Ontwikkelen van een pakket van wetenschappelijke tools ter ondersteuning van evidence-based decubituszorg

Transcriptie

1 Ontwikkelen van een pakket van wetenschappelijke tools ter ondersteuning van evidence-based decubituszorg Projectleiders Prof. Dr. T. Defloor Equipe Ugent Lic. A. Courtens

2 2

3 Ontwikkelen van een pakket van wetenschappelijke tools ter ondersteuning van evidence-based decubituszorg Projectleider Prof. Dr. T. Defloor Equipe Ugent Lic. A. Courtens 3

4 Voorwoord Dit project werd mogelijk gemaakt door de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu. Ook wensen wij de leden van de begeleidingscommissie te bedanken voor hun aanwijzingen en kritische vragen. Gelieve bij elk gebruik van dit rapport als volgt te refereren: Courtens, A., Defloor, T. (2008). Wetenschappelijk onderbouwde instrumenten inzake evidence-based decubituszorg. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. 4

5 Inhoudsopgave Voorwoord...4 Inhoudsopopgave...5 Inleiding...6 HOOFDSTUK 1: PROBLEEMSTELING EN DOELSTELLING 1 Probleemstelling Doelstelling Focus Inhoud van het project Voorlopig karakter van de inhoud...8 HOOFDSTUK 2: WETENSCHAPPELIJK ONDERBOUWDE INSTRUMENTEN 1Introductiepagina De Belgische richtlijnen Educatieve modules E-dec E-prev Meerkeuzevragen over preventie van decubitus Integratieoefening over de preventie van decubitus Decubitus indicatoren Prevalentie indicatoren Incidentie-indicatoren Decubitusobservatie en differentiatie met andere letsels Classificatietest...16 Conclusie...17 Bijlagen

6 Inleiding De ontwikkeling van de Belgische richtlijn voor de decubituspreventie vormde een eerste, belangrijke stap in het verbeteren van de kwaliteit van de decubituszorg. Het bevorderen van de implementatie van deze richtlijn zou een logische volgende stap moeten zijn. Het initiatief om in het kader van de patiëntveiligheid een nieuwe prevalentiemeting uit te voeren heeft het positieve effect dat decubitus terug zichtbaar op de zorgagenda van de ziekenhuizen wordt geplaatst. Door de prevalentiemeting worden de ziekenhuizen gestimuleerd om het decubitusbeleid opnieuw te evalueren en te actualiseren. Dit moment laat toe om het decubitusbeleid in een correcte evidence-based richting te helpen bijsturen. In het eerste hoofdstuk van dit rapport worden de probleemstelling en de doelstelling van het project kort geschetst. Hoofdstuk 2 bevat een overzicht van de verschillende instrumenten en het proces tot ontwikkeling. Er wordt telkens naar de bijlagen verwezen voor illustraties van de instrumenten. Bij het rapport wordt ook een CD-rom toegevoegd waarop de instrumenten te vinden zijn. 6

7 HOOFDSTUK 1: PROBLEEMSTELING EN DOELSTELLING 1 Probleemstelling De prevalentie van decubitus in België is te vergelijken met cijfers uit Zweden en het Verenigd Koninkrijk. De cijfers variëren van 21.1% tot 23% (Vanderwee, 2007). De kost van decubitus is hoog, zowel in termen van financiële belasting voor de maatschappij, als het leed dat decubitus berokkent bij de patiënt (Defloor et al., 2005). Een adequate preventie en accurate behandeling van een actief ulcus zijn essentieel. Chronische wondzorg is in de thuiszorg, de ambulante specialistische zorg en in de residentiële algemene of specialistische zorg een bij uitstek multidisciplinair gebeuren, waarin tijdens het laatste decenium enorme evoluties opgetreden zijn. Over chronische wondzorg is veel informatie via het internet beschikbaar. Voor gezondheidswerkers en studenten is wetenschappelijke en objectieve informatie echter vaak niet toegankelijk en de kwaliteit ervan is moeilijk beoordeelbaar. Wetenschappelijke, objectieve en naar de Belgische situatie vertaalde informatie ontbreekt. 2 Doelstelling Het doel van dit project is het ontwikkelen van een pakket van wetenschappelijk onderbouwde instrumenten met het oog op het ondersteunen van het werkveld in hun streven naar evidence based bijsturen van de decubituszorg. Om de inhoud vlot toegankelijk te maken voor studenten en gezondheidswerkers werd gekozen om de verschillende instrumenten online uit te werken en te koppelen aan de bestaande decubitus website. Door de originele website te ondersteunen met leerdoelstellingen en zelftoetsen werd het principe van electronisch leren (e-learning) geïmplementeerd. E-learning is niet enkel een efficiënte onderwijsvorm voor een domein met zeer snel evoluerende inhouden, de gebruiker krijgt ook de mogelijkheid om van thuis uit, op een geïndividueliseerd tempo, levenslang te leren. 7

8 3 Focus De inhoud is inpasbaar in de permanente vorming van gezondheidswerkers alsook in verschillende opleidingen (Bacheloropleiding in Verpleegkunde en postgraduaatopleidingen, Master in de Verpleegkunde en Vroedkunde, Master in Geneeskunde). 4 Inhoud van het project Naast het herdesigneren en opfrissen van de website met de Belgische richtlijnen worden een aantal modules aan de website toegevoegd : - Nederlandstalige en Franstalige educatieve modules in zake etiologie, observatie, risico-inschatting, principes van preventie, drukreducerende en tijdreducerende preventieve middelen; - Nederlandstalige en Franstalige kwaliteitsindicatoren voor een decubitusbeleid; - Nederlandstalige en Franstalig e-learningpakket om decubitis te observeren en differentiëren (met zelftoestmodules)(puclas2); - Nederlandstalige en Franstalige attestmodule waarmee gezondheidswerkers een test kunnen afleggen en, bij slagen, een scholingsattest toegestuurd krijgen via . 5 Voorlopig karakter van de inhoud De inhoud van het de website is tijdsgebonden en presenteert de inzichten en kennis beschikbaar op 31 oktober

9 HOOFDSTUK 2: WETENSCHAPPELIJK ONDERBOUWDE INSTRUMENTEN In dit hoofdstuk worden de verschillende innovaties besproken en met afbeeldingen geïllustreerd. 1 Introductiepagina Er wordt voorzien in een nieuwe introductiepagina met linken naar de verschillende instrumenten. Op deze manier wordt alle informatie op een overzichtelijke en toegankelijke manier aangeboden. De introductiepagina is bereikbaar via. Een voorbeeld van de introductiepgina is te vinden in bijlage 1. 2 De Belgische richtlijnen De bestaande website met de Belgische richtlijnen voor wat betreft decubituspreventie werd opgefrist en geherdesigned. Door de website uitnodigender en laagdrempeliger te maken kan de informatie op de site beter worden benut door het werkveld. De richtlijn is gebaseerd op een overzicht van het onderzoek dat op gebied van decubituspreventie is verricht. Een systematisch overzicht is gemaakt van de verschillende deelgebieden. Vervolgens zijn richtlijnen geformuleerd voor het verpleegkundig handelen. In de richtlijnen wordt aangegeven welke keuzes in de verschillende situaties aangewezen zijn, en de motivering daarvoor. Aan de motivering wordt veel aandacht besteed. Richtlijnen moeten immers aan specifieke situaties aangepast kunnen worden, en daarvoor is inzicht in de problematiek en in de reden waarom iets wel of niet werkzaam is, nodig. De richtlijn geeft de verantwoorde keuzes aan. In deze richtlijn is geen beslissing genomen tussen meerwaardige alternatieven, en wanneer er verschillende mogelijkheden zijn die in grote mate vergelijkbaar zijn, zijn de argumenten voor beide aangegeven. Het decubitusbeleid wordt dus niet voorgeschreven, maar kan aan de hand van de richtlijn vorm gegeven worden. Iedere instelling kan dus een eigen protocol ontwikkelen dat met de richtlijnen in overeenstemming is, en tevens rekening houdt met de eigen situatie van de afdeling of de instelling. Met de richtlijn wordt gepoogd een bijdrage te leveren aan Evidence Based Practice. Dat betekent dat het verpleegkundig handelen in overeenstemming is met de stand van de 9

10 wetenschappelijke kennis. Evidence Based Practice veronderstelt niet dat richtlijnen blind gevolgd worden. Het gebeurt immers vaak dat situaties afwijken van wat in de richtlijnen staat beschreven. Verantwoord Evidence Based Practice beoefenen betekent van richtlijnen afwijken als het verantwoord is. Om verantwoord afwijken mogelijk te maken is veel aandacht besteed aan de theoretische achtergrond en de argumentatie. Richtlijnen hebben maar een kort leven. Nieuwe onderzoeken brengen nieuwe inzichten voort, en het verpleegkundig handelen moet daaraan aangepast worden. De elektronische versie van de richtlijnen laat dat ook gemakkelijk toe. De inhoudelijke wijzigingen van de website inzake decubituspreventie is, gezien het internationale richtlijnenproject, nu (nog) niet aan de orde. De Europese decubitusorganisatie (EPUAP) en de Amerikaanse decubitusorganisatie (NPUAP) zijn momenteel internationale decubitusrichtlijnen aan het ontwikkelen. De afdeling verplegingswetenschap van de Universiteit Gent is het coördinerend centrum voor het preventiedeel van deze richtlijnen. Er wordt verwacht dat de nieuwe richtlijnen eind 2008 begin 2009 gefinaliseerd zullen zijn. Eenmaal deze nieuwe richtlijnen voorhanden zullen zijn, wordt een update voorzien van de Belgische richtlijnen om deze conform te maken aan de laatste stand van de wetenschap. Een voorbeeld van de vernieuwde website is terug te vinden in bijlage 2. 3 Educatieve modules Wanneer gezocht wordt naar informatie omtrent decubitus is de kwantiteit vaak hoog, maar de kwaliteit eerder moeilijk te beoordelen. Studenten en gezondheidswerkers zoeken naar wetenschappelijk onderbouwde informatie omtren decubitus, de mogelijkheid tot inoefenen van de theorie en/of kunnen toetsen van de eigen kennis. Ziekenhuishygiënisten, stafmedewerkers en decubitusverpleegkundigen moeten frequent bijscholingen geven aan hun collega s over decubitus. Door het aanbieden van kant-en-klare modules onder de vorm van powerpointpresentatie en webpresentaties met correcte, evidence-based informatie en illustraties wordt de inspanning die het werkveld moet leveren om zelf de informatie te traceren en te verwerken verminderd en wordt ervoor gezorgd dat de aangeboden informatie conform de stand van de wetenschap is. Om de toegankelijk en gebruiksvriendelijkheid nog te verhogen wordt voorzien dat alle presentaties downloadbaar zijn. 10

11 De verschillende educatieve modules zijn op de introductiepagina te vinden onder het pakket E-dec en E-prev Beiden worden hieronder verder uitgewerkt. 3.1 E-dec E-dec is een zelfstudie lessenpakket dat de mogelijkheid biedt om de eigen kennis over decubituspreventie verder te verdiepen. Op de site worden volgende thema s besrpoken: - defintie en prevalentie van het decubitusprobleem; - oorzaken van decubitus; - classificatie van de verschillende decubitusletsels; - risicobepaling; - principes van preventie; - preventie van decubitus; - meten van decubitus. Er wordt gebruik gemaakt van dezelfde indeling als in de Belgische Richtlijnen voor decubituspreventie maar dit lessenpakket is praktischer gericht en geïlliustreerd aan de hand van tekeningen, foto's en video's. Enkele voorbeelden van E-dec zijn terug te vinden in bijlage E-prev Het E-prev pakket omvat oefeningen betreffende de preventie van decubitus. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen meerkeuzevragen over de preventie van decubitus en een integratie oefening over de preventie van decubitus Meerkeuzevragen over preventie van decubitus De test bestaat uit meerkeuzevragen. Bij iedere vraag wordt kort een casus van een patiënt geschetst. Er worden verschillende maatregelen ter preventie van decubitus opgesomd. Gevraagd wordt dat de maatregelen worden aangeduid die voor deze patiënt nodig zijn. Soms volstaat één maatregel, soms moeten meerdere maatregelen gecombineerd worden. 11

12 Na het beantwoorden van elke vraag wordt kort feedback gegeven. Na afloop van de volledige test wordt een globale beoordeling gegeven. Enkele voorbeelden zijn terug te vinden in bijlage Integratieoefening over de preventie van decubitus Bij deze complexe oefening moet preventie van decubitus worden georganiseerd zoals het geval in de werkelijke praktijk op een verpleegafdeling. Acht verschillende patiënten hebben preventie nodig en er is slechts een beperkte beschikbaarheid aan preventiematerialen. De bedoeling is om bij elke patiënt, afhankelijk van zijn specifieke kenmerken, de juiste preventiematerialen toe te passen. Op het einde van de oefening is het de bedoeling dat alle acht patiënten de preventiemaatregelen kregen die nodig waren. Bij elke patiënt wordt kort een beschrijving gegeven en bij elk preventiemateriaal kan bijkomende informatie worden opgevraagd. Na het beëindigen van de oefening wordt een percentage gegeven. De minimum norm is 80%. Naast het eindresultaat wordt bij elke patiënt de genomen maatregelen beoordeeld en gequoteerd met volledig, onvolledig of niet correct. Het grote voordeel van deze oefening is dat de gebruiker geconfronteerd wordt met de beperkte beschikbaarheid van de middelen op een verpleegafdeling en weloverwogen keuzes dient te maken bij het gebruik van het materiaal. Om deze oefening bruikbaar te maken tijdens lesmomenten werd een printvriendelijke opgave voorzien. Voorbeelden van de oefening zijn terug te vinden in bijlage 5. 4 Decubitus indicatoren Om het decubitusbeleid van een afdeling of een instelling te kunnen evalueren en bijsturen, is informatie nodig over de frequentie waarmee decubitus voorkomt, de wijze waarop het decubitusprotocol wordt gevolgd, hoe adequaat de preventieve maatregelen zijn, ed. 12

13 Hiervoor werden indicatoren geformuleerd. Een selectie van deze indicatoren kan gekozen worden afhankelijk van het belang van de decubitusproblematiek op de afdeling of in de instelling en welke bijkomende informatie men wenst te bekomen. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen : - Prevalentie-indicatoren - Incidentie-indicatoren De keuze tussen prevalentie- of incidentiemetingen moet goed overwogen gebeuren en hangt opnieuw samen met de informatie die de instelling wil verkrijgen. Afhankelijk van deze keuze werden indicatoren, ter evaluatie van het decubitusbeleid, geformuleerd. 4.1 Prevalentie indicatoren Prevalentiemetingen geven een statisch beeld van de werklast die decubitus met zich meebrengt. Ze laten toe in te schatten welke preventie op het meetmoment toegepast werd. Wanneer prevalentiemetingen regelmatig uitgevoerd worden, geven ze een beter zicht op de fluctuatie over de tijd van het aantal risicopatiënten en van het gebruikte preventief materiaal. Dit laat het beleid toe beter de noden en behoeften in te schatten en de aanschaf of huur van materialen beter te plannen. Of de toegepaste preventie effectief is, kan niet worden opgemaakt op basis van prevalentiemetingen. Er kan niet geëvalueerd worden of een bepaald materiaal decubitus helpt voorkomen of niet. In een prevalentiemeting is immers niet gekend of een decubituspatiënt al decubitus had voordat het preventief materiaal werd ingeschakeld of dat de patiënt decubitus ontwikkelde ondanks de genomen preventieve maatregelen. Als laatste dient te worden opgemerkt dat het vergelijken van prevalentiecijfers zeer voorzichtigheid moet gebeuren. Hoe kleiner de groep bestudeerde patiënten is, hoe meer het prevalentiecijfer kan schommelen. Op basis van een eenmalige meting betrouwbare uitspraken op afdelingsniveau doen over het aantal decubituspatiënten of over de compliance met het decubitusprotocol is een 13

14 hachelijke onderneming. Zelfs op instellingsniveau moet dit met erg veel voorzichtigheid gebeuren. Via statistische technieken zou bij vergelijking van prevalentiecijfers gecorrigeerd kunnen worden voor verschillen in het aantal risicopatiënten. Deze correctie is echter maar betrouwbaar in de mate dat goed bepaald zou kunnen worden wie risico loopt op decubitus en wie niet (dit is tot op heden niet het geval: zie risicoinschatting). Het vergelijken van prevalentieresultaten blijft dus erg moeilijk. Bij prevalentie-indicatoren kunnen we een onderscheid maken tussen: Aantal patiënten met decubitus - Het aantal patiënten dat decubitus heeft - Het aantal patiënten dat decubitusletsel graad 2 of hoger heeft - Het aantal patiënten dat niet-wegdrukbare roodheid heeft - Het aantal patiënten dat decubitusletsel graad 2 of hoger ter hoogte van de hielen heeft Protocol - Het aantal risicopatiënten dat adequate preventieve maatregelen krijgt. Totale preventie. Ligpreventie. Zitpreventie 4.2 Incidentie-indicatoren Incidentiecijfers geven inzicht in factoren die bijdragen tot het ontstaan van decubitus. De effectiviteit van een preventieprotocol en van de genomen preventieve middelen kan geëvalueerd worden. Er kan worden nagegaan bij welke patiënten of patiëntengroepen de maatregelen onvoldoende preventief werkten. Dit is belangrijk informatie om het protocol te kunnen afstemmen op de eigen patiëntpopulatie en om de keuze van preventieve maatregelen te kunnen beperken tot degene die werkzaam blijken te zijn. Het probleem bij incidentiemeting is dat een voldoende hoog kwaliteitsniveau garanderen bij continue dataverzameling bijzonder moeilijk is en kan leiden tot een onderschatting van de decubitusincidentie. 14

15 Bij Incidentie-indicatoren kunnen we een onderscheid maken tussen: Aantal patiënten met decubitus - Het aantal patiënten dat decubitus heeft; - Het aantal patiënten dat decubitusletsel graad 2 of hoger heeft; - Het aantal patiënten dat niet-wegdrukbare roodheid heeft; - Het aantal patiënten dat decubitusletsel graad 2 of hoger ter hoogte van de hielen heeft. Protocol - Het aantal risicopatiënten dat adequate preventieve maatregelen krijgt;. Totale preventie. Ligpreventie. Zitpreventie - Het aantal patiënten met een decubitusletsel dat toeneemt in graad en/of ernst waarvan de preventieve maatregelen worden bijgestuurd; - Het aantal risicopatiënten waarvan familie en thuiszorg voor het ontslag geïnformeerd werd over de noodzakelijke preventieve maatregelen thuis; - Het aantal patiënten dat ondanks preventie toch decubitus ontwikkelt. De verschillende formules voor het bereken van de indicatoren zijn terug te vinden op /richtlijnen/nl/registratie.htm. 5 Decubitusobservatie en differentiatie met andere letsels Het PUCLAS2 programma werd ontwikkeld om decubitus beter te kunnen observeren en classificeren. Ook de differentiatie met andere letsels werd uitvoerig uitgewerkt. Onderzoek toonde aan dat het e-learning pakket de classificatievaardigheden van de zorgverstrekkers significant verbeterde. Voordien bestond dit pakket in het Nederlands, Engels, Portugees en Zweeds. In het kader van dit project werd het e-learning pakket vertaald naar het Frans zodat een volledig operatieve Franstalige versie van het PUCLAS2 programma voorhanden is. Via de introductiepagina kunnen zowel de Franstalige als de Nederlandstalige versie van het PUCLAS programma geconsulteerd worden. De Franstalige versie is terug te vinden via Voorbeelden Het PUCLAS programma zijn terug te vinden in bijlage 6. 15

16 6 Classificatietest Het onderscheid tussen de verschillende graden van decubitus is niet eenvoudig en vergt opleiding en oefening. Het e-learning pakket PUCLAS 2, zoals hierboven beschreven, biedt de mogelijkheid te leren decubitus correct te classificeren. Via de website werd, in het Nederlands en het Frans, een systeem opgezet waarbij een student of zorgverstrekker, na het bekomen van een login en codenummer, toegang krijgt tot de classificatietest. De student of zorgverlener kan na het bestuderen van het PUCLAS2 elearningpakket de test afleggen en, bij slagen, een scholingsattest ontvangen via . In de PUCLAS-test moeten 40 foto's worden geclassificeerd. Op deze manier worden studenten en zorgverleners gestimuleerd om zich bij te scholen en krijgen ze de kans dit te doen op een moment naar keuze. Het ontvangen van het scholingsattest kan stimulerend werken. Deze test kan tegemoetkomen aan de behoefte van het werkveld aan elektronische certificatie. Via de link op de introductiepagina kan de pagina voor het verwerven van het decubitus classificatie attest worden bereikt. Een voorbeeld van een attest is terug te vinden in bijlage 7. 16

17 Conclusie Wetenschappelijk gefungeerde richtlijnen en instrumenten hebben geen enkel effect als ze niet door verpleegkundigen worden geraadpleegd en toegepast. Het verschijnen van online instrumenten verlaagt de drempel tot evidence-based informatie en vormt voor iedere verpleegkundige, student of docent de gelegenheid om het eigen handelen kritisch te toetsen, en te veranderen daar waar het van de richtlijnen afwijkt. Afdelingen en instellingen kunnen op dezelfde manier hun beleid bijstellen. 17

18 Bijlagen In de bijlagen worden de verschillende instrumenten geïllustreerd met een aantal voorbeelden. Voor bijkomende voorbeelden en illustraties kan verwezen worden naar de Cd-rom. Bijlage 1: Introductiepagina Bijlage 2: Vernieuwde decubitus website Bijlage 3: Edec website Bijlage 4: E-prev website: meerkeuzevragen Bijlage 5: E-prev website: integratie oefeningen Bijlage 6: PUCLAS Bijlage 7: Decubitus classificatie attest 18

19 Bijlage 1: Introductiepagina Nederlandstalige website Link naar het decubitus classificatie attest Franstalige website 19

20 Bijlage 2: Vernieuwde decubitus website 20

21 Alle aanbevelingen worden per hoofdstuk kernachtig weergegeven 21

22 Via de inhoudstafel kunnen de hoofdstukken worden aangeklikt 22

23 De mogelijkheid werd ingevoegd om de site te doorzoeken aan de hand van kernwoorden 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 Bijlage 3: E-dec 35

36 Via deze knop kan extra informatie worden opgevraagd 36

37 37

38 38

39 Via deze knop kunnen gevalideerde instrumenten of schalen worden opgevraagd 39

40 40

41 Het E-dec pakket bevat afbeeldingen om de de theorie te illustreren 41

42 Bijlage 4: E-prev : meerkeuzevragen Na elke vraag wordt er feedback geformuleerd 42

43 Wanneer de vraag niet correct werd beantwoord, wordt bijkomende informatie voorzien 43

44 Feedback na het finaliseren van de test 44

45 Bijlage 5: E-prev : integratie oefeningen Uitleg over de gebruikte symbolen en manier van evaluatie De opgave van de integratie oefening werd voorzien als printversie zodat deze kan worden gebruikt tijdens lesmomenten 45

46 Meer informatie over de patiënt wordt gegeven wanneer op de naam wordt geklikt Per patiënt kunnen, afhankelijk van de beschikbaarheid, verschillende preventiematerialen worden aangeduid 46

47 Door het klikken op de symbolen kan extra informatie worden opgevraagd over het betreffende preventiemateriaal 47

48 Na het finaliseren van de test wordt feedback voorzien 48

49 Bijlage 6: PUCLAS Het PUCLAS programma werd volledig vertaald naar het Frans 49

50 50

51 51

52 52

53 53

54 54

55 55

56 56

57 Bijlage 7: Decubitus classificatie attest 57

58 58

59 59

60 Via dit symbool kan de afbeelding vergroot worden opgevraagd 60

61 61

62 62

63 Decubitusclassificatie (Naam participant) heeft de PUCLAS 2 test met goed gevolg afgelegd ten bewijze waarvan dit attest wordt verleend. Gegeven te Gent, (Datum) 2008 Prof. dr. T. Defloor VERPLEGINGSWETENSCHAP UNIVERSITEIT GENT Dr. M. Gobert UNIVERSITÉ CATHOLIQUE DE LOUVAIN 63

64 64