GEVALLESTUDIE 1. IDENTIFISEERENDE BESONDERHEDE VAN LEERDER Naam & Van:

Transcriptie

1 GEVALLESTUDIE 1. IDENTIFISEERENDE BESONDERHEDE VAN LEERDER Naam & Van: Geboortedatum: Manlik/Vroulik: Huistaal: Onderrigtaal: Huidige Skool: Verwys deur: Privaatsak x4 Westgate 1734 h/v Suidweg & Salignastraat Lindhaven Tel: /7 Faks: Rede vir Verwysing: 2. BIOGRAFIESE BESONDERHEDE Ouerverwantskap: Biologiese Ouers Stiefma Voogouers Weduwee Saamwoonverhouding Geskei Stiefpa Staatsinstansie Wewenaar Ander OUERS VADER MOEDER Naam: Van: Geboortedatum: Huistaal: Beroep: Werkgewer: Telefoon# (W): Telefoon # (H): Selfoon #: E-pos Adres: Hoogste Kwalifikasie: Fisiese Adres: ANDER PERSONE BETROKKE Toesig & Beheer: SIBBE, BROERS, SUSTERS, HALF-BROERS, HALF-SUSTERS, STIEF-SIBBE (woon steeds tuis): NAAM GEBOORTEDATUM SKOOL GRAAD PRESTASIES / PROBLEME 1 6

2 Woon enige ander familielede/individue by u aan huis? Indien wel, spesifiseer asseblief. Hoe spandeer u kind kwaliteittyd saam met elkeen van sy/haar familielede? FAMILIELID KWALITEITTYD 3. MEDIESE & ONTWIKKELINGSGESKIEDENIS Was die swangerskap beplan? Ouderdom van moeder aan die begin van die swangerskap: Komplikasies gedurende swangerskap (Rubella, Hoë Bloeddruk, ens.): Vlak van Emosionele Spanning: Het u ooit enige miskrame gehad? Indien wel, op watter stadium? Fisiese trauma gedurende die swangerskap (beserings of ongelukke): Hoeveel alkohol het u per week gedurende u swangerskap ingeneem? Het u enige dwelmmiddels tydens u swangerskap gebruik? Hoeveel sigarette het u per dag gerook? Op watter stadium is u baba gebore? weke Tipe Geboorte: Posisie van Baba: Normaal Beplande Keisersnee Normaal Verteks Tangverlossing Noodkeisersnee Brug Ander Suier Placenta Previa NEONATALE PERIODE (Eerste 10 Dae): Geboortegewig: Apgar Skaal: / 10 / 10 Baba se Huil: Sterk/Swak Respiratoriese Probleme? Suurstof Toegedien: Broeikas? RQ Durasie: Geelsug? RQ Dag van Aanvang: Bloedoortappings? RQ Aantal: Konvulsies? RQ Aantal: Enige ander komplikasies? ONTWIKKELINGSGESKIEDENIS: BEGIN OP OUDERDOM Sit: Kruip: Loop: Eerste Woorde: Eerste Sinne: Toiletbeheer: MOONTLIKE KOMMER/PROBLEME ERVAAR 2 6

3 Was u op enige stadium bekommerd oor u kind se ontwikkeling? Indien wel, veruidelik asseblief. Kan ander mense u kind se taalgebruik verstaan? Kom u kind met tye lomp voor? KINDERSIEKTES: RQ OUDERDOM RQ OUDERDOM Masels Kinkhoes Pampoentjies Hoë Koors Epilepsie Witseerkeel Aanhoudende Verhoue / Griep Sinusprobleme Waterpokkies Skarlakenkoors Duitse Masels Malaria Bilharzia Rumatiekkoors Chroniese Oorontsteking Konvulsies Was daar sprake van enige ander siektes / toestande / ongelukke / beserings / traumatiese ervarings? Indien wel, spesifiseer. Neem u kind op hierdie stadium enige kroniese medikasie? Indien wel, spesifiseer asseblief. OPERASIES & HOSPITALISASIES: OUDERDOM TIPE OPERASIE / SIEKTETOESTAND VORIGE ASSESSERINGS / EVALUASIES: OUDERDOM SPESIALIS BEHANDELING/TERAPIE DIAGNOSE NEUROLOOG E.E.G. PAEDIATER SIELKUNDIGE SPRAAKTERAPEUT OUDIOLOOG OOR,NEUS & KEELSPESIALIS ARBEIDSTERAPEUT REMEDIëRENDE TERAPEUT OPTOMETRIS/OOGSPESIALIS 3 6

4 Is daar enige vorm van leergestremdheid, konvulsies, stuipe, epilepsie, kognitiewe geremdheid, geestesgebreke en/of oorerflike toestande in u familie? 4. SKOLASTIESE GESKIEDENIS VOORSKOOLS: Naam van Kleuterskool: Tydperk verbonde aan kleuterskool: Taalmedium van Onderrig: Probleme Ondervind: Uitkoms van Skoolgereedheidstoets Graad R: FORMELE SKOOLONDERRIG: Huidige Skool: Graad: GR SKOOL BEVORDER/TERUGGEHOU LEWER KOMMENTAAR OOR UITDAGINGS & SUKSESSE R Het u kind al n jaar herhaal? Watter Graad: Beskryf na-skoolse toesig: Probleme ondervind in die skool (Merk relevante blokkies en gee kort beskrywing): GESKREWE WERK: SPELLING: LEESVAARDIGHEDE: WISKUNDE: LEERVAKKE: KONSENTRASIE: HIPERAKTIWITEIT: IMPULSIWITEIT: DEURSETTINGSVERMOË: ONTTREKKING: AGGRESSIE/FRUSTRASIE: 4 6

5 ONDERPRESTASIE: ANGSTIGHEID: GEDRAGSPROBLEME: SWAK SOSIALISERING: ANDER: Gesindheid jeens / Verhouding met SKOOLWERK: PORTUURGROEP: ONDERWYSERS: SKOOLBYWONING: Lys deelname aan buite-muurse aktiwiteite asook betrokkenheid by organisasies en beoefening van stokperdjies, ens.: Beskryf u kind se vriende, hul gemiddelde ouderdomme, asook die hegtheid van hul vriendskap soos u dit waarneem. 5. GEDRAG & EMOSIONELE AANPASSING Toon u kind enige van die volgende gedrags- of emosionele probleme? Lewer asb kortliks kommentaar. AGGRESSIE: JALOESIE: ENURESE (Bed natmaak): GLIPSIES IN ONDERKLERE: STEEL: OORMATIG TERUGGETROKKE / SKAAM: DUIMSUIG: BAIE HUILERIG: AFKNOUERIGHEID: ONTTREKKING: VERNIELSUGTIGHEID: VERTEL LEUENS: ANGSTIGHEID: SLAAPLOOSHEID: HIPERAKTIWITEIT: KOU/BYT VAN NAELS: AFGESTOMPTE EMOSIES: SWAK EETGEWOONTES: SWAK SOSIALISERING: AFHANKLIKHEID: Hoe word u kind tuis gedissiplineer? Watter tipe inmenging en/of uitdagings beleef u in terme van u kind se dissiplinering? 5 6

6 6. ALGEMEEN Beskryf u kind se persoonlikheid, voorkeure, afkeure, talente, areas wat groei verlang, vrese, drome, ens... Watter verwagtinge koester u ten opsigte van u kind se toekoms? Is u bewus van enige mediese aspekte wat in gedagte gehou moet word tydens assessering/terapie? Lys asseblief u kind se allergieë. Wie moet gekontak word in geval van nood? VERWANTSKAP: VERWANTSKAP: KONTAK #: KONTAK #: Is u bewus van enige ander spesifieke probleme of bekommernisse wat u graag onder ons aandag wil bring? TOESTEMMING Byvoorbaat baie dankie vir u samewerking! Toestemming word hiermee verleen dat inligting en verslae aan algemene medici, sielkundiges, psigiaters, mediese spesialiste, terapeute en betrokke skoolhoofde verskaf en/of bespreek kan word. Hiermee verleen ek/ons toestemming dat my/ons kind psigoterapie mag ontvang indien dit nodig blyk. MOEDER / VOOG VADER / VOOG HANDTEKENING: HANDTEKENING: DATUM: DATUM: KONTAK #: KONTAK #: 6 6