Junie 2017 dimension prime

Transcriptie

1 Junie 2017 dimension prime

2 inhoud 1 waarom medihelp die regte keuse is 2 n opsomming van jou voordele-opsie 3 bykomende versekerde voordele 5 voordele 5 Kernvoordele 8 Prosedurespesifieke bybetalings 9 Inwendig geïnplanteerde prostese 10 Dag-tot-dag-voordele 13 ondersteunende inligting 13 Spesialisnetwerk 14 Medisynevoordele 15 Voorafgoedkeuring vir hospitalisasie 17 Gesondheidsorgvennote 19 Laai die Medihelp-app vir lede af 19 Registreer op die beveiligde webblad vir lede 20 Verduideliking van terme 21 Algemene uitsluitings 22 Tandheelkunde-uitsluitings 24 Kontak ons Hierdie brosjure bied n opsomming van Medihelp se voordele. In geval van n dispuut geld die geregistreerde Reëls van Medihelp wat beskikbaar is op versoek. Die inligting in die brosjure is onderhewig aan goedkeuring deur die Raad vir Mediese Skemas. Indien n bevoordeelde deur die loop van n boekjaar aansluit, word voordele pro rata bereken volgens die oorblywende aantal maande van die jaar.

3 waarom medihelp die regte keuse is 1dit gaan alles oor jou Ons is elkeen uniek, maar een ding wat ons in gemeen het, is die behoefte om ons welstand te verseker. Dis waarom Medihelp daarop fokus om in elke individu se gesondheidsorgbehoeftes te voorsien. Deurlopende diens op alle diensplatforms n Toepassing vir lede met n elektroniese lidmaatskapkaart Video s wat ingewikkelde prosesse verduidelik n Toegewyde inbelsentrum n Veilige webtuiste waar jy jou Medihelp-profiel & voordele kan sien en wysig Verskeie kontakgeleenthede deur sosiale en digitale kanale BLOG 2 n gesonde belegging Medihelp voldoen aan al die vereistes van n goeie belegging vir jou gesondheid 111 n Solvensievlak wat deurlopend bo die vereiste vir die bedryf is jaar se ervaring en n goeie reputasie in die bedryf AA- gradering vir ons eisebetalingsvermoë, deur Global Credit Rating toegeken 3waarde vir die individu Een van die grootste oop mediese skemas in die bedryf Voorkomende sorg Gesondheidsbewus Aktief Aparte, bykomende voordele vir voorkomende sorg n Verpersoonlikte, gratis welstandsprogram wat jou in elke lewensfase ondersteun Sluit aan by Medihelp MultiSport vir drawwers, stappers en fietsryers 1

4 n opsomming van jou voordele-opsie Dimension Prime 3 is Medihelp se vlagskip-opsie en is die verstandige keuse om in al jou gesin se gesondheidsorgbehoeftes te voorsien. Dit bied omvattende dekking vir mediese uitgawes wat binne en buite die hospitaal aangegaan word, asook voordele vir voorkomende sorg. Jy kan kies tussen die opsie wat jou toelaat om enige verskaffer te gebruik of die netwerkalternatief teen n 20% laer prys. HOSPITAALVOORDELE (GEEN OORHOOFSE JAARLIKSE LIMIET) Enige hospitaal NOODSAAKLIKE DEKKING Diagnose, behandeling en sorgkoste van 270 VMV- en 26 chroniese toestande op die CDL Aangewese verskaffers & spesialisnetwerk geld POSTHOSPITAALSORG Tot 30 dae na ontslag GESPESIALISEERDE RADIOLOGIE tydens en nie tydens hospitalisasie Lid betaal die eerste R1 500 per ondersoek Balans word teen betaal TRAUMAVERWANTE VOORDELE Insluitend nablootstellingsprofilakse in geval van seksuele aanranding of toevallige blootstelling aan MIV Maandelikse ledegeld Hooflid R2 730 Afhanklike R2 316 Kinderafhanklike <26 jaar R798 Werkgewersbydrae is nie by die maandelikse ledegeld ingereken nie. Jy betaal slegs vir twee kinders jonger as 18 jaar, waarna ledegeld vir kinderafhanklikes sal geld vanaf die begin van die volgende jaar nadat hulle 18 geword het totdat hulle 26 jaar oud is. Ouer kinders betaal die ledegeld vir kinderafhanklikes totdat hulle 26 jaar oud is. 2 PAD- EN LUGVERVOER (Netcare 911) binne die RSA 24-uur-hulplyn & traumaberading VERSEKERDE DAG-TOT-DAG GEPOELDE VOORDELE L = R5 700 per jaar L+1 = R9 550 per jaar L+2 = R per jaar L+3+ = R per jaar Algemene praktisyns & spesialiste Kliniese sielkunde & fisioterapie Aanvullende gesondheidsdienste Akute medisyne & selfmedikasie STANDAARD RADIOLOGIE- EN PATOLOGIEVOORDELE L = R2 450 per jaar L+ = R3 450 per jaar VERSEKERDE TANDHEELKUNDEVOORDELE VERSEKERDE OOGKUNDEVOORDELE Brille/kontaklense N REEKS BYKOMENDE VERSEKERDE VOORDELE

5 bykomende versekerde voordele Ons bykomende versekerde voordele is ontwerp om jou beskikbare dag-tot-dag-voordele aan te vul, en sluit in voordele vir voorkomende sorg, swangerskapen babavoordele. Swangerskap- en babavoordele Voordele Konsultasies < 1 jaar Voorkomende sorg 12 per gesin per jaar 2 per gesin per jaar 2 per baba eerste 2 konsultasies by n algemene praktisyn of spesialis Gesondheidstoetse Bloedglukose * Totale cholesterol * of Kombinasietoets * (bloedglukose, totale cholesterol, LMI en bloeddrukmeting) MIV * vrywillige berading en toetsing Voordele Itemkodes Meer inligting Soos met deelnemende apteke onderhandel Swangerskapkonsultasies 2D-sonars Papsmeer _ Een per Patologie: bevoordeelde per 4566/4559 Mammogram Radiologie: _ jaar 40 jaar /39175/ 34100/34101 FOBT Patologie: 50 jaar + 50 jaar Prostaattoets _ Patologie: (PSA-vlak) 40 jaar Beenmineraaldigtheidstoets (BMD) _ 50 jaar + Radiologie: 3604/50120 Beskikbaar by Clicks-/Dis-Chemapteeklinieke n Mediese dokter moet die dienste versoek Die konsultasie word uit beskikbare dag-tot-dagvoordele betaal * Hierdie voordele is nie beskikbaar indien jy vir n chroniese/vmv-toestand geregistreer is nie, aangesien dit dan nie meer as voorkomende sorg beskou word nie. FOBT Fekale okkulte bloedtoets LMI Liggaamsmassa-indeks VMV Voorgeskrewe minimum voordele 3

