Ned Tijdschr Geneeskd februari;152(5)

Transcriptie

1 Buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie is een frequent voorkomende, potentieel fatale aandoening met hoge kosten voor de gezondheidszorg. 1-3 Bij patiënten die opgenomen moeten worden in het ziekenhuis worden antibiotica vaak initieel intraveneus gegeven om optimale weefselconcentraties te bereiken. Echter, de duur van intraveneuze behandeling is een belangrijke determinant van de opnameduur in het ziekenhuis. 4 Intraveneuze behandeling wordt in conventionele behandelingsstrategieën gecontinueerd tot definitieve genezing is opgetreden. Een omschakeling naar behandeling met orale antibiotica biedt de mogelijkheid de kosten voor geneesmiddelen laag te houden, maar kan een toename in falen van de behandeling, heropnames of sterfgevallen tot gevolg hebben en kan leiden tot toename van werkbelasting voor mantelzorgers en extramurale gezondheidszorgprofessionals. Het concept van een vroege omschakeling van intraveneuze naar orale antibiotica in de behandeling van buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie is eerder geëvalueerd, maar slechts bij patiënten met lichte tot matig-ernstige pneumonie en zelden in gerandomiseerde studies Bij patiënten met ernstige vormen van pneumonie zijn de effecten op klinische uitkomsten en opnameduur nooit onderoorspronkelijke stukken Vroege omschakeling van intraveneuze naar orale antibiotica even effectief als standaard intraveneuze therapie bij ernstige, buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie* J.J.Oosterheert, M.J.M.Bonten, M.M.E.Schneider, E.Buskens, J.W.J.Lammers, W.N.M.Hustinx, M.H.H.Kramer, J.M.Prins, Ph.Th.J.Slee, K.Kaasjager en I.M.Hoepelman Doel. Het vergelijken van een vroege omschakeling naar orale antibiotica met de standaard intra - venueze therapie bij patiënten opgenomen met een ernstige, buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie. Opzet. Multicentrisch gerandomiseerd prospectief onderzoek met 28 dagen follow-up. Methode. Patiënten die werden opgenomen wegens een ernstige pneumonie, werden gerandomiseerd voor 7 dagen intraveneuze antibiotische therapie (controlegroep) of voor een omschakeling op orale antibiotische therapie na 3 dagen intraveneuze therapie (interventiegroep). Een intention to treat - analyse werd uitgevoerd. De primaire uitkomstmaat was genezing. Opnameduur in het ziekenhuis was een secundaire uitkomstmaat. Resultaten. Van de 302 geïncludeerde patiënten konden van 265 de gegevens worden geanalyseerd. De sterfte in de interventiegroep verschilde statistisch niet significant van die in de controlegroep (gemiddeld verschil: 2%; 95%-BI: 3-8). Na 28 dagen was 83% van de patiënten in de interventiegroep en 85% in de controlegroep klinisch genezen (gemiddeld verschil: 2%; 95%-BI: 7-10). De opnameduur was 1,9 dagen korter in de interventiegroep (95%-BI: 0,6-3,2). Conclusie. Een vroege omschakeling van intraveneuze naar orale antibiotica bij patiënten opgenomen vanwege een ernstige, buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie was veilig en reduceerde de opnameduur met ongeveer 2 dagen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: * Dit onderzoek is eerder verschenen in BMJ (2006;333:1193-7) met als titel Effectiveness of early switch from intravenous to oral antibiotics in severe community acquired pneumonia: multicentre randomised trial. Universitair Medisch Centrum Utrecht, Postbus , 3508 GA Utrecht. Afd. Interne Geneeskunde en Infectieziekten: hr.dr.j.j.oosterheert, assistent in opleiding tot internist; hr.prof.dr.m.j.m.bonten (tevens: Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde en afd. Medische Microbiologie), mw.dr.m.m.e.schneider en hr.prof. dr.i.m.hoepelman, internisten-infectiologen. Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde: hr.prof.dr.e.buskens, epidemioloog (thans: Universitair Medisch Centrum Groningen, afd. Epidemiologie, Groningen). Afd. Longziekten: hr.prof.dr.j.w.j.lammers, longarts. Diakonessenhuis, afd. Interne Geneeskunde, Utrecht. Hr.dr.W.N.M.Hustinx, internist. Meander Medisch Centrum, afd. Interne Geneeskunde, Amersfoort. Hr.prof.dr.M.H.H.Kramer, internist-hematoloog (thans: VU Medisch Centrum, afd. Interne Geneeskunde, Amsterdam). Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Infectieziekten, Tropische geneeskunde en Aids, Amsterdam. Hr.dr.J.M.Prins, internist-infectioloog. St. Antonius Ziekenhuis, afd. Interne Geneeskunde, Nieuwegein. Hr.dr.Ph.Th.J.Slee, internist. Ziekenhuis Rijnstate, afd. Interne Geneeskunde, Arnhem. Mw.dr.K.Kaasjager, internist. Correspondentieadres: hr.prof.dr.i.m.hoepelman (i.m.hoepelman@umcutrecht.nl). Ned Tijdschr Geneeskd februari;152(5) 269

2 zocht in gerandomiseerde studies. Daarom voerden wij een multicentrische gerandomiseerde studie uit om de effectiviteit te beoordelen van een vroege omschakeling van intraveneuze naar orale antibiotica vergeleken met een behandeling met 7 dagen intraveneuze antibiotica bij patiënten met een ernstige, buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie. patiënten en methoden Studieopzet. Wij voerden een multicentrische, gerandomiseerde, ongeblindeerde klinische trial uit in 2 academische ziekenhuizen en 5 opleidingsziekenhuizen in Nederland. Alle patiënten gaven schriftelijk informed consent voor deelname aan de studie. Een onafhankelijk centraal randomisatiecentrum gebruikte met de computer gegenereerde tabellen om de behandeling te randomiseren. Patiënten werden gerandomiseerd voor behandeling in de interventiegroep of behandeling in de controlegroep. In de interventiegroep gingen klinisch stabiele patiënten over van intraveneuze naar orale antibiotica op de derde dag van opname tot een totaal van 10 dagen aan antibioticumgebruik. Klinisch stabiel was gedefinieerd als een ademhalingsfrequentie < 25 per min, zuurstofsaturatie > 90%, arteriële zuurstofspanning > 55 mmhg, hemodynamisch stabiel-zijn, > 1 C daling in temperatuur in het geval van koorts en de mogelijkheid orale medicatie te nemen. In de controlegroep kregen alle patiënten een standaardbehandeling met 7 dagen intraveneuze antibiotica. Het voorschrijven van antibiotica na completering van dit regime werd overgelaten aan het oordeel van de behandelend arts. De antibioticumkeuze werd gebaseerd op de toen geldende richtlijn van de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) voor de behandeling van buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie. 15 De primaire uitkomstmaat was klinische genezing en de secundaire uitkomstmaat was de opnameduur in het ziekenhuis. Patiënten. Volwassen patiënten (18 jaar of ouder) met een ernstige buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie ( Fine score > 90; dit is een maat voor de ernst van de pneumonie) die opgenomen werden op de afdeling konden geincludeerd worden in de studie. Pneumonie werd gedefinieerd als een nieuw of progressief infiltraat op de thoraxfoto plus het voldoen aan op zijn minst twee van de volgende criteria: hoesten; sputumproductie; rectale temperatuur > 38 C of < 36,1 C; auscultatieve bevindingen passend bij de diagnose; leukocytose (> 10 9 leukocyten/l of > 15% staafkernige granulocyten); concentratie C-reactief proteïne meer dan 3 keer de bovengrens van normaal; een positieve uitslag van een kweek van bloed of van pleuravocht. 16 Ernstige pneumonie werd gedefinieerd als een pneumonia severity index -klasse IV of V of volgens de definitie van de American totale inclusie (n = 302) uitgesloten van verdere analyse (n = 20) niet overgegaan op orale antibiotica (n = 24) toegewezen aan de interventiegroep* (n = 152) behandeld en geanalyseerd (intention to treat) (n = 132) overgegaan op orale antibiotica (n = 108) toegewezen aan de controlegroep (n = 150) behandeld en geanalyseerd (intention to treat) (n = 133) 7 dagen i.v. antibiotica (n = 125) uitgesloten van verdere analyse (n = 17) < 7 dagen i.v. antibiotica (n = 8) Stroomdiagram van een gerandomiseerd, multicentrisch onderzoek naar de effectiviteit van omschakeling op orale antibiotica bij patiënten opgenomen met een ernstige pneumonie. *De interventiegroep ging na 3 dagen antibiotica i.v. over op orale antibiotica. De controlegroep kreeg 7 dagen antibiotica i.v. Redenen voor uitsluiting waren: andere diagnose (urosepsis, sinusitis, nefritis, cholangitis, ziekte van Wegener, longembolie; n = 6); overleden vóór dag 3 (n = 5); toestemming voor deelname ingetrokken (n = 4); opname op ic vóór dag 3 (n = 2); afwijking van het protocol (n = 3). Redenen voor uitsluiting waren: andere diagnose (tuberculose, urineweginfectie, infectie door Pneumocystis jerovici; n = 3); overleden vóór dag 3 (n = 2); toestemming voor deelname ingetrokken (n = 7); opname op ic vóór dag 3 (n = 4); afwijking van het protocol (n = 1). Redenen voor het niet voltooien van de behandeling waren flebitis (n = 5) en weigering van verdere i.v. behandeling (n = 3). 270 Ned Tijdschr Geneeskd februari;152(5)

3 Thoracic Society voor buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie. Geëxcludeerd werden patiënten die kunstmatige beademing nodig hadden op een Intensive Care en patiënten met cystische fibrose, bekende kolonisatie met gramnegatieve bacteriën door structurele afwijkingen van de tractus respiratorius, malfunctioneren van de tractus digestivus, een levensverwachting van minder dan 1 maand door onderliggende ziekte (gebaseerd op de beoordeling van de behandelend arts), ongecontroleerde infecties anders dan de pneumonie waarvoor antibiotische behandeling nodig was of ernstige immuunsuppressie (neutropenie: neutrofielen < 0, /l of een CD4-telling < /l). Basiskenmerken, follow-up en uitkomstmaten. De patiënten werden 28 dagen gevolgd. Bij opname (dag 0) werd een anamnese afgenomen, lichamelijk onderzoek gedaan, een thoraxfoto vervaardigd en bloed afgenomen voor bloedgasanalyse en biochemische markers. Bij de follow-up werden klinische gegevens genoteerd gedurende ziekenhuisopname. Wij evalueerden klinische stabiliteit na 3 dagen intraveneuze therapie in beide onderzoeksgroepen en evalueerden daarna dagelijks de van tevoren vastgestelde ontslagcriteria (temperatuur < 37,8 C, zuurstofsaturatie > 92%, bloeddruk niet afwijkend, polsfrequentie < 100/min, ademhalingsfrequentie < 25/min, afwezigheid van verwardheid en het vermogen om orale antibiotica te nemen). Patiënten die binnen 28 dagen ontslagen werden uit het ziekenhuis, werd gevraagd om 28 dagen na dag 0 op de polikliniek terug te komen. Falen van behandeling werd gedefinieerd als overlijden, nog steeds opgenomen zijn op de 28e studiedag of klinische verslechtering. Onder klinische verslechtering verstonden wij stijging van temperatuur na voorafgaande daling, de noodzaak tot mechanische beademing, omschakeling van orale antibiotica op intraveneuze antibiotica of heropname voor een nieuwe luchtweginfectie na ontslag. Genezing was gedefinieerd als ontslagen in goede gezondheid zonder tekenen van een pneumonie en geen falen van behandeling gedurende de follow-up. 16 Microbiologische analysen. Gebruikt werden standaardmethoden voor de verzameling, kweek, evaluatie en interpretatie van sputum- en bloedmonsters. Sputummonsters werden adequaat geacht en vervolgens gekweekt als er meer dan 25 polymorfonucleaire granulocyten en minder dan 10 epitheliale cellen aanwezig waren per beeldveld bij 400 vergroting. Binax NOW-tests werden gebruikt om Legionella pneumophila- en Streptococcus pneumoniae-antigenen aan te tonen in de urine. Acute en convalescente sera (> 14 dagen later) werden verzameld en geëvalueerd voor Mycoplasma pneumoniae, L. pneumophila en Chlamydia pneumoniae. Groepsgrootte en statistische analyse. Om equivalentie aan te kunnen tonen in de effectiviteit van de twee behandelingsarmen dienden beide groepen elk 250 patiënten te bevatten. tabel 1. Uitgangskenmerken van patiënten opgenomen met ernstige pneumonie in een gerandomiseerde multicentrische studie naar de effectiviteit van vroeg overstappen op orale antibiotische therapie* kenmerk controlegroep interventiegroep (n = 150) (n = 152) mannelijk geslacht; n (%) 102 (68) 97 (64) leeftijd in jaren (SD) 69,9 (13,8) 69,0 (14,2) afkomstig uit verpleeghuis; n (%) 7 (5) 5 (3) PSI-score (SD) 111,6 (26,3) 113,7 (25,8) PSI-klasse; n (%) II 11 (7) 7 (5) III 14 (9) 11 (7) IV 93 (62) 111 (73) V 32 (21) 23 (15) leukocyten; 10 9 /l (SD) 17,2 (9,9) 15,7 (8,5) C-reactief proteïne; mg/l (SD) 209,1 (151,6) 199,2 (151,4) hartfrequentie; per min (SD) 103,3 (22,0) 108,2 (23,0) ademhalingsfrequentie; per min (SD) 26,5 (8,7) 26,6 (8,5) temperatuur; C (SD) 38,5 (1,2) 38,6 (1,2) zuurstofsaturatie; % (SD) 93,3 (5,3) 92,1 (8,3) Po 2 ; kpa (SD) 9,1 (2,8) 9,0 (3,1) symptoom; n (%) spierpijn 43 (30) 44 (29) misselijkheid 34 (23) 40 (27) diarree 14 (10) 25 (17) hoofdpijn 30 (21) 39 (26) dyspneu 129 (87) 131 (87) pijn op de borst 54 (36) 47 (31) keelpijn 12 (8) 16 (11) productieve hoest 94 (63) 90 (60) hemoptoë 16 (11) 18 (12) verwardheid 34 (23) 43 (29) koorts 100 (67) 93 (61) comorbiditeit; n (%) maligniteit 32 (21) 35 (23) leverziekte 0 (0) 3 (2) hartfalen 20 (13) 17 (11) cerebrovasculaire ziekte 11 (7) 16 (11) nierziekte 16 (10) 46 (30) initiële therapie; n (%) amoxicilline (met of zonder 90 (60) 84 (55) clavulaanzuur) cefalosporine (2e en 3e generatie) 28 (20) 31 (20) fluorchinolon 0 (0) 1 (1) amoxicilline (met of zonder 15 (10) 11 (7) clavulaanzuur) en macrolide cefalosporine en macrolide 4 (3) 8 (5) andere initiële therapie 13 (9) 17 (11) *Er waren geen significante verschillen tussen de 2 groepen wat betreft de uitgangskenmerken. PSI: pneumonia severity index ; de score wordt berekend aan de hand van patiëntenkenmerken en is een maat voor de ernst van de pneumonie. Klasse II: PSI-score < 70; klasse III: PSI-score 71-90; klasse IV: PSIscore ; klasse V: PSI-score > 130. Ned Tijdschr Geneeskd februari;152(5) 271

4 Dit aantal was berekend op basis van een verwacht genezingspercentage van 85% in de intraveneuze groep en 75% in de groep die overging op orale antibiotica (α = 0,05; tweezijdig; 1 β = 0,80). Het absolute verschil in genezing werd berekend met 95%-betrouwbaarheidsintervallen. Equivalentie werd uitgesloten als de ondergrens van het betrouwbaarheidsinterval lager was dan 10%. Verschillen in continue variabelen worden weergegeven in absolute verschillen met bijbehorende 95%-betrouwbaarheidsintervallen. Met χ 2 -toetsen werden dichotome variabelen vergeleken. Verschillen in genezing worden weergegeven met 95%-betrouwbaarheidsintervallen. Er werd een intention to treat -analyse uitgevoerd. resultaten Karakteristieken van de patiënten en toewijzing van de behandeling. In de periode juli 2000-maart 2004 werd bij alle patiënten die opgenomen werden in het ziekenhuis met een buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie inclusie in dit onderzoek overwogen. Omdat deze trager verliep dan verwacht, werden uiteindelijk minder dan de vooraf berekende 500 patiënten geïncludeerd. In totaal werden 302 patiënten gerandomiseerd: 150 werden toegewezen aan de controlegroep en 152 aan de groep die overging op orale antibiotica (figuur). De patiëntkarakteristieken waren gelijk in beide groepen. Meer dan 80% van de patiënten hadden een pneumonia severity index -klasse IV of V. De meeste patiënten ontvingen empirische antibiotische therapie met monotherapie amoxicilline of amoxicilline met clavulaanzuur (n = 174; 58%) of een cefalosporine (n = 59; 20%) (tabel 1). De frequentst aangetoonde verwekker was S. pneumoniae (n = 76; 25%, tabel 2). Atypische micro-organismen werden aangetoond bij 33 patiënten (11%). Vóór dag 3 werden 37 patiënten (12%) geëxcludeerd van analyse, waardoor er 132 patiënten overbleven voor analyse in de interventiegroep en 133 in de controlegroep. Redenen voor exclusie waren: uiteindelijk een andere diagnose dan pneumonie (n = 9), intrekken van toestemming (n = 11), afwijking van het protocol (n = 4), opname op de Intensive Care voor kunstmatige beademing (n = 6) en overlijden (n = 7). Na 3 dagen intraveneuze behandeling gingen 108 van de 132 patiënten in de interventiegroep (81%) over op orale behandeling, van wie er 102 (94%) behandeld werden met amoxicilline-clavulaanzuur mg elke 8 uur. De gemiddelde duur van antibiotische therapie was 10,1 dagen in de interventiegroep en 9,3 dagen in de controlegroep (gemiddeld verschil: 0,8 dagen; 95%-BI: 0,6-2,0). Klinische uitkomsten. De behandeling faalde bij 22 (17%) en 20 (15%) patiënten in respectievelijk de interventie- en de controlegroep (verschil: 2%; 95%-BI: 10-7; tabel 3). In de controlegroep waren 9 (7%) patiënten nog steeds opgenomen in het ziekenhuis op dag 28, 8 (6%) hadden klinische achteruitgang en 5 (4%) waren overleden. In de interventiegroep waren 6 (5%) nog steeds opgenomen, 6 (5%) waren klinisch verslechterd en 8 (6%) waren overleden. De duur van intraveneuze behandeling was 3,4 dagen (95%-BI: 2,8-3,9) korter in de interventiegroep (gemiddeld 3,6 dagen, SD: 1,5) dan in de controlegroep (7,0 dagen, SD: 2,0) (zie tabel 3). Dit verschil was statistisch significant. De gemiddelde tijd die verliep voordat men aan de ontslagcriteria voldeed, was 5,2 dagen (SD: 2,9) in de inter ventiegroep en 5,7 dagen (SD: 3,1) in de controlegroep (verschil: 0,5; 95%-BI: 0,3-1,2). De totale opnameduur was 9,6 dagen (SD: 5,0) en 11,5 dagen (SD: 4,9) voor patiënten in respectievelijk de interventie- en de controlegroep (verschil: 1,9 dagen; 95%-BI: 0,6-3,2; niet significant). beschouwing Patiënten opgenomen in het ziekenhuis vanwege ernstige buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie kunnen efficiënter behandeld worden door vroeg over te gaan van intraveneuze op orale medicatie. In ons onderzoek kon 81% van de patiënten overgaan op orale antibiotica op de 3e dag van opname, wat de gemiddelde opnameduur verminderde met tenminste 1,9 dagen. De bevindingen van deze studie zijn waarschijnlijk generaliseerbaar, omdat onze patiëntengroep vergelijkbaar is met andere cohorten van patiënten tabel 2. Micro-organismen bij patiënten opgenomen met ernstige pneumonie in een gerandomiseerde multicentrische studie naar de effectiviteit van vroeg overstappen op orale antibiotische therapie aantal patiënten (%) controle- interventiegroep groep (n = 150) (n = 152) Streptococcus pneumoniae 29 (19) 47 (31) geïsoleerd uit sputum 6 (4) 16 (11) geïsoleerd uit bloed 9 (6) 16 (11) positieve uitslag urineantigeentest 19 (13) 28 (18) Staphylococcus aureus 7 (5) 5 (3) geïsoleerd uit sputum 5 (3) 4 (3) geïsoleerd uit bloed 2 (1) 1 (1) Haemophilus influenzae* 6 (4) 3 (2) Moraxella catharralis* 5 (3) 0 (0) Chlamydia pneumoniae 8 (5) 7 (5) Mycoplasma pneumoniae 2 (1) 6 (4) Legionella pneumophila 4 (3) 6 (4) serologisch bewijs 4 (3) 6 (4) positieve uitslag urineantigeentest 2 (1) 3 (2) overige verwekkers 17 (11) 24 (16) verwekker onbekend 84 (56) 71 (47) *Geïsoleerd uit sputum. Serologisch aangetoond. 272 Ned Tijdschr Geneeskd februari;152(5)

5 tabel 3. Klinische uitkomsten met een intention to treat -analyse bij patiënten opgenomen met ernstige pneumonie in een gerandomiseerde multicentrische studie naar de effectiviteit van vroeg overstappen op orale antibiotische therapie klinische uitkomst interventiegroep controlegroep verschil (95%-BI) (n = 132) (n = 133) sterfte na dag 3; n (%) 5 (4) 8 (6) 2% ( 3-8) klinische genezing; n (%) 110 (83) 113 (85) 2% ( 7-10) klinisch falen; n (%) 22 (17) 20 (15) 2% ( 10-7) opgenomen in het ziekenhuis op dag 28; n (%) 9 (7) 6 (5) 2% ( 4-8) klinische verslechtering; n (%) 8 (6) 6 (5) 1% ( 4-7) overlijden; n (%) 5 (4) 8 (6) 2% ( 3-8) klinische verslechtering of overlijden; n (%) 13 (10) 14 (11) 1% ( 1-8) opnameduur in dagen (SD) 9,6 (5,0) 11,5 (4,9) 1,9 dagen (0,6-3,2) duur van intraveneuze therapie; dagen (SD) 3,6 (1,5) 7,0 (2,0) 3,4 dagen (2,8-3,9) met deze ziekte wat betreft gemiddelde opnameduur, etiologie en mortaliteit Sterke en zwakke kanten van de studie. Onze studie biedt bewijs dat een vroege omschakeling van intraveneuze naar orale antibiotica veilig is bij patiënten met een ernstige, buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie. In de meeste eerdere studies werd een niet-gerandomiseerde onderzoeksopzet gebruikt, werden specifieke patiëntenpopulaties in militaire ziekenhuizen of matig zieke patiënten bestudeerd, 6 waren de patiëntenaantallen klein 8 of werd relatief laat overgeschakeld op orale antibiotica, bijvoorbeeld na 2 of 3 achtereenvolgende dagen zonder koorts. Onze studie had verschillende beperkingen. Het aantal geïncludeerde patiënten was lager dan berekend vóór het begin van de studie. Echter, omdat de resultaten slechts kleine en niet-significante verschillen in falen van de behandeling laten zien, is het zeer onwaarschijnlijk dat een vroege omschakeling naar orale therapie meer dan 10% minder effectief is. De sterfte was zelfs lager in de interventiegroep. De effecten van een vroege omschakeling kunnen echter overschat zijn: bij patiënten die klinisch stabiel waren op de 3e dag van opname, verplichtte het protocol tot omschakeling op orale antibiotica. Het is echter onduidelijk bij hoeveel patiënten er daadwerkelijk overgeschakeld zal worden. Deze overschatting kan minder worden als er meer vertrouwen komt in de effectiviteit en de veiligheid van deze strategie. Ten tweede werd de minimumduur van de intraveneuze therapie van 7 dagen in de controlegroep ook verplicht door het protocol. Korter durende behandelingen in de controlegroep zouden het verschil met de interventiegroep hebben verminderd, gesteld dat het aantal patiënten met therapiefalen hetzelfde zou blijven. Daar staat tegenover dat de effecten van de vroege overstap naar orale antibiotica ook onderschat kunnen zijn: ten eerste gaf het protocol geen instructies voor ontslag en overwegingen van de behandelend artsen bepaalden in belangrijke mate of stabiele patiënten langer opgenomen bleven. Met een toenemend vertrouwen in een strategie met snelle omschakeling kan dit effect minder worden. In onze studie hoefden slechts 3 patiënten (2%) weer behandeld te worden met intraveneuze antibiotica nadat zij overgegaan waren op orale behandeling. Ten tweede werd bij patiënten op zijn vroegst op de derde dag overgeschakeld naar orale therapie. Bij patiënten die klinisch stabiel waren vóór de 3e dag zou men potentieel eerder kunnen overschakelen naar orale therapie, hetgeen de voordelen van deze strategie nog zou kunnen vergroten. Wij concluderen dat vroege omschakeling van intraveneuze naar orale therapie veilig toegepast kan worden bij patiënten met een ernstige, buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie die niet hoeven opgenomen te worden op de Intensive Care. Zo n strategie leidt tot een verkorting van de opnameduur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 13 november 2007 Literatuur 1 Guest JF, Morris A. Community-acquired pneumonia: the annual cost to the National Health Service in the UK. Eur Respir J. 1997;10: Marston BJ, Plouffe JF, File jr TM, Hackman BA, Salstrom SJ, Lipman HB, et al. Incidence of community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Results of a population-based active surveillance study in Ohio. The Community-Based Pneumonia Incidence Study Group. Arch Intern Med. 1997;157: Pinner RW, Teutsch SM, Simonsen L, Klug LA, Graber JM, Clarke MJ, et al. Trends in infectious diseases mortality in the United States. JAMA. 1996;275: Ramirez JA, Vargas S, Ritter GW, Brier ME, Wright A, Smith S, et al. Early switch from intravenous to oral antibiotics and early hospital discharge: a prospective observational study of 200 consecutive patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 1999; 159: Ned Tijdschr Geneeskd februari;152(5) 273

6 5 Rhew DC, Weingarten SR. Achieving a safe and early discharge for patients with community- acquired pneumonia. Med Clin North Am. 2001;85: Siegel RE, Halpern NA, Almenoff PL, Lee A, Cashin R, Greene JG. A prospective randomized study of inpatient iv. antibiotics for community-acquired pneumonia. The optimal duration of therapy. Chest. 1996;110: Omidvari K, de Boisblanc BP, Karam G, Nelson S, Haponik E, Summer W. Early transition to oral antibiotic therapy for communityacquired pneumonia: duration of therapy, clinical outcomes, and cost analysis. Respir Med. 1998;92: Castro-Guardiola A, Viejo-Rodríguez AL, Soler-Simon S, Armengou- Arxé A, Bisbe-Company V, Peñarroja-Matutano G, et al. Efficacy and safety of oral and early-switch therapy for community- acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Am J Med. 2001;111: Ramirez JA, Srinath L, Ahkee S, Huang A, Raff MJ. Early switch from intravenous to oral cephalosporins in the treatment of hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 1995; 155: Weingarten SR, Riedinger MS, Hobson P, Noah MS, Johnson B, Giugliano G, et al. Evaluation of a pneumonia practice guideline in an interventional trial. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153: Rhew DC, Riedinger MS, Sandhu M, Bowers C, Greengold N, Weingarten SR. A prospective, multicenter study of a pneumonia practice guideline. Chest. 1998;114: Marrie TJ, Lau CY, Wheeler SL, Wong CJ, Vandervoort MK, Feagan BG. A controlled trial of a critical pathway for treatment of community-acquired pneumonia. CAPITAL Study Investigators. Community- Acquired Pneumonia Intervention Trial Assessing Levofloxacin. JAMA. 2000;283: Ramirez JA, Bordon J. Early switch from intravenous to oral antibiotics in hospitalized patients with bacteremic community-acquired Streptococcus pneumoniae pneumonia. Arch Intern Med. 2001;161: Eerden MM van der, Graaff CS de, Vlaspolder F, Bronsveld W, Jansen HM, Boersma WG. Evaluation of an algorithm for switching from IV to PO therapy in clinical practice in patients with communityacquired pneumonia. Clin Ther. 2004;26: Kasteren MEE van, Wijnands WJA, Stobberingh EE, Janknegt R, Meer JWM van der. Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland. II. SWAB-richtlijnen voor antimicrobiële therapie bij thuis opgelopen pneumonie en bij nosocomiale pneumonie. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142: Chow AW, Hall CB, Klein JO, Kammer RB, Meyer RD, Remington JS. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of respiratory tract infections. Infectious Diseases Society of America and the Food and Drug Administration. Clin Infect Dis. 1992;15(Suppl 1): s Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB, Broughton WA, Campbell GD, et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163: Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with communityacquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336: Abstract An early switch from intravenous to oral antibiotics is equally effective as the standard intravenous therapy in severe community acquired pneumonia Objective. To compare an early switch from intravenous to oral antibiotics with the standard intravenous therapy in patients admitted to hospital with severe community acquired pneumonia. Design. Multicentre randomised prospective trial with follow-up at 28 days. Method. Patients with severe pneumonia who were admitted to hospital were randomised for 7 days intravenous antibiotic therapy (control group) or for an early switch to oral antibiotic therapy after 3 days of intravenous antibiotic therapy (intervention group). An intention-to-treat analysis was performed. The primary outcome measure was clinical cure. The length of hospital stay was a secondary outcome measure. Results. Out of the 302 patients included in the trial, data was analysed from 265 patients. The mortality rate in the intervention group did not differ significantly from that of the control group (mean difference: 2%; 95% CI: 3-8). After 28 days, 83% of the patients in the intervention group and 85% in the control group were clinically cured (mean difference: 2%; 95% CI: 7-10). The length of hospital stay was 1.9 days shorter in the intervention group (95% CI: days). Conclusion. An early switch from intravenous to oral antibiotics in patients admitted to hospital for severe community acquired pneumonia is safe and reduces the length of hospital stay by approximately 2 days. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: Ned Tijdschr Geneeskd februari;152(5)