Aanvraagformulier Diagnostiek FORMAAT

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Diagnostiek FORMAAT 1. Aanmeldgegevens Gegevens met een asterisk (*) zijn verplicht Dit formulier graag volledig ingevuld verzenden aan FORMAAT, postbus 73, 3910 AB Rhenen of mailen naar een van de partners in FORMAAT (zie contactgegevens). Gegevens aanvrager Organisatie/instantie* Naam* Functie* Locatie * * * Plaats* * * Aanvraagdatum* Cliënt(en) Tenminste één kind/jongere moet worden aangemeld. Kind 1 * * * Verblijfplaats* * * * * Maatregel Per datum Kind 2 Moet worden onderzocht Verblijfplaats Maatregel Per datum 1

2 Kind 3 Moet worden onderzocht Verblijfplaats Maatregel Per datum Kind 4 Moet worden onderzocht Verblijfplaats Maatregel Per datum Kind 5 Moet worden onderzocht Verblijfplaats Maatregel Per datum 2

3 (Biologische) ouders Moeder Gezag Eventuele partner van moeder Vader Gezag Eventuele partner van vader Geef hieronder aan wanr er sprake is van een afwijkende gezinsconstellatie 3

4 Andere direct betrokken familieleden/pleegouders/verzorgers Betrokkene 1 Relatie tot cliënt(en) Betrokkene 2 Relatie tot cliënt(en) 4

5 Voor het verkrijgen van informatie over cliënt(en) kunt u contact opnemen met de volgende personen of instanties School / Werk Niveau / Afdeling Contactpersoon Plaats Faxnummer Overige instanties Omschrijving Contactpersoon Plaats Faxnummer Korte beschrijving van de problematiek. Motivering onderzoeksaanvraag (waarom is onderzoek nodig?) Bijzonderheden Dossierstukken die met de aanvraag worden meegezonden: 5

6 Overig Betrokkenen (onderzochten en/of hun wettige vertegenwoordigers) stemmen in met deze onderzoeksaanvraag en meegezonden stukken. Ik verzoek u een offerte op te sturen voor de afname van het persoonlijkheidsonderzoek. NB. De datum van ontvangst van de ondertekende offerte geldt als startdatum van het onderzoekstraject. Ik wil u hierbij verzoeken om uitgenodigd te worden bij de bespreking van de eindrapportage met betrokkenen. Uiteraard indien de betrokkenen hier geen bezwaar tegen hebben. NB. Voordat een onderzoeksaanvraag in behandeling kan worden genomen, is schriftelijke toestemming van de gezagsdragende ouder(s) en cliënten vanaf 12 ar vereist. Voor onderzoek van jongeren van 16 ar en ouder is geen toestemming van de gezagsdragende ouder(s) vereist, wel van de jongere zelf. In het geval van een onderzoek naar het ouderschap van (stief/pleeg) ouder(s) zonder gezag is schriftelijke toestemming van de betreffende ouder vereist. Een toestemmingsformulier is op pagina 10 van dit formulier te vinden. In het geval van ouderschapsbeoordeling is ook de toestemming van de te beoordelen (pleeg/stief)ouder(s) vereist. 2. Onderzoeksvraagstelling Voor het in behandeling nemen van de onderzoeksaanvraag is een gedragsdeskundige vraagstelling vereist. U kunt uw eigen vraagstelling toevoegen of gebruik maken van de voorbeeldvragen op de volgende bladzijden. Niet al deze voorbeeldvragen zullen van toepassing zijn op het onderzoek dat u door FORMAAT wilt laten uitvoeren. Door middel van het aanvinken van een vakje voor de verschillende vragen kunt u aangeven dat u de betreffende vraag beantwoord wilt zien. 6

7 I. Onderzoek van het kind 1. Hoe kan de ontwikkeling en het huidige functioneren van het kind worden beschreven? (aanvinken) Cognitieve ontwikkeling Sociaal-emotionele ontwikkeling Gehechtheidontwikkeling Psycho-seksuele ontwikkeling Gewetensontwikkeling Anders, namelijk: 2. Is er sprake van een verstoorde ontwikkeling op een of meerdere ontwikkelingsgebieden? Zo, wat kan hiervan de oorzaak zijn? 3. Zijn er aanwijzingen voor psychiatrische problematiek? 4. Hoe beleeft het kind de relatie met (aanvinken en eventueel naam toevoegen)? (N.B. Niet van toepassing op kinderen jonger dan 4 ar) Moeder Vader Broer(s)/zus(sen) Stiefmoeder Stiefvader Stiefbroer(s)/-zus(sen) Pleegmoeder Pleegvader Pleegbroer(s)/-zus(sen) Anders 5. Welke specifieke vaardigheden zijn vereist ten aanzien van de begeleiding van dit kind? 6. Is specifieke hulpverlening/ondersteuning voor het kind aangewezen en zo, in welke vorm en waarop dient deze zich te richten? II. Onderzoek van ouder(s)/verzorger(s) 1. Met ouder(s)/verzorger(s) wordt bedoeld (aanvinken)? Moeder Vader Stiefmoeder Stiefvader Pleegmoeder Pleegvader 2. Hoe is de persoonlijkheid en het functioneren van de ouder(s)/verzorger(s) te beschrijven (aