Anti-aritmica. Praktische richtlijnen voor de huisarts. Dr. Johan Vijgen

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Anti-aritmica. Praktische richtlijnen voor de huisarts. Dr. Johan Vijgen"

Silke Elisabeth Peters
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Anti-aritmica Praktische richtlijnen voor de huisarts Dr. Johan Vijgen

2 De fysiologie van het hart Saaaaai!

3 3 Myocardcel met ionenkanalen

4 Actionpotentiaal van de Myocardcellen Extracellulair Intracellulair Na + K + Ca 2+ Cl mm 4 mm 2 mm 120 mm 10 mm 150 mm M 4 mm Na-K-pump (3:2) Na + K + Ca 2+ K + K + Fase: 4 rust-potentiaal (- 90) 0 - upstroke, depolarisation drempel 4 activatie 1 vroege repolarisatie 2 - plateau 3 repolarisatie

5 5 Depolarisatie wordt voortgeleid (propagatie) -65 0

6 6 Gespecialiseerd geleidingssysteem Bachmann s bundle Hiss-bundle AV node Purkinje system

7 7 Verscheidenheid van actiepotentialen

pacemakercellen : automaticiteit Working myocardium Sinus node 20 0-20 20 0-20 threshold threshold potential

8 pacemakercellen : automaticiteit Working myocardium Sinus node threshold threshold potential resting potential max. diastolic potential AV-Node slow diastolic depolarisation threshold -80

9 Werking van de anti-aritmica

10 Indeling van de anti-aritmica volgens Vaughan-Williams Classe I Classe II Classe III Classe IV Andere A Disopyramide (Rythmodan) -blockers Sotalol (Sotalex ) Verapamil (Isoptine) Digitalis(Lanoxin) Quinidine (Kinidine-Durettes) Amiodarone (Cordarone) Diltiazem (Tildiem) Adenosine(Adenocor) Procainamide (Pronestyl) Dronedarone Ivabradine Procoralan) B Lidocaine (Xylocaïne) Mexiletine (Mexitil) C Propafenone (Rytmonorm) Flecaïnide (Tambocor) (Apocard ) Cibenzoline (Cipralan)

f-kanaal -50-50 -50 I CaL I CaT I NaCa Ca-kanaal** L- type K-kanaal* Robinson

11 Sinusale I f -stroom: bepalende factor van de harfrequentie Sinusknoopstromen Sinusknoop mv ms pa I f I K Sinusknoopkanalen Ca-kanaal ++ T-type f-kanaal I CaL I CaT I NaCa Ca-kanaal** L- type K-kanaal* Robinson Fundamental and Clinical Cardiology; NY; Marcel Decker;2001: DiFrancesco. Ann Rev Phys. 1993;55:

12 Selectieve inhibitie van de I f -stroom leidt tot een specifieke vermindering van de hartfrequentie 0 mv -40 mv -70 mv RR Specifieke vermindering van de hartfrequentie door verlenging van de diastoletijd Thollon Br J Pharmacol. 1994;112: DiFrancesco Drugs. 2004;64:

13 Impact op frequentie evenredig met startwaarde Initiële hartfrequentie > Vermindering van de hartfrequentie in rust (7,5mg 2x/dag) Tardif. Eur Heart J. 2007;28 (Abstract Suppl) 321

15 De keuze van een anti-aritmicum? Het werkingsmechanisme Klasse Ic, klasse II, klasse III, De aritmie Automaticiteit?, reëntry?, voorkamerfibrillatie, ventrikeltachycardie, De patiënt Cardiale functie, ischemisch hartlijden, nierfunctie, Concomitante therapie Veiligheidsprofiel

16 Praktische toepassing: 7 jarig meisje Opmerking trainer en lerares: onwel worden, bleek Patiëntje: Voelt zich raar, hartje klopt fel Moeder: eenmaal heel snel hartritme > borstkas Huisarts: klinisch onderzoek > geen bijzonderheden Vraag 1:

17 Vraag 1: Welk advies geef je? 1. Geruststelling 2. Beta-blocker 3. Flecaïnide 4. Amiodarone 5. Andere onderzoeken

18 Delta-golf Pseudo-infarct Vraag 2:

19 Vraag 2: Welk advies geef je? 1. Geruststelling 2. Beta-blocker 3. Flecaïnide 4. Amiodarone 5. Andere onderzoeken

20 Wolff-Parkinson-White syndroom

22 Anti-aritmica bij kinderen Acute behandeling: Vagale maneuvers: koud washandje, handenstand, persen Adenosine: 0.2 mg/kg (Verapamil: zeker niet < 1 jaar) Flecaïnide IV, Amiodarone IV Cardioversie: 1-2 J/kg Onderhoudstherapie: Inderal: 1-3 mg/kg. Cave brady en asthma, niet bij WPW Verapamil: 4-8 mg/kg. Bradycardie, AV blok, niet bij WPW Flecaïnide: 2-7 mg/kg. LV functie, controle PR en QRS Sotalol: 1-8 mg/kg. Cave QT tijd, asthma

23 Voorzorgsmaatregelen bij opstarten van klasse Ic anti-aritmica

24 25

25 Infusie Ajmaline (~ flecaïnide) 26

26 27

27 Survival (%) Class IC medicatie verhoogt de mortaliteit in patiënten met ischemische hartlijden The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial Placebo (n=725) Encainide or flecainide (n=730) 90 p= CAST Investigators N Engl J Med. 1989;321: Days after Randomization

28 Flecainide >

30 Mogelijke problemen met antiaritmica 30 jarige man met supraventriculaire tachycardieën

31 Mogelijke problemen met antiaritmica 30 jarige man met supraventriculaire tachycardieën 2011 opname met overdosis flecaïnide

32 Mogelijke problemen met antiaritmica Extreem negatief inotroop

33 Mogelijke problemen met antiaritmica 30 jarige man met supraventriculaire tachycardieën 2011 opname met overdosis flecaïnide 2013 opname met overdosis sotolol

35 15 jaar later de jonge dame wenst zwanger te worden Vraag 3 1. Verderzetten flecaïnide 2. Flecaïnide stoppen, enkel beta-blocker 3. Alle medicatie stoppen 4. Afraden om zwanger te worden 5. Eerst ablatie daarna zwanger

36 Anti-aritmica tijdens zwangerschap Fetale aritmieën: dig, ß-bl, verapamil, quin, flec, amio Fetale problemen? Teratogeen? Verapamil: hypotensie, fetale bradycardie, AV blok Ajmaline: teratogeen Beta-bl: metoprolol OK, cave fetale bradycardie Aspecifieke ß: placentaire perfusie, groei, contracties Sotalol: fetale bradycardie, aritmieën Amiodarone: hypothyreoidie, groeiachterstand, prematuur Flecaïnide: teratogeen?, veilig later in zwangerschap

37 Casus 2: patiënte van 65 jaar Diabetes, hypertensie, nierinsufficiëntie (GFR 40) Ischemische cardiomyopathie (EF 49%) Therapeutische anticoagulatie (INR 2-3) Voorkamerfibrillatie (recidiverend, persisterend) Refractair aan sotalol Besluit: opstarten amiodarone

38 Vraag 4: opstart en opvolging? 1. ECG na één week 2. Controle INR na één week 3. SK testen om de drie maanden 4. RX thorax om het jaar 5. Leverfunctietesten om de zes maanden 6. Oftalmologisch nazicht om het jaar 7. Uitleg over bescherming zonexpositie, tremor,

39 Verkleuring huid 10%

40 Cornea deposits > 99 %, Optische neuropathy < 1 %

41 Leverfunctiestoornissen 30%, Hepatitis/cirrhose 3%

42 Interstitiële pneumonitis 5-10 %

44 37% iodium 6% vrijgezet 20x nl dag-inname

45 Effecten op de schildklier Amiodarone effect Inhibitie omzet van T4 naar T3 Stijging TSH en T4, daling T3 Amiodarone Induced Hypothyreoidie (AIH) 5-20% TSH > 20, Laag T4 : stop amio of substitutie Amiodarone Induced Thyrotoxicosis (AIT) 2-9% TSH > 0.1, gestegen T4 en T3 type 1: I overload: stop amio, strumazol/ptu type 2: toxische thyreoiditis: stop amio, corticoieden Thyreoidectomie

46 Hyperthyreoidie zelfs maanden na stoppen

47 Casus: JH, 1941, opgenomen afdeling cardiologie Parotisgezwel links. Lumbale hernia. Navelbreuk. 07/2010 Syncope. Monitoring toonde paroxysmale VKF met pauzes. 07/2010 Pacemakerimplantatie type Sorin Reply DR 017ZK35F wegens syncope, brady-tachysyndroom. Behandeling cordarone. 04/2012 Ernstige stenose ter hoogte van LAD2 waarvoor direct stenting dmv een BMS type Azul. 04/2013 Uitgesproken hyperthyreoïdie vermoedelijk Cordarone-geïnduceerd. Toename paroxysmale VKF. 05/2013 Moeilijk controleerbare voorkamerfibrillatie, snel ventriculair antwoord in het kader van medicamenteus resistente hyperthyreoïdie. 05/2013 Totale thyreoïdectomie in Leuven. Delirant beeld gedurende opname te Leuven met visuale hallucinaties. 07/2013 Achteruitgang van de algemene toestand na totale thyreoïdectomie op 22/05/2013. Geen argumenten voor hypocalciëmie of schildklierproblematiek 07/2013 Sepsis met pseudomonas aeruginosa. Focus onduidelijk. Kweek van E. Coli uit een erg pyuur staal. BAL positief voor klebsiëlla pneumoniae en citrobacter Empirische therapie met Tazocin voor totaal 14 dagen. 07/2013 Gekende paroxysmale VKF met eerder snel ventrikelantwoord. Betablokkade werd geassocieerd. 07/2013 Klinisch vermoeden Addisson, waarvoor empirisch herstarten van corticoïden. 07/2013 Beeld van hypersensitiviteitspneumonitis vermoedelijk op Cordarone; strikte contra-indicatie voor Cordaronegebruik. 07/2013 Axonale polyneuropathie; dd Cordarone DD factor steroïdmyopahtie DD critical illness DD na hyperthyreoïde status. 07/2013 Mogelijke dysfunctie van de rechterventrikellead. DD dislocatie/coagulatie tijdens thyreoïdectomie?? 11/2013 Koortsaanvallen met bewezen pseudomonassepsis. PET: PM leads. Verwijdering pacemaker en leads. 4-6 weken Meronem IV

48 Mag je anti-aritmica opstarten in HApraktijk? Kennis van indicaties en contra-indicaties Kennis van de vooronderzoeken Kennis van interacties Juiste opvolging Ja, mits: Voorlichting van de patiënt

49 Nevenwerkingen Klasse IC (vb. Flecaïnide) Negatief inotroop Pro-aritmogeen Ischemisch hartlijden Cardiomyopathie AV blok, onderdrukking sinusknoop Neurologische symptomen Visusstoornissen

50 Opstarten/opvolging Flecaïnide ECG pre Cardiologisch nazicht: LV functie, uitsluiten ischemie Dosis mg per dag ECG na 3-5 dagen Controle cyclo-ergometrie

51 Nevenwerkingen Sotalol Bradycardie Pro-aritmogeen (TdP) Bronchospasmen Koude extremiteiten Accumulatie bij nierinsuffiëntie Interacties: lijst verlengd QT, diuretica, braken

52 Opstarten / opvolgen Sotalol Overlopen andere medicatie Controle nierfunctie Dosis 2 x 80 mg tot 2 x 160 mg per dag ECG na 3 5 dagen Voorlichting patiënt: Braken, schimmelwerende med, oogdruppels, pompelmoes Opvolging nierfunctie

53 Nevenwerkingen Amiodarone Hypo-, hyperthyreoidie Fotosensibiliteit Hepatotoxiciteit Pulmonale toxiciteit Polyneuropathie Oftalmologische problemen Interactie medicatie: warfarine! en dabigatran

54 Opstarten / opvolgen Amiodarone ECG en labo, RX thorax en LFT voordien Nazicht medicatielijst, reductie marcoumar Educatie blootstelling zonlicht, tremor, Opvolgen INR Driemaandelijks schildkliertesten, halfjaarlijks leverfunctietesten, jaarlijks RX thorax Navragen dyspnoe, visusstoornissen,

Vergelijkbare documenten

Anti-artimica Marieke Aalbers Ziekenhuisapotheker Treant Zorggroep NVZA: SIG cardiologie

Anti-artimica Marieke Aalbers Ziekenhuisapotheker Treant Zorggroep NVZA: SIG cardiologie Syncope Syncope als bijwerking van geneesmiddelen: Anti-aritmica Diuretica Anti-depressiva Antihypertensiva Geneesmiddelen