Inca en DCM s. of hoe zorg voor de details geïntegreerde zorg mogelijk maken. Het klinkt als een Sprookje

Transcriptie

1 Inca en DCM s of hoe zorg voor de details geïntegreerde zorg mogelijk maken Het klinkt als een Sprookje Jacob Hofdijk Partner in Casemix

2 Achtergrond Sinds 1974 in de zorg actief Nobin ZIS 30 Jaar geïntegreerd ziekenhuis informatie systeem ontwikkeling Sinds 1979 in zorgproduct ontwikkeling DRG sinds 1995 DBC ontwikkeling sinds 2003 ketenzorg Mede oprichter van Casemix nu CQT Van Aanbod naar Vraag => Ontschotter Chronische zorg, Geboortezorg en Zorg voor Zeldzame Ziekten

3 Het thema van vandaag Een Clinical Datawarehouse Verzamelt patiëntengegevens uit bronsystemen en slaat deze op voor verschillende vormen van gebruik. Een complex digitaal 'pakhuis' dat een logistieke puzzel huisvest. Maar waar komen die data vandaan?

4 De data ontstaan in het primaire proces Vaak een lange weg langs verschillende zorgverleners Een hele trip

5

6 Zorg systeem Je bent gezond, tenzij Je bent ziek, tenzij Masterclass TRANZO

7 Registratie Dividend Registratie is onderdeel zorg : Status voering Vanaf de indicatie tot de uitvoering Vereiste granulariteit Betrouwbare weergave van de geleverde zorg Consistent en gebruiksvriendelijk Zorg dat Registratie Dividend dagelijks wordt uitgekeerd ( overdracht, communicatie) Clinical Data Warehouse is de basis voor Informatie vermogens winst! ( kwaliteitsbeleid, jaarverslag)

8 R t Sprookje van de R & r r Primaire Zorg Registratie systemen Zorg Rapportage systemen Afspraken Opname CBV ZA CVV CC DBC LBZ LHCR Zorg dossier Operatie Aanvullend onderzoek CB Diag nose CBV DBC CTG ICD9 LGR LGR LROI PRN DCSA Geneesmiddelen CCD

9 Per capita zorguitgaven vs. verzekeringspremie Premie inkomen te laag BNP (Bruto Nationaal Product) Schaal Nationaal Zorgbudget Het Budgetair Kader Zorg Nog steeds aanbod gericht Zorg op te dure locatie Niet rendabele exploitatie 1. HA 2. Specialist 3. Ziekenhuis & andere intramurale instituten 4. Tandarts 5. Paramedisch Tarieven te hoog / verkeerde incentives / Fraude 6. Apotheek 7. Lab 8. Thuiszorg 9. Rest Geleverde zorg Over- of onder consumptie Over- of onder productie Morbiditeit (Ziektelast) Ongezonde leefstijl Te weinig preventie Suboptimale zorg

10 Patiënt centraal betekent Verandering van Aanbod van Zorg Naar Zorgvraag

11 Kaiser Permanente Waar maken wij onze kosten?

12

13 De conclusie van Kaiser Permanente

14 Drie gedragingen (slechte voeding, inactiviteit, en roken ) Leiden tot vier chronische ziekten (Kanker, hart en vaat ziekten, Diabetes type en COPD Veroorzaken 50 percent van alle sterfte en 70 % van de kosten Focus op Preventie Wij moeten zelf veranderen

15 Het begin van patiënt centraal in Nederland: 2003 Diabetes zorg standaard

16 2007 ZonMw Diabetes Ketenzorg Verzekeraar Zorg Standaard Markt 1 Structuur Proces Uitkomst Zorggroep Markt 2 Praktijk Ondersteuner Huisarts Diëtist Internist

17 Keten zorg en bekostiging Zorgstandaard is prestatie Beleidsregel innovatie Vastleggen Minimale Data Set ten behoeve van Indicatoren Contracteren via Zorggroep nieuwe entiteit Ook betrokkenheid 2 e lijn

18 2010 Integrale bekostiging voor 3 zorgstandaarden

19 Gebrek aan uniformiteit leidt tot Babylonische spraakverwarring

20 Teveel aandacht voor rapportage indicatoren De aandacht voor de individuele Patiënt vergeten Geïnformeerde en Geactiveerde Patiënt Productieve Interacties Voorbereid en Proactief team van zorgverleners het gaat om Integrated Care

21 Inca s Meesters van de integratie

22 INCA staat ook voor Integrated CAre Van focus op de ziekte Naar focus op de patiënt

23 Van Zorgstandaard naar Integraal Zorgprogramma Ziekteoverstijgend DM specifiek Zorgstandaard in model Model Roken Ziekteoverstijgend VRM specifiek Ziekteoverstijgend Overgewicht: bewegen / voeding COPD specifiek Integraal chronische zorgprogramma in model Referentie integraal zorgprogramma Ziekteoverstijgende stepped care modules Ziektespecifieke stepped care modules Data DCM Annexen Indicat oren Adviezen Prest

24 Het INCA model in essentie Insteek vanuit gezondheidsproblemen Gezondheidsstatus / gezamenlijke besluitvorming Modulaire integrale multidisciplinaire zorgprogramma s Het individueel zorgplan Wanneer? & Door wie? Individueel zorgplan Individuele zorgvraag Individu Patiënt Cliënt Blok Leefstijl Gezondheidsproblemen Roken Bewegen 1 1 Stepped-care modules Ziektespecifieke addities Ziektespecifiekeaddities Adviezen Individueel Behandelplan Alcohol Ziektespecifieke addities Hoe? & Wie? Zorgprogramma Zorgorganisatie Gezondheidsproblemen Zorggroep Wijk Regio Psychisch welbevinden Voeding Stemming Stress Participatie Ziektespecifieke addities Ziektespecifieke addities Ziektespecifiekeaddities Ziektespecifieke addities Medicatie Morbide obesitas Wat? Zorgstandaard Diagnose Stelt landelijk de norm Vasculair risicomanagement Hypertensie Dyslipidemie Nefropathie Verwijzingen Diabetes mellitus Glucose Retinopathie Neuropathie Follow-up Voeten Het populatieprofiel als basis voor organisatie en contractering De business case: welke waarde wordt gecreëerd? DIABETES COMPLICATIES Opname voor diabetische voet voetamputatie Nierdialyse Myocard infarct CVA 4. Minder complicaties 5. Gepaste zorg Nieuwe patiënten Diabetes zorgprogramma Onderdiagnostiek Glucose Retinopathie Neuropathie Voeten Integraal zorgprogramma e lijn 1.Standaard informatie Administratief Logistiek 2. Zorgprogramma Casemix Zorgbehoeften Corrigeren voor de groei van de populatie 2. Remmen progressie aandoening ( SCMs) & 3. Outcomes 1. Voorkomen dubbele declaraties 3. Lokale afspraken Populatiekenmerken, Uitkomsten Zorginnovatie

25 Van Zorgstandaard naar Individueel Zorgplan INCA is het raamwerk voor het zorgprogramma 1. Opbouw vanuit de praktijk: van drie prestaties naar één 2. Wegnemen dubbelingen 3. In gebruik nemen van individueel zorg- en behandelplan Wanneer? & Door wie? Raamwerk Individueel zorgplan Individuele zorgvraag Individuele zorgplanning Hoe? & Wie? INCA model = Raamwerk Zorgprogramma Gezondheidsproblemen Operationaliseren in regio Wat? Zorgstandaard in model Diagnose Stelt landelijk de norm

26 Rol van INCA in het Individueel Zorgplan Het Individueel Zorgplan is geen document, maar een proces Geïnformeerde en geactiveerde Patiënt Productieve Interacties Voorbereid en Proactief team van zorgverleners In kaart brengen Plan opstellen Follow-up Inventariseren zorgbehoeften Gezamenlijke besluitvorming & vastleggen zorgplan Uitvoeren van individueel zorgplan De (gezondheids)problemen vanuit patiënt perspectief in kaart brengen via gezamenlijke besluitvorming een plan opstellen om deze problemen (deels) op te lossen het plan uitvoeren met wederzijdse verantwoordelijkheden van zorgteam en patiënt COPD exacerbaties Roken 10 Overgewicht Gezondheidsproblemen modules Stepped-care modules COPD Inspanningsvermogen Dyspnoe 8 6 Lichamelijke inactiviteit Alcohol LEEFSTIJL Ongezonde leefstijl Roken Overgewicht Alcohol Roken Overgewicht Alcohol Sc module 1 Sc module 2 Sc module 3 Sc module 4 Sc module 1 Sc module 2 Sc module 3 Sc module 4 Sc module 1 Sc module 2 Sc module 3 Sc module 4 Individueel Behandelplan Adviezen Longfunctie Retinopathie Neuropathie Stress Depressie Angst Stress Depressie Psychische klachten als co-morbiditeit Angst Somatisatie Dyslipidemie Vasculair risicomanagement Hypertensie Nefropathie Glucose Stress Depressie Angst Somatisatie Dyslipidemie Hypertensie Nefropathie Glucose Sc module 1 Sc module 2 Sc module 3 Sc module 4 Sc module 1 Sc module 2 Sc module 3 Sc module 4 Sc module 1 Sc module 2 Sc module 3 Sc module 4 Sc module 1 Sc module 2 Sc module 3 Sc module 4 Sc module 1 Sc module 2 Sc module 3 Sc module 4 Sc module 1 Sc module 2 Sc module 3 Sc module 4 Sc module 1 Sc module 2 Sc module 3 Sc module 4 Sc module 1 Sc module 2 Sc module 3 Sc module 4 Medicatie Verwijzingen Leef- en behandeldoelen Diabetische voet Glucose DIABETES MELLITUS Nierfalen T0 Somatisatie Cholesterol Bloeddruk T1 PSYCHOLOGISCH Diabetes mellitus COPD Diabetische voet Neuropathie Retinopathie Bronchusverwijding Reactivatie Exacerbaties / ZM Voeten Neuropathie Retinopathie Bronch. Obst. Reactivatie Exacerbaties Sc module 1 Sc module 2 Sc module 3 Sc module 4 Sc module 1 Sc module 2 Sc module 3 Sc module 4 Sc module 1 Sc module 2 Sc module 3 Sc module 4 Sc module 1 Sc module 2 Sc module 3 Sc module 4 Sc module 1 Sc module 2 Sc module 3 Sc module 4 Sc module 1 Sc module 2 Sc module 3 Sc module 4 Follow-up VASCULAIR RISICO

27 Gezondheids problemen Patiënt in beeld COPD COPD exacerbaties Inspanningsvermogen Roken 10 8 Overgewicht Lichamelijke inactiviteit LEEFSTIJL Dyspnoe 6 Alcohol 4 Longfunctie 2 Stress Retinopathie 0 Depressie Neuropathie Angst Diabetische voet Somatisatie PSYCHOLOGISCH DIABETES MELLITUS Glucose Nierfalen Cholesterol Bloeddruk T0 T1 VASCULAIR RISICO

28 Zorgprogramma opgebouwd per gezondheidsprobleem Gezondheidsproblemen modules Stepped-care modules Roken Roken Sc module 1 Sc module 2 Sc module 3 Sc module 4 Ongezonde leefstijl Overgewicht Alcohol Overgewicht Alcohol Sc module 1 Sc module 1 Sc module 2 Sc module 2 Sc module 3 Sc module 3 Sc module 4 Sc module 4 Stress Stress Sc module 1 Sc module 2 Sc module 3 Sc module 4 Psychische klachten als co-morbiditeit Depressie Angst Depressie Angst Sc module 1 Sc module 1 Sc module 2 Sc module 2 Sc module 3 Sc module 3 Sc module 4 Sc module 4 Somatisatie Somatisatie Sc module 1 Sc module 2 Sc module 3 Sc module 4 Vasculair risicomanagement Dyslipidemie Hypertensie Nefropathie Dyslipidemie Hypertensie Nefropathie Sc module 1 Sc module 1 Sc module 1 Sc module 2 Sc module 2 Sc module 2 Sc module 3 Sc module 3 Sc module 3 Sc module 4 Sc module 4 Sc module 4 Glucose Glucose Sc module 1 Sc module 2 Sc module 3 Sc module 4 Diabetes mellitus Diabetische voet Neuropathie Voeten Neuropathie Sc module 1 Sc module 1 Sc module 2 Sc module 2 Sc module 3 Sc module 3 Sc module 4 Sc module 4 Retinopathie Retinopathie Sc module 1 Sc module 2 Sc module 3 Sc module 4 Bronchusverwijding Bronch. Obst. Sc module 1 Sc module 2 Sc module 3 Sc module 4 COPD Reactivatie Reactivatie Sc module 1 Sc module 2 Sc module 3 Sc module 4 Exacerbaties / ZM Exacerbaties Sc module 1 Sc module 2 Sc module 3 Sc module 4

29 Vertaling van gezondheidsprobleem tot Interventie Aanvullende gegevens Rookgerelateerde aandoening Motivatie om te stoppen (nee / < 1 jaar / < 1 maand)

30 Roken 3 Overgewicht 2 Cholesterol 2 IZP Adviezen Roken Bewegen Voeding Alcohol Specifieke adviezen ten aanzien van Roken en betreffend gezondheidsprobleem Specifieke adviezen ten aanzien van Bewegen en betreffend gezondheidsprobleem Specifieke adviezen ten aanzien van Voeding en betreffend gezondheidsprobleem Specifieke adviezen ten aanzien van Alcohol en betreffend gezondheidsprobleem Diagnostiek Lab: chol Lab: chol Medicatie NRT, Rx? Rx/ FPZ Rx/ FPZ Activiteiten Leefstijl- Interventies SMR 3a1 Voeding 2 Voeding 3 Voeding 3 Bewegen 2 Bewegen 3 Bewegen 3 Psychologische ondersteuning Psycholoog? Psycholoog? Psycholoog? Psycholoog Aanvullende zorg Monitoring Monitoring Controles Controles Controles Controles DATA - DCM Rookstatus, BMI, Lipiden,.

31 Individueel Zorgplan wordt gemaakt op basis van de samen met de patiënt gekozen SCMs Roken 2 R2.A Leefstijladviezen Adviezen Individueel Behandelplan Overgewicht 3 R2.F Farmacotherapie O3.A Leefstijladviezen R2.V Verwijzing O3.F Farmacotherapie R2.M Monitoring & Controle O3.V Verwijzing Hypertensie 3 H3.A Leefstijladviezen H3.F Farmacotherapie O3.M Monitoring & Controle H3.V Verwijzing Medicatie Verwijzingen Leef- en behandeldoelen H3.M Monitoring & Controle Follow-up

32 Het Zorg-en Behandelplan Jan Jansen PIS Fysio therapeut DIS Diëtist HIS Huisarts /POH Clinical Dataware House Jan Jansen PGD Jan Jansen Zelf Mgt Stoppen met roken Fysio Module 2 Dietetiek Module 3 Glucose Neuropathie Het zorg en behandelplan van Jan Jansen Zorggroep RIS Retinopathie 3 Glucose Neuropathie Voeding Module 3 Retinopathie 3 Care Fysio Module 2 LIS Laborant AIS Apotheek ZIS Internist Oogarts Zelfmgt Stoppen met Roken Ind. Zorg en behandel plan

33 Blauwe Lijn Principe Coördinatie van zorg in combinatie met Zelfredzaamheid van de patiënt Individueel zorg en behandelplan gecoördineerd over de schotten van de zorg heen Eenheid van taal onafhankelijk van de lijnen Key : Detailed Clinical Models vastgelegd als onderdeel van het Referentie Zorgprogramma

34 INCA pilots Okt e kwartaal 2014

35 Het gesprek: In het gesprek komt het persoonlijk perspectief van de patiënt in relatie tot de gezondheidsproblemen aan de orde Geïnformeerde en Geactiveerde Patiënt Productieve Interacties Voorbereid en Proactief team van zorgverleners Beslissingsondersteuning Ondersteunen SDM door visualiseren gezondheidstoestand en adviezen m.b.t. SCM s Adviezen Medicatie Individueel Behandelplan Verwijzingen Risico profiel per patiënt ( bruto ) IZP Follow-up ( netto ) IZP Aggregatie: Data, spinnenwebben en IZP s aggregeren Aggregatie Casemix: De ziektelast van de populatie en de daaruit voortvloeiende zorgbehoeften Populatiemanagement: De ruimte voor verbetering De benodigde competenties en capaciteit De kosten (offerte en contract) De gerealiseerde verbeteringen (proces en uitkomst) De gecreëerde waarde (business case) Casemix 1.Standaard informatie Administratief Logistiek 2. Zorgprogramma Casemix Zorgbehoeften 3. Lokale afspraken Populatiekenmerken, Uitkomsten Zorginnovatie Capaciteit / resources Offerte interface

36 Aanpak voor de INCA pilots

37 Gemeenschappelijke begrip tussen inkoper en verkoper basis voor zorg en vertrouwen 1.Standaard informatie Administratief Logistiek Data DCM Annexen Indicat oren Adviezen Prest 2. Zorgprogramma Casemix Zorgbehoeften 3. Lokale afspraken Populatiekenmerken, Uitkomsten Zorginnovatie

38 Principe Coördinatie van zorg op basis van integraal zorgprogramma breed toepasbaar

39 Geboortezorg Het stimuleren van één samenhangend netwerk rond gezondheidsbevordering, preventie en geboortezorg. Naadloos op elkaar afgestemd zorgnetwerk, waarbij de behoeften van zwangere en kind leidend zijn. Professionals committeren zich aan multidisciplinaire, bindende afspraken, gemeenschappelijke verantwoordelijkheid De netwerkaanpak wordt landelijk vastgelegd in de vorm van multidisciplinaire richtlijnen en zorgstandaarden

40 Uitgangspunt Integrale geboortezorg Preconceptie Zwangerschap Bevalling Kraamzorg Kind Kraamzorg Moeder Nazorg Huisarts Verlos kundigen Gynaeco logen Zieken huizen Kraam zorg Kinder artsen Naadloos werkend netwerk van zorgverleners Landelijke zorgstandaard met DCM Woordenboek Gemeenschappelijke verantwoordelijkheid Perspectief zwangere betekent rekening houden met voorkeuren en prioriteiten

41 Integrale geboortezorg door Samenwerking 1 Verlos. praktijk Geboorte zorg Samenwerking 2 3 Verloskamer OK Geboortezorgcentrum ZH Obstetrie 1 Thuis Huisarts / verloskundige Huisarts Verloskundige Gynaecoloog Kraamzorg Huisarts Kraamzorg Kraamzorg

42 Ook basis voor Zeldzame Ziekten 1. Referentie: gegevensdefinities, terminologie, informatie en kennis ZZZ 1.1. Informatie / kennis ZZ patiënten 1.2. Kennis vroegdiagnostiek Zeldzame Ziekten 1.3. Zorgprogramma en paden voor zelfzorg, diagnostiek en behandeling ZZ 1.4. Maatschappelijke informatie: grip op het leven met ZZ 1-A.Verzameling s, Stepped Care Modules en Detailed Clinical Models met Terminologie 1-B. Afspraken: veilige elektronische gegevensopslag, uitwisseling, gebruik, informatie architectuur 2. Zorg volgens Chronic Care Model voor Zeldzame Ziekten: zelfzorg, vroegherkenning, coördinatie 2.1. Patiënt 2.5. Zelfzorg en informatie 2.2. Zorgverleners: herkenningrol 2.6. Herkenning en diagnostiek ZZ 3.2. Ziekte gebonden rapportages Integrator 2.3. Zorgverleners: behandelrol 2.7. Gecoördineerde zorg- en behandelplan 3. Analytics ZZ: patiënt levert data voor diverse doelen: kwaliteit, observationele studies, DSS 3.1. ehealth diensten Blauwe lijn Autorisator 3.3. Nationale databanken 2.4. en interventies op basis scoring 2.8. Maatschappelijke ondersteuning 2-A.Persoonlijk Gezondheid Dossier Elektronisch Patiënten Dossier Maatschappelijke Ondersteuning Dossier 3.4. Europese databanken 3-A. Logging alle transacties: PGD, EPD, MOD, uitwisseling zorg, uitwisseling analytics: patiënt controle.

43 Sturing op individueel plan Gekoppeld aan dossier Landelijke norm. Regionaal Verschillende zorgpaden mogelijk. Gegevens DCM Aanvullend traject op indicatie. Bijv zwangerschapsdiabet es. Er kan sprake zijn van meerdere trajecten De huidige begeleider zwangere De volgende stap in proces Nu vs. verwacht tijdstip einddoel: de bevalling

44 Kern van de Zaak Patiënt centraal vraagt om Holistische benadering Coördinatie van het team work rond en met de patiënt vraagt om eenheid van begrip in het netwerk van zorg en begeleiding Zonder standaarden gaat het niet, begin met de standaarden van zorg en behandeling Zorgstandaard brengt richtlijnen in beeld vanuit perspectief patiënt Leg in annexen o.a. de definitie van de gegevens vast ( Klinische Bouwstenen of Detailed Clinical Models) Met Zorgstandaard als prestatie voor contractering wordt de eenheid van taal geborgd

45 De Holistische benadering Medisch Sociaal Samenleving Geestelijk

46 Vergeet echter het volgende niet!

47 William wij hebben meer helden zoals jij nodig We need more heroes to change the system Like Hans Brinker