Verlof bij gesloten jeugdzorg casus Amstelveen: omgaan met risico s

Transcriptie

1 Verlof bij gesloten jeugdzorg casus Amstelveen: omgaan met risico s Onderzoek naar het handelen van de Koppeling en Bureau Jeugdzorg Agglomeratie Amsterdam naar aanleiding van een calamiteit. Inspectie jeugdzorg conceptrapport v.2.0

2 Utrecht, december conceptrapport v.2.0

3 Samenvatting Op 14 augustus 2007 kreeg de Inspectie jeugdzorg van twee instellingen, de Koppeling en Bureau Jeugdzorg Agglomeratie Amsterdam (BJAA), een melding binnen van een calamiteit. De melding hield in dat op 9 augustus een roofoverval met dodelijke afloop had plaatsgevonden in een avondwinkel in Amstelveen en dat de jongere die verdacht werd van het doden van de avondwinkelier in de Koppeling behandeld werd. Deze jongere was tijdens een buitenactiviteit (verlof) onder begeleiding op 14 juli weggelopen. De betrokken jongere staat onder toezicht van BJAA. Sinds eind april 2007 was de jongere geplaatst in de Koppeling, een gesloten behandelcentrum voor jongeren die onder toezicht zijn gesteld door de kinderrechter. Zoals standaard de procedure is bij ernstige meldingen, hebben beide instellingen een intern onderzoek verricht. De inspectie heeft na analyse van de interne onderzoeken besloten om zelf een beperkt nader onderzoek naar de calamiteit in te stellen, omdat de inspectie nog vragen had over hoe beide instellingen zijn omgegaan met de risico s in deze casus. Daar komt bij dat de gesloten jeugdzorg een nieuwe vorm van zorg in ontwikkeling is. De eerste voorzieningen hiervoor zijn recent gestart en de hulpvorm was ten tijde van dit onderzoek nog niet vastgelegd in de Wet op de jeugdzorg. De inspectie wil daarom deze calamiteit gebruiken om instellingen en verantwoordelijke overheden te stimuleren om het omgaan met risico s bij het verlenen van verlof in de gesloten jeugdzorg waar nodig te verbeteren. De inspectie heeft het afgelopen jaar ook algemeen toezicht uitgevoerd bij een aantal andere aanbieders van gesloten jeugdzorg. De bevindingen en aanbevelingen in het rapport dat nu voor u ligt zijn een nadere invulling van de aanbevelingen in dit inspectierapport. 1 Eindoordeel De Inspectie jeugdzorg is van oordeel dat de Koppeling de risico s van begeleid verlof tijdens de behandeling weliswaar voldoende heeft afgewogen, maar dit onvoldoende transparant heeft gedaan door de afwegingen niet vast te leggen. Dit kan een risico opleveren, omdat op een later tijdstip door anderen niet meer is na te gaan welke overwegingen bij de toekenning een rol hebben gespeeld. De inspectie is tevens van oordeel dat de Koppeling heeft gehandeld volgens haar risico-inschatting, maar dat zij onvoldoende middelen heeft om de geconstateerde risico s in deze casus te beperken. De Inspectie jeugdzorg is van oordeel dat Bureau Jeugdzorg Agglomeratie Amsterdam (BJAA) de consequenties van het weglopen van de jongere uit de Koppeling onvoldoende heeft afgewogen en ernaar gehandeld. Hierdoor heeft BJAA minder bijgedragen aan het traceren van de jongere dan mogelijk was. De inspectie vindt dit een gemiste kans. De inspectie is tevens van oordeel dat de gezinsvoogd voortvarend is opgetreden toen deze terugkwam van vakantie en alsnog actie heeft ondernomen. 1 Veilige behandeling in gesloten jeugdzorg: streven naar waarborgen. Inspectie jeugdzorg, Utrecht, (naar verwachting) januari conceptrapport v.2.0 3

4 De Inspectie jeugdzorg signaleert risico s bij het toekennen van verlof aan jongeren met externaliserende gedragsproblemen (de zogenaamde geweldsjongeren ). Bij een aantal aanbieders van gesloten jeugdzorg, waaronder de Koppeling, is het gebruikelijk dat jongeren na het goed doorlopen van de eerste fase van de behandeling op verlof gaan. Dit geldt ook voor de jongeren met externaliserende gedragsproblemen. En alhoewel de Koppeling zich bewust is van de ris ico s bij het verlenen van verlof aan deze groep en daar, binnen haar mogelijkheden, rekening mee houdt bij het vormgeven van het verlof, vraagt de inspectie zich af of de middelen die de Wet gesloten jeugdzorg hiervoor biedt wel toereikend zijn. Om de risico s bij het verlenen van verlof aan dit specifieke deel van de doelgroep te verkleinen, verwacht de inspectie dat zowel de instellingen als het ministerie voor Jeugd en Gezin zich inspannen om deze risico s zo veel mogelijk in te perken. De aanbevelingen die de inspectie in dit kader doet, zijn een aanvulling op de aanbevelingen uit het inspectierapport over de gesloten jeugdzorg. Aanbevelingen De aanbevelingen zijn in eerste instantie gericht aan het ministerie voor Jeugd en Gezin en de aanbieders van g e- sloten jeugdzorg, ieder vanuit zijn eigen verantwoordelijkheid voor het aanbod van gesloten jeugdzorg. In tweede instantie doet de inspectie ook aanbevelingen aan de Koppeling, BJAA en de Stadsregio Amsterdam. Onderstaand zijn de aanbevelingen aan het ministerie voor Jeugd en Gezin samengevat. Zie er op toe dat de aanbieders van gesloten jeugdzorg concrete normen ontwikkelen voor het verlenen van verlof aan jongeren met externaliserende problematiek, zoals gewelddadig en/of crimineel gedrag. Zie er op toe dat deze normen vóór 1 september 2008 door de aanbieders van gesloten jeugdzorg worden gebruikt. Overweeg om de aanbieders van gesloten jeugdzorg een stok achter de deur te bieden (bv. de mogelijkheid van (terug)plaatsing in een andere instelling voor gesloten jeugdzorg) als het mis gaat met een jongere in de gesloten jeugdzorginstelling. 4 conceptrapport v.2.0

5 conceptrapport v.2.0 5

6 Inhoudsopgave Samenvatting...3 Hoofdstuk 1 Inleiding...8 Hoofdstuk 2 Beoordelingscriteria Wet- en regelgeving Beoordelingscriteria Inspectie jeugdzorg Hoofdstuk 3 Beantwoording van de onderzoeksvragen Achtergrondinformatie Omgaan met risico s: de Koppeling Omgaan met risico s: Bureau Jeugdzorg Hoofdstuk 4 Eindoordeel en aanbevelingen Eindoordeel Aanbevelingen Bijlage 1 Het Onderzoek Bijlage 2 Toetsingskader Bijlage 3 Onderzoeksresultaten Omgaan met risico s: de Koppeling Omgaan met risico s: Bureau Jeugdzorg Bijlage 4 Overzicht gebruikte bronnen conceptrapport v.2.0

7 conceptrapport v.2.0 7

8 Hoofdstuk 1 Inleiding Op 14 augustus 2007 kreeg de Inspectie jeugdzorg van twee instellingen, de Koppeling en Bureau Jeugdzorg Agglomeratie Amsterdam (BJAA), een melding binnen van een calamiteit. De melding hield in dat op 9 augustus een roofoverval met dodelijke afloop had plaatsgevonden in een avondwinkel in Amstelveen en dat de jongere die verdacht wordt van het doden van de avondwinkelier in de Koppeling behandeld werd. Deze jongere was tijdens een buitenactiviteit (verlof) onder begeleiding op 14 juli we g- gelopen. De betrokken jongere staat onder toezicht van BJAA. Sinds eind april 2007 was de jongere geplaatst in de Koppeling, een gesloten behandelcentrum voor jongeren die onder toezicht zijn gesteld door de kinderrechter. De Koppeling is een samenwerkingsverband van verschillende instellingen: Spirit (jeugdhulpverlening), de Bascule (kinder- en jeugdpsychiatrie), Altra (onderwijs) en BJAA. 2 De Koppeling is ontstaan vanuit de noodzaak om een geschikte behandeling te kunnen geven aan jongens en meisjes met ernstige gedragsproblemen en een ondertoezichtstelling die voorheen na een machtiging door de kinderrechter in een justitiële jeugdinrichting verbleven, terwijl zij geen strafbare feiten hadden gepleegd (de zogenaamde civielrechtelijke plaatsingen, plaatsingen van onder toezicht gestelden). Het ministerie van VWS heeft in 2005 daarvoor aan provincies subsidie verleend ten behoeve van diverse initiatiefnemers in Nederland. Na de inwerkingtreding van de nieuwe wetgeving op 1 januari 2008 worden jongeren opgenomen met een machtiging gesloten jeugdzorg eventueel met een ondertoezichtstelling. Aanpak van het onderzoek Zoals standaard de procedure is bij ernstige meldingen, hebben beide instellingen een intern onderzoek verricht. De inspectie heeft na analyse van de interne onderzoeken besloten om zelf een beperkt nader onderzoek naar de calamiteit in te stellen. De reden hiervoor is dat de inspectie naar aanleiding van de informatie van de instellingen nog vragen had over hoe beide instellingen zijn omgegaan met de risico s in deze casus. Daar komt bij dat de gesloten jeugdzorg een nieuwe vorm van zorg in ontwikkeling is. De eerste voorzieningen hiervoor zijn recent gestart en de hulpvorm was ten tijde van dit onderzoek nog niet vastgelegd in de Wet op de jeugdzorg. De inspectie wil daarom deze calam iteit gebruiken om instellingen en verantwoordelijke overheden te stimuleren om het omgaan met risico s bij het verlenen van verlof in de gesloten jeugdzorg waar nodig te verbeteren. De inspectie heeft het afgelopen jaar ook algemeen toezicht uitgevoerd bij een aantal andere aanbieders van gesloten jeugdzorg. De resultaten van dit onderzoek zijn vastgelegd in het rapport Veiligheid be- 2 De Koppeling valt thans onder de Stadsregio Amsterdam, maar gaat naar verwachting per (na de wetswijziging Wet op de jeugdzorg mbt gesloten jeugdzorg) over naar het ministerie voor Jeugd en Gezin. 8 conceptrapport v.2.0

9 handeling in gesloten jeugdzorg: streven naar waarborgen. 3 De bevindingen en aanbevelingen in het rapport dat nu voor u ligt zijn een nadere invulling van de aanbevelingen in dit inspectierapport. De inspectie geeft in dit rapport antwoord op de volgende vragen: 1. Heeft de Koppeling tijdens de behandeling van de jongere de risico s van begeleid verlof adequaat afgewogen en hiernaar gehandeld? 2. Heeft BJAA, gezien de risico s van deze jongere, de consequenties van het weglopen van de jongere uit de Koppeling adequaat afgewogen en hiernaar gehandeld? Vervolgens geeft de inspectie haar oordeel en formuleert zij aanbevelingen aan het ministerie voor Jeugd en Gezin, de Stadsregio Amsterdam en de beide instellingen. Opbouw van het rapport Allereerst geeft de inspectie in hoofdstuk 2 aan op welke wijze zij op basis van relevante wet- en regelgeving en haar eigen visie tot de beoordelingscriteria voor dit toezicht is gekomen. In hoofdstuk 3 staat eerst achtergrondinformatie over de nieuwe hulpvorm in de Koppeling; daarna beantwoordt de inspectie de onderzoeksvragen. Tenslotte staan in hoofdstuk 4 het oordeel en de aanbevelingen van de inspectie. In de bijlagen staan achtereenvolgens: bijlage 1: uitgebreidere informatie over dit onderzoek; bijlage 2: de beoordelingscriteria van de inspectie met indicatoren; bijlage 3: de onderzoeksresultaten; bijlage 4: de geraadpleegde bronnen. 3 Inspectie jeugdzorg, Utrecht, (naar verwachting) januari conceptrapport v.2.0 9

10 Hoofdstuk 2 Beoordelingscriteria Voor dit toezichtstraject zijn de volgende twee thema s van belang: - toekennen van verlof: afwegen van risico s van verlof en daarnaar handelen - omgaan met wegloopgedrag: afwegen van consequenties van weglopen en daarnaar handelen. Om te beoordelen of de instellingen adequaat de risico s in deze casus hebben afgewogen en hiernaar hebben gehandeld, heeft de inspectie op basis van de relevante wet - en regelgeving en haar visie per thema beoordelingscriteria ontwikkeld Wet- en regelgeving De inspectie baseert haar beoordelingscriteria op de Wet op de jeugdzorg en het voorstel wijziging Wet op de jeugdzorg met betrekking tot gesloten jeugdzorg. Wet op de jeugdzorg In de Wet op de jeugdzorg staat dat instellingen verantwoorde zorg moeten bieden. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan: zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt. Voorstel wetswijziging Wet op de jeugdzorg In het voorstel Wetswijziging staat dat aan een jeugdige verlof kan worden verleend als dit, gelet op de reden waarom de jeugdige in de accommodatie moet verblijven, verantwoord is. Een gedragswetenschapper moet instemmen met het verlenen van verlof. Aan het verlof kunnen voorwaarden worden verbonden betreffende de zorg en het gedrag van de jeugdige. Verlof wordt slechts verleend als redelijkerwijs kan worden aangenomen dat de jeugdige de voorwaarden zal naleven Beoordelingscriteria Inspectie jeugdzorg Visie Inspectie jeugdzorg Gesloten jeugdzorg is een zware vorm van jeugdzorg. Jongeren die hier worden geplaatst hebben vaak ernstige gedragsproblemen. Veelal is sprake van externaliserende gedragsproblemen en soms ook van een criminele voorgeschiedenis. Dit impliceert dat er een spanningsveld is tussen gesloten jeugdzorg en het verlenen van verlof, waarbij de jongere immers weer in de samenleving verkeert. Dat jongeren in de gesloten jeugdzorg in het fasensysteem van de behandeling bij voldoende voortgang van de behande- 10 conceptrapport v.2.0

11 ling in aanmerking komen voor verlof, is nodig, omdat de behandeling beoogt dat de jongeren terugkeren in de samenleving. Bovendien draagt dit bij aan de motivatie van jongeren voor de behandeling. Het is een belangrijk moment als jongeren een buitenactiviteit mogen gaan ondernemen. Dit geldt bij uitstek voor jongeren bij wie een verhoogde kans aanwezig is op weglopen en criminele activiteiten. Het verlenen van verlof brengt dan ook risico s met zich mee en de inspectie vindt het van belang dat instellingen zich inspannen om deze risico s zo klein mogelijk te houden. Het inschatten van de risico s van verlof is een moeilijke zaak. Zeker bij een nieuwe vorm van zorg als de gesloten jeugdzorg die nog niet vastgelegd is in de Wet op de jeugdzorg. Beoordelingscriteria Voor dit toezichttraject heeft de inspectie op basis van het bovenstaande per thema de volgende criteria geformuleerd voor de twee instellingen: Thema 1. Toekennen van verlof: Afwegen van risico s van verlof en daarnaar handelen: de Koppeling Instelling voert een risicotaxatie uit met betrekking tot gepland (begeleid) verlof; Instelling handelt in overeenstemming met de risicotaxatie; Instelling stelt een passend verlofplan op; Instelling handelt in overeenstemming met het verlofplan. Thema 2. Omgaan met weglopen: Afwegen van consequenties van weglopen en daarnaar handelen: Bureau Jeugdzorg BJZ maakt een risico-inschatting als een jongere wegloopt; BJZ handelt in overeenstemming met de risicotaxatie; BJZ zorgt dat verantwoordelijkheden van betrokken partijen duidelijk en richtinggevend voor het handelen zijn; BJZ levert een actieve bijdrage aan het traceren van weggelopen onder toezicht gestelde jongeren waarbij groot risico is ingeschat. De vertaling van deze criteria in indicatoren staat in het toetsingskader in bijlage 2. conceptrapport v

12 Hoofdstuk 3 Beantwoording van de onderzoeksvragen In paragraaf 1 staat een samenvatting over de behandeling in de Koppeling. Daarna beantwoordt de inspectie in paragraaf 2 en 3 de onderzoeksvragen: 1. Heeft de Koppeling tijdens de behandeling va n de jongere de risico s van begeleid verlof adequaat afgewogen en hiernaar gehandeld? 2. Heeft BJAA, gezien de risico s van deze jongere, de consequenties van het weglopen van de jongere uit de Koppeling adequaat afgewogen en hiernaar gehandeld? Per vraag geeft de inspectie eerst kort haar bevindingen weer. Vervolgens trekt zij conclusies aan de hand van de in hoofdstuk 2 genoemde criteria. Een uitgebreide weergave van de onderzoeksresultaten staat in bijlage Achtergrondinformatie Jongeren die in de Koppeling worden opgenomen hebben meestal al een uitgebreid hulpverleningstraject achter de rug. De jongeren hebben veelal ernstige gedragsproblemen en zijn vastgelopen op mee r- dere leefgebieden zoals school, thuis en in hun vriendenkring. De Koppeling beschrijft haar aanbod als volgt: De Koppeling biedt zorg, behandeling en onderwijs voor jongeren en hun gezin in de stadsregio Amsterdam. Doelstelling van de Koppeling is het beter laten functioneren van de jongere in de samenleving. In het besloten behandelcentrum is plek voor 64 jongens en meisjes van 12 tot 18 jaar. De jongeren hebben veelal ernstige gedragsproblemen met of zonder psychiatrische problematiek. Zij zijn vastgelopen op meerdere leefgebieden zoals school, thuis en in hun vriendenkring. De behandeling richt zich op familie, de omgeving van de jongeren en hun school- of arbeidsperspectief. De jongeren beginnen met een korte gesloten opname voor observatie (zes weken). Tijdens deze fase wordt bekeken wat de jongere nodig heeft en wordt een gericht behandelplan opgesteld. Vervolgens gaan de jongeren steeds meer activiteiten buiten het pand van de Koppeling ondernemen (buitenactiviteiten), als onderdeel van de behandeling op de Koppeling. De buitenactiviteiten vinden, indien dit vanuit de behandeling is gewenst, onder begeleiding plaats. De betreffende jongere was sinds eind april geplaatst in de Koppeling. Op 14 juli is de jongere weggelopen tijdens een buitenactiviteit (verlof) onder begeleiding. 12 conceptrapport v.2.0

13 3.2. Omgaan met risico s: de Koppeling Bevindingen De Koppeling heeft tijdens de behandeling van de jongere de risico s van verlof afgewogen. Voor het eerste verlof zijn risicofactoren met betrekking tot crimineel en wegloopgedrag en met betrekking tot gedrag op de groep betrokken bij de beslissing. Ook de thuissituatie was hierbij een punt van aandacht. Deze afweging is gemaakt tijdens de bespreking van het behandelplan. Naast medewerkers van de Koppeling en de jongere was hierbij de gezinsvoogd van BJAA aanwezig. De overwegingen hierbij zijn niet schriftelijk vastgelegd. De afweging is gemaakt volgens de SAVRY-methodiek (inschatten van verschillende type risico-factoren); er is echter geen SAVRY ingevuld, hoewel dat wel het beleid is van de Koppeling bij geweldsjongeren, zoals de Koppeling dat noemt in haar beleid. 4 De belangrijkste voorwaarde voor het toekennen van verlof is dat een jongere de eerste fase van zijn behandeling, die zes weken duurt, goed doorloopt. Als dit het geval is, ziet de Koppeling geen goede reden om verlof te weigeren: de plaatsing in de gesloten behandeling heeft een vrijwillig karakter, het is namelijk geen straf, maar een behandelmaatregel. Het toekennen van verlof is ook een belangrijke motivator voor de opgenomen jongeren. In deze casus heeft de Koppeling ingeschat dat er, gezien de problematiek en achtergrond van de jongere, risico s kleefden aan het toekennen van verlof. Bij de afweging over het eerste verlof is vanwege deze risico-inschatting besloten de jongere eerst op begeleid verlof te laten gaan en ni et, wat vaak het geval is, direct op onbegeleid verlof. Het doel van de begeleiding is het observeren van de thuissituatie. De Koppeling ziet overigens in dat begeleid verlof niet betekent dat hiermee het weglopen van een jongere kan worden voorkómen: de begeleider mag een jongere niet vastpakken en kan bij weglopen in feite niets doen. Bij de afweging over het tweede begeleide verlof is als extra factor het verloop van het eerste verlof betrokken, omdat het eerste verlof niet geheel volgens plan was verlopen. Het tweede verlof is daarom een week opgeschort. De begeleider heeft bovendien extra instructies gekregen. De Koppeling had geen verlofplan voor het verlof van de jongere opgesteld, want zij doet dit alleen als een jongere op onbegeleid verlof gaat. Wel staat bij de afspraken in het vervolgbehandelplan beschreven dat afgesproken is dat de jongere op begeleid verlof mag. Afwegingen worden hierbij niet vermeld. Van beide begeleide verloven is naderhand een verslag opgesteld, waarin staat hoe het verlof is verlopen. 4 Voorwaarden om te komen tot activiteiten buiten het gebouw van de Koppeling, zie het interne onderzoeksrapport van de Koppeling van 13 september 2007, p. 43. conceptrapport v

14 Conclusies De Koppeling heeft beleid om te bepalen wanneer een jongere buitenactiviteiten kan ondernemen. De Koppeling heeft niet geheel gehandeld volgens dit eigen beleid, er is namelijk geen SAVRY ingevuld. Wel heeft de Koppeling tijdens de behandeling de risico s van begeleid verlof afgewogen (volgens de SAVRY-methodiek) en ernaar gehandeld. De Koppeling heeft de gezinsvoogd bij de afweging betrokken. De overwegingen en risico s zijn niet schriftelijk vastgelegd. Het besluit tot begeleid verlof staat vermeld in het vervolgbehandelplan van de jongere. De Koppeling heeft geen verlofplan opgesteld Omgaan met risico s: Bureau Jeugdzorg Bevindingen Toen de jongere wegliep uit de Koppeling, was de gezinsvoogd met vakantie. BJAA heeft geen standaardbeleid waarin is vastgelegd wie wat moet doen tijdens een langere afwezigheid van een gezinsvoogd. Er zijn hierover wel werkafspraken gemaakt. In het algemeen is het binnen BJAA zo dat een gezinsvoogd die langere tijd afwezig is casussen overdraagt aan een collega als hij/zij dit nodig acht. In deze casus verwachtte de gezinsvoogd geen bijzonderheden en is de casus dus niet overgedragen. De melding van de Koppeling dat de jongere was weggelopen kwam binnen bij de Bureaudienst van BJAA vanwege de afwezigheid van de gezinsvoogd. De Bureaudienst heeft geen risico-inschatting gemaakt van het weglopen van de jongere; er worden geregeld weggelopen jongeren gemeld. De jongere heeft naderhand aangegeven dat hij na zijn weglopen geprobeerd heeft contact op te nemen met zijn gezinsvoogd, deze was toen met vakantie. Dit is binnen BJAA niet bekend. De receptie legt inkomende telefoontjes niet vast. BJAA stelt dat als een onder haar toezicht gestelde jongere wegloopt, zij ervoor verantwoordelijk is om na te gaan dat de jongere bij de politie is gemeld. BJAA heeft inderdaad bij de Koppeling gecheckt of deze de jongere bij de politie heeft gemeld. BJAA heeft niet vastgelegd wie waarvoor verantwoordelijk is wanneer een onder toezicht gestelde jongere wegloopt (Bureau Jeugdzorg, zorgaanbieder, politie). BJAA is, naar aanleiding van deze casus, hierover in gesprek met de politie. BJAA gaat er vanuit dat de politie de jongere gaat opzoeken, zijzelf is hiertoe niet bevoegd. BJAA heeft gedurende de afwezigheid van de gezinsvoogd geen actieve bijdrage geleverd aan het opsporen van de jongere. Na de vakantie heeft de gezinsvoogd in het contactjournaal gelezen dat de jongere drie weken daarvoor was weggelopen. De gezinsvoogd heeft direct actie ondernomen om de jongere actief door de politie te laten opsporen; dat kon vanwege zijn voorgeschiedenis. 14 conceptrapport v.2.0

15 Conclusies BJAA heeft geen standaardbeleid dat er een risico-inschatting wordt gemaakt bij het weglopen van een jongere en heeft in deze casus ook geen risico-inschatting gemaakt. Ook heeft BJAA niet vastgelegd wie waarvoor verantwoordelijk is wanneer een onder haar toezicht gestelde jongere wegloopt. BJAA heeft niet geregeld dat de receptie bij inkomende telefoontjes weet of de beller een weggelopen jongere is. BJAA heeft geen standaardbeleid over wie wat moet doen als een gezins voogd langere tijd afwezig is, maar heeft hierover wel werkafspraken gemaakt. Toen de gezinsvoogd van de jongere terugkwam van vakantie heeft deze adequaat opgetreden door direct actie te ondernemen. conceptrapport v

16 Hoofdstuk 4 Eindoordeel en aanbevelingen 4.1. Eindoordeel Het handelen van de Koppeling De Inspectie jeugdzorg is van oordeel dat de Koppeling de risico s van begeleid verlof tijdens de behandeling weliswaar voldoende heeft afgewogen, maar dit onvoldoende transparant heeft gedaan door de afwegingen niet vast te leggen. Dit kan een risico opleveren, omdat op een later tijdstip door anderen niet meer is na te gaan welke overwegingen bij de toekenning een rol hebben gespeeld. De inspectie is tevens van oordeel dat de Koppeling heeft gehandeld volgens haar risico-inschatting, maar dat zij onvoldoende middelen heeft om de geconstateerde risico s in deze casus te beperken. De Koppeling heeft namelijk ingeschat dat er, gezien de problematiek en achtergrond van de jongere, risico s kleefden aan het toekennen van verlof. Omdat de jongere de eerste fase van de beha ndeling goed had doorlopen, had de Koppeling geen reden om het verlof te weigeren. De risico s die kleefden aan het verlof heeft de Koppeling willen beperk en door het verlof begeleid te laten plaatsvinden. Dit middel is hier voor echter niet geschikt. Begeleiding tijdens verlof is hoofdzakelijk bedoeld voor het observeren van het verloop van het verlof. Als jongeren willen weglopen mogen begeleiders hen niet tegenhouden. Op basis van het onderzoek naar deze casus concludeert de inspectie dat er een spanningsveld bestaat tussen de aard en zwaarte van de problematiek van een deel van de jongeren die in de gesloten jeugdzorg worden geplaatst en het gemotiveerd houden van deze jongeren. Een deel van de jongeren is in de gesloten jeugdzorg geplaatst wegens externaliserende gedragsproblemen (de zogenaamde geweldsjongeren ). Bij deze groep is het moeilijk om binnen de eerste zes weken van de behandeling (de gesloten eerste fase) al een gedragsverandering te bewerkstelligen, laat staan dat de jongere zich deze eigen kan maken. Tegelijkertijd is echter het beleid dat jongeren die de eerste, algemene, fase goed doorlopen, op verlof mogen; dit perspectief helpt om de jongeren gemotiveerd te houden voor de behandeling. Dit spanningsveld is eigen aan de aard van deze nieuwe vorm van jeugdzorg. Er zullen dus altijd risico s aan het toekennen van verlof kleven bij dit deel van de doelgroep. Daarom is het van groot belang de risico-afwegingen rondom verlof zorgvuldig uit te voeren en de afwegingen zorgvuldig vast te leggen en daarnaar te handelen. Het handelen van Bureau Jeugdzorg Agglomeratie Amsterdam De Inspectie jeugdzorg is van oordeel dat Bureau Jeugdzorg Agglomeratie Amsterdam (BJAA) de consequenties van het weglopen van de jongere uit de Koppeling onvoldoende heeft afgewogen en ernaar 16 conceptrapport v.2.0

17 gehandeld. Hierdoor heeft BJAA minder bijgedragen aan het traceren van de jongere dan mogelijk was. De inspectie vindt dit een gemiste kans. Dit is volgens de inspectie te verklaren door het ontbreken van beleid bij BJAA: niet vastgelegd is hoe te handelen bij het weglopen van een onder haar toezicht gestelde jongere, ook is niet vastgelegd (met zorgaanbieders, politie en mogelijke andere instanties) wie waarvoor verantwoordelijk is bij het weglopen van een jong ere. Dit heeft ertoe geleid dat er geen expliciete risico-inschatting heeft plaatsgevonden naar aanleiding van het weglopen en dat hier dan ook niet naar is gehandeld. De inspectie is tevens van oordeel dat de gezinsvoogd voortvarend is opgetreden toen deze terugkwam van vakantie en alsnog actie heeft ondernomen. Op dat moment werd de jongere echter al drie weken vermist Aanbevelingen Zoals hierboven is weergegeven, signal eert de Inspectie jeugdzorg risico s bij het toekennen van verlof aan jongeren met externaliserende gedragsproblemen (de zogenaamde geweldsjongeren ). Bij een aantal aanbieders van gesloten jeugdzorg, waaronder de Koppeling, is het gebruikelijk dat jongeren na het goed doorlopen van de eerste fase van de behandeling op verlof gaan. Dit geldt ook voor de jongeren met externaliserende gedragsproblemen. En alhoewel de Koppeling zich bewust is van de risico s bij het verlenen van verlof aan deze groep en daar, binnen haar mogelijkheden, rekening mee houdt bij het vormgeven van het verlof, vraagt de inspectie zich af of de middelen die de Wet gesloten jeugdzorg hiervoor biedt wel toereikend zijn. Om de risico s bij het verlenen van verlof aan dit spec ifieke deel van de doelgroep te verkleinen, verwacht de inspectie dat zowel de instellingen als het ministerie voor Jeugd en Gezin zich inspannen om deze risico s zo veel mogelijk in te perken. De aanbevelingen die de inspectie in dit kader doet, zijn een nadere invulling van de aanbevelingen uit het inspectierapport Veilige behandeling in gesloten jeugdzorg: streven naar waarborgen. 5 Bij het formuleren van aanbevelingen om de risico s bij het verlenen van verlof aan dit specifieke deel van de doelgroep te verkleinen, heeft de inspectie bij de volgende punten stil gestaan. Overwegingen De Wet gesloten jeugdzorg biedt het kader waarbinnen de instellingen normen voor het vormgeven van het concrete hulpaanbod nader kunnen invullen. De inspectie is zich ervan bewust dat de invulling van het aanbod van de gesloten jeugdzorg zich op dit moment nog verder ontwikkelt. In dit kader is ook van belang te noemen dat op verzoek van het ministerie voor Jeugd en Gezin de instellingen voor gesloten jeugdzorg en hun ketenpartners (onder leiding van Ordina) een streefbeeld ontwikkelen voor de nieuwe sector gesloten behandeling. Dit streefbeeld biedt echter nog geen concrete normen voor de sector. 5 Inspectie jeugdzorg, Utrecht, (naar verwachting) januari conceptrapport v

18 Naar aanleiding van deze casus heeft de Koppeling de volgende verbeteringen aangekondigd: Naast de SAVRY zal bij jongeren met een verhoogd risico op het gebruik van geweld of criminaliteit voortaan een psychiatrisch onderzoek worden verricht. De psychiater weegt hierbij de historische risicofactoren. zoals achtergrond, problematiek, of stoormis, af tegen de recente ontwikkelingen die een jongere binnen de instelling heeft doorgemaakt. Het vermissingsformulier dat op de dag van vermissing van een jongere naar de politie wordt gefaxt, is aangepast: het signalement van het netwerk van de jongere is hierin opgenomen. Ook voor BJAA is deze casus aanleiding geweest om haar beleid op een aantal punten te verbeteren. Deze verbeteringen hebben betrekking op: het maken en vastleggen van afspraken met de politie, de vervanging van de gezinsvoogd en de werkwijze van de bureaudienst. Aanbevelingen De aanbevelingen zijn in eerste instantie gericht aan het ministerie voor Jeugd en Gezin en de aanbieders van gesloten jeugdzorg, ieder va nuit zijn eigen verantwoordelijkheid voor het aanbod van gesloten jeugdzorg. In tweede instantie doet de inspectie ook aanbevelingen aan de Koppeling, BJAA en de Stadsregio Amsterdam. Aanbeveling aan het ministerie voor Jeugd en Gezin: Zie er op toe dat de aanbieders van gesloten jeugdzorg concrete normen ontwikkelen voor het verlenen van verlof aan jongeren met externaliserende problematiek, zoals gewelddadig en/of crimineel gedrag. Hierbij zijn de volgende punten van belang: o De relatie tussen het succesvol afronden van de eerste fase van de behandeling en het toekennen van verlof (dit dient niet onlosmakelijk met elkaar verbonden te zijn). o Middelen die nodig zijn om het verlof goed te kunnen begeleiden wat betreft het in kunnen grijpen bij gewelddadig/crimineel gedrag. o Eisen die gesteld kunnen worden aan het beoogde verlofadres. Zie er op toe dat deze normen vóór 1 september 2008 door de aanbieders van gesloten jeugdzorg worden gebruikt. Overweeg om de aanbieders van gesloten jeugdzorg een stok achter de deur te bieden (bv. de mogelijkheid van (terug)plaatsing in een andere instelling voor gesloten jeugdzorg) als het mis gaat met een jongere in de gesloten jeugdzorginstelling. Aanbeveling aan de Koppeling: Leg risicotaxaties altijd schriftelijk vast, inclusief de gemaakte afwegingen. 18 conceptrapport v.2.0

19 Ontwikkel samen met de andere aanbieders van gesloten jeugdzorg concrete normen voor het verlenen van verlof aan jongeren met externaliserende problematiek. Zorg ervoor dat deze normen vóór 1 september 2008 operationeel zijn. Aanbevelingen aan BJAA: Voer de voorgenomen verbeteringen in de interne processen zo spoedig mogelijk in. Zorg ervoor dat de implementatie bij alle vestigingen op dezelfde wijze plaatsvindt. Leg, zoals voorgenomen, de verantwoordelijkheden van BJAA, politie en zorgaanbieders vast betreffende het handelen bij onder toezicht gestelde jongeren die uit een instelling zijn weggelopen. Aanbevelingen aan de Stadsregio Amsterdam Zie erop toe dat BJAA bovengenoemde aanbevelingen binnen een afgesproken termijn opvolgt. conceptrapport v

20 Bijlage 1 Het Onderzoek Aanleiding Op 14 augustus 2007 kreeg de Inspectie jeugdzorg van twee instellingen een melding binnen van een calamiteit. De twee instellingen waren de Koppeling, een gesloten behandelcentrum voor jongeren die onder toezicht zijn gesteld door de kinderrechter, en Bureau Jeugdzorg Agglomeratie Amsterdam (BJAA). Zoals standaard de procedure is bij ernstige meldingen, hebben beide instellingen een intern onderzoek verricht. De Koppeling heeft haar onderzoeksrapport op 14 september aan de inspectie gestuurd. In dit onderzoeksrapport worden ook de aanvullende vragen van de inspectie beantwoord. Eerder had de Koppeling de onderzoeksopzet aan de inspectie voorgelegd, waarna de inspectie aanvullende vragen had gesteld. BJAA heeft de inspectie op 20 augustus een feitenrelaas over de zaak toegestuurd. De inspectie heeft na lezing hiervan nadere vragen gesteld aan BJAA over haar handelwijze. Deze vragen heeft BJAA op 12 september beantwoord. De inspectie heeft na analyse van de interne onderzoeken besloten om zelf een nader onderzoek naar de calamiteit in te stellen. De reden hiervoor is dat de inspectie naar aanleiding van de informatie van de instellingen nog vragen heeft over hoe beide instellingen zijn omgegaan met de risico s in deze casus. Daar komt bij dat de gesloten de jeugdzorg een nieuwe vorm van zorg in ontwikkeling is. De eerste voorzieningen hiervoor zijn recent gestart en nog niet vastgeleg d in de Wet op de jeugdzorg. Probleemstelling Analyse onderzoek de Koppeling Het interne onderzoek van de Koppeling gaf de inspectie voldoende inzicht in de werkwijze en de procedures die door de instelling gevolgd zijn. Uit het gedegen en onafhankelijke onderzoek kwam duidelijk naar voren dat de Koppeling in deze casus de voorgeschreven procedures gevolgd heeft. In dit opzicht heeft de instelling, naar de mening van de inspectie, gehandeld zoals verwacht mag worden. Het onderzoek van de Koppeling gaf de inspectie echter onvoldoende inzicht in de wijze waarop de problematiek en het verloop van de behandeling van de jongere en het gezin van herkomst ge wogen is in relatie tot het verlenen van verlof en de invulling van het verlof. De taxatie van risico s en de conseque n- ties die de instelling daaruit heeft getrokken waren de inspectie in deze casus nog niet duidelijk. Zo werd niet duidelijk of en zo ja op welke wijze, informatie van BJAA inhoudelijk bij de opstelling van het behandel- en verlofplan betrokken is geweest. Uit de informatie van BJAA bleek bijvoorbeeld dat de jongere een verleden heeft van weglopen, zich onttrekken aan jeugdzorg, criminele activiteiten en politiecontacten. 20 conceptrapport v.2.0

21 Ook had de inspectie nog vragen over het weglopen van de jongere uit de gesloten jeugdzorg tijdens het begeleid verlof en over de consequentie die dit had voor het handelen van de instelling richting BJAA. Analyse informatie BJAA De informatie van BJAA gaf inzicht in het hulpverleningsverleden van de jongere, de werkwijze van BJAA en de door BJAA gevolgde procedures. Uit de informatie bleek dat BJAA heeft gehandeld volgens de eigen procedures. De gezinsvoogd leek, naar de mening van de inspectie, gehandeld te hebben zoals verwacht mag worden. De inspectie had echter nog vragen over de risicotaxatie door BJAA van het weglopen van de jongere die onder toezicht van BJAA staat en over de urgentie die BJAA voelde toen dit bericht van de Koppeling binnenkwam. Het weglopen van de jongere uit de Koppeling was een breuk met de behandellijn van de gezinsvoogd. Toen de gezinsvoogd drie weken na het weglopen van de jongere terugkwam van vakantie, ondernam zij meteen actie. Dit riep bij de inspectie vragen op over een verantwoorde inhoudelijke afweging van risico s en over de vervanging van de gezinsvoogd. Vraagstelling De inspectie wilde onderzoeken in hoeverre beide instellingen adequaat zijn omgegaan met de risico s in deze casus. De inspectie heeft de volgende onderzoeksvragen geformuleerd voor dit onderzoek: 1. Heeft de Koppeling tijdens de behandeling van de jongere de risico s van begeleid verlof adequaat afgewogen en hiernaar gehandeld? 2. Heeft BJAA, gezien de risico s van deze jongere, de consequenties van het weglopen van de jongere uit de Koppeling adequaat afgewogen en hiernaar gehandeld? Afbakening van het onderzoek De inspectie heeft zich in het onderzoek beperkt tot de afwegingen met betrekking tot het verlenen van verlof aan de jongere en het handelen van beide instellingen toen de jongere tijdens het verlof wegliep. Deelvragen De inspectie heeft deze vragen als volgt uitgewerkt: 1. Heeft de Koppeling tijdens de behandeling van de jongere adequaat afgewogen of begeleid verlof verantwoord was? Heeft de Koppeling risicotaxaties uitgevoerd voor het geplande begeleid verlof en zo ja hoe? (meewegen achtergrond van de jongere (eerder crimineel gedrag en wegloopg e- drag), gebruik van risicotaxatie instrumenten, schriftelijk vastleggen van risicotaxaties, multidisciplinair overleg) conceptrapport v

22 Heeft de Koppeling voor deze jongere een SAVRY ingevuld, volgens haar beleid dat er bij alle gewelds jongeren een SAVRY wordt ingevuld? Heeft de Koppeling de inschatting van de behandelverantwoordelijke, dat er sprake was van een verhoogd risico op criminele activiteiten door de jongere gezien zijn criminele verleden, meegewogen bij het besluit tot begeleid verlof? Heeft de Koppeling Bureau Jeugdzorg bij de eventuele risicotaxaties betrokken, en zo ja hoe? Heeft de Koppeling afgewogen of het verantwoord was het begeleid verlof bij moeder te laten plaatsvinden? Zijn de verlofplannen van de Koppeling voor deze jongere adequaat? 2. Heeft BJAA adequaat gehandeld nadat de jongere was weggelopen uit de Koppeling? Heeft BJAA volgens de eigen afspraken gehandeld wat betreft wie (bv bureaudienst/ achterwacht/ teamleider) wat moet doen tijdens een langere afwezigheid van een gezinsvoogd? 6 Heeft BJAA een risico-inschatting gemaakt toen bleek dat de jongere was weggelopen en zo ja hoe? (meewegen achtergrond van de jongere (crimineel gedrag), gebruik van risicotaxatie instrument, schriftelijk vastleggen van risicotaxatie, multidisciplinair overleg) Indien BJAA een risico-inschatting heeft gemaakt: welke gevolgen heeft zij hieraan gegeven? Heeft BJAA vastgelegd wie waarvoor verantwoordelijk is, wanneer een onder haar toezicht gestelde jongere wegloopt (BJAA, zorgaanbieder, politie), en zo ja heeft zij volgens deze afspraken gehandeld in deze casus? Voelt BJAA zich verantwoordelijk om een actieve bijdrage te leveren aan het traceren van een weggelopen jongere die onder haar toezicht is gesteld? Beoogd effect De Inspectie jeugdzorg wil met behulp van dit toezicht waar nodig aanbevelingen formuleren voor de instellingen, voor de Stadsregio Amsterdam, maar vooral voor de minister voor Jeugd en Gezin. Het betreft hier een calamiteit in een nieuwe vorm van jeugdzorg. Het is vanuit maatschappelijk oogpunt van groot belang dat het omgaan met verlof in de gesloten jeugdzorg verantwoord plaatsvindt en zo min mogelijk risico s oplevert. De inspectie wil hieraan een bijdrage leveren. 6 Deze vraag van de inspectie heeft BJAA niet beantwoord in haar brief van 12 september conceptrapport v.2.0

23 Werkwijze De inspectie heeft het dossier van de betreffende jongere bij beide instellingen geanalyseerd. Vervolgens heeft zij interviews gehouden met medewerkers en leidinggevenden bij beide instellingen, in totaal zijn vier gesprekken gevoerd. De interviews vonden plaats aan de hand van daartoe ontwikkelde vragenlijsten. De gesprek verslagen van de interviews zijn voorgelegd aan de geïnterviewde medewerkers en leidinggevenden ter correctie op feitelijke onjuistheden. Het conceptrapport is aan de onderzochte instellingen voorgelegd ter correctie van eventuele feitelijke onjuistheden. conceptrapport v

24 Bijlage 2 Toetsingskader Voor dit toezicht is de volgende wet - en regelgeving van toepassing: - Wet op de jeugdzorg; - voorstel wijziging Wet op de jeugdzorg met betrekking tot gesloten jeugdzorg. Op basis van deze wet- en regelgeving heeft de inspectie de volgende thema s, criteria en indicatoren geformuleerd voor de twee instelling en: Thema 1. Toekennen van verlof: Afwegen van risico s van verlof en daarnaar handelen door de zorgaanbieder Criteria Instelling voert een risicotaxatie uit met betrekking tot Indicatoren meewegen achtergrond jongere: gepland (begeleid) verlof - problematiek / diagnose - eventueel crimineel verleden - eventueel wegloopgedrag in verleden Instelling handelt in overeenstemming met de risicotaxatie gebruiken van risicotaxatie instrument (bv SAVRY) betrekken van BJZ bij risicotaxatie schriftelijk vastleggen van risicotaxatie Instelling stelt een passend verlofplan op betrekken van risicotaxatie in verlofplan afwegen aard van verlof (begeleid versus onbegeleid) meewegen situatie thuis/ netwerk Instelling handelt in overeenstemming met het verlofplan Thema 2. Omgaan met weglopen: Afwegen van consequenties van weglopen en daarnaar handelen door BJZ Criteria BJZ maakt een risico-inschatting als een jongere wegloopt BJZ handelt in overeenstemming met de risicotaxatie Indicatoren gebruiken van risicotaxatie instrument meewegen achtergrond jong ere: - problematiek/ diagnose - eventueel crimineel verleden schriftelijk vastleggen van risicotaxatie BJZ zorgt dat verantwoordelijkheden van betrokken partijen duidelijk en richtinggevend voor het handelen zijn BJZ levert een actieve bijdrage aan het traceren van weggelopen onder toezicht gestelde jongeren waarbij groot risico is ingeschat BJZ zorgaanbieder politie eventuele overige betrokkenen 24 conceptrapport v.2.0

25 conceptrapport v

26 Bijlage 3 Onderzoeksresultaten De inspectie heeft onderzocht in hoeverre beide instellingen adequaat zijn omgegaan met de risico s die de inspectie in deze casus onderscheidde. Hierbij heeft de inspectie twee vragen geformuleerd: - heeft de Koppeling tijdens de behandeling van de jongere de risico s van begeleid verlof adequaat afgewogen en hiernaar gehandeld? - heeft BJAA, gezien de risico s van deze jongere, de consequenties van het weglopen van de jongere uit de Koppeling adequaat afgewogen en hiernaar gehandeld? De grote lijn van deze vragen, het omgaan met risico s door elk van beide instellingen, is de titel van de twee paragrafen van deze bijlage. Binnen elke paragraaf zijn de deelvragen (zie bijlage 1) leidend Omgaan met risico s: de Koppeling Antwoorden op de deelvragen Heeft de Koppeling risicotaxaties uitgevoerd voor het geplande begeleid verlof en zo ja hoe? (meewegen achtergrond van de jongere (eerder crimineel gedrag en wegloopgedrag), gebruik van risicotaxatie instrumenten, schriftelijk vastleggen van risicotaxaties, multidisciplinair overleg) De Koppeling heeft Voorwaarden om te komen tot activiteiten buiten het gebouw van de Koppeling opgesteld; Hierin staat dat een jongere buitenactiviteiten kan gaan ondernemen: a. Indien de jongere fase 1 doorlopen heeft, de screening plaats heeft gevonden en de diagnostiek duidelijk is. b. Indien er zicht is op de thuissituatie - verslag van de thuissituatie door gezinsbehandelaar. c. Indien er kennis is van het verloop van eerdere verloven in andere instellingen. d. Bij jongeren met een forensische voorgeschiedenis of ernstige agressie incidenten dient er een psychiatrisch onderzoek te zijn geweest. e. Er dient een SAVRY ingevuld te worden bij alle gewelds jongeren. In deze casus heeft de Koppeling een afweging gemaakt bij het besluit dat de jongere op verlof mag: de risicofactoren met betrekking tot crimineel en wegloopgedrag (historische / statische risicofactoren) en de risicofactoren met betrekking tot gedrag op de groep (dynamische risicofactoren) zijn afgewogen tegen de winst van het starten met begeleid verlof. De winst van verlof is met name het bieden van perspectief aan een jongere. De Koppeling heeft aan risicomanagement gedaan: de jongere ging eerst twee keer op begeleid verlof. Daarna zou een nieuwe afweging worden gemaakt omtrent verlof. 26 conceptrapport v.2.0

27 De afspraken over het verlof zijn gemaakt bij de behandelbespreking. Hierbij waren de behandelverantwoordelijke, de mentor, de gezinsvoogd en de jongere zelf betrokken. De afwegingen bij dit besluit zijn niet op schrift vastgelegd. Heeft de Koppeling voor deze jongere een SAVRY ingevuld, volgens haar beleid dat er bij alle gewelds jongeren een SAVRY wordt ingevuld? De Koppeling gebruikt deze taxatie vooral bij jongeren die eerder hebben vastgezeten, bij een strafrec h- telijke voorgeschiedenis met geweld. De SAVRY is in deze casus niet afgenomen ten behoeve van de afwegingen voor het besluit tot begeleid verlof. Wel is bij de afweging omtrent het verlof de manier van denken van de SAVRY gehanteerd. Dat wil zeggen dat de Koppeling weliswaar een inschatting van verschillende typen risicofactoren heeft gemaakt, maar dit niet heeft vastgelegd aan de hand van een ingevulde SAVRY. Volgens de Koppeling had het niet invullen van de SAVRY in deze casus te maken met het feit dat de Koppeling net geopend was en nog in de startfase zat. Heeft de Koppeling de inschatting van de behandelverantwoordelijke, dat er sprake was van een verhoogd risico op criminele activiteiten door de jongere gezien zijn criminele verleden, meegewogen bij het besluit tot begeleid verlof? De Koppeling heeft gezien dat er sprake was van risico s (zoals de kans op diefstal), maar er waren ook duidelijke argumenten voor het toekennen van verlof, gezien de situatie van het laatste half jaar en het goede functioneren van de jongere in de Koppeling. Sterker, de instellingen (Koppeling en BJAA) vo n- den dat zij geen reden hadden om de jongere begeleid verlof te onthouden. Heeft de Koppeling Bureau Jeugdzorg bij de eventuele risicotaxaties betrokken, en zo ja hoe? Er was een goede samenwerking tussen de Koppeling en Bureau Jeugdzorg. De gezinsvoogd van de jongere is bij de behandelbesprekingen aanwezig geweest en heeft ingestemd met het besluit om de jongere op begeleid verlof te laten gaan. De gezinsvoogd is niet betrokken bij een expliciete risicotax atie voor het toekennen van verlof. Heeft de Koppeling afgewogen of het verantwoord was het begeleid verlof bij moeder te laten plaatsvi n- den? De Koppeling heeft dit afgewogen. Bij begeleid verlof kan de begeleider ook de thuissituatie observeren. Zijn de verlofplannen van de Koppeling voor deze jongere adequaat? De Koppeling had nog geen verlofplan opgesteld. Bij begeleid verlof is er geen apart verlofplan voor de langere termijn. Na twee maal begeleid verlof zou er een nieuwe behandelbespreking zijn. conceptrapport v

28 Overigens Toekennen verlof Een JJI moet bij civielrechtelijk geplaatsten motiveren waarom een jongere na zes weken géén verlof krijgt. Ook hebben jongeren die in de Koppeling komen in de JJI vaak al verlof opgebouwd. Tussen JJI s is het de gewoonte dat de inrichting het opgebouwde verlof van elkaar overnemen. De Koppeling neemt dit niet over en houdt de eerste fase gesloten. Ook daarna zegt de Koppeling soms nee tegen (begeleid) verlof als de behandelverantwoordelijke inschat dat dit onverantwoord is. Dit gebeurt als een jongere zich niet houdt aan de regels in de Koppeling, agressief gedrag vertoont tegenover de mentor of niet goed functioneert op de groep. Maar nee zeggen doet de Koppeling nooit puur op basis van de achtergrond van een jongere. Er zijn soms meningsverschillen over het (niet) toekennen van verlof met gezinsvoogd of ouders. In dat geval vindt er nieuw overleg plaats waar zonodig ook een GZ-psycholoog van Bureau Jeugdzorg bij aanwezig kan zijn. De belangrijkste voorwaarde voor het toekennen van verlof is dat een jongere de eerste fase van zijn behandeling, die zes weken duurt, goed doorloopt. Als dit het geval is, ziet de Koppeling geen goede reden om verlof te weigeren. Het toekennen van verlof is ook een belangrijke motivator voor de opgenomen jongeren. De Koppeling ziet in dat begeleid verlof niet betekent dat weglopen van een jongere kan worden voorkómen: de begeleider mag een jongere niet vastpakken en kan bij weglopen in feite niets doen. Handelen na weglopen jongere Na het weglopen van de jongere heeft de Koppeling zich actief opgesteld: gedurende de twee weken dat de Koppeling de plaats van de jongere nog open houdt, heeft de groepsleiding elke avond de moeder gebeld om te zeggen dat de kamer vrij was en dat de jongere welkom was. De Koppeling heeft gegevens van het netwerk van de jongere aan de politie doorgegeven en de politie ingelicht over andere relevante gegevens. 28 conceptrapport v.2.0

29 3.2. Omgaan met risico s: Bureau Jeugdzorg Antwoorden op de deelvragen Heeft BJAA volgens de eigen afspraken gehandeld wat betreft wie (bv bureaudienst/ achterwacht/ teamleider) wat moet doen tijdens een langere afwezigheid van een gezinsvoogd? 7 Toen de jongere wegliep uit de Koppeling, was de gezinsvoogd met vakantie. BJAA heeft geen standaardbeleid waarin is vastgelegd wie wat moet doen tijdens een langere afwezigheid van een gezinsvoogd. In het algemeen is het binnen BJAA zo dat een gezinsvoogd die langere tijd afwezig is casussen overdraagt aan een collega als hij/zij dit nodig acht. In deze casus verwachtte de gezinsvoogd geen bijzonderheden en is de casus dus niet overgedragen. De melding van de Koppeling dat de jongere was weggelopen kwam, omdat de gezinsvoogd met vakantie was, binnen bij de Bureaudienst (BD); dit is geen aparte functie, de dienst wordt binnen de teams van gezinsvoogden van BJAA verdeeld. De BD kan een casus intern in het eigen team bespreken of met de werkbegeleider als hij/zij overleg wil. In deze casus heeft de BD de melding van de Koppeling in het contactjournaal van de jongere gezet, en de zaak niet besproken. De BD heeft bij de Koppeling gecheckt of de jongere bij de politie als weggelopen was gemeld. Ook heeft de BD naar de Koppeling gebeld voor nadere informatie over waar de melding bij de politie was gedaan. De gesprekspartner bij de Koppeling wist dat niet. De BD wilde de volgende dag (toen een ander BD had) nog terugbellen naar de Koppeling, maar dit is niet gebeurd. De gezinsvoogd zag na de vakantie dat de jongere drie weken daarvoor was weggelopen. Er is geen vaste procedure dat de gezinsvoogd na een langere afwezigheid op de hoogte wordt gesteld van wat er gebeurd is. Dat doet de gezinsvoogd door het checken van alle contactjournaals. Heeft BJAA een risico-inschatting gemaakt toen bleek dat de jongere was weggelopen en zo ja hoe? (meewegen achtergrond van de jongere (crimineel gedrag), gebruik van risicotaxatie instrument, schriftelijk vastleggen van risicotaxatie, multidisciplinair overleg) BJAA heeft geen vastgesteld beleid over hoe te handelen na het weglopen van een jongere. Ook is niet vastgelegd dat BJAA standaard een risico-inschatting maakt als een jongere wegloopt. Het is praktijk dat BJAA checkt of de weggelopen jongere bij de politie is gemeld, dus op de telex staat bij de politie. De Bureaudienst heeft in deze casus geen risico-inschatting gemaakt toen bleek dat de jongere was weggelopen. 7 Het antwoord op deze vraag van de inspectie heeft BJAA niet beantwoord in haar brief van 12 september conceptrapport v