PUBLIC PROCUREMENT RESEARCH CENTRE

Transcriptie

1 PUBLIC PROCUREMENT RESEARCH CENTRE Een onderzoekscentrum van de Universiteit Utrecht en de Universiteit Twente H6 gemeenten Projectgroep Onderzoek en Ontwikkeling Doorontwikkeling Bekostiging maatwerkvoorzieningen Fase 2 Deelrapportage 1: Analyse huidige systematiek Public Procurement Research Centre Prof. mr. Elisabetta Manunza, Universiteit Utrecht, Achter Sint Pieter 200, 3512 HT Utrecht Prof. dr. Jan Telgen, Universiteit Twente, Postbus 217, 7500 AE Enschede

2 Management samenvatting Deze rapportage beschrijft de huidige systematiek van de H6 gemeenten voor de toeleiding naar en beschikking van Wmo-maatwerkvoorzieningen, en de wijze waarop deze maatwerkvoorzieningen zijn gedefinieerd en bekostigd, en hoe verantwoording en monitoring plaats vindt. Dit in het kader van het onderzoek naar de mate waarin de definitie en bekostiging van maatwerkvoorzieningen aansluit bij de doelstellingen van de H6 gemeenten van hun benadering van het sociaal domein. Deze rapportage is als volgt opgebouwd. Hoofdstuk 1 beschrijft de verschillende aspecten van de systematiek die relevant zijn voor het onderzoek. Hoofdstuk 2 analyseert de gevolgen van deze werkwijze voor de belangrijkste stakeholders: cliënten, gemeente en zorgaanbieders. Hoofdstuk 3 gaat in op de mate waarin de huidige systematiek in overeenstemming is met de kerndoelen van vraag- en resultaatgericht werken met het oog op substitutie. Ten slotte besteedt hoofdstuk 4 aandacht aan de procesmatige kant van de samenwerking tussen gemeenten en zorgaanbieders. De huidige systematiek van de H6 gemeenten voor de nieuwe Wmo-taken heeft nog veel eigenschappen van de AWBZ in stand gehouden. In de AWBZ waren indicatie, zorglevering en verantwoording op input (uren of dagdelen zorg) gebaseerd. Wel is er drastisch gesneden in het aantal maatwerkvoorzieningen ten opzichte van de AWBZ, maar dit is vooral een vereenvoudiging voor gemeenten: zorgaanbieders hebben nu te maken met een keur aan verschillende indelingen van maatwerkvoorzieningen. De toeleiding is bij de individuele H6-gemeenten verschillend georganiseerd, maar op hoofdlijnen wordt dezelfde benadering gevolgd: wmo-consulenten van gemeente of in opdracht van de gemeente voeren de keukentafelgesprekken met cliënten. Er zijn bij de H6-gemeenten geen organisaties bij de toeleiding betrokken die óók Wmomaatwerkvoorzieningen uitvoeren. De huidige werkwijze van de H6 gemeenten houdt veel van de nadelige effecten van de AWBZsystematiek in stand. Er is sprake van een systeem waarin vernieuwing, integrale zorgverlening, flexibiliteit, samenwerking rond de cliënt en het leveren van maatwerk worden beperkt. Hier ligt met name de bekostiging aan ten grondslag: hoe nauwer de financiële schotten en grenzen rond de cliënt(populatie), hoe meer beperkingen zorgaanbieders ervaren. Bovendien heeft het systeem perverse prikkels die een opstuwend effect op zorgconsumptie kunnen hebben. Daarnaast worden beperkingen ervaren in de overdracht van cliënten, maar dit is niet aan de systematiek an sich te wijten. Voor huidige cliënten biedt een vergelijkbare werkwijze als onder de AWBZ wellicht zekerheid, en het biedt de gemeente de nodige houvast met de NZa codes en maximumtarieven. Echter, cliënten zijn uiteindelijk ook gebaat bij een integrale benadering en vernieuwende zorgconcepten. Gemeenten missen met deze benadering de inhoudelijke kansen die de decentralisatie biedt. Als opdrachtgever beperken de gemeenten de mogelijkheden voor optimale dienstverlening door zorgaanbieders. Zorgaanbieders geven bovendien aan dat er een hele grote administratieve regeldruk is ontstaan in de benadering van de H6 gemeenten. Hoge administratieve lasten worden in stand gehouden en zelfs vergroot terwijl er geen inhoudelijke ruimte ontstaat om de bezuinigingen op te vangen. De systematiek is langs de drie kerndoelen van de werkgroep O&O gelegd. Op het vlak van vraaggericht werken staat met name de bekostiging en beschikking van maatwerkvoorzieningen een optimale aansluiting bij dit kerndoel in de weg. Er is wel ruimte voor dialoog tussen zorgverlener en cliënt, maar de beschikking van uren begeleiding in een bepaalde categorie beperkt de flexibiliteit van de aanbieder om écht vraaggericht te werken. Ook voor wat betreft resultaatgericht werken geldt deze beperking: hoewel er wel resultaatgebieden zijn gedefinieerd in de deelovereenkomst, is de hele systematiek van beschikking, bekostiging, Public Procurement Research Centre 2

3 verantwoording en monitoring nog gecentreerd rond uren zorgverlening en niet het te bereiken effect (het resultaat). Ten slotte is er ook voor substitutie beperkte ruimte in de huidige systematiek. De substitutie naar alternatieve vormen van zorg en/of lichtere vormen van ondersteuning is bij de toeleiding (in handen van de gemeente) wel mogelijk maar de overeenkomst biedt voor zorgaanbieders weinig ruimte en geen stimulans om zorg verder te substitueren binnen de beschikking van cliënten. In hoofdstuk 3 introduceren we een schaalverdeling voor elk van de drie kerndoelen. Deze schaalverdeling maakt het mogelijk om een cijfermatige score vast te stellen voor de mate waarin de huidige systematiek aan de kerndoelen voldoet. Tabel 1 geeft de scores weer van de huidige systematiek voor elk van de drie kerndoelen, en welke score met aanpassing van de systematiek maximaal haalbaar is. Vraaggericht werken Resultaatgericht werken Substitutiegericht werken Huidige systematiek Maximale score Tabel 1 Overzicht scores huidige systematiek Voor wat betreft het proces van inkopen en samenwerken bij de doorontwikkeling van de afspraken in de deelovereenkomsten zijn de betrokken partijen zeer optimistisch. Door deze benadering ontstaat wederzijds begrip en vertrouwen in elkaar. Er is een goede verstandhouding en dit is een goede infrastructuur voor het gezamenlijk doorontwikkelen van de inhoudelijke afspraken. Public Procurement Research Centre 3

4 Introductie De zes samenwerkende gemeenten Lansingerland, Zoetermeer, Pijnacker-Nootdorp, Leidschendam- Voorburg, Wassenaar en Voorschoten trekken samen op bij het inkopen van Wmo-diensten. In 2014 zijn aanbieders van Wmo-begeleiding gecontracteerd via een proces van bestuurlijk aanbesteden. Voor de contractering van aanbieders voor 2015 heeft het borgen van de continuïteit van zorg voor bestaande en nieuwe cliënten prioriteit gekregen, en zijn aanbieders gecontracteerd in een systematiek van maatwerkvoorzieningen en bekostiging die in grote mate teruggrijpt op structuren van voor de decentralisatie. Wel hebben de gemeenten direct een deelovereenkomst voor Onderzoek en Ontwikkeling afgesloten met de aanbieders om in dit kader beslissingsinformatie te genereren over de randvoorwaarden, standaarden en opzet voor de toegang tot, de kwaliteit en uitvoering van, de inhoud van, de monitoring van en de bekostiging van de Maatwerkvoorzieningen Begeleiding (Artikel 2: doel van de overeenkomst Onderzoek en Ontwikkeling). In het vervolg van dit rapport verwijzen wij naar het geheel van deze aspecten van de uitvoering van de Wmo 2015 als de systematiek. De projectgroep O&O is met de uitvoering van dit onderzoek belast. In deze projectgroep treden de gemeenten en een representatie van huidige gecontracteerde zorgaanbieders samen op. Concreet beoogt de projectgroep O&O te onderzoeken hoe de gemeente zijn taak als opdrachtgever, en de dienstverlener zijn taak als uitvoerder, zo efficiënt mogelijk kan uitvoeren. Een van de aandachtsgebieden van de projectgroep is de wijze waarop maatwerkvoorzieningen worden bekostigd. Het Public Procurement Research Centre (PPRC) ondersteunt de projectgroep O&O bij het uitvoeren van het onderzoek op dit vlak. In de eerste fase van het uitwerken van het onderzoek heeft de projectgroep O&O haar visie en doelstellingen ten aanzien van de systematiek gedefinieerd. In de visie van de samenwerkende gemeenten en zorgaanbieders op het sociaal domein werken de gemeenten resultaatgericht, vraaggericht, en vindt waar mogelijk zinvolle doelmatige vernieuwing en substitutie van ondersteuning plaats. Deze kerndoelen vormen het startpunt om te beoordelen in hoeverre de huidige systematiek al naar wens functioneert en om te inventariseren welke alternatieve benaderingen mogelijk beter aansluiten bij de kerndoelen. Op basis van de inventarisatie zal de projectgroep O&O een advies uitbrengen aan haar opdrachtgevers over de benadering die het beste aansluit bij de kerndoelen. Aanleiding (deel)rapportage Het onderzoek naar de aansluiting bij de kerndoelen van huidige systematiek en eventuele alternatieve benaderingen is opgedeeld in vier fasen. In de eerste fase zijn de doelen (resultaatgerichtheid, vraaggerichtheid en substitutie) gedefinieerd: dit is de bestemming. Fase 2 bestaat uit twee onderdelen: (1) het toetsen van de huidige systematiek aan de kerndoelen en (2) het inventariseren van eventuele alternatieve benaderingen ten aanzien van de kerndoelen. In opvolgende fasen wordt vervolgens een concretisering van benaderingen uitgewerkt. Voor u ligt een deelrapportage van fase 2 voor het eerste onderdeel: de analyse van de mate waarin de huidige systematiek voldoet aan de kerndoelen. Opbouw Hoofdstuk 1 van dit rapport beschrijft de huidige systematiek van toeleiding, de inhoud van gecontracteerde maatwerkvoorzieningen, de bekostiging, wijze van monitoren en verantwoording. Public Procurement Research Centre 4

5 Vervolgens beschrijft hoofdstuk 2 de gevolgen van deze systematiek voor de drie groepen stakeholders: cliënten, gemeenten en zorgaanbieders. Hoofdstuk 3 toetst de huidige systematiek aan de drie kerndoelen: in welke mate is de huidige systematiek al gericht op vraag- en resultaatgericht werken met het oog op doelmatige substitutie? Om de huidige systematiek te kunnen beoordelen op het bereiken van de kerndoelen moeten deze eerst worden geoperationaliseerd. Hoofdstuk 3 introduceert op basis van wetenschappelijk onderzoek en ervaringen een operationalisatie voor elk van de drie kerndoelen met daaraan gekoppeld een meetschaal om de mate van vraaggericht; resultaatgericht en substitutiegericht werken te meten. Vervolgens wordt de huidige systematiek getoetst aan de hand van deze meetschaal. Uit deze analyse kan de opdrachtgever opmaken in hoeverre het noodzakelijk is om een alternatieve systematiek uit te werken. Ten slotte analyseert hoofdstuk 4 de mate waarin het inkoopproces en de huidige procesafspraken ontwikkeling en samenwerking tussen de gemeenten en zorgpartners faciliteren en stimuleren. Methodologie Deze rapportage is enerzijds gebaseerd op de (deel)overeenkomsten voor maatwerkvoorzieningen Begeleiding en Onderzoeken en ontwikkelen. De stakeholder-analyse en operationalisatie van kerndoelen zijn gebaseerd op onderzoek van het PPRC naar de gemeentelijke inkoop van Wmobegeleiding en de effecten van verschillende benaderingen. De bevindingen zijn gevalideerd en aangevuld door middel van interviews met betrokkenen van gemeenten en zorginstellingen. De analyse van de (inkoop)procesafspraken is gebaseerd op onderzoek van het PPRC en tevens gevalideerd door middel van interviewvragen aan betrokkenen. Public Procurement Research Centre 5

6 1. Huidige systematiek De mate waarin de huidige systematiek slaagt in het bereiken van de beoogde doelstellingen hangt af van meer factoren dan enkel de aspecten die zijn opgenomen in de overeenkomst met zorgaanbieders: bijvoorbeeld ook de toeleiding naar zorg en wijze waarop de gemeente regie houdt of overdraagt aan zorgverleners zijn hier van groot belang. Om deze reden gaat ook de beschrijving van de huidige systematiek niet alleen over de inhoud van de overeenkomst(en) voor het leveren van voorzieningen. Wij volgen in deze beschrijving de opeenvolgende stappen in het proces van toeleiding naar maatwerk-ondersteuning (ondersteuning door gecontracteerde zorgaanbieders middels één of meerdere per beschikking toegewezen maatwerkvoorzieningen) tot en met monitoring en verantwoording van geleverde professionele ondersteuning. Toegang toeleiding Toegang tot maatwerk-ondersteuning verloopt via de gemeente, ofwel via sociale (wijk)teams, of via per gemeente centraal gepositioneerde consulenten. De exacte organisatie van de toeleiding verschilt per gemeente in het H6 verband. Echter, van belang is dat bij elke gemeente in H6 verband de consulenten die gaan over de toegang en beschikking van maatwerkvoorzieningen niet in dienst zijn bij de organisaties die deze professionele zorg en ondersteuning leveren. Indien dat wel het geval zou zijn geeft de gemeente daarmee een stuk regie uit handen en opent zij de mogelijkheid van gekleurde indicaties, met potentiele risico s in de sfeer van het beschikbare budget, maar ook met betrekking tot de kwaliteit van de te leveren zorg. Mitigeren van dergelijke risico s vereist aanzienlijke inhoudelijke en administratieve inspanningen, die niet direct ten goede komen aan de cliënten. Opstellen ondersteuningsplan De gemeentelijke consulent beoordeelt de situatie van de hulpvrager. Dit onderzoek vindt plaats in brede context en maakt gebruik van informatie die voorhanden is via derden (familie, naasten, cliëntondersteuners etc.). De (gemeentelijke) consultent beoordeelt of een maatwerkvoorziening nodig is om de hulpvraag op te lossen, en stelt in samenspraak met de hulpvrager een ondersteuningsplan op. In dit ondersteuningsplan staan te behalen resultaten beschreven en ook welke maatwerkvoorziening(en) er beschikt worden. Hoewel de overeenkomst al resultaatgebieden beschrijft, worden maatwerkvoorzieningen nog per uur of dagdeel beschikt, geleverd en afgerekend. De gemeente hanteert voor het indiceren van de omvang van individuele begeleiding een klassensysteem. Er zijn acht klassen gedefinieerd met een minimum en maximum aantal uren begeleiding per week (klasse 1 omvat 0 tot 1,9 uur begeleiding per week, klasse 2 omvat 2 tot 3,9 uur, et cetera). De cliënt kiest zelf een zorgaanbieder uit de gecontracteerde aanbieders. De gemeente geeft deze aanbieder vervolgens een dienstverleningsopdracht, welke de zorgaanbieder onder andere verplicht een zorgplan op te stellen. Maatwerkvoorzieningen De H6 gemeenten hebben het grote aantal AWBZ-prestatiecodes voor individuele- en groepsbegeleiding teruggebracht tot vier maatwerkvoorzieningen: Begeleiding individueel en Begeleiding Groep beide in een basis variant en specialistische variant. Daarnaast staan drie aanvullende maatwerkvoorzieningen: Kortdurend verblijf, Vervoer basis en Rolstoelvervoer. Alle Public Procurement Research Centre 6

7 maatwerkvoorzieningen worden op basis van input bekostigd: individuele begeleiding heeft een tarief per uur, groepsbegeleiding een tarief per dagdeel, kortdurend verblijf een tarief per etmaal en vervoer een tarief per retour. Per maatwerkvoorziening geeft een prijs- en bekostigingsschema weer welke maatwerkvoorziening welke AWBZ-prestatiecodes omvat. De deelovereenkomst maatwerkvoorzieningen Begeleiding beschrijft zes resultaatgebieden, en een achttiental activiteiten (waarvan sommige verder zijn onderverdeeld) die dienstverleners kunnen uitvoeren binnen de genoemde resultaatgebieden. Zorgplan Naast het brede ondersteuningsplan stelt een zorgaanbieder voor het leveren van ondersteuning een zorgplan op. Hierin benoemt de zorgaanbieder welke diensten ingezet worden. Daarnaast beschrijft de zorgaanbieder in het zorgplan procesafspraken. In het zorgplan worden ook andere elementen dan specifiek de maatwerkvoorzieningen begeleiding betrokken. Regie ondersteuning Bij cliënten met langdurig regieverlies is er één dienstverlener die verantwoordelijk is voor het regie voeren op de uitvoering van het hele ondersteuningsplan. De gemeente belegt deze regie-taak dus nadrukkelijk bij de uitvoerende organisatie(s). Monitoring Naast de signalerende functie van de dienstverlener maakt de gemeente specifieke afspraken over monitoring van de individuele cliënten in de dienstverleningsopdracht. Daarnaast controleert de gemeente steekproefsgewijs of de dienstverlener de maatwerkvoorzieningen uitvoert conform afspraken in de beschikking en dienstverleningsopdracht. Ook voert de gemeente een onderzoek uit naar de tevredenheid van zijn inwoners. Verantwoording en administratie De gemeente betaalt dienstverleners voor de geleverde ondersteuning op basis van geleverde zorg. De zorgaanbieder administreert hoeveel uren, dagdelen of dagen zorg er per cliënt is geleverd, en brengt dit in rekening. De zorgaanbieder mag niet méér zorg in rekening brengen dan waar de cliënt op basis van zijn beschikking recht op heeft. Voor het in rekening brengen van de uren voor individuele begeleiding geldt een aanvullende systematiek: de cliënt wordt ingedeeld in een bepaalde klasse (bijvoorbeeld klasse 2: 2 tot 3,9 uur begeleiding per week) en de zorgleverancier mag over een langere periode gemeten niet meer dan het gemiddeld aantal uren in de betreffende klasse in rekening brengen. Gemiddeld over periodes van 12 of 16 weken mag de zorgaanbieder voor een cliënt in klasse 2 (voorbeeld hierboven) niet meer dan 3 uren begeleiding per week factureren. Voor het in rekening brengen van de verleende diensten levert de dienstverlener een factuur in bij de gemeente, waarin hij de daadwerkelijk bestede tijd afhankelijk van de ingezette maatwerkvoorzieningen in uren, dagdelen of dagen per cliënt specificeert. Nb. In Zoetermeer is naast de hier beschreven algemene H6 systematiek een extra overeenkomst met zorgaanbieders voor het leveren van zorg in beperkte mate zonder dat cliënten een beschikking van de gemeente nodig hebben. Public Procurement Research Centre 7

8 2. Stakeholder analyse huidige systematiek De beoordeling van de huidige systematiek voor toeleiding en beschikking, inhoud en uitvoering, bekostiging, monitoring en verantwoording van maatwerkvoorzieningen begeleiding vindt plaats in twee delen. Hoofdstuk 2 gaat in op algemene voordelen en nadelen van de systematiek vanuit het standpunt van drie (groepen) stakeholders: de cliënten, de gemeenten en de zorgaanbieders. In hoofdstuk 3 plaatsen we de systematiek in het kader van de drie kerndoelen en analyseren we in hoeverre de systematiek aan deze kerndoelen voldoet. Niet ieder aspect van de systematiek is voor ieder van de stakeholders relevant. Zo hebben cliënten niet rechtstreeks te maken met de administratieve verantwoording van zorgaanbieders aan de gemeente. Per groep stakeholders gaat de analyse enkel in op de relevante aspecten. In de interviews met diverse stakeholders kwam naar voren dat de huidige systematiek nog niet op alle onderdelen conform de afspraken in de deelovereenkomst in de praktijk wordt uitgevoerd. Dit is bijvoorbeeld het geval in de overdracht van cliënten aan zorgaanbieders en verantwoording van geleverde zorg. In dergelijke gevallen gaat deze analyse in principe uit van de systematiek in de deelovereenkomst. Vervolgens worden in kaders aanvullende opmerkingen geplaatst over de werkwijze in de praktijk als deze niet aansluit bij de afspraken in de deelovereenkomst. Waar relevant worden de groepen stakeholders in dit hoofdstuk verder onderverdeeld. Deze stakeholder analyse is gebaseerd op effecten van de systematiek die uit breder onderzoek zijn gebleken, en op gesprekken met betrokken medewerkers van de gemeente en zorgaanbieders (zie kaders). De analyse is gebaseerd op de zogenaamde dominante eigenschappen van de systematiek: de globale prikkels en beperkingen die inherent zijn aan de systematiek. Huidige systematiek vanuit cliënt-perspectief Om de effecten van de huidige systematiek op cliënten te duiden, delen wij deze groep op in bestaande cliënten die in 2014 al begeleiding vanuit de AWBZ ontvingen en nieuwe cliënten. Nieuwe cliënten hebben nog een beperkt referentiekader, en zullen met andere ogen tegen de huidige systematiek aankijken dan cliënten die al onder de AWBZ begeleiding ontvingen. De bestaande cliënten vergelijken de nieuwe systematiek met de werkwijze ten tijde van de AWBZ en zullen kritisch zijn ten opzichte van veranderingen. De huidige systematiek wordt per aspect geanalyseerd vanuit het standpunt van de cliënten. Aspecten die niet (direct) relevant zijn komen niet aan bod. Toeleiding en beschikking De organisatie van de toeleiding en beschikking verschilt per H6-gemeente, en de ervaring van de cliënt zal grotendeels afhangen van de (persoonlijke) benadering van de medewerker van de toeleiding die het keukentafelgesprek / onderzoek uitvoert. Als er een beschikking voor een maatwerkvoorziening wordt afgegeven dan is een voordeel aan de huidige systematiek dat de cliënt vrije keuze heeft voor een zorgaanbieder (binnen de gecontracteerde zorgaanbieders) en dat de cliënt mag meepraten over de resultaten waaraan de zorgverlener op basis van het ondersteuningsplan moet werken. Voor bestaande cliënten geldt dat een eventuele achteruitgang in het aantal uren beschikte begeleiding als zeer negatief zal worden ervaren. Voor 2015 is dit slechts mogelijk in overleg en overeenstemming met de cliënt door het overgangsrecht. Na 2015 vervalt het overgangsrecht. Public Procurement Research Centre 8

9 Inhoud en uitvoering De huidige inhoud en uitvoering van maatwerkvoorzieningen verschilt op hoofdlijnen weinig van de werkwijze onder de AWBZ. Cliënten krijgen ondersteuning toegewezen in klassen van uren of dagdelen van een bepaalde maatwerkvoorziening. Het aantal verschillende maatwerkvoorzieningen is drastisch teruggebracht, maar de cliënt behoudt zekerheid over de aanspraak op ondersteuning gedurende een aantal uren of dagdelen zorg per week. Vanuit het perspectief van cliënten wordt hun ondersteuning op hoofdlijnen hetzelfde georganiseerd, hetgeen rust biedt. Bekostiging Cliënten merken slechts indirect iets van de bekostiging, maar deze indirecte effecten van de huidige systematiek zijn nadelig voor cliënten. Uit de analyse van de gevolgen voor zorgaanbieders (laatste paragraaf van dit hoofdstuk) blijkt dat zorgaanbieders beperkt worden in de ruimte en prikkels om zorg op maat te leveren, in optimale aansluiting op de behoeften van cliënten. Voor zowel huidige als nieuwe cliënten geldt dus dat de H6 systematiek vernieuwing in de werkwijze van zorgverleners belemmert. Juist cliënten kunnen van nieuwe benaderingen van zorg profiteren, bijvoorbeeld door integrale arrangementen, betere betrokkenheid van vrijwilligers en mantelzorgers en een betere samenwerking in de zorgketen. De vraag is echter in hoeverre cliënten zich hier van bewust (kunnen) zijn. Nieuwe cliënten zijn nog niet aan een bepaalde systematiek gewend, en hebben een beperkt referentiekader. Bestaande cliënten zijn enerzijds mogelijk negatief over het gebrek aan vernieuwing die de systematiek met zich meebrengt. Anderzijds zullen veel huidige cliënten juist tevreden zijn als er in hun persoonlijke situatie zo min mogelijk verandert. Een verschil is tussen AWBZ en H6 systematiek is een wat strikter beleid ten aanzien van de toegestane gemiddelde benutting van indicaties binnen de indicatie-klasse. Onder de AWBZ mocht een zorgaanbieder over de gehele populatie en zorgomvang van zijn cliënten middelen over een periode van 6 maanden. In de huidige deelovereenkomst is de periode teruggebracht naar 3 maanden, en geldt de maximale benutting van beschikkingen op individueel cliëntniveau. Dit biedt minder ruimte om flexibel met de inzet van zorg om te gaan voor cliënten met een ondersteuningsbehoefte die sterk wisselt. Dit kan bij cliënten merkbaar ten koste gaan van de kwaliteit van de ondersteuning. Monitoring Het monitoren door gemeenten van de bereikte effecten van maatwerkvoorzieningen begeleiding is nog niet of nauwelijks uitgewerkt en ingevoerd door de H6 gemeenten. De verwachting is dat het serieus monitoren van behaalde resultaten positief door cliënten zal worden ervaren. De onderstaande tabel vat de voor- en nadelen voor de cliënt als stakeholder samen. Voordelen: Nadelen: Bekende systematiek, weinig verandering ten Bezuiniging leidt mogelijk tot verlaging indicatie opzichte van 2014 Vrije keuze zorgaanbieder Systematiek blokkeert vernieuwing werkwijze Invloed op het ondersteuningsplan De scherpere regels voor maximale benutting van beschikkingen beperkt mate waarin zorg op maat kan worden geleverd Tabel 2 Voor- en nadelen huidige systematiek voor cliënten Public Procurement Research Centre 9

10 Nb. Er is zowel landelijk als lokaal nog geen (betrouwbaar) onderzoek gedaan naar de effecten van verschillende benaderingen op de ervaringen van cliënten: hiervoor is het nog te vroeg. De bevindingen in deze paragraaf zijn gebaseerd op algemeen erkende en/of logisch te verwachten effecten, aangevuld en gevalideerd met bevindingen van zorgaanbieders. Huidige systematiek vanuit gemeente-perspectief De systematiek van de H6 gemeente komt op hoofdlijnen nog grotendeels overeen met de werkwijze in de AWBZ. In het algemeen kan men stellen dat dit meer houvast en zekerheid biedt bij de invoering men kan immers voor veel zaken teruggrijpen op de structuren en werkwijze van de AWBZ. Anderzijds mist deze benadering inhoudelijke kansen en staat het de transformatie in de weg. Toeleiding en beschikking Hoewel de H6 gemeenten elk zelf verantwoordelijk zijn voor de organisatie van de toeleiding, verschillen de gemeentelijke benaderingen op hoofdlijnen (modelmatig) niet van elkaar. De toeleiding ligt in handen van gemeentelijke Wmo-consulenten of gesubsidieerde welzijnsinstellingen. Er is geen sprake van toeleiding door organisaties die ook maatwerkvoorzieningen begeleiding leveren. Dit is een verstandige keuze. Omdat beschikking van maatwerkvoorzieningen nog geschiedt op basis van uren (klassen) of dagdelen, kunnen de gemeenten zich hiervoor bijvoorbeeld baseren op indicatieprotocollen van het CIZ. Gemeenten hebben dus nog relatief veel houvast aan de oude systematiek. Meer in detail verschilt de organisatie en uitvoering van de toeleiding wel tussen de verschillende gemeenten. Het gaat te ver om deze verschillen in detail te bespreken in dit rapport. Wel is van belang om bij de ontwikkeling van een nieuwe (bekostigings)systematiek voor maatwerkvoorzieningen het belang van de toeleiding en standaardisatie van bepaalde werkprocessen hierin te onderkennen. Inhoud en uitvoering Ook voor wat betreft de inhoud en uitvoering van de maatwerkvoorzieningen van de huidige systematiek bieden de structuren en NZa-codes veel houvast. Tegelijk is bekend dat het werken met input-gestuurde maatwerkvoorzieningen een perverse prikkel in zich heeft, en biedt een beschikking op uren zorg weinig ruimte aan zorgaanbieders om te vernieuwen en maatwerk te leveren. Bovendien is er weinig ruimte voor zorgaanbieders om tariefskortingen op te vangen. Inhoudelijk sluit de systematiek dus niet aan bij de bedoeling van de decentralisatie. Bekostiging De huidige P * Q bekostiging komt overeen met de AWBZ systematiek. Dit betekent dat het voor de gemeente relatief eenvoudig is om tarieven vast te stellen voor de nieuwe maatwerkvoorzieningen. In combinatie met de te verwachten zorgconsumptie in uren of dagdelen begeleiding - op basis van de gegevens aangeleverd door Vektis biedt deze keuze ook financieel de nodige zekerheid hoewel is gebleken dat de aangeleverde historische gegevens over zorgconsumptie niet betrouwbaar zijn. De bekostiging houdt wel de perverse prikkels tot consumeren in stand, en belemmert innovatie en vernieuwing. De zorgaanbieders krijgen geen vrijheid voor het toepassen van structureel andere benaderingen van zorgverlening omdat ze vastzitten aan het leveren van uren of dagdelen begeleiding. Hiermee benut de gemeente niet de optimale ruimte voor het bereiken van de doelstellingen van de Wmo: lokaal maatwerk, uitgaan van de eigen kracht van de burger, substitutie van zorgvormen en in het algemeen het bereiken van een transformatie. Bovendien komen de financiën óf kwaliteit van zorg in de knel: de bezuiniging kan niet door inhoudelijk slimmer te werken Public Procurement Research Centre 10

11 worden gerealiseerd, dus moet er worden geknepen op tarieven en het volume van zorg. De gemeentelijke budgetten worden in 2016 en daarna nog verder afgebouwd, en daarmee is het doorzetten van de huidige systematiek ook financieel onhoudbaar. In de huidige systematiek gaat veel tijd en geld verloren aan administratie en verantwoording: cliëntondersteuners in de langdurige zorgverlening besteden tot 30% van hun tijd aan administratieve processen zoals het bijhouden van een uitvoerige tijdsadministratie. Uiteindelijk betaalt de gemeente als opdrachtgever deze overheadkosten, omdat zorgaanbieders ze moeten doorbelasten in de tarieven. Monitoring Omdat beschikkingen, verantwoording en declaratie van zorg gebaseerd zijn op de inzet van zorg (uren, dagdelen), is monitoring nu vooral gericht op de sturingsinformatie die via verantwoording binnenkomt. Hoewel de bedoeling is om ook in de huidige systematiek afspraken te maken over resultaten én monitoring daarvan, komt van het monitoren in de praktijk nog weinig terecht. Dit betekent dat er ook nog geen structurele opbouw van gegevens is over het presteren van zorgaanbieders. Verantwoording Net zoals met bekostiging en monitoring is verantwoording gericht op de input. Gemeenten kunnen zich baseren op de AWBZ systematiek en gegevensstandaarden, en hoeven hier het wiel niet opnieuw uit te vinden. Er is een groot verschil tussen verantwoording op resultaten en input de huidige vorm van verantwoording houdt grote administratieve lasten voor aanbieders in stand, terwijl het maar in beperkte mate iets zegt over de behaalde resultaten. In voorgaande analyse wijzen wij diverse keren op het relatieve gemak van de invoering van de systematiek, omdat deze maar weinig afwijkt van de AWBZ. Echter, in de praktijk worstelen de gemeenten nog met het grip krijgen op de inrichting van administratieve processen. Het ontbreekt momenteel nog aan goede sturingsinformatie die bijvoorbeeld de omvang van zorgvragen en de uitgaven aan diverse vormen van zorg sinds 1 januari betrouwbaar in beeld brengen. Problemen met de landelijke berichtenstandaard, vertraging met facturatie door zorgaanbieders en opstartperikelen met de administratie van de toeleiding liggen hier aan ten grondslag. Deze aspecten zijn echter niet (of niet volledig) toe te schrijven aan de huidige werkwijze, hoewel een administratie gebaseerd op verantwoording van uitgevoerde handelingen (input zoals uren geleverde zorg) een veel zwaardere administratieve last voor zorgaanbieders met zich mee brengt dan zuivere sturing op resultaten. Tabel 3 geeft de voor- en nadelen van de huidige systematiek voor de gemeenten als stakeholder weer. Voordelen: Nadelen: Systematiek relatief eenvoudig te ontwikkelen, Systematiek mist inhoudelijke kansen de Nza-prestatiecodes, tarieven en informatie transformatie wordt niet bereikt. Systematiek over zorgconsumptie bieden veel houvast biedt weinig aanknopingspunten voor lokaal maatwerk, het integreren van diensten in het sociaal domein en substitutie van zorgvormen Geen ruimte voor aanbieders om te innoveren en werkelijk andere zorg aan te bieden Systeem financieel niet houdbaar op langere termijn Open-einde regeling heeft financieel risico voor de gemeente Tabel 3 Voor- en nadelen huidige systematiek voor gemeenten Public Procurement Research Centre 11

12 Huidige systematiek vanuit het perspectief van zorgaanbieders Voor zorgaanbieders is de continuïteit van de onderneming in de huidige markt een belangrijke prioriteit. Hierin spelen budgetgaranties en de hoogte van tarieven een belangrijke rol. Inhoudelijk willen zorgaanbieders de beste zorg leveren voor de cliënt, en de voorwaarden waaronder ze gecontracteerd worden kunnen dit stimuleren of juist belemmeren. In het algemeen geldt voor de H6 gemeenten dat de kwaliteitseisen, kwaliteitsborging en aanvullende sociale eisen (SROI) in de overeenkomst voor het leveren van maatwerkvoorzieningen niet disproportioneel zijn in vergelijking met andere gemeenten. Bovendien zijn zorgaanbieders tevreden over de samenwerking in de inkoopprocedure en de projectgroep O&O en bieden de langdurige contracten een goede basis voor samenwerking. Inhoudelijk mist de systematiek echter wel kansen. Toeleiding en beschikking De zes samenwerkende gemeenten hanteren verschillende vormen voor de organisatie van toeleiding en beschikking, hoewel dit op basis van de systematiek niet zou hoeven. Dit is een gemiste kans en levert voor zorgaanbieders extra administratieve lasten op. In de praktijk sluit de werkwijze van de (gemeentelijke) toeleidingsinstanties nog niet altijd aan bij de afspraken in de deelovereenkomst. Zo worden niet altijd (volledige) ondersteuningsplannen overgedragen aan de zorgverlener, omdat de gemeente dit vanwege de privacy-wetgeving niet (onversleuteld) rechtstreeks aan de zorgverlener ter beschikking mag stellen. Hierdoor gaat veel informatie uit het keukentafelgesprek verloren, en moeten zorgaanbieders een deel van het onderzoek overdoen. Daarnaast worden er nog geen afspraken gemaakt tussen gemeente, zorgaanbieder en cliënt over resultaatmonitoring. H6-brede standaardisatie van deze processen zou veel moeite en administratieve lasten bij zorgaanbieders besparen. Inhoud en uitvoering Inhoudelijk mist de huidige systematiek ook voor zorgaanbieders de nodige kansen. Zorgaanbieders worden nog steeds gedwongen tot veel administratieve handelingen (de overhead-activiteiten zijn zelfs nog toegenomen) die geen waarde toevoegen aan het primaire proces van het verlenen van zorg en ondersteuning. Innovatieve zorginstellingen worden geremd in hun ambities en mogelijkheden. Zorgaanbieders worden niet gestimuleerd en beloond voor innovatieve, integrale benaderingen van ondersteuning, en ook mist een prikkel om met andere partijen samen te werken. Bekostiging Aansluitend op het voornoemde: de P * Q bekostiging en werkwijze met beperkte toegestane benutting van beschikte uren beperken zorgaanbieders bij het leveren van zorg op maat. De systematiek beperkt ook de mogelijkheden voor samenwerking en innovatie. Voorbeeld 1: Cliënt Margriet heeft een beschikking voor 4 uur individuele begeleiding per week. Op een gegeven moment denken wij dat Margriet baat heeft bij kookles. Dit kunnen we het beste organiseren op een andere locatie dan bij haar thuis, en in combinatie met een andere cliënt. Hoewel dit goedkoper is te realiseren, kwalificeert dit technisch niet als individuele begeleiding en kan dit niet worden gedeclareerd. Voorbeeld 2: Bij veel cliënten met een bepaalde grondslag varieert de behoefte aan ondersteuning van week tot week: de ene week wordt er niet open gedaan en keert de cliëntondersteuner onverrichterzake Public Procurement Research Centre 12

13 terug. De andere week heeft de cliënt vele uren ondersteuning nodig. Dergelijke cliënten laten zich niet vatten in de nauwe hokjes van de uren-klassen van maatwerkvoorzieningen individuele begeleiding. Ook loopt de zorgaanbieder bij deze cliënten tegen declaratieregels aan. Naast de structuur van bekostiging is voor zorgaanbieders van groot belang of ze een kostendekkend tarief ontvangen voor de zorgverlening. Wat kostendekkend is verschilt per onderneming, maar in dit perspectief is een vergelijk met landelijk gehanteerde tarieven interessant. Ten opzichte van vergelijkbare gemeenten hanteren de H6 gemeenten voor basis begeleiding (zowel individueel als groep) een tarief dat gelijk of hoger is dan het landelijk gemiddelde. Voor de specialistische begeleiding hanteren de H6 gemeenten tarieven onder het landelijk gemiddelde (in vergelijking met ongeveer 100 andere gemeenten die vergelijkbare maatwerkvoorzieningen hanteren). De tarieven van de H6 gemeenten zijn dus gunstig voor zorgaanbieders die met name basis begeleiding aanbieden, en relatief ongunstig voor zorgaanbieders die zich richten op specialistische begeleiding. Monitoring Omdat in de praktijk van monitoring door gemeente nog weinig terecht komt, is het monitoren en regie voeren over de cliënt (of probleemsituatie in gezinnen) verantwoordelijkheid van zorgaanbieders, hoewel dit niet altijd expliciet wordt gemaakt. In interviews wordt duidelijk dat er nog geen concrete afspraken zijn tussen gemeenten en zorgaanbieders over de te verstrekken sturingsinformatie met betrekking tot bereikte resultaten. Bij de meeste cliënten is er nog geen sprake van afspraken over monitoring op cliëntniveau die in ondersteuningsplannen worden vastgelegd tussen aanbieder en gemeente. Zorgaanbieders zijn bang dat er als nog met terugwerkende kracht- monitoringsinformatie gevraagd zal worden. Verantwoording Het voordeel van de versimpelde structuur van maatwerkvoorzieningen gaat voor zorgaanbieders niet op. Elke gemeente of groep gemeenten die zelfstandig inkoopt, heeft verschillende definities van maatwerkvoorzieningen, facturatie-regels, kwaliteitseisen en tarieven. Kortom, de administratieve vereenvoudiging voor gemeenten leidt tot een veel complexer en administratief zwaarder systeem voor zorgaanbieders. Bij de H6 gemeenten geldt bovendien dat er geen standaardisatie is in de verantwoordingsformats terwijl de systematiek op hoofdlijnen natuurlijk hetzelfde is. Dit is een gemiste kans. In onderzoek van brancheorganisatie Actiz onder haar leden komt naar voren dat het verminderen van administratieve lasten (98%), het bieden van reële tarieven (97%), meerjarencontracten (89%), experimenteerruimte (88%), innovatiebudget (79%) en sturing en bekostiging op resultaat (77%) door de 93 geïnterviewde zorgaanbieders als de belangrijkste voorwaarden worden gezien voor het bereiken van vernieuwing 1. Andere factoren die ook veel genoemd worden zijn inkoop van integrale arrangementen (binnen sociaal domein of samen met zorgverzekeraars / zorgkantoren) en persoonsvolgende financiering. De zorgaanbieders van de H6 gemeenten die voor dit rapport geïnterviewd zijn geven echter aan dat de huidige systematiek zware administratieve lasten met zich meebrengen (vooral omdat er binnen H6 verband geen standaardisatie plaats vindt), er door de systematiek weinig ruimte is voor experimenteren, en de systematiek ten aanzien van andere gemeenten het meest belemmerend werkt om maatwerk te leveren en te vernieuwen. 1 Vernieuwing in het sociaal domein - Rapportage ActiZ / BMC onderzoek 29 april Public Procurement Research Centre 13

14 Tabel 4 geeft een overzicht van de voor- en nadelen van de huidige systematiek voor zorgaanbieders. Voordelen: Nadelen: Zekerheid van langdurige relatie met de Korting op tarieven zonder veel ruimte om gemeenten door keuze in het proces werkwijze aan te passen Samenwerking in netwerk en O&O groep wordt erg op prijs gesteld (zie hoofdstuk 4) Verhoging administratieve lasten door wildgroei aan nieuwe maatwerkvoorzieningen (niet alleen H6 gemeenten aan te rekenen) Geen prikkels of beloning voor innovatieve benaderingen, integraal productaanbod of substitutie. Tabel 4 Voor- en nadelen huidige systematiek voor zorgaanbieders 3. Analyse huidige systematiek ten opzichte van kerndoelen De H6 gemeenten definiëren de gewenste benadering van het sociaal domein in drie kerndoelen: vraaggericht werken en resultaatgericht werken gericht op (doelmatige) substitutie van ondersteuning waar mogelijk. Deze sectie beoordeelt in hoeverre de huidige systematiek elk van deze drie kerndoelen bereikt. Per kerndoel introduceren wij hiertoe een schaalverdeling die loopt van het totaal niet voldoen aan het kerndoel tot aan het volledig voldoen aan het kerndoel. Op basis van deze schaalverdeling wordt de huidige systematiek ingedeeld om inzicht te krijgen in de geschiktheid van de huidige systematiek. Vraaggericht werken De projectgroep definieert vraaggericht werken als volgt. In een voortdurende, open dialoog komen de cliënt en de professional samen tot de beste aanpak voor maatwerk waarbij de ondersteuningsbehoefte op het gebied van participatie en zelfredzaamheid van de cliënt centraal staat. Twee aspecten spelen een cruciale rol in de vraaggerichtheid zoals gedefinieerd door de projectgroep. Dit zijn het voeren van een voortdurende open dialoog tussen cliënt en professional, en dat deze dialoog gaat over en dus moet leiden tot de beste aanpak voor maatwerk aansluitend bij de ondersteuningsbehoefte. In de huidige werkwijze is het voeren van een voortdurende dialoog tussen cliënt en professional (over de aanpak van de ondersteuning) op zich prima mogelijk. Er is echter geen prikkel ingebouwd voor de zorgverlener om deze dialoog voortdurend met de cliënt te voeren, en er zijn geen concrete afspraken over gemaakt. Bovendien is de inmenging van de professional van de gemeente die de beschikking afgeeft beperkt tot het keukentafelgesprek. Echter, zelfs als deze dialoog plaats vindt, dan stelt deze echter niets voor als het niet kan leiden tot de beste aanpak voor maatwerk. Ook hier loopt de huidige systematiek spaak. De ruimte voor het bieden van maatwerk wordt ernstig ingeperkt door de wijze waarop de maatwerkvoorzieningen worden beschikt en afgerekend. De cliënt ontvangt een beschikking voor een aantal uren ondersteuning (individuele of groepsbegeleiding), en om betaald te worden dient de zorgaanbieder naar keuze van de cliënt deze uren ondersteuning te leveren. Ruimte voor echt alternatieve benaderingen is in deze systematiek Public Procurement Research Centre 14

15 beperkt, hoogstens heeft de cliënt inspraak in de handelingen en activiteiten die tijdens de uren ondersteuning uitgevoerd worden. De schaalverdeling voor mate van vraaggerichtheid is op deze twee aspecten gebaseerd. Er zijn vier scores mogelijk, in volgorde van slechtst tot best presterend: 1. De systematiek faciliteert géén dialoog, de maatwerkvoorzieningen bieden géén (echte) ruimte voor maatwerk 2. De systematiek faciliteert een open dialoog, maar maatwerkvoorzieningen bieden géén (echte) ruimte voor maatwerk 3. De systematiek faciliteert géén dialoog terwijl de maatwerkvoorzieningen wél ruimte bieden voor maatwerk 4. De systematiek faciliteert én stimuleert een open dialoog en de maatwerkvoorzieningen bieden ruimte voor maatwerk Op basis van deze schaal scoort de huidige systematiek een score van 2. De ideale systematiek heeft een score van 4. Resultaatgericht werken De projectgroep definieert resultaatgericht werken als volgt. Resultaatgericht werken is een vorm van werken waarbij (verschillende) actoren van te voren gestelde meetbare doelen nastreven door middel van afgestemde acties, activiteiten en kaders. Resultaatgericht werken betekent gezamenlijke monitoring van de voortgang en elkaar durven aanspreken op de behaalde resultaten. Deze definitie heeft vier kernelementen: (1) het werken aan vooraf gestelde, meetbare doelen, (2) het werken aan het bereiken van deze doelen door middel van afgestemde acties en activiteiten binnen bepaalde kaders, (3) het door actoren gezamenlijk monitoren van voortgang en behaalde resultaten, en (4) het elkaar op de voortgang en resultaten aanspreken. Aansluitend bij deze definitie is het van belang om een integrale systematiek te ontwikkelen waarin de resultaatdefinitie, het beschikken van maatwerkvoorzieningen aan cliënten, wijze van bekostigen, wijze van verantwoorden door zorgverleners én wijze van monitoren van het behalen van resultaten op elkaar aansluiten. In deze integraliteit ligt de sleutel tot succesvolle implementatie van een resultaatgerichte aanpak: als een of meer van de genoemde onderdelen ontbreekt of niet aansluit bij de beoogde resultaatgerichte aanpak, dan ondermijnt dit de hele systematiek. De huidige deelovereenkomst voor maatwerkvoorzieningen begeleiding beschrijft zes resultaatgebieden met een beknopte nadere uitwerking. Over de meetbaarheid, en met name hoe het bereiken van de resultaten gemeten zou moeten worden, maakt de deelovereenkomst geen melding. Voor een zuiver resultaatgerichte aanpak zijn de beschreven resultaatgebieden en deelresultaten niet voldoende concreet, compleet en meetbaar. De deelovereenkomst benoemt 18 activiteiten, waarvan verschillende verder onderverdeeld in specifieker beschreven deelactiviteiten, die binnen de resultaatgebieden uitgevoerd kunnen worden. Een zuiver resultaatgerichte aanpak beschrijft echter juist geen activiteiten, maar laat de wijze waarop een zorgverlener resultaten bereikt volledig over aan diens verantwoordelijkheid. De vraag is dan ook of dit onderdeel van de definitie van resultaatgericht werken wel handig is gekozen. Public Procurement Research Centre 15

16 In de huidige systematiek maakt de gemeente per individuele cliënt afspraken over de monitoring van het behalen van resultaten. Daarnaast is er een steekproefsgewijze controle of de aanbieder de maatwerkvoorzieningen uitvoert conform afspraken. Er is geen sprake van systematische monitoring op basis van een vaste meet-methodiek met specifieke prestatie-indicatoren of een vast omschreven monitoringsprotocol. Wel laat de deelovereenkomst ruimte voor een onafhankelijk onderzoek naar cliënt-tevredenheid. De huidige systematiek biedt weinig tot geen handvaten voor actoren om elkaar op constructieve wijze aan te spreken op bereikte resultaten. De beschreven resultaten zijn hiervoor niet concreet genoeg en de beloningssystematiek (bekostiging) sluit niet aan bij de te behalen resultaten. Natuurlijk is het elkaar aanspreken op resultaten altijd mogelijk, maar de zorgverlener wordt nog steeds primair op de geleverde uren zorg afgerekend. De systematiek biedt dan ook geen concrete aanknopingspunten om daadwerkelijk consequenties te verbinden aan ontevredenheid vanuit de cliënt en/of opdrachtgever over bereikte resultaten. De mate van resultaatgerichtheid van de huidige systematiek drukken wij uit in het aantal van de volgende elementen a) concrete resultaatdefinitie, b) cliënt-beschikking op resultaat, c) bekostiging op resultaat, d) verantwoording op resultaat, en e) monitoring op resultaat dat integraal in de systematiek is ingebouwd. De huidige systematiek omschrijft wel resultaten (a) hoewel niet in voldoende mate concreet. Daarnaast is er enkel een mogelijkheid tot monitoring van resultaten (e), hoewel niet is vastgelegd dat dit consequent en op basis van eenduidig beschreven resultaten gebeurt. De mate waarin (a) en (e) dus werkelijk integraal plaatsvinden is beperkt. Dit leidt tot een maximale score van 2 op een schaal van 5. Substitutie-gericht werken De projectgroep definieert het streven naar substitutie als volgt. Substitutie is het doelbewust en doelgericht vervangen van een type ondersteuning door een andere of nieuwe type ondersteuning met behoud van de oorspronkelijke resultaat afspraken. Substitutie streeft naar doelmatigheid onder gelijkblijvende kwaliteit. Substitutie kan plaats vinden op initiatief van de gemeente (opdrachtgever), door in het ondersteuningsplan maatwerkvoorzieningen deels of geheel te vervangen door andere vormen van ondersteuning. Substitutie kan ook plaatsvinden op initiatief van de zorgaanbieder, door binnen de beschikking van de cliënt en daarin vastgestelde te behalen resultaten gebruikelijke inzet deels of geheel te vervangen door, of aan te vullen met andere vormen van ondersteuning. In beide gevallen moet er daadwerkelijk een andere vorm van ondersteuning beschikbaar zijn, die op doelmatige wijze bijdraagt aan de te bereiken resultaten van de individuele cliënt. Het bereiken van de gemeentelijk geïnitieerde substitutie hangt af van de invloed van de gemeente (opdrachtgever) op de toegang en het opstellen van het ondersteuningsplan samen met de cliënt. Als de toegang tot zorg en daarmee het opstellen van het ondersteuningsplan is uitbesteed aan derden (bijvoorbeeld zorgverleners die ook de ondersteuning in de tweede lijn aanbieden) dan is de Public Procurement Research Centre 16

17 opdrachtgever afhankelijk van deze derde partij(en). Wanneer substitutie vervolgens directe nadelige consequenties heeft voor deze derden, dan is de kans op het realiseren van substitutie klein. Wanneer de gemeente zelf rechtstreekse controle heeft over de toegang, dan heeft de gemeente hierover de volledige controle. Dan hangt het daadwerkelijk beschikbaar zijn van geschikte andere vormen van ondersteuning af van de individuele situatie van de cliënt, maar de randvoorwaarden zijn optimaal ingericht. Het bereiken van de zorgaanbieder geïnitieerde substitutie hangt in grote mate af van de (financiële) prikkels voor aanbieders om professionele ondersteuning (deels) te vervangen door andere vormen van zorg. Als substitutie voor zorgaanbieders rechtstreeks tot verminderde omzet leidt, dan zal zorgaanbieder geïnitieerde substitutie niet of nauwelijks plaatsvinden. Als zorgaanbieders geen nadelige financiële consequentie ondervinden, of zelfs op bepaalde wijze beloond worden door het initiëren van substitutie, dan zullen zij er alles aan doen om substitutie te realiseren. Deze twee aspecten leiden tot de volgende schaal voor de mate van substitutie 2 : 1. De gemeente heeft geen rechtstreekse controle op de toeleiding en er is sprake van nadelige financiële prikkel (omzetverlies) voor aanbieder-geïnitieerde substitutie 2. De gemeente heeft rechtstreekse controle op de toeleiding maar er is sprake van nadelige financiële prikkel (omzetverlies) voor aanbieder-geïnitieerde substitutie 3. De gemeente heeft geen rechtstreekse controle op de toeleiding, maar er zijn neutrale of positieve financiële prikkels voor zorgaanbieder-geïnitieerde substitutie 4. De gemeente heeft rechtstreekse controle op de toeleiding en er zijn neutrale of positieve financiële prikkels voor zorgaanbieder-geïnitieerde substitutie Op deze schaal is score 4 het beste. De huidige systematiek van de H6 gemeenten valt in categorie 2. De gemeente heeft rechtstreekse controle op de toeleiding en daarmee grip op het initiëren van substitutie aan de voorkant van het proces. De bekostiging van maatwerkvoorzieningen en het beschikken van deze ondersteuning hebben echter een grote en directe nadelige financiële prikkel voor zorgaanbieders om te substitueren. Als zij minder uren of dagdelen ondersteuning leveren aan een cliënt, dan waar hij conform beschikking recht op heeft dan mag de aanbieder dus ook minder ondersteuning in rekening brengen. De substitutie vermindert rechtstreeks zijn omzet, en de aanbieder wordt dus gestraft voor het initiëren van substitutie. Daarbij kan nog het argument komen dat hij met het niet uitnutten van de beschikking van de cliënt in feite zijn opdracht richting cliënt niet voldoende uitvoert. Bij een resultaatgerichte aanpak kan een dergelijk argument door de cliënt niet worden opgevoerd. Tabel 5 geeft een overzicht van de huidige scores op de drie kerndoelen van de huidige systematiek. Vraaggericht werken Resultaatgericht werken Substitutiegericht werken Huidige systematiek Maximale score Tabel 5 Overzicht scores huidige systematiek 2 Substitutie behelst het vervangen van de éne aanpak van een bepaald probleem door een andere aanpak. De randvoorwaarde hier is dat de kwaliteit van de ondersteuning niet onder substitutie mag lijden. Substitutie is een wezenlijk aspect van zorgverlening in het sociaal domein: het compenseren van beperkingen kan bereikt worden met verschillende benaderingen en interventies. Voor de gemeente als opdrachtgever en de maatschappij in het algemeen is het met name interessant om te streven naar substitutie naar ondersteuningsvormen die in mindere mate een beslag legt op budgetten en schaarse voorzieningen met behoud of zelfs verbetering van kwaliteit. Het is deze vorm van substitutie die in dit overzicht wordt bedoeld. Public Procurement Research Centre 17