Huisartsenbekostiging, chronische (ouderen)zorg, en resultaten van goede zorg. Martien Bouwmans Zorgverzekeraars Nederland sept 2015

Transcriptie

1 Huisartsenbekostiging, chronische (ouderen)zorg, en resultaten van goede zorg. Martien Bouwmans Zorgverzekeraars Nederland sept 2015

2 Thema s Veranderende huisartsenbekostiging: eerste balans Meer accent op resultaten van zorg? 2015: eerste stappen Veranderingen in de langdurige zorg: Overheveling AWBZ-zorg naar ZVW en gemeente (wijkverpleging) Ouderenzorg: positie huisartsenzorg en wijkverpleegkunde Vanuit perspectief zorgverzekeraars: hoe verder met bekostiging huisartsen/chronische zorg?

3 Huisartsenbekostiging Waarom veranderen? erg productie/volume-georienteerd, met jaarlijks overschrijdingen verrichtingen en consulten géén prikkel tot samenwerken

4 Nieuwe huisartsenbekostiging Model in segmenten: Segment 1: basale huisartsenzorg, inschrijftarief (voorlopig nog) consulten voor basiszorg Segment 2: multidisciplinaire zorg, zorgzwaarte speelt grote rol; populatieafhankelijk toeslagen (ouderen, chronische aandoeningen) Segment 3: resultaten/ kwaliteit van zorg bekostigen en belonen

5 Zorgverzekeraars-uitgangspunten Uitgangspunten bij nieuwe financiering:: Naast meer financiële zekerheid voor huisarts, ook toewerken naar meer resultaatsgerichte financiering: Poortwachtersfunctie in eerste lijn beleggen Huisartsenfinanciering in 3 lagen: Taakherschikking en versterken eerstelijn. Organisatie versterken.

6 Ontwikkelingen in de eerstelijn Gedomineerd door twee ontwikkelingen: substitutie extra-muralisering Substitutie: groeiruimte voor eerstelijn Extra-muralisering: overheveling AWBZ-zorg naar zorgverzekeraar en gemeente Geeft> focus op ouderenzorg

7 Overheveling ambulante verpleging en verzorging naar ZVW Vergt nieuw bekostigingsmodel voor VenV Geeft domeinstrijd, maar ook nieuwe mogelijkheden. Afspraken huisartsenzorg en V&V: wat is positie poh, wat van wijkverpleging? Chronische zorg (cure) verbinden met V&Vcare? Hoe gaat inkoop verlopen?

8 Resultaatsbekostiging in 2015 Eerste stappen met de volgende onderwerpen: 1-Doelmatig voorschrijven: IVM-indicatoren, aangevuld met generieke indicatoren, betaling in juli Service en bereikbaarheid avondspreekuur, hebben en gebruiken 3 Belonen resultaten M&I waaronder kleine chirurgie (teruggedraaid)

9 Eerste balans Resultaatsbekostiging via ingewikkelde polderresultaten Geen goede support/communicatie met huisartsen. Geen voortgang in 2016 (diagnostiek), Stapsgewijze verandering bekostiging werkt niet (vgl kostprijsberekening M&I) Complexe veranderingen niet uitlegbaar, vgl: spiraaltje

10 Hoe verder? Vanuit perspectief zorgverzekeraars: -op weg naar populatiegebonden bekostiging? -daarvoor zorgzwaarte objectiveren; financiële zekerheid voor huisartsen brengen -wel kwaliteitsverschillen inzichtelijk maken (=marktwerking)

11 Bekostiging en zorgverlening Bekostiging: is het mogelijk om toe te werken naar een populatie-budget gebaseerd op zorgzwaarte-kenmerken? Zorgverlening: traject starten naar integrale zorgverlening (niet op aandoeningen)?

12 Zorgzwaarte van patiënten Wat is zorgzwaarte? (segment 2). Onderzoek Univ. Maastricht: 3 factoren: ziekte specifieke, persoonskenmerken en omgevingskenmerken Bron van zorgzwaarte: HIS > patientenkenmerken goed vastleggen NZA-onderzoek differentiatie inschrijftarief krijgt vervolg: méér factoren geven beter beeld van zorgzwaarte populatie Vgl: patientenprofiel INCA, vergt goede registratie HIS en KIS; werken met IZP

13 Visualiseren van de gezondheidstatus helpt bij gedeelde besluitvorming met patiënt Benodigde parameters worden veelal reeds geregistreerd in KIS COPD exacerbaties Roken 10 Overgewicht COPD Inspanningsvermogen 8 Lichamelijke inactiviteit LEEFSTIJL Longfunctie / Dyspnoe 6 Ongezonde voeding 4 Retinopathie 2 Alcohol Neuropathie 0 Stress Diabetische voet Depressie DIABETES MELLITUS Glucose Angst PSYCHOLOGISCH Nefropathie Bloeddruk Somatisatie Cholesterol 1-mrt-12 VASCULAIR RISICO 1-mrt-13

14 Zorgzwaarte: hoe verder? Verbinden data uit verschillende bronnen (NIVEL, Vektis data, GGD Nivel-zorgregistraties Vektis-data: persoonskenmerken (verevening) en declaraties zorgkosten Verbinden met data gemeente/overheid: CBS, GGD-zorgmonitor Doel: zorgzwaarte objectiveren in zorgzwaartetoeslagen (op weg naar populatiebudget)

15 Perspectief Perspectief bekostiging? Is het mogelijk te komen geobjectiveerd budget op basis zorgzwaarte? Is er ruimte voor (beloning op) kwaliteitsverschillen? Met name in chronische zorg?

16 Chronische zorg -benchmark in ontwikkeling -groeiende overeenstemming over inexclusiecriteria -onderzoek naar persoonsgerichte, integrale chronische zorg -chronische zorg leent zich beter voor resultaatsbeloning dan huisartsenzorg?

17 Route zorgverzekeraars? Wat is kwaliteit, wat zijn resultaten van zorg? Resultaten detecteren uit Vektis data van diabetespatienten ( ) -substitutiepotentieel -vervolgkosten (ziekenhuiskosten: retinopathie, voetzorg, klinische opnames, cardiologie) ) -zorgzwaarte-indeling (medicatie, AWBZ, kosten t-1, ziekenhuiskosten

18 Achtergrondinformatie praktijkvariatie diabetes (Vektis) Diabetespatiënten (o.b.v. declaraties) uit Vektis-databank gehaald? Geen uitsplitsing type I en type II Onderlinge vergelijkbaarheid (koppeling) tussen ziekenhuizen en zorggroepen construeren Resultaten studie voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders (anoniem) beschikbaar Oplevering in Excel maakt spiegel eigen zorggroep mogelijk

19 Uitgangspunten Basis: Elke diabetespatiënt toegewezen aan één ziekenhuis 90% is toegewezen aan een zorggroep Cijfers per diabetespatiënt (noemer constant) Cijfers enkel betrekking op rapportagejaar (2012 of 2013) Uitgesloten diabetespatiënten: Kinderen = Zwangerschapsdiabetes = AWBZ intramuraal = Overleden = Totaal uitgesloten diabetespatiënten = Aantal diabetespatiënten 2013 in het onderzoek: Ingedeeld bij een zorggroep: personen Toegewezen aan ziekenhuis: personen

20 Toelichting sheets In volgende sheets worden 2 zorggroepen gevolgd en vergeleken Zorggroep 18 in rood/wit Zorggroep 83 in geel Data over alléén voor het jaar 2013 Correctie voor casemix

21 Percentage diabetespatiëntenen in de 2e lijn die potentieel naar de 1e lijn zouden kunnen Substitutiepotentieel 30% Van iedere zorggroep is berekend hoeveel patiënten zij hebben t.o.v. het verwachte aantal patiënten. De afwijking hier tussen is bepaald en vervolgens zijn de zorggroepen op een rij gezet van laag tot hoog. 25% 20% 15% 10% 5% 0% Zorggroepen

22 Gecorrigeerd percentage diabetespatiënten met complicaties Percentage complicaties 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Zorggroepen Gecorrigeerd gemiddelde Ondergrens Bovengrens

23 Gecorrigeerde gemiddelde totale zorgkosten per diabetespatiënt Gemiddelde totale zorgkosten Zorggroepen Gecorrigeerd gemiddelde Ondergrens Bovengrens

24 Gecorrigeerde gemiddelde totale ziekenhuiskosten per diabetespatiënt Totale ziekenhuiszorgkosten Zorggroepen Gecorrigeerd gemiddelde Ondergrens Bovengrens

25 Resultaten Vervolgkosten in ziekenhuis, complicaties = belangrijk resultaat ketenzorg Veel cliënten in 1 e lijn betekent niet automatisch lage ziekenhuiskosten Nodig: groep diabeten indelen naar zorgzwaarte

26 Landelijke kengetallen (2) Diabetespatiënten met: Medicatie: alleen oraal: insuline (met of zonder oraal): geen: FKG s: geen: of meer: Extramurale AWBZ-zorg: met: zonder: GGZ: met: zonder:

27 Totale populatie indelen in 9 patiëntprofielen Profiel Medicatie FKG Extramurale AWBZ GGZ Leeftijd 1 Geen oraal of insuline Geen Nee Nee N.v.t. 2 Oraal Geen Nee Nee N.v.t. 3 Insuline Geen Nee Nee N.v.t. 4 Geen oraal of insuline 1 of meer Nee Nee N.v.t. 5 Oraal 1 of meer Nee Nee N.v.t. 6 Insuline 1 of meer Nee Nee N.v.t. 7 N.v.t. N.v.t. Nee Ja N.v.t. 8 N.v.t. N.v.t. Ja Mogelijk <70 9 N.v.t. N.v.t. Ja Mogelijk 70+ Er zijn zes profielen samengesteld op basis van medicatie, FKG en (afwezigheid van) extramurale AWBZ en GGZ-zorg in Daarnaast zijn twee profielen (nummer 8 en 9) met patiënten die wel AWBZ-zorg in 2013 hebben gehad. Profiel 7 bevat diabetespatiënten met GGZ-zorg vanuit de zorgverzekeringswet. Personen met zowel extramurale AWBZ als GGZ-zorg, zijn ingedeeld bij de extramurale AWBZ (groep 8 of 9).

28 Aantal diabetespatiënten per profiel gr01 gr02 gr03 gr04 gr05 gr06 gr07 gr08 gr09 Groep Aantal personen % van totaal gr ,0% gr ,5% gr ,0% gr ,8% gr ,0% gr ,2% gr ,8% gr ,9% gr ,8% Totaal Profiel Medicatie FKG Extramurale AWBZ GGZ Leeftijd 1 Geen oraal of insuline Geen Nee Nee N.v.t. 2 Oraal Geen Nee Nee N.v.t. 3 Insuline Geen Nee Nee N.v.t. 4 Geen oraal of insuline 1 of meer Nee Nee N.v.t. 5 Oraal 1 of meer Nee Nee N.v.t. 6 Insuline 1 of meer Nee Nee N.v.t. 7 N.v.t. N.v.t. Nee Ja N.v.t. 8 N.v.t. N.v.t. Ja Mogelijk <70 9 N.v.t. N.v.t. Ja Mogelijk 70+

29 Zorgkosten Zvw, AWBZ (inclusief PGB) en GGZ Gemiddelde zorgkosten per diabetespatiënt gr01 gr02 gr03 gr04 gr05 gr06 gr07 gr08 gr09 totaal ZVW AWBZ GGZ Zorgkosten: gemiddelde kosten per patiënt in de groep Totaal: gemiddelde kosten per patiënt over de groepen heen Profiel Medicatie FKG Extramurale AWBZ GGZ Leeftijd 1 Geen oraal of insuline Geen Nee Nee N.v.t. 2 Oraal Geen Nee Nee N.v.t. 3 Insuline Geen Nee Nee N.v.t. 4 Geen oraal of insuline 1 of meer Nee Nee N.v.t. 5 Oraal 1 of meer Nee Nee N.v.t. 6 Insuline 1 of meer Nee Nee N.v.t. 7 N.v.t. N.v.t. Nee Ja N.v.t. 8 N.v.t. N.v.t. Ja Mogelijk <70 9 N.v.t. N.v.t. Ja Mogelijk 70+

30 Zorgkosten ziekenhuis Gemiddelde kosten per diabetespatiënt in het ziekenhuis gr01 gr02 gr03 gr04 gr05 gr06 gr07 gr08 gr09 totaal overig diabetes complicaties Profiel Medicatie FKG Extramurale AWBZ GGZ Leeftijd 1 Geen oraal of insuline Geen Nee Nee N.v.t. 2 Oraal Geen Nee Nee N.v.t. 3 Insuline Geen Nee Nee N.v.t. 4 Geen oraal of insuline 1 of meer Nee Nee N.v.t. 5 Oraal 1 of meer Nee Nee N.v.t. 6 Insuline 1 of meer Nee Nee N.v.t. 7 N.v.t. N.v.t. Nee Ja N.v.t. 8 N.v.t. N.v.t. Ja Mogelijk <70 9 N.v.t. N.v.t. Ja Mogelijk 70+

31 Samengevat Kwaliteit en doelmatigheid definiëren aan de hand van vervolgkosten. Heeft ook beperkingen Zorgzwaarte-indeling populatie is voor vergelijking resultaten zorggroepen essentieel Géén administratieve lasten! Koppelen met benchmarkgegevens zorggroepen Praktijkvariatie tussen zorggroepen, basis voor gesprek, en actie. Kan rol gaan spelen in beloning Wat kan voor diabetes, kan ook breder : voor chronische zorg (of: bevolking).