Ebbul Makelaars t/a Intfin Authorized Financial Service Provider Reg. no: 2004/119605/23 FSP: 43602

Transcriptie

1 Ebbul Makelaars t/a Intfin Authorized Financial Service Provider Reg. no: 2004/119605/23 FSP: Peter Mokaba Street Potchefstroom 2531 Tel : Sel: Fax: Thinus@garrun.co.za MAKELAARS BEVESTIGINGSLYS: 1. Openbaarmaking 2. Voltooide en getekende Behoefte Bepalings met bylaes (vorige versekering skedule ingesluit) 3. Gedrukte Kwotasie 4. Voltooide Kliente Advies Rekord 5. Aanstellingsbrief 6. Afskrifte van ID, Bestuurders Lisensie, Voertuig Lisensie en Registrasie Dokumente (indien van toepassing) 7. Stuur Polis skedule met Bekendmaking kennisgewing JA KLIëNTE BESONDERHEDE: (Klient moet hierdie bylae voltooi) Van: Voorletters: Volle Name: Titel: ID nommer: Beroep: Huwelikstatus: ENKELLOPEND GETROUD GESKEI WEDUWEE / WEWENAAR Posbus Adres: Risiko Adres: Kode: Kode:

2 Werks Adres (versekerde): Kode: Telefoon (huis): (Werk): Faks: Selfoon Nr: epos Adres: Gade / Lewensmaat Besonderhede: Naam & van: Beroep: ID nommer: Telefoon (huis): (Werk): Faks: Selfoon Nr: epos Adres: Besonderhede van enige ander familie lid wat by u woon: Naam: Ouderdom: Beroep: Effektiewe datum van Dekking: JAARLIKSE POLIS MAANDELIKSE POLIS VORIGE VERSEKERINGS GESKIEDENIS: Het jy n huidige / vorige versekeringspolis gehad? JA Is die dekking nog aktief? JA Versekeraar of Makelaar se naam: Polis nommer: Rede vir kansellasie: Indien u tans nie versekering het nie, maar wel voorheen gehad het, verskaf asseblief die volgende : Laaste datum van versekering: Naam van Versekeraar:

3 Het jy (of enige ander persoon wie se eiendom verseker is hieronder) enige verlies of skade gelei gedurende die laaste 3 jaar wat deur hierdie tipe versekering gedek was, of dit in werking was of nie, 'n eis betaal is nie of nie - Beskryf asb.onder DATUM: BESKRYWING VAN GEBEURE: BEDRAG: Het enige versekeraar al ooit n versekeringspolis gekanselleer / afgewys / geweier op spesiale voorwaardes geplaas? Indien ja, rede: JA Was jy (of enige ander persoon wat saam met jou woon) al ooit skuldig bevind aan brandstigting of enige ander kriminele oortreding? Indien ja, rede: Is jy of jou besigheid al ooit insolvent verklaar? Indien ja, rede: JA HUIS EIENAARS AFDELING (GEBOUE): JA Risiko Adres:

4 Versekerde : Gebou & Buite Geboue: Lapa: Area (Merk asb met X): WOONBUURT Konstruksie Van: SEKURITEITS KOMPLEKS PLOT PLAAS ANDER DAK: TEëLS SINK GRASDAK ANDER MUUR: BAKSTEEN SEMENT HOUT ANDER Indien grasdak, is weerlig afleier geinstalleer volgens SABS se spesifikasies? JA Voorsien van brandbestryding maatreels / toerusting: Grasdak Lapa JA Hoe vêr van hoof gebou? (m) Grote (m 2 ) Verbandhouer: Tipe Woning (merk asb met X): EIENAAR HUURDER VERBAND ANDER Insakking & Grondverskuiwing JA Boorgat JA Water Vlak JA Vrywillige Bybetaling: () Onbewoonde Dae (Indien meer as 60 dae, verskaf rede): Geeneis bonus: Belange Noteer: JA Indien Ja, verskaf besonderhede:

5 Is die awery klousule aan die kliënt verduidelik JA Die aanvaarde definisie vir die awery klousule lees as volg: Indien die versekerde eiendom by die plaasvind van n versekerde gebeurtenis meer werd is as die bedrag waarteen dit verseker is, word die Versekerde sy eie versekeraar vir die verskil geag en dra hy dienooreenkomstig n eweredige gedeelte van die verlies of skade. Elke item, indien daar meer as een is, is afsonderlik aan hierdie klousule onderworpe. Awery voorwaarde beteken dat as die versekerde bedrag nie n akkurate nuwe vervangingswaarde is nie, u gepenaliseer sal word (in geval van n eis) in dieselfde verhouding wat u onderverseker is. HUIS INHOUD AFDELING: JA Risiko Adres: Versekerde : Hoof gebou & buite geboue: Lapa(s): Tipe woning: HUIS PARK HOME WOONSTEL (GROND VLOER) DUBBEL VERDIEPING MEENTHUIS WOONSTEL (BO GROND VLOER) DUBBEL VERDIEPING WONING VAKANSIEHUIS STOOR FASILITEIT DEEL TITEL KOMPLEKS ANDER Area: WOONBUURT SEKURITEITS KOMPLEKS PLOT PLAAS DAK: TEëLS SINK GRASDAG ANDER MUUR: BAKSTEEN SEMENT HOUT ANDER Indien grasdak, is weerlig afleier geinstalleer volgens SABS se spesifikasies? JA Voorsien van brandbestryding maatreels / toerusting: Grasdak Lapa JA Hoe vêr van hoof gebou? (m) Grote? (m 2) Beskerming: Diefwering voor alle oopmaakende vensters? JA Diefwering voor van die vensters? JA Veiligheidshekke voor alle oopmaakende deure? JA Alarm (Sirene Alleen) JA

6 Alarm sisteem met reaksie? Naam van reaksie JA 24 uur sekuriteit & beheerde toegang JA Buurtwag Patrollies? JA Is daar beheerde toegang in die geval van n Sekuriteits Kompleks JA ALGEMEEN Het die eiendom n boorgat? JA Is die eiendom 50 meter weg van water lyn? JA Is die eiendom aangrensend aan n oop veld / grond? JA Is die eiendom aangrensend aan n konstruksie terrein? JA Word die eiendom bewoon deur die dag? Deur wie? JA Word daar herstellings / aanbouings / modifikasies aan die gebou aangebring? Diefstal is uitgesluit, indien Ja. JA Word daar n besigheid bedryf vanaf die woning? Tipe JA UITBREIDINGS / LIMIETE: Toevallige Skade tot R20,000 R12pm Huishoudelike Werknemer Vergoeding JA Insakking & Grondverskuiwing JA Beperkte Dekking Opsie (Diefstal / inbraak gekanselleer) JA Kwytskelding van Bybetaling JA Vrywillige Bybetaling: () Onbewoonde Dae (Indien meer as 60 aan eenlopende dae, verskaf rede): Geen eis bonus: Is die awery klousule aan die kliënt verduidelik? JA Die aanvaarde definisie vir die awery klousule lees as volg: Indien die versekerde eiendom by die plaasvind van n versekerde gebeurtenis meer werd is as die bedrag waarteen dit verseker is, word die Versekerde sy eie versekeraar vir die verskil geag en dra hy dienooreenkomstig n eweredige gedeelte van die verlies of skade. Elke item, indien daar meer as een is, is afsonderlik aan hierdie klousule onderworpe. Awery voorwaarde beteken dat as die versekerde bedrag nie n akkurate nuwe vervangingswaarde is nie, u gepenaliseer sal word (in geval van n eis) in dieselfde verhouding wat u onderverseker is.

7 ALLE RISIKO AFDELING (PERSOONLIK): JA Versekerde bedrae: Ongespesifiseerd (klerasie & persoonlike besittings soos beskryf min van R7,500): (Limiet per item is 25% van die versekerde bedrag) Juwele (Spesifiseer): (Indien die spasie onvoldoende is, heg asseblief n aparte bladsy aan die aansoekvorm) Voorgeskrewe Bril, Sonbril & Kontak Lense: Sporttoerusting (Ingesluit Golf Stokke, Fietse, ens.) Motor Radio s: (Registrasie nr van voertuig benodig): Selfone, ipods, MP3 players, ens. (serie nommers benodig): Persoonlike Skootrekenaars, I-pads, E-readers ens.: naam/model (serie nommers benodig)

8 Sagteware: Video Kamera s & Fotografiese Toerusting (serie nommers benodig): Inhoud van Karavaan (Kamptoerusting): Ander Nota: Bewys van eienaarskap / waardasie sertifikate sal benodig word ten tye van verlies Is die awery klousule aan die kliënt verduidelik JA Die aanvaarde definisie vir die awery klousule lees as volg: Indien die versekerde eiendom by die plaasvind van n versekerde gebeurtenis meer werd is as die bedrag waarteen dit verseker is, word die Versekerde sy eie versekeraar vir die verskil geag en dra hy dienooreenkomstig n eweredige gedeelte van die verlies of skade. Elke item, indien daar meer as een is, is afsonderlik aan hierdie klousule onderworpe. Awery voorwaarde beteken dat as die versekerde bedrag nie n akkurate nuwe vervangingswaarde is nie, u gepenaliseer sal word (in geval van n eis) in dieselfde verhouding wat u onderverseker is. MOTOR VOERTUIG AFDELING: JA VOERTUIG 1: JAAR & M&M KODE MAAK & MODEL REGISTRASIE NO ENJIN NO ONDERSTEL NO KLEUR VAN VOERTUIG TIPE GEBRUIK PRIVAAT PROFESSIOL BESIGHEID TIPE DEKKING VEILIGHEID MEGANISMES OPSPORINGSTELSEL (NAAM & TIPE) VESA IMMOBILIZER VESA GEARLOCK DATA DOT

9 VERSEKERDE BEDRAG (Sonder Ekstras) EKTRAS GEREGISTREERDE EIENAAR BESTUURDER SE NAAM & VAN BESTUURDER SE ID NR TIPE KODE VAN LISENSIE 1 STE JAAR VAN UITREIKING HUURKOOP BESONDERHEDE FISIESE ADRES WAAR VOERTUIG GEWOONLIK IS OORNAG PARKERING? VOERTUIG GEMODIFISEER? IS VOERTUIG OPGEBOU (KODE 3)? AFKOOP VAN BYBETALING VRYWILLIGE BYBETALING IVP (TOP UP) (Min R85.00) CARNECTION (100km gratis p/d) IS ENIGE IEMAND WAT DIE VOERTUIG GAAN BESTUUR AL VOORHEEN DEUR N KRIMINELE OORTREDING SKULDIG BEVIND? GESLOTE MOTORHUIS AGTER GESLOTE HEKKE IN STRAAT AFDAK OPSIE 1 OPSIE 2 OPSIE 3 OPSIE 4 VOERTUIG 2: JAAR & M&M KODE MAAK & MODEL REGISTRASIE NO ENJIN NO ONDERSTEL NO KLEUR VAN VOERTUIG TIPE GEBRUIK PRIVAAT PROFESSIOL BESIGHEID TIPE DEKKING VEILIGHEID MEGANISMES OPSPORINGSTELSEL (NAAM & TIPE) VERSEKERDE BEDRAG (Sonder Ekstras) EKTRAS GEREGISTREERDE EIENAAR BESTUURDER SE NAAM & VAN BESTUURDER SE ID NR TIPE KODE VAN LISENSIE 1 STE JAAR VAN UITREIKING HUURKOOP BESONDERHEDE FISIESE ADRES WAAR VOERTUIG GEWOONLIK IS VESA IMMOBILIZER VESA GEARLOCK DATA DOT

10 OORNAG PARKERING? VOERTUIG GEMODIFISEER? IS VOERTUIG OPGEBOU (KODE 3)? AFKOOP VAN BYBETALING VRYWILLIGE BYBETALING IVP (TOP UP) (Min R85.00) CARNECTION (100km gratis p/d) IS ENIGE IEMAND WAT DIE VOERTUIG GAAN BESTUUR AL VOORHEEN DEUR N KRIMINELE OORTREDING SKULDIG BEVIND? GESLOTE MOTORHUIS AGTER GESLOTE HEKKE IN STRAAT AFDAK OPSIE 1 OPSIE 2 OPSIE 3 OPSIE 4 Notas ten opsigte van Motor Afdeling: 1. As gevolg van die voertuig se waarde wat fluktureer gedurende die polis tydperk, verwys die versekerde bedrag in die polis skedule slegs na die maksimum skadeloossstellings perk en die werklike waarde sal bereken word ten tye van n verlies. 2. Indien n voertuig opgebou of n Kode 3 voertuig is, benodig ons n waardasie sertifikaat van n goedgekeurde handelaar om op rekord te plaas voordat n verlies plaasvind. 3. Additionele eerste bedrag betaalbaar sal nogsteeds van toepassing wees ten opsigte van die ouderdom en lisensie of spesiale omstandighede. Verwys na Polis Skedule. STANDAARD DEKKING (OUTOMATIES INGESLUIT): Persoonlike Aanspreeklikheids Afdeling: Maandelikse Premie: R Algemene Persoonlike Huishuidelike en Uitgebreide Aanspreeklikheid: R Garrun Assist: Maandelikse Premie: R20.00 Hierdie afdeling bied dekking vir insleep kostes vir omvattend versekerde voertuie wat in n ongeluk betrokke is. Indien hierdie produk uitgeneem word, sal die versekeraar alleenlik R1500 skik vir insleep kostes, die balans is vir u eie rekening. Verwys asseblief na die brosjure vir die voertuig uiteensetting & huishoudelike hulp. Inception Value Policy: Minimum Maandelikse Premie: R85.00 IVP skik die Versekerde bedrag (wat teen Herverkoopwaarde op die datum van die uitneem van die IVP Polis) van u voertuig minus die herverkoop waarde (ten tye van verlies datum) SASRIA: Ingesluit vir alle bates OPSIONELE DEKKING BESKIKBAAR: Dui asseblief aan of n kwotasie benodig word:.

11 Carnection: Vir alle omvattend versekerde voertuie: OPSIE 1: - Economy voertuig ( cc) - Geen Lugversorger & krag stuur - Handrat - 100km gratis per dag - Maksimum huur periode: 21 dae - R55 per maand per voertuig JA / OPSIE 2: - Passasiers voertuig ( cc) - Met lugversorger & kragstuur - LDV Handrat sonder lugversorger - 100km gratis per dag - Maksimum huur periode: 21 dae - R88 per maand per voertuig. JA / OPSIE 3: - Passasiers voertuig ( cc); - Met lugversorger & kragstuur - Geen LDV voertuie; - 100km gratis per dag - Maksimum huur periode: 30 dae - R100 per maand per voertuig JA / OPSIE 4: - Passasiers Voertuig ( cc); - Met lugversorger & kragstuur - Geen LDV voertuie; - 100km gratis per dag; - Maksimum huur periode: 21 dae - R125 per maand per voertuig JA / PERSOONLIKE ONGEVALLE AFDELING (uitwendige besering / dood tot 70 jaar) Versekerde Persoon: ID nommer: Beroep: JA Dood & Permanente Ongeskiktheid: Tydelike Ongeskiktheid (per week): Mediese Uitgawes: Gade / Lewensmaat: ID nommer: Beroep: Dood & Permanente Ongeskiktheid: Tydelike Ongeskiktheid (per week): Mediese Uitgawes:

12 Ander Naastes: ID nommer: Beroep: Dood & Permanente Ongeskiktheid: Tydelike Ongeskiktheid (per week): Mediese Uitgawes: PLESIER VAARTUIE (BOTE / SKIES): Verlies of Skade JA Tipe (Merk) Ski Boot See Boot Rubber Duck Jet Ski Versekerde bedrag: Hull: Maak: Model: Jaar: Enjine 1: Maak: Model: Jaar: P/K: Enjine 2: Maak: Model: Jaar: P/K:

13 VRYWARING 1. Ek waarborg dat die antwoorde gegee waar en korrek is, en ek weet nie van enige materieele feite, al is spesifieke vrae nie daaroor gevra, wat aan die versekeraar oorgedra moet word nie. Ek verstaan dat persoonlike inligting van my benodig sal word om te verseker dat gepaste finansieële advies gebied word en ek gee my toestemming vir die verkryging en gebruik daarvan behalwe waar ek anders versoek. 2. Ek is nog nooit versekering geweier vir die risiko wat ek nou wil verseker, of enige polis waarin ek belang het gekanseleer of beperk nie. Die persoon wat die vraelys voltooi namens my doen dit as my agent. As ek versekerings dekking geweier is, het ek redes onder gegee: 3. Besonderhede van alle/enige voorwaardes/waarborge en/of endorsemente toegepas deur vorige Versekeraars. 4. Is daar enige materieële feite wat die versekeraar se besluit om die risiko te aanvaar kan beinvloed of wat die risiko meer gevaarlik maak as normaal. 5. Ek stem saam dat hierdie versoek om kwotasie en aansoek die basis sal wees van die kontrak tussen die versekeraar en myself. 6. Ek verstaan dat die versekering (dekking) nie sal intree totdat die aansoek deur die Versekeraars goedgekeur is nie. 7. Ek is bewus van die Kliënte Diens Fooi wat die Garrun Group hef in terme van Afdeling 8 (5) van die Korttermyn Wet. Al my regte in terme van die fooi word behou in is in terme met wetgewing. 8. Ek verstaan dat sekere persoonlike inligting benodig mag word om effektiewe Finansieële Diens te bied en my toestemming m sulke inligting te bekom of proseseer nodig is, indien daar enige persoonlike inligting is wat ek nie gemaklik is dat die Adviseur/Garrun Group bekom of proseseer nie, sal ek hul skriftelik in kennis stel. Ek gee toestemming dat sulke persoonlike inligting gebruik mag word deur enige derde party soos bv die Versekeraar. Ek is bewus dat sulke persoonlike inligting hanteer sal word in terme van die Persoonlike Beskerming van Inligting Wet. 9. As jy nie instaat is om hierdie verklaring te teken sonder kwalifikasie, meld asseblief u redes hieronder:

14 ONVOLLEDIGE BEHOEFTEBEPALING VERKLARING 1. EK BEVESTIG DAT ek gekies het dat die makelaar nie die bostaande Behoeftebepaling voltooi nie, soos vereis van hom/haar in terme van FAIS wet. Die rede vir my weiering is: 2. Die makelaar kan my weer op besoek om die behoeftebepaling te voltooi, maar in die tussentyd gee ek die makelaar toestemming om my te voorsien van kwotasies en/of om polis uittereik soos per ons mondelikse/skriftelike bespreking en my mondelikse/skriftelike instruksie. 3. Ek VERSTAAN DAT as n gevolg van die bogenoemde die kwotasie en/of dekking gebied dalk nie kan voldoen aan my behoeftes en vereistes en kan moontlik lei tot afwysing van n eis as gevolg van onvolledige of onakkurate inligting. 4. EK BEVESTIG DAT die makelaar probeer het om n Behoeftebepaling te doen met my maar dat ek vir redes genoem bo hom/haar verhoed het om dit te doen. BANK BESONDERHEDE & DEBIET ORDER MAGTIGING (Indien kwotasie aanvaar is) Rekeninghouer: Naam van bank: Tak: Rekeninghouer: Tipe rekening: Tak kode: Ek/ons gee hiermee toestemming om te ontrek uit die bogenoemde bank rekening (of enige ander rekening waarna ek/ons my portefeulje mag oordra), die bedrag nodig vir betaling van die maandelikse premie verskuldig ten opsigte van my/ons korttermyn versekerings portefeulje op of kort na die 3 de dag van elke maand met ingang Ek/ons magtig my/ons bank, wat ook al dit mag wees, om my/ons rekening te debiteer met die bedrag gedebiteer deur u in terme van my/ons versoek. Ek/ons verstaan dat die ontrekkings hierdeur gemagtig elektronies sal geskied en ek/ons verstaan ook dat ek/ons nie n koupon sal ontvang, maar besonderhede van die ontrekking sal gedruk word op my/ons bank staat. Die versoek mag gekanselleer word deur my/ons. Ontvangs van die instruksie sal geag word met ontvangs daarvan deur my/ons bank (wat ook al dit is of mag wees) Ek/ons verstaan dat indien twee premies onbetaald teruggestuur is, die polis gekanseleer sal word op die datum van laaste premie ontvang. Geteken te: op die dag van 20 Klient Handtekening: