LEIDRAAD CARDIOLOGIE 4.1 ANTIARITMICA

Transcriptie

1 atropine i.v. 0,25-0,50 mg bij bradycardie < 40/min, asystolie of hooggradig AV-blok; zo nodig herhalen met tussenpozen van 5-15 minuten tot in totaal 1,5 mg; isoprenaline-infuus bij persisterende asystolie of symptomatische bradycardie < 30/min; zie voor dosering infusieprotocol; fentanylcitraat 0,05 mg (= 1 ml) i.v. als pijnbestrijding bij het acute myocardinfarct; bij onvoldoende effect dezelfde dosis herhaald toedienen (maximaal 3 keer; cumulatieve dosis 0,2 mg); nitroglycerine-onderhoudsinfusie bij instabiele angina pectoris, dreigend myocardinfarct en volgens protocol bij acuut myocardinfarct. Aanvangsdosering 1 mg/uur en met stappen van 0,5 mg/uur te verhogen op geleide van pijn en bloeddruk; furosemide i.v. 80 mg (= 8 ml) of bumetanide i.v. 2 mg als bolus in geval van asthma cardiale; amiodaron mg als bolus bij reanimatie in het kader van ventriculaire tachyaritmie. 9 Een aantal geneesmiddelen kan niet gecombineerd worden toegediend via dezelfde intraveneuze toegangsweg. In een dergelijke situatie moet óf een tweede intraveneuze toegangsweg worden aangelegd óf toediening plaats vinden via een multilumenkatheter (bijv. double of triple lumen centraalveneuze katheter). Het schema (tabel 18) geeft de mengbaarheid of niet-mengbaarheid van veelvuldig gecombineerde medicamenten in de cardiologie aan. Bij twijfel dient gescheiden toediening plaats te vinden of moet nader worden overlegd met de ziekenhuisapotheker. 4.1 ANTIARITMICA Adenosine (Adenocor ) terminatie supraventriculaire tachycardie (AVNRT, AVRT); differentiatie tussen atriale tachyaritmie en andere supraventriculaire tachycardie (AVNRT, AVRT); differentiatie tussen supraventriculaire tachycardie met breed QRS-complex en ventriculaire tachycardie; 172

2 Tabel 18 schema protocollen intraveneuze toediening medicatie Ami Dil Dop Fur Iso Lab Met Nit Str Ver Bum Dob Fen Hep Kal Lid Mor Pro The amiodaron bumetanide diltiazem dobutamine dopamine fenytoïne furosemide heparine isoprenaline kaliumchloride labetalol lidocaïne metoprolol + + morfine nitroglycerine Procaïnamide streptokinase theofylline verapamil : mengbaar via 1 intraveneuze toegangsweg -: niet mengbaar via 1 intraveneuze toegangsweg leeg: onbekend, of nog nader uit te zoeken 173

3 aantonen pre-excitatie bij vermoeden op wolff-parkinson-whitesyndroom (WPW). Ampullen van 2 ml = 6 mg. Bolusinjecties intraveneus met opklimmende dosering tot het gewenste effect is bereikt, te starten met 6 mg en vervolgens 12 mg. flushing is een hinderlijke bijwerking, echter van korte duur; in geval van gebruik van dipyridamol wordt adenosine ontraden, net als bij COPD Amiodaron (Cordarone ) Ventriculaire en supraventriculaire ritmestoornissen, speciaal atriumfibrilleren. Ampullen van 3 ml = 150 mg. oplaaddosering 300 mg in minuten; onderhoudsdosering mg/24 uur. voor oplaaddosering perfusorspuit vullen met 2 ampullen (= 300 mg) en aanvullen met glucose 5% tot 20 ml; voor onderhoudsdosering perfusorspuit vullen met 4 ampullen (= 600 mg) en aanvullen met 36 ml glucose 5% tot 48 ml. 174

4 Perfusorstanden oplaaddosering: 60,0 ml/uur; onderhoudsdosering: 4,0 ml/uur = 1200 mg/24 uur; 5,0 ml/uur = 1500 mg/24 uur; 6,0 ml/uur = 1800 mg/24 uur. om flebitis te voorkomen moet een centrale lijn worden ingebracht waarlangs de continue toediening geschiedt; tegelijk met het onderhoudsinfuus dient te worden begonnen met amiodaron per os in een dosering van 3 dd 200 mg. Deze dosering wordt gedurende 2 weken voortgezet, waarna gedurende 2 weken 2 dd 200 mg per os gevolgd door chronische onderhoudsdosering per os met 1 dd 200 mg. Het komt niet vaak voor dat de onderhoudsdosering hoger of lager dan 1 dd 200 mg dient te zijn, iets wat dan op geleide van spiegelbepaling moet plaatsvinden; bij kort bestaand atriumfibrilleren (< 48 uur) met snelle ventrikelrespons kan een bolus van 450 mg binnen 1 minuut worden toegediend, resulterend in een trager ventrikelritme en/of conversie naar sinusritme Digoxine (Lanoxin ) Hoge ventrikelfrequentie bij atriumfibrillatie of atriumflutter. Ampullen van 2 ml = 0,50 mg (= 0,25 mg/ml). oplaaddosering op dag 1 door middel van bolusinjecties met eerste bolus 0,5 mg i.v., gevolgd door 0,25 mg i.v. elke 4-8 uur tot een maximum van 1 mg in 24 uur; op dag 2 twee- à driemaal 0,25 mg i.v. of per os; onderhoudsdosering vanaf dag 3 met 0,125-0,5 mg dagelijks, afhankelijk van renale klaring, leeftijd en spiermassa; soms volstaat een lagere dosis per dag (0,0625 mg). 175

5 de oplaaddosering is standaard voor iedereen, de onderhoudsdosering moet individueel worden aangepast; cave digitalisintoxicatie (misselijkheid, braken, anorexie, AV-geleidingsstoornissen in allerlei gradaties, bradyaritmieën, tachyaritmieën veelal paroxismale atriale tachycardie met AV-blok betreffend maar ook AVnodale tachycardie of ventriculaire tachyaritmie); hypokaliëmie dient gecorrigeerd te worden; strikt gecontra-indiceerd in het kader van atriumfibrillatie bij WPW-syndroom Disopyramide (Ritmoforine ) supraventriculaire tachyaritmie; supraventriculaire extrasystolie; ventriculaire tachyaritmie; ventriculaire extrasystolie. Ampul 5 ml = 100 mg. bolusinjectie van 50 mg (= 2,5 ml) disopyramide in 5 minuten i.v.; zo nodig eenmalig herhalen bij onvoldoende reactie; onderhoudsdosering aanvangen na bolusinjectie op perfusorstand 8 ml/uur (ongeveer 750 mg/24 uur). Zuig 2 ampullen à 100 mg op en vul aan met NaCl 0,9% tot 50 ml (200 mg in 50 ml = 4 mg/ml). na voldoende resultaat kan op afspraak arts de infusiesnelheid worden afgebouwd met 0,6 ml/uur iedere 2 uur; tegelijk met intraveneuze onderhoudsdosering dient te worden begonnen 176

6 met orale toediening in een dosering van 2 dd 250 mg disopyramide retard; wees attent op de bijwerkingen van prostatisme en glaucoom (parasympathicolytisch effect); ten gevolge van dit effect kan bij boezemfibrilleren na toediening van disopyramide de ventrikelrespons toenemen; hypokaliëmie kan optreden! Fenytoïne (Diphantoïne ) Ventriculaire ritmestoornissen, in het bijzonder bij digitalisintoxicatie. Ampullen 2,5 ml = 125 mg. Intraveneuze bolusinjectie van 250 mg (= 5 ml) in 10 minuten. Bij onvoldoende effect is nog eens 100 mg intraveneus toegestaan in 5 minuten. Maximale toediening in een acute situatie van digitalisintoxicatie: 1 gram. Toediening al eerder staken bij tekenen van overdosering zoals nystagmus, ataxie, dysartrie, hypertensie, ademhalingsdepressie, coma. De intraveneuze onderhoudsdosering met de perfusor mag gaan tot mg/24 uur en dus dient de perfusor te worden afgesteld op 2-4 ml/uur. Zuig de inhoud van 4 ampullen à 125 mg op in de spuit en vul deze aan met NaCl 0,9% tot 50 ml (500 mg in 50 ml; 10 mg/ml). vanwege de kans op flebitis dient de continue toediening via een centrale lijn te geschieden; tegelijk met intraveneuze toediening dient fenytoïne per os te worden gegeven in een dosering van vooralsnog maximaal 300 mg per dag (tabletten van 100 mg). Aanpassing van de dosering op geleide van bloedspiegelbepalingen. 177

7 4.1.6 Flecaïnide (Tambocor ) chemische cardioversie van recent ontstaan atriumfibrilleren (< 48 uur); diagnostiek (in het kader van WPW-syndroom en als provocatietest bij het brugadasyndroom). Contra-indicaties gestoorde sinusknoopfunctie; tweede- of derdegraads AV-blok; intraventriculaire geleidingsstoornis (QRS > 120 msec); decompensatio cordis; conornairvaatlijden (speciaal bij begeleidende LV-disfunctie). Stopcriteria infusie conversie naar sinusritme; ventriculaire tachyaritmie; AV-geleidingsstoornis; QRS-verbreding met meer dan 40 msec. Ampul 15 ml = 150 mg. 2 mg/kg lichaamsgewicht in 15 minuten met een maximum van 150 mg. Zuig de gewenste hoeveelheid flecaïnide (zie tabel 19) op in een 50 ml-spuit en vul aan met glucose 5% tot 25 ml. Perfusorstanden Zie tabel 19. Vaste perfusorstand à 100 ml/uur. Opmerking Uiterste terughoudendheid betrachten bij atriumfibrilleren en verdenking op of bewezen beschadigde LV-functie; ook bij pre-existente intraventriculaire 178

8 Tabel 19 perfusorstand altijd: 100 ml/uur lichaamsgewicht (kg) bolusdosis 2 mg/kg/15 40 t/m mg = 8 ml 44 t/m mg = 9 ml 49 t/m mg = 10 ml 54 t/m mg = 11 ml 59 t/m mg = 12 ml 64 t/m mg = 13 ml 69 t/m mg = 14 ml > mg = 15 ml geleidingsstoornis Ibutilide (Corvert ) chemische conversie van recent ontstane (< 48 uur) atriumflutter; chemische conversie van recent ontstaan (< 48 uur) atriumfibrilleren. Ampullen van 10 ml = 0,1 mg/ml ibutilide. indien lichaamsgewicht 60 kg bolusinjectie van 1 mg ibutilide i.v. in 10 min; bij lichaamsgewicht < 60 kg dosering aanpassen: 0,01 mg/kg/10 min. Opmerking QT-verlenging treedt op en kan leiden tot een ventriculaire tachycardie type torsade de pointes (minimaal tot 4 uur na toediening ritmeobservatie op hart bewakingseenheid) Lidocaïne Primaire ventriculaire ritmestoornissen, d.w.z. ventriculaire tachycardie of 179

9 ventrikelfibrilleren binnen de eerste 48 uur na acuut myocardinfarct. ampul 10 ml = 100 mg; ampul 5 ml = 500 mg; flacon 50 ml = 2 g. Bolusinjectie 100 mg lidocaïne in 10 ml (= 1 ampul) intraveneus toe te dienen in 1-2 minuten, onderhoudsdosering 2-4 mg/min. Vul perfusorspuit met inhoud van 1 flacon van 50 ml waarin 2 gram lido caïne (= 40 mg/ml). Perfusorstanden 1,5 ml/uur = 1 mg/min (60 mg/uur); 3,0 ml/uur = 2 mg/min (120 mg/uur); 4,5 ml/uur = 3 mg/min (180 mg/uur); 6,0 ml/uur = 4 mg/min (240 mg/uur). maximale dosering is 6 ml/uur = 4 mg/min, bij nog hogere dosering is de kans op neurologische bijverschijnselen zeer groot; het infuus kan in principe 24 uur na laatste optreden van ventriculaire aritmie én na bereiken maximale CK-waarde worden beëindigd; het hoeft niet te worden afgebouwd; bij elke substantiële verhoging van de continue dosis dient een extra bolus van 50 mg (= 5 ml) in 1 minuut i.v. te worden gegeven om snel de gewenste bloedconcentratie te bereiken; overdosering kenmerkt zich door zwarte vlekken zien, met dikke tong praten, verwardheid en het optreden van insulten. Insulten kunnen met diazepam i.v. worden bestreden. 180

10 4.1.9 Procaïnamide (Pronestyl ) Ventriculaire ritmestoornissen, in het bijzonder de late en secundaire ventriculaire tachyaritmieën na myocardinfarct. Flacon van 10 ml met 1000 mg procaïnamide. bolusinjectie à 100 mg (= 1 ml) procaïnamide i.v., toe te dienen in 3 minuten; bij geen effect na 5 minuten, nogmaals 100 mg procaïnamide i.v. in 3 minuten. Maximale totale dosering van bolusinjecties mg (= 5-7,5 ml); onderhoudsdosering aanvangen na bolusinjectie met 4 ml/uur, ongeveer overeenkomend met 4 g/24 uur. Bij onvoldoende effect infusiesnelheid verhogen naar 6 ml/uur (ongeveer 6 g/24 uur) tot een maximale onderhoudsdosering van 12 ml/uur (12 g/24 uur). Zuig 2 flacons op in perfusorspuit en vul aan met NaCl 0,9% tot 50 ml (2 g in 50 ml = 40 mg/ml). bij elke substantiële verhoging van de continue dosis dient een extra bolus van 100 mg (= 1 ml) in 3 minuten i.v. te worden gegeven om snel de gewenste bloedconcentratie te bereiken; bij beëindiging infusie dosering afbouwen met stappen van circa 1 g/24 uur (= 1 ml/uur) iedere 2-6 uur (afhankelijk van de klinische toestand en op afspraak arts) Sotalol (Sotacor ) supraventriculaire tachyaritmie (bijv. atriumflutter); late ventriculaire tachyaritmie na myocardinfarct zonder hemodynamische collaps; 181

11 door inspanning (catecholaminen!) geïnitieerde ventriculaire ritmestoornissen. Ampul 4 ml = 40 mg (10 mg/ml). Deze wisselt per indicatie! bij tachycardie op basis van WPW of concealed bypass 80 mg (= 8 ml) sotalol i.v. in 5 minuten; bij atriumflutter 80 mg (= 8 ml) sotalol als bolusinjectie in 5 minuten gevolgd door onderhoudsdosering; onderhoudsdosering aanvangen op perfusorstand 1 ml/uur en verhogen met stappen van 0,5 ml/uur tot maximaal 5 ml/uur, wat overeenkomt met een dosering van 575 mg/24 uur. Zo snel mogelijk op orale toediening overgaan, waarbij de orale dosering vrijwel gelijk is aan de intraveneuze dosering. Zuig 6 ampullen sotalol op in perfusorspuit en vul aan met NaCl 0,9% tot 50 ml (240 mg in 50 ml, d.w.z. 4,8 mg/ml). intraveneuze dosering verminderen op afspraak arts; regelmatige bloeddrukcontrole is een vereiste! bij nierinsufficiëntie doseren op geleide van het serumcreatininegehalte: 3/4 van normale dosis bij creat micromol/l; 1/2 van normale dosis bij creat micromol/l; 1/4 van normale dosis bij creat micromol/l; bij creatinine > 500 micromol/l bij voorkeur geen sotalol geven. decompensatio cordis en asthma bronchiale vormen contra-indicatie! Verapamil (Isoptin ) Supraventriculaire tachyaritmie. 182

12 ampul 2 ml = 5 mg; ampul 20 ml = 50 mg. bolusinjectie: 5 mg (= 2 ml) verapamil in 1-3 minuten, die na 5 à 10 minuten kan worden herhaald; maximale dosering 15 mg; onderhoudsdosering: afhankelijk van het effect op de ritmestoornis; aanvangen met 1 ml/uur na bolusinjectie à 5 mg en met stappen van 1 ml/uur per 15 minuten dosering verhogen tot gewenste effect is bereikt of tot aan maximale dosering van 240 mg/24 uur (= 10 ml/uur). Zuig 1 ampul van 50 mg (= 20 ml) op in spuit en vul aan met NaCl 0,9% tot 50 ml (1 mg = 1 ml). Opmerking Verapamil is strikt gecontra-indiceerd bij decompensatio cordis en/of cardio - gene shock. 4.2 ANTITROMBOTICA Glycoproteïne-IIb/IIIa-receptorantagonisten a. Abciximab (Reopro ) Werkingsmechanisme Abciximab is een monoklonaal antilichaam dat zich richt tegen de glyco - proteïne-iib/iiia-receptor op het oppervlak van de trombocyt. Door op deze wijze de binding te verhinderen van o.a. fibrinogeen aan de glycoproteïne- IIb/IIIa-receptorbindingsplaatsen remt het de trombocytenaggregatie. s voor of tijdens coronaire interventie (= PCI) vóór PCI bij patiënten met een acuut coronair syndroom: recidiverende AP in rust, de laatste 24 uur voorafgaande aan PCI; AP in rust met hemodynamische instabiliteit; 183