September necesse

Transcriptie

1 September 2016 necesse 2017

2 inhoud 1 waarom medihelp 2 Ledegeld 3 Voorkomende sorg 3 Noodsaaklike dekking 4 Kernvoordele 7 Dag-tot-dag-voordele Algemene vrywaring Hierdie brosjure is vir bemarkingsdoeleindes bedoel en bevat slegs n opsomming van Medihelp se voordele. Wanneer lede by Medihelp aansluit, ontvang hulle n voordele- en inligtingsgids. In die geval van n dispuut geld die geregistreerde Reëls van Medihelp, wat op versoek beskikbaar is. Die inligting in hierdie brosjure is onderhewig aan goedkeuring deur die Raad vir Mediese Skemas. Die inligting in hierdie brosjure kan van tyd tot tyd verander. Verwys asseblief na Medihelp se webtuiste vir n bygewerkte brosjure of raadpleeg die Reëls van Medihelp vir die nuutste inligting. Ons raai jou aan om finansiële advies oor jou gesondheidsorgdekking te kry, deur met jou finansiële adviseur te gesels. 9 Uitgawes 10 ondersteunende inligting 10 Necesse-hospitaalnetwerk 12 Ons gesondheidsorgvennote 13 Verduideliking van terme 14 Opsomming van uitsluitings 17 Kontak ons

3 waarom medihelp Die 3 redes wat jou keuse sal bepaal dit gaan alles oor jou Ons is elkeen uniek, maar een ding wat ons in gemeen het, is die behoefte om ons welstand te verseker. Dis waarom Medihelp daarop fokus om in elke individu se gesondheidsorgbehoeftes te voorsien. aanpasbare voordele-opsies n Produkreeks wat verskil in prys & voordele Skakeling deur sosiale en digitale kanale Opsies en waarde om by elke fase van jou lewe te pas Deurlopende diens op alle diensplatforms n Toepassing vir lede met n elektroniese lidmaatskapkaart Video s wat ingewikkelde prosesse verduidelik n Toegewyde inbelsentrum n Instapdiens by ons 5 kantore n Veilige webtuiste waar jy jou profiel & voordele kan sien & wysig 2 n gesonde belegging Medihelp voldoen aan al die vereistes van n goeie belegging 111 n Solvensievlak wat deurlopend bo die vereiste vir die bedryf is jaar se ervaring en n gesonde reputasie in die bedryf n AA gradering vir ons eisebetalingsvermoë, deur Global Credit Rating toegeken Een van die grootste oop mediese skemas in die bedryf waarde vir die individu Ons sal jou welstand verseker, ongeag jou inkomste of waar jy woon Omvattende voordele vir dienste gelewer tydens en nie tydens hospitalisasie deur n nasionale netwerk van privaat verskaffers n Knap begroting Premies gebaseer op jou verdienste 124 netwerkhospitale algemene praktisyns in die netwerk n Inkomstegebaseerde opsie wat ideaal vir korporatiewe groepe en studente is Gemoedsrus Onbeperkte dekking vir trauma en noodgevalle Geen oorhoofse jaarlikse limiet vir hospitaaldekking nie Bystand en behandelingsprogramme vir n verskeidenheid van spesifieke siektes Voorkomende sorg Gesondheidsbewus Raak aktief Kinders is groot n Aparte voordeel vir voorkomende sorg n Verpersoonlikte, gratis welstandsprogram wat jou in elke lewensfase ondersteun Sluit aan by Medihelp MultiSport vir drawwers, stappers en fietsryers Ledegeld vir kinderafhanklikes geld totdat hulle 21 jaar oud is Volledige dekking vir studente deur n aparte inkomstekategorie 1

4 Necesse n Inkomstegebaseerde netwerkopsie wat hospitaal- en dag-tot-dag-voordele bied, asook toegang tot n netwerk van gehalteverskaffers. Dis die ideale gesondheidsorgoplossing vir korporatiewe kliënte en voltydse tersiêre studente. Noodsaaklike dekking vir chroniese siektes op die Chronic Diseases List en 270 gelyste voorgeskrewe minimum voordele Omvattende hospitaaldekking in die Necesse-hospitaalnetwerk Dekking vir mediese noodgevalle Dekking vir gespesialiseerde radiologie Dekking vir gesondheidstoetse as voorkomende sorg ledegeld Kinders betaal die ledegeld van kinderafhanklikes totdat hulle 21 jaar oud is Die ledegeld in hierdie tabel is gebaseer op n gesin se samestelling. Laataansluitingsbeladings of werkgewersubsidies is nie in berekening gebring nie. Gesels met jou geakkrediteerde adviseur oor n kwotasie wat op jou inligting gebaseer is. Bruto maandelikse inkomste Voltydse studente R0 R400 R401 R5 000 R5 001 R7 000 R7 001 R R en meer Hooflid Afhanklike Kinderafhanklike < 21 jaar R438 R1 404 R1 464 R1 656 R1 932 R438 R1 110 R1 170 R1 290 R1 506 R438 R600 R660 R726 R834 R876 R2 514 R2 634 R2 946 R3 438 R876 R2 004 R2 124 R2 382 R2 766 R1 314 R2 604 R2 784 R3 108 R3 600 R1 314 R3 114 R3 294 R3 672 R4 272 R1 752 R3 714 R3 954 R4 398 R

5 voorkomende sorg Ons voordele vir voorkomende sorg is ontwerp om jou in staat te stel om potensiële gesondheidsprobleme te identifiseer. Gesondheidstoetse Immunisering Voordele Itemkodes Meer inligting Voordele Meer inligting Bloedglukose Patologie: 4057 Cholesterol MIV Papsmeer Mammogram Prostaattoets (PSA-vlak) 40 jaar + Beenmineraaldigtheidstoets (BMD) 40 jaar + 50 jaar + Een per bevoordeelde per jaar Patologie: 4027 Patologie: 3932/4614 Patologie: 4566 Radiologie: 3605/39175/ 34100/34101 Patologie: 4519 Radiologie: 3604/50120 n Algemene praktisyn in die Necessenetwerk moet die dienste versoek Dienste word uit beskikbare dag-tot-dagvoordele betaal Griepvaksine Tetanusvaksine Een per bevoordeelde per jaar n Algemene praktisyn in die Necessenetwerk moet die diens versoek. Dienste word uit beskikbare dag-tot-dagvoordele betaal Rugbehandelingsprogram Een Document-Based Care-rugbehandelingsprogram (DBC) per bevoordeelde per jaar by n DBC-fasiliteit (onderhewig aan protokolle en voorafgoedkeuring). HealthPrint-welstandsprogram HealthPrint is n aanlyn welstandsprogram wat jou in elke lewensfase ondersteun met toepaslike gesondheidsinligting. Jy kan ook: Jou gesondheidsinligting en die uitslae van jou gesondheidstoetse aanlyn sien, bywerk en deel Jou aktiwiteitsmonitor byvoeg en rekord hou van jou vordering By Medihelp MultiSport aansluit, oefenklere teen n afslagprys kry en saam met die Medihelp-span deelneem aan sekere wedlope By leefstylspesifieke programme soos die swangerskap- en babaprogram aansluit om ekstra waarde te ontvang. noodsaaklike dekking Ons bied 100% dekking vir 270 toestande en die volgende 26 chroniese siektes wat deur aangewese diensverskaffers en netwerke behandel word volgens behandelingsprotokolle: 1. Addison se siekte 2. Asma 3. Bipolêre gemoedsversteuring 4. Brongiëktase 5. Chroniese obstruktiewe lugwegsiekte (COLS) 6. Chroniese renale siekte 7. Crohn se siekte 8. Diabetes insipidus 9. Diabetes mellitus tipe Diabetes mellitus tipe Disritmie 12. Epilepsie 13. Gloukoom 14. Hartversaking 15. Hemofilie A en B 16. Hiperlipidemie 17. Hipertensie 18. Hipotiroïdisme 19. Kardiomiopatie 20. Koronêre arteriesiekte 21. Meervoudige sklerose 22. Parkinson se siekte 23. Rumatoïede artritis 24. Sistemiese lupus-eritematose 25. Skisofrenie 26. Ulseratiewe kolitis 3

6 kernvoordele Kernvoordele sluit noodsaaklike mediese voordele in soos hospitalisasie, voordele vir noodgevalle en tuisversorging as alternatief vir hospitalisasie. Trauma Beskrywing VOORDELE VIR TRAUMA WAT HOSPITALISASIE VEREIS IN DIE GEVAL VAN: Motorongelukke Steekwonde Skietwonde Kopbeserings Brandwonde Amper-verdrinking Onderhewig aan goedkeuring, VMV-protokolle en gevallebestuur NABLOOTSTELLINGSPROFILAKSE Voordeel Onbeperk Noodsaaklike dekking Beskrywing DIAGNOSE, BEHANDELING EN SORGKOSTE VAN 270 VMV- EN 26 CHRONIESE TOESTANDE OP DIE CDL Onderhewig aan protokolle, voorafgoedkeuring en aangewese verskaffers ONKOLOGIE* Onderhewig aan voorafgoedkeuring, n aangewese verskaffer (ICON), protokolle en registrasie op die Medihelp-onkologiebestuursprogram Radioterapie Bragiterapie Chemoterapie en gepaardgaande adjuvante medisyne (medisyne onderhewig aan die MOVP) Beenmurg-/stamseloorplantings MIV/VIGS (SLEGS VMV) Antiretrovirale terapie en behandeling by n aangewese verskaffer (Dis-Chem Direct) NIERDIALISE (SLEGS VMV) Onderhewig aan voorafgoedkeuring en kliniese protokolle Tydens en nie tydens hospitalisasie Akute dialise Chroniese/peritoneale dialise PSIGIATRIESE BEHANDELING VAN N GEESTESGESONDHEIDSTOESTAND (SLEGS VMV) Onderhewig aan voorafgoedkeuring, dienste gelewer in n goedgekeurde netwerkhospitaal/ -fasiliteit en versoek deur n algemene praktisyn in die Necesse-netwerk of n spesialis op verwysing deur n netwerkdokter Professionele dienste tydens en nie tydens hospitalisasie deur n psigiater gelewer Algemene saalakkommodasie Medisyne tydens behandeling in die fasiliteit gebruik Buitepasiëntkonsultasies KAAK-EN-GESIGCHIRURGIE WEENS TRAUMAVERWANTE BESERINGS (SLEGS VMV) Onderhewig aan voorafgoedkeuring en kliniese protokolle Voordeel Onbeperk CDL Chronic Diseases List ICON Independent Clinical Oncology Network MOVP Medihelp-onkologieverwysingsprys VMV Voorgeskrewe minimum voordele * Sien verduideliking van terme vir meer inligting. 4

7 Beskrywing PROSTESE (SLEGS VMV) Onderhewig aan voorafgoedkeuring, kliniese en VMV-protokolle. Die lid is aanspreeklik vir die kosteverskil indien VMV-prostese nie by die aangewese verskaffer verkry word nie. Inwendig geïnplanteerde prostese EVARS-prostese Vaskulêre/kardiale prostese Funksionele gesondheidsnoodsaaklike prostese Intra-okulêre lense Prostese met rekonstruktiewe of restourerende chirurgie Uitwendige borsprostese (VMV en nie-vmv) (tydens en nie tydens hospitalisasie) MEDIESE, CHIRURGIESE EN ORTOPEDIESE TOESTELLE Dienste gelewer tydens en nie tydens hospitalisasie en deur n mediese dokter voorgeskryf CPAP-apparaat ORGAANOORPLANTING (SLEGS VMV) Onderhewig aan voorafgoedkeuring en kliniese protokolle Kornea-inplanting (VMV) Voordeel R8 550 per gesin per jaar R8 400 per bevoordeelde in n 24-maandesiklus Onbeperk R per geval per jaar Nood mediese dienste (NMD) Beskrywing NOODVERVOERDIENSTE Verskaf en vooraf goedgekeur deur Netcare 911 Pad- of lugvervoer binne die grense van Suid-Afrika Onderhewig aan voorafgoedkeuring en protokolle Voordeel 24-UUR-HULPLYN EN TRAUMABERADING (Netcare 911) Skakel NOODEENHEDE EN KONSULTASIES BUITE DIE NETWERK VMV-verwante noodgevalle (sien omskrywing in verduideliking van terme ) Buitepasiëntdienste by noodeenhede asook konsultasies buite die netwerk Medisyne en dienste gelewer deur n mediese dokter buite die netwerk Patologie deur n mediese dokter versoek Patologiekodes en aangewese verskaffer (Lancet/PathCare) geld Fasiliteitsfooi en radiologie kernvoordele Beskrywing HOSPITALISASIE IN N NETWERKHOSPITAAL Onderhewig aan voorafgoedkeuring, gevallebestuur en kliniese protokolle Intensiewe sorg en hoësorg Saalakkommodasie Teaterfooie Saalmedisyne Konsultasies, chirurgie en narkose TOEPASLIKE VOORSKRIFMEDISYNE GERESEPTEER EN GEHEF DEUR DIE HOSPITAAL OM UIT TE NEEM MET ONTSLAG (VMV- chroniese medisyne uitgesluit) FISIOTERAPIE EN ARBEIDSTERAPIE Tydens hospitalisasie 80% van die MT L = R950 per jaar L+ = R1 950 per jaar Hierdie voordeel word nie deur die opsie gedek nie Voordeel Onbeperk R320 per opname R8 500 per gesin per jaar CPAP Continuous positive airway pressure MT Medihelp-tarief wat Medihelp vir voordele betaal, wat n gekontrakteerde tarief of die enkelafsetprys kan insluit L Lid VMV Voorgeskrewe minimum voordele EVARS Endovaskulêre aortavervangingsterapie 5

8 kernvoordele Beskrywing STANDAARD RADIOLOGIE, PATOLOGIE EN MEDIESE TEGNOLOOGDIENSTE Tydens hospitalisasie Intervensieprosedures deur radioloë uitgevoer, insluitend materiaal Patologiekodes en aangewese verskaffer (Lancet/PathCare) geld GESPESIALISEERDE RADIOLOGIE Tydens en nie tydens hospitalisasie Slegs dienste versoek deur n spesialis op verwysing van n Necesse-netwerkdokter en onderhewig aan kliniese protokolle MRB en RT-beelding (Onderhewig aan voorafgoedkeuring) Angiografie SUURSTOF Tydens hospitalisasie KLINIESE TEGNOLOOGDIENSTE Tydens hospitalisasie TANDHEELKUNDEPROSEDURES ONDER ALGEMENE NARKOSE In n netwerkhospitaal en deur n Denis-netwerktandarts voorgeskryf Onderhewig aan voorafgoedkeuring en Denis se bestuurdesorgprotokolle BEVALLING (geboorte) Onderhewig aan voorafgoedkeuring en kliniese protokolle Nie-VMV-gevalle Hospitalisasie Vroedvrou en bevalling/geboorte Ginekoloog en narkotiseur se dienste Nageboortedienste VMV-gevalle Dienste gelewer deur n spesialis in die Necesse-spesialisnetwerk, op verwysing van n algemene praktisyn in die Necesse-netwerk Hospitalisasie Vroedvrou en bevalling/geboorte Ginekoloog en narkotiseur se dienste Nageboortedienste TUISBEVALLING Onderhewig aan voorafgoedkeuring en kliniese protokolle Professionele verpleegfooie Toerusting Materiaal en medisyne SUBAKUTE SORG EN PRIVAAT VERPLEGING AS ALTERNATIEF VIR HOSPITALISASIE Onderhewig aan voorafgoedkeuring en dienste deur n mediese dokter voorgeskryf (algemene dag-tot-dag-versorging uitgesluit) APPENDEKTOMIE Onderhewig aan voorafgoedkeuring Konvensionele prosedure Laparoskopiese prosedure PROSTATEKTOMIE Onderhewig aan voorafgoedkeuring Konvensionele of laparoskopiese prosedure Robotgeassisteerde laparoskopiese prosedure Voordeel R per gesin per jaar R per gesin per jaar R per gesin per jaar Slegs vir VMV-dienste en omvattende tandheelkundige behandeling van kinders jonger as 5 jaar een keer per leeftyd R per bevalling vir keisersneegeboortes uit eie keuse Onbeperk R per geval R per gesin per jaar Onbeperk Hospitalisasie: R per bevoordeelde Onbeperk Hospitalisasie: R per bevoordeelde 6 VMV MRB RT MT Voorgeskrewe minimum voordele Magnetiese resonansiebeelding Rekenaartomografie Medihelp-tarief wat Medihelp vir voordele betaal, wat n gekontrakteerde tarief of die enkelafsetprys kan insluit

9 dag-tot-dag-voordele Beskrywing DIENSTE GELEWER DEUR ALGEMENE PRAKTISYNS IN DIE NECESSE-NETWERK Konsultasies Mediese en chirurgiese dienste asook narkose Materiaal en diskresionêre medisyne tydens die dienste gebruik SWANGERSKAP Voor- en nageboortesorg deur n Necesse-netwerkdokter gelewer Vroedvroudienste deur n geregistreerde verpleegkundige gelewer vir voor- en nageboortesorg, onderhewig aan voorafgoedkeuring Ginekoloogdienste Onderhewig aan verwysing deur n Necesse-netwerkdokter en voorafgoedkeuring Sonars (2D) SPESIALISSORG Onderhewig aan verwysing deur n Necesse-netwerkdokter en voorafgoedkeuring, een opvolgkonsultasie ingesluit: Spesialiskonsultasies Chirurgiese en niechirurgiese prosedures Diagnostiese endoskopiese prosedures in die spesialis se spreekkamer uitgevoer Standaard patologie (by Lancet/PathCare) deur n spesialis versoek Intervensieprosedures deur radioloë uitgevoer Akute medisyne toegedien of geresepteer deur n spesialis Akute medisyne deur n spesialis voorgeskryf en by n netwerkapteek verkry Goedgekeurde VMV- chroniese medisyne deur n spesialis voorgeskryf op verwysing van n Necesse-netwerkdokter onderhewig aan voorafgoedkeuring en moet by n netwerkapteek verkry word MEDISYNE Akute medisyne Geresepteer deur n Necesse-netwerkdokter (ingesluit in die konsultasiefooi) Formulariummedisyne wat by n netwerkapteek bekom word op voorskrif van n Necesse-netwerkdokter of n Denis-netwerktandarts Selfmedikasie by n netwerkapteek verkry Goedgekeurde VMV- chroniese medisyne wat by n netwerkapteek verkry word Onderhewig aan voorafgoedkeuring, protokolle en die formularium FISIOTERAPIE EN ARBEIDSTERAPIE Nie tydens hospitalisasie Moet deur n Necesse-netwerkdokter versoek word SUURSTOF Nie tydens hospitalisasie Voorgeskryf deur n mediese dokter en onderhewig aan voorafgoedkeuring en kliniese protokolle STANDAARD RADIOLOGIE (X-STRALE) Onderhewig aan kodes deur die Skema goedgekeur en deur n Necesse-netwerkdokter verwys Swart en wit X-strale en ultraklanksonars van die sagte weefsel, slegs soos per die Skema se kliniese protokolle Voordeel 9 konsultasies per bevoordeelde per jaar Onbeperk 2 konsultasies per bevoordeelde bykomend tot die spesialissorgvoordeel Twee 2D-sonars per bevoordeelde per jaar L = R2 800 per jaar L+ = R3 900 per jaar 100% volgens die Necesse-VMVformularium 100% van die MMAP volgens die Necesse-formularium vir akute en tandheelkundemedisyne 100% van die MMAP R100 per geval R260 per bevoordeelde per jaar 100% van die MHVP volgens die Necesse-formularium vir VMVchroniese medisyne Onbeperk L = R1 800 per jaar L+ = R2 800 per jaar MMAP Maximum Medical Aid Price MHVP Medihelp-verwysingsprys L Lid 7

10 dag-tot-dag-voordele Beskrywing PATOLOGIE Onderhewig aan n lys van patologiekodes en -toetse alleenlik, deur Lancet/PathCare uitgevoer op versoek van n mediese dokter OOGKUNDE Onderhewig aan voorafgoedkeuring deur PPN Oogondersoeke 1 saamgestelde ondersoek, insluitend refraksietoets, tonometrie en gesigsveldtoets Bril of kontaklense Voordele is beperk tot óf n bril óf kontaklense: Bril Raam en/of lensverbeterings Lense (een paar standaard wit Aquity-lense) Kontaklense TANDHEELKUNDE Onderhewig aan Denis se bestuurdesorgprotokolle en dienste gelewer deur n Denisnetwerktandarts Konserverende tandheelkunde Roetine-ondersoeke Stopsels (X-strale en behandelingsplanne mag vir veelvuldige stopsels versoek word) Mondhigiëne Slegs kinders jonger as 16 jaar 1 fluoriedbehandeling per bevoordeelde per jaar vir kinders van 5 tot 16 jaar oud Fissuurverseëlaars Tandekstraksies Wortelkanaalbehandeling in die tandarts se spreekkamer Plastiese kunsgebit, insluitend verwante laboratoriumkoste Laggas (in die tandarts se spreekkamer) Tandheelkundige prosedures onder bewuste sedasie in die tandarts se spreekkamer (sedasiekoste), onderhewig aan voorafgoedkeuring X-strale Intra-oraal Ekstra-oraal Medisyne Slegs formulariummedisyne wat by n netwerkapteek bekom word op voorskrif van n Denis-netwerktandarts Voordeel 1 saamgestelde ondersoek per bevoordeelde per 24-maandesiklus R200 per bevoordeelde per 24-maandesiklus Enkelvisie-, bifokale of multifokale lense (betaal teen die koste van bifokale lense) per bevoordeelde per 24-maandesiklus R395 per bevoordeelde per 24-maandesiklus 1 per bevoordeelde per jaar 4 stopsels per bevoordeelde, 1 stopsel per tand in 365 dae Amalgaamstopsels (itemkode 8341/8342/8343/8344) en harsherstellings in voortande (itemkode 8351/8352/8353/8354) 1 polering (itemkode 8155) of 1 skalering en polering (itemkode 8159) per jaar 2 tande per bevoordeelde per jaar 80% van die MT 1 stel (bo- en onderkaak) per gesin (21 jaar en ouer) in n 2-jaartydperk Slegs uitgebreide tandheelkundebehandeling 4 per bevoordeelde per jaar 1 per bevoordeelde in n 3-jaartydperk 100% van die MMAP volgens die formularium vir akute en tandheelkundemedisyne 8 PPN Preferred Provider Negotiators MMAP Maximum Medical Aid Price MT Medihelp-tarief wat Medihelp vir voordele betaal, wat n gekontrakteerde tarief of die enkelafsetprys kan insluit

11 uitgawes Gebruik Necesse-netwerkdiensverskaffers, volg die regte voorafgoedkeuringsproses en gebruik die Necesse-formulariums dis maar net n paar van die maniere waarop jy bydraes op mediese uitgawes uit jou eie sak kan bestuur of verminder. Voorafgoedkeuring, formulariums en verwysings is belangrik 100% van die Medihelp-tarief word betaal indien die volgende dienste of prosedures vooraf goedgekeur word en/of indien pasiënte deur n Necesse-netwerkdokter verwys word, protokolle gevolg word en aangewese verskaffers gebruik word: Voorafgoedkeuring Alle beplande hospitaalopnames in n Necesse-netwerkhospitaal (protokolle en gevallebestuur geld) Suurstof vir gebruik nie tydens hospitalisasie (protokolle en gevallebestuur geld) Uitgebreide tandheelkundige behandeling onder algemene narkose vir kinders jonger as vyf jaar, een keer per leeftyd (Denis se bestuurdesorgprotokolle en VMV geld) Tandheelkundeprosedures onder bewuste sedasie in die tandarts se spreekkamer (slegs uitgebreide tandheelkundige behandeling) Dienste gelewer deur vroedvroue, voor- en nageboortesorg Spesialissorg, onderhewig aan n verwysing deur n Necesse-netwerkdokter Onkologie by ICON (VMV) VMV- chroniese medisyne Indien hierdie dienste nie vooraf goedgekeur word nie of die korrekte prosedures nie gevolg word nie, geld n 80%-voordeel of kan jy aanspreeklik wees vir betaling van die rekening. Noodvervoerdienste Noodvervoerdienste (Netcare 911) binne Suid-Afrika (pad- en lugvervoer) moet vooraf goedgekeur word om vir die toepaslike voordeel te kwalifiseer. Indien dit nie vooraf goedgekeur word nie, geld n 50%-voordeel, behalwe in geval van nood mediese toestande. Formulariums (akute, tandheelkunde- en VMV-medisyne) geld indien Necesse-formulariums gebruik word. Indien jy van die Necesse-formulariums afwyk, sal jy vir betaling aanspreeklik wees. Radiologie- en patologielyste In die geval van patologie word betaal vir die lys kodes deur Medihelp goedgekeur en vir dienste gelewer deur die aangewese verskaffer (Lancet/PathCare). Indien jy dienste ontvang wat nie op die lys ingesluit is nie of jy maak nie gebruik van Lancet of PathCare nie, sal jy vir betaling aanspreeklik wees. Verwysings is van toepassing indien jy deur n Necesse-netwerkdokter na n spesialis verwys is. Indien jy jouself verwys, sal n 80%-voordeel van toepassing wees. Gebruik van netwerkhospitale geld indien jy netwerkhospitale gebruik. Indien jy kies om nie n netwerkhospitaal te gebruik nie, geld n 65%-voordeel vir besoeke aan hospitale buite die netwerk. MT Medihelp-tarief wat Medihelp vir voordele betaal, wat n gekontrakteerde tarief of die enkelafsetprys kan insluit 9

12 ondersteunende inligting Necesse-netwerk van privaat hospitale Jy het toegang tot 124 privaat hospitale en dagklinieke landwyd. Maak asseblief seker dat daar n netwerkhospitaal naby jou is wat in jou spesifieke gesondheidsorgbehoeftes sal voorsien voordat jy die Necesse-opsie kies. Spesialisnetwerk Sekere spesialiste laat hul pasiënte slegs opneem in die hospitaal waar hul spreekkamers geleë is, daarom moet jy seker maak dat die spesialiste wat jy benodig wel in n netwerkhospitaal werk. Daar is n spesialisnetwerk vir VMV-dienste op die Necesse-opsie van toepassing, dus moet jy van hulle dienste gebruik maak om bybetalings te voorkom. Limpopo Ons webtuiste lys al die netwerkhospitale en -spesialiste. Besoek Stad/dorp Naam Praktykno. Bela Bela St Vincent s Hospitaal Lephalale Marapong Privaat Hospitaal Makhado Zoutpansberg Privaat Hospitaal Polokwane Mediclinic Limpopo Polokwane Mediclinic Limpopo Dagkliniek Thabazimbi Mediclinic Thabazimbi Tzaneen Mediclinic Tzaneen Skakel *120*6364# op jou selfoon, of laai ons Medihelp-app vir lede af, wat vir hierdie toestelle beskikbaar is: Vrystaat Stad/dorp Naam Praktykno. Bethlehem Mediclinic Hoogland Bloemfontein Mediclinic Bloemfontein Kroonstad Koinonia Teater (Dr LJ van Wyk) (slegs tandheelkundeprosedures) ios Android Windows Kroonstad Kroon Hospitaal Welkom Mediclinic Welkom KwaZulu-Natal Stad/dorp Naam Praktykno. Amanzimtoti Kingsway Hospitaal Ballito Alberlito Hospitaal Durban Chatsmed Garden Hospitaal Durban Bluff Mediese & Tandheelkundige Sentrum Durban St Augustine s Hospitaal Durban Pinetown Medicross Teater Durban Parklands Hospitaal Empangeni Empangeni Garden Kliniek Howick Mediclinic Howick Kokstad Kokstad Privaat Hospitaal Margate Margate Privaat Hospitaal Newcastle Mediclinic Newcastle Nongoma Nongoma Privaat Hospitaal Pietermaritzburg Pinetown Mediclinic Pietermaritzburg Malvern Mediese & Tandheelkundige Sentrum Pongola Pongola Hospitaal Port Shepstone Hibiscus Hospitaal Richardsbaai The Bay Hospitaal Shelly Beach Shelly Beach Dagkliniek Tongaat Victoria Hospitaal Umhlanga Umhlanga Hospitaal Mpumalanga Stad/dorp Naam Praktykno. Barberton Mediclinic Barberton emalahleni emalahleni Privaat Hospitaal emalahleni emalahleni Daghospitaal Ermelo Mediclinic Ermelo Middelburg Middelburg Privaat Hospitaal Nelspruit Mediclinic Nelspruit Secunda Mediclinic Secunda Trichardt Mediclinic Highveld Noordwes Stad/dorp Naam Praktykno. Brits Mediclinic Brits Klerksdorp Wilmed Park Privaat Hospitaal Klerksdorp Sunningdale Hospitaal Marikana Andrew Saffy Memorial Hospitaal Potchefstroom Mediclinic Potchefstroom Rustenburg Peglerae Hospitaal Rustenburg Ferncrest Hospitaal Vryburg Vryburg Privaat Hospitaal

13 Gauteng Stad/dorp Naam Praktykno. Alberton Clinton Kliniek Alberton Union Hospitaal Benoni Lakeview Hospitaal (slegs tandheelkundeprosedures) Benoni Linmed Hospitaal Boksburg Boksburg Mediese en Tandheelkundige Sentrum (slegs tandheelkundeprosedures) Boksburg Sunward Park Hospitaal Bronkhorstspruit Bronkhorstspruit Hospitaal Heidelberg Johannesburg Suikerbosrand Kliniek (slegs bevallings en neonatale opnames) Garden City Kliniek (slegs bevallings en neonatale opnames) Johannesburg Mediclinic Morningside Johannesburg Mediclinic Sandton Johannesburg Mulbarton Hospitaal Johannesburg Parklane Kliniek (slegs bevallings en neonatale opnames) Johannesburg Rand Kliniek Johannesburg Kempton Park Wits Universiteit Donald Gordon Mediese Sentrum Birchmed Chirurgiese Sentrum (slegs tandheelkundeprosedures) Krugersdorp Krugersdorp Privaat Hospitaal Krugersdorp Protea Kliniek Krugersdorp Pinehaven Hospitaal Midrand Netcare Waterfall City Hospitaal Midrand Mediclinic Midstream Pretoria Akasia Hospitaal Pretoria Bougainville Privaat Hospitaal Pretoria Pretoria Life Groenkloof Hospitaal (slegs onkologie) Mediclinic Ginekologiese Hospitaal Pretoria Mediclinic Hart Hospitaal Pretoria Mediclinic Kloof Pretoria Mediclinic Legae Pretoria Mediclinic Medforum Pretoria Mediclinic Muelmed Pretoria Montana Privaat Hospitaal Pretoria Medkin Kliniek (slegs tandheelkundeprosedures) Pretoria Pretoria-Noord Dagkliniek (slegs tandheelkundeprosedures) Soweto/Lenasia Lenmed Kliniek Soweto/Lenasia Lenmed Daxina Privaat Hospitaal Springs East Rand N17 Privaat Hospitaal Vanderbijlpark Mediclinic Emfuleni Vanderbijlpark PJ Schutte Teatereenheid (slegs tandheelkundeprosedures) Vereeniging Mediclinic Vereeniging Noord-Kaap Stad/dorp Naam Praktykno. Kathu Wes-Kaap Stad/dorp Naam Praktykno. Ceres Ceres Privaat Hospitaal Atlantis Wesfleur Privaat Kliniek Kaapstad Melomed Gatesville Kaapstad Mediclinic Cape Gate Kaapstad Mediclinic Constantiaberg Kaapstad Mediclinic Kaapstad Kaapstad Mediclinic Durbanville Kaapstad Mediclinic Durbanville Daghospitaal Kaapstad Mediclinic Louis Leipoldt Kaapstad Mediclinic Milnerton Kaapstad Mediclinic Panorama Kaapstad Lenmed Health Kathu Privaat Hospitaal Netcare Christiaan Barnard Memorial Hospitaal Kimberley Mediclinic Kimberley Upington Mediclinic Upington George Mediclinic Geneva George Mediclinic George Hermanus Mediclinic Hermanus Knysna Knysna Privaat Hospitaal Mosselbaai Bayview Hospitaal Oudtshoorn Mediclinic Klein Karoo Paarl Mediclinic Paarl Plettenbergbaai Mediclinic Plettenbergbaai Somerset-Wes Mediclinic Vergelegen Stellenbosch Mediclinic Stellenbosch Strand Mediclinic Strand Vredenburg West Coast Privaat Hospitaal Worcester Mediclinic Worcester Oos-Kaap Stad/dorp Naam Praktykno. Grahamstad Settlers Hospitaal Humansdorp Isvivana Privaat Hospitaal (slegs bevallings en neonatale opnames) Oos-Londen Life Beacon Bay Hospitaal Port Alfred Port Alfred Hospitaal Port Elizabeth Greenacres Hospitaal Port Elizabeth Mediese Forum Teater Queenstown Life Queenstown Privaat Hospitaal Uitenhage Cuyler Kliniek Medihelp mag die inligting in hierdie dokument van tyd tot tyd verander en sal enige wysigings op ons webblad by publiseer. 11

14 ons gesondheidsorgvennote Noodsaaklike inligting oor ons gesondheidsorgvennote Ons het n vennootskap met voorkeurverskaffers en -netwerke aangegaan om jou toegang tot bekostigbare gehaltesorg te gee. Dental Information Systems (Denis) Dental Information Systems (Denis) is Suid-Afrika se voorste bestuursmaatskappy vir tandheelkundevoordele. Necesselede moet dienste by Denis-netwerktandartse verkry. In sommige gevalle (veral by gespesialiseerde tandheelkunde) is voordele onderhewig aan voorafgoedkeuring deur Denis. Voordele word deur Denis bestuur en volgens Denis se protokolle toegestaan. Medihelp-voorkeurapteeknetwerk Medihelp se voorkeurapteeknetwerk bestaan uit meer as apteke wat die kostedoeltreffendste professionele fooistruktuur vir voorskrifmedisyne aan lede bied. Dit beteken dat lede wat netwerkapteke besoek, geen ekstra bedrae hoef te betaal vir hoër professionele fooie wat apteke buite die netwerk hef om medisyne te resepteer nie. OneHealth & Dis-Chem Direct OneHealth is die gesondheidsorgbestuursvennoot vir MIV-/vigsverwante dienste en nablootstellingsprofilakse en Dis-Chem Direct is die aangewese diensverskaffer van MIV-/vigsmedisyne. PPN Die Preferred Provider Negotiators (PPN) voorsien Medihelp se oogkundevoordele in vennootskap met meer as oogkundiges regoor Suid-Afrika. Medihelp-lede mag enige oogkundige besoek en voordele word volgens PPN se tariewe toegestaan. Spesialisnetwerk n Spesialisnetwerk sorg vir die doeltreffende bestuur van enige spesialissorg wat jy veral vir VMV-dienste mag benodig en verminder sodoende bydraes uit jou eie sak. Deurdat daar n spesifieke spesialisnetwerk is, vergemaklik dit die sorg wat die spesialis en die netwerkhospitaal lewer. Besoek om n Necesse-netwerkspesialis op te spoor. Netcare 911 Netcare 911 is ons vennoot vir die lewer van nood mediese dienste, insluitend noodvervoer, noodbystand en traumaberading. ICON ICON is die Independent Clinical Oncology Network waaraan meer as 80% van die land se onkoloë behoort. Hulle bied kankerbehandeling van die hoogste gehalte deur n landwye netwerk van gevorderde chemoterapie- en radioterapiefasiliteite. ICON is Medihelp se aangewese verskaffer van kankerbehandeling. DBC Medihelp se rugbehandelingsprogram word in samewerking met Document-Based Care (DBC) aangebied. Elke program word deur n multidissiplinêre mediese span ontwikkel volgens die individu se kliniese profiel. MobileMeds MobileMeds is n gerieflike medisynebestelling- en afleweringsdiens, veral vir goedgekeurde maandelikse chroniese medisyne. 12

15 verduideliking van terme Chroniese medisyne is medisyne wat gebruik word vir die langtermynbehandeling (drie maande of langer) van n chroniese siektetoestand en aan die volgende vereistes voldoen: Dit moet gebruik word om n ernstige mediese toestand te behandel en/of voorkom; Dit moet ononderbroke vir n tydperk van drie maande of langer gebruik word; Dit moet gebruik word om lewe te behou, die vordering van n siektetoestand te vertraag en natuurlike fisiologie te herstel; Dit moet in Suid-Afrika geregistreer wees vir die behandeling van die mediese toestand waarvoor dit voorgeskryf is; en Dit moet die aanvaarde behandeling wees volgens plaaslike en internasionale behandelingsprotokolle en -algoritmes. EVARS verwys na endovaskulêre aortavervangingsterapie en word vir voordele oorweeg indien die pasiënt aan abdominale aortaaneurisme ly met n gepaardgaande hoë narkoserisiko. Hospitaalvoordele is voordele vir dienste wat tydens hospitaalverblyf deur die hospitaal gelewer word. Dit sluit saalakkommodasie en saalmedisyne in, asook standaard radiologie en patologie, fisioterapie en ander aanvullende gesondheidsdienste wat tydens hospitalisasie gelewer word. Hospitaalvoordele is aan voorafgoedkeuring onderhewig en n 80%-voordeel is op die hospitaalrekening van toepassing indien die opname nie vooraf goedgekeur is nie. Noodopnames moet op die eerste werksdag ná die opname geregistreer word (sien ook Nood mediese toestand ). n 65% voordeel is van toepassing op vrywillige opnames in n nie-netwerkhospitaal. Koste beteken die koste van VMV-dienste, wat ten volle deur Medihelp betaalbaar is indien die dienste vir VMV kwalifiseer en as sulks by Medihelp geregistreer is, en deur aangewese diensverskaffers gelewer word volgens aanvaarde VMVbehandelingsprotokolle. Die Medihelp-verwysingsprys (MHVP) is op alle voorafgoedgekeurde VMV- chroniese medisyne van toepassing. Die prys word bepaal volgens die kostedoeltreffendste behandeling ooreenkomstig getuienisgebaseerde geneeskundige beginsels. Die MHVP verskil tussen voordele-opsies en kan voortdurend wysig (byvoorbeeld wanneer nuwe generiese ekwivalente op die mark bekendgestel word). Besoek gerus Medihelp se webtuiste by vir die nuutste MHVP. Dit is raadsaam om jou dokter te raadpleeg indien jy VMVchroniese medisyne gebruik om te sorg dat jy sover moontlik medisyne op die MHVP gebruik en sodoende betalings kan voorkom of verminder. Netwerkvoordele-opsies bied voordele aan lede in samewerking met n diensverskaffersnetwerk. Lede moet die netwerk gebruik om vir voordele te kwalifiseer en betalings te voorkom. Besoek om te sien watter verskaffers deel van die Necesse-netwerk is. n Nood mediese toestand is die skielike en onverwagse voorkoms van n gesondheidstoestand wat onmiddellike mediese of chirurgiese behandeling vereis en waar die versuim om hierdie behandeling te verskaf, die ernstige aantasting van liggaamsfunksies of ernstige wanfunksionering van n orgaan of liggaamsdeel tot gevolg kan hê of die persoon se lewe in ernstige gevaar kan stel. n Mediese praktisyn moet die nood mediese toestand as sulks sertifiseer. Nood mediese toestande kwalifiseer vir VMV en moet dus vir VMV geregistreer word (sien ook VMV ). Onkologie: 98% van alle onkologiegevalle kwalifiseer vir voorgeskrewe minimum voordele (VMV), wat Medihelp ingevolge die Wet teen dek, mits die onkologie deur onkoloë in die Clinical Oncology Network (ICON) volgens hulle protokolle gelewer word. Onkologie wat buite ICON gelewer word of van hulle protokolle afwyk, is onderhewig aan betalings. Die Maximum Medical Aid Price (MMAP) is die verwysingsprys wat Medihelp gebruik om voordele vir akute en chroniese medisyne te bepaal. Die MMAP is die gemiddelde prys van al die generiese ekwivalente wat vir n etiese medisyne-item beskikbaar is. Medihelp-tarief verwys na die tarief wat Medihelp vir verskillende mediese dienste betaal, en kan insluit die gekontrakteerde tarief vir dienste soos met sekere diensverskaffersgroepe soos hospitale ooreengekom, die Medihelp-tandheelkundetarief vir tandeelkundedienste, en die enkelafsetprys vir akute medisyne. Die onderskeie tariewe word in die Reëls van Medihelp omskryf. Protokolle is kliniese riglyne vir die behandeling van mediese toestande wat deur kenners van die spesifieke mediese toestande saamgestel is en op beste praktyk gebaseer is. n Siklus beteken die vasgestelde duur van die voordelesiklus, beginnende op die datum van die eerste diens en daarna bereken vanaf die datum van elke daaropvolgende diens. n Tydperk verwys na die spesifieke tydsverloop wat per voordeel beskryf word, bv. tandheelkunde, of die datum van inskrywing as bevoordeelde. 13

16 Uitgawes is die verskil tussen die dekking wat Medihelp verleen en die koste/tarief wat vir die mediese diens gehef is. Betaling moet direk aan die diensverskaffer gemaak word. Lede moet in die volgende gevalle betalings maak: Indien dokters en ander verskaffers van mediese dienste tariewe hef wat Medihelp se tariewe oorskry, is die lid verantwoordelik vir die betaling van die verskil tussen die bedrag geëis en die bedrag wat Medihelp betaal; Indien Medihelp se voordeletoekenning nie 100% is nie of indien die koste die limiet vir die betrokke diens oorskry; en Indien n lid verkies om nie dienste by n aangewese verskaffer (bv. die ICON-netwerk in die geval van onkologie) te ontvang nie, of indien n voorafbepaalde betaling op n sekere diens van toepassing is. Voorgeskrewe minimum voordele (VMV) word betaal vir 26 chroniese toestande op die CDL en 270 diagnoses met hul behandelings wat in die Regulasies van die Wet op Mediese Skemas, 1998 (Wet No 31 van 1998) gepubliseer is. Hierdie Regulasies verplig mediese skemas om voordele te betaal vir die diagnose, behandeling en sorgkoste wat met enige van hierdie toestande verband hou asook vir mediese noodgevalle (wat voldoen aan die gepubliseerde definisie) sonder dat enige limiete van toepassing is. VMV is aan voorgoedkeuring, protokolle en die gebruik van aangewese diensverskaffers onderhewig, waar toepaslik (bv. ICON vir kankerbehandeling). opsomming van uitsluitings n Volledige lys van alle dienste wat uitgesluit is van voordele is in die Reëls van Medihelp beskikbaar. Die volgende is voorbeelde van wat uitgesluit is van voordele: Dienste wat nie in die Reëls vermeld word nie asook dienste wat, na die mening van die Raad van Trustees, nie gemik is op algemeen aanvaarbare mediese behandeling van n werklike of vermeende siektetoestand of gebrek wat noodsaaklike liggaamsfunksies benadeel of bedreig nie (die proses van veroudering word nie as n siektetoestand of gebrek beskou nie). Reis- en verblyfkoste, insluitend maaltye asook administrasiekoste van n bevoordeelde en/of n diensverskaffer. Operasies, behandelings en prosedures uit eie keuse, vir kosmetiese doeleindes, en vir vetsug, met die uitsondering van die behandeling van vetsug wat deur n mediese spesialis as lewensnoodsaaklik gemotiveer en vooraf deur Medihelp goedgekeur is. Koste wat die Medihelp-tarief vir n diens of die maksimum voordeletoekenning waarop n lid geregtig is, oorskry, onderhewig aan VMV. Afsprake nie nagekom nie. Behandeling van onvrugbaarheid, uitgesluit die behandeling soos in die Regulasies onder die Wet op Mediese Skemas, 1998 uiteengesit. Behandeling van alkoholisme en dwelmmisbruik asook dienste gelewer deur inrigtings wat geregistreer is kragtens die Wet op die Voorkoming en Behandeling van die Misbruik van Afhanklikheidsvormende Stowwe, 2008 (Wet No 70 van 2008) of deur ander inrigtings wie se dienste van dieselfde aard is, uitgesluit dienste soos in die Regulasies onder die Wet op Mediese Skemas, 1998 uiteengesit. Die koste van vervoer met n ambulans/noodvoertuig van n hospitaal/ander inrigting na n woning. Fasiliteitsfooie by noodeenhede. Dienste gelewer deur voorligters wat nie as kliniese sielkundiges geregistreer is nie. Antiretrovirale medisyne wat as voorafblootstellingprofilakse gebruik word. Verwys asseblief ook na die Reëls van Medihelp vir die mediese toestande, prosedures en dienste, toestelle, medisyne, verbruikbare voorraad en ander produkte wat uitgesluit is van voordele. 14

17 notas 15

18 16 notas

19 kontak ons Medihelp Medihelp Kliëntesorgsentrum Tel: Faks: Aansoekvorms (nuwe besigheid) Lidmaatskapnavrae E-dienste Kry toegang tot die webblad vir lede by Laai die toepassing app vir lede af by istore/google Play Indiening van eise Faks: Hospitaalopnames (Alle hospitaalopnames moet vooraf goedgekeur word) Elektroniese voorafgoedkeuring: (beveiligde webblad vir lede) Tel: Faks: Chroniese en VMV-medisyne en meer as 30 dae se medisynevoorraad Tel: Faks: (chroniese en VMV-medisyne) Faks: (meer as 30 dae se voorraad) Voorgeskrewe minimum voordele (VMV) Tel: Faks: MRB en RT-skandering Tel: Onkologie Tel: Faks: Privaat verpleging, hospies- en subakutesorgfasiliteite Tel: Faks: Chroniese nierdialise & suurstof wat tuis toegedien word Tel: Faks: Medihelp Bedroglyn Tel: Faks: MobileMeds Tel: Faks: Streekkantore Pretoria Medihelp Hoofkantoor Steve Bikoweg 410 Pretoria Bloemfontein The Office Park No 6 H.v. President Reitz- en Derdelaan Westdene Bloemfontein Port Elizabeth Eerste vloer Fairview House Gebou Ringweg 66 Greenacres Port Elizabeth Kaapstad Blok 4 De Tijger Kantoorpark H.v. Hannes Louw- en McIntyrelaan Parow Durban Grondvloer Eenheid No 1 Sasfin House The Boulevardstraat 7 Westway Office Park Westville Durban Vennote Netcare 911 Tel: Denis (tandheelkunde) Tel: Faks: medihelpenq@denis.co.za MIV-/vigsprogram & nablootstellingsprofilakse Siektebestuursprogram OneHealth Tel: Noodgevalle: Faks: medihelp@onehealth.co.za Medisyne Dis-Chem Direct Tel: Faks: direct@dischem.co.za PPN (oogkunde) Tel: of info@ppn.co.za Raad vir Mediese Skemas Tel: complaints@medicalschemes.com 17

20 A14350 BLOG Medihelp is n gemagtigde verskaffer van finansiële dienste (FSP No 15738)