Gastvrij Topziekenhuis Het Jaar 2010: Met gezond élan

Transcriptie

1 Jaardocument St. Antonius Ziekenhuis Gastvrij Topziekenhuis Het Jaar 2010: Met gezond élan

2 Colofon Versie: 1.2 Vastgesteld tijdens de Raad van Toezichtvergadering d.d. 9 mei 2011 Eindredactie: drs L.A.A. van Reeuwijk, secretaris Raad van Bestuur (Jaardocument) Dhr. J.P.J. van den Broek, manager Financiën & Informatievoorziening (Jaarrekening)

3 3 INHOUD DEEL I MAATSCHAPPELIJK VERSLAG 5 VOORWOORD RAAD VAN BESTUUR 7 VERSLAG VAN DE RAAD VAN TOEZICHT 8 VERSLAG VAN DE MEDISCHE STAF UITGANGSPUNTEN VAN DE VERSLAGGEVING PROFIEL VAN DE ORGANISATIE GOVERNANCE BELEID, INSPANNINGEN EN PRESTATIES 35 DEEL II JAARREKENING 79 DEEL VI BIJLAGEN 143 SAMENSTELLING MEDISCHE STAF ULTIMO PUBLICATIES 151 JAARVERSLAG SANTEON ACTIVITEITEN IN HET JUBILEUMJAAR VAN 100 JAAR ST. ANTONIUS 179

4 4

5 DEEL I MAATSCHAPPELIJK VERSLAG 5

6 6

7 7 Voorwoord Raad van Bestuur Het jaar 2010 is voor het St. Antonius Ziekenhuis een bijzonder jaar geweest. Op verschillende momenten is het 100-jarig jubileum gevierd met als hoogtepunten het slaan van de eerste paal van de nieuwe locatie in Leidsche Rijn in juni, het wetenschapscongres voor de medische specialisten en het Grote Antonius Thuisfeest, voor alle medische specialisten medewerkers, vrijwilligers en hun partners, in november Het St. Antonius Ziekenhuis heeft in 2010 ook weer laten zien dat zij als gastvrij topziekenhuis zorg draagt voor excellente zorg en service aan patiënten, bezoekers en familie. Daarnaast zijn er in 2010 goede financiële resultaten gehaald. Dit komt onder andere tot uitdrukking in hoge scores op diverse ranglijsten. Zo werd het St. Antonius ziekenhuis opnieuw 1e in de Elsevier lijst van beste ziekenhuizen, zijn we ook in 2010 weer Topwerkgever en werden we in 2010 geheraccrediteerd voor NIAZ. Ook in financiële ranglijsten komen we als een van de beste topklinische ziekenhuizen naar voren. Hoewel enige relativering daarvan op zijn plaats is, zijn we trots op het feit dat ons ziekenhuis op tal van terreinen bovengemiddeld presteert. Aandacht behoefde in 2010 de bedrijfsvoering, het terugdringen van personeel-niet-in-loondienst (gedetacheerden) en het oplopen van de patiëntgebonden kosten. Desondanks is het financiële resultaat goed. Wij realiseren ons goed dat de naam en faam van ons ziekenhuis bij patiënten voor een zeer groot deel wordt bepaald door onze medische specialisten, medewerkers en vrijwilligers. In het voorwoord willen wij graag alle specialisten, medewerkers en vrijwilligers bedanken voor alle inspanningen bij het realiseren van de beste zorg en behandeling voor onze patiënten en bij het bereiken van de goede resultaten. De Raad van Bestuur van Stichting St. Antonius Ziekenhuis heeft het jaardocument en de jaarrekening 2010 vastgesteld in de vergadering van 19 april Was getekend, Raad van Bestuur St. Antonius Ziekenhuis Mei 2011 Prof. Dr. D.H. Biesma Ir. F.A.M. Spijkers Ir. D.M. Schraven Voorzitter Raad van Bestuur Lid Raad van Bestuur Lid Raad van Bestuur De ondertekening van het jaardocument is verplicht. Ter voorkoming van handtekeningfraude, zijn de handtekeningen niet zichtbaar in de publicatiestukken. Een volledig ondertekend exemplaar wordt ten kantore bewaard. De handtekeningen zijn op een apart formulier uitgevraagd door CIBG.

8 8 Verslag van de Raad van Toezicht In dit jaarverslag legt de Raad van Toezicht verantwoording af over zijn werkzaamheden in het afgelopen jaar. De Raad van Toezicht is onder de indruk van de prestaties welke op het gebied van de medisch-specialistisch, verpleegkundig behandeling, zorg en opleidingen worden geleverd. Ook de inzet en output op het gebied van het onderzoek is, getuige de vele publicaties die in het jaardocument zijn opgenomen, voor een algemeen ziekenhuis, fors. In het verslagjaar 2010 heeft de Raad van Toezicht vooral aandacht geschonken aan hiernavolgende onderwerpen. Risico s en veiligheid De Raad van Toezicht wordt regulier op de hoogte gesteld van de risico s en de patiëntveiligheid in het St. Antonius Ziekenhuis. De Raad van Toezicht heeft geconstateerd dat de Raad van Bestuur zich bewust is van het belang van de beheersing van deze risico s en dat preventief maatregelen genomen moeten worden. Alleen op deze wijze kan een situatie geschapen worden, dat alle aspecten van de bedrijfsvoering in control zijn. Samenstelling De Raad van Toezicht bestond in het verslagjaar uit negen leden. De leden beschikken over uiteenlopende achtergronden en kennisgebieden: financieel-economische, juridische, bestuurlijke, sociale zaken en arbeidsverhoudingen, gezondheidszorg, onderwijs, bedrijfsleven. De leden van de Raad van Toezicht hebben geen zakelijke binding met het St. Antonius Ziekenhuis en zijn afkomstig uit verschillende maatschappelijke sectoren. Behoudens de remuneratiecommissie en Auditcommissie zijn er geen specifieke aandachtsgebieden, maar is sprake van collegiaal toezicht vanuit de specifieke maatschappelijke achtergrond van eenieder. Derhalve zijn de aandachtsgebieden niet ingevuld. Kwaliteit De Raad van Toezicht geeft op systematische wijze aandacht aan de kwaliteit van de kerntaken patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek. Hiervoor is een jaarlijkse ontmoeting ingericht met een vertegenwoordiging van de medische staf. Governance Op basis van de actualiteiten in de Governance heeft de Raad van Toezicht gesproken over governance. In 2010 is de Raad van Toezicht gestart met de volgende initiatieven: 1. Opstellen van jaarkalender Raad van Toezicht voor Opstellen van governance notitie voor RvT-RvB 3. Actualiseren van reglement RvT-RvB, inclusief informatieprotocol RvB RvT 4. Opstellen van een beleidsrapportage en een dashboard voor de Raad van Toezicht met de belangrijkste indicatoren voor toezichthouding. 5. Zelfevaluatie binnen Raad van Toezicht De Raad van Toezicht doet verslag conform de gestelde relevante normen van de algemene rekenkamer en indien van toepassing, aan de codes voor goed bestuur, conform de zorgbrede governance codes. Hierbij is zoveel mogelijk aangesloten op de indeling van het Modeldocument ziekenhuisconcern 2010 van het Ministerie van VWS en de Uitgangspunten van verslag: rapportage van de Algemene Rekenkamer Goede voorbeelden en tips voor een beter verslag, verslagen van raden van toezicht vergeleken, maart 2010.

9 9 Naam Hoofdfuncties Nevenfuncties Prof. dr. H.P.M. Adriaansens Hoogleraar Sociale Voorzitter Raad van Toezicht St. Antonius Ziekenhuis Wetenschappen Universiteit Voorzitter Stichting Perdix (onderwijs voor hoogbegaafden) Utrecht Lid Stichtingsbestuur GITP (Gemeenschappelijk Instituut voor Dean Roosevelt Academy Toegepaste Psychologie) Middelburg Universiteit Lid Commissie Sirius Excellence Programma, Ministerie van Utrecht Onderwijs, Cultuur en Wetenschap Lid Redactieraad Beleid en Maatschappij Lid Bestuur ECOLAS (European Colleges of Liberal Arts and Scienes) Lid Wetenschappelijke Raad Zeeland Lid Stichtingsbestuur School of Music, Middelburg Lid van verschillende adviesraden m.b.t. Studentenorkest Alcmaeon Lid adviesraad Arduin Academie Drs. J.L.A.M. Halkes Gepensioneerd, laatste Vice-voorzitter Raad van Toezicht St. Antonius Ziekenhuis functie: Lid Raad van Bestuur Lid Raad van Toezicht Axion Continu, Utrecht Universitair Medisch Centrum Lid Raad van Commissarissen Woningbouwcorporatie BO-EX, Utrecht Utrecht Lid Raad van Commissarissen Octopus BV, Utrecht Bestuurslid, secretaris Van Baaren Stichting en Van Baaren MuseumStichting, Utrecht R.G. van Ingen Gepensioneerd, laatste Lid Raad van Toezicht St. Antonius Ziekenhuis functie: Directeur Stichting Lid Raad van Commissarissen Jaarbeurs Holding BV Koninklijke Nederlandse Voorzitter Raad van Commissarissen VNU-Exhibitions Europe Jaarbeurs Non executive Board member UFI (Exhibition Association) Board supervisor VNU-Asia/ Shanghai Lid Raad van Commissarissen reehorst BV (tot 2010) Mr. M.W. Guensberg Gepensioneerd, laatste Lid Raad van Toezicht St. Antonius Ziekenhuis functie bestuursvoorzitter Lid college van beroep tuchtrechtspraak Mediator CMS Derks Star Busmann NV Lid Raad van Toezicht IDA Foundation Lid Bestuur International Charity Fund Voorzitter Stichting Vrienden Stadsschouwburg Utrecht Plaatsvervangend rechter Utrecht Bestuurder Tuinzing Stichting Commissaris van Mosselgroep BV Commissaris Heering UAS BV Adviseur CMS Derks Star Busmann NV Partner/opleider Guensberg/Nordbeck Raadgevend Bureau Dr. J. Kremers Gepensioneerd, laatste Lid Raad van Toezicht St. Antonius Ziekenhuis functie: Vice-voorzitter Voorzitter Bestuur Innovatie Netwerk Agrocluster en Groene Ruimte, Beleidscomité Robeco Groep Den Haag en directeur Rodamco N.V. Lid Bestuur Optas, Den Haag Voorzitter Bestuur Stichting Merita, Zeist Voorzitter Raad van Commissarissen BV Kwaliteitskeuring Dierlijke Sector, Utrecht Voorzitter Bestuur Stichting Administratiekantoor Kwaliteitskeuring Dierlijke Sector, Zeist Voorzitter Hein Wellens Fonds, Maastricht Voorzitter Internationale Adviesraad, Universiteit van Maastricht J.P. Fokker (in 2010 overleden) Gepensioneerd, laatste Lid Raad van Toezicht St. Antonius Ziekenhuis functie: Directeur SHV Makro President-commissaris Centraal Boekhuis Lid Raad van Toezicht Reinaerde Utrecht Bestuurder Stichting Tuinzing

10 10 Naam Hoofdfuncties Nevenfuncties Drs. J.J.Tj. van den Hul-Omta Oud directeur Interprovinciaal Lid Raad van Toezicht St. Antonius Ziekenhuis overleg, portefeuille Zorg, Voorzitter Raad van Toezicht Stichting CITO en Cultuur, Welzijn, Onderwijs Vice-voorzitter Raad van Commissarissen CITO-BV, Arnhem Voorzitter Raad van Toezicht Koninklijke Kentalis te St. Michielsgestel Voorzitter Raad van Toezicht Ipabo Voorzitter van de Raad van Toezicht van de Stichting Rivor Lid Raad van Commissarissen s Heeren Loo Zorggroep, Amersfoort Lid Raad van Commissarissen Stichting Kleurrijk Wonen, Culemborg/ Geldermalsen/Leerdam Lid van de Raad van Toezciht van PTHU Lid Bestuur Stichting Achmea Slachtofferhulp Lid RvC. Woonbron Prof. dr. G.J.H. van Hoof Hoogleraar Internationaal Lid Raad van Toezicht St. Antonius Ziekenhuis Recht Universiteit Utrecht Advocaat te Nieuwegein/IJsselstein Lid van de Adviescommissie voor Vreemdelingenzaken Juridisch adviseur Fame Holding B.V., Nijmegen Ir. B.F. Dessing Gepensioneerd, laatste Lid Raad van Toezicht St. Antonius Ziekenhuis functie: Voorzitter van de Raad Lid Bestuur Prof. dr. Jaap Swierenga Stichting van Bestuur van zorgverzekeraar Lid RvT Pensioenfonds van De Nederlandse Bank VGZ-IZA-Trias-Univé Lid RvB Nederlandse Publieke Omroep/NOS (Kroonbenoeming) Lid Raad van Advies Akkermans&Partners Lid Raad van Advies Royal Haskoning Lid Raad van Advies van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) Lid Raad van Advies Mentaal Beter Adviseur Nationaal Register Commissarissen en Toezichthouders Industry expert Waterland private equity investments Lid van Bestuur Walter Maas Huis Lid RvT Nederlandse Vereniging voor Cardiologie Lid RvC Zorgcoöperatie Nederland Lid Zorginnovatie Platform Ministerie van VWS Lid RvT Revalidatiecentrum De Hoogstraat Lid visitatiecommissie Stichting Spoorwegpensioenfonds en Stichting Pensioenfonds Openbaar vervoer. Jaarlijks constateert de Raad van Toezicht of nevenfuncties van de leden van de Raad van Toezicht leiden tot negatieve belangenverstrengeling c.q. verbinding tussen de Raad van Toezicht en de organisatie. Werving en selectie nieuwe leden Ultimo 2010 zijn de volgende leden afgetreden: per 1 jan 2011 mevrouw van den Hul per 1 jan 2011 de heer Kremers per 1 jan 2011 de heer Guensberg per 1 jan 2011 de heer van Hoof per 1 jan 2011 de heer Halkes De volgende personen treden aan per 1 januari 2011: de heer Bartelds (financieel profiel) de heer Staal (publiek/private bestuurlijke achtergrond) mevrouw Jonk (juridisch profiel)

11 11 De Raad van Toezicht bestaat per 1 januari 2011 uit De heer Adriaansens (remuneratiecommissie) De heer Dessing (remuneratiecommissie) De heer Bartelds (auditcommissie) De heer van Ingen (auditcommissie) De heer Staal (commissie kwaliteit en veiligheid) Mevrouw Jonk (commissie kwaliteit en veiligheid) Het rooster van aftreden vanaf januari 2012 bestaat uit: De heer Adriaansens (2012) De heer van Ingen (2013) De heer Dessing (2014) De heer Bartelds (2015) De heer Staal (2016) en Mevrouw Jonk (2016) Informatiebronnen en aantallen vergaderingen De Raad van Toezicht kwam in het verslagjaar 2010 zes keer in vergadering bijeen. In alle vergaderingen was een meerderheid van de leden van de Raad van Bestuur aanwezig. De voorzitter van de Raad van Toezicht heeft daarbij frequent overleg met de (voorzitter van de) Raad van Bestuur febr maart mei sept okt dec dhr. Adriaansens voorzitter RvT X X X X X X dhr. Bartelds lid RvT nvt nvt nvt X X - dhr. Dessing lid RvT X X X X X X dhr. Fokker lid RvT - - * nvt nvt nvt dhr. Guensberg lid RvT X X X X X - dhr. Halkes lid RvT X X X X X X dhr. Van Hoof lid RvT X - X X - - mevr. Van den Hul lid RvT X X - X X X dhr. Van Ingen lid RvT X X - X X X dhr. Kremers lid RvT X X X X X X dhr. Rook Voorzitter (tot 1/11) RvB X X X X X nvt dhr. Biesma Voorzitter (vanaf 1/11) RvB nvt nvt nvt X - X dhr. Spijkers lid RvB X X X X X X dhr. Haanen lid RvB X X X X X X dhr. Kloet lid RvB X X X X - X mevr. Van Reeuwijk secretaris RvT/RvB X X X X X X * dhr. Fokker is 29 mei overleden. X = aanwezig Reglement De Raad van Toezicht heeft een reglement, waarin de taken en verantwoordelijkheden zijn vastgelegd. Reglement en de statuten van de stichting geven inhoud aan het toezicht op en het samenspel met de Raad van Bestuur, en ook op het functioneren van de Raad zelf. Zoals hierboven toegelicht wijkt de werkwijze van de Raad van Toezicht op één punt af van de Zorgbrede Governancecode, zijnde de maximale zittingsduur van leden van de Raad van Toezicht. Motivatie hiervoor is dat het St Antonius ziekenhuis en haar rechtsvoorgangers in tijden van fusies het belang van continuïteit van bestuurders van groot belang acht. Zelfevaluatie De Raad van Toezicht heeft in 2007 een zelfevaluatie uitgevoerd. In de oktobervergadering van 2010 is opnieuw gesproken over het functioneren Raad van Toezicht en de procedure voor werving van nieuwe leden Raad van Toezicht. Gezien het vertrek van enkele leden heeft binnen de Raad van Toezicht tevens een herbezinning plaatsgevonden over zijn eigen profiel en samenstelling. Hiermee is bij de werving rekening gehouden.

12 12 Bezoldiging Raad van Toezicht De bezoldiging bedraagt 8000 euro voor de voorzitter en 6000 euro voor de leden per jaar. Jaarverslag en jaarrekening/overleg met externe accountant Het jaardocument 2009 is in aanwezigheid van de externe accountant besproken, goedgekeurd en vastgesteld op 19 mei De managementletter van de accountant met onder meer zijn bevindingen over het financiële beheer, planning en control, administratieve gegevens en geautomatiseerde gegevensverwerking, werd behalve in de Auditcommissie, ook in de plenaire vergadering van de Raad van Toezicht besproken. Interne beheersing- en controlesystemen door middel van beleidsrapportages Per kwartaal worden beleidsrapportages opgesteld voor de Raad van Toezicht vanuit de Raad van Bestuur. De beleidsrapportages bevatten de volgende aspecten: 1. Productie en financiën 2. Kwaliteit en veiligheid 3. Reputatie/gastvrijheid 4. Medisch specialistisch handelen (relatie RvB medische staf, cohesie en samenwerking binnen medische staf) 5. Speciale opgaven (Samenwerking, fusie/lateralisatie, nieuwbouw/verbouw) 6. Medewerkers De aspecten worden weergegeven aan de hand van kritische succesfactoren en een korte toelichting. Jaarplan Raad van Toezicht De Raad van Toezicht vergadert conform een jaarplan. Naast de onderwerpen vanuit de Planning en Control Cyclus is in 2010 een jaarkalender ingevoerd, waarin de hoofdthema s in de beleidsvorming terugkomen in de agendering van de Raad van Toezichtvergaderingen. De onderwerpen worden gepresenteerd door de portefeuillehouders binnen de Raad van Bestuur, al dan niet ondersteund door betrokken medisch specialisten en/of managers. De vergaderingen in mei, september en december hebben een vast karakter. De beleids- rapportages hebben daarbij het karakter van evaluatie en zo nodig aanvullende actie. Zij beïnvloeden zo de beleidsdocumenten voor het volgend jaar. In iedere vergadering komt een thema aan de orde. In sommige maanden is er beperkter tijd beschikbaar vanwege de vaste onderwerpen. Thema s zijn: - Bouw/verbouw - ICT/logistiek - Kwaliteit/veiligheid - Innovatie, topklinische zorg, research - HRM (waaronder Bedrijf naar je hart) - Marketing, positionering (waaronder Symphony 440) - Governance - Samenwerking/Ondernemerschap (waaronder ZBC s) Er is gekozen voor flexibiliteit van agendering van de thema s, aangezien de actualiteit deze zal beïnvloeden. Perspectief en aandachtspunten De onderwerpen die in de vergaderingen aan de orde kwamen, waren: 15 februari 2010 Aanbesteding en financiering nieuwbouw Kwaliteit en veiligheid Wat betekent Governance voor de Raad van Toezicht 29 maart 2010 Governancenotitie van de remuneratiecommissie SLIM Beleidsrapportage eerste kwartaal 2010 Patiëntteveredenheidsonderzoek 10 mei 2010 Accountantsverslag 2009 Jaardocument en jaarrekening 2009 Aangepast reglement Raad van Toezicht Reglement voor erepenning Vorming van maatschap Anesthesie medewerkers en samenwerking met Inca Medical Volmacht voor recht van opstal om onderhoud te kunnen plegen aan elektriciteitskabel 13 september 2010 Jaarplan medische staf 2011 Beleidskader 2011 Financieel Kader Benoeming Raad van Bestuur Oncologische Zorg binnen het Oncologiecentrum Financiële resultaten tot en met juni 2010 Grondruil AxionContinu en perceel grond in de Wetering Zuid, nabij kavel L 25 oktober 2010 Resultaten patiënttevredenheidsonderzoek Beleidsrapportage tot en met augustus 2010 Concept jaarplan Raad van Toezicht 2011 Concept rooster van af- en aantreden 13 december 2010 Jaarplan en begroting 2011 Onderzoeksfonds St. Antonius Ziekenhuis Intentieverklaring samenwerking UMC Utrecht op het gebied van de radiotherapie Verkoop van panden in Utrecht Tijdens iedere vergadering zijn door middel van schriftelijke adstructies de alle actuele zaken besproken.

13 13 Organisatie De Raad van Toezicht kent een Remuneratiecommissie en een Auditcommissie en een commissie Kwaliteit en Veiligheid i.o. De remuneratiecommissie fungeert als selectie- en benoemingscommissie en doet voorstellen inzake de bezoldiging van de leden van de Raad van Toezicht en van de Raad van Bestuur. De remuneratiecommissie is regelmatig bij elkaar gekomen in 2010 in het kader van de beoogde opvolging van de huidige voorzitter van de Raad van Bestuur voor eind 2010, lid Raad van Bestuur per 1 maart 2011 en drie nieuwe leden van de Raad van Toezicht. De conclusies en aanbevelingen werden vervolgens in de plenaire vergaderingen van de Raad van Bestuur behandeld. De Remuneratiecommissie bestaat uit de volgende leden: de heer prof. dr. H.P.M Adriaansens en de heer ir. B.F. Dessing. De commissie wordt ondersteund door mevrouw drs. L.A.A. van Reeuwijk, secretaris RvT/RvB. De Auditcommissie ziet toe op het financieel-economisch beleid (financiële informatieverschaffing, begroting, jaarrekening, belangrijke investeringen en leningen, systeem van risicobeheersing en controle, keuze van de accountant) en adviseert de Raad van Toezicht hierin. De Auditcommissie kwam in 2010 zes keer bijeen. Daar werden met het lid van de Raad van Bestuur, de portefeuillehouder Financiën en, wanneer nodig de externe accountant, onderwerpen behandeld. De conclusies en aanbevelingen werden vervolgens in de plenaire vergaderingen van de Raad van Bestuur behandeld. Ook werd het verslag van de vergadering van de Auditcommissie bij de vergaderstukken van de Raad van Toezichtbijeenkomsten gevoegd. De Auditcommissie bestaat uit de volgende leden: de heer R.G. van Ingen, voorzitter, de heer J.L.A.M. Halkes, lid, de heer F.A.M. Spijkers, lid Raad van Bestuur en de heer F.F.J.M. Schaepkens, manager Financiën en Informatievoorziening als secretaris (in 2011 opgevolgd door de heer J.P.J. van den Broek). Conform het reglement van de Raad van Toezicht, zoals vastgesteld dd. 10 mei 2010 heeft de Raad tot taak toezicht te houden op de kwaliteit en veiligheid (artikel 8.3). Teneinde deze taak adequaat uit te kunnen voeren is een commissie Kwaliteit en Veiligheid in het leven geroepen per 9 mei Tot de taak en bevoegdheid van de commissie Kwaliteit en Veiligheid, hoort het toezicht houden op de kwaliteit en veiligheid. Beoogde leden van de commissie i.o. zijn de heer B. Staal, mevrouw M. Jonk en de heer Schraven. Bespreken functioneren bestuur In september 2010 heeft de Raad van Toezicht het functioneren van de Raad van Bestuur beoordeeld. De Raad van Toezicht heeft tijdens de terugrapportage aan de Raad van Bestuur zijn tevredenheid uitgesproken met de behaalde toetsbare doelstellingen en de duidelijke progressie bij de steeds hogere eisen die aan bestuurders worden gesteld. Hierbij kwam zowel de onderlinge samenwerking en rolopvatting aan de orde alsook zijn relatie tot de Raad van Bestuur. De Raad van Toezicht acht de Raad van Bestuur competent. Met name wordt de waardering genoemd voor de wijze waarop de zakelijke en medische bedrijfsvoering in elkaars verlengde zijn geplaatst en de wijze waarop de Raad van Bestuur in haar beleid de medische en verpleegkundige staf en de ondernemingsraad betrokken houdt. De Raad van Toezicht is van oordeel dat de aan de Raad van Bestuur gestelde doelen van het jaarplan 2010 grotendeels in 2010 gehaald zijn. De Raad van Toezicht heeft haar goedkeuring afgegeven aan de nevenfuncties van de Raad van Bestuur. De Raad van Toezicht heeft geconstateerd dat van belangenverstrengeling door de Raad van Bestuur geen sprake is. De Raad van Toezicht spreekt haar vertrouwen uit over de nieuwe samenstelling van de Raad van Bestuur. Vaststellen bezoldiging bestuurders De bezoldiging van de bestuurders geschiedt conform de NVZDregeling van In 2010 werden alleen vaste inkomens gehanteerd en geen bonussen. De Raad van Toezicht heeft geen vooraf overeengekomen vertrekregeling afgesproken met de Raad van Bestuur. Vooruitblik De Raad van Toezicht heeft als aandachtspunten voor de komende periode genoemd: de verdergaande stelselwijzigingen en de besturing van het ziekenhuis in relatie tot de medische staf, de positie van het St. Antonius als topklinisch ziekenhuis, samenwerking, innovatie, onderzoek & onderwijs. Dankwoord De medewerkers, Raad van Bestuur en de medische staf hebben in het afgelopen jaar veel energie em inzet getoond. De contacten met de adviesorganen Ondernemingsraad, cliëntenberaad en stafbestuur zijn constructief geweest. De Raad van Toezicht wil graag zijn erkentelijkheid uitspreken naar de Raad van Bestuur, medische Staf, alle medewerkers en vrijwilligers van het ziekenhuis voor de door hen getoonde inzet. De Raad van Toezicht heeft het jaarverslag 2010 goedgekeurd op 9 mei Was getekend, Raad van Toezicht St. Antonius Ziekenhuis Prof. dr. H.P.M. Adriaansens Voorzitter De ondertekening van het jaardocument is verplicht. Ter voorkoming van handtekeningfraude, zijn de handtekeningen niet zichtbaar in de publicatiestukken. De handtekeningen wroden op een apart formulier uitgevraagd door het CIBG. Een ondertekend exemplaar wordt ten kantore bewaard.

14 14 Verslag van de Medische Staf De Vereniging Medische Staf (VMS) verenigt de medisch speciallisten van het St. Antonius Ziekenhuis. Ambitie De ambitie van de medische staf is het realiseren en verder ontwikkelen van goede medische zorg, zowel regulier als topklinisch en topreferent met daarnaast het opleiden van medisch specialisten en andere (para-)medische beroepen en het verrichten van toegepast wetenschappelijk onderzoek. Samenstelling van bestuur medische staf De medische staf wordt vertegenwoordigd door het bestuur van de medische staf. In 2010 heeft het Stafbestuur enkele wijzigingen ondergaan. Per 1 januari 2010 is van dr. H.W. van Es afgetreden. Hij werd opgevolgd door dr. G.C.M. Graziosi, gynaecoloog per 1 februari Per 1 juni 2010 heeft dr. O.J.M. Vogels het Stafbestuur verlaten en is opgevolgd door dr. M.F.J. Stolk. Per 1 november is E.B.M. Theunissen, chirurg, afgetreden. Per deze datum is hij opgevolgd door dr. P.M.N.Y.H. Go, chirurg. De bestuurssamenstelling met de verdeling van functies was ultimo 2010 als volgt: R.J. Snijder, longarts, voorzitter Stafbestuur L.J. Bras, anesthesioloog-intensivist, vicevoorzitter Stafbestuur en penningmeester a.i. dr. P.M.N.Y.H. Go, chirurg dr. G.C.M. Graziosi, gynaecoloog dr. J.I. Hoff, neuroloog mw. E.F.H. van der Linden, uroloog dr. M.F.J. Stolk, MDL-arts. De functie van adviseur werd vervuld door drs. H.A.M. Neefs. Het secretariaat werd in 2010 gevoerd door mw. C.A.E. van Schaik en mw. A.B. Baarn. Externe samenwerking Voor het thema externe samenwerking is gekozen omdat de laatste jaren de focus sterk intern lag. De blik is nu meer naar buiten gericht en zal meer belang worden gehecht aan de verbetering van de samenwerking met huisartsen en andere verwijzers en de samenwerking met andere ziekenhuizen. De samenwerking met de huisartsen, maar ook met verloskundigen, opticiens, paramedici, tandartsen en andere zorgverleners in de eerste lijn blijft van groot belang. Steeds meer zal een gemeenschappelijk traject (ketenzorg) worden aangeboden aan de patiënten en diens vertegenwoordigers waarbij onderlinge afstemming, veiligheid, efficiëntie en persoonlijke afstemming van belang zijn. De overgang zal daarbij wel gemaakt worden van het informele contact van samenwerken op basis van vertrouwen naar een meer professioneler vorm waarbij procedures en afspraken zijn vastgelegd en gekenmerkt wordt door onderling respect. ICT en moderne telefonie zijn belangrijke ondersteunende faciliteiten. 2.1 Samenwerking 1e lijn Het Medisch Coördinatie Centrum St. Antonius (MCC) is hét overlegorgaan voor samenwerking en afstemming met huisartsen. In het MCC zijn de ons omringende huisartsenverenigingen en de medische staf vertegenwoordigd. In 2009 zijn de tot dan toe bestaande MCC s samengevoegd tot één MCC met, op verzoek van de huisartsen, locatiegebonden vergaderingen en eens per kwartaal een gemeenschappelijke vergadering. In 2010 heeft de integratie van het MCC verder vorm gekregen met alleen gemeenschappelijke vergaderingen. Gestart is met het overleggen middels videoconferencing. Het directe contact en daardoor goede interactie werd gemist zodat medio 2010 ervoor gekozen is om afwisselend op beide locaties te gaan vergaderen. De leden van het MCC ervaren deze nieuwe werkwijze als zeer positief. Algemeen Het verbeteren van de relatie en samenwerking met huisartsen is het aandachtsgebied van het Medisch Coördinatie Centrum St. Antonius (MCC). Het MCC richt zich op een drietal aspecten die bijdragen aan een goede samenwerking: kennen en gekend worden (onderlinge contacten), gemak van zaken doen (prettige dienstverlening) en samenwerking op inhoud / gezamenlijke zorg. Hiertoe onderneemt het MCC diverse activiteiten zoals het organiseren van nascholingen, bezoeken van huisartsen(groepen), maken van werkafspraken en verbeteren van werkprocessen. Nascholing/ symposia In 2010 is een drietal nascholingssymposia georganiseerd voor huisartsen, in samenwerking met de Werkgroep Deskundigheidsbevordering Huisartsen en verschillende specialismen. Als eerste in april een viertal instructiebijeenkomsten ZorgDomein, ongeveer 170 huisartsen hebben in ons ziekenhuis deze instructie gevolgd. In juni volgde een symposium ter introductie van het Wondexpertisecentrum waar een dertigtal huisartsen zich voor aanmeldde. In het najaar organiseerde de vakgroep Inwendige ziekten het symposium Interne Geneeskunde/ Maag- Darm- Leverziekten/ Reumatologie op het raakvlak van de eerste en tweede lijn. Circa 60 huisartsen schreven zich hier voor in. In het kader van het 100-jarig jubileum van het St. Antonius organiseerde het MCC een zowel door huisartsen als specialisten goed bezochte cabaretavond met diner. 80 huisartsen en 50 specialisten waren hierbij aanwezig. De vakgroep chirurgie stelt huisartsen in de gelegenheid mee te draaien op de polikliniek kleine verrichtingen.

15 15 ZorgDomein/ verwijsafspraken/ werkafspraken Vanaf 1 april 2010 is ons zorgaanbod voor huisartsen inzichtelijk in ZorgDomein en hebben de huisartsen de mogelijkheid digitaal te verwijzen naar ons ziekenhuis. St. Antonius heeft samen met de huisartsenverenigingen van Utrecht stad en Zuidwest Utrecht de communicatie naar huisartsen verzorgd. Hiermee wilden we laten zien dat het een gemeenschappelijk initiatief is. Circa 70% van de aangeschreven huisartsen gaf aan interesse te hebben in aansluiting op ZorgDomein. Via ZorgDomein kan de huisarts de patiënt vooraanmelden en de verwijsbrief digitaal versturen. Met ZorgDomein heeft de huisarts onder andere inzicht in de toegangstijden van de poliklinieken en de verschillende trajecten die we aanbieden. De verwijsbrief wordt digitaal naar het ziekenhuis gestuurd en wordt voordat de patiënt verschijnt op het spreekuur gekoppeld aan diens EPD. Voor een aantal specialismen is gestart met het ontwikkelen van verwijsafspraken in werkgroepen bestaande uit huisartsen, specialisten en medewerkers van poliklinieken. Het betreft de specialismen chirurgie, interne geneeskunde, neurologie, orthopedie, maag- darm- en leverziekten, gynaecologie, kindergeneeskunde en urologie. Het op deze manier ontwikkelen van verwijsafspraken wordt door alle betrokkenen als positief ervaren. Het MCC draagt zorg voor de vaststelling van de afspraken en het aandragen van huisartsen voor de werkgroepen. De transmurale werkafspraak perifeer arterieel vaatlijden is ontwikkeld door een werkgroep bestaande uit specialisten en huisartsen. De start is gemaakt met de werkafspraak nierfunctiestoornissen. Beide werkgroepen zijn ondersteund vanuit het MCC. De werkafspraken die de afgelopen jaren vanuit het MCC ontwikkeld zijn, zijn vertaald naar verwijsafspraken voor ZorgDomein. In 2011 loopt de projectfase ten einde. Zorgketens Vanaf 2009 is contractering middels keten-dbc s voor verschillende chronische aandoeningen mogelijk. In de onderliggende inhoudelijke afspraken is opgenomen dat afstemming gezocht moet worden met de tweede lijn onder andere op het gebied van consultatie. Het aanbieden van de consultatiefunctie draagt bij aan de binding van huisarts en daarmee de patiënt aan het ziekenhuis. Ten behoeve van de instroom van patiënten is het dus goed om de consultatiefunctie aan te bieden. Huisartsen en specialisten binnen het MCC houden elkaar op de hoogte van de ontwikkelingen op het gebied van de ketenprogramma s voor chronisch zieken. Met de huisartsen van de Julius Gezondheidscentra en de huisartsen Kanaleneiland zijn ketenafspraken gemaakt op het gebied van diabetes. Met verschillende andere partijen zijn gesprekken gaande. Met het gezondheidscentrum de Roerdomp zijn op pilotbasis consultatie/ casusbesprekingen met specialisten (voor diabetes en COPD) opgezet. Eens per maand komt hiervoor de specialist naar de praktijk. De eerste ervaringen hiervan zijn voor beide partijen positief. Overvecht Met de huisartsen in Overvecht (vanuit Overvecht Gezond) vinden gesprekken plaats omtrent samenwerking. Dit betreft de inhoudelijke samenwerking en de mogelijkheden voor de invulling van het Transmuraal Centrum. De verdere invulling hiervan loopt door in Visitatie Huisartsen worden met enige regelmaat gevraagd ervaringen met samenwerking met vakgroepen weer te geven ten behoeve van visitatie. Om dit meer te stroomlijnen heeft het MCC besloten verzoeken via het MCC te laten verlopen. Een vragenlijst ter ondersteuning is in ontwikkeling. Berichtgeving Huisartsen zijn zeer te spreken over het krijgen van Edifact-berichten die verwerkt kunnen worden in het huisartsinformatiesysteem. De opmaak van deze berichten vereist nog aandacht. Eind 2010 is een plan gemaakt van te verbeteren items, uitwerking hiervan vindt plaats begin Telefonische bereikbaarheid De telefonische bereikbaarheid is een terugkomend punt op de agenda van het MCC. Een inventarisatie naar ervaringen onder Utrechtse huisartsen heeft geleid tot een uitgebreider onderzoek naar bereikbaarheid van de diverse huisartsenlijnen en specialisten door de eenheid Faciliteiten en Services. Hieruit volgt een actieplan dat zijn vervolg krijgt in Communicatie Ongeveer 10 keer per jaar verstuurd het St. Antonius Ziekenhuis een digitale nieuwsbrief aan huisartsen. In deze nieuwsbrief worden korte voor de huisartsenpraktijk relevante informatieberichten opgenomen. Om ook tegemoet te komen aan de behoefte voor uitgebreidere informatie, is medio 2010 gestart met een papieren nieuwsbrief. De nieuwsbrieven hebben de naam Onder artsen gekregen. De nieuwsbrieven worden verstuurd aan huisartsen in het verzorgingsgebied van het St. Antonius. In de (virtuele) redactieraad is een huisarts vanuit het MCC vertegenwoordigd. Inzage EPD Eind 2010 zijn de voorbereidingen getroffen om huisartsen inzage te geven in het dossier van hun patiënten, als onderdeel van het programma Welkom bij Antonius. Onderdeel hiervan is een korte inventarisatie van wensen onder de huisartsen uit het MCC. Het MCC staat positief ten opzichte van deze ontwikkeling en blijft graag betrokken. Het is de bedoeling dat deze functionaliteit begin 2011 ter beschikking komt van huisartsen.

16 Samenwerking andere ziekenhuizen Samenwerkende Topklinische opleidingsziekenhuizen (STZ) Aan de Vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsziekenhuizen (STZ) nemen 27 opleidingsziekenhuizen in Nederland deel en is een tweetal ziekenhuizen geassocieerd lid. Zie verder in het jaardocument voor een meer uitgebreide beschrijving. In 2010 en begin 2011 heeft een uitgebreide inventarisatie plaats gevonden naar de topklinische zorg in de STZ huizen. Dit is een onderzoek waarbij o.a. naar voren komt welke derdelijnfuncties en expertisecentra aanwezig zijn in het St. Antonius. Bezien zal worden welke centra verder uitgebouwd dienen te worden gezien de speerpunten van het ziekenhuis om zo een verdere profilering van de zorg te bieden Santeon Santeon bestaat uit de ziekenhuizen: Medisch Spectrum Twente (Enschede), het St. Antonius Ziekenhuis, het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen het Martini Ziekenhuis in Groningen en het OLVG in Amsterdam. Het is een nationale ziekenhuisgroep die streeft naar de hoogste kwaliteit van zorg, veiligheid en gastvrijheid. Zie verder in het jaardocument voor een meer uitgebreide beschrijving UMC-U en andere academische ziekenhuizen De verdere uitbouw van de relatie met academische ziekenhuizen op opleidings- en onderzoeksgebied wordt nagestreefd. De combinatie van klinisch en basaal wetenschappelijk onderzoek biedt veel kansen. De medische staf en Raad van Bestuur hebben de wens het aantal buitengewoon hoogleraren vanuit het St. Antonius Ziekenhuis uit te breiden. Enerzijds draagt dit bij aan de statuur van ons ziekenhuis en anderzijds blijven getalenteerde specialisten behouden voor de organisatie. Vanuit de longgeneeskunde en de klinische farmacie zijn twee buitengewoon hoogleraren werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht (prof. dr. J. Grutters) en in het Leids Universitair Medisch Centrum (prof. dr. C. Knibbe). Prof. dr. J. van den Bosch, hoogleraar interstitiële longziekte is helaas in december 2010 overleden. Hij is opgevolgd door Prof. dr. J. Grutters. In 2010 is een hoogleraar benoemd in de medische staf voor de gynaecologische oncologie die deels werkzaam zal zijn in het St. Antonius en deels in het UMC-U. Ook bij de buitengewone tandheelkunde is een hoogleraar werkzaam die zowel in ons ziekenhuis werkzaam is als in het UMC Groningen. Tenslotte is Prof. dr. D.H. Biesma, naast het voorzitterschap van de Raad van Bestuur, tevens hoogleraar Interne Geneeskunde binnen het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Er zijn specialismen die structureel spreekuur en/of consultatieve functie verrichten in het UMC-U, bijvoorbeeld op het gebied van de chirurgie en de gynaecologie, interstitiële longziekten en pulmonale hypertensie. Deze (fysieke) aanwezigheid en het persoonlijk contact leiden tot nieuwe ontwikkelingen en andere spinoff. Deze ontwikkeling stimuleert het stafbestuur met als doel dit in 2011 uit te breiden. Op het gebied van de oncologie nemen oncologische consulenten vanuit het UMC-U deel aan besprekingen van patiënten in het multidisciplinair overleg. Dit is verder gefaciliteerd door overleg middels teleconferentie. Op het gebied van de radiotherapie is er een nauwe samenwerking met het UMC-U. Twee radiotherapeuten vanuit het UMC-U zijn werkzaam in het St. Antonius Ziekenhuis. Zij zijn buitengewoon staflid in het ziekenhuis. Er zullen radiotherapiefaciliteiten worden gebouwd op het terrein van het nieuwe ziekenhuis in Leidsche Rijn. Hiertoe is begin 2011 een intentieovereenkomst getekend met het UMC-U en zal in de loop van 2011 een nadere uitwerking plaatsvinden Samenwerking algemene ziekenhuizen in de regio Een ontwikkeling in 2010 en 2011 is het toenemende inzicht dat ziekenhuizen en specialisten op een gecoördineerde manier tot zorg portfoliokeuzes komen. Door de aandoening vaker te zien en te behandelen neemt de kwaliteit van zorg toe. Het is dus niet wenselijk dat binnen een regio meerdere ziekenhuizen dezelfde portfoliokeuzes maken. Een samenwerking(sverband) met ziekenhuizen in de regio is derhalve van belang om afspraken te kunnen maken over doorverwijzingen. Het St. Antonius kan zich met dergelijke samenwerking immers verder profileren als topklinisch ziekenhuis, met keuzes die leiden tot verdere kwaliteitsverhoging en wellicht lagere kosten door een hoger volume op diverse gebieden. Juist op punten waar het volume relatief nog laag ligt, kan de positie van ons ziekenhuis verbeterd worden, mede in het licht van het feit dat er op steeds meer terreinen minimumvolumina worden vastgesteld. De verkenningen op het gebied van samenwerking met het Ziekenhuis Rivierenland in Tiel en met het Hofpoort Ziekenhuis in Woerden worden hierbij toegelicht. Ziekenhuis Rivierenland Tiel Begin 2010 is door de Raden van Bestuur van het St. Antonius en het Ziekenhuis Rivierenland en de beide stafvoorzitters een extern bureau de opdracht gegeven de vakgroepen/maatschappen van acht specialismen te begeleiden bij een verkenning van de mogelijkheden tot samenwerking. Uitgangspunt is nadrukkelijk de zelfstandigheid van Tiel te waarborgen en de positie van het St. Antonius te versterken door het uitbouwen van het verwijzingsbeleid.

17 17 De specialismen waarin eerste instantie een verkenning is uitgevoerd zijn cardiologie, interne geneeskunde, (vaat)chirurgie, anesthesiologie/intensivisten, (interventie-) radiologie, longgeneeskunde, urologie en kindergeneeskunde (kinderdiabetes). Daarbij werd onder meer gedacht aan het verbeteren en eventueel uitbouwen van het verwijspatroon, samenwerking inzake subspecialisatie en andere onderdelen die van belang worden geacht zoals kennisdeling en consultatie. Met een groot aantal specialismen, zoals nucleaire geneeskunde, cardiologie en MDL, zijn er jaren samenwerkingsverbanden. Zo verricht de MDL in Tiel één dag in de week scopieën, per 1 juni 2010 is hiervoor een contract afgesloten. Dit heeft een groot effect. Gecompliceerde patiënten worden inmiddels al aangeboden aan het St. Antonius Ziekenhuis. Voor de cardiologie geldt dat er al doorverwijzingen zijn voor acute zorg als voor gespecialiseerde diagnostiek en behandeling. In maart 2011 is de intentieverklaring voor de nauwe samenwerking ondertekend door de Raden van Bestuur en de Stafbesturen. Specifiek voor het dialyse centrum was het streven dat eind 2010 het satellietcentrum in Tiel zal worden geopend. Dit is uitgesteld naar medio Samenwerking Hofpoort te Woerden In 2010 is diverse malen contact geweest met de Raad van Bestuur en het Stafbestuur van het Hofpoort Ziekenhuis te Woerden. Bilaterale contacten tussen maatschappen en vakgroepen van de huizen zijn daarbij zeer behulpzaam. Diverse maatschappen, zoals urologie, werken in een regionale maatschap en hebben deze contacten al. Langs de inhoudelijke lijn wordt gestreefd dat de samenwerking met het Hofpoort Ziekenhuis goed blijft zoals op het gebied van de nefrologie, KNO, plastische chirurgie, medisch microbiologie en pathologie. Verkenningen van verdere samenwerkingsmogelijkheden zullen in 2011 plaatsvinden. 3. Veiligheid en kwaliteit De rol van de medisch specialist en de bijbehorende verantwoordelijkheden als het gaat om waarborgen van veilige en kwalitatief hoogstaande zorg, was in 2010 een actueel thema. Dit betreft niet alleen de kwaliteit van het individueel medisch (technisch) handelen door de specialisten, maar ook de kwaliteit en veiligheid van diverse thema s, behandelingen en processen in huis. 3.1 IGZ Prestatie-indicatoren Het jaarlijks rapporteren van prestatie-indicatoren maakt de zorg transparanter. De maatschappelijk zo gewenste openheid wordt hiermee aan patiënten geboden. Naast deze externe verantwoording is het stimuleren van interne kwaliteitsverbetering een doel. Voor de ziekenhuisorganisatie en de Medische Staf betekent het een voortdurend willen werken aan het optimaliseren van de zorg. Vaak is het vergaren van informatie een lastige opgave. Het een en ander heeft er toe geleid dat het ziekenhuis de inzameling van gegevens gestructureerd laat plaatsvinden door toedoen van de afdeling Financiën & Informatievoorziening. In februari 2010 is in de Stafraad een presentatie gegeven inzake de prestatie-indicatoren met vermelding welke onderdelen nieuw zijn in 2010 en welke gewijzigd. Zodoende is er meer bekendheid gegeven aan de indicatoren en is er draagvlak gecreëerd binnen de staf. Ook werden er voorbereidingen getroffen om de gegevens voor nieuwe indicatoren te verzamelen. Een aandachtspunt hierbij blijft het geautomatiseerd kunnen aanleveren en analyseren van de gegevens. 3.2 Complicatieregistratie In 2010 voeren vrijwel alle maatschappen een complicatieregistratie. Het aandeel dan een complicatieregistratie voert is 94%. Slechts 2 maatschappen bezitten geen complicatieregistratie. De algemene wens is om het zoveel mogelijk elektronisch, via het EPD, in te kunnen voeren. Teneinde het registreren en analyseren van complicaties te stimuleren onder de maatschappen is in 2010 een elektronisch complicatie registratie systeem ontwikkeld, waarbij gebruik gemaakt wordt van de formulieren van de landelijke koepels. Vrijwel alle maatschappen maken inmiddels hiervan gebruik. 3.3 IFMS Het systeem Individueel Functioneren Medisch Specialist (IFMS) is een belangrijke pijler in het kwaliteitsbeleid van de medische staf. De primaire doelstelling is een continue verbetering van het professioneel handelen en daarmee een verdere verbetering van de kwaliteit van de patiëntenzorg. Met IFMS voeren de medisch specialisten periodiek een gesprek met een daarvoor speciaal getrainde collega-specialist over de kwaliteit van zorg, de persoonlijke ontwikkeling van de betrokken specialist, diens relatie met collega s en de omgang met patiënten, het management en andere relevante zaken. Voor IFMS houdt iedere medisch specialist een eigen portfolio bij en brengt daarmee zelf zijn/haar professioneel functioneren in kaart. Het portfolio is een web-based programma. Het Stafbestuur heeft gekozen voor de Multisource Feedback (MSF) methode. Naast het bijwerken van het portfolio wordt een zelfevaluatie verricht met behulp van een vragenlijst. Daarnaast wordt een vragenlijst verstuurd naar 8 collega s, 8 medewerkers en 25 patiënten. Nadat deze gegevens zijn verzameld, vindt een één op één gesprek plaats met de auditor. In 2009 zijn elf auditoren opgeleid. Deze hebben met elkaar de eerste IFMS gesprekken gevoerd. Begin 2011 zullen er nog vijftien auditoren worden opgeleid. Het aantal leden dat ultimo 2010 een IFMS gesprek hebben gevoerd is 59, het doel was voor stafleden. Daarmee is de doelstelling voor 2010 vrijwel gehaald. Voor 2011 is de doelstelling gelegd op 75% van de medische staf, daarmee er circa nieuwe stafleden dienen te starten met IFMS.

18 Reglement mogelijk disfunctionerende medisch specialist In de Stafraad is het nieuwe reglement Mogelijk disfunctionerende specialist in oktober 2010 besproken en vastgesteld in de Algemene Ledenvergadering op 4 november Kwaliteitscommissies Er zijn diverse commissies (Wond en Anti-decubitus commissie, Infectiepreventiecommissie, Commissie Antistolbeleid) actief op het gebied van kwaliteit waarin leden van de medische staf participeren. De toelichting van deze commissie is verderop in het jaardocument opgenomen. 3.6 Intern Auditsysteem Binnen het geïntegreerd kwaliteitsbeleid maakt de interne audit deel uit van de kwaliteitscyclus. Vanuit de voorwaarden voor de NIAZ-accreditatie wordt geëist dat het interne auditsysteem volledig operationeel is. Dit houdt in dat aan de hand van auditrapportages actieplannen gemaakt zijn en dat de voortgang van verbeteracties gevolgd wordt. Vanaf 1 januari 2010 is de NIAZ-norm 2.0 definitief ingevoerd en wordt deze toegepast bij de interne audit. In 2010 zijn tien audits uitgevoerd. Door de samenvoeging van afdelingen op alle locaties zijn de audits uitgebreider dan in de afgelopen jaren en kosten meer tijd en inzet van de auditoren. Ten gevolge van ziekte van auditoren en reorganisatie van verschillende afdelingen zijn in totaal acht audits verplaatst naar begin De afdelingen zien steeds meer het belang in van de interne audit. De interne audit wordt gebruikt als toets en hulpmiddel om vast te stellen waar je als afdeling in kunt verbeteren. Het onderwerp patiëntveiligheid is inmiddels voor een groot deel ingeburgerd. Naar aanleiding van de accreditatie door het NIAZ worden de actiepunten, voor zover van toepassing, meegenomen in de interne audit. Een voorbeeld hiervan is het actiepunt het houden van jaargesprekken. De auditorenpool bestond in januari 2010 uit 40 auditoren inclusief 5 medisch specialisten. Door bureau Kerteza zijn 14 auditoren opgeleid waarvan 3 medisch specialisten. Deze specialisten zijn o.a. ingezet bij de audit radiologie in Nieuwegein, afdeling CCU en Observatorium in Nieuwegein en het OK-centrum. Participatie van de medisch specialist bij een interne audit is heel belangrijk. Het verhoogt het draagvlak van de afdeling om de resultaten van de interne audit serieus te nemen en de audit krijgt meer diepgang omdat er inhoudelijk op alle niveaus doorgevraagd kan worden. 5. Fonds geneeskundige innovatie Het Fonds geneeskundige Ontwikkeling en het Innovatiefonds gebundeld tot één fonds, het fonds geneeskundige innovatie. Er zijn in 2009 drie projecten toegewezen, waarbij voor het project Biobank voor een 3-tal jaren gelden uit het innovatiefonds zijn toegewezen. In 2010 zijn er 30 aanvragen ontvangen. Er zijn 13 aanvragen gehonoreerd, waaronder infliximab bij sarcoïdose, ondersteuning antiplatelet studie en de clarivein methode. 6. Organisatie medische staf 6.1 Leden medische staf De samenstelling van de Medische Staf per ultimo 2010 is weergegeven in een bijlage van dit jaarverslag. Het aantal leden ultimo 2010 van de Vereniging Medische Staf bedroeg 284, waarvan 27 leden buitengewoon Staflid zijn. Mutaties In het jaar 2010 hebben diverse personele mutaties plaatsgevonden binnen de Medische Staf. Er zijn 25 nieuwe leden toegetreden tot de Medische Staf, waarvan 6 als buitengewoon lid. 6 leden hebben het St. Antonius Ziekenhuis verlaten en een lid is overleden. In 2010 zijn 4 medisch specialisten benoemd tot lid van de Medische Staf, die hun werkzaamheden in ons ziekenhuis in 2011 zullen starten. Aan het eind van 2010 liepen nog 8 benoemingscommissies, die naar verwachting zullen leiden tot benoemingen in Benoemingen in 2010: mw. R.G.M. Keijsers, nucleair geneeskundige L. Timmerman, anesthesioloog mw. A.E. Boersma, GZ-psycholoog mw. K.W. Maas, longarts J.J.H. Beck, uroloog mw. S. van Selm, uroloog mw. C.T.M. Geraedts, kaakchirurg mw. N.M. van Es, internistendocrinoloog N. Mahmmod, MDL-arts R.N. Wessel, orthopedisch chirurg S.J.G.P. Aller, SEH-arts mw. A. de Jong, SEH-arts N.J. Plantenga, SEH-arts M.F. Verhagen, SEH-arts mw. M.E. Vreeburg, SEH-arts dr. A.M. van Heusden, gynaecoloog H.K. van der Kolk, sportarts R.J. Timmermans, sportarts Ir. P.B. de Munck, klinisch fysicus mw. J. van Loevesijn, arts-seksuoloog Prof. dr. R.H.M. Verheijen, hoogleraar in de gynaecologische oncologie mw. dr. D. Boerma, GE-chirurg dr. E.J. Hazebroek, GE-chirurg mw. L.M. Silberbusch, gezondheidsorg-psycholoog mw. dr. M.Y.M. Peeters, ziekenhuisapotheker

19 19 Vertrokken in 2010: mw. dr. M.H. Houwert-de Jong, gynaecoloog G.A. Wennink, gynaecoloog dr. L.M. de Brauw, chirurg H. van der Hoeven, orthopedisch chirurg A.H.O. Riem, tandarts (bijzondere tandheelkunde) J. Geurts, transmuraal huisarts Overleden in december 2010 Prof. dr. J.M.M. van den Bosch, longarts Benoemingscommissies in 2010, kandidaat benoeming in 2011: dhr. S.P.M. van Egeraat, anesthesioloog mw. I.L. Hendriks, klinisch psycholoog/psychotherapeut dhr. D.A.F. van den Heuvel, interventieradioloog Benoemingscommissie gestart in 2010, benoeming in dhr. dr. K.G. Auw Yang, orthopedisch chirurg 6.2 Vergaderingen medische staf Vergaderingen Stafbestuur Het Stafbestuur heeft wekelijks vergaderd met de Raad van Bestuur. Algemene leden vergaderingen (ALV) Op 4 maart en op 4 november hebben Algemene Leden Vergaderingen (ALV) plaatsgevonden. Tijdens deze ledenvergadering werden besproken het eindrapport Acute Zorg Utrecht besproken en Zorgdomein (verwijzing naar huisartsen) en de vaststelling van de regeling mogelijk disfunctionerende specialist. Tevens heeft er op 8 september 2010 een extra ALV plaatsgevonden. Tijdens deze bijeenkomst zijn de voorgestelde actie en actieplannen van de Landelijke Specialisten Verenigingen besproken. Het Stafbestuur heeft een positief advies gegeven over het jaarverslag en de jaarrekening Was getekend, Stafbestuur St. Antonius Ziekenhuis R.J. Snijder Voorzitter De ondertekening van het jaardocument is verplicht. Ter voorkoming van handtekeningfraude, zijn de handtekeningen niet zichtbaar in de publicatiestukken. Een volledig ondertekend exemplaar wordt ten kantore bewaard. Belangrijke overlegpunten van het wekelijks overleg van het Stafbestuur en de Raad van Bestuur in 2010 betroffen, het kwaliteitsen veiligheidsbeleid, samenwerking huisartsen en andere ziekenhuizen, innovatie, het toetsbaar en transparant opstellen van het ziekenhuis en de staf (zoals bijv. de prestatie-indicatoren), de DBC-systematiek en de gevolgen hiervan, de bouw in Utrecht en in Nieuwegein, de positionering van het ziekenhuis en de ICT/ het EPD. Vergaderingen Stafraad De Stafraad heeft in 2010 acht maal vergaderd op 7 januari, 4 februari, 1 april, 3 juni, 1 juli, 2 september, 7 oktober en 2 december. Standaard werd in de stafraadvergadering de samenwerking andere ziekenhuizen, de installatie benoemingscommissies en de voordracht nieuwe stafleden besproken. Daarnaast was er in 2010 aandacht voor de prestatie-indicatoren, de samenwerking met de huisartsen, de DOT-systematiek, de bouw, het reglement disfunctionerende specialist en de IFMS.

20 20 1. Uitgangspunten van de verslaggeving In dit document doen de Raad van Toezicht en Raad van Bestuur verslag van de mate waarin de doelstellingen van het St. Antonius Ziekenhuis voor 2010 zijn gerealiseerd. Het jaardocument zoals dat vervolgens is ontstaan, is zeer omvangrijk en zal op verschillende onderdelen niet altijd even toegankelijk zijn voor de lezer. Daarom zal naast dit jaardocument een publieksvriendelijke digitale uitgave beschikbaar komen. De volgende uitgangspunten zijn gehanteerd bij het opstellen van de jaarverslaggeving: De verslaggevingperiode is het boekjaar De reikwijdte betreft de rechtspersoon St. Antonius Ziekenhuis. Het St. Antonius Ziekenhuis hanteert de verplichte indeling van het Jaardocument. Opbouw Het jaardocument is als volgt opgebouwd: Het verslag van de Raad van Toezicht is een apart onderdeel van het jaardocument Tevens is het verslag van de Medische Staf als apart onderdeel opgenomen in het jaardocument Daarna volgt het verslag van de Raad van Bestuur In hoofdstuk 2 wordt aandacht besteed aan het profiel en een aantal kerngegevens van het St. Antonius Ziekenhuis. In hoofdstuk 3 komen onderwerpen aan de orde die te maken hebben met de besturing van het ziekenhuis, de bedrijfsvoering en de wijze waarop de besturing en medezeggenschap is geregeld (corporate governance). In hoofdstuk 4 komen het beleid en de plannen voor 2010 van het ziekenhuis kort aan de orde. Tevens wordt ingegaan op de prestaties in De prestaties zijn gekoppeld aan de plannen voor Omdat wij van mening zijn dat in het modeldocument weinig aandacht besteed wordt aan het beleid en de prestaties op het terrein van opleiding en onderzoek, is hier onder de paragraaf Maatschappelijk verantwoord ondernemen expliciet aandacht aan besteed. Daarnaast zijn aparte paragrafen voor ICT en Vastgoed opgenomen omdat deze gebieden grote impact hebben op ons primair proces en aanzienlijke investeringen vergen in de komende jaren Economische, milieu en sociale aspecten komen o.a. in de paragraaf samenleving aan de orde. Ten slotte komen in Deel II de financiële prestaties aan de orde: de jaarrekening. Proces Dit jaardocument is met de hulp van vele medewerkers tot stand gekomen. De eindredactie lag in handen van de secretaris van de Raad van Bestuur. De Raad van Bestuur heeft op 19 april 2011 over het jaardocument en de jaarrekening een besluit genomen ter vaststelling. Het jaardocument en de jaarrekening zijn voor inzage door de accountant vrijgegeven. Tevens is het jaardocument/jaarrekening voor advisering aan het medisch stafbestuur en ondernemingsraad voorgelegd. Op 27 april 2010 heeft de Auditcommissie het jaardocument/jaarrekening tijdens haar vergadering besproken. Tenslotte heeft de Raad van Toezicht op 9 mei 2011 het jaardocument en de jaarrekening in haar vergadering goedgekeurd, in bijzijn van de externe accountant. Daarna is het jaardocument op 31 mei 2011 gedeponeerd bij het CIBG. Informatiebronnen Voor het jaardocument geldt dat het document Jaarverantwoording Zorginstellingen 2010 van het Ministerie van VWS, zoals gezegd met uitzondering van vastgoed, ICT en onderzoek en opleidingsparagraaf. Daarnaast zijn de volgende rapportages als informatiebronnen gebruikt: Uitgangspunten van verslag: rapportage van de Algemene Rekenkamer Goede voorbeelden en tips voor een beter verslag, verslagen van raden van toezicht vergeleken, maart Corporate governance zorginstellingen, jaarverslagen 2008 meting 2009, Ernst & Young, maart 2010 Brief aan de Tweede Kamer Ruimte en rekenschap in de zorg en ondersteuning minister Klink en staatssecretaris Bussemaker d.d. 9 juli Rapport Governance en kwaliteit van zorg Raad voor de Volksgezondheid, 2009