft 63*C bij 30 minuten. Hoge zout concentraties (6 mnd). 0.5% formaline 24 uur. Sonificatie > 30 minuten. Bestand tegen: Grote ph veranderingen. uitdroging en UV licht. Sommige desinfectantia. Kan maanden tot jaren in de grond overleven. Biologisch wapen. Indien in milieu. Moeilijk te verwijderen. april

7 Q- koorts is een Zoönose Via besmette dieren Schaap, geit, rund, hond, kat, vogels, wild. Direct contact Urine, feces melk, kaas Vruchtwater, placenta 10 9 bacteriën per ml. Transport (over de weg) Aerosol, verspreid via de wind. Teken Mens op mens: zeldzaam. Via de placenta (congenitaal) Via beenmerg transplantatie Mogelijk seksueel overdraagbaar Via intradermale inoculatie Bloedtransfusie? april

8 Risicogroepen. Boeren, veterinairen,. Werkers in: slachthuizen, Laboratoria. Zwangeren. Abortus. Endocarditis. Mensen met hartkleplijden Endocarditis. Vaatprotheses. april

9 Geiten: Bron Huidige Epidemie Grootschalige veehouderij. Omschakeling van varkens naar geiten vooral N. Brabant. Potstal principe. Lammer periode. februari t/m mei. Bacterie komt vrij bij geboorte en verwerping. Verwaaiing vanuit potstallen. Uitrijden mest. Voorjaar is droog. Sporen overleven goed. Wind verspreidt sporen. RIVM (2009): tot 5 KM. april

10 Relatie met de geiten Q-koorts Blauw: geiten Rood: humaan april

11 Q-fever Emerging Infectie Cumulatief aantal aangiftes humane Q-koorts in Nederland Aantal aangiftes Weeknummer april

12 Klinisch Beeld Q-koorts D Raoult, T J Marrie, J L Mege Lancet Infect Dis 2005; 5: Acute Infectie: Chronische infectie: Incubatietijd: 2-5 weken. Eén organisme kan al ziek maken. Asymptomatisch (c.a. 60%). Griepachtig beeld.(c.a. 40%) Atypische pneumonie. Hepatitis. Huiduitslag (10%). Anders (< 1%). Hart, hersenen, botten. Overlijden: 1-2%. 1-5% van geïnfecteerden. Aangeboren hartklep afwijkingen. zwangeren. immuun gecompromitteerd. Langzame progressie tgv lange delingstijd (20 uur). Meestal dodelijk indien niet behandeld. Endocarditis. : 35-55% % krijgt kunstklep. Anders. Osteomyelitis. Hepatitis. 50% weer klachten na stoppen van de antibiotica. april

13 Laboratorium Diagnostiek Kweken: BSL 3 condities!! Serologisch. ELISA, IFA, CBR. IgM en IgG. Vroege monsters nog negatief (window fase). Titerstijgingen aantonen is meest betrouwbaar. Fase variatie: indicatie klinisch beeld. Fase II: acute infectie. (Vooral IgM 2) Fase I acuut (< fase 2) en chronische infectie ( vooral IgG 1) Kruisreactiviteit met (Bartonella / Legionella). PCR. Weinig ervaring. Snel positief. hoge Ct waarden. Gevoeligheid? Beloop Acute Q- koorts april

14 Is Q-koorts Bloedoverdraagbaar? C.burnetii overleeft intracellulair in leukocyten (macrofaag). Intravasculaire infecties. Eén artikel 1977 (Canadian Disease Weekly Report): aannemelijke overdracht via bloedtransfusie Aantal artikelen: SOA Gezondheidsraad (2008): kans op overdracht lijkt verwaarloosbaar klein april

15 Q-koorts Sanquin juli 2007 Overdracht hematogeen aannemelijk bij koorts ( t.g.v. het LPS van de bacterie). Geen van de Europese lidstaten neemt maatregelen terwijl in o.a. Frankrijk prevalentie vele malen hoger is. Patiënten definitief (!) afkeuren. Donoren zonder klachten mogen bloed geven. Epidemiologisch onderzoek gestart onder donoren Lookback procedure (Q-koorts na donatie) Voorbereiding PCR in risicogebieden. april

16 Bij uitsluiting van grote groepen donors komt de bloedvoorziening in gevaar Afnameloc. historisch Q-koorts gebied Vol bloed donors Donors totaal Volbloed donaties per week gemiddeld Plasmadonors Plasmadonaties per week gemiddeld Den Bosch Helmond Veghel Oss Wijchen Druten Donorcentra in Q- koorts gebied 2008 april

17 Nieuwe ontwikkelingen in 2008 Grotere aandacht bij arts en patiënt. Een aantal ziekenhuizen neemt PCR in gebruik. Coxiella DNA bij alle patiënten tijdens acute fase aantoonbaar in bloed. Sindsdien meer patiënten (herkend?) Omvang van de epidemie neemt in 2009 opnieuw fors toe. Q-koorts breidt zich verder over Nederland uit. Uitsluiten voor donatie op postcode lijkt geen optie meer. Sanquin start Q-koorts studie bij bloeddonors in risicogebieden. GGD informeert bevolking over besmette bedrijven. Instellen 5 km zone. Sanquin besluit om uit voorzorg screeningstest in te voeren. april

18 april

19 Coxiella onderzoek Sanquin Postdonatie melding. Lookback, testen donor en ontvanger. (Marian van Kraaij, KCD Sanquin ZO). A priori testen bij asymptomatische donors met verhoogd risico profiel. Postcodegebieden met hoogste incidentie Epidemiologisch onderzoek. (BOI Sanquin, Hans Zaaijer). Invoering screening (PCR) vanaf 15 maart (Dit geen wetenschappelijk onderzoek meer). april

20 Postdonatie meldingen Q-koorts 2007 Sanquin bloedbank ZO 0 meldingen 2008 melding van 1 ontvanger met klachten mogelijk passend bij Q- koorts wat werd gerelateerd aan donatie geen aanwijzingen dat donor Q-koorts had 2009 totaal PDM Q-koorts: postdonatie meldingen waarbij EC s of TC s betrokken waren en look back is opgestart meldingen (in onderzoek) april

21 Definitie look back Q-koorts Donors die binnen 3 weken na donatie klachten ontwikkelen van Q-koorts (incubatietijd: gemiddeld 20 dagen) Q-koorts moet bewezen zijn middels een positieve uitslag: PCR of serologie april

22 Look back postdonatie meldingen x Q-koorts gediagnostiseerd vóór transfusie 1x positieve IgG, zonder kliniek in endemisch gebied. april

23 A priori testen van donors Asymptomatische donors. Uitgaan van incidenties 2009 (RIVM). Aangiftes per 4-cijferige postcode. Relateren aan inwoneraantallen ingevroren monsters uit high risk gebieden (uit 2009). 6 afname locaties. PCR (alle 1000). Serologie 583/1000: vervolg serum (onderzoek naar titerstijging). Onderzoek nog in gang. Real time PCR Schneeberger et al., Clin. Vaccine Imm. 2010; 17(2): Serology: IgG and IgM, against phase 1 and 2 antigens, using both ELISA (Serion) and IFA (Focus, Cypress, CA) april

24 6 x Reactieve C.burnetii PCR van 1000 Donaties in Verhoogd Risico Gebieden. donor datum PCR Ct IFA titers fase 1 IFA titers fase 2 Conclusie ,0 < 1:32 (2x) < 1:32 (2x) Vroege infectie 1 donor A (Landerd) 2 donor B (Bernheze) negatief fase 1 IgG 1:32 fase 1 IgM 1: ,0 fase 1 IgG 1:512 fase 1 IgM 1:32 fase 2 IgG 1:512 fase 2 IgM 1:256 fase 2 IgG 1:512 fase 2 IgM < 1:32 Recente infectie negatief fase 1 IgG 1:128 fase 1 IgM 1:32 fase 2 IgG 1:512 fase 2 IgM < 1: negatief fase 1 IgG 1:128 fase 1 IgM 1:32 fase 2 IgG 1:512 fase 2 IgM < 1:32 3 donor C (Uden) ,3 < 1:32 (2x) < 1:32 (2x) Vroege infectie 4 donor D (Bernheze) 5 donor E (Landerd) 6 donor F (Heusden) negatief fase 1 IgG < 1:32 fase 1 IgM 1:32 fase 2 IgG 1:256 fase 2 IgM 1: ,3 < 1:32 (2x) < 1:32 (2x) Vals positief negatief < 1:32 (2x) < 1:32 (2x) negatief < 1:32 (2x) < 1:32 (2x) ,8 < 1:32 (2x) < 1:32 (2x) Vals positief negatief < 1:32 (2x) < 1:32 (2x) ,0 < 1:32 (2x) < 1:32 (2x) Vals positief negatief < 1:32 (2x) < 1:32 (2x) (Zwakke signalen hoge Ct waarden april

25 Serologisch Onderzoek Onderzoek nog in volle gang. 583 gepaarde sera van 1000 donaties uit hoog risico gebieden (2009). ELISA op IgG fase II (acute infectie) 200 gepaarde sera getest: 180/200 negatief 15/ 200 eerste serum positief 20/200 tweede serum positief 5 / 1000 seroconversies bij asymptomatische donoren! april

26 Conclusies Toenemend aantal PDM s Q-koorts (t.g.v. groeiend bewustzijn). Uit ingevroren monsters 2009: Hoge seroprevalentie en seroconversie onder asymptomatisch donors. 6x PCR positief, waarvan 3 serologisch bevestigd. Ontvangers van (bloed)producten risicogroep. 2 mogelijke gevallen van Q-koorts na bloedtransfusie: IgG in 2 ontvangers aangetoond. 1x PCR pos donor (onderzoek uit studie met sera uit 2009). 1x PCR neg donor (lookback na melden Q-koorts na donatie). 26

27 Reguliere Donor Screening Start: 15 maart 2010 selectie via 50 postcodes RIVM Vandaag (28/04/2010) > 1000 bloedmonsters uit verhoogd risicogebieden gescreend met PCR. Tot nu toe alle PCR negatief! Laag risico periode. Is de huidige PCR gevoelig genoeg? Capaciteit: 94 donaties per dag Slecht klein deel van onze afnames kan worden gescreend. Alle donaties in de regio Zuidoost testen? Alle donaties in het oosten van Noord Brabant testen? Donaties van hoog risico gemeentes testen? En als epidemie zich verder uitbreidt over Nederland? DNA-aemia = bacteriemie Kans op overdracht? Risico transfusie t.o.v. aerogene overdracht? april

28 Resultaten o.a. dankzij Sanquin Harry Bos Theo Cuijpers Boris Hogema Marian van Kraaij Marco Koppelman Michel Molier Cees van der Poel Ed Slot Hans Zaaijer Elders JBZ, Den Bosch RIVM, Bilthoven St. Antonius ZH Nieuwegein april