Behandeld door adres Kenmerk directie Zorgmarkten Cure SORE/escs/CV/5600/1900/07/1c

Transcriptie

1 Aan partijen betrokken bij het lokaal initiatief medisch specialistische hulp Moeder Teresalaan WB Utrecht Postbus GA Utrecht T F E info@nza.nl I Behandeld door adres directie Zorgmarkten Cure vrijeberoepen@nza.nl SORE/escs/ Onderwerp Datum formulierenset verrekening externe lumpsumhonorering april 2007 medisch specialisten Geachte heer of mevrouw, 1. Verrekeningsformulieren 2006 Hierbij ontvangt u een formulierenset voor de voorlopige en definitieve verrekening 2006 van de externe lumpsumhonorering medisch specialisten (bijlage 2). In genoemd formulier is een toelichting op de waarmerking opgenomen. Een overzicht van de te onderscheiden stappen inzake de verrekening (voorlopig en definitief) treft u aan in bijlage 1. De uiterste indieningtermijn voor het aanleveren van uw verzoek tot voorlopige verrekening 2006 bedraagt 1 september Voor de aanlevering van uw verzoek tot definitieve verrekening 2006 is deze vooralsnog gesteld op 1 september Het onderwerp indieningtermijnen zal in paragraaf 7 nader belicht worden. Ten opzichte van de verrekeningsformulieren 2005 heeft er in de verrekeningsformulieren 2006 slechts een minieme aanpassing plaatsgevonden. In de verrekeningsformulieren tot en met 2005 diende in de omzetopgave een onderscheid gemaakt te worden tussen de omzet die ten behoeve van ziekenfondspatiënten en nietziekenfondsverzekerden wordt gedeclareerd. Met de invoering van de Zorgverzekeringswet per 1 januari 2006 is dit onderscheid niet meer aanwezig en behoeft in de omzetopgave dit onderscheid ook niet meer gemaakt te worden. Als gevolg van deze wijziging is de beleidsregel inzake de lumpsumfinanciering medisch specialisten gewijzigd vastgesteld. De gewijzigde beleidsregel met nummer CI-985 vindt u in bijlage 3.

2 2. Capaciteit Om inzicht te blijven houden in de capaciteit binnen de lokale initiatieven gedurende 2006 vindt u in bijlage 4 een formulier waarin u gevraagd wordt een overzicht in te vullen van de aantallen specialisten en artsassistenten, die gemiddeld over 2006 werkelijk aanwezig waren binnen het lokaal initiatief. Wij verzoeken u deze bijlage tegelijkertijd met uw verzoek tot voorlopige verrekening 2006 in te dienen. Overigens zullen de aangeleverde gegevens geenszins van invloed zijn op de hoogte van de vast te stellen verrekening. 2 van 7 3. 'Omzet elders' De door de medisch specialisten gedeclareerde omzet die ter dekking van de lumpsum moet worden verantwoord, is onderhevig aan de in de bijgevoegde beleidsregel vastgelegde omzetdefinitie. Tevens is deze omzetdefinitie neergelegd in de verrekeningsformulieren en dient de verrekeningsaccountant in het Rapport van bevindingen te bevestigen dat alle gedeclareerde prestaties die binnen deze omzetdefinitie vallen, zijn meegenomen in de omzetverantwoording. In de omzetdefinitie staat dat in het kader van de verrekening onder omzet wordt verstaan: alle declaraties voor hulp verricht in het desbetreffende jaar door de deelnemende medisch specialisten. Alleen praktijkdelen waarvoor door de Minister van VWS expliciet toestemming is verleend, dat deze niet deelnemen aan het initiatief, kunnen buiten de verrekening worden gelaten. De omzet in deze praktijkdelen dient wel bij de verrekening afzonderlijk in een aparte bijlage vermeld te worden. Met deze expliciete toestemming wordt bedoeld dat de Minister van VWS op basis van een gezamenlijk verzoek van het lokaal initiatief toestemming geeft om specifieke en afgebakende omzet niet in de omzetverantwoording op te nemen. Deze toestemming dient te zijn verkregen per deelnemend specialisme en per omzetdeel. Begin 2005 is de FIOD-ECD in opdracht van de NZa een inventariserend onderzoek gestart naar de vraag of door de medisch specialisten de gedeclareerde extramurale omzet in 2001 en 2002 volledig wordt verantwoord zoals is omschreven in deze omzetdefinitie. Uit het door de FIOD-ECD gehouden inventariserende onderzoek, dat zich heeft toegespitst op de specialismen oogheelkunde, plastische chirurgie, orthopedie en dermatologie is het volgende gebleken. Van de medisch specialismen die binnen het onderzoek vielen werken met name oogartsen en plastisch chirurgen zowel in het ziekenhuis als in een ZBC. Van 46% van de medisch specialisten, die op meerdere plaatsen werkzaam zijn, is gebleken dat de omzet die buiten het ziekenhuis wordt gerealiseerd, buiten de omzetverantwoording van de lumpsum wordt gehouden. De genoemde groep beschikt niet over de expliciete toestemming van het Ministerie om deze omzet buiten de lumpsumverantwoording te mogen houden. Er is in die gevallen aldus sprake van een economisch delict.

3 De cijfers uit het onderzoek kunnen niet geëxtrapoleerd worden naar alle medisch specialisten deelnemend aan een lokaal initiatief, dit gelet op de onderzoeksopzet. Bij het gehouden onderzoek zijn die specialisten geselecteerd waarvan vooraf is besloten dat de kans op het ten onrechte niet opgeven van omzet het hoogst is, aangezien de geselecteerde specialismen veelal ook in ZBC's werkzaam zijn. Daarnaast richtte het onderzoek zich op de jaren 2001 en Sinds die tijd zijn er meer ZBC's bijgekomen en is de kans groot dat er meer medisch specialisten zowel in een ziekenhuis als in een ZBC werkzaam zijn. 3 van 7 Hoewel het onderzoek niet representatief is, geven de resultaten wel aan dat medisch specialisten, die deelnemen aan de lumpsumhonorering, in meerdere gevallen zich niet aan de spelregels houden. Gelet op de uitkomsten van het onderzoek verzoeken wij alle partijen binnen het lokaal initiatief er op toe te zien dat de regels zoals zijn neergelegd in de beleidsregel en verrekeningsformulieren ook worden nageleefd. 4. Trendmatige aanpassing lumpsum per 1 januari 2007 De lumpsum 2007 (exclusief de incidentele prijsmutatie 2006 van 2,10%) wordt structureel verhoogd met 2,20% en incidenteel verhoogd met 0,90%. De structurele aanpassing van de lumpsum per 1 januari 2007 van 2,20% is het gevolg van een nacalculatie over de prijsaanpassing 2006 van 0,90% en de voorcalculatorische aanpassing naar het niveau 2007 van 1,30%. 5. Mutatiesystematiek lumpsum De lumpsum vanaf 2003 muteert ten algemene op basis van de productie van de polikliniekhoudende, aan het lokaal initiatief deelnemende, medisch specialisten. Voor deze polikliniekhoudende specialismen wordt het verschil berekend tussen de aantallen eerste polikliniekbezoeken, dagverpleging en opnamen volgens de definitie in de functiegerichte budgettering voor ziekenhuizen in het jaar t enerzijds, en die aantallen in het jaar t-1 anderzijds. Bedoeld worden hier de aantallen die bij de verrekening van het ziekenhuisbudget in het jaar t respectievelijk t-1 in aanmerking zijn genomen. Deze worden vermenigvuldigd met voor elk specialisme specifieke parameterbedragen voor eerste polikliniekbezoeken, dagverpleging en opnamen op prijsniveau jaar t. Voor de mutatie van de lumpsum 2007 dienen aldus de gerealiseerde parameters in 2007 vergeleken te worden met deze in In bijlage 5 vindt u de parameterwaarden zoals deze worden gehanteerd bij de berekeningen van de lumpsum 2006 en Daarnaast kent een tweetal poortspecialismen een afwijkende systematiek. Voor de specialismen radiotherapie en psychiatrie, die geen parameters kennen, wordt de mutatie berekend op basis van de relatieve stijging of daling van de gevrijwaarde omzet. Tevens kennen de specialismen inwendige geneeskunde en cardiologie naast de parametersystematiek een extra systematiek.

4 Bij deze systematiek, wordt de relatieve meer of minder stijging van de gevrijwaarde omzet in het kader van dialyseverrichtingen respectievelijk WBMV-functies tussen twee jaren vergeleken met de mutatie in parameters. Ten behoeve van de deze specifieke berekeningen vindt u in bijlage 6 de vrijwaringpercentages per specialisme voor de jaren 2006 en van 7 Voor de ondersteunende specialismen muteert het lumpsumaandeel basis van de gemiddelde mutatie van de aan het lokaal initiatief deelnemende poortspecialismen. Voor de goede orde merken wij op dat de totale uitkomst van de berekening van de mutatie nog zal worden aangepast met de structurele trendmatige aanpassing van het desbetreffende lumpsumjaar. 6. In- en uittreden van specialismen lokaal initiatief Aan de lumpsumfinanciering van een lokaal initiatief dient per lumpsumjaar een door het Ministerie van VWS goedgekeurde raamovereenkomst ten grondslag te liggen. Het komt regelmatig voor dat de NZa de lumpsum op basis van een verzoek vanuit het lokaal initiatief dient aan te passen in het kader van het in- en uittreden van specialismen. Hieronder volgt per specifieke situatie de mogelijke gevolgen voor de lumpsum. Ten algemene merken wij op dat een aanpassing van de lumpsum in het kader van de in- of uitreding slechts kan geschieden voor een geheel specialisme en op basis van een tripartiet verzoek hiertoe, waarbij veelal een tripartiet verzoek aan het Ministerie van VWS ten grondslag moet liggen. A) specialisme treedt uit de lumpsum en gaat in loondienst van het ziekenhuis: De totale lumpsum is gebaseerd op de omzet zoals deze door de destijds deelnemende specialismen in het basisjaar zijn opgegeven. Indien een specialisme bijvoorbeeld per 1 januari van het jaar t uit de lumpsum gaat en in loondienst treedt van het ziekenhuis, wordt door de NZa het NZa lumpsumaandeel van het jaar t van het betreffende specialisme uit de totale lumpsum gehaald. Indien dit specialisme namelijk destijds niet aan de lumpsum had deelgenomen was de lumpsum in principe ook niet met het desbetreffende NZa lumpsumaandeel toegenomen. Het gezamenlijk verzoek kan rechtstreeks aan de NZa worden gericht en er behoeft geen toestemming van het Ministerie van VWS worden verkregen. Het NZa lumpsumaandeel is gebaseerd op de in het basisjaar (meestal 1994) opgegeven gedeclareerde omzet, trendmatig aanpassingen en eventuele specialisme-specifieke mutaties. B) specialisme treedt uit de lumpsum en gaat in volledige vrije vestiging, maar blijft wel in het ziekenhuis actief: De totale lumpsum wordt, rekening houdend met de ingangsdatum, net als in situatie A verlaagd met het NZa lumpsumaandeel van het betreffende specialisme. Voor deze situatie geldt dat door het gehele lokale initiatief aan het Ministerie van VWS een goedkeuringsverzoek dient te worden gericht, aangezien er in deze situatie sprake moet zijn van een gewijzigde raamovereenkomst.

5 C) specialisme treedt uit de lumpsum en is niet meer actief in het ziekenhuis De totale lumpsum wordt, rekening houdend met de ingangsdatum, net als in situatie A verlaagd met het NZa lumpsumaandeel van het betreffende specialisme. Voor deze situatie geldt dat door het gehele lokale initiatief aan het Ministerie van VWS een goedkeuringsverzoek dient te worden gericht, aangezien er in deze situatie sprake moet zijn van een gewijzigde raamovereenkomst. 5 van 7 D) specialisme gaat van loondienst naar deelname lumpsum: Indien een specialisme uit loondienstverband treedt en gaat deelnemen aan de lumpsum, dient de raamovereenkomst aangepast te worden en dit betekent aldus dat er door het lokaal initiatief een verzoek aan VWS moet worden gericht om het specialisme deel te laten nemen. De lumpsum wordt in beginsel aangepast met de loonkostencomponent van het betreffende specialisme zoals in het FB budget was verwerkt. E) specialisme gaat van volledige vrije vestiging naar deelname lumpsum: Ook hierbij dient het lokaal initiatief een verzoek te richten aan VWS om de raamovereenkomst aan te passen. De lumpsum wordt in beginsel aangepast met de gedeclareerde omzet van het jaar t-1 voor het betreffende specialisme. Met omzet wordt hierbij bedoeld de omzet zoals deze volgens de omzetdefinitie dient te worden verantwoord en dient ter dekking van de lumpsum. F) specialisme is nieuw in het betreffende ziekenhuis en doet mee aan de lumpsum: De gevolgen voor de situatie F zijn identiek aan deze in situatie E en dit betekent dat de lumpsum wordt aangepast met de gedeclareerde omzet in het jaar t-1. Indien er geen omzet bekend is, zal er per individueel verzoek gekeken worden hoe de lumpsum zal worden aangepast. Ook hier dient overigens het lokaal initiatief een verzoek te richten aan VWS. 7. Indieningtermijn en stand van zaken verrekeningen Zoals bekend is voor de aanlevering van uw verzoek tot voorlopige en definitieve verrekening een indieningtermijn gesteld (1 september jaar t+1 respectievelijk 1 september jaar t+2). Deze indieningtermijn is vastgelegd in een beleidsregel en staat tevens vermeld in de verrekeningsformulieren. Gelet op deze gestelde indieningtermijnen zou op dit moment de definitieve verrekening 2004 en voorlopige verrekening 2005 afgehandeld moeten zijn. Zoals blijkt uit de bijgevoegde tabel, is dit helaas niet de huidige stand van zaken. absoluut aantal lokale initiatieven definitief verrekend voorlopig verrekend nog niet verrekend procentueel definitief verrekend 99% 99% 97% 94% 78% 38% 0% voorlopig verrekend 1% 1% 1% 1% 8% 29% 20% nog niet verrekend 0% 0% 2% 5% 14% 33% 80%

6 Naast het feit dat elk lokaal initiatief zich dient te houden aan de wettelijke indieningtermijnen, noodzaakt een aantal ontwikkelingen ertoe dat de achterstanden op korte termijn worden weggewerkt. Het gaat daarbij om de voorgenomen wijziging in de ziekenhuisbekostiging en het voornemen van de Minister van VWS om de lumpsumfinanciering per 1 januari 2008 af te schaffen. 6 van 7 In de nieuwe situatie, waarbij geen sprake meer is van een lumpsum én de nieuwe bekostigingssystematiek is geïntroduceerd, is het niet wenselijk dat partijen geconfronteerd worden met nog te verrekenen bedragen uit oude jaren. Het is daarom van belang dat de (definitieve) verrekeningsverzoeken van de oude jaren op korte termijn worden aangeleverd indien hierin een achterstand is opgetreden. Daarnaast is het van belang dat de verrekeningsverzoeken voor de jaren 2006 en 2007 sneller worden aangeleverd. Derhalve verzoeken wij partijen binnen het lokaal initiatief om er op toe te zien dat de gestelde indieningtermijnen ook daadwerkelijk gehaald worden en dat eventuele achterstanden zo spoedig mogelijk worden weggewerkt. De NZa is in het verleden coulant geweest bij een overschrijding door het lokaal initiatief van de gestelde indieningtermijnen. De nieuwe situatie die ontstaat door de voorgenomen afschaffing van de lumpsum in samenhang met de nieuwe bekostigingssystematiek, noodzaken ertoe dat de indieningtermijnen door de NZa stringent getoetst zullen worden. In aansluiting op het bovenstaande is de NZa op dit moment bezig met het verkennen van een procedure om lokale initiatieven de achterstanden zo veel mogelijk te laten inlopen. Daarnaast wordt ook onderzocht wat de mogelijkheden zijn om verrekeningsverzoeken voor de jaren 2006 en 2007 versneld binnen te krijgen. Dit is dan ook de reden dat de indieningtermijn ten behoeve van de definitieve verrekening 2006 vooralsnog op 1 september 2008 is gesteld. Als gevolg van de nog op te stellen procedure kan deze indieningtermijn nog wijzigen. Over de procedure en de mogelijke gevolgen voor de aanlevering van de verrekeningsverzoeken zult u op korte termijn nader worden geïnformeerd. 8. Overzicht lumpsumberekening 2006 en 2007 Met onze circulaire van 15 februari 2006 met kenmerk SORE/erug/CI/06/09c bent u onder andere geïnformeerd over de Ex post opschoning in verband met de invoering van DBC's in het vrije segment (B-segment) en de opschoning van de lumpsum 2006 in verband met de nieuwe bekostiging opleidingen. Daarnaast zijn in de bijlagen ook de concept lumpsumberekeningen voor de jaren 2005 en 2006 opgenomen. Anders dan te doen gebruikelijk zijn bij de nu voorliggende circulaire de concept lumpsumberekeningen voor de jaren 2006 en 2007 niet opgenomen. De reden hiervoor is dat met de huidige mutatiesystematiek, de DBCopschoning in verband met de introductie van segment B en de agioopschoning, de lumpsumhoogte van jaar t in sterke mate wordt beïnvloed door de lumpsum in de jaren voorafgaand aan het jaar t.

7 Als gevolg van het feit dat een flink aantal van de bepalende gegevens over het jaar 2005 voor alle lokale initiatieven nu nog ontbreekt, geeft een berekening van de lumpsumhoogte op dit moment geen getrouw beeld van de uiteindelijke hoogte van de lumpsum 2006/ van 7 De ex post opschoning in verband met de invoering van segment B en de mutatiesystematiek voor 2005 zullen daarom verwerkt worden bij de afhandeling van uw verzoek tot voorlopige verrekening van de lumpsum Voor de opschoning van de lumpsum 2005 gaan wij uit van de gegevens zoals deze door de bij het lokaal initiatief betrokken instelling zijn aangeleverd voor de bepaling van het FB-budget. Voor informatie met betrekking tot de huidige stand van zaken en de hoogte van de lumpsum van uw lokaal initiatief verwijzen wij naar de genoemde mogelijkheden in paragraaf 9 van deze circulaire. 9. Vragen Voor algemene vragen inzake de lumpsumfinanciering medisch specialisten, de verrekeningsprocedure of specifieke vragen met betrekking tot de berekening van de lumpsum voor uw lokaal initiatief kunt u zich, onder vermelding van het NZa-nummer van uw lokaal initiatief, wenden tot het volgende adres: vrijeberoepen@nza.nl. Voor vragen over bevoorschotting alsmede de afhandeling van te verrekenen bedragen in het verrekentarief van de bij het lokaal initiatief betrokken instelling, kunt u zich, onder vermelding van het NZa-nummer van de bijbehorende instelling, wenden tot het volgende adres vragencure@nza.nl. Met vriendelijke groet, Nederlandse Zorgautoriteit drs. L.M. Hoppen directeur Zorgmarkten Cure Bijlage(n): 5