Onderzoek en beleid bij lage luchtweginfecties in de eerste lijn in vraag gesteld. Methode

Transcriptie

1 H U I S A R T S & O N D E R Z O E K G E E N D I A G N O S E N, M A A R P A T I Ë N T E N B E H A N D E L E N Onderzoek en beleid bij lage luchtweginfecties in de eerste lijn in vraag gesteld R. HOPSTAKEN, S.COENEN, C.BUTLER Veel artsen behandelen patiënten met bacteriële lage luchtweginfecties (LLWI) of met een radiologisch bewezen pneumonie met antibiotica. Nochtans is de noodzaak ervan niet onderbouwd. In dit onderzoek verzamelden 25 huisartsen klinische gegevens over 247 volwassen patiënten met een LLWI. Dertig van de 63 patiënten met een positieve bacteriële kweek werden ofwel niet behandeld met antibiotica, ofwel behandeld met een antibioticum waar de gekweekte kiem niet gevoelig voor was. Na 28 dagen bleken de meesten te zijn hersteld. Vijf patiënten met radiologisch bewezen pneumonie genazen zelfs volledig zonder antibiotica. Huisartsen hebben schrik om een pneumonie te missen. Daardoor zijn ze doorgaans geneigd om voor LLWI antibiotica voor te schrijven. Nochtans vereisen niet alle bacteriële infecties een antibioticabe- Vele artsen gaan ervan uit dat patiënten met een radiologisch bewezen pneumonie of de meeste patiënten die consulteren met bacteriële lage luchtweginfecties (LLWI), antibiotica moeten krijgen. Er is veel energie gestoken in onderzoek 1 om via anamnese, klinisch onderzoek en eenvoudige tests, bacteriële van virale LLWI te onderscheiden. Helaas hebhandelinben klinische factoren een lage voorspellende waarde. Hoewel het testen van het C-reactief proteïne (CRP) veelbelovend lijkt 2,3, blijft het bovendien erg moeilijk om op basis van klinische bevindingen en eenvoudige tests pneumonie van acute bronchitis te onderscheiden. Het is ook zo dat huisartsen schrik hebben om een pneumonie te missen, waardoor ze doorgaans geneigd zijn om voor LLWI antibiotica voor te schrijven 4. Nochtans vereisen niet alle bacteriële infecties een antibioticabehandeling 5. In dit artikel rapporteren we ten eerste over patiënten met een bacteriële LLWI die al dan niet met antibiotica werden behandeld, en als ze ermee werden behandeld of de geïdentificeerde bacteriën hieraan gevoelig waren, en ten tweede over vijf patiënten die met acute bronchitis waren gediagnosticeerd, maar bij wie nadien radiologisch bewezen pneumonie is aangetoond. Methode Dit onderzoek maakte deel uit van een studieprotocol, dat door de medisch-ethische commissies van de Universiteit Maastricht en het Universitair Ziekenhuis van Maastricht werd goedgekeurd. Patiënten van achttien jaar of ouder die hun huisarts consulteerden, kwamen in aanmerking voor deelname aan de studie als ze voldeden aan volgende inclusiecriteria: nieuwe (<29 dagen) of toenemende hoest, gecombineerd met minstens één van de volgende vier symptomen: kortademigheid, piepen, pijn op de borst, abnormale auscultatie én met minstens één van de volgende vier symptomen: gerapporteerde koorts ( 38 C), zweten, hoofdpijn en myalgie. De huisarts moest bovendien overtuigd zijn van de diagnose LLWI. Na anamnese en klinisch onderzoek beslisten de huisartsen of ze deze patiënten antibiotica voorschreven of niet. Zo ja, werden ze, mits hun toestemming, opgenomen in een gerandomiseerde gecontroleerde studie, die de doeltreffendheid onderzocht van amoxicilline in vergelijking met een macrolide antibioticum (roxithromycine) 6. De patiënten die geen antibioticum kregen, werden eveneens opgevolgd. Bijkomende beleidsbeslissingen werden overgelaten aan de huisarts zelf. Voor de standaard microbiologische tests, gevoeligheidsbepalingen en serologische analyses werden (herhaald) sputummonsters, mondspoelingen en veneuze bloedmonsters afgenomen. Twee onafhankelijke radiologen beoordeelden blind de thoraxradiografieën. Waren er tussen beide beoordelingen inconsistenties, dan bekeek een derde onafhankelijke radioloog de foto. Diens opinie werd als finaal beschouwd. Een longinfiltraat werd beschouwd als een bewijs voor pneumonie. Alle biologische monsters en thoraxradiografieën zijn genomen nadat de huisarts had beslist al dan niet antibiotica voor te schrijven. Achtentwintig dagen na studiedeelname Huisarts Nu juli 2006; 35(6) 349

2 namen de huisartsen opnieuw een anamnese af en onderzochten de patiënt wederom om te kunnen besluiten of de patiënt volledig hersteld was of niet. Meer informatie over de studiemethoden is te vinden in reeds gepubliceerd werk over dezelfde cohorte van patiënten 1,2. Resultaten Herstel op 28 dagen was vergelijkbaar bij patiënten behandeld met een antibioticum gevoelig voor de gekweekte kiem, patiënten die geen antibioticum kregen en patiënten behandeld met een antibioticum dat niet gevoelig was voor de gekweekte kiem In Nederland rekruteerden 25 huisartsen 247 patiënten van gemiddeld 52 jaar (18-89). De meeste patiënten hadden last van acute hoest (92 %) en dyspneu (78 %) en vertoonden abnormaliteiten bij auscultatie (84 %). Ze hadden gemiddeld negen dagen (range 1-28) klachten van LLWI vooraleer ze hun arts consulteerden. De artsen schreven bij 196 patiënten (80 %) een antibioticum voor. De overige 51 patiënten kregen een conservatieve behandeling of werden gerustgesteld. Bij een vervolgbezoek, dat plaatsvond gemiddeld 10,8 dagen (range 4-21) na de eerste consultatie, kregen negen van hen toch een antibioticumvoorschrift mee. Bij 63 patiënten werden pathogene bacteriën, duidend op een bacteriële LLWI, gekweekt (zie figuur). Tweeënvijftig patiënten met een positieve bacteriële kweek (waaruit 57 bacteriële stammen) kregen een antibioticum. In-vitroresistentie tegen het voorgeschreven antibioticum werd gevonden bij 22 stammen (39 %): 12/28 Haemophilus influenzae, 1/11 Streptococcus pneumoniae, 2/7 Haemophilus parainfluenzae, 4/6 Moraxella catarrhalis en 3/5 (verschillende) andere bacteriën. Het herstel op 28 dagen was vergelijkbaar bij patiënten behandeld met een antibioticum gevoelig voor de gekweekte kiem (27/30 patiënten herstelden), patiënten die geen antibioticum kregen (9/10) en bij patiënten behandeld met een antibioticum dat niet gevoelig was voor de gekweekte kiem (17/19). Patiënten bij wie de arts oordeelde dat ze na 28 dagen nog niet (volledig) waren hersteld, genazen nadien vrij snel. Eén patiënt met mogelijke tekenen van een infiltraat op herhaalde longfoto s, kreeg een bijkomende antibioticakuur voorgeschreven. Hij herstelde twee weken later volledig. Alle zeven patiënten met bacteriële LLWI en radiologisch bewezen pneumonie die met een antibioticum werden behandeld waarvoor de gekweekte bacteriën niet gevoelig waren, werden na 28 dagen als volledig genezen beschouwd. Bij 32 patiënten (13 %) werd radiologisch bewezen pneumonie vastgesteld. Bij veertien van hen was een onafhankelijk en beslissend oordeel van een derde radioloog nodig om de diagnose van pneumonie te bevestigen 7. Er was sprake van bacteriële pneumonie bij veertien patiënten (zie figuur). Vijf patiënten met radiologisch bewezen pneumo- Figuur: Herstel, volgens de huisartsen, van 63 patiënten met bacteriële LLWI, gedifferentieerd naar type van bacteriële LLWI (pneumonie of acute bronchitis) en naar antibioticabehandeling (wel of niet) en naar gevoeligheid van de bacteriële stammen voor de voorgeschreven antibiotica. Bacteriële LLWI N=63 Pneumonie N=14 a Acute bronchitis N=48 Antibiotica N=13 Geen antibiotica N=1 Antibiotica N=39 Geen antibiotica N=9 Niet gevoelig Gevoelig Niet van toepassing Niet gevoelig Gevoelig Niet van toepassing Aantal (%) patiënten b 7 (11) 6 (10) 1 (2) 13 (21) 24 (38) 9 (14) Aantal (%) hersteld volgens huisarts 7/7 (100) 5/6 (83) 1/1 (100) 10/12 c (83) 22/24 (92) 8/9 (89) a Eén longfoto ontbrak, waardoor de som van patiënten met pneumonie en acute bronchitis niet 63 is, maar 62 b Bij twee patiënten met bacteriële bronchitis ontbraken gegevens over de gevoeligheidsbepaling c Bij één patiënt ontbraken, volgens de huisarts, gegevens met betrekking tot herstel 350 Huisarts Nu juli 2006; 35(6)

3 Tabel: Klinisch verloop bij vijf patiënten met radiologisch bewezen pneumonie, klinisch gediagnosticeerd als acute bronchitis, en bij wie geen antibiotica is voorgeschreven tijdens het consult. Leeftijd Geslacht Sedimen- CRP Anamnese (jaren) tatie (mg/l) 40 V Vijf dagen met droge hoest, dyspneu, pijn op de borst en koorts (geregistreerde temperatuur 39,5 C). Radiologisch bewijs van pneumonie en adenovirus gekweekt. Na vijf dagen werd amoxicilline voorgeschreven omwille van verergering van symptomen. De huisarts beschouwde patiënt als volledig genezen op dag 28 na de initiële consultatie. 26 V dagen met productieve hoest en dyspneu. Groep B-streptokokken gekweekt. Volledig genezen verklaard op dag 28 na de initiële consultatie. 69 M Vijf dagen met productieve hoest en een voorgeschiedenis van astma. Radiologisch bewezen pneumonie met negatieve kweek. Behandeld met corticosteroïden en volledig genezen verklaard op dag 28 na de initiële consultatie. 68 V dagen met droge hoest en dyspneu. Ronchi bij auscultatie. Radiologisch bewezen pneumonie met negatieve kweek. Volledig genezen verklaard op dag 28 na de initiële consultatie. 25 V Vier dagen met droge hoest en koorts (geregistreerde temperatuur 39,3 C). Radiologisch bewezen pneumonie met negatieve kweek. Geen volledig herstel op dag 28 na eerste consultatie omwille van persisterende hoest (die na tien dagen productief werd) en doordat patiënt nog niet in staat was gewone dagelijkse activiteiten te verrichten. Hij herstelde pas twee weken later. nie kregen geen antibioticumvoorschrift (zie tabel). Alle vijf, inclusief de patiënt met bewezen bacteriële pneumonie (infiltraten op de longfoto en isolatie van pathogene bacteriën), herstelden volledig zonder geschikte antibioticumbehandeling. Eén patiënt had meer dan 28 dagen nodig om te genezen. Bespreking en besluit Niet alle patiënten met bacteriële LLWI, inclusief pneumonie, hebben antibiotica nodig om te herstellen 5. In onze studie werd bijna de helft van de patiënten met een bewezen bacteriële LLWI niet behandeld met antibiotica of behandeld met een antibioticum waarvoor de gekweekte kiem niet gevoelig was. En toch was de mate van herstel voor deze patiënten vergelijkbaar met die van patiënten behandeld met een antibioticum waarvoor de gekweekte kiemen wel gevoelig waren. Onze steekproef bevatte enkele patiënten met bewezen bacteriële pneumonie. Op een vergelijkbare manier herstelden alle patiënten met een pneumonie (viraal, bacterieel of van onbekende oorsprong), zelfs wanneer ze geen of niet-geschikte antibiotica hadden gekregen. Deze bevinding stelt de veronderstelling in vraag dat alle patiënten met een bacteriële LLWI of een pneumonie, een antibioticumbehandeling nodig hebben om te genezen. Het is mogelijk dat de huisartsen in onze studie goed waren in het beoordelen van wie het meest waarschijnlijk voordeel zou hebben bij een antibioticabehandeling of wie echt een antibioticumbehandeling nodig had om te herstellen. Misschien trachtten ze in mindere mate alle patiënten, die mogelijk een radiologisch bewijs van pneumonie en/of labobewijs van bacteriële infectie konden hebben, met een antibioticum te behandelen. De patiënt begeleiden en opvolgen in plaats van een potentiële bacteriële en/of radiologische diagnose te behandelen, lijkt dus veilig en doeltreffend. Dit geldt wellicht ook voor patiënten die geen antibioticabehandeling krijgen en bij wie nadien een pneumonie (via radiologie) of bacteriële infectie (via laboratoriumtests) wordt vastgesteld. Deze bevindingen hebben geen betrekking op het feit of antibiotica de klinische uitkomsten bij LLWI al of niet verbeteren. Toch zouden ze er wel voor kunnen zorgen dat clinici minder angst hebben om geen antibiotica voor te schrijven bij een patiënt die mogelijk een pneumonie of pathologisch bacteriële infectie heeft. Dankbetuiging Wij danken de patiënten, huisartsen en praktijkassistenten voor hun deelname aan dit onderzoek. Dit onderzoek werd gesteund door een bijdrage van het Onderzoeksinstituut voor Extramurale en Transmurale Gezondheidszorg, Maastricht. De sponsor was niet betrokken bij de studieopzet, de verzameling, analyse en interpretatie van de gegevens of het schrijven van het rapport. De eerste auteur had volledige toegang tot alle gegevens van deze studie en had de finale verantwoordelijkheid bij de beslissing tot indiening voor publicatie. Huisarts Nu juli 2006; 35(6) 351

4 AUTEURS R. Hopstaken is verbonden aan de Stichting Gezondheidscentra te Eindhoven en aan het departement Huisartsgeneeskunde van de Universiteit Maastricht (Nederland); S. Coenen is huisarts en postdoctoraal onderzoeker van het Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek - Vlaanderen aan het Centrum voor Huisartsgeneeskunde van de Universiteit Antwerpen en tevens adjunct-hoofdredacteur van Huisarts Nu; C. Butler is verbonden aan het departement Huisartsgeneeskunde van de universiteit van Cardiff (Verenigd Koninkrijk). S u m m a r y Treating patients not diagnoses: challenging assumptions underlying the investigation and management of LRTI in general practice HOPSTAKEN RM, COENEN S, BUTLER CC Objectives: Many clinicians treat patients with a lower respiratory tract infection (LRTI) due to bacterial infection with antibiotics, and regard antibiotic treatment as obligatory for patients with radiographic evidence of pneumonia. The necessity of antibiotic treatment is largely unknown and rarely challenged. Patients and methods: Twenty-five general practitioners (GPs) recorded clinical information on 247 adult patients presenting with LRTI. Standard microbiological, susceptibility and serological analysis, and chest radiography was performed for all patients. At 28 days after entry into the study, the GPs took a history and conducted a physical examination again and decided whether or not the patient was fully recovered. Results: Thirty of 63 patients with cultured pathogenic bacteria were either not treated with antibiotics, or treated with an antibiotic to which the cultured bacterium was non-susceptible. All but one recovered spontaneously, although it took more than 28 days for two patients. The other patients recovered with an additional course of antibiotics. Five patients from this cohort with radiological evidence of pneumonia fully recovered without antibiotic treatment. Conclusions: Not all patients with bacterial LRTI and/or pneumonia require antibiotic treatment in order to recover. Managing the patient rather than treating a diagnosis appears safe and effective in general practice. MeSH Disease Management Family Practice/methods Physician's Practice Patterns Pneumonia/therapy Respiratory Tract Infections/therapy L i t e r a t u u r 1 Hopstaken RM, Stobberingh EE, Knottnerus JA, et al. Clinical items not helpful in differentiating viral from bacterial lower respiratory tract infections in general practice. J Clin Epidemiol 2005;58: Hopstaken RM, Muris JWM, Knottnerus JA, et al. Contributions of symptoms, signs, erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein to a diagnosis of pneumonia in acute lower respiratory tract infection. Br J Gen Pract 2003;53: Flanders SA, Stein J, Shochat G, et al. Performance of a bedside C-reactive protein test in the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults with acute cough. Am J Med 2004;116: Coenen S, Van Royen P, Vermeire E, et al. Antibiotics for coughing in general practice: a qualitative decision analysis. Fam Pract 2000;17: Macfarlane J, Holmes W, Gard P, et al. Prospective study of the incidence, aetiology and outcome of adult lower respiratory tract illness in the community. Thorax 2001;56: Hopstaken RM, Nelemans P, Stobberingh EE, et al. Is roxithromycin better than amoxicillin in the treatment of acute lower respiratory tract infections in primary care? A double-blind randomized controlled trial. J Fam Pract 2002;51: Hopstaken RM, Witbraad T, van Engelshoven JMA, et al. Interobserver variation in the interpretation of chest radiographs for pneumonia in community-acquired lower respiratory tract infections. Clin Radiol 2004;59: Dit artikel verscheen reeds onder de oorspronkelijke titel: Hopstaken R, Coenen S, Butler C. Treating patients not diagnoses: challenging assumptions underlying the investigation and management of LRTI in general practice. J Antimicrob Chemother 2005;56: Dit artikel werd vertaald en kreeg toestemming voor publicatie van de auteurs en van de British Society for Antimicrobial Chemotherapy, de uitgever van de Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 352 Huisarts Nu juli 2006; 35(6)

5 Naam en voornaam van de voorschrijver DOOR DE VOORSCHRIJVER IN TE VULLEN: naam en voornaam van de rechthebbende: Voorbehouden aan het verpakkingsvignet R/ Stempel van de voorschrijver T + F Datum en handtekening van de voorschrijver Uitvoerbaar vanaf voorvernoemde datum of vanaf: V O O R S C H R I F T