6 Voorkomende sorg Immunisering Voordele Meer inligting Standaardimmunisering Griepvaksine Tetanusvaksine MPV-vaksine < 7 jaar < 7 jaar jaar jaar Soos deur die Departement van Gesondheid gepubliseer Een per bevoordeelde per jaar Twee inentings volgens protokol Toedieningsfooi by Dis-Chem- of Clicks-apteekklinieke ingesluit Pneumovax-vaksine jaar jaar > 55 jaar > 55 jaar Rugbehandelingsprogram Drie inentings volgens protokol Een inenting in n 5-jaarsiklus Moet op Medihelp se behandelingsprogram vir asma of COLS geregistreer wees (NAPPI-kode ) Een Document-Based Care-rugbehandelingsprogram (DBC) per bevoordeelde per jaar by n DBC-fasiliteit (onderhewig aan protokolle en voorafgoedkeuring). HealthPrint-welstandsprogram HealthPrint is n aanlyn welstandsprogram wat jou in elke lewensfase ondersteun met toepaslike gesondheidsinligting. Jy kan ook: Jou gesondheidsinligting en die uitslae van jou gesondheidstoetse aanlyn sien, bywerk en deel Jou aktiwiteitsmonitor byvoeg en rekord hou van jou vordering By Medihelp MultiSport aansluit, oefenklere teen n afslagprys kry en saam met die Medihelp-span deelneem aan sekere wedlope By leefstylspesifieke programme soos die swangerskap- en babaprogram aansluit om ekstra waarde te ontvang. MPV COLS Menspapilloomvirus Chroniese obstruktiewe lugwegsiekte 4

7 voordele Kernvoordele VMV Trauma Beskrywing DIAGNOSE, BEHANDELING EN SORGKOSTE VAN 270 VMV- EN 26 CHRONIESE TOESTANDE OP DIE CDL Onderhewig aan protokolle, voorafgoedkeuring en aangewese verskaffers VOORDELE VIR TRAUMA WAT HOSPITALISASIE VEREIS IN DIE GEVAL VAN: Motorongelukke Steekwonde Skietwonde Kopbeserings Brandwonde Amper-verdrinking Onderhewig aan goedkeuring, VMV-protokolle en gevallebestuur NABLOOTSTELLINGSPROFILAKSE NOODVERVOERDIENSTE (Netcare 911) RSA, Lesotho, Swaziland, Mosambiek, Namibië en Botswana Onderhewig aan voorafgoedkeuring en protokolle In die land waar die bevoordeelde woon Padvervoer Lugvervoer Voordeel 100% van die koste Bybetalings mag geld indien vrywillig van aangewese diensverskaffers/protokolle afgewyk word 100% van die koste 50%-bybetaling indien nie vooraf goedgekeur nie NMD Buite die land waar die bevoordeelde woon Padvervoer R1 800 per geval 50%-bybetaling indien nie vooraf goedgekeur nie Lugvervoer R per geval 50%-bybetaling indien nie vooraf goedgekeur nie 24-UUR-HULPLYN EN TRAUMABERADING (Netcare 911) Skakel VMV Voorgeskrewe minimum voordele NMD Nood mediese dienste CDL Chronic Diseases List MT Medihelp-tarief (sien definisie op bladsy 20) 5

8 Kernvoordele Beskrywing HOSPITALISASIE (staats- en privaat hospitale en dagklinieke) Onderhewig aan voorafgoedkeuring, protokolle en gevallebestuur Intensiewe sorg en hoësorg Saalakkommodasie Teaterfooi Behandeling en saalmedisyne Konsultasies, chirurgie en narkose POSTHOSPITAALSORG Professionele dienste benodig vir tot 30 dae na ontslag wat volg op n Medihelp-goedgekeurde opname in n privaat hospitaal (Medisyne op voorskrif en mediese toestelle word betaal uit beskikbare voordele) Spraakterapie Arbeidsterapie Fisioterapie Voordeel Prosedurespesifieke bybetalings mag geld (nie-vmv-gevalle) 20%-bybetaling per opname indien nie vooraf goedgekeur nie L = R1 650 per jaar L+ = R2 200 per jaar PROSEDURESPESIFIEKE BYBETALINGS Sien bladsy 8 PROSTESE Sien bladsy 9 BEVALLING (geboorte) Onderhewig aan voorafgoedkeuring, protokolle en gevallebestuur TUISBEVALLING Onderhewig aan voorafgoedkeuring Professionele verpleegfooie Toerusting Materiaal en medisyne STANDAARD RADIOLOGIE, PATOLOGIE EN MEDIESE TEGNOLOOGDIENSTE Tydens hospitalisasie Onderhewig aan kliniese protokolle GESPESIALISEERDE RADIOLOGIE Tydens en nie tydens hospitalisasie Deur n spesialis versoek en onderhewig aan kliniese protokolle MRB en RT-beelding (onderhewig aan voorafgoedkeuring) Angiografie 20%-bybetaling per opname indien nie vooraf goedgekeur nie R per geval 20%-bybetaling per geval indien nie vooraf goedgekeur nie Lid betaal die eerste R1 500 per ondersoek MT Medihelp-tarief (sien definisie op bladsy 20) MRB Magnetiese resonansiebeelding RT Rekenaartomografie VMV Voorgeskrewe minimum voordele L Lid 6

9 Kernvoordele Beskrywing ORGAANOORPLANTING (slegs VMV) Onderhewig aan voorafgoedkeuring en kliniese protokolle Voordeel 100% van die koste Kornea-inplanting R per inplanting per jaar FISIOTERAPIE, ARBEIDS- EN SPRAAKTERAPIE, DIEETKUNDIGE DIENSTE, OUDIOMETRIE, PODIATRIE, MASSERING, ORTOPTIESE, CHIROPRAKTIESE, HOMEOPATIESE, KRUIEKUNDIGE EN NATUROPATIESE DIENSTE, OSTEOPATIESE EN BIOKINETIESE DIENSTE Tydens hospitalisasie SUURSTOF Tydens hospitalisasie NEUROSTIMULATORS Onderhewig aan voorafgoedkeuring en kliniese protokolle Toestel en komponente R per bevoordeelde per jaar NIERDIALISE Tydens en nie tydens hospitalisasie Onderhewig aan voorafgoedkeuring en kliniese protokolle TOEPASLIKE VOORGESKREWE MEDISYNE GERESEPTEER EN GEHEF DEUR DIE HOSPITAAL OM UIT TE NEEM OP DIE DAG VAN ONTSLAG (TTO) (VMV- chroniese medisyne uitgesluit) PSIGIATRIESE BEHANDELING VAN N GEESTESGESONDHEIDSTOESTAND Onderhewig aan voorafgoedkeuring, dienste gelewer in n goedgekeurde hospitaal/fasiliteit en deur n mediese dokter voorgeskryf Professionele dienste tydens en nie tydens hospitalisasie deur n psigiater gelewer Algemene saalakkommodasie Medisyne tydens behandeling in die instansie gebruik Buitepasiëntkonsultasies TTO To take out (medisyne) VMV Voorgeskrewe minimum voordele MT Medihelp-tarief (sien definisie op bladsy 20) R320 per opname R per bevoordeelde per jaar (maksimum R per gesin per jaar) 20%-bybetaling per opname indien nie vooraf goedgekeur nie 7

10 Kernvoordele Beskrywing ONKOLOGIE* Onderhewig aan voorafgoedkeuring en registrasie op die Medihelp-onkologiebestuursprogram. Protokolle en ADV (ICON) van toepassing Radioterapie Bragiterapie Chemoterapie en gepaardgaande adjuvante medisyne (medisyne onderhewig aan die MOVP) Beenmurg-/stamseloorplantings (onderhewig aan protokolle) HOSPIESDIENSTE EN SUBAKUTESORGFASILITEITE AS ALTERNATIEF VIR HOSPITALISASIE Onderhewig aan voorafgoedkeuring, en dienste gelewer in n goedgekeurde fasiliteit en deur n mediese dokter voorgeskryf PRIVAAT VERPLEGING AS ALTERNATIEF VIR HOSPITALISASIE Onderhewig aan voorafgoedkeuring (Algemene versorging uitgesluit) Voordeel 100% van die koste Bybetalings geld vir dienste wat vrywillig buite die netwerk gelewer word (10%) en/of van die protokol afwyk (20%) 20%-bybetaling per opname indien nie vooraf goedgekeur nie 20%-bybetaling per geval indien nie vooraf goedgekeur nie APPENDEKTOMIE Onderhewig aan voorafgoedkeuring Konvensionele prosedure Laparoskopiese prosedure Hospitalisasie: R per bevoordeelde PROSTATEKTOMIE Onderhewig aan voorafgoedkeuring Konvensionele of laparoskopiese prosedure Robotgeassisteerde laparoskopiese prosedure Prosedurespesifieke bybetalings Hospitalisasie: R per bevoordeelde Beskrywing Alle hospitaalopnames is onderhewig aan voorafgoedkeuring, protokolle en gevallebestuur NEK- EN RUGFUSIE ENDOSKOPIESE PROSEDURES Tydens hospitalisasie Gastroskopie Kolonoskopie Artroskopie Sigmoïdoskopie In spreekkamer Gastroskopie Kolonoskopie TANDHEELKUNDIGE PROSEDURES ONDER ALGEMENE NARKOSE Tydens hospitalisasie Onderhewig aan voorafgoedkeuring en Denis se bestuurdesorgprotokolle Bybetaling 20%-bybetaling per opname indien nie vooraf goedgekeur nie R7 850 per opname R2 800 per opname Geen bybetaling R800 per opname Slegs vir verwydering van geïmpakteerde tande en omvattende tandheelkundige behandeling vir kinders jonger as 5 jaar een keer per leeftyd * Sien verduideliking van terme vir meer inligting. 8 ICON Independent Clinical Oncology Network ADV Aangewese diensverskaffer MOVP Medihelp-onkologieverwysingsprys MT Medihelp-tarief (sien definisie op bladsy 20)

11 Inwendig geïnplanteerde prostese Beskrywing Alle hospitaalopnames is onderhewig aan voorafgoedkeuring, protokolle en gevallebestuur Voordeel 20%-bybetaling per opname indien nie vooraf goedgekeur nie Die lid is aanspreeklik vir die prysverskil indien spinale, heup-, knie- en kardiale prostese in VMV-gevalle nie by die ADV bekom word nie INWENDIG GEÏNPLANTEERDE PROSTESE EVARS-prostese R per bevoordeelde per jaar Vaskulêre/kardiale prostese R per bevoordeelde per jaar Funksionele gesondheidsnoodsaaklike prostese R per bevoordeelde per jaar Heup-, knie- en skouervervangings In geval van akute besering waar vervanging die enigste klinies toepaslike behandelingsmodaliteit is, onderhewig aan protokolle (nie-vmv-gevalle) Vervangings weens slytasie is uitgesluit van voordele Intra-okulêre lense Prostese met rekonstruktiewe of restourerende chirurgie (tydens en nie tydens hospitalisasie) Uitwendige borsprostese Tydens en nie tydens hospitalisasie Inplanteerbare gehoorapparate (Komponente en toestelle ingesluit) Hospitalisasie: Prostese: Voordele vir funksionele gesondheidsnoodsaaklike prostese geld Sublimiet onderhewig aan voordele vir funksionele gesondheidnoodsaaklike prostese 2 lense per bevoordeelde per jaar R3 600 per lens R8 300 per gesin per jaar R per bevoordeelde per jaar ADV Aangewese diensverskaffer MT Medihelp-tarief (sien definisie op bladsy 20) VMV Voorgeskrewe minimum voordele EVARS Endovaskulêre aortavervangingschirurgie 9

12 Dag-tot-dag-voordele Beskrywing ALGEMENE PRAKTISYNS, SPESIALISTE EN NOODEENHEDE Konsultasies en opvolgkonsultasies FISIOTERAPIE Behandeling en materiaal KLINIESE SIELKUNDE EN PSIGIATRIESE VERPLEGING ARBEIDS- EN SPRAAKTERAPIE, DIEETKUNDIGE DIENSTE, OUDIOMETRIE, PODIATRIE, MASSERING, ORTOPTIESE, CHIROPRAKTIESE, HOMEOPATIESE, KRUIEKUNDIGE EN NATUROPATIESE DIENSTE, OSTEOPATIESE EN BIOKINETIESE DIENSTE MEDISYNE Medisyne wat in die Medihelp-voorkeurapteeknetwerk verkry word en deur n mediese dokter voorgeskryf/geresepteer word Akute medisyne (insluitend medisyne wat by n noodeenheid geresepteer word en selfmedikasie, immunisering, voorbehoedmiddels, homeopatiese, kruiekundige, naturopatiese en osteopatiese medisyne) Voordeel L = R5 700 per jaar of L+1 = R9 550 per jaar of L+2 = R per jaar of L+3+ = R per jaar 100% van die MMAP indien generiese medisyne gebruik word 80% van die MT indien geen generiese medisyne beskikbaar is nie 70% van die MMAP indien oorspronklike medisyne vrywillig gebruik word wanneer generiese medisyne beskikbaar is VMV- chroniese medisyne Onderhewig aan voorafgoedkeuring en registrasie op Medihelp se bestuursprogram vir VMV-medisyne OOGKUNDE Onderhewig aan voorafgoedkeuring deur PPN en dienste kan by n PPN-verskaffer bekom word Oogondersoeke 1 saamgestelde ondersoek, insluitend refraksietoets, tonometrie en gesigsveldtoets Bril of kontaklense Voordele is beperk tot óf n bril óf kontaklense Bril Raam en/of lensverbeterings Lense (een paar standaard wit Aquity-lense) 100% van die MHVP 1 saamgestelde ondersoek per bevoordeelde per 24-maandesiklus R600 per bevoordeelde per 24-maandesiklus Enkelvisie- of bifokale of multifokale (betaal teen die koste van bifokale lense) lense per bevoordeelde per 24-maandesiklus Kontaklense R1 000 per bevoordeelde per 24-maandesiklus 10 MHVP Medihelp-verwysingsprys MMAP Maximum Medical Aid Price VMV Voorgeskrewe minimum voordele PPN Preferred Provider Negotiators MT Medihelp-tarief (sien definisie op bladsy 20) L Lid

13 Dag-tot-dag-voordele Beskrywing SUURSTOF Nie tydens hospitalisasie Onderhewig aan voorafgoedkeuring, kliniese protokolle en n voorskrif van n mediese dokter TANDHEELKUNDE Onderhewig aan Denis se bestuurdesorgprotokolle Konserverende tandheelkunde Roetine-ondersoeke Mondhigiëne Fluoriedbehandeling slegs vir kinders tussen 5 en 13 jaar Fissuurverseëlaars slegs vir kinders jonger as 16 jaar Stopsels (behandelingsplanne en X-strale mag vir veelvuldige stopsels versoek word) Tandekstraksies en wortelkanaalbehandeling in die spreekkamer Laggas (in die spreekkamer) Tandheelkundige prosedures onder bewuste sedasie in die spreekkamer (sedasiekoste) Onderhewig aan voorafgoedkeuring en bestuurdesorgprotokolle Voordeel 20%-bybetaling indien nie vooraf goedgekeur nie 2 per bevoordeelde per jaar (een keer elke 6 maande) 2 skaleer- en poleerbehandelings per bevoordeelde per jaar (een keer elke 6 maande) 1 stopsel per tand in 365 dae Slegs uitgebreide tandheelkundige behandeling en die verwydering van geïmpakteerde tande 20%-bybetaling indien nie vooraf goedgekeur nie Plastiese kunsgebit 1 stel (bo- en onderkaak) per bevoordeelde in n 4-jaartydperk X-strale Intra-orale X-strale Ekstra-orale X-strale 1 per bevoordeelde in n 3-jaartydperk Gespesialiseerde tandheelkunde Onderhewig aan voorafgoedkeuring en Denis se bestuurdesorgprotokolle Gedeeltelike metaalraamkunsgebit 1 gedeeltelike raam (bo- of onderkaak) per bevoordeelde in n 5-jaartydperk Kaak-en-gesigchirurgie en mondpatologie Chirurgie in die spreekkamer Voordele vir temporomandibulêre gewrigsterapie is beperk tot niechirurgiese intervensies/behandeling Kroon- en brugwerk Onderhewig aan voorafgoedkeuring 1 kroon per gesin per jaar, een keer per tand in n 5-jaartydperk 20%-bybetaling indien nie vooraf goedgekeur nie MT Medihelp-tarief (sien definisie op bladsy 20) 11

14 Dag-tot-dag-voordele Beskrywing Voordeel Inplantate Vir lid se rekening Ortodontiese behandeling (slegs een bevoordeelde per gesin mag per kalenderjaar met ortodontiese behandeling begin) Onderhewig aan voorafgoedkeuring en ortodontiese behoefteontleding Periodontiese behandeling (slegs konserverende niechirurgiese behandeling) Onderhewig aan voorafgoedkeuring en registrasie op die Perio-program PATOLOGIE EN MEDIESE TEGNOLOOGDIENSTE Nie tydens hospitalisasie Onderhewig aan kliniese protokolle en deur n mediese dokter versoek STANDAARD RADIOLOGIE Nie tydens hospitalisasie Onderhewig aan kliniese protokolle en deur n mediese dokter of chiropraktisyn versoek (slegs swart en wit X-strale) UITWENDIGE PROSTESE, MEDIESE, CHIRURGIESE EN ORTOPEDIESE TOESTELLE Tydens en nie tydens hospitalisasie Kunsoë R8 230 per bevoordeelde (9-17 jaar oud) per leeftyd Betaling slegs vanaf datum van goedkeuring 20%-bybetaling indien nie vooraf goedgekeur nie L = R2 450 per jaar L+ = R3 450 per jaar R4 080 per gesin per 3-jaarsiklus Spraak- en gehoortoestelle R4 080 per gesin per 3-jaarsiklus Kunsledemate R4 080 per gesin per 3-jaarsiklus Rolstoele R4 080 per gesin per 3-jaarsiklus Mediese toestelle Hiperbariesesuurstof behandeling R1 100 per gesin per jaar Stomakomponente Inkontinensieprodukte/- benodighede CPAP-apparate Deur n mediese dokter voorgeskryf Onderhewig aan voorafgoedkeuring en protokolle R8 400 per bevoordeelde per 24-maandesiklus CPAP Continuous positive airway pressure MT Medihelp-tarief (sien definisie op bladsy 20) Hierdie is n opsomming van die beskikbare voordele. In geval van n dispuut sal die geregistreerde Reëls van Medihelp (onderhewig aan goedkeuring deur die Registrateur van Mediese Skemas) geld. Indien n bevoordeelde deur die loop van n boekjaar aansluit, sal voordele pro rata bereken word volgens die oorblywende aantal maande van die jaar. 12

15 ondersteunende inligting Spesialisnetwerk Medihelp se spesialisnetwerk voorsien behandeling vir VMV-toestande. Deur spesialiste te besoek wat deel van dié netwerk is, kan jy uitgawes uit jou eie sak beperk. Dimension Prime 3-voordele-opsie spesialiste uit 21 dissiplines Waar kan ek n lys van netwerkspesialiste kry? Besoek Medihelp se webtuiste by en gaan na Soek n verskaffer. Jy kan ook Medihelp se app vir slimfone gebruik om die naaste netwerkspesialis op te spoor. Is die spesialis wat jy besoek deel van die toepaslike spesialisnetwerk? Jou VMV-dienste sal ten volle betaal word en alle ander dienste teen die Medihelp-tarief. Jy is aanspreeklik vir die verskil tussen die koste en die Medihelp-tarief. Wenk: Gesels met jou spesialiste oor hulle fooie Om enige verrassings op jou spesialiste se rekenings te voorkom, skakel hulle voordat jy die konsultasie of behandeling ontvang en doen navraag oor hulle fooie. Sodoende weet jy vooraf hoeveel jou bybetaling sal wees (indien enige). Jy kan ook n laer fooi met die spesialis onderhandel of reël vir afbetaling. 13

16 Medisynevoordele Jou voordele-opsie dek akute medisyne, en generiese medisyne word teen 100% van die Maximum Medical Aid Price of MMAP betaal. Dit beteken dat bydraes uit jou eie sak verminder indien jy generiese medisyne gebruik. Die voordeletoekenning vir akute medisyne werk so: 100% 80% 70% GENERIES OORSPRONKLIK UIT EIE KEUSE Generiese medisyne 100% van die MMAP Oorspronklike medisyne gebruik wanneer geen generiese ekwivalent beskikbaar is nie 80% van die MT Oorspronklike medisyne uit eie keuse gebruik alhoewel n generiese ekwivalente beskikbaar is 70% van die MMAP Wat is generiese medisyne en waarom is dit soveel goedkoper? Voordat n nuwe middel aan die publiek beskikbaar gestel mag word, moet daar omvattende navorsing gedoen word om te verseker dat dit doeltreffend en veilig is. Hierdie navorsing kos miljoene rande en die farmaseutiese maatskappye registreer n patent op die middel om n deel van die navorsings- en ontwikkelingskoste te verhaal. Nadat die patentreg verstryk het, kan ander farmaseutiese maatskappye dieselfde dosis, aktiewe bestanddele en sterkte gebruik, maar onder n ander handelsnaam. Hierdie maatskappye hoef nie weer al die navorsing te herhaal nie, wat beteken dat die generiese middel heelwat goedkoper is. Die vervaardiger van die generiese middel moet bewys dat die medisyne net so doeltreffend en van dieselfde gehalte as die oorspronklike middel is. Mense vergelyk dikwels oorspronklike medisyne en generiese medisyne met mekaar, maar is daar n verskil? Dosis Aktiewe bestanddele Sterkte mg mg Daar is net een verskil die prys Prys 14 Generiese medisyne is presies dieselfde as die oorspronklike medisyne, maar dit kos jou minder. Vra gerus jou dokter of apteker vir die generiese ekwivalent van die oorspronklike medisyne.

