Traumatologie. Prof. dr. Stefaan Nijs UZ Leuven

Transcriptie

1 Traumatologie Prof. dr. Stefaan Nijs UZ Leuven

2 0. Inleiding: Wat is traumatologie? Traumatologie is de studie van verwondingen die door ongevallen of geweld zijn veroorzaakt, en die chirurgische behandeling kunnen vereisen. In deze defini-e zijn er een aantal termen die verdere uitleg vereisen: Ongeval of geweld: is een plotse gebeurtenis waarbij een uitwendig agens weefselbeschadiging veroorzaakt. Het kan hierbij gaan over: mechanisch geweld: een mechanische kracht die gaat inwerken hoogenerge-sch : de kine-sche energieoverdracht is zeer hoog vb/ auto die tegen boom te plecer rijd laagenerge-sch : de kine-sche krachtsoverdracht is laag vb/ bejaarde die over matje struikelt thermisch: brandwonden en bevriezingen chemisch: blootstelling aan chemische stoffen kan straling: blootstelling aan onder andere radioac-eve straling Door de verzorging van de opgelopen verwondingen proberen we het verloop van de genezing te beïnvloeden. Het uiteindelijke resultaat varieert van volledig herstel zonder enig restletsel tot overlijden van het slachtoffer. Dit resultaat zal bepaald worden door de rela-eve ernst van de opgelopen letsels en door de kwaliteit van de geboden zorg. De rela-eve ernst is een combina-e van de absolute ernst van het letsel, de leehijd van het slachtoffer en de al dan niet aanwezige comorbiditeit. De kwaliteit van zorg wordt bepaald door de snelheid waarmee de zorg geboden wordt en door de aanwezigheid van een vooraf bepaalde systema-ek. Waaraan en wanneer sterven slachtoffers van een ongeval? 50% sterh ter plaatse: deze slachtoffers lopen zo een massief letsel (vb vrije ventrikelruptuur) op dat medische hulp al-jd te laat zal komen. We kunnen het aantal

3 overlijdens in deze categorie alleen reduceren door mensen bewust te maken van risicogedrag en door preven-e. 30% sterh in de eerste uren van hun hospitaal verblijf. Hierbij staan het niet -jdig onder controle krijgen van massieve bloedingen en zwaar hersenletsel op de voorgrond. Een snelle en accurate diagnosestelling en de juiste therapie, kan het aantal overlijdens in deze categorie terugdringen. 20% overlijdt laasjdig (na dagen tot weken). Hierbij zullen ze voornamelijk het slachtoffer worden van mul-- orgaan systeem falen en/of sepsis. Ondanks de vooruitgang in de medische wetenschap blijh mul-- orgaan systeem falen zeer moeilijk te behandelen. Om het aantal overlijdens in deze groep te reduceren is vooral een goede primaire opvang en behandeling, die rekening houdt met de fysiologische toestand van het slachtoffer belangrijk. De laatste jaren is er zeer veel aandacht besteed aan het inschacen van deze fysiologische toestand, wat aanleiding gaf tot de ontwikkeling van het concept damage control surgery and resuscita-on. Ondanks de ontwikkeling van de geneeskunde, blijh trauma de voornaamste doodsoorzaak voor personen onder de 40 jaar. Wereldwijd zien we zelfs een belangrijke toename van het aantal traumaslachtoffers door de ontwikkeling van industrie en verkeer in de derde wereld en door een toename van het geweld (zowel tussen individuen als in oorlogssitua-es). Maar ook in Vlaanderen blijven trauma-sche letsels (voornamelijk door verkeersongevallen en suïcide) de voornaamste oorzaak van poten-eel verloren levensjaren bij mannen en de op één na voornaamste oorzaak (na mama carcinoom) bij vrouwen. Traumazorg is ketenzorg : De zorg voor het slachtoffer van een ongeval kan slechts op-maal verlopen als alle radertjes op-maal op mekaar afgestemd zijn: Omstandershulp en alarmering Verplaatsen van de pa-ënt(en) Beoordelen/triage van de pa-ënt Verlenen van acute hulp Vervoer naar het ziekenhuis Opvang op de spoedgevallenafdeling Chirurgische hulp Intensieve zorg / medium care Verpleging en ontslag (Poly- )klinische revalida-e

4 Omstaandershulp en alarmering: Het is ieders plicht om mensen in nood naar best vermogen te helpen, zonder zichzelf in gevaar te brengen. Ar-kels 422 bis en ter van het strafrecht bepalen dat elke burger verplicht is hulp te bieden aan een persoon in gevaar als de burger zelf buiten gevaar is en als hij zelf het gevaar heeh vastgesteld of als het hem door een derde persoon werd medegedeeld. Pre- hospitaalfase: België was één van de eerste landen in Europa dat een na-onaal oproepnummer voor dringende medische hulp instelde. Ini-eel kon men bij het oproepnummer 900 enkel terecht voor hulp na ongevallen en/of medische hulp bij urgen-es op de openbaren weg, doch dit werd al snel uitgebreid naar alle medische urgen-es. Het nummer werd veranderd in het nummer 100 en nu kan men in alle landen van de EG gebruik maken va het nummer 112. Aan de hand van de doorgegeven informa-e zal de dispatcher van de 100 centrale de meest geschikte hulp ter plaatse sturen: een ziekenwagen, een ziekenwagen mede bemand door een speciaal opgeleid verpleegkundige (PIT), of een interven-ewagen met verpleegkundige en spoedarts (MUG). Hiervoor werden criteria opgesteld. Het is dus van groot belang dat de omstanders de juiste informa-e doorgeven. Na een eerste evalua-e ter plaatse en toedienen van de eerste zorgen zal het slachtoffer naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis afgevoerd worden. De wens van de pa-ënt speelt hierbij geen rol. Er kan op deze regel onder onder strikt bepaalde voorwaarden een uitzondering gemaakt worden, mits goedkeuring door de dispatcher van de 100 centrale. Merk op dat in tegenstelling tot veel van onze buurlanden er geen echelonering in de zorg aanwezig is. In veel van onze buurlanden worden pa-ënten met bepaalde (ernst van) aandoeningen of bepaalde kenmerken (leehijd, comorbiditeit,...) gecentraliseerd in meer uitgeruste centra. Intra- hospitaalfase De pa-ënt zal dan opgevangen worden op een erkende spoedgevallenafdeling. In België zijn er meer dan 150 erkende spedgevallen afdelingen. Om erkend te worden moet er aan bepaalde minimale criteria van uitrus-ng en personele aanwezigheid voldaan worden. Na de behandeling van de letsels (waarop we in deze cursus uitgebreid zullen ingaan) wordt het slachtoffer verder verzorgd in het ziekenhuis. Voor de erns-g gekwetsten zal meestal een -jdelijk verblijf op een intensieve zorgen afdeling noodzakelijk zijn. Na ontslag uit het ziekenhuis volgt meestal nog een langdurige revalida-e. Deze kan deels in een revalida-eafdeling gebeuren. De principes van revalida-e zullen uitgebreid aan bod komen in de cursus van Prof. dr. Peers.

5 Traumasystemen: Indien de hierboven beschreven zorgen georganiseerd zijn in een systeem met vooradepaalde protocollen, controlesystemen en kwali-eitscriteria, dan spreekt men van een traumasysteem. Verschillende studies hebben het posi-ef effect van het invoeren van een traumasysteem op de kwaliteit van traumazorg beschreven. Zo beschreef Mac Kenzie dat het invoeren van een traumasysteem het aantal voorkoombare overlijdens met 50% reduceert (Journal of Trauma 1999). Mann en Mullins beschreven een reduc-e van het absolute aantal overlijdens met 15 tot 20% in vergelijking met de Major Trauma Outcome study (Mann, Journal of Trauma 1999) en in een zelfde regio voor en na het invoeren (Mullins, Journal of Trauma 1999). In België is de systema-sche traumazorg niet wecelijk georganiseerd en bestaat er geen echelonering van de zorg. Of dit in rechtstreeks verband staat met het feit dat we bovengemiddeld slecht scoren qua verkeersdoden per miljoen inwoners of per miljard voertuigkilometers, valt uiteraard moeilijk te bewijzen, doch lijkt logisch. In onze buurlanden is duidelijk gedefinieerd welke pa-ënten in een meer gespecialiseerd traumacentrum verzorgd dienen te worden. Het gaat hier dan voornamelijk over: polytraumata levensbedreigende monotraumata: een aantal thoraco- abdominale aandoeningen bekkenletsels wervelzuilletsels en neurotrauma lidmaatbedreigend trauma: frakturen met erns-g weke delen trauma amputa-es die in aanmerking komen voor replanta-e complexe weke delen letsels Ook de hoogbejaarde en het kind vereisen specifieke zorgen waarbij mul-disciplinaire samenwerking de kwaliteit van zorgen aanzienlijk kan verbeteren. De laatste jaren is er in toenemende mate aandacht voor het ortho- geriatrisch trauma, en meerdere studies hebben aangetoond dat een systema-sche mul-disciplinaire aanpak tot een verminderde mortaliteit en morbiditeit leidt.

6 I. Algemene begrippen. Wonde en wondgenezing: Een wonde is een verstoring in de con-nuïteit van de weefsels. Deze onderbreking kan ontstaan door : stomp geweld scherp geweld toxische chemische binding ioniserende straling hoge/lage temperatuur elektrische spanning Let op het begrip wonde dat we hanteren is dus veel ruimer dan enkel een onderbreking van de huid. Ook onderbrekingen in bot (breuken) of organen (vb/leverscheur) aanzien we als een wonde. Zodra er in het lichaam een wonde ontstaat komt er een genezingsproces op gang. Deze zal aanleiding geven tot regenera-e of tot fibrose. Bij regenera-e heelt het ontstane defect zonder interposi-e van licekenweefsel, bij fibrose wordt het defect opgevuld met licekenweefsel. In de genezing kunnen we 4 fazen onderscheiden: hemostase (bloedstelping) inflamma-o (ontsteking) prolifera-e remodelling. Al deze fazen zijn noodzakelijk om tot een normaal weefselherstel te komen. De regulering van het ganse proces gebeurd door lokale omgevingsfactoren zoals zuurstofgehalte en ph van de weefsels. Daarnaast spelen verschillende groeifactoren en cytokines een belangrijke regulerende rol. In de verschillende fazen zullen deze in verschillende mate in het wondgebied aanwezig zijn. Ondanks zeer intensief onderzoek kan men het genezingsproces nog steeds maar in beperkte mate s-muleren. Stoornissen in de wondgenezing: Zachte heelmeesters maken senkende wonden : Zowel systemische als lokale factoren kunnen een nega-eve invloed hebben op de wondgenezing. Als voornaamste systemische factoren weerhouden we:

7 malnutri-e (chronisch - langdurige intraveneuze voeding) medica-egebruik (NSAID, cor-coïden, cytosta-ca,...) diabetes immuun deficiën-e - auto immuun aandoeningen ouderdom Daarnaast kunnen ook lokale factoren een rol spelen: zuurstof gebrek (gedevitaliseerd weefsel, ischemische aandoeningen,...) infec-e hematomen bestraling Primaire versus secundaire wondgenezing: Bij primaire wondgenezing zien we een (quasi) volledige regenera-e. Primaire wondgenezing kan slechts optreden als aan al deze voorwaarden voldaan wordt: geen dood weefsel op-male doorbloeding steriele wonde geen weefseldefect verschillende weefsellagen kunnen spanningsvrij tegen elkaar aangebracht worden. Bij secundaire wondgenezing wordt het defect in belangrijke mate door fibrose opgevuld. Dit is de meest natuurlijke, en dus meest veilige, heling. Door de belangrijke licekenvorming ontstaan er echter func-onele en esthe-sche beperkingen. Men kan de mate van fibrose proberen te beperken door vertraagd primair of secundair de wonde te sluiten. (cfr tekeningen slides). Huidletsels: Indien een pa-ënt zich met een huidwonde bij jou aanbiedt ga je in de eerste plaats na hoe de wonde ontstaan is en hoeveel bacteriële contamina-e er is.: steekwonde (diep inbrengen van contamina-e, moeilijk zuiver te maken) kneuswonde (veel dood weefsel) scheurwonde (onregelma-ge randen) bijtwonde (steeds massief gecontamineerd)

8 De behandeling begin je door de haemostase te garanderen. vervolgens ga je de wonde inspecteren. Hierbij let je op: lokalisa-e van de wonde (rela-e met onderliggende structuren) graad van contusie / lacera-e vitaliteit van de weefsels aanwezigheid van weefseldefect omliggende structuren corpus alienum. Indien de wonde beperkt is kan je ze dan defeni-ef verzorgen: verdoven reinigen wondexcissie sluiten Je mag een wonde niet primair sluiten indien: wonde ouder is dan limiet (cfr tabel) huidwonde veel smaller dan diep (steekwonde) wonde dubieus vitaal weefsel bevat wonde niet zonder spanning sluitbaar wonde in een geïnfecteerd gebied ligt wonde in een gebied met circula-estoornis ligt Locatie Schoon Gecontamineerd Hechtingen gelaat 12 uur 6 uur 5 dagen torso 8 uur 4 uur 11 dagen arm 8 uur 4 uur 11 dagen been 6 uur 4 uur 11 dagen voet 6 uur nooit 11 dagen tetanusprofylaxe (cfr richtlijnen)

9 profylac-sche an-bio-ca indien: gecontamineerde wonden bij personen met mechanische hartkleppen en/of endoprothesen personen met immuundeficiën-e een bacterierijk hol orgaan beschadigd werd Brandwonden: Exacte sta-s-eken betreffende het voorkomen van brandwonden in België ontbreken. naar schasng zouden er jaarlijks bij ongeveer incidenten brandwonden ontstaan.de meerderheid hiervan ontstaat in de thuisomgeving (60-70%). Op de tweede plaats komen arbeidsongevallen (23%). Jaarlijks worden ongeveen tot brandwonden door de huisarts verzorgd pa-ënten dienen in een brandwondencentrum verzorgd te worden. De ernst van de brandwonde wordt ingeschat op basis van de uitgebreidheid en de diepte. De uitgebreidheid wordt ingeschat aan de hand van de regel van 9 volgens Wallace (cfr slides). Bij de inschasng van de diepte maken we een onderscheid tussen: Eerst graad: Enkel beschadiging van het epiderm. Het letsel wordt gekenmerkt door pijn en roodheid. (cfr. zonnebrand) Tweede graad oppervlakkig: beschadiging van het bovenste deel van het derm. Ter hoogte van het letsel staan blaren en pijn op de voorgrond. De wonde vertoont een roze tot rood voch-g aspect. Capillaire refill is aanwezig. Men mag een spontane heling binnen 2 weken zonder licekens verwachten. Tweede graad diep: beschadiging van het epiderm en een dieper deel van het derm. De wonde komt rood of wit voor. De refill is beperkt tot afwezig. De wonde is minder pijnlijk dan bij een oppervlakkige 2de graads brandwonde. De wonde heelt na meerdere weken tot maanden met licekenvorming. Derde graad: De volledige huid is verbrand. Er is geen refill aanwezig. De sensibiliteit is volledig weg. Er kan geen spontane heling optreden. Vierde graad: Verbranding van de volledige huid met bovendien beschadiging van het onderliggend vet- en spierweefsel, eventueel de botstructuur. Amputa-e is noodzakelijk. De urgente behandeling is er op gericht verdere verdieping (spoelen met lauw water) en bijbesmesng (steriel inpakken) te voorkomen. In een tweede -jd gaan eventuele ingebrande kledingstukken verwijderd worden en de wonde met een bacteriënbestrijdende zalf ingesmeerd worden. Diepe tweede graad wonden en derde graadwonden zullen tangen-eel geëxcisseerd en bedekt worden met huidgreffen.

10 In de nazorg gaat men door spalken, drukverbanden en licekenzorg proberen de licekenvorming te beperken. Hierbij ligt de nadruk niet alleen op het esthe-sche maar evenzeer (of zelfs in de eerste plaats) op het func-onele. Chemische verbranding wordt in hoofdzaak op dezelfde manier aangepakt. Men gaat kleding wel onmiddellijk verwijderen om verder contact te beperken. Bij enkele producten gaan we niet spoelen omdat ze een verdere exotherme reac-e met water hebben: H2SO4 en HCL met NaOH, MgOH met zeep fenol, fosfor, mosterdgas met olie ongebluste kalk adorstelen Denk bij chemische verbranding niet alleen aan het thermische effect maar ook aan de mogelijke toxiciteit. Neem bij twijfel steeds contact op met het an-- gif centrum. Vrieswonden: Vrieswonden kunnen op dezelfde wijze als brandwonden worden ingedeeld. Men gaat bevroren lichaamsdelen geleidelijk opwarmen en nadien bloot laten aan de lucht. De evolu-e kan dan afgewacht worden. Diepe tweede graad en derde graad wonden behoeven weer tangen-ële excissie. Amputa-e kan noodzakelijk zijn. In tegenstelling tot wat vaak aangenomen wordt mag men stappen op bevroren voeten. Basisbegrippen musculo- skeletale letsels: De musculoskeletale letsels kunnen ingedeeld worden in: contusio - kneuzing distor-o - verstuiking disloca-o - ontwrich-ng fractuur - breuk pees- en/of spierscheur de basisbehandeling van al deze letsels kan samengevat worden in het lecerwoord PRICE P: protect - bescherm R: rest - rust I: ice - ijs C: compression - compressie E: eleva-on - hoogstand

11 Contusio - kneuzing: Bij een kneuzing ontstaat er rechtstreekse weefselbeschadiging waardoor er een haematoom ontstaat. Ten gevolge hiervan treedt er een ontstekingsreac-e op. DistorEo - verstuiking: Bij een verstuiking gaan twee botstukken van een gewricht -jdelijk in zulk een abnormale stand ten opzichte van mekaar staan dat er een uitrekking/inscheuren van minstens één gewrichtsband optreedt. We maken een onderscheid tussen: Graad I: inscheuren van 1 band (stabiel) Graad II: volledig scheuren van I band (gedeeltelijk instabiel) Graad III: volledig scheuren van meerdere banden (volledig instabiel) DislocaEo - ontwricheng: Bij een ontwrich-ng blijven de botstukken van een gewricht in een abnormale verhouding ten opzichte van mekaar staan. Uiteraard zijn hierbij meerdere banden volledig gescheurd. Spier- peesscheur: Bij een spierscheur wordt een spier zo sterk uitgerokken dat er een scheur in haar vezels ontstaat. Bij een peesscheur kan de scheur in de pees zelf ontstaan of kan de pees losscheuren van het bot waar ze normaal op aanhecht. We onderscheiden opnieuw: Graad I: scheuren van een bepergt aantal vezels (pijn) Graad II: belangrijk gedeelte ingescheurd (krachtsverlies) Graad III: volledige scheur (func-everlies) Fractuur - breuk: Een breuk is een onderbreking in de con-nuïteit van het bot. De zekerheidstekens van een breuk zijn: abnormale stand abnormale beweeglijkheid beencrepita-es bot doorheen wond

12 Je moet echter ook steeds aan een breuk denken wanneer één of meer van de volgende tekens aanwezig zijn (waarschijnlijkheidstekens): pijn oedeem func-everlies We kunnen fracturen indelen op verschillende manieren: trauma-sch letsel (ten gevolge van geweld) versus pathologische fractuur Trauma-sche letsels: direkt geweld indirekt geweld ten gevolge van de eigen spierkracht (vb. epilep-sch insult) daarnaast kunnen ook nog stressfracturen optreden tengevolge van repe--ef microtrauma. Pathologische frakturen: doorheen lokale goedaardige botafwijkingen doorheen primaire maligne lokale botafwijkingen doorheen metasta-sche lokale botafwijkingen Ook op basis van hun vorm kunnen we fracturen indelen: impressie of indeuking fissuur green- s-ck compressie intra- ar-culair lange pijpbeenderen (dwars, schuin, spiraal, meervoudig)

13 De AO classificaee van fracturen: Hierbij gaan we fracturen van verschillende bocen op een uniforme manier beschrijven aan de hand van cijfers en lecers. Het eerste cijfer definieert het bot waar het letsel optreedt: 1. Humerus 2. Voorarm 3. Femur 4. Tibia 5. Wervelzuil 6. Bekken 7. Voetwortel 8. Voorvoet 9. Scapula 06. Clavicula 24. Carpus 25. Metacarpus 26. Vingers 45. Patella 92. Maxillo- faciaal 93. Schedel Het tweede cijfer definieert het botstuk dat gebroken is: 1. proximale gewricht en metafyse 2. disfyse 3. distale gewricht en metafyse De lengte van stukken 1 en 3 is gelijk aan de maximale breedte van het gewricht. Daarna wordt er een lecer toegekend. Voor diafysaire fracturen geldt: A. eenvoudige fractuur (één fractuurlijn) B. fractuur met vlinderfragment: hoofdfragmenten komen in contact met mekaar, maar er is een losgekomen 3de fragment C. meervoudige (comminu-eve) fractuur: de hoofdfragmenten komen niet meer met mekaar in contact

14 Voor de segmenten 13, 21, 23, 33, 41 en 43 geldt: A. extra- ar-culaire fractuur B. par-eel ar-culaire fractuur (één deel van het gewricht in con-nuïteit met de schah + een deel afgebroken) C. complete ar-culaire fractuur (geen enkel deel van het gewricht in con-nuïteit met de schah) Voor de segmenten 11 en 31 geldt: A. Fractuur ter hoogte van de chirurgische hals/subtochanter of van de tuberkels/ tuberositae. B. 11. Fractuur ter hoogte van het collum chirurgicum en de tuberkels 31. Fractuur ter hoogte van de femurhals C. 11. Fractuur ter hoogte van het collum anatomicum 31. Fractuur van het caput femoris Voor het segment 44 (distale fibula) A. infrasyndesmo-sch B. transsyndesmo-sch C. suprasyndesmo-sch Na deze lecerindica-e kunnen dan nog bijkomende cijfers gebruikt worden om fraktuurvormen nog gedetailleerder te beschrijven. Naast de beschrijving van de beenderige letsels, gaan we ook de weke delen letsels beschrijven. We maken hierbij een onderscheid tussen gesloten letsels (geen verbinding tussen de buitenwereld en de breuk) en open letsels (verbinding tussen de buitenwereld en de breuk). Gesloten letsels worden ingedeeld volgen Tscherne: graad 0: geen of mineure weke delen beschadiging, de fractuur is eenvoudig en het resultaat van een indirect trauma graad I: er is een oppervlakkige schaafwonde of kneuzing van de huid, de fractuur is eenvoudig of vertoont een vlinderfragment graad II: er is een diepe, gecontamineerde schaafwonde of een meer uitgebreide kneuzing van de spier en of huid, de fractuur wordt veroorzaakt door direct trauma en is dwars of complex en comminu-ef. Indien er een dreigend compar-ment syndroom is behoort het

15 letsel tot deze groep, onavankelijk van de overige weke delen beschadiging (uitzondering open letsels) graad III: er is een uitgebreide huid contusie met destruc-e van diepere spieren en/of avulsie van de huid (gesloten degloving). De fractuur is complex. Indien er een compar-ment syndroom of vaat letsels is behoort het letsel tot deze groep, onavankelijk van de overige weke delen beschadiging (uitzondering open letsels) Open letsels worden ingedeeld volgens GusBllo: Gus-llo I: Inside- outletsel, propere wonde, minimale weke delen beschadiging, geen significante periostale stripping Gus-llo II: Outside- in letsel, meer uitgesproken weke delen beschadiging, beperkte periostale stripping en wat necro-sch materiaal Gus-llo III: Outside- in letsel, veel necro-sch weefsel, hoog energe-sch A: primair sluiten van de wonde is mogelijk B: primair sluiten van de wonde onmogelijk C: revascularisa-e distaal weefsel noodzakelijk

16 II. Polytrauma. DefiniBe Iedere pa-ënt die bij een ongeval letsels aan meer dan één orgaansysteem opliep die mogelijk levensbedreigend zijn of waarvan de combina-e tot erns-g orgaanfalen kan leiden. In de pre- hospitaal fase gebeurt de beoordeling door middel van de Revised Trauma Score van Champion. (Champion HR et al, "A Revision of the Trauma Score", J Trauma 29: ,1989) RTS = GCS SBP RR De RTS correleert met de kans op overleven. Iedere pa-ënt met een RTS <6 wordt beschouwd als zijnde een polytrauma (meer dan 10% mortaliteitsrisico). TRISS calculator: hcp:// Eenmaal in het hospitaal gebruiken we de Injury Severity Score om een onderscheid te maken tussen drie verschillende modules: Polytrauma (ISS > 16, meerdere orgaansystemen) Levensbedreigend monotrauma (ISS > 16, slechts een orgaansysteem ) Mul-trauma zonder onmiddellijke levensbedreiging, maar de combina-e van letsels veroorzaakt een belangrijk verhoogd risico op orgaanfalen. (ISS < 16, meerdere orgaansystemen getroffen) Daarnaast kan de pa-ënt na ini-ële resuscita-e volledig gestabiliseerd zijn en overgaan naar de zorgprogramma s acute traumatologie, acute wervelzuiltraumatologie en of acuut craniocerebraal trauma.

17 Opmerking ISS: Aan 6 lichaamsregio s wordt een score (0-5) gegeven volgens de Abbreviated Injury Score, met name: Hoofd Aangezicht Thorax Abdomen Extremiteiten Extern De Injury Severity Score (ISS) is de som van de kwadraten van de drie hoogste scores. Indien de pa-ent in één van de lichaamsregios 5 scoort heeh hij per defini-e een ISS van 75 Eerste beoordeling: We gaan onze pa-ënt aan een zeer snelle eerste beoordeling onderwerpen: Airway maintenance with cervical spine protec-on Breathing and ven-la-on Circula-on with hemorrhage control Disability: neurological status Exposure (zorg dat je pa-ënt niet a{oelt!) Airway: Indien de pa-ënt spreekt is er een luchtweg aanwezig en kunnen we verder gaan naar B. Pa-ënt spreekt niet: GCS <8: beschermde luchtweg noodzakelijk Zoek naar de obstruc-e: vreemde voorwerpen in de luchtweg aangezichtsfracturen trachea - larynx fractuur De ganse evalua-emoet gebeuren onder bescherming van de cervicale wervelzuil.

18 Breathing and venelaeon: Beoordeel ademhaling: aanwezigheid ja of nee symmetrie (visueel excursie thorax) symmetrie (ausculta-e) percussie (mogelijk in luidruch-ge omgeving?) Palpeer thoraxwand Klinische diagnose spanningspneumothorax, open pneumothorax, massieve hemothorax en/of flail CirculaEon met boedingscontrole: polsslag ademhalingsfrequen-e bloeddruk bewustzijnsniveau huidskleur Disability - Glasgow coma scale oog verbaal motor 1 niet niet niet 2 pijnprikkel kreunen extensie op pijn 3 aanspreken woorden abnormale flexie 4 spontaan zinnen, verward normale flexie 5 zinnen,adequaat localiseren 6 bevel uitvoeren Exposure: Pa-ënt volledig ontkleden in een warme omgeving waarbij ook de rug dient geïnspecteerd te worden (nadien bedekken met warme dekens).

19 Na deze eerste beoordeling kunnen we de pa-ënt onderbrengen in één van de volgende categorieën: overleden in extremis niet stabiel stabiel Polytrauma Stomp Penetrerend Overleden In extremis Niet stabiel Stabiel

20 Polytrauma Stomp Penetrerend Overleden In extremis Niet stabiel Stabiel Overleden Stomp trauma opgenomen zonder levenstekens Penetrerend trauma dat opgenomen wordt zonder levenstekens met prehospitaal >15 minuten CPR Levenstekens: Reactieve pupillen Spontane beweging Georganiseerde ECG activiteit Uitzondering: hypotherme slachtoffer dient eerst opgewarmd References: American College of Surgeons Committee on Trauma: Advanced Trauma Life Support, ed.8, Chicago, 2008, The College. Committee on Trauma: Resources for Optimal Care of the Injured Patient Chicago, 2006, American

21 Polytrauma Stomp Penetrerend Overleden In extremis Niet stabiel Stabiel Klasse IV shock: ü Bloedverlies: > 2000 cc / 40% circulerend volume ü Polsfequentie: > 140 min ü Bloeddruk: verlaagd ü Pulsedruk: verlaagd ü Ademhalingsfrequentie> 40/min ü Urineproductie: quasi afwezig ü Mentaal: verward, lethargisch

22 Polytrauma Stomp Penetrerend Overleden In extremis Niet stabiel Stabiel Klasse II- III shock: ü Bloedverlies: cc cc ü Polsfequentie: > 100/min > 120/min ü Bloeddruk: normaal verlaagd ü Pulsedruk: verlaagd verlaagd ü Ademhalingsfreq: 20-30/min 30-40/min ü Urineproductie: ml/uur 5-15 ml/uur ü Mentaal: angstig angstig verward

23 Polytrauma Stomp Penetrerend Overleden In extremis Niet stabiel Stabiel Klasse I shock: ü Bloedverlies: ü Polsfequentie: ü Bloeddruk: ü Pulsedruk: ü Ademhalingsfreq: ü Urineproductie: ü Mentaal: < 750 ml < 100 / min normaal normaal / min > 30 ml / uur normaal

24 Pa-ënt in extremis: De pa-ënt is in zulk een slechte toestand dat hij dreigt te overlijden als er niet onmiddellijk ingegrepen wordt. Er is dus een zeer beperkte -jd voor diagnos-ek. Flowchart stomp trauma:

25 Flowchart penetrerend trauma Cave: avankelijk van graad van inspira-e kan het abdomen reeds beginnen vanaf tepelniveau

26 Niet- stabiele pa-ënt: De niet stabiele pa-ënt is een pa-ënt in shock. Bij shock is er een onevenwicht tussen de zuurstofvraag en het zuurstofaanbod. Bij aanhouden van deze toestand gaan cellen afsterven en de organen stoppen met func-oneren. De oorzaken van shock kunnen mul-ple zijn: hypovolemisch (zuurstofaanbod gedaald wegens te weinig transportmiddel) cardiaal (zuurstofaanbod gedaald wegens verminderd/vertraagd transport) sep-sch (zuurstofvraag sterk gestegen) spanningspneumothorax (zuurstofopname gedaald) neurogeen (zuurstofaanbod gedaald door dilata-e bloedvaten) Shock Volume kan replacement ingedeeld worden trauma in 4 klasses: Table 1. Estimated fluid and blood losses Class I Class II Class III Class IV Blood Loss (ml) Up to >2000 Blood Loss (% Blood Volume) Up to 15% 15-30% 30-40% >40% Pulse Rate <100 >100 >120 >140 Blood Pressure Normal Normal Decreased Decreased Pulse Pressure (mmhg) Normal or increased Decreased Decreased Decreased Respiratory Rate >35 Urinary Output (ml/hr) > Negligible CNS/Mental status Slightly anxious Mildly anxious Anxious, confused Confused, lethargy Fluid Replacement (3:1 rule) Crystalloid Crystalloid Crystalloid and blood Crystalloid and blood Table 2. Therapeutic decisions based on patient response [4] We gaan shock bij de traumapa-ënt Fast Response bestrijden door Transitory snelle toediening Response van vocht No om Response het circulerend volume (en dus de transportmogelijkheid) te verhogen. Dit kunnen we door Vital signs Back to normal Transitory improvement, Continue abnormal toediening van colloïde of cristalloïde oplossingen. Tot op heden kon geen sluitend bewijs van recurrence of!pa"fc de Estimated superioriteit blood loss van een van Minimal beide (10-20%) soorten oplossingen Moderate aangetoond (20-40%) worden. Aangezien Severe (>40%) cristalloïde Need for more oplossingen crystalloids zich gaan Low verspreiden over het intra- vasculair, High het inters--ëel High en het intra- cellulair Need for blood compar-ment moet Low je indien je het circulerend Moderate/High volume wil verhogen Immediate met een bepaald Blood preparation volume het drievoudige Crossmatched volume and hiervan toedienen. Type-specific Bij de niet stabiele Released pa-ënt when gaan we type-specific emergency verified starten met snel 2 liter verwarmde zoutoplossing toe te dienen. Need for surgery Possible Probable Highly probable Early presence of surgeon Yes Yes Yes Avankelijk van de reac-e op deze ini-ële vocht challenge maken we een onderscheid tussen responders (normalisa-e van de shock parameters) en de non- responders (blijvende Due to their effective extravasation into the 80% of oncotic, plasmatic and normal pressure. It is shocktekens). extravascular space, Indien the een maximum responders hemodynamic stabiel blijh expensive na deze vochcoediening because of its source: noemen human we plasma. he gestabiliseerd effects of crystalloids (bloeding occur immediately gestopt). after Indien infusion shock and last beginnen only for a te short ontwikkelen period. Because spreken of their we van tors een than transiënt with the need responder of keeping (ongoing them adequate na een Their periode levels are van far stabilisa-e more related er to zich prognostic terug tekens fac- van bleeding). brief duration, they do not promote lasting effects levels through exogenous albumin infusions. It can upon the cardiovascular system. [7] Consequently, in be used in 5 and 25% and is especially indicated order for the body to maintain the initial hemodynamic effect, new infusions of crystalloids are use of colloids can unleash coagulopathies and it has when there are risks of coagulation disorders. The required, the main concern of which is the excess a 24-hour action on blood pressure. Due to its high infiltration of the fluid back into the interstice, cost, the solution is not popular in the treatment of attacking especially the lungs. Their advantages, just hypovolemic shock. like with saline solution, are their inexpensiveness Dextrans are a mixture of variable sizes of glucose polymers and molecular weights produced by and ease of handling. Hypertonic NaCl Solutions (7.5%) bacteria in a sucrose environment. The molecular The recently known hypertonic solutions are considered to have a greater ability to expand blood vol- trans used present an average molecular weight weight can certainly vary. However, most of the dex- of

27

28 Early total trauma care: Tot midden jaren 80 van de vorige eeuw werd er van uit gegaan dat de polytraumapa-ënt te ziek was om niet levensreddende ingrepen te ondergaan. Na behandeling van zijn meest erns-ge letsels werd hij dan ook langdurig in trac-e gelegd of met gips behandeld om zijn fracturen te laten helen. Door het werk van onder andere Bone en van Bucholz werd het echter duidelijk dat deze aanpak nega-ef was voor de pa-ënt en mede aan de oorsprong lag van mul-ple orgaanfalen. Immers ieder fractuur en ieder letsel is een wonde en veroorzaakt dus een inflammatoire reac-e. Hierbij worden zowel lokaal als systemisch allerlei cytokines en andere ontstekingsmediërende stoffen vrijgezet. De lokale ontstekingseac-e draagt bij tot het weefselherstel zoals eerder beschreven. De systemische vrijzesng kan echter, en zeker als ze gepoten-ëerd wordt door stress, pijn, bloeding, contamina-e en/of ischemie- reperfusie schade resulteren in een whole body inflamma-on. Deze mondt uit in een systemic inflammatory response syndrome kortweg SIRS genoemd. Dit wordt gekenmerkt door een verhoogde capillaire lek (waardoor eiwicen naar de extravasculaire ruimte lekken en er door osmose oedemen ontstaan) en een zeer hoge enegie consump-e op weefselgebied (hyperdynamische status - hoge zuurstofnood). Bij aanhouden van het SIRS komt het lichaam in een burn- out. Al de aanwezige reserves worden opgebruikt en de organen kunnen hun func-e niet langer aanhouden. Ze gaan dan ook één voor één falen (MOSF mul-ple orgaan systeem falen): nieren, lever, hart, longen, hersenen en immuunsysteem. Door het falen van het immuunsysteem en door bacteriële lek uit holle organen gaat het organisme nog bijkomend belast worden door infec-es. Een bijzondere vorm van orgaanfalen is het ARDS (adult respiratory distress syndrome). Door capillaire lek ontstaat er een oedeem van het inters--ële longweefsel. Hierdoor wordt de zuurstofuitwisseling zeer sterk belemmerd. Eens ingesteld is het MOSF zeer moeilijk te behandelen en is de mortaliteit hoog (> 40%). Vroeg-jdige letselbehandeling leidt tot: verminderde bloeding verminderde mediator en cytokinevrijstelling verminderde stress verminderde pijn verminderde contamina-e verminderde ischemie- reperfusieschade en dus tot minder kans op MOSF. Tezelfder-jd wordt de verzorging van de pa-ënt aanzienlijk vergemakkelijkt, is er minder nood aan pijnstelling en kan het slachtoffer vroeger gemobiliseerd worden (verminderde kans op decubitus en pneumonie). Gebaseerd op deze inzichten ging men alle letsels van slachtoffer volledig en defini-ef behandelen. Deze aanpak noemt met early total trauma care. Dit is nog steeds de beste aanpak van de stabiele en gestabiliseerde pa-ënt. Bij pa-ënten die langdurig in shock bleven zag men ondanks de volledige volg nog steeds MOSF ontstaan. stop

29 Damage control: Langdurige chirurgische ingrepen kunnen aanleiding geven tot: a{oeling verzuring (door vermindere weefselperfusie - shock) stollingsstoornissen (door opgebruiken van de natuurlijke stollingsreserves) Deze triade noemt men de 2nd hit. Bij de borderline pa-ënt die geen reserves meer heeh door de ernst van zijn letsels (blijvend instabiel) kan deze 2nd hit opnieuw MOSF uitlokken. daarom noemen we deze triade dan ook de lethal triad of trauma. Bij deze borderline pa-ënten moeten we dan ook de 2nd hit vermijden. Hiervoor hanteren we een damage control approach. Deze bestaat uit: damage control surgery permissieve hypotensie haemosta-sche resuscita-e damage control surgery: De chirurgie wordt beperkt tot het noodzakelijke: stop de bloeding; hierbij wordt ook gebruikt van endovasculaire procedures om de bloeding van binnen uit het bloedvat te sealen (angio- embolisa-e). stop de contamina-e stabiliseer fracturen debrideer avitaal weefsel (eventueel amputa-e) permissieve hypotensie: Tot het onder controle brengen van de bloeding wordt de bloeddruk net onder het normale niveau gehouden om de bloeding te beperken. De systolische druk wort hierbij tussen mm Hg gehouden en de mean arterial pressure rond 60mm Hg. Deze aanpak is tegenaangewezen in geval van erns-g hersen traulma omdat anders de cerebrale perfusie niet langer gegarandeerd is. haemosta-sche resuscita-e: Om de stolling op-maal te houden gaan we vroeg-jdig transfunderen en hierbij een mix aan te bieden die zo dicht mogelijk bij normaal bloed ligt. We gaan dus vroeg-jdig plasma en bloedplaatjes geven, samen met packed red blood cells. We kunnen ons in de samenstelling van de mix laten lijden door de labowaarden, dit is echter -jdrovend. Daarom wordt meestal vooraf afgesproken bloed producten steeds in een bepaalde verhouding toe te dienen indien massieve transfusies voorzien worden (Massive transfusion protocol). Na de ini-ële levensreddende chirurgie wordt de pa-ënt op de intensieve zorgen eenheid verder geresusciteerd. In een tweede en soms derde -jd wordt dan de defini-eve verzorging uitgevoerd.

30 Abdominaal comparbment syndroom: Een erns-ge complica-e van het abdominaal trauma is het abdominaal compar-ment syndroom. dit is gedefinieerd als een aangehouden intra- abdominale druk (IAP) van meer dan 20mm HG (met of zonder een abdominale perfusie druk (AAP) < 60mm Hg) die geassocieerd is met een nieuw ontstane orgaan dysfunc-e / - falen. de meest voorkomende orgaandysfunc-es zijn: metabole acidose ondanks resuscita-e oligurie ondanks voldoende vochtsubs-tu-e gestegen peak airway pressures hypercarbie refractair aan hyperven-la-e hypoxie refractair aan zuurstohoediening en PEEP intracraniële overdruk AAP= mean arteriële druk (MAP) - IAP De IAP kan eenvoudig gevolgd worden door de blaasdruk te meten. Dit kan door een drukcatheter aan een blaassonde te koppelen. De behandeling van een abdominaal compar-ment syndroom ligt in een decompressie. Hierbij wordt de buik geopend en kunnen de organen naar buiten uitpuilen. Ze worden door een verband afgesloten van de buitenwereld. Verschillende verbanden kunnen hiervoor gebruikt worden. Het op dit moment meest gebruikte is het vacuum verband dat naast afsluiten ook oedeembestrijdend (en dus drukverlagend) werkt. Dit verband kan ook gebruikt worden om het abdomen versneld en progressief terug te sluiten.

31