1.1 Inleiding. : INCA samenvatting Datum : 31 December 2012 Auteur. Titel. : ACSION en Casemix Versie : v1.0

Transcriptie

1 1.1 Inleiding De zorgstandaarden bieden een heldere beschrijving van de normen voor optimale zorg voor mensen met een chronische ziekte en de organisatie daarvan. Het rapport Zorgstandaard in Model biedt een raamwerk voor zorgstandaarden, zodat de implementatie ervan kan geschieden in een integrale benadering met een multidisciplinaire aanpak waarin de patiënt centraal staat. De implementatie van zorgstandaarden in een dergelijke integrale benadering en de integrale bekostiging ervan is echter complex. Het lukt beleidsmakers, zorgverzekeraars en zorgverleners vooralsnog onvoldoende om de integrale chronische zorg te concretiseren, te contracteren en te operationaliseren in de vorm van individuele zorgplannen. Het gevolg daarvan is dat veel patiënten nu zorg krijgen, die vaak niet de zorg is die zij specifiek nodig hebben. Dit kan worden opgelost door bij de implementatie van de zorgstandaarden de volgende punten te adresseren: 1. Perspectief van de patiënt centraal stellen in integrale zorgprogramma s en concretiseren in het individueel zorgplan (IZP): Een patiënt komt in aanmerking voor zorg volgens de zorgstandaard diabetes, VRM en/of COPD, op basis van een gestelde diagnose. De zorg wordt door zorggroepen 1 doorgaans in zorgprogramma s per diagnose aangeboden, waarbij uitgegaan wordt van een zorgaanbod voor de gemiddelde patiënt. Echter, elke patiënt is natuurlijk uniek in zijn of haar mate van gezondheidsproblemen en de daarmee samenhangende zorgbehoeften. Het zorgaanbod dient op de specifieke problemen van het individu afgestemd te worden. Een extra uitdaging wordt daarbij gevormd wanneer de zorgstandaarden van meerdere aandoeningen tot een integraal zorgplan moeten worden gecombineerd bij patiënten met co- en multimorbiditeit. Fragmentatie van zorg kan daarbij worden voorkomen, door de integrale zorg via het individueel zorg-en behandelplan per patiënt te coördineren. 2. Aansluiten bij integrale benadering zorgverleners ( patiënten zijn meer dan een diagnose ): De zorgstandaard neemt de diagnose van de patiënt als primaire insteek voor de benadering van de zorg voor de patiënt. Dit staat de integrale benadering uiteraard niet in de weg, maar zorgstandaarden laten zich niet zonder meer vertalen in integrale zorg voor een patiënt vastgelegd in één individueel zorgplan (IZP). Dit leidt soms tot enige weerstand tegen zorgstandaarden bij zorgverleners, met name huisartsen, want het IZP is van belang voor de integrale aanpak zoals zorgverleners die voorstaan. Het is dus gewenst een methode te ontwikkelen voor het opstellen van een integraal IZP als afgeleide van de zorgstandaarden, zodat de integrale aanpak, die zorgstandaarden beogen in de praktijk, gerealiseerd kan worden. 3. Transparantie in contractering en voorkomen van overlap van zorg en bekostiging: Zorgverzekeraars en zorggroepen slagen er nog niet voldoende in om de benodigde zorg ook daadwerkelijk integraal te contracteren. Daarbij spelen onder andere de volgende aspecten een rol: 1 Met zorggroep bedoelen we in dit verband de (contracterende) rechtspersoon, die namens en met de samenwerkende zorgverleners een integraal chronische zorgprogramma vormgeeft, offreert en contracteert met een zorgverzekeraar. In de regel zijn dat eerstelijns gezondheidscentra en samenwerkingsverbanden, die voldoen aan de beleidsregel GEZ (geïntegreerde eerstelijns zorg) Pagina 1 van 10

2 Inkopen van zorg op basis van werkelijke zorgbehoefte en kwaliteit: In de integrale bekostiging zijn eigenlijk twee markten gecreëerd. Enerzijds onderhandelt de zorggroep met de zorgverleners over de kwantiteit, kwaliteit en prijs van de te leveren zorg. Anderzijds onderhandelen zorgverzekeraars en zorggroepen over het te contracteren zorgaanbod voor de populatie. Hierbij moet inzicht komen in het werkelijke (benodigde) aanbod van zorg voor de populatie. De onderhandeling over het leveren van de vereiste zorg dient meer gevoerd te worden op basis van kwaliteit en minder op basis van prijs; Voorkomen van dubbele bekostiging veroorzaakt door stapelen van zorgprestaties: Bij een aanzienlijk en groeiend deel van de chronisch zieken populatie komen meerdere aandoeningen tegelijkertijd voor, die wel (co-morbiditeit) of niet (multimorbiditeit) met elkaar te maken hebben. Het gebeurt nu dat voor meerdere aandoeningen bij dezelfde patiënt apart zorgproducten worden ingekocht, met veel overlap in de bekostiging van de te leveren zorg. Dit speelt met name bij de behandeling van ziekte overstijgende gezondheidsproblemen, zoals roken en overgewicht. Om de implementatie van zorgstandaarden te bespoedigen moet een oplossing worden gevonden die de overlap tussen de bestaande integrale zorgprestaties binnen een populatie zoveel mogelijk beperkt. Het bieden van transparantie bij de contractering: Op dit moment is het voor zorgverzekeraars niet goed controleerbaar of zorg, die onder de integrale prestatie is gecontracteerd met de zorggroep, ook feitelijk wordt geleverd. Het inzicht in de aard, type en volumes van geleverde zorg binnen zorgcontracten ontbreekt momenteel. Daarnaast wordt een deel ook nog eens via andere contracten met eerste- of tweedelijns aanbieders in rekening gebracht, hetgeen dubbele betaling voor deze prestaties betekent. Meer inzicht moet komen in de effecten van integrale zorgprogramma s op het voorkomen van kostbare complicaties, die buiten de zorgprogramma s behandeld moeten worden en waarvoor wellicht (langdurige) opname noodzakelijk is. 1.2 Uitleg van Het INCA Model: Integraal chronisch zorgprogramma Bij de systematiek van het het INCA model, worden alle aandachtspunten uit de vorige paragraaf geadresseerd. Hierbij wordt bij het opstellen van het integrale zorgprogramma en het individuele zorgplan niet zozeer de diagnose maar de specifieke gezondheidsproblemen als primaire insteek genomen. Deze problemen kunnen ziekte-specifiek zijn zoals de respiratoire problemen bij COPD, maar er zijn ook ziekte overstijgende problemen, zoals roken en overgewicht. De zorgbehoeften en het individueel zorgplan van patiënten worden bepaald op geleide van de in kaart gebrachte gezondheidsproblemen en de discussie met de patiënt over de aanpak ervan. Pagina 2 van 10

3 en Stepped Care Modules In het INCA model zijn voor elk binnen de zorgstandaarden onderkend gezondheidsprobleem en Stepped Care Modules ontwikkeld. De ziekte specifieke gezondheidsproblematiek voor diabetes bijvoorbeeld, wordt daarbij gecategoriseerd in de modules voor (1) glucoseregulatie, (2) diabetische voet, (3) neuropathie en (4) retinopathie, maar ook de (generieke) modules voor de ziekte overstijgende gezondheidsproblemen zijn erin opgenomen. In de zorgstandaard worden aan deze laatste ziekte overstijgende (generieke) modules waar nodig ziekte specifieke addities toegevoegd. Met de Modules worden de specifieke problemen in kaart gebracht. In de Stepped Care Modules wordt per probleem de aan te bieden zorg beschreven: doel van de module, aard van interventies, frequentie, duur, suggestie voor de minimaal benodigde competenties en de uitkomst maat (klinische parameters). Uitkomsten van de vormen dus een indicatie voor de in te zetten Stepped Care Module, die aan de patiënt worden voorgelegd om gezamenlijk te beslissen over het in te zetten (zorg)traject. Referentie Integraal Chronische Zorgprogramma In het Referentie Integraal Chronische Zorgprogramma op basis van het INCA model worden de modules en de ziekte specifieke Stepped Care Modules uit de verschillende zorgstandaarden samengebracht met de ziekte overstijgende of generieke modules en hun ziekte specifieke addities. Het Referentie Integraal Zorgprogramma vormt de basis (template) voor een integraal chronische zorgprogramma, dat door zorggroepen en zorgverleners kan worden omgezet in het lokale integrale zorgprogramma, aangepast aan de lokale situatie, wensen en competenties. Daarmee is een transparante basis gevormd voor een integraal aanbod van chronische zorg aan een patiënt(populatie) met één of meer van de aandoeningen of om deze te voorkomen. Op basis van het referentie integraal chronische zorgprogramma kunnen toepassingen gemaakt worden, op individueel en populatieniveau, welke verderop in dit document worden toegelicht. In figuur 1 komt tot uitdrukking hoe het Referentie Integraal Chronische zorgprogramma, in het verlengde van het Zorgstandaard in Model van het CPZ, is opgebouwd uit de ziekte-overstijgende modules (met ziekte specifieke addities) en de verschillende ziekte-specifieke modules van de bestaande zorgstandaarden. In de toekomst kunnen op vergelijkbare wijze ook modules voor andere ziekten, maar ook bijvoorbeeld de maatschappelijke ondersteuning worden toegevoegd. Het voorlopige Referentie Integraal Zorgprogramma is samengesteld uit modules voor ziekte specifieke en ziekte overstijgende gezondheidsproblemen die per soort zijn samengevoegd, voorlopig aangeduid als de blokken leefstijl, psychische klachten, diabetes, VRM en COPD. Het biedt de basis voor de toepassing van de zorgstandaarden voor zowel het individuele zorgplan, als de ondersteuning van het interne management en het contracteren. Pagina 3 van 10

4 Zorgstandaard in model Model Ziekteoverstijgend Overgewicht: overstijgend bewegen / voeding Ziekte- Roken Ziekteoverstijgend DM specifiek VRM specifiek COPD specifiek Integraal chronische zorg programma in model Referentie integraal chronische zorg programma Ziekteoverstijgende stepped care modules Ziektespecifieke stepped care modules Figuur 1: Zorgstandaard in model en integraal chronische zorgprogramma in model Toepassing van het INCA Model in de praktijk In de beoogde toepassing van het model worden de gezondheidsproblemen van elke patiënt zoals gebruikelijk in kaart gebracht, maar dan integraal en niet met alleen een diagnose als insteek. Op basis van de Modules van het INCA model wordt de informatie verwerkt tot een individueel risicoprofiel, dat gevisualiseerd wordt in een Spinnenweb (de blauwe lijn in figuur 2). Indien er op een later moment in de tijd weer een risicoprofiel is gemaakt (de rode lijn in figuur 2) kan gevisualiseerd worden welke gezondheidswinst is bereikt. COPD exacerbaties Roken 10 Overgewicht COPD Inspanningsvermogen Dyspnoe 8 6 Lichamelijke inactiviteit Alcohol LEEFSTIJL 4 Longfunctie 2 Stress Retinopathie 0 Depressie Neuropathie Angst Diabetische voet Somatisatie PSYCHOLOGISCH DIABETES MELLITUS Glucose Nierfalen Cholesterol Bloeddruk T0 T1 VASCULAIR RISICO Figuur 2: Voorbeeld van een individueel risicoprofiel en de gemeten risicowaarden en ziektelast gevisualiseerd in spinnenweb Pagina 4 van 10

5 De problematiek van de patiënt wordt vertaald naar een mix van de in te zetten Stepped Care Modules. Deze wordt geïllustreerd door de matrix in figuur 3. Op grond van de specifieke gezondheidsproblematiek en op geleide van de specifieke situatie en wensen van de patiënt wordt het individuele zorgplan uit de relevante zorgmodules opgebouwd. Zoals in dit voorbeeld de combinaties: Roken Stepped Care Module 2, Overgewicht Stepped Care Module 3 incl. ziekte specifieke addities en hypertensie Stepped Care Module 3. De aan te bieden zorg is vervolgens de basis voor het opstellen van het individueel zorg- en behandelplan, dat samen met de patiënt en de betrokken zorgverleners wordt vastgesteld en vervolgens bijgehouden. Het spinnenweb is voor zowel de patiënt als voor de zorgverlener(s) belangrijk om keuzes te maken en prioriteiten te stellen. Gezondheidsproblemen modules Stepped-care modules Ongezonde leefstijl Roken Overgewicht Alcohol Roken Overgewicht Alcohol Psychische klachten als co-morbiditeit Stress Depressie Angst Somatisatie Stress Depressie Angst Somatisatie Vasculair risicomanagement Dyslipidemie Hypertensie Nefropathie Dyslipidemie Hypertensie Nefropathie Diabetes mellitus Glucose Diabetische voet Neuropathie Retinopathie Glucose Voeten Neuropathie Retinopathie COPD Bronchusverwijding Reactivatie Exacerbaties / ZM Bronch. Obst. Reactivatie Exacerbaties Figuur 3: Matrix met clusters van gezondheidsproblemen en Stepped Care Modules Doordat de gezondheidsproblemen van elke patiënt in de populatie op gestructureerde wijze in kaart wordt gebracht ontstaat conceptueel, na aggregatie van alle individuele risicoprofielen en behandelplannen, een beeld van aard en volume van de door een zorggroep te leveren zorg (zie figuur 4). Vandaar dat de tweede toepassing van het INCA model gericht is op de beschrijving van de casemix en de zorgbehoefte van de populatie, aangezien daarmee de link wordt gelegd naar het management van de zorggroep en de contractering van de te leveren zorg. Pagina 5 van 10

6 Figuur 4: Aggregatie van ingevulde matrices leidt tot populatie zorgprofiel Het ontwikkeltraject van het INCA model De modulaire uitwerking van de zorgstandaarden tot het Referentie Integraal Zorgprogramma vindt plaats in drie stappen met toenemende mate van detaillering en consensus. De eerste stap valt onder het subsidie traject, stap twee en drie niet. 1. Stap 1- Ontwikkeling en toets van het Referentie Integraal Zorgprogramma Om het model te kunnen toetsen is in opdracht van het Coördinatie Platform Zorgstandaarden een eerste versie van het referentie zorgprogramma ontwikkeld. Deze zogenaamde versie 0.6 is ontwikkeld door ACSION en Casemix, in samenwerking met een vijftal voorloper zorggroepen, deskundigen van onder andere de NDF, de LAN, het Platform Vitale Vaten, PON, de KNGF, de NVD en de NVVP/Provoet. Deze eerste consolidatie van het INCA model, versie 0.6, is aangeboden aan het Coördinatie Platform Zorgstandaarden / Kwaliteitsinstituut. 2. Stap 2 Praktijk Pilots met het INCA model In deze stap wordt het model en de toepassingen in de praktijk getest. Deze fase wordt door ACSION en Casemix in overleg met de klankbordgroep van Zorgverzekeraars en Zorgaanbieders georganiseerd. Daartoe worden pilots georganiseerd bij zorggroepen en hun preferente zorgverzekeraar. De pilot projecten zijn vooral gericht op het bepalen van de bijdrage van het INCA model voor de implementatie van de zorgstandaarden, van het individueel zorg- en behandelplan, het populatie management en een passende contractering. Het resultaat van deze stap is versie 0.8 van het model. Deze pilots zijn de cruciale schakel in de ontwikkeling van het theoretische model naar een implementeerbaar systeem. 3. Stap 3 Consolidatie tot versie 1.0 De consolidatie van versie 0.8 is de uiteindelijke officiële eerste versie van het INCA model ( versie 1.0 ), dat op basis van de praktijk pilots wordt aangeboden aan het Kwaliteitsinstituut en de beheerders van de zorgstandaarden. Na deze laatste stap is ook duidelijk welke rol het INCA model kan/moet spelen bij de implementatie van de zorgstandaarden, het individueel zorgplan en de contractering van sub-populaties van chronische zieken. Daarbij zullen aanbevelingen worden gedaan voor de verdere formalisering en het beheer van het INCA model. Hiertoe dienen in het vervolg afspraken te worden gemaakt met het Kwaliteitsinstituut en de beheerders van de nu reeds bestaande en nieuwe zorgstandaarden, zoals de NDF, LAN en het platform Vitale Vaten en de beheerders van de generieke zorgmodules. Pagina 6 van 10

7 1.3 Overzicht en samenhang van activiteiten in stap 1 Modulaire uitwerking van de zorgstandaarden in Modules en Stepped Care: Voor elk binnen de geselecteerde zorgstandaarden (diabetes, VRM en COPD) onderkend gezondheidsprobleem zijn Modules en aantal Stepped Care Modules (SCM) ontwikkeld. Het totaal aan uitgewerkte en Stepped Care Modules en hun samenhang vormt het Referentie Integraal Zorgprogramma. Het is een basis (template) voor een integraal chronische zorgprogramma, dat door zorggroepen en zorgverleners kan worden omgezet in het lokale integrale zorgprogramma, aangepast aan de lokale situatie, wensen en competenties. Kader voor het Individueel Zorgplan (KIZ): In opdracht van het CPZ is in een separaat, maar gelieerd traject, door de werkgroep KIZ het Kader voor het Individueel Zorgplan ontwikkeld. Dit kader omvat meer dan alleen de Assesment en Stepped Care Modules, namelijk ook het in kaart brengen en operationaliseren van het persoonlijk perspectief en de zelfmanagement vaardigheden van de patiënt. Het kader van het Individueel Zorgplan is daarmee géén deliverable van dit project, maar hangt daar uiteraard wel nauw mee samen. In dit project zijn daarom alleen het kader en de contouren geschetst van hoe op basis van het INCA model de werking van dit deel van het IZP in de praktijk kan worden toegepast. Annexen: Om de toepassing van het INCA model in de praktijk mogelijk te maken dienen landelijke afspraken gericht op de implementatie vastgelegd te worden in annexen. In de annexen moeten op het niveau van de ziekte specifieke en de ziekte overstijgende stepped care (sub) modules expliciete afspraken worden vastgelegd over de per module relevante informatie, klinische parameters, datasets, zorgpaden, interventies, in te zetten ehealth modules, proces- en uitkomst parameters en de assessment modules. Met inbreng van de werkgroep Annexen van het Coördinatie Platform Zorgstandaarden is het kader voor de te ontwikkelen annexen ontwikkeld. Vanuit dat kader zijn binnen dit project de eerste versies van de Annexen nader uitgewerkt. 1.4 Opbouw van de modules Opbouw van de Modules Bij het werken met INCA wordt uit de in het reguliere zorgproces vastgelegde gegevensset een aantal parameters geëxtraheerd, die nodig zijn voor de inschatting van het probleem op een score as van 1 tot 10 in het Spinnenweb en de afleiding naar een geïndiceerde Stepped Care Module gebruik gemaakt van een beperkt aantal relevante klinische gegevens. De Modules bevatten steeds twee onderdelen: 1. Een overzicht van de benodigde parameters. 2. Een algoritme voor de afleiding van de score in het spinnenweb en de geïndicieerde SCM s. Het algoritme voor de afleiding is gebaseerd op richtlijnen en expert opinions ten aanzien van het onderliggende gezondheidsrisico Opbouw van de Stepped Care Modules De Stepped Care Modules zijn allemaal volgens één specifieke structuur uitgewerkt. Deze structuur is in de onderstaande tabel schematisch weergegeven. Pagina 7 van 10

8 Bouwsteen Toelichting Doel Wat zijn de (behandel)doelen, die met deze SCM beoogd worden? De mate waarin deze (behandel)doelen bereikt zijn, wordt gekwantificeerd met parameters t.b.v. de kwaliteitsmeting (indicatoren). Deze zogenaamde uitkomstindicatoren worden in de bouwsteen parameters nader benoemd. Adviezen Hier volgt een uitleg over de SCM en de adviezen, die specifiek bij deze SCM moeten worden gegeven. Adviezen worden bij elke activiteit gegeven en ook tussendoor. Het is daarom een niet op zichzelf staande activiteit, waarvoor tijd gereserveerd moet worden. Daarnaast is er een adviestekst die integraal wordt overgenomen in het IZP. Deze tekst zal waarschijnlijk overlap hebben met de adviesteksten van andere SCMs. Het is de bedoeling om vanuit de verzameling van adviesteksten een totaal verhaal te maken voor de patiënt, zoals het uiteindelijk in het IZP komt. Het redigeren van alle teksten tot een totaaltekst gebeurt door de centrale zorgverlener in samenspraak met de patiënt. Diagnostische interventies Leefstijlinterventie SMR, Alcohol, Voeding en Bewegen Psychologische ondersteuning:4dkl Psychologische ondersteuning Diagnostische activiteiten kunnen anamnese (vragenlijsten), lichamelijk onderzoek, labtesten, radiologie en/of onderzoek door een specialist zijn. Deze activiteiten zijn op zichzelf staande activiteit (zoals een röntgen foto of laboratoriumonderzoek) of maken (zoals de anamnese of het lichamelijk onderzoek) deel uit van een controle activiteit Deze leefstijlinterventies zijn voor meerdere SCM s relevant. Zo is stoppen met roken en minderen / stoppen met alcohol los van de aandoening relevant, maar zeker ook voor de zorgresultaten bij ziektespecifieke gezondheidsproblemen van zowel diabetes mellitus, vasculair risicomanagement als COPD. Voedings- en bewegingsinterventies zijn ook onderdeel van meerdere SCMs. Ofwel als onderdeel van de SCMs overgewicht of als ziekte specifieke additie bij andere SCMs. In het kader van overgewicht worden beweeg- en voedingsadviezen gezamenlijk gegeven door dezelfde persoon (centrale zorgverlener) of in samenwerking met een beweegadviseur, fysiotherapeut en/of diëtist. Indien er sprake is van een ziekte specifieke additie wordt advies / behandeling gegeven door een gespecialiseerde diëtist en/of fysiotherapeut. Uiteindelijk wordt bij de vertaling van de geselecteerde SCM s naar het uiteindelijke Individueel Zorgplan gewaarborgd dat deze leefstijlinterventies elk niet meer dan één keer worden geselecteerd en dat rekening wordt gehouden met eventuele ziektespecifieke addities. Aan de hand van de 4 DKL lijst wordt bepaald of er sprake is van psychische klachten als co-morbiditeit bij de populatie, die in het integraal programma geïncludeerd is. De aard van de klachten bepaalt uiteindelijke de (focus van de) behandeling: verminderen van de stress, depressie, angst en/of somatisatie. In sommige gevallen is bij een (deelbehandeling van een) SCM psychologische ondersteuning nodig. Bijvoorbeeld bij de dialyse of eenmalig bij overgewicht. Deze bouwsteen wordt alleen gevuld voor die SCM s waar psychologische ondersteuning nodig is Tabel wordt vervolgd op volgende pagina Pagina 8 van 10

9 Bouwsteen Toelichting FPZ Beschrijving van bij de voorgeschreven medicatie behorende specifieke farmacotherapeutische patiënten zorg (FPZ), zoals de instructies, therapietrouw bevordering, monitoren van eventuele bijwerkingen en medicatiebewaking. Aanvullende zorg Indien in een periode frequenter consulten moeten plaatsvinden i.v.m. een exacerbatie of omdat de patiënt op (nieuwe) medicatie moet worden ingesteld, dan worden deze consulten bij aanvullende zorg beschreven. Verder zijn er interventies, die geen deel uitmaken van het integrale zorgprogramma, maar wel een resultante kunnen zijn van een complicatie bij het betreffende gezondheidsprobleem, dan wel een extensie zijn van de betreffende SCM. Deze aparte zelfstandige behandelactiviteit wordt meestal via een verwijzing aangevraagd en apart bekostigd. Voorbeelden: voetzorg, laseren bij retinopathie, exacerbatiezorg bij COPD Monitoring Hier staan per regel de activiteiten bij elk regulier consult. Het gaat om de maandelijkse, tweemaandelijkse, kwartaal, halfjaarlijkse en/of jaarconsulten. Indien in een periode frequenter consulten moeten plaatsvinden vanwege een leefstijlprogramma, dan worden deze activiteiten bij de leefstijlinterventies beschreven. Indien in een periode frequenter consulten moeten plaatsvinden i.v.m. een exacerbatie of omdat de patiënt op (nieuwe) medicatie moet worden ingesteld, dan worden deze consulten bij aanvullende zorg beschreven. In het individueel zorgplan wordt het totaal van de monitoring activiteiten gegroepeerd en gecoördineerd in de controleafspraken. Parameters ter ondersteuning van het zorgproces Parameters ten behoeve van kwaliteitsmeting Ter ondersteuning van het zorgproces heeft de zorgverlener deze data nodig. Het gaat om data waarmee het ziektebeloop gemonitord kan worden en ter ondersteuning van de klinische besluitvorming. Daarnaast is ook data ten behoeve van de logistiek noodzakelijk. Deze worden in de annex van de SCM beschreven. Voor de meting van de kwaliteit van de betreffende SCM worden de uitkomst-, structuur- en procesindicatoren beschreven. Daarbij wordt aangegeven welke de parameters zijn op grond waarvan deze indicatoren worden bepaald. Deze worden in de annex van de betreffende SCM vermeld. o De mate waarin de (behandel)doelen bereikt worden (=uikomstindicatoren). o De mate waarin de voorwaarden voor optimale uitvoering van deze SCM beschikbaar zijn (= structuur indicatoren) o De mate waarin de beoogde activiteiten daadwerkelijk en goed plaatsvinden (=procesindicatoren) Van Bruto naar Netto Met de calculaties uit de Modules wordt duidelijk welke Stepped Care Modules geïndiceerd zijn bij de patiënt. Het totaal aan geïndiceerde Stepped Care Modules wordt het bruto Individueel Zorgplan genoemd. In twee stappen wordt dit uiteindelijk vertaald naar de daadwerkelijke zorgactiviteiten in het netto Individueel Zorgplan van de patiënt: 1. Gezamenlijke besluitvorming: De patiënt en centrale zorgverlener selecteren uiteindelijk de Stepped Care Modules voor de komende periode op basis van de geïndiceerde Stepped Care Modules uit de en het persoonlijk perspectief (persoonlijke wensen en doelen) en de zelfmanagement vaardigheden van de patiënt. Pagina 9 van 10

10 2. Dubbelingen verwijderen en coördinatie: Uit de voor de patiënt geselecteerde SCM s worden dubbele interventies verwijderd. De Voeding en Beweeg interventies zijn bijvoorbeeld belangrijk voor meerdere SCM s. In deze tweede stap wordt gewaarborgd dat beide interventies maar één keer geselecteerd worden en dat daarbij rekening wordt gehouden met eventuele ziektespecifieke addities, zoals het eiwitarme dieet bij nefropathie of de beweeginterventies bij een diabetische voet. De controles in het kader van de monitoring worden over de verschillende problemen juist samengevoegd. Dit zogenaamd horizontaal integreren wordt voor de voeding en beweeginterventies geïllustreerd met de bovenste rode pijl in figuur 5. De uiteindelijke activiteiten worden in tijd gecoördineerd rondom de controle afspraken. Dat wordt geïllustreerd met de onderste rode pijl in figuur 5. Op dezelfde wijze is het mogelijk dubbelingen te voorkomen en coördinatie te realiseren voor de overige interventies, zoals aan te vragen diagnostiek en de medicatie. Roken Overgewicht Cholesterol Glucose Nefropathie Risicovoet Adviezen Roken Bewegen Voeding Alcohol Specifieke adviezen ten aanzien van Roken en betreffend gezondheidsprobleem Specifieke adviezen ten aanzien van Bewegen en betreffend gezondheidsprobleem Specifieke adviezen ten aanzien van Voeding en betreffend gezondheidsprobleem Specifieke adviezen ten aanzien van Alcohol en betreffend gezondheidsprobleem Diagnostiek LO: Voet Lab: chol Lab: DM Lab: GFR Medicatie NRT, Rx? Orlistat? Rx/ FPZ Rx / FPZ Rx / FPZ Rö: Angio Rx / FPZ Activiteiten Leefstijl- Interventies SMR 3a1 Voeding 2 Voeding 3 Voeding 3 Voeding 4 Voeding 4 Bewegen 2 Bewegen 2 Bewegen 3 Bewegen 3 Bewegen 3 Bewegen 4 Alcohol 3a1 Psychologische ondersteuning Aanvullende zorg Psycholoog? Psycholoog? Psycholoog? Psycholoog? Psycholoog? Bariatrische chirurgie? Nierdialyse Psycholoog? Voetzorg Monitoring Monitoring Controles Controles Controles Controles Controles Controles Parameters Rookstatus, BMI, Lipiden, HbA1c, GFR, SIMMS, Figuur 5. De geselecteerde Stepped Care Modules worden naast elkaar geplaatst en eventuele dubbelingen in activiteiten worden door horizontale integratie eruit gehaald, waarbij rekening wordt gehouden met eventuele ziektespecifieke addities en met de coördinatie in tijd rondom de controle afspraken Pagina 10 van 10