17 voorafgoedkeuring vir hospitalisasie Moet jy hospitaal toe gaan? Onthou om voorafgoedkeuring te kry Beplande opnames Alle hospitaal- en dagkliniekopnames moet vroegtydig vooraf goedgekeur word, want ons mag dalk meer inligting van jou dokter benodig, bv. toetsuitslae of verslae. Voorafgoedkeuring sal verhoed dat jy n 20%-bybetaling moet maak. Noodopnames Kry op die 1ste werksdag na die opname goedkeuring. Hoe om jou hospitaalopname vooraf goed te keur Daar is verskeie maniere om voorafgoedkeuring vir jou hospitaalopname te kry, en ons het n geoutomatiseerde goedkeuringstelsel ontwikkel wat onmiddellik goedkeuring vir 19 prosedures verleen, 24 uur per dag, sewe dae per week. Onmiddellike e-goedkeuring Prosedures wat dadelik outomaties goedgekeur kan word Adenoïdektomie Histeroskopie Normale geboorte Appendektomie Intra-uteriene toestelle Sisto-uretroskopie Besnydenis Keisersnee Sterilisasie Cholesistektomie Kolonoskopie Tonsillektomie Dilatasie en kurettasie Laparoskopie Vasektomie Gastroskopie Histerektomie Miomektomie Miringotomie Inligting wat nodig is om e-goedkeuring te kry Kry die volgende inligting by jou dokter: Die naam van die prosedure Die ICD10-kode (diagnosekode) 15

18 E-goedkeuringsproses Stap 1 Besoek Medihelp se webtuiste by Stap 2 By Teken in Registreer, kies Lede, gaan na die beveiligde webtuiste en klik op Teken aan. As jy eers moet registreer, kies Registreer, volg die maklike aanwysings en teken dan in op ons beveiligde webtuiste vir lede. Stap 3 Klik op Voorafgoedkeuring en kies Hospitaalvoorafgoedkeuring. Volg dan die stappe om jou hospitaalopname goed te keur en jy sal dadelik besonderhede van die goedkeuring via SMS ontvang asook n e-pos met jou verwysingsnommer. Goedkeuring van ander prosedures Doen aansoek deur Medihelp se beveiligde webtuiste vir lede, of gebruik een van die goedkeuringskanale hieronder. Ander maniere van voorafgoedkeuring Goedkeuring deur ons app vir slimfone Gebruik die app vir Medihelp-lede en kies e-dienste. Beskikbaar by istore en Google Play. ios Android Windows Ander goedkeuringskanale E-pos Telefoon Faks Tandheelkunde hospitalauth@medihelp.co.za Inligting wat vir voorafgoedkeuring nodig is Jou lidnommer Besonderhede van die pasiënt Die prosedure- en diagnosekodes (kry dit by jou dokter) Die behandelende dokter se besonderhede Besonderhede van die hospitaal waar die pasiënt opgeneem word Die datum van die opname Vir sommige prosedures mag bykomende inligting versoek word, soos mediese verslae, X-strale of bloedtoetsuitslae. Medihelp se voorafgoedkeuringskonsultante sal vir jou kan sê wat nodig is. Besonderhede van die narkotiseur (slegs tandheelkundeprosedures). 16

19 Gesondheidsorgvennote Noodsaaklike inligting oor ons gesondheidsorgvennote Ons het n vennootskap met voorkeurverskaffers en -netwerke aangegaan om jou toegang tot bekostigbare gehaltesorg te gee. Dental Information Systems (Denis) Dental Information Systems (Denis) is Suid-Afrika se voorste bestuursmaatskappy vir tandheelkundevoordele. Lede kan enige tandarts van hul keuse besoek, maar voordele word bestuur deur Denis en volgens Denis se protokolle toegestaan. Medihelp-voorkeurapteeknetwerk Medihelp se voorkeurapteeknetwerk bestaan uit meer as apteke wat die kostedoeltreffendste professionele fooistruktuur vir voorskrifmedisyne aan lede bied. Dit beteken dat lede wat netwerkapteke besoek, nie enige ekstra bedrae hoef te betaal vir hoër professionele fooie wat apteke buite die netwerk hef om medisyne te resepteer nie. OneHealth & Dis-Chem Direct OneHealth is die gesondheidsorgbestuursvennoot vir MIV-/vigsverwante dienste en nablootstellingsprofilakse en Dis-Chem Direct is die aangewese diensverskaffer van MIV-/vigsmedisyne. Spesialisnetwerk Dimension Prime 3 se spesialisnetwerk sorg vir die doeltreffende bestuur van enige VMV-spesialissorg wat ons lede mag benodig, en verminder sodoende bydraes uit hul eie sak. Netcare 911 Netcare 911 is ons vennoot vir die lewer van nood mediese dienste, insluitend noodvervoer, noodbystand en traumaberading. ICON ICON is die Independent Clinical Oncology Network waaraan meer as 80% van die land se onkoloë behoort. Hulle bied kankerbehandeling van hoë gehalte deur n landwye netwerk van gevorderde chemoterapie- en radioterapiefasiliteite. ICON is Medihelp se aangewese verskaffer van kankerbehandeling. VMV Voorgeskrewe minimum voordele 17

20 DBC Medihelp se rugbehandelingsprogram word in samewerking met Document-Based Care (DBC) aangebied. Elke program word deur n multidissiplinêre mediese span ontwikkel volgens die individu se kliniese profiel. Voorkomende sorg Clicks en Dis-Chem is Medihelp se aangewese verskaffers van gesondheidstoetse vir voorkomende sorg. PPN Die Preferred Provider Negotiators (PPN) voorsien Medihelp se oogkundevoordele in vennootskap met meer as oogkundiges regoor Suid-Afrika. Medihelp-lede mag enige oogkundige besoek en voordele word volgens PPN se tariewe toegestaan. MobileMeds MobileMeds is n gerieflike medisynebestelling- en afleweringsdiens, veral vir goedgekeurde maandelikse VMV- chroniese medisyne. 18

21 Laai die Medihelp-app vir lede af Registreer op die beveiligde webblad vir lede op Medihelp se webtuiste, laai die app vir lede op jou slimfoon af en kry toegang tot die volgende: Jou mediese geskiedenis Kry toegang tot al jou Medihelp-data en die HealthPrint-welstandsprogram, met inligting soos jou biometriese data, geregistreerde chroniese medisyne, vorige voorafgoedkeurings en die uitslae van jou gesondheidstoetse vir voorkomende sorg. Laai dit nou af! E-lidmaatskapkaart n Digitale weergawe van jou lidmaatskapkaart. Jy kan dit vinnig en gerieflik na jou dokter se spreekkamer e-pos. Voorafgoedkeuring Vir n vinnige, moeitevrye ervaring, doen via die app aansoek om voorafgoedkeuring vir jou hospitalisasie. Laai die app af Android-toestelle: Besoek Google Play ios-toestelle: Besoek itunes of jou foon se app-winkel Spoor n netwerkverskaffer op Gebruik die app om verskaffers op te spoor wat deel van Medihelp se onderskeie netwerke is: Spesialisnetwerke Apteeknetwerk Onthou dat jy op die beveiligde webblad vir lede geregistreer moet wees voordat jy die Medihelp-app kan aflaai. Registreer op die veilige webblad vir lede Medihelp se beveiligde webblad vir lede bied jou n reeks aanlyn dienste. Voorafgoedkeuring vir hospitalisasie Bestuur jou Medihelprekenings en -voordele Verander jou persoonlike besonderhede Sien besonderhede van jou eise en ledegeld Indien jy nog nie geregistreer het om die veilige webblad te gebruik nie, besoek asseblief klik op Lede en dan op Registreer. 19

22 20 Verduideliking van terme Bybetalings is die verskil tussen die dekking wat Medihelp verleen en die koste/tarief wat vir die mediese diens gehef is. Bybetalings moet direk aan die diensverskaffer betaal word. Lede moet in die volgende gevalle bybetalings maak: Indien dokters en ander verskaffers van mediese dienste tariewe hef wat Medihelp se skematarief oorskry, is die lid verantwoordelik vir die betaling van die verskil tussen die bedrag geëis en die bedrag wat Medihelp betaal; Indien Medihelp se voordeletoekenning nie 100% is nie, of indien die koste die limiet vir die betrokke diens oorskry (bv. vir mediese, chirurgiese en ortopediese toestelle); en Indien n lid verkies om nie dienste by n aangewese diensverskaffer (bv. die ICON-netwerk in die geval van onkologie) te ontvang nie, of indien n voorafbepaalde bybetaling op n sekere diens van toepassing is, soos per voordele-opsie aangedui. CPAP verwys na n apparaat wat deurlopend positiewe druk in die lugweë handhaaf om asemhaling te vergemaklik. EVARS-prostese verwys na endovaskulêre aortavervangingsterapie en word slegs vir voordele oorweeg indien die pasiënt aan abdominale aorta-aneurisme ly met n gepaardgaande hoë narkoserisiko. Funksionele gesondheidsnoodsaaklike prosteses is prosteses wat n liggaamsdeel of komponent daarvan noodsaaklikerwys vervang, of n noodsaaklike liggaamsfunksie vervul. Hospitaalvoordele is voordele vir dienste wat tydens hospitaalverblyf deur die hospitaal gelewer word. Dit sluit saalakkommodasie en saalmedisyne in, asook standaard radiologie en patologie, fisioterapie en ander aanvullende gesondheidsdienste wat tydens hospitalisasie gelewer word. Hospitaalvoordele is aan voorafgoedkeuring onderhewig en n 20%-bybetaling sal op die hospitaalrekening toegepas word indien die opname nie vooraf goedgekeur word nie. Prosedurespesifieke bybetalings mag van toepassing wees. Noodopnames moet op die eerste werksdag ná die opname geregistreer word (sien ook Nood mediese toestand ). Kaak-en-gesigchirurgie verwys na dienste wat met die kaak en gesig verband hou, veral gespesialiseerde chirurgie aan hierdie areas. Kernvoordele sluit in voordele vir hospitalisasie, VMV, traumaherstel en komplementêre sorg terwyl jy herstel. Bybetalings en sublimiete kan in sommige gevalle geld. Koste beteken die koste van VMV-dienste, wat ten volle deur Medihelp betaalbaar is indien die dienste vir VMV kwalifiseer en as sulks by Medihelp geregistreer is, en deur aangewese diensverskaffers gelewer word volgens aanvaarde VMV-behandelingsprotokolle. n Limiet is die maksimum voordelebedrag wat vir n spesifieke diens, apparaat of toestel betaal word, byvoorbeeld in die geval van prosteses. Die Maximum Medical Aid Price (MMAP) is die verwysingsprys wat Medihelp gebruik om voordele vir akute en chroniese medisyne te bepaal. Die MMAP is die gemiddelde prys van al die generiese ekwivalente wat vir n etiese medisyne-item beskikbaar is. Medihelp-tarief verwys na die tarief wat Medihelp vir verskillende mediese dienste betaal, en kan insluit die gekontrakteerde tarief vir dienste soos met sekere diensverskaffersgroepe soos hospitale ooreengekom, die Medihelp-tandheelkundetarief vir tandheelkundedienste, en die enkelafsetprys vir akute medisyne. Die onderskeie tariewe word in die Reëls van Medihelp omskryf. Die Medihelp-verwysingsprys (MHVP) is op alle voorafgoedgekeurde VMV-medisyne van toepassing. Die prys word bepaal volgens die kostedoeltreffendste behandeling ooreenkomstig getuienisgebaseerde geneeskundige beginsels. Die MHVP verskil tussen voordeleopsies en kan voortdurend wysig (byvoorbeeld wanneer nuwe generiese ekwivalente op die mark bekendgestel word). Besoek gerus Medihelp se webtuiste by vir die nuutste MHVP. Dit is raadsaam om jou dokter te raadpleeg indien jy VMV-medisyne gebruik om te sorg dat jy sover moontlik medisyne op die MHVP gebruik en sodoende bybetalings kan voorkom of verminder. Medisyne is n stof of mengsel van stowwe wat deur die mediese wetenskap as eties aanvaar word en by die Suid-Afrikaanse Medisynebeheerraad geregistreer is om toegedien of aangewend te word vir die voorkoming, behandeling of genesing van n siekte. MIV-toetsing behoort in n gekontroleerde kliniese omgewing uitgevoer te word om MIV-status te bepaal en behoort voor- en natoetsingsberading in te sluit. Die toetsing kan moontlik gevolg word deur patologietoetse volgens die Skema se protokolle. n Nood mediese toestand is die skielike en onverwagse voorkoms van n gesondheidstoestand wat onmiddellike mediese of chirurgiese behandeling vereis en waar die versuim om hierdie behandeling te verskaf, die ernstige aantasting van liggaamsfunksies of ernstige wanfunksionering van n orgaan of liggaamsdeel tot gevolg kan hê of die persoon se lewe in ernstige gevaar kan stel. n Mediese praktisyn moet die nood mediese toestand as sulks sertifiseer. Nood mediese toestande kwalifiseer vir VMV en moet as sulks geregistreer word (sien ook VMV ). beteken dat geen oorhoofse limiet (voordelebedrag) of tydperk (bv. n 3-jaartydperk) op die spesifieke diens/prosedure van toepassing is nie. Dit verwys nie na die aantal dae se verblyf in die hospitaal of die aantal prosedures wat van toepassing is nie. Onkologie: 98% van alle onkologiegevalle kwalifiseer vir voorgeskrewe minimum voordele (VMV), wat Medihelp ingevolge die Wet teen 100% van die koste dek, mits die onkologie deur onkoloë in die Independent Clinical Oncology Network (ICON) volgens hulle protokolle gelewer word. Onkologie wat buite ICON gelewer word of van hulle protokolle afwyk, is onderhewig aan bybetalings.

23 Per jaar beteken vanaf 1 Januarie tot 31 Desember van daardie jaar. Indien n bevoordeelde deur die loop van n boekjaar aansluit, sal voordele pro rata bereken word volgens die oorblywende aantal maande van die jaar. Alle limiete is geldig vir n jaar, tensy anders aangedui. Privaat verpleging is n diens wat tuis aan pasiënte as n alternatief vir hospitalisasie gelewer word. Voordele vir privaat verpleging is onderhewig aan voorafgoedkeuring deur Medihelp en sluit algemene dienste soos bad en algemene versorging uit. Protokolle is kliniese riglyne vir die behandeling van mediese toestande wat deur kenners van die spesifieke mediese toestande saamgestel is en op beste praktyk gebaseer is. Die rugbehandelingsprogram is n niechirurgiese intervensie wat in die plek van chirurgie toegepas word om siektes/ abnormaliteite/aandoenings van die spinale kolom te bestuur. Hierdie benadering tot rug- en nekpynbehandeling betrek n interdissiplinêre span wat die rehabilitasieprogram hanteer. n Unieke program word vir elke individu saamgestel volgens die pasiënt se behoeftes en kliniese diagnose. Pasiënte word geëvalueer om vas te stel of hulle geskik is om aan die program deel te neem. n Siklus beteken die vasgestelde duur van die voordelesiklus, beginnende op die datum van die eerste diens en daarna bereken vanaf die datum van elke daaropvolgende diens. Standaardimmunisering is immunisering vir kinders volgens die Departement van Gesondheid se riglyne op die standaardimmuniseringstabel. n Tydperk verwys na die spesifieke tydsverloop wat per voordeel beskryf word, bv. tandheelkunde, of die datum van inskrywing as bevoordeelde. Vaskulêre/kardiale prostese sluit in kunsmatige hartkleppe, pasaangeërs en verwante of verbandhoudende funksionele hulpmiddels. Voorafgoedkeuring behels dat goedkeuring vir die diens verkry word voordat dit gelewer word. Voorbehoedmiddels sluit in inspuitbare, intra-uteriene, trans- en subdermale asook orale voorbehoedmiddels. Voorgeskrewe minimum voordele (VMV) word betaal vir 26 chroniese toestande op die CDL en 270 diagnoses met hul behandelings wat in die Regulasies van die Wet op Mediese Skemas, 1998 (Wet No 31 van 1998) gepubliseer is. Hierdie Regulasies verplig mediese skemas om voordele te betaal vir die diagnose, behandeling en sorgkoste wat met enige van hierdie toestande verband hou asook vir mediese noodgevalle (wat voldoen aan die gepubliseerde definisie) sonder dat enige limiete van toepassing is. VMV is aan voorgoedkeuring, protokolle en die gebruik van aangewese diensverskaffers onderhewig, waar toepaslik (bv. ICON vir kankerbehandeling). Algemene uitsluitings Algemeen Dienste wat nie in die Reëls vermeld word nie asook dienste wat, na die mening van die Raad van Trustees, nie gemik is op algemeen aanvaarbare mediese behandeling van n werklike of vermeende siektetoestand of gebrek wat noodsaaklike liggaamsfunksies benadeel of bedreig nie (die proses van veroudering word nie as n siektetoestand of gebrek beskou nie). Reis- en verblyfkoste, insluitend maaltye asook administrasiekoste van n lid en in die geval van n diensverskaffer, waar sulke koste nie met n VMV-toestand verband hou nie. Aanleg-, intelligensie-/ik- en soortgelyke toetse asook die behandeling van leerprobleme. Operasies, behandelings en prosedures uit eie keuse; vir kosmetiese doeleindes; en vir vetsug, met die uitsondering van die behandeling van vetsug wat deur n mediese spesialis as lewensnoodsaaklik gemotiveer en vooraf deur Medihelp goedgekeur is. Invul van mediese en ander vraelyste/sertifikate wat nie op versoek van Medihelp gedoen word nie en dienste wat daarmee verband hou. Koste vir getuienis in n regsgeding. Koste wat die skematarief vir n diens of die maksimum voordeletoekenning waarop n lid geregtig is, oorskry, onderhewig aan VMV. Afsprake nie nagekom nie. Mediese toestande Behandeling van onvrugbaarheid, uitgesluit die behandeling soos in die Regulasies onder die Wet op Mediese Skemas, 1998 uiteengesit. Behandeling van alkoholisme en dwelmmisbruik asook dienste gelewer deur inrigtings wat geregistreer is kragtens die Wet op die Voorkoming en Behandeling van die Misbruik van Afhanklikheidsvormende Stowwe, 2008 (Wet No 70 van 2008) of deur ander inrigtings wie se dienste van dieselfde aard is, uitgesluit dienste soos in die Regulasies onder die Wet op Mediese Skemas, 1998 uiteengesit. Behandeling van impotensie. Prosedures en dienste Kunsmatige bevrugting van n persoon soos in die Wet op Nasionale Gesondheid, 2003 (Wet No 61 van 2003) omskryf. Immuniserings (insluitend immuniseringsprosedures en -materiaal) wat deur n werkgewer vereis word, behalwe griepimmuniserings asook standaard kinderimmunisering. Oefenings-, voorligtings- en rehabilitasieprogramme. Dienste gelewer deur maatskaplike werkers. Koste van tuisbesoeke en tuisprogramme. Wanneer slegs akkommodasie voorsien en/of algemene versorgingsdienste gelewer word. Die koste van vervoer met n ambulans/noodvoertuig van n hospitaal/ander inrigting na n woning; 21

24 vir n besoek aan vriende/familie; en na n mediese dokter se spreekkamer wanneer die doel van die besoek/konsultasie/behandeling nie verband hou met n opname in n hospitaal nie. Die koste verbonde aan die oes en/of berging van menslike weefsel, insluitend maar nie beperk nie tot stamselle, vir die toekomstige gebruik in die behandeling van n mediese toestand wat nog nie by n bevoordeelde gediagnoseer is nie. Patologiedienste versoek deur n persoon wat nie n mediese dokter is nie. Radiologiedienste versoek deur n persoon wat nie n mediese dokter is nie, uitgesonder n chiropraktisyn wat swart en wit X-strale mag versoek. Borsaugmentasie. Borsreduksie. Gastroplastiek. Geslagsveranderingsoperasie. Lipektomie. Ontharing. Otoplastiek/rekonstruksie van die oor. Refraktiewe prosedures. Skleroterapie. Fasiliteitsfooie by noodeenhede. PET (Positron emissie tomografie). Dienste gelewer deur voorligters wat nie as kliniese sielkundiges geregistreer is nie. Fisioterapiedienste wat met die verwydering van geïmpakteerde verstandtande verband hou. Medisyne, wegdoenbare items en ander produkte Verbande, watte, pleisters en soortgelyke materiaal wat nie tydens n behandeling/prosedure deur n diensverskaffer gebruik word nie. Voedingvervangers, -aanvullers en patente voedsel met inbegrip van babakos. Multivitamien- en multimineraalaanvullings alleen of in kombinasie met stimulante (tonikums). Eetlusdempers. Alle patente middels, sonbrandmiddels, anaboliese steroïede, kontaklensskoonmaakmiddels asook middels wat nie by die Suid-Afrikaanse Medisynebeheerraad geregistreer is nie, behalwe in die geval van medisyneitems wat in die volgende gevalle deur Medihelp goedgekeur is medisyne-items met pasiëntspesifieke vrystellings ingevolge artikel 21 van die Wet op die Beheer van Medisyne en Verwante Stowwe, 1965 (Wet No 101 van 1965) soos gewysig; homeopatiese en naturopatiese medisyne-items wat geldige NAPPI-kodes het; medisyne afkomstig van bloedprodukte; en indien deeglik gedokumenteerde bewys van doeltreffendheid en kostedoeltreffendheid bestaan wat op grondige stawing gebaseer is. Alle biologiese en ander medisyne-items op Medihelp se medisyne-uitsluitingslys. Hoëtegnologiebehandelingsmodaliteite, -chirurgiese toestelle en -medisyne. Kombinasie-analgetika wat 360 eenhede per bevoordeelde per jaar oorskry en van die voordele vir akute medisyne geëis is. Niesteroïdale anti-inflammatoriese medisyne wat 180 eenhede per bevoordeelde per jaar oorskry en van die voordele vir akute medisyne geëis word. Doeke vir kinders en volwassenes. Toestelle Bloeddrukmeters. Gemotoriseerde bewegingshulpmiddels/toestelle. Kommode. Verhoogde toiletsitplek. Hospitaalbeddens wat tuis gebruik word. Toestelle wat sigvermoë verbeter, uitgesluit brille en kontaklense. Matrasse en kussings. Bra s sonder uitwendige prostese. Insulienpompe en wegdoenbare middels. Tandheelkunde-uitsluitings Mondhigiëne Mondhigiënevoorligting- en evaluasies. Fluoried wat professioneel aangewend word vir bevoordeeldes jonger as 5 jaar en 13 jaar en ouer. Bleik van tande. Voedings- en tabakadvies. Koste van voorgeskrewe tandepasta, mondspoelmiddels (bv. Corsodyl) en rome. Fissuurverseëlaars vir pasiënte wat 16 jaar en ouer is. Stopsels/herstellings Stopsels om tande te herstel wat deur abrasie weens oorywerige borsel, afslyting, erosie of fluorose beskadig is. Harsbindings vir herstellings wat as n aparte prosedure van die herstelling gehef word. Poleer van herstellings. Bladgoudherstellings. Osoonterapie. Vervanging van amalgaamstopsels (silwer stopsels) met komposietstopsels (wit stopsels). Wortelkanaalbehandeling en ekstraksies Wortelkanaalbehandeling op primêre tande (melktande). Direkte en indirekte pulpa-oorkappings. Wortelkanaalbehandeling op verstandtande (derde kiestande). Plastiese kunsgebit/antisnorktoestelle/mondskerms Diagnostiese kunsgebit en die verbandhoudende laboratoriumkoste. Antisnorktoestelle en die verbandhoudende laboratoriumkoste. Voorlopige kunsgebit en die verbandhoudende laboratoriumkoste. Die kliniese fooi vir die herstel van kunsgebit, vervanging van tande in kunsgebit en om n sagteweefselbasis by nuwe kunsgebit te voeg. (Die laboratoriumfooi sal teen die Medihelp-tarief gedek word indien kliniese protokolle van toepassing is.) 22

25 Die laboratoriumkoste wat met mondskerms verband hou. (Die kliniese fooi sal teen die Medihelp-tarief gedek word indien kliniese protokolle van toepassing is.) Hoë-impakakriel. Die koste van goud, edelmetale, semi-edelmetale en platinumfoelie. Afleweringsfooie ten opsigte van laboratoriumdienste. Gedeeltelike metaalraamkunsgebit Metaalbasis op gedeeltelike en volledige kunsgebit, insluitend die laboratoriumkoste. Hoë-impakakriel. Die koste van goud, edelmetale, semi-edelmetale en platinumfoelie. Afleweringsfooie ten opsigte van laboratoriumdienste. Kroon- en brugwerk Krone of retensiekrone op verstandtande (derde kiestande). Foptande op tweede kiestande. Kroon- en brugprosedures vir kosmetiese redes asook die verbandhoudende laboratoriumkoste. Kroon- en brugprosedures waar daar nie omvattende verlies aan tandstruktuur teenwoordig is nie en die verbandhoudende laboratoriumkoste. Okklusale mondrehabilitasie en die verbandhoudende laboratoriumkoste. Voorlopige krone en die verbandhoudende laboratoriumkoste. Porseleinfinere en -inlegsels asook die verbandhoudende laboratoriumkoste. Noodkrone wat nie geplaas word vir onmiddellike beskerming van n beskadigde tand nie, asook die verbandhoudende laboratoriumkoste. Die koste van goud, edelmetale, semi-edelmetale en platinumfoelie. Afleweringsfooie ten opsigte van laboratoriumdienste. Ortodontiese behandeling Ortodontiese behandeling vir kosmetiese redes en die verbandhoudende laboratoriumkoste. Ortodontiese behandeling van persone wat 18 jaar en ouer is. Ortodontiese herbehandeling en die verbandhoudende laboratoriumkoste. Koste van deursigtige retensiemateriaal. Afleweringsfooie ten opsigte van laboratoriumdienste. Ortodontiesverwante chirurgie. Beenaugmentasie. Been- en ander weefselregenerasieprosedures. Koste van beenregenerasiemateriaal. Die outotransplantasie van tande. Sinusligprosedures. Die sluiting van n oraal-antrale opening (itemkode 8909), indien saam met geïmpakteerde tande geëis tydens dieselfde besoek (itemkode 8941, 8943 en 8945). Hospitalisasie (algemene narkose) Indien die rede vir die hospitaalopname weens vrees of angs vir tandheelkundige behandeling is. Veelvuldige hospitaalopnames. Indien die verkryging van n steriele fasiliteit die enigste rede vir die opname is. Die koste van tandeelkundemateriaal vir prosedures wat onder algemene narkose uitgevoer word. Hospitaal- en narkose-eise vir die volgende prosedures is nie gedek indien dit onder algemene narkose uitgevoer word nie: Apisektomies. Dentektomies. Frenektomies. Konserverende tandheelkundige behandeling (stopsels, ekstraksies en wortelkanaalbehandeling) vir volwassenes tydens hospitalisasie. Professionele mondhigiëneprosedures. Inplantologie en chirurgiese prosedures wat daarmee verband hou. Chirurgiese ontbloting van tande vir ortodontiese redes. Bykomende Skema-uitsluitings Spesiale verslae. Tandheelkundebewyse, insluitend dento-regsfooie. Gedragsbestuur. Intramuskulêre en subkutane inspuitings. Prosedures wat as buitengewone omstandighede en as ongelyste prosedures omskryf word. Afsprake nie nagekom nie. Behandelingsplan voltooi (itemkode 8120). Elektrognatografiese metings, pantografiese metings en ander soortgelyke elektroniese ontledings. Mikrobiotiese toetse en toetse om vatbaarheid vir tandbederf te bepaal. Pulpatoetse. Koste van mineraaltrioksied. Emaljemikro-abrasie. Inplantate. Periodontiese behandeling Chirurgiese periodontiek, insluitend gingivektomie, periodontale flapchirurgie, weefseloorplanting en hemiseksie van n tand. Perioskyfieplasing. Kaak-en-gesigchirurgie en mondpatologie Ortognatiese chirurgie (kaakkorreksie) en enige ortodontiesverwante chirurgie, asook enige gepaardgaande hospitaalonkoste en die verbandhoudende laboratoriumkoste. 23

26 kontak ons Medihelp Medihelp Kliëntesorgsentrum Tel: Faks: Aansoekvorms (nuwe besigheid) Lidmaatskapnavrae E-dienste Kry toegang tot die beveiligde webblad vir lede by Laai die app vir lede af by istore/ Google Play Indiening van eise Faks: Hospitaalopnames (Alle hospitaalopnames moet vooraf goedgekeur word) Elektroniese voorafgoedkeuring: (beveiligde webblad vir lede) Tel: Faks: Chroniese en VMV-medisyne en meer as 30 dae se medisynevoorraad Tel: Faks: (chroniese en VMV-medisyne) Faks: (meer as 30 dae se voorraad) Voorgeskrewe minimum voordele (VMV) Tel: Faks: MRB en RT-skandering Tel: Onkologie Tel: Faks: Privaat verpleging, hospies- en subakutesorgfasiliteite Tel: Faks: Chroniese nierdialise & suurstof wat tuis toegedien word Tel: Faks: Medihelp Bedroglyn Tel: Faks: MobileMeds Tel: Faks: Vennote Netcare 911 Tel: Denis (tandheelkunde) Tel: Faks: MIV-/vigsprogram & nablootstellingsprofilakse Siektebestuursprogram OneHealth Tel: Noodgevalle: Faks: Medisyne Dis-Chem Direct Tel: Faks: PPN (Oogkunde) Tel: of Raad vir Mediese Skemas Tel: