AANSOEKVORM VIR PERSOONLIKE VERSEKERING

Transcriptie

1 est insured us verseker AANSOEKVOM VI PESOONLIKE VESEKEING Voltooi en onderteken asseblief hierdie aansoekvorm en merk die toepaslike blok. Maak seker dat alle vrae volledig beantwoord is. Dekking in terme van die polis tree eers in werking na amptelike goedkeuring van die aansoek deur Santam Beperk. m asseblief ook kennis dat indien enige inligting vervat in hierdie aansoek onwaar, misleidend of verkeerd is, dit die evaluering van die risiko mag affekteer. Santam behou die reg voor om enige risiko te herevalueer, enige tyd voor of na die uitreiking van enige polis, indien enige inligting in hierdie aansoekvorm na die tyd as onwaar, misleidend of verkeerd gevind word. BESONDEHEDE VAN POLISHOUE Van: Voorletters: Titel: ID Nr: Huwelikstatus: Geslag: Manlik Vroulik Korrespondensietaal: Engels Afrikaans BTW Geregistreer: BTW Nr: KONTAKBESONDEHEDE VAN POLISHOUE Telefoon nr: (w) (h) (faks) (sell) E-pos adres: Posadres: TOESTEMMING VAE Om Santam in staat te stel om hierdie risiko regverdig te evalueer en om versekeringsbedrog te bekamp, benodig ons u toestemming om polisinligting te kan bevestig en te deel met versekeraars en ander instellings sowel as om toegang tot kredietinligting te bekom wat deur ander instellings gehou word. Gee u Santam toestemming? Gee jy toestemming dat Santam jou kontak-besonderhede met Vodacom deel met die hoofdoel om n LiveTrack-produk aan jou te bied? Gee jy toestemming dat Santam toegang kry tot jou bestuurgedrag-statistiek, wat wettig deur erkende derdepartye gehou word, om jou risikoprofiel vas te stel? VESEKEING- / EISEGESKIEDENIS VAN POLISHOUE Het enige versekeraar al ooit enige aansoek van u afgewys, enige polis of gedeelte daarvan kanselleer, geweier om enige polis of n gedeelte daarvan te hernu of enige spesiale voorwaardes toegepas. (Merk selfs as net n enkele gedeelte van die vraag van toepassing is): Indien, verskaf volledige besonderhede: d Bladsy 1/10

2 VESEKEING- / EISEGESKIEDENIS VAN POLISHOUE vervolg Is u tans verseker teen die risiko waarvoor u nou aansoek doen? Indien, verskaf volledige besonderhede: Indien u tans nie versekering het nie, maar wel voorheen verseker was, verskaf asseblief die volgende: Laaste datum van versekering: Naam van versekeraar: Huidige GEB: Huisinhoud Voertuig Motorfiets Karavaan Het u enige verliese of skade aan eiendom gely waarvoor u nie geëis het nie of eise in die laaste 3 jaar gehad, of u verseker was of nie? Indien, verskaf volledige besonderhede (Indien dit meer as 4 is voltooi dit asseblief op n aparte bladsy): DATUM: BESKYWING VAN GEBEUTENIS: BEDAG: BESONDEHEDE VAN ANDE VESEKEDES (enige ander persoon met finansiële- of regsbelange in die eiendom van items genoem op die volgende bladsye Van: Voorletters: Titel: ID Nr: Huwelikstatus: Geslag: Manlik Vroulik Korrespondensietaal: Engels Afrikaans GEDEELTE 1 EIENDOMSVESEKEING HUISINHOUD Huisinhoud 1 Huisinhoud 2 Tipe Woning: Hoofwoning Vakansiewoning Ander Hoofwoning Vakansiewoning Ander Straatadres: Versekerde bedrag: Muurkonstruksie: (bv: Baksteen, Sement) Nie- (bv: Hout) (bv: Baksteen, Sement) Nie- (bv: Hout) Dakkonstruksie: Nie- Grasdak met Grasdak (bv: Teels, Sink) thatchsayf (bv: Teels, Sink) Nie- Grasdak Grasdak met thatchsayf Tipe Woning: esidensieël Kleinhoewe Plaas Ander esidensieël Kleinhoewe Plaas Ander Gebruik van Woning: Kommune Hotel Gastehuis Kommune Hotel Gastehuis Koshuis Aftree-oord Koshuis Aftree-oord Word die woning onbewoon vir meer as 60 dae in die jaar? Is die woning bewoon gedurende die dag? Bladsy 2/10

3 HUISINHOUD vervolg Soort Woning: Privaat woning Woonstel (Grondvloer Woonstel (Bo Grondvloer) Dorpshuis Privaat woning Woonstel (Grondvloer Woonstel (Bo Grondvloer) Dorpshuis Dubbel verdieping dorpshuis Dubbel verdieping woning Mobiele woning Stoor fasiliteit Dubbel verdieping dorpshuis Dubbel verdieping woning Mobiele woning Stoor fasiliteit Aktiwiteite in u area? Boubedrywighede op u Boubedrywighede op u perseel? perseel? Binne 2km van informele Binne 2km van informele nedersetting? nedersetting? Sekuriteit: Diewering by alle oopmaakvensters Diewering by alle oopmaakvensters (Merk alles wat van (insluitende hortjiesvensters) (insluitende hortjiesvensters) toepassing is) Sekuriteitshekke (by alle buitedeure, Sekuriteitshekke (by alle buitedeure, insluitende skuifdeure) insluitende skuifdeure) Alarm gekoppel aan 24uur beheerkamer Sekuriteitsarea (24 uur beheerde toegang) Alarm gekoppel aan 24uur beheerkamer Sekuriteitsarea (24 uur beheerde toegang) Vrywillige bybetaling: Indien "": Indien "": (Bybetalings opsies: 250, 500, 1 000, 1 750, (Bybetalings opsies: 250, 500, 1 000, 1 750, 2 500, 5 000, 7 500, , , , 2 500, 5 000, 7 500, , , , , ) , ) Opsionele Dekking: Toevallige Skade : Meganiese/elektriese/ elektroniese/ (Dekking is slegs beskikbaar indien toevallige skade (Dekking is slegs beskikbaar indien toevallige skade onklaarraking: gekies is) gekies is) Insakking / Grondverskuiwing: Tuisnywerheid: (5% van Inhoud versekerdebedrag, maksimum Tipe tuisnywerheid: Tipe tuisnywerheid: Beperkte Bed-en- Ontbyt: ALLE ISIKOS (Item Versekerde Bedrag beperk tot 50% van Inhoud Versekerde Bedrag BESKYWING VESEKEDE BEDAG Klerasie en persoonlike besittings: Seël- en muntversamelings en persoonlike dokumente: Vervoer van kruideniersware en huishoudelike goedere: Sleutels, slotte en afstandbeheerkontroles: Bladsy 3/10

4 ALLE ISIKOS vervolg Ander Items - Voorsien asseblief n volledige beskrywing met serienommers waar moontlik, spesifiek vir elektroniese toerusting en sellulêre telefone: Fietse & olstoele Mobiele kommunikasie toestelle Oudivisuele toerusting (kamera s, verkykers, TV s, dekodeerders, draagbare DVD-spelers, ipods, MP3 en MP4) ekenaartoerusting (draagbare rekenaars, persoonlike rekenaar) Items in n Bankkluis (Vuurwapens, juweliersware,muntversameling, ander) Ander gespesifiseerde artikels (Juweliersware, klanktoerusting, ander) GEBOUE Gebou 1 Gebou 2 Tipe woning: Hoofwoning Vakansiewoning Ander Hoofwoning Vakansiewoning Ander Straatadres: Kode Kode Versekerde bedrag: Muurkonstruksie: (bv: Baksteen, Sement) Nie- (bv: Hout) (bv: Baksteen, Sement) Nie- (bv: Hout) Dakkonstruksie: Nie- Grasdak met (bv: Teels, Sink) Grasdak (bv: Teels, Sink) thatchsayf Nie- Grasdak Grasdak met thatchsayf Tipe Woning: esidensieël Kleinhoewe Plaas Ander esidensieël Kleinhoewe Plaas Ander Is die woning onbewoon vir die eerste 30 dae? Vrywillige bybetaling: Indien "": Indien "": (Bybetalings opsies: 500, 1 000, 2 000, 3 000, (Bybetalings opsies: 500, 1 000, 2 000, 3 000, 4 000, 5 000, 7 500, , , , , ) 4 000, 5 000, 7 500, , , , , ) Bladsy 4/10

5 GEBOUE vervolg Opsionele Dekking: Toevallige skade aan masjienerie: Omvattend Insakking/ Grondverskuiwing dekking: VOETUIE ar van eerste registrasie: Voertuig 1 Voertuig 2 Fabrikaat: Model: egistrasienommer: Vinnommer: Enjinnommer: Gebruik van voertuig: Privaat Besigheid Boerdery Privaat Besigheid Boerdery Tipe Dekking: Omvattend Derde Party, Derde Party Omvattend Derde Party, Derde Party Brand en Alleen Uitgesluit Brand en Alleen Uitgesluit Versekerde bedrag: Oornag Parkering: Sekuriteit: VSS Goedgekeur VSS Goedgekeur Santam goedgekeurde Immobiliseerder: Santam goedgekeurde rathefboomslot: Data Dot: Opsporingstoestel: Tipe Opsporingstoestel: Santam goedgekeurde Immobiliseerder: Santam goedgekeurde rathefboomslot: Data Dot: Opsporingstoestel: Tipe Opsporingstoestel: Geregistreerde Eienaar: Polishouer Gade Finansiële Afhanklike Kind Polishouer Gade Finansiële Afhanklike Kind Vrywillige bybetaling: (Kan nie vrywillige en afkoop van bybetaling Indien "": Indien "": saam kies nie). (Bybetalings opsies: 250, 500, 1 000, 2 000, 3 000, (Bybetalings opsies: 250, 500, 1 000, 2 000, 3 000, 4 000, 5 000, 6 000, 7 000, 8 000, 9 000, , 4 000, 5 000, 6 000, 7 000, 8 000, 9 000, , , , , ) , , , ) Addisionele verbeterings: (Voertuig Ekstras bv. allooi wiele) Bladsy 5/10

6 VOETUIE vervolg Gespesifiseerde ekstras (bv. adio): Fabrikaat/Model Fabrikaat/Model Motorgereedskap, -onderdele en -reistoebehore: Afkoop van bybetaling: (Kan nie vrywillige en afkoop van bybetaling saam kies nie). (Kan nie vrywillige en afkoop van bybetaling saam kies nie). Opsionele dekking: Verskil tussen markwaarde en huurkoop: Motorhuur: Motorhuur Groep: B, E, F, of G Voertuigbystandsdiens: 4x4 Dekking Luukse Voertuig Dekking Verskil tussen markwaarde en huurkoop: Motorhuur: Motorhuur Groep: B, E, F, of G Voertuigbystandsdiens: 4x4 Dekking Luukse Voertuig Dekking Is die polishouer die gereelde bestuurder Indien : Indien : van hierdie voertuig? Datum van eerste uitreiking van Datum van eerste uitreiking van bestuurslisensie: bestuurslisensie: Gereelde bestuurder Van: Van: besonderhede: (Indien anders as Voorletters: Titel: Voorletters: Titel: polishouer) ID Nr: Huwelikstatus: ID Nr: Huwelikstatus: Geslag: Manlik Vroulik Geslag: Manlik Vroulik Datum van eerste uitreiking van bestuurslisensie: GEB: Het u enige verliese of skade aan eiendom gely waarvoor u nie geëis het nie ofeise in die laaste 3 jaar gehad, of u verseker was of nie? Indien, voorsien volledige beskrywing (Indien dit meer as 3 is voltooi dit asseblief op 'n aparte bladsy): Datum van eerste uitreiking van bestuurslisensie: GEB: Het u enige verliese of skade aan eiendom gely waarvoor u nie geëis het nie ofeise in die laaste 3 jaar gehad, of u verseker was of nie? Indien, voorsien volledige beskrywing (Indien dit meer as 3 is voltooi dit asseblief op 'n aparte bladsy): Datum: Beskrywing: Bedrag: Datum: Beskrywing: Bedrag: Bladsye 6/10

7 MOTOFIETS Motorfiets 1 Motorfiets 2 Geregistreerde Polishouer Gade Finansiële Afhanklike Kind Polishouer Gade Finansiële Afhanklike Kind Eienaar: Gebruik van Motorfiets: Privaat Besigheid Privaat Besigheid Tipe Dekking: Omvattend Derde party, Brand en Derde party alleen Omvattend Derde party, Brand en Derde party alleen ar van eerste registrasie.\: Fabrikaat: Model: egistrasienommer: Versekerde bedrag: KAAVAAN/SLEEPWA Tipe: Karavaan / Sleepwa 1 Karavaan/Sleepwa 1 Karavaan Sleepwa Karavaan Sleepwa Geregistreerde Polishouer Gade Ander Polishouer Gade Ander Eienaar: ar van eerste registrasie: Fabrikaat / Model: egistrasienommer: Versekerde bedrag: Inhoud van karavaan: WATEVAATUIG Watervaartuig 1 Watervaartuig 2 Geregistreerde eienaar: Polishouer Gade Ander Polishouer Gade Ander ar van vervaardiging: Tipe watervaartuig: (bv. Skiboot) Fabrikaat/klas van romp: (bv. Seafarer) Glinster- of versierde afwerking: Lengte van romp: m m Maksimum spoed: Km/h Km/h Naam van Watervaartuig: Versekerde bedrag: Bladsy 7/10

8 WATEVAATUIG vervolg Buiteboordmotors: ar vervaardig: ar vervaardig: Fabrikaat: Fabrikaat: Perdekrag: K/w Perdekrag: K/w Versekerde bedrag: Versekerde bedrag: Gespesifiseerde Ekstras: Versekerde bedrag: Versekerde bedrag: Beskrywing: Beskrywing: GEDEELTE 2 AANSPEEKLIKHEID- EN EGSKOSTES EN EGSUITGAWES VESEKEING Persoonlike regsaanspreeklikheid ( ) (Is verpligtend vir Huisinhoud of Huiseienaars dekking) Uitgebreide persoonlike regsaanspreeklikheid Indien "", kies versekerde bedrag egskostes en egsuitgawes Indien "", kies versekerde bedrag GEDEELTE 3 - FAMILIEBESKEMINGSVESEKEING Persoonlike Ongevalle (dekking teen dood of ongeskiktheid weens n ongeluk wêreldwyd) Versekerde persoon 1 Versekerde persoon 2 Versekerde persoon 3 Naam: Van: Verwantskap tot polishouer: Geslag: Manlik Vroulik Manlik Vroulik Manlik Vroulik Id Nommer: Huwelikstatus: Versekerde bedrag: (1000 tot ) Opsionele dekking: Tydelike ongeskiktheid: (104 Weke) Sterftevoordeelplan (Onderskryf deur Sanlam Customised Insurance Limited, n goedgekeurde finansiële dienste verskaffer) Gesinsdekking: Indien "" merk die versekerde bedrag: 3,000 5,000 7, Bladsy 8/10

9 Sterftevoordeelplan vervolg Individuele dekking: Indien "", voltooi die versekerde persone besonderhede: Wagtydperd vir natuurlike dood is 6 maande van aanvangsdatum. Versekerde persoon 1 Versekerde persoon 2 Versekerde persoon 3 Naam: Van: Verwantskap tot polishouer: Geslag: Manlik Vroulik Manlik Vroulik Manlik Vroulik Id Nommer: Huwelikstatus: Versekerde bedrag: 3 000, 5 000, or Hospitaalvoordeelplan Wagtydperk is 24 ure Gesinsdekking: Indien, kies daaglikse voordeel ( in veelvoude van 50) Individuele dekking: Indien, voltooi die Versekerde Persone besonderhede. Versekerde persoon 1 Versekerde persoon 2 Versekerde persoon 3 Naam: Van: Verwantskap tot polishouer: Geslag: Manlik Vroulik Manlik Vroulik Manlik Vroulik Id Nommer: Huwelikstatus: Daaglikse voordeel: ( in veelvoude van 50) Debietorder / Bank besonderhede Aanvangsdatum D D M M J J J J Keuse van betaling Maandeliks arliks Sasria (Oproer- dekking) Debietorder datum Op, of laaste werksdag voor Op, of eerste werksdag na 29ste 30ste 31ste 1ste 25ste 26ste 27ste 28ste Twee werksdae na 15de Bladsy 9/10

10 Debietorder / Bank besonderhede vervolg Bank besonderhede Takkode: Bank: ekening No: ekeninghouer: Tipe rekening: Tjek Transmissie Spaar Magtiging deur rekeninghouer Santam Beperk (Santam) mag die bedrag van die premie teen my rekening by die bogemelde instansie trek op enige wyse waarop Santam met die instansie ooreengekom het. Santam mag enige bedrae wat aan my verskuldig is in dieselfde rekening betaal. Alle onttrekkings uit my rekening deur Santam sal geag word as goedgekeur deur myself. Santam mag nie sy regte ingevolge hierdie magtiging aan n derde party sedeer sonder my skriftelike toestemming nie. Handtekening van ekeninghouer Datum VI GEBUIK DEU MAKELAA / AGENT Agentnommer Telefoonnr. Naam van Agent Faksnr. VEKLAING DEU POLISHOUE / ANDE VESEKEDE Ek, die ondergetekende verklaar hiermee en bevestig soos volg dat: 1. Die inligting in hierdie aansoekvorm vervat waar en korrek is en dat ek verstaan dat die inligting hierin vervat gebruik sal word vir die evaluering van my risiko. 2. Ek erken dat die deel van inligting (ingesluit kredietinligting) vir onderskrywings- en eisedoeleindes in die openbare belang is deurdat dit versekeraars in staat stel om polisse te onderskryf en risiko s regverdig te evalueer en herevalueer sodat bedrieglike eise verminder en premietariewe beperk kan word. 3. Namens myself en namens enigiemand wat ek verteenwoordig, doen ek afstand van my reg op privaatheid ten opsigte van enige onderskrywings- en eise-inligting wat verband hou met enige versekeringspolis of eis wat deur my of namens my ingedien word. 4. Ek gee toestemming dat sodanige inligting op enige gedeelde databasis gestoor word waarop Santam of sy agente, van tyd tot tyd inteken, gestoor word, en dat sulke inligting verwerk en herverwerk kan word soos hierbo uiteengesit. 5. Ek gee toestemming dat sodanige inligting aan enige versekeraar of sy agent geopenbaar mag word. 6. Ek gee toestemming dat enige onderskrywingsinligting (en kredietinligting) op databasisse bekom en geverifieer mag word. 7. Ek gee ook toestemming dat die onderskrywings-, eise- of kredietinligting waarna hierbo verwys word, op enige gedeelde databasis gehou en gedeel word met versekeraars en/of ander instansies vir onderskrywingsdoeleindes en/of om bedrog te bekamp, nieteenstaande die kansellasie van my polis deur myself of deur Santam. Handtekening van polishouer of persoon wie namens die polishouer teken: Datum: VEKLAING DEU TUSSENGANGE INDIEN DIE VOM GETEKEN IS NAMENS DIE POLISHOUE Ek, die ondergetekende verklaar hiermee en bevestig dat: 1. Ek is behoorlik gemagtig deur die polishouer om hierdie aansoekvorm te voltooi en te onderteken namens hom/haar. 2. Ek het die inhoud betreffende die deel van polishouerinligting aan die polishouer verduidelik soos vervat onder die opskrif Verklaring deur polishouer / ander versekerde. 3. Ek is skriftelik deur die polishouer gemagtig om die nodige toestemming namens hom/haar te gee soos onder die opskrif Verklaring deur polishouer / ander versekerde uiteengesit word. 4. Ek is bewus dat Santam die reg voorbehou om die bewys van skriftelike toestemming, soos deur die polishouer uitgereik, ter eniger tyd te versoek. Handtekening van tussenganger: g Datum: Santam is n gemagtigde finansiële dienste-verskaffer (lisensienommer 3416) Bladsy 10/10