Het kritisch oog van de klinisch bioloog. Het laboratorium en de postanalytische fase. in de hematologie

Transcriptie

1 Het kritisch oog van de klinisch bioloog Het laboratorium en de postanalytische fase in de hematologie Postanalyse (en casuistiek) in hematologie vanuit de theorie 6 november 2008 WKBWV Kortrijk jan van den bossche Klinisch Laboratorium ZNA, Middelheim

2 WKBWV 9 okt 08 A Wauters From M.Plebani: Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine? Clin Chem Lab Med 2006;44(6):

3 RESULTATEN QC regels vastleggen (QC planning software) QC resultaten logging Technische validatie autoverificatie flowchart reflex testing reruns/review H,I,L indices deltacheck referentiewaarden Medische validatie +/- interpretatie Algoritmes LIS Valab expertsysteem

4 Resultaten: Rapporteren telefonisch paniekwaarden trigger door LIS of door middleware; logging elektronisch EMD resultatenserver papieren rapport

5 topics delta check (<middleware: review) referentie waarden medische validatie critical values report QA

6 delta check ( 70) vergelijken van verschil (delta) tussen huidig en vorig resultaat verschil tijdsvenster (d1-d2.5; ) vooral naar misidentification / mislabeling conclusion: detect errors otherwise overlooked at the cost of investigating many false positives ( disease process or therapy often caused large changes!) Clin Chem /12, Clin Chem /1, 5-9

7 clinical chemistry 1979, 25,

8 Quality specification in haematology: the automated blood cell count M Buttarello Clinica Chimica Acta 2004, 346, 45-64

9 Geen delta omschreven!

10 topics delta check (<middleware: review) referentie waarden medische validatie (cfr A Wauters; WKBWV 9 okt 2008) critical values report QA

11

12 poster BVKB 2008, met dank aan Dr D De Smet, Prof M De Waele

13 Middelheim; oktober 2008

14 topics delta check (<middleware: review) referentie waarden medische validatie critical values report QA

15 Referentiewaarden CLSI C28 Opstellen: centrale 95% Parametrisch: mean +/- 1,96 SD Non-parametrisch: CLSI Alfa: 0, alfa = alfa x (n + 1) 100 (1 alfa) = (1 alfa) x (n + 1) Outliers / Partitie subklassen (Z-score) Toetsen: 20 stalen (evt 2x): max 2 (10%) buiten (herhaal)

16 Types

17 A posteriori / Indirect Statistics in the practice of medicine Hoffmann R. JAMA, 1963 Sept 14, p A simple method of resolution of a distribution into Gaussian components Bhattacharya C. Biometrics, 1967 March, p

18 Bhattacharya: 1967 Grafiek: X: gemiddelde van klasse i (met breedte h) Y: log van quotient van 2 opvolgende freq ( i en i+1 ) Log ( f i+1 / f i ) eye-fitting van rechte : Y = a + b X

19 Y: log (f i+1) / fi Frequentiedistributie (Bhattacharya) klassebreedte: h Gemiddelde van klasse i, i+1,

20 Y: log (f i+1) / fi Eye-fitted rechte: Y= a +b X

21 Bhattacharya Mean = - a/b + 1/2 h SD 2 = - (h/b) (h 2 /12) h = klasse breedte a = intercept b = slope Referentiewaarden: Mean +/ SD excell rekenblad dr ir A Naus

22 11,9-18

23 Hoffmann Cumulatieve frequentie op Normal Probability Paper Plaats een raaklijn aan dat deel van de curve dat hoort bij de gezonden ( eyefitted ) Bepaal adhv raaklijn de referentielimieten: 2.5% % : centrale 95%

24

25 graph paper printer (google) probability, probit variatie in terminologie

26

27 raaklijn 97.5% referentiewaarden 2.5%

28 Volgens Hoffmann methode

29 A posteriori / Indirect Voordelen: Resultaten (>2000) zijn voorhanden (LIS) Pediatrie/ Elderly Nadelen: Weinig beschreven Bepaling / berekening MAAR geen instructies naar partitie / toets tov andere referentiewaarden Middelheim: frequent gebruikt

30 Welke keuze? The origin of reference Intervals CAP Q probe Arch Pathol Lab Med 2007; 131: ( onderaan doorklikken) Enquete (Q probe) Adult en Pediatrie N: 163 labo s

31 Q probe resultaten Wanneer ref waarden bepaald?: Meestal bij vernieuwen toestel Soms > 10jaar Sommige labo s onwetend omtrent bron Hoe bepaald?: Adult: Interne studie: ong 50% (uitz. aptt:80%) Externe bron: ong 50% Pediatrie: meer externe bronnen

32 details labo s

33

34 Q probe resultaten Variatie: Er was beperkte variatie in referentiewaarden bij de centrale 80% van labo s Verschil iets groter voor UpperL versus LowerLimit Geen groot verschil in variatie van adult tov pediatrie (hoewel pediatrie meer van externe bron) Buiten centrale 80%: groter verschil UL van 1 labo lager dan LL van ander labo(!)

35

36 Q probe besluit No discernable difference between labs that adopted labs that validated manufacturers labs that calculated their own we question that it is necessary for laboratories to validate manufacturers intervals For most institutions, interlaboratory variability fairly low Labs should compare other labs / literature

37

38 bedenkingen bepaling / toetsen sharing / adopting biological quantities amenable to offer universal reference values J Henny ( eminentie ): indien zelfde platform, bevestigen dat er geen systematische error mogelijk is door verschil in populatie Referentiewaarden toepasbaar voor groot deel van de populatie

39 trend? Interpretative comments and reference ranges in EQA programs as a tool for improving laboratory apropriateness and effectiveness Clinica Chimica Acta 2003, 333, Guidelines for the production of multicentre physiological reference values using the same measurement system. A proposal of the catalan association for clinical laboratory sciences Clin Chem Lab Med 2004, 42, Proposal for guidelines to establish common biological reference intervals in large geographical areas for biochemical quantitie measured frequently in serum and plasma Clin Chem Lab Med 2004, 42, regionale referentiewaarden? usermeeting Sysmex X-class, 25 november 2008

40

41 topics delta check (<middleware: review) referentie waarden medische validatie Paniekwaarden / Critical values report QA

42 Paniekwaarden/Critical values Waarden duidend op pathofysiologie sterk afwijkend van normaal levensbedreigend indien geen onmiddellijke actie wordt ondernomen Gerelateerd aan actielimieten CLSI H26

43

44 M Buttarello Clinica Chimica Acta 2004, 346, 45-64

45 Paniekwaarden/Critical values Q probe Laboratory critical values policies and procedures Arch pathol lab med 2002; 126: Critical values comparison Arch pathol lab med 2007; 131:

46 Q probe critical values 2002 N: 623 labo s Grote verschillen in critical values Niet 1 waarde is dezelfde in > 80% vd labo s Meestal telefonisch: > 90% Betrokken personeel Uitvoerend: mlt Ontvangend: verpleging Tijd tussen resultaat en melding: 6 minuten (Middelheim?) Waardering: arts > verpleging Herhaald doorbellen versus 1 ste maal Bron critical values Frequentie: 1/120 tot 1/957 (literatuur: 1/100 tot 1/2000) Kost! ( call center)

47

48

49

50 Q probe critical values 2007 N: 163 enquete: algemeen en details: Hb man en vrouw, plt, aptt >90% vd labo s: Plt, hb, aptt, wbc, PT (Na, K, Ca) Bron: 1/3 literatuur; 1/3 non-labo staff, 1/3 andere (interne studie, ander labo, firma) trimming per clinicus (uitzonderingen): 18%

51

52

53

54

55

56

57 Q probe %: critical values policy aanwezig 27%: ook non-health care professionals mogen doorgebelde waarden ontvangen Geen concensus omtrent outpatients Aanpak van doorbellen Uitvoerder buiten werkdag (nacht/we) Addendum CAP Today ( 89%: medical staff approved list 86%: medical staff approved time frame

58 telefoonlimieten klm Bijbehorend document bij log.proc. Melden van kritische resultaten Steeds doorbellen: Hematocriet (l/l) > 0,55 (niet bij neonaten!) Hemoglobine (g/dl) < 6 * (bij opgenomen patiënten) <8*(bij ambulante patiënten) Trombocyten (109 / L) < 40 * > 900 * WBC (109 / L) 1.5 * > 50 * *: hoeft niet doorgebeld te worden naar afdeling Kern, 4C en P5 *:enkel doorbellen bij eerste maal overschrijden (vervolg) PT (INR) > 6 (patiënten zonder of met medicatie) APTT (SEC) > 50 */ ** D-dimeren (ng/ml) > ** *: indien geen vermelding van heparine of fraxiparine **: enkel doorbellen bij eerste maal overschrijden Middelheim: SOP en afspraken ZH

59

60

61 steekproef (PT >6) klm mean: 10 minuten Verschiltijd in minuten median: 5 minuten Frequentie Middelheim: 1/?

62 topics delta check (<middleware: review) referentie waarden medische validatie critical values report QA

63 Rapporteren cfr A Wauters

64 rapport How usefull are CBC and reticulocyte reports to clinicians? Am J Clin Pathol 2002; 118: Automatische analysers: Labo: more is better Clinici: meer resultaten dan nuttig Enquete: 689 house staff / 1353 physician Response rate: 22% / 33%

65

66 Nuttig > 90% clinici 4 van de 11 parameters frequently, always usefull Pediaters > andere Vraag naar extra: Vb IRF (nefro; oncohemato) Clinici skimmen rapport naar relevante data Design gericht op gebruik Niet op data entry Aandacht voor informatie densiteit Voorkeur 1 pagina Discrepantie tussen gebruik van data en rapportage van data

67 Van numeriek resultaat naar beschrijving Niertransplant biopsie rapport: 13/34 clinici (38%) hadden de foute impressie dat er geen acute rejectie was

68 Aandacht voor rapport opbouw: Hoe? Hoofding

69 Layout continuity Optimaliseer densiteit

70 Beperk clutter

71 4 design principes Hoofdingen rapporten waarbij men tussen commentaar het resultaat zoeken Layout continuiteit Optimaliseer densiteit brief opbouw versus gewicht opbouw Reduceer clutter / minimale distractors Formatting pathology reports Applying four design principles to improve communication and patient safety Arch Pathol Lab Med 2008; 132: Wens versus Mogelijkheid: cfr 27 november: J Fransen en T Fiers

72 Int J Lab Hem 2008, 30:

73 PB

74

75

76 ICSH / ISLH BM guideline Momenteel gebrek aan uniformiteit Desirable 1 geintegreerd rapport! verbale rapporten: Documenteren (aan wie, wanneer, door wie) Middelheim: groeimarge TAT (receive to report) Urgent: < 3 uur (mondeling) / <24 uur (rapport) Routine: < 48 uur Biopsie: 3 5 dagen Middelheim

77 Geintergreerd BM rapport? wekelijkse botbiopsie bespreking clinici, APD, klinisch biologen (sub: hemato) steekproef (laatste weken) vergelijking: N:37 gelijk antwoord : 32 gelijkaardig antwoord : 4 vb cytologie: mogelijk Mypro,ET / APD: Mypro,ET verschillend antwoord : 1 cytologie: mogelijk Mypro, PV / APD: nl BM (moleculair: JAK2 +)

78 N: 37 periode september oktober 2008 AML: diagnose; FU; CR: 10 Mypro:?, FU en +: 4 Lymfoproliferatief staging: - en +: 8 varia: 15 (FUO; trombopenie; leucopenie; AA; PRCA MM:? en FU; NL)

79 topics delta check (<middleware: review) referentie waarden medische validatie critical values report QA

80 QA indicators Post analyse Quality indicators and specifications for the extra-analytical phases in clinical laboratory mangement Clin Chem Lab Med 2004; 42: literatuursearch naar indicatoren Verzamelen aantallen: % van totaal volume mean als quality indicator geen percentielen / geen statistiek

81

82 aug/07 sep/07 okt/07 nov/07 dec/07 jan/08 feb/08 jul/07 jun/ TAT Hemoglobine jan/07 feb/07 mrt/07 apr/07 mei/07 Middelheim: receive to report TAT Mean: 29 min (vs 36) maand computerpanne Mean Median 97,5p 95p 90p 75p implementatie CBC automatisatie (HST/Engen) TAT (min) jan/06 feb/06 mart/06 apr/06 mei/06 jun/06 jul/06 aug/06 sep/06 okt/06 nov/06 dec/06

83 TAT outliers (CBC > 1uur) TLA (SysmexHST) Periode Oktober 07 (8364) Voor TLA (AbbottMan) Oktober 06 (7796) Totaal 11.7% * 19.5% Urgent 4.5% * 7.7%

84 topics delta check (<middleware: review) referentie waarden medische validatie critical values report QA

85 Met dank aan Annick Wauters Dimitri Baetens Ronald Malfait Dave Luyts Filip De Beul Ignace Van Hecke, Isabelle Vanden Bempt