AANMELDFORMULIER HORIZON, LOCATIE PRISMA

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "AANMELDFORMULIER HORIZON, LOCATIE PRISMA"

Transcriptie

1 AANMELDFORMULIER HORIZON, LOCATIE PRISMA Algemene informatie Gelegen in het Gelderse dorp Harreveld biedt Prisma observatietrajecten (16 weken, handelingsgerichte diagnostiek / geen PO) en behandeltrajecten (6-12 maanden) voor jongens en meisjes van jaar met complexe gedragsproblemen. Prisma is een open instelling die residentiële jeugdhulp en (speciaal) onderwijs biedt in een rustige/landelijke omgeving met veel duidelijkheid en structuur. Jeugdzorg Plus locatie het Anker ligt op hetzelfde terrein. Voor wie? Prisma is er voor jeugdigen die bij jeugdzorginstellingen in de regio om uiteenlopende redenen niet de zorg kunnen ontvangen die zij nodig hebben. Hierbij gaat het om jeugdigen waarbij er sprake is van extreme externaliserende en/of internaliserende problematiek. Drie-milieu-voorziening Prisma is een driemilieuvoorziening. Dit houdt in dat opvoeding, onderwijs en vrije tijd met elkaar zijn verbonden. Op de locatie wonen maximaal 50 jeugdigen in leefgroepen onder pedagogische begeleiding. Ze volgen onderwijs op het Prisma-terrein om later op eigen benen te kunnen staan en besteden hun vrije tijd samen met een pedagogisch team. De dagelijkse begeleiding tijdens het residentiële verblijf (dag en nacht op de locatie) kan aangevuld worden met op de individuele problematiek afgestemde interventies en therapieën. Elke jeugdige heeft op Prisma een eigen plan met daarin de observatie- of behandeldoelen die jeugdige samen met het behandelteam, ouders, verwijzer en school heeft geformuleerd Onderwijs Het volgen van onderwijs is een belangrijk onderdeel van het observatie- of behandelplan. De school (Aloysiusstichting) op het terrein werkt nauw samen met de behandelafdeling en biedt onderwijs-opmaat. Dit betekent dat het docententeam aansluit bij de meest recente leerprestaties van de jeugdige. Het onderwijsaanbod varieert van VMBO tot MBO niveau. Samenwerking Binnen de organisatie worden er verschillende therapievormen, psychiatrische consulten en oudertrainingen geboden. Waar nodig biedt Tactus Verslavingszorg ondersteuning en zijn er samenwerkingsverbanden met GGNet (regionale organisatie voor geestelijke gezondheidszorg). Perspectief Als een jeugdige het verblijf start, heeft hij/zij al zicht op het vervolg na Prisma. Zo werkt Prisma samen met de jeugdige en de ouders/opvoeders aan het perspectiefplan. Dit perspectief kan een traject zijn om terug te keren huis, maar ook een overgang naar regionale hulpverlening. De plaatsende instantie houdt ten alle tijde de casusregie en is verantwoordelijk voor externe doorverwijzing. Aanmelding en plaatsing Aanmelden voor Prisma kan door dit formulier zo volledig mogelijk ingevuld te mailen naar Het dossier wordt dan beoordeeld en op basis daarvan volgt wel/geen intake. Plaatsing bij Prisma kan alleen met een beschikking/bepaling van een gecertificeerde instelling of gemeente. Jeugdigen kunnen geplaatst worden vrijwillig kader of met een kinderbeschermingsmaatregel (ots, vots of voogdij); met of zonder machtiging uithuisplaatsing. 1/7

2 Werkwijze Binnen locatie Prisma wordt gewerkt volgens de uitgangspunten van de basismethodiek Master!. Hierin staat het belang van een positief leef-, leer- en werkklimaat centraal. Dit wordt binnen Horizon gezien als de basis voor verandering en groei. Tevens ligt het accent van deze methodiek op de eigen kracht; de sterke kanten van de jeugdige en zijn ouders. Wij gaan ervan uit dat gedrag plaatsvindt in een context/systeem, en dat gedrag een functie heeft. Wij motiveren en creëren een gezamenlijk perspectief, en richten ons op het herstellen van gezagsverhoudingen en het versterken van de eigen verantwoordelijkheid. Uitvoering Jeugdigen en ouders zullen toewerken naar een gedeeld perspectief. Er wordt gewerkt vanuit kernteams, waarvan ouders, de jeugdige en de meest direct betrokken professionals (mentor van de behandelafdeling en mentor van school) een actief en gelijkwaardig deel uitmaken. Jeugdigen, ouders en de medewerkers werken met een portfolio waarin zijzelf kiezen aan welke leer- en ontwikkellijnen zij (willen) werken. Hieraan is een feedbacksysteem met ontwikkelingsdoelen gekoppeld. Voor ouders houdt deze werkwijze in dat ook zij een eigen portfolio krijgen, waarin zij aan hun eigen leer/ en ontwikkellijnen kunnen werken. De leer/ en ontwikkellijnen van ouders zijn gericht op thematieken omtrent de opvoeding en bijvoorbeeld op samenwerking met hulpverleners. Het doel hiervan is om ook ouders uit te rusten met de benodigde vaardigheden en competenties. Rapportage en besprekingen Binnen ongeveer twee weken na plaatsing vindt er een trajectplanbespreking plaats, waarin het traject dat de jeugdige zal gaan verlopen, wordt vastgesteld. Gedurende het traject zullen er verschillende besprekingen plaatsvinden, waarin het perspectief van de jeugdige zal worden besproken. Tevens houdt de jeugdige om de zes weken een presentatie voor zijn kernteam (ouders/verzorgers, mentor van de behandelafdeling, mentor van school) waarin hij/zij laat zien waar hij/zij de afgelopen periode aan gewerkt heeft. De vorm van de presentatie is vrij en de ontwikkellijnen die jeugdige zelf heeft uitgekozen zijn hierin leidend. Voor de voorbereiding van de presentatie wordt gebruik gemaakt van feedbackformulieren die de jeugdige door zijn kernteam laat invullen. Verwacht wordt dat alle betrokkenen bij iedere bespreking aanwezig zullen zijn op locatie Prisma. 2/7

3 Hierbij vraag ik een behandeling observatietraject aan voor: Gegevens jeugdige Naam Geboortedatum / -plaats Geslacht: M/V Te: BSN-nummer Verblijfplaats Sinds: Plaatsingskader VOTS OTS Voogdij Vrijwillig (V)OTS / Voogdij sinds: Gezag bij Nationaliteit Huidige woonsituatie Verzekeringsgegevens Verzekeraar: Polisnr.: Naam school Soort opleiding / leerjaar Contactpersoon school Telefoonnummer contactpersoon Gegevens ouder(s) Naam moeder Adres/postcode/plaats Telefoonnummer adres Naam vader Adres/postcode/plaats Telefoonnummer adres: 3/7

4 Gegevens plaatser Plaatsende instantie Contactpersoon Adres/postcode/plaats Telefoonnummer adres Reden van opname Wat is de aanleiding tot het verzoek van een opname? Doelen (Afhankelijk van de vraag: behandeldoelen of observatievragen) Welke concrete doelen zijn gekoppeld aan de behandeling c.q. observatie? Voorgeschiedenis Voorgeschiedenis Diagnostische gegevens (incl. IQ-gegevens) 4/7

5 Hulpverleningsgeschiedenis Onderwijsgeschiedenis Eventuele aanvullende informatie Bekende diagnostische gegevens bij opname (DSM-IV) Welke (voorlopige) DSM diagnose is gesteld? Door wie en wanneer is deze diagnose gesteld? (Voorlopige) DSM IV-diagnose van (naam jeugdige) As I : As II : As III : As IV : As V : Naam en datum: Voorgeschreven medicatie Welke medicatie is voorgeschreven, door wie en sinds wanneer? Is jeugdige medicatietrouw? Medicatie Sinds Dosering Voorgeschreven door Medicatietrouw 5/7

6 Aandachtspunten Kruis in onderstaand overzicht de mogelijke aandachtspunten voor een opname aan. 1. Stemmingsproblemen (suïcidaliteit?!) 2. Agressiviteit 3. Automutilatie 4. Alcohol/ Drugs 5. Angst 6. Lichamelijke klachten (vul bij JA ook eventueel medicatiegebruik in) 7. Seksueel grensoverschrijdend gedrag JA NEE Niet bekend Geef in onderstaande kolom een eventuele toelichting op bovenstaande punten, in ieder geval daar waar ja is ingevuld. Indien er andere, nog niet vermelde, aandachtspunten zijn geef deze dan ook hieronder aan. Denk hierbij bijvoorbeeld aan aandachtspunten ten aanzien van contacten of juist contactverboden met familie of derden of specifieke aandachtspunten ten aanzien van de bejegening Risico-inventarisatie Is er een risico-inventarisatie gemaakt (vb. Lirik, RIS-L, Delta Veiligheidslijst)? Ja, namelijk (naam instrument en datum afname): NB: Instrument graag meesturen bij de aanmelding! Nee Onbekend Wanneer deze niet is afgenomen, dan graag bij aanmelding invullen. U zult in dit geval van ons een link ontvangen waarin u de Liriq en RIS-L kunt invullen. 6/7

7 Deze aanvraag is ingevuld door: Ondertekening Naam Relatie tot jeugdige/gezin Datum Bijlagen Graag beschikbare gegevens en informatie meesturen (bijv. onderwijsrapport, PO s, rapportages/verslagen). 7/7

AANMELDFORMULIER GEZINSBEHANDELING

AANMELDFORMULIER GEZINSBEHANDELING AANMELDFORMULIER GEZINSBEHANDELING Algemene informatie gezinsbehandeling Een gezinsbehandeling is een behandeling waaraan het gehele gezin deelneemt. Een gezinsbehandeling wordt vaak ingezet om de uithuisplaatsing

Nadere informatie

ZIKOS Indicatieformulier

ZIKOS Indicatieformulier ZIKOS Indicatieformulier Doelgroep Op de afdeling ZIKOS (Zeer Intensieve Kortdurende Observatie- en Stabilisatieafdeling) worden jongens en meisjes tot een leeftijd van 18 ar opgenomen bij wie sprake is

Nadere informatie

1. Persoonlijke gegevens van de patiënt

1. Persoonlijke gegevens van de patiënt AANMELDFORMULIER VGGNet Specialistische ggz. VGGNet is een specialistisch programma voor diagnostiek en behandeling van mensen vanaf 18 jaar met psychiatrische problematiek en een licht verstandelijke

Nadere informatie

1. Persoonlijke gegevens van de patiënt

1. Persoonlijke gegevens van de patiënt AANMELDINGSFORMULIER VGGNet VGGNet is een specialistisch programma voor diagnostiek en behandeling van mensen vanaf 18 jaar met psychiatrische problematiek en een lichte verstandelijke beperking of moeilijklerendheid.

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier. voor. Zorgprogramma Doen wat werkt

Aanmeldingsformulier. voor. Zorgprogramma Doen wat werkt Aanmeldingsformulier voor Zorgprogramma Doen wat werkt Dit formulier na invulling indienen bij: Meldpunt Doen wat werkt Postbus 70013 9704 AA Groningen telefax: 050-5331667 NB: Alleen de (gezins)voogd

Nadere informatie

Aanmeldformulier ten behoeve van Toetsings- en AdviesCommissie (TAC) Cello

Aanmeldformulier ten behoeve van Toetsings- en AdviesCommissie (TAC) Cello Aanmeldformulier ten behoeve van Toetsings- en AdviesCommissie (TAC) Cello Betreft aanmelding voor Wonen Woonbegeleiding Persoonsgegevens Achternaam: Voorvoegsel: Voornamen: Roepnaam: Geslacht: Geboortedatum:

Nadere informatie

AANMELDFORMULIER FIER

AANMELDFORMULIER FIER AANMELDFORMULIER FIER Het volledig ingevulde formulier mailen naar aanmeldingen@fier.nl of opsturen naar: Fier, t.a.v. Advies en Aanmeldingen, Postbus 1087, 8900 CB Leeuwarden Datum aanmelding: VERWIJZER

Nadere informatie

Aanmeldpakket VSO De Korte Dreef

Aanmeldpakket VSO De Korte Dreef Aanmeldpakket VSO De Korte Dreef 1 Geachte ouder(s)/verzorger(s), Hartelijk dank voor uw vertrouwen in onze school. Om de inschrijving van uw kind compleet te maken willen wij u vragen om de bijgaande

Nadere informatie

ONDERSTAANDE VELDEN VERPLICHT INVULLEN

ONDERSTAANDE VELDEN VERPLICHT INVULLEN Aanmeldformulier Externe aanmeldingen voor Cluster Ontwikkelingsstoornissen Klinisch Orthopsychiatrische woonvoorziening Workhome Medium care/high care (MC/HC) Perspectief Ambulant Second opinion Behandeling

Nadere informatie

O Gehuwd O Geregistreerd partnerschap O Gescheiden O Ongehuwd O Weduw(e)(naar)

O Gehuwd O Geregistreerd partnerschap O Gescheiden O Ongehuwd O Weduw(e)(naar) AANMELDFORMULIER JEUGD & GEZIN GEMEENTE HENGELO Afdeling Ondersteuning & Zorg Postbus 18, 7550 AA Hengelo Telefoon: (074) 245 91 31 E-mail: zorgloket@hengelo.nl In te vullen door medewerker Gemeente Hengelo

Nadere informatie

ONDERZOEKSAANVRAAG CIVIEL

ONDERZOEKSAANVRAAG CIVIEL ONDERZOEKSAANVRAAG CIVIEL In te vullen door de aanvragende instantie De in blauw gedrukte teksten vormen extra aanwijzingen voor het invullen van de aanvraag. Deze kunt u na invulling verwijderen. Aanvragende

Nadere informatie

Aanmeldformulier Gesloten Jeugdhulp

Aanmeldformulier Gesloten Jeugdhulp Postadres: Postbus 21000 8900 JA Leeuwarden Telefoon 058 233 83 88 info@sdfryslan.nl www.sdfryslan.nl Aanmeldformulier Gesloten Jeugdhulp Zorggebied Noord Gegevens coördinator gesloten jeugdzorg Aanmelder:

Nadere informatie

Bijlage Programma van Eisen

Bijlage Programma van Eisen Bijlage Programma van Eisen Functie: Jeugdzorgplus voor Zeer Intensieve Kortdurende Observatie en Stabilisatie Toegangscriteria 1. Karakteristieken van het kind: De algemene karakteristieken van de cliënten

Nadere informatie

Aanmeldformulier voor 18-

Aanmeldformulier voor 18- Aanmeldformulier voor 18- 1 Persoonlijke gegevens Dhr. Mevr. Voornamen Roepnaam Tussenvoegsel(s) Achternaam Geboortedatum Emailadres Naam zorgverzekering Polisnummer 2 Gegevens huisarts 3 4 Naam Is je

Nadere informatie

Bijlage Programma van Eisen

Bijlage Programma van Eisen Bijlage Programma van Eisen Functie: Jeugdzorgplus: Gesloten opname van tienermoeders tijdens zwangerschap of met pasgeboren kind Toegangscriteria 1. Karakteristieken van het kind: De algemene karakteristieken

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER DEELTIJD EN KLINIEK YULIUS AUTISME

AANMELDINGSFORMULIER DEELTIJD EN KLINIEK YULIUS AUTISME Autisme T 088 40 50 600 info@yulius.nl AANMELDINGSFORMULIER DEELTIJD EN KLINIEK YULIUS AUTISME HET AANMELDFORMULIER BESTAAT UIT DEEL A EN DEEL B. Na invulling deel A digitaal versturen naar aanmeldinginfo-kjpass@yulius.nl

Nadere informatie

Aanmeldformulier Beschermd wonen Flevoland GGD Flevoland

Aanmeldformulier Beschermd wonen Flevoland GGD Flevoland Aanmeldformulier Beschermd wonen Flevoland GGD Flevoland Gegevens verwijzer Verwijzende instantie Contactpersoon Functie Straat Huisnummer Postcode Plaats Telefoonnummer Emailadres Te bereiken op Maandag

Nadere informatie

Aanmeldformulier vrij toegankelijke jeugdzorg

Aanmeldformulier vrij toegankelijke jeugdzorg Toelichting Sinds januari 2011 bieden BJ Brabant en Combinatie Jeugdzorg vrij toegankelijke zorg. Dit betekent dat voor deze zorg geen indicatie van Bureau Jeugdzorg nodig is. De cliënt wordt aangemeld

Nadere informatie

Ontwikkelingsperspectief (OPP)

Ontwikkelingsperspectief (OPP) Ontwikkelingsperspectief (OPP) Algemene gegevens leerling m/v Wettelijk vertegenwoordiger Adres, Postcode en Woonplaats Geboortedatum BSN-nummer School Leerjaar + niveau Nationaliteit Socio-culturele achtergrond

Nadere informatie

Integrale Zorg. Kom verder! www.ln5.nl INFORMATIE VOOR VERWIJZERS. Integrale Zorg voor kinderen en jongeren met een licht verstandelijke beperking

Integrale Zorg. Kom verder! www.ln5.nl INFORMATIE VOOR VERWIJZERS. Integrale Zorg voor kinderen en jongeren met een licht verstandelijke beperking Integrale Zorg INFORMATIE VOOR VERWIJZERS Integrale Zorg voor kinderen en jongeren met een licht verstandelijke beperking Kom verder! www.ln5.nl Het zorgarrangement PriZma kent Crisisopvang, Observatie,

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Dienstverlening & Zorg IJburg

Aanmeldingsformulier Dienstverlening & Zorg IJburg In te vullen door mid-office DZIJ Aanmeldingsformulier Dienstverlening & Zorg IJburg Datum binnenkomst; Voor een goede afhandeling van uw aanmelding verzoeken wij U het basisformulier volledig in te vullen

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Jeugd Doven en slechthorenden 0 11 jaar Locaties Ede en Amsterdam

Aanmeldingsformulier Jeugd Doven en slechthorenden 0 11 jaar Locaties Ede en Amsterdam Aanmeldingsformulier Jeugd Doven en slechthorenden 0 11 jaar Locaties Ede en Amsterdam 1. Persoonlijke gegevens van het aangemelde kind Naam - voorvoegsel Roepnaam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Jeugd Doven en slechthorenden 16 en 17 jaar Locaties Ede en Amsterdam

Aanmeldingsformulier Jeugd Doven en slechthorenden 16 en 17 jaar Locaties Ede en Amsterdam Aanmeldingsformulier Jeugd Doven en slechthorenden 16 en 17 jaar Locaties Ede en Amsterdam 1. Persoonlijke gegevens van het aangemelde jongere Naam - voorvoegsel Roepnaam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats

Nadere informatie

gewoon meedoen! Ketenzorg met toekomst

gewoon meedoen! Ketenzorg met toekomst gewoon meedoen! Ketenzorg met toekomst De basis van In voor zorg! Voor wie is JeugdzorgPlus? Door een gebrek aan aansluitende zorg vielen voorheen veel jongeren tussen wal en schip. Dit verkleinde hun

Nadere informatie

Aanvraagformulier Diagnostiek FORMAAT

Aanvraagformulier Diagnostiek FORMAAT Aanvraagformulier Diagnostiek FORMAAT 1. Aanmeldgegevens Gegevens met een asterisk (*) zijn verplicht Dit formulier graag volledig ingevuld verzenden aan FORMAAT, postbus 73, 3910 AB Rhenen of mailen naar

Nadere informatie

Paspoortnummer ID-nummer. Polisnummer. Telefoonnummer. Telefoonnummer. Telefoonnummer

Paspoortnummer ID-nummer. Polisnummer. Telefoonnummer. Telefoonnummer. Telefoonnummer Heeft u graag eerst een oriënterend gesprek over de mogelijkheden binnen S&L Zorg of vragen over dit formulier? Dan kunt u contact opnemen met het cliëntserviceteam; zij helpen u graag verder. clientserviceteam@slzorg.nl

Nadere informatie

Hulp voor jonge ouders. Informatie voor professionals

Hulp voor jonge ouders. Informatie voor professionals Hulp voor jonge ouders Informatie voor professionals Zorg voor kwetsbare meiden Meiden tussen de 16 en 27 jaar die zwanger zijn, of een kind hebben gekregen, kunnen terecht bij Vitree. Het gaat om kwetsbare

Nadere informatie

Het Onderwijs Zorg Centrum Aanmeldingsformulier

Het Onderwijs Zorg Centrum Aanmeldingsformulier Het Onderwijs Zorg Centrum Aanmeldingsformulier Geachte heer/ mevrouw, U wilt uw kind aanmelden bij het OZC. Hierbij het aanmeldingsformulier en de checklist aan de hand waarvan u alle gegevens (zoveel

Nadere informatie

Modulebeschrijving. Terug naar Zorg. 24-uurs jongere jeugd

Modulebeschrijving. Terug naar Zorg. 24-uurs jongere jeugd Modulebeschrijving Terug naar Zorg 24-uurs jongere jeugd Toelichting De onderstaande beschrijving van de module Terug naar Zorg is vooralsnog een korte beschrijving. Hiermee wordt een specifiek en kortdurend

Nadere informatie

Bijlage Programma van Eisen

Bijlage Programma van Eisen Bijlage Programma van Eisen Functie: Jeugdzorgplus voor jongeren onder 12 jaar Toegangscriteria 1. Karakteristieken van het kind: De algemene karakteristieken van de cliënten zijn als volgt: Cliënten van

Nadere informatie

Aanmeldformulier verwijzer/ verwijzend team Doelgroep; Pijn

Aanmeldformulier verwijzer/ verwijzend team Doelgroep; Pijn Aanmeldformulier verwijzer/ verwijzend team Doelgroep; Pijn Gegevens verwijzer/ verwijsteam Naam behandelend arts: Instelling: Adres: Postcode/woonplaats: Tel werk: Mobiel: E-mail: _ Gegevens overige leden

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Jeugd Doven en slechthorenden 0 11 jaar Locaties Ede en Amsterdam

Aanmeldingsformulier Jeugd Doven en slechthorenden 0 11 jaar Locaties Ede en Amsterdam Aanmeldingsformulier Jeugd Doven en slechthorenden 0 11 jaar Locaties Ede en Amsterdam 1. Persoonlijke gegevens van het aangemelde kind Naam - voorvoegsel : Roepnaam : Voornamen : Geboortedatum : Geboorteplaats

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Jeugd Doven en slechthorenden 12-15 jaar Locaties Ede en Amsterdam

Aanmeldingsformulier Jeugd Doven en slechthorenden 12-15 jaar Locaties Ede en Amsterdam Aanmeldingsformulier Jeugd Doven en slechthorenden 12-15 jaar Locaties Ede en Amsterdam 1. Persoonlijke gegevens van het aangemelde kind/jeugdige Naam - voorvoegsel Roepnaam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats

Nadere informatie

Gehuwd Ongehuwd Geregistreerd partnerschap Weduwnaar/ weduwe. Paspoortnummer ID-nummer. Polisnummer. Telefoonnummer. Telefoonnummer.

Gehuwd Ongehuwd Geregistreerd partnerschap Weduwnaar/ weduwe. Paspoortnummer ID-nummer. Polisnummer. Telefoonnummer. Telefoonnummer. Heeft u graag eerst een oriënterend gesprek over de mogelijkheden binnen S&L Zorg of vragen over dit formulier? Dan kunt u contact opnemen met het cliëntserviceteam; zij helpen u graag verder. clientserviceteam@slzorg.nl

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Jeugd Doven en slechthorenden 0 11 jaar Locaties Ede en Amsterdam

Aanmeldingsformulier Jeugd Doven en slechthorenden 0 11 jaar Locaties Ede en Amsterdam Aanmeldingsformulier Jeugd Doven en slechthorenden 0 11 jaar Locaties Ede en Amsterdam 1. Persoonlijke gegevens van het aangemelde kind Naam - voorvoegsel Roepnaam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats

Nadere informatie

BIJLAGEN DIE BIJ DEZE AANVRAAG ZIJN GEVOEGD: Bijlage 1:

BIJLAGEN DIE BIJ DEZE AANVRAAG ZIJN GEVOEGD: Bijlage 1: AANVRAAGFORMULIER TLV VOOR OVERGANG VAN SO NAAR VSO VOORBLAD Naam van de leerling Naam aanvragende school TLV Cluster 3 VSO TLV Cluster 4 VSO Anders: DOCUMENTEN: Document 1: Document 2: Document 3: Administratieve

Nadere informatie

de behandelaar of huisarts mee te sturen. In deze verklaring moet het volgende worden vermeld: een

de behandelaar of huisarts mee te sturen. In deze verklaring moet het volgende worden vermeld: een Toelichting bij aanvraagformulier AWBZ-indicatie (PGB/ZIN) U dient deze aanvraag bij Bureau Jeugdzorg in, omdat u uw kind in aanmerking wilt laten komen voor zorg die bekostigd wordt op basis van de Algemene

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Jeugd Doven en slechthorenden jaar Locaties Ede en Amsterdam

Aanmeldingsformulier Jeugd Doven en slechthorenden jaar Locaties Ede en Amsterdam Aanmeldingsformulier Jeugd Doven en slechthorenden 12-15 jaar Locaties Ede en Amsterdam 1. Persoonlijke gegevens van het aangemelde kind/jeugdige Naam - voorvoegsel Roepnaam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats

Nadere informatie

Onderwijskundig Rapport

Onderwijskundig Rapport 2017-2018 Onderwijskundig Rapport Advies & Inlichtingenformulier voor het Voortgezet Onderwijs Naam Leerling: Woonplaats: 1 1. Leerling- en schoolgegevens Achternaam leerling Tussenvoegsel Roepnaam Geboortedatum

Nadere informatie

Bestemd voor ouders / verzorgers

Bestemd voor ouders / verzorgers Bestemd voor ouders / verzorgers Aanmeldingsformulier voor Cogmed NB. Wij vragen u deze vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen om zo een volledig beeld te verkrijgen van de mogelijke werkgeheugenproblemen

Nadere informatie

Aanmeldformulier kinderdagcentrum

Aanmeldformulier kinderdagcentrum KDC Villa Flevoloo info@villaflevoloo.nl 0320-285533 Aanmeldformulier kinderdagcentrum Algemeen Datum van invullen invuller Contactgegevens invuller Welke hulp vraagt u aan? Korte omschrijving van de zorgvraag:

Nadere informatie

AANMELDINGS-/INSCHRIJFFORMULIER Speciaal Onderwijs Keurhove versie 21

AANMELDINGS-/INSCHRIJFFORMULIER Speciaal Onderwijs Keurhove versie 21 AANMELDINGS-/INSCHRIJFFORMULIER Speciaal Onderwijs Keurhove versie 21 GEGEVENS LEERLING Svp in blokletters invullen. Achternaam leerling: Voornamen leerling: Roepnaam: Woonplaats: Postcode: Gemeente: Telefoonnummer(s):

Nadere informatie

Na het gesprek met de gids Jeugd zijn er verschillende uitkomsten mogelijk:

Na het gesprek met de gids Jeugd zijn er verschillende uitkomsten mogelijk: FAMILIEGROEPSPLAN Met dit formulier kunt jij zelf een plan maken om te zorgen dat het beter gaat met jou en/of jouw gezin. Het formulier helpt jou belangrijke gegevens te ordenen, zodat duidelijk wordt

Nadere informatie

BIJLAGEN DIE BIJ DEZE AANVRAAG ZIJN GEVOEGD: Bijlage 1: Bijlage 2:

BIJLAGEN DIE BIJ DEZE AANVRAAG ZIJN GEVOEGD: Bijlage 1: Bijlage 2: AANVRAAGFORMULIER VERLENGING TLV (Aanvraag bij verlenging Toelaatbaarheidsverklaring van een leerling in het VSO) VOORBLAD Naam van de leerling Naam aanvragende school TLV Cluster 3 VSO TLV Cluster 4 VSO

Nadere informatie

Voorafgaand aan aanmelding behandeling ernstige enkelvoudige dyslexie (EED)

Voorafgaand aan aanmelding behandeling ernstige enkelvoudige dyslexie (EED) Voorafgaand aan aanmelding behandeling (EED) Uw kind heeft al een dyslexieverklaring voor 1. Met dit aanmeldingsformulier meldt u als ouder uw kind rechtstreeks aan voor een behandeltraject voor. Dit betekent

Nadere informatie

Naar een nieuw perspectief. M.A.Gelsing GZ-psycholoog behandelcoördinator

Naar een nieuw perspectief. M.A.Gelsing GZ-psycholoog behandelcoördinator Naar een nieuw perspectief M.A.Gelsing GZ-psycholoog behandelcoördinator Naar een nieuw perspectief Vragen naar aanleiding van Casus Omar Behandelvisie: perspectief van de jongere en doelrealisatie Doelgroeponderzoek

Nadere informatie

BIJLAGEN DIE BIJ DEZE AANVRAAG ZIJN GEVOEGD: Bijlage 1: Bijlage 2:

BIJLAGEN DIE BIJ DEZE AANVRAAG ZIJN GEVOEGD: Bijlage 1: Bijlage 2: AANVRAAGFORMULIER TLV VOOR OVERGANG VAN SO NAAR VSO VOORBLAD Naam van de leerling Naam aanvragende school TLV Cluster 3 VSO TLV Cluster 4 VSO Anders: DOCUMENTEN: Document 1: Document 2: Document 3: Administratieve

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Stichting Anton Constandse

Aanmeldingsformulier Stichting Anton Constandse Aanmeldingsformulier Stichting Anton Constandse Beschermd Wonen Begeleid Zelfstandig Wonen Individuele begeleiding Volledig Pakket Thuis Aanmeldingsformulier toezenden aan: Stichting Anton Constandse Afdeling

Nadere informatie

GEZINSPLAN. Gezinsplan jeugdigen

GEZINSPLAN. Gezinsplan jeugdigen Gezinsplan jeugdigen U heeft zich bij Stib gemeld met een vraag, of misschien overweegt u Stib te vragen. U kunt ter voorbereiding op een gesprek zelf al een plan invullen. Wij noemen dit een gezinsplan.

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier De Praktijk Centrum voor ambulante kinder- en jeugdpsychiatrie

Aanmeldingsformulier De Praktijk Centrum voor ambulante kinder- en jeugdpsychiatrie De Praktijk De Praktijk De Praktijk Ampèrestraat 2-6 Maelsonstraat 18 Gedempte Gracht 1A 1817 DE Alkmaar 1624 NP Hoorn 1741 GA Schagen Afhankelijk van uw woonplaats, kunt u dit formulier terugsturen naar

Nadere informatie

Aanmeldformulier Ambulante diensten Jeugd

Aanmeldformulier Ambulante diensten Jeugd Aanmeldformulier Ambulante diensten Jeugd Aankruisen welke dienst gewenst is (meerdere diensten mogelijk) Kinderdienstencentrum Zorgonderwijsgroep Naschoolse opvang Weekendopvang Logeren Buitenschoolse

Nadere informatie

Kennisnetwerk HBO-docenten Bijeenkomst 16 september 2016

Kennisnetwerk HBO-docenten Bijeenkomst 16 september 2016 Kennisnetwerk HBO-docenten Bijeenkomst 16 september 2016 Nienke Foolen (NJi) Met bijdragen van: Cécile Chênevert Renée Dekker Leo Bathoorn Vandaag: Integraal werken en de samenwerking tussen professionals.

Nadere informatie

Zelftest Basisteam Jeugd -

Zelftest Basisteam Jeugd - Zelftest Basisteam Jeugd - Realisatie doelen van de jeugdwet 2015 Universitair Medisch Centrum Groningen Afdeling Gezondheidswetenschappen Ant. Deusinglaan 1 9713 AV Groningen Uitvoeringsteam C4Youth Contactpersoon:

Nadere informatie

Zorgovereenkomst: Ambulante GGZ zorg in het kader van de Jeugdwet: Kind en Jeugd 2016

Zorgovereenkomst: Ambulante GGZ zorg in het kader van de Jeugdwet: Kind en Jeugd 2016 Zorgovereenkomst: Ambulante GGZ zorg in het kader van de Jeugdwet: Kind en Jeugd 2016 Geachte cliënt, ouder of wettelijk vertegenwoordiger, Uw verwijzer heeft uw kind voor behandeling/onderzoek doorverwezen

Nadere informatie

De Lichtenvoorde. Postbus AD Lichtenvoorde Tel

De Lichtenvoorde. Postbus AD Lichtenvoorde Tel De Lichtenvoorde De Lichtenvoorde Postbus 169 7130 AD Lichtenvoorde Tel. 0544-371130 Aanmeldformulier Zorg Ter informatie voor het invullen van dit formulier: Hoe concreter de hulpvraag, hoe duidelijker

Nadere informatie

GB-GGZ: Veelgestelde vragen

GB-GGZ: Veelgestelde vragen GB-GGZ: Veelgestelde vragen Auteur: B.V. Vicino Noord-Holland Noord Datum: 1-1-2017 Inhoudsopgave 1 AANMELDING... 3 1.1 Wat gebeurt er na mijn aanmelding?... 3 1.2 Met wie heb ik een intakegesprek? Hoe

Nadere informatie

Aanmeldformulier. Achternaam:... roepnaam:... meisje jongen. Voornamen voluit:... Huidig adres:... postcode en woonplaats:...

Aanmeldformulier. Achternaam:... roepnaam:... meisje jongen. Voornamen voluit:... Huidig adres:... postcode en woonplaats:... Aanmeldformulier Aanmeldformulier In te vullen door IntermetzoZonnehuizen: polikliniek Zeist (Trialis: Olivijn/Topaas) logeerhuis jeugd-ggz Zeist ambulante hulpverlening Zeist (Heliant) kliniek jeugd-ggz

Nadere informatie

Naam - voorvoegsel : M/V*) Kind/jongere woont bij: Biologische ouders Pleeggezin Adoptie ouders

Naam - voorvoegsel : M/V*) Kind/jongere woont bij: Biologische ouders Pleeggezin Adoptie ouders Inschrijfformulier Jeugd 1. Persoonlijke gegevens van het kind/de jongere Naam - voorvoegsel : Roepnaam : Voornamen : Geboortedatum : Geboorteplaats : Geboorteland : Nationaliteit : Postcode : Woonplaats

Nadere informatie

Bijlage 1-3 Bouwstenen Blok C1

Bijlage 1-3 Bouwstenen Blok C1 Nr Hoofdgroep Product beschrijving 1 Time-outvoorziening/ tussenvoorziening Time-outvoorziening/ tussenvoorziening 44A06 38520 0-18 Preventieve voorzieningen bedoeld voor jongeren die even tot rust moeten

Nadere informatie

Bijlage 9 Intakeverslag Integrale Vroeghulp

Bijlage 9 Intakeverslag Integrale Vroeghulp Bijlage 9 Intakeverslag Integrale Vroeghulp Verslag Integrale Vroeghulp Naam jeugdige: Geboortedatum: BSN nummer: Naam ouders/opvoeders: Adres: Telefoonnummer: Email: Naam trajectbegeleider: Cliëntnummer

Nadere informatie

GROEIDOCUMENT Looptijd:

GROEIDOCUMENT Looptijd: GROEIDOCUMENT Looptijd: Gegevens jongere, ouders, school en jeugdzorg Naam jongere geboortedatum Adres jongere (straat-postcode-woonplaats) Ouders/verzorgers: Namen, telefoonnummers en emailadressen School(naam)

Nadere informatie

1 Definiëren van de doelgroep

1 Definiëren van de doelgroep 14 Samen werken aan perspectief 1 Definiëren van de doelgroep 1.1 Inleiding De doelgroep van de residentiële jeugdzorg is breed. In de Inleiding is deze diversiteit al aangegeven. Wanneer een instelling

Nadere informatie

Aanmelding, intake en diagnostiek. Kinderen en Jeugdigen. Informatie voor ouders/verzorgers

Aanmelding, intake en diagnostiek. Kinderen en Jeugdigen. Informatie voor ouders/verzorgers Aanmelding, intake en diagnostiek Kinderen en Jeugdigen Informatie voor ouders/verzorgers Aanmelding, intake en diagnostiek Inleiding In deze brochure geven wij u informatie over de aanmelding, de intake

Nadere informatie

INSCHRIJFFORMULIER LEERLING(E) Personalia van het kind: Roepnaam: Voornamen: Achternaam: Geslacht: M/V Inschrijfdatum:

INSCHRIJFFORMULIER LEERLING(E) Personalia van het kind: Roepnaam: Voornamen: Achternaam: Geslacht: M/V Inschrijfdatum: INSCHRIJFFORMULIER LEERLING(E) Personalia van het kind: Roepnaam: Voornamen: Achternaam: Geslacht: M/V Inschrijfdatum: Geboorteplaats: Uitschrijfdatum: Kerkgenootschap: Burgerservicenummer: a.u.b. kopie

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Zorgleerling

Aanmeldingsformulier Zorgleerling Ruimte voor schoolstempel. Formulier binnengekomen op: Aanmeldingsformulier Zorgleerling LWOO/Rugzak (LGF)/Speciaal onderwijs Aanmelding voor huidig schooljaar nieuwe schooljaar vmbo leerjaar 1 vmbo met

Nadere informatie

Het Onderwijs Zorg Centrum

Het Onderwijs Zorg Centrum Het Onderwijs Zorg Centrum Geachte heer/ mevrouw, U wilt uw kind aanmelden bij het OZC. Hierbij het aanmeldingsformulier en de checklist aan de hand waarvan u alle gegevens (zoveel mogelijk digitaal) naar

Nadere informatie

Instrument Risicotaxatie Seksueel grensoverschrijdend gedrag

Instrument Risicotaxatie Seksueel grensoverschrijdend gedrag Instrument Risicotaxatie Seksueel grensoverschrijdend gedrag Naam jeugdige: Geboortedatum: Sekse jeugdige: Man Vrouw Datum van invullen: Ingevuld door: Over dit instrument Dit instrument is een hulpmiddel

Nadere informatie

Aanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3rijbewijs of ander

Aanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3rijbewijs of ander Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u mogelijk aanspraak maken op AWBZ-zorg. Dat is zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling

Nadere informatie

Intakeformulier Kind & Jeugd (In te vullen door ouder(s) / verzorger(s) en jongeren jaar)

Intakeformulier Kind & Jeugd (In te vullen door ouder(s) / verzorger(s) en jongeren jaar) Intakeformulier Kind & Jeugd (In te vullen door ouder(s) / verzorger(s) en jongeren 16-17 ar) 1. Persoonsgegevens kind en ouder(s) / verzorger(s) Voorletters en naam: Roepnaam: Geslacht: jongen meisje

Nadere informatie

Informatie voor professionals. Crisisopvanggroep de Uitwijk

Informatie voor professionals. Crisisopvanggroep de Uitwijk Informatie voor professionals Crisisopvanggroep de Uitwijk Wat biedt de Uitwijk? De Uitwijk is een crisisopvanggroep van Trias voor zes tot tien kinderen/ jongeren. Het gaat om normaal begaafde jongens

Nadere informatie

Inleiding. Toelichting op aanvraagprocedure

Inleiding. Toelichting op aanvraagprocedure Inleiding U heeft het aanvraagpakket van Bureau Jeugdzorg gedownload in verband met een (her)aanvraag AWBZ in de vorm van PGB/ZIN of ZZP c.q. verblijfsindicatie. Dit pakket bevat: Een uitleg over de procedure

Nadere informatie

Bureau Jeugdzorg afdeling Jeugdbescherming. Mathilde Roubos Anjo Mangelaars

Bureau Jeugdzorg afdeling Jeugdbescherming. Mathilde Roubos Anjo Mangelaars Bureau Jeugdzorg afdeling Jeugdbescherming Mathilde Roubos Anjo Mangelaars Vrijwillig kader Gedwongen kader Bureau Jeugdzorg Toegang AMK Jeugdbescherming Jeugdreclassering CIT Voorlopige Ondertoezichtstelling

Nadere informatie

Geachte ouders/ jeugdige,

Geachte ouders/ jeugdige, Geachte ouders/ jeugdige, U heeft een verwijzing van de huisarts of een beschikking van de gemeente om uzelf (jongeren tussen de 16-18 jaar) of uw kind aan te melden. Om deze verwijzing of beschikking

Nadere informatie

Na het gesprek met de gids Jeugd zijn er verschillende uitkomsten mogelijk:

Na het gesprek met de gids Jeugd zijn er verschillende uitkomsten mogelijk: FAMILIEGROEPSPLAN Met dit formulier kunt u zelf een plan maken om te zorgen dat het beter gaat met uw kind en/of uw gezin. Het formulier helpt u belangrijke gegevens over uw gezin te ordenen, zodat duidelijk

Nadere informatie

AANMELDFORMULIER (versie 4, juli 2016) Toewijzingscommissie Samenwerkingsverband Doetinchem e.o. VO 2503

AANMELDFORMULIER (versie 4, juli 2016) Toewijzingscommissie Samenwerkingsverband Doetinchem e.o. VO 2503 AANMELDFORMULIER (versie 4, juli 2016) Toewijzingscommissie Samenwerkingsverband Doetinchem e.o. VO 2503 Graag aankruisen welke aanvraag gedaan wordt: Plaatsing voortgezet speciaal onderwijs Invullen vraag

Nadere informatie

Deel D Trajectgroepen

Deel D Trajectgroepen checklist voor aanmelding eel Trajectgroepen Benodigde gegevens Aanmeldformulier riestar College volledig ingevuld en ondertekend Aanmeldformulier deel (voor aanmelding Trajectgroepen) volledig ingevuld

Nadere informatie

Opname op afdeling Argo en gedwongen opname. Kinderen en Jeugdigen. Informatie voor ouders/verzorgers

Opname op afdeling Argo en gedwongen opname. Kinderen en Jeugdigen. Informatie voor ouders/verzorgers Opname op afdeling Argo en gedwongen opname Kinderen en Jeugdigen Informatie voor ouders/verzorgers Opname op afdeling Argo en gedwongen opname Inleiding In deze brochure geven wij u informatie over de

Nadere informatie

Gezinsleden Familienaam Voornaam Geboortedatum Relatie (bv ouder/verzorger/broer/zus/oom etc)

Gezinsleden Familienaam Voornaam Geboortedatum Relatie (bv ouder/verzorger/broer/zus/oom etc) Bureau Jeugdzorg Flevoland Aanvraag formulier voor GGZ AWBZ indicatie 1. Gegevens van uw kind Als uw kind 16 jaar en ouder is mag hij/zij zelf de zorg aanvragen. Uw zoon of dochter dient in ieder geval

Nadere informatie

PSYCHIATRIE & PSYCHOLOGIE. Psychiatrisch Medische Unit (PMU)

PSYCHIATRIE & PSYCHOLOGIE. Psychiatrisch Medische Unit (PMU) PSYCHIATRIE & PSYCHOLOGIE Psychiatrisch Medische Unit (PMU) Psychiatrisch Medische Unit (PMU) U bent opgenomen op de psychiatrisch medische unit van het St. Antonius Ziekenhuis. De PMU is onderdeel van

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Stichting Anton Constandse

Aanmeldingsformulier Stichting Anton Constandse Aanmeldingsformulier Stichting Anton Constandse Beschermd Wonen Aanmeldingsformulier toezenden aan: Stichting Anton Constandse Servicebureau cliëntsupportzaken De Werf 15 III 2544 EH Den Haag telefoon:

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier:

Aanmeldingsformulier: Aanmeldingsformulier: Wat van belang is: Print dit aanmeldingsformulier uit en vul het daarna zo compleet mogelijk in. Moeilijk?, dat valt wel mee. Kom je er niet uit, vraag dan de hulpverlening om advies.

Nadere informatie

Orthopsychiatrie en ambulante forensische kinderen jeugdpsychiatrie. Kinderen en Jeugdigen. Informatie voor ouders/verzorgers

Orthopsychiatrie en ambulante forensische kinderen jeugdpsychiatrie. Kinderen en Jeugdigen. Informatie voor ouders/verzorgers Orthopsychiatrie en ambulante forensische kinderen jeugdpsychiatrie Kinderen en Jeugdigen Informatie voor ouders/verzorgers Orthopsychiatrie en ambulante forensische kinderen jeugdpsychiatrie Inleiding

Nadere informatie

INSCHRIJFFORMULIER. No Non Sense Praktijk. GSM nummer: Pleeggezin. Anders, nl:

INSCHRIJFFORMULIER. No Non Sense Praktijk. GSM nummer: Pleeggezin. Anders, nl: INSCHRIJFFORMULIER No Non Sense Praktijk 1.Persoonlijke gegevens Achternaam: Jongen / meisje Voornamen (voluit): Roepnaam Geboortedatum: Geboortegemeente: Nationaliteit: Geboorteland: Burger service nummer

Nadere informatie

Praktijk voor psychologische zorg en psychotherapie

Praktijk voor psychologische zorg en psychotherapie INTAKEVRAGENLIJST JONGERE (13 t/m 17 jaar) Indien je jonger bent dan 16 jaar dient het eerste gedeelte van het formulier door je ouders / verzorgers of verwijzer te worden getekend op de daarvoor aangegeven

Nadere informatie

Gebundelde krachten. Brochure voor verwijzers

Gebundelde krachten. Brochure voor verwijzers Gebundelde krachten Brochure voor verwijzers 2 Schakenbosch Gebundelde krachten Schakenbosch, behandelcentrum Jeugdzorgplus LVB Voor jongeren van 12 tot 18 jaar met een lichte verstandelijke beperking

Nadere informatie

Gebundelde krachten. Brochure voor verwijzers

Gebundelde krachten. Brochure voor verwijzers Gebundelde krachten Brochure voor verwijzers 2 Schakenbosch Gebundelde krachten Schakenbosch, behandelcentrum Jeugdzorgplus LVB Voor jongeren van 12 tot 18 jaar met een lichte verstandelijke beperking

Nadere informatie

Curtisslaan aanmeldformulier

Curtisslaan aanmeldformulier Curtisslaan aanmeldformulier Aanmeldformulier Beschermd Thuis Nieuwe mogelijkheden waarmaken! Het kan echt. Op een nieuwe locatie op weg naar kracht en herstel Ben je nu of binnen 2 jaar toe aan een volgende

Nadere informatie

Aanmeldpakket. VSO De Stroom Reeweg Zuid NH Dordrecht Tel.nr Pagina 1 van 7

Aanmeldpakket. VSO De Stroom Reeweg Zuid NH Dordrecht Tel.nr Pagina 1 van 7 Aanmeldpakket VSO De Stroom Reeweg Zuid 22 3317 NH Dordrecht Tel.nr. 078-6186923 www.stroom.spon.nu Pagina 1 van 7 Aanmeldpakket Welkom bij VSO De Stroom! Dit pakket is onderdeel van de procedure aanmelden

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER (toelaatbaarheidsverklaring vso c.q. toestemming voor plaatsing tussenvoorzieningen)

AANVRAAGFORMULIER (toelaatbaarheidsverklaring vso c.q. toestemming voor plaatsing tussenvoorzieningen) AANVRAAGFORMULIER (toelaatbaarheidsverklaring vso c.q. toestemming voor plaatsing tussenvoorzieningen) A. ALGEMENE GEGEVENS Gegevens leerling: Voornaam: Achternaam : Geboortedatum: BSN nummer Woonadres:

Nadere informatie

polikliniek doorwerth en nijmegen verder met autisme dr. leo kannerhuis informatie voor cliënten, ouders en verwijzers centrum voor autisme maart 2012

polikliniek doorwerth en nijmegen verder met autisme dr. leo kannerhuis informatie voor cliënten, ouders en verwijzers centrum voor autisme maart 2012 polikliniek doorwerth en nijmegen informatie voor cliënten, ouders en verwijzers maart 2012 centrum voor autisme dr. leo kannerhuis verder met autisme Visie en missie dr leo kannerhuis Het Dr. Leo Kannerhuis

Nadere informatie

ReConnect Het vertrouwen tussen kind en ouder herstellen

ReConnect Het vertrouwen tussen kind en ouder herstellen ReConnect Het vertrouwen tussen kind en ouder herstellen INFORMATIEBROCHURE VOOR OUDERS EN VERZORGERS 2 Het vertrouwen tussen kind en ouder herstellen 3 Kinderen horen thuis op te groeien. Helaas is uithuisplaatsing

Nadere informatie

De gevolgen scheiding (strafciviel) voor behandeling en beleid. Christian van Dam, 27 mei 2010

De gevolgen scheiding (strafciviel) voor behandeling en beleid. Christian van Dam, 27 mei 2010 De gevolgen scheiding (strafciviel) voor behandeling en beleid Christian van Dam, 27 mei 2010 Organisatie Sinds 1 januari heten wij Avenier, ontstaan uit een fusie tussen Jongerenhuis Harreveld en JPC

Nadere informatie

Samenwerkingsverband Voortgezet Onderwijs Deventer

Samenwerkingsverband Voortgezet Onderwijs Deventer TLV-COMMISSIE Aanvraagformulier voor basisscholen die een leerling willen aanmelden voor bespreking in de TLV-commissie. Naam leerling Voornamen (voluit) BSN School Aangevraagd door Functie Procedure:

Nadere informatie

CONTRACT AGNO AGNO. Hassinkweg 11 7556 BV Hengelo Tel. 074-7620762. Sijzenbaanplein 4 7411 HL Deventer Tel. 0570-750847

CONTRACT AGNO AGNO. Hassinkweg 11 7556 BV Hengelo Tel. 074-7620762. Sijzenbaanplein 4 7411 HL Deventer Tel. 0570-750847 AGNO Hassinkweg 11 7556 BV Hengelo Tel. 074-7620762 Sijzenbaanplein 4 7411 HL Deventer Tel. 0570-750847 CONTRACT AGNO Hengelo Hassinkweg 11 Deventer Sijzenbaanplein 4 E-mail info@agno.nl KvK 08159169 7556

Nadere informatie

Gegevens kind Voorletters Voornaam (voluit) Achternaam Geslacht jongen meisje Geboortedatum

Gegevens kind Voorletters Voornaam (voluit) Achternaam Geslacht jongen meisje Geboortedatum Alleen complete aanmeldingen kunnen wij in behandeling nemen. Hiervoor hebben wij een checklist toegevoegd aan onderstaand aanmeldingsformulier. Heeft u vragen? Neemt u dan gerust contact met ons op via

Nadere informatie

PLEEGCONTRACT. Adres : Postcode en plaats : : 088 1240000 (tijdens kantooruren)

PLEEGCONTRACT. Adres : Postcode en plaats : : 088 1240000 (tijdens kantooruren) PLEEGCONTRACT Pleegzorgaanbieder : Parlan jeugd- en opvoedhulp Afdeling : Pleegzorg Telefoon : 088 1240000 (tijdens kantooruren) Telefoon bereikbaarheid : 06 53815038 (buiten kantooruren) Regiomanager

Nadere informatie

AANMELDFORMULIER COMMISSIE JARIGEN REGIO NOORD-OOST TWENTE. Commissie Aanmeldformulier Commissie jarigen Noord Oost Twente 1

AANMELDFORMULIER COMMISSIE JARIGEN REGIO NOORD-OOST TWENTE. Commissie Aanmeldformulier Commissie jarigen Noord Oost Twente 1 AANMELDFORMULIER COMMISSIE 10-14 JARIGEN REGIO NOORD-OOST TWENTE Commissie 10-14 Aanmeldformulier Commissie 10-14 jarigen Noord Oost Twente 1 PERSOONLIJKE GEGEVENS LEERLING Naam (voor-en achternaam) Geslacht

Nadere informatie

Eerstelijns Psychologenpraktijk Bilthoven Zuid Soestdijkseweg Zuid 243 3721 AD Bilthoven Tel: 030-2545360

Eerstelijns Psychologenpraktijk Bilthoven Zuid Soestdijkseweg Zuid 243 3721 AD Bilthoven Tel: 030-2545360 Eerstelijns Psychologenpraktijk Bilthoven Zuid Soestdijkseweg Zuid 243 3721 AD Bilthoven Tel: 030-2545360 Vragenlijst PsychoSociale Voorgeschiedenis Op sommige vragen kunt een vierkantje aan te kruisen.

Nadere informatie

Procedure Aanvraag TLV

Procedure Aanvraag TLV Procedure plaatsing leerlingen Voortgezet Speciaal Onderwijs (VSO) / Aanvraag Toelaatbaarheidsverklaring (TLV) VSO Voor het afgeven van een TLV, zodat de leerling toelaatbaar is tot het VSO, kent het samenwerkingsverband

Nadere informatie

Melding Beschermd wonen en begeleiding

Melding Beschermd wonen en begeleiding Melding Beschermd wonen en begeleiding Uw gegevens Voornaam Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener de melding

Nadere informatie