Gevalsgeskiedenisvorm

Transcriptie

1 SHIREEN A. VAN DER LINDE SPRAAKTERAPEUT EN OUDIOLOOG Gevalsgeskiedenisvorm vir kinders. Spraak- en Taalevaluasie. Alle inligting in hierdie dokument word as vertroulik beskou en sal aan geen ander persone bekend gemaak word sonder die toestemming van die kind se ouer of voog nie.

2 Vul asb. in blokletters in. Identifiserende inligting van u kind. NAAM : GEBOORTEDATUM : OUDERDOM : TEL : SKOOL/VOORSKOOL : HUISTAAL : HUISADRES : : : POSADRES : VADER NAAM : VADER BEROEP : VADER TELEFOON NR : MOEDER NAAM : MOEDER BEROEP : MOEDER TELEFOON NR : DATUM VAN EVALUASIE : VERWYS DEUR : PROBLEEMSTELLING : Bladsy 2

3 Vul asb. hierdie vorm so volledig moontlik in maar as daar enige vrae is waaroor u onseker is sal dit saam met die terapeut tydens die eerste onderhoud bespreek en ingevul word. PRENATALE EN GEBOORTEGESKIEDENIS: Hoe was mamma se algemene gesondheid tydens die swangerskap (siekte, ongelukke, medikasies, komplikasies, prosedures gedoen ens.). Duur van swangerskap: Duur van kraam: Geboortegewig: Lengte: Algemene toestand van kind (APGAR telling) Was u kind in n broeikas? Indien ja vir hoe lank en waarom? Omkring die tipe geboorte: Kop eerste Voete eerste Brug Beplande Keiser Onbeplande Keiser Indien dit n noodkeiser (onbeplande keiser) was wat was die rede? Is u kind gebosrvoed en vir hoe lank? Tot wanneer is u kind gebottelvoed? Was daar enige ongewone gebeurtenisse wat die swangerskap of geboorte negatief beïnvloed het? (fisies of emosioneel). Bladsy 3

4 MEDIESE GESKIEDENIS: Verskaf die benaderde ouderdomme waartydens die kind enige van die volgende siektes gehad het: Allergieë Asma Waterpokkies Verkoues Stuiptrekkings Croup Duisligheid Dreinerende oor Oorinfeksies Enkefalitis Duitse Masels Hoofpyne Hoë koors Griep Mastoïditis Masels Meningitis Pampoentjies Neumonie Epileptiese aanvalle Sinusitis Gesuis in oor Mangelontsteking Ander Brei verder uit op bg. toestande wat gemerk is (wat is of was die duur en erns daarvan) Is u kind gediagnoseer met enige ander siektes of fisiese uitvalle? Was daar enige prosedures of operasies gedoen om die b.g. toestande aan te spreek? Indien ja beskryf. Gebruik u kind enige kroniese medikasie of aanvullings? Indien ja spesifiseer asb. Het u kind al enige buitengewone of voorgeskrewe medikasie gebruik? Indien ja spesifiseer asb. Bladsy 4

5 ALGEMENE INLIGTING: Broers en susters (sluit name en ouderdomme in). Watter tale praat u kind en van watter ouderdom af is hy/sy daaraan bloodgestel? Primêre taal: Ander: Watter tale word by die huis gepraat? Eerste taal: Ander: Saam met wie spandeer u kind die meeste tyd? Beskryf u kind se spraak- en taal problem soos u dit ervaar. Hoe kommunikeer u kind gewoonlik? [Gebare, enkel woorde, kort frases, sinne (hoeveel woorde in n sin?)] Wanneer was die probleem vir die eerste keer opgemerk en deur wie? Bladsy 5

6 Wat dink u kon die probleem veroorsaak het? Het die probleem enigsins verander vandat u dit opgemerk het? Is u kind bewus van die probleem? Indien ja hoe voel hy of sy daaroor? Het enige ander spraak-taal terapeute of oudioloë u kind al voorheen gesien vir n spraakevaluasie of gehoortoets? Indien wel kan u onthou wat die resultate en aanbevelings was? Het ander profesionele persone al u kind gesien? Indien ja deur wie? Huisdokter Pediater Sielkundige (klinies of opvoedkundig) Oogspesialis of Optometris Spesiale onderwys Neuroloë Oor-neus- en keel spesialis Fisioterapeut Ander Indien ja waarvoor is u kind behandel of ondersoek? Bladsy 6

7 Is daar enige spraak-, taal-, gehoor-, of kognitiewe (brein verwante) probleme in u kind se familie? Indien ja beskryf asb. Beskryf u kind se geaardheid en persoonlikheid. ONTWIKKELINGSGESKIEDENIS: Verskaf asb. die benaderde ouderdom waartydens u kind die volgende mylpale gehaal het (indien van toepassing). Kruip Sit Staan Loop Self begin eet Self begin aantrek Gebruik toilet Enkel woorde begin gebruik (bv. nee, ma, hondjie, ens.) Woorde begin kombineer (bv. ek gaan, pappa skoen, ens.) Eenvoudige voorwerpe begin benoem (bv. hond, kar, boom, ens.) Eenvoudige vrae begin gebruik (bv, waar s hondjie?) Aan n gesprek begin deelneem. Ervaar u kind enige probleme met loop, hardloop, of deelname aan ander aktiwiteite wat groot of klein spierkoördinasie behels? Bladsy 7

8 Is daar of was daar al ooit probleme met voeding? (bv. probleme met suig, sluk, kwyl, kou ens.) Indien ja beskryf asb. Toon u kind enige definitiewe afkeure vir sekere kosse of kosteksture(soos bv. fyngemaakte kosse of growwe krummelrige kosse) of het u kind enige buitengewone roetines of wense rondom etenstyd? Beskryf u kind se reaksie op klank. (bv. Reageer op alle klanke, reageer net op harde klanke, reageer onkonstand op klank of is baie sensitief vir klank) Hoe het u kind as baba geslaap en hoe slaap hy/sy tans? Waar slaap u kind? (Alleen, by ouers, in eie kamer) Bladsy 8

9 OPVOEDKUNDIGE GESKIEDENIS: Skool/voorskool: Graad of klassie: Juffrou: Hoe vaar u kind akademies (of voorakademies)? Het u kind se onderwyser enige bekommernisse gemeld? Indien ja beskryf. Ontvang u kind enige spesiale dienste soos addisionele klasse of akademiese en ontwikkelingsstimulasie?(soos bv. Leelaboratorium, remediëring, Mikimaths ens.) Indien ja spesifiseer asb. Neem u kind deel aan enige buitemuurse aktiwiteite? Spesifiseer asb. Hoe tree u kind op in interaksie met ander? (bv. skaam, aggressief, ongeduldig ens.) Bladsy 9

10 Verskaf asb. enige addisionele inligting wat dalk van waarde sal wees in die evaluasie of rehabilitasie van u kind se probleem. Persoon wat vorm voltooi het: Verwantskap aan kind: Handtekening: Datum: Hierdie gevalsgesliedenisvorm is aangepas vanuit Shipley K. G. and Mcafee J.G, Assessment In Speech Language Pathology, A Resource Manual, 2nd ed. 1998, Singular Publishing Group, Canada. Bladsy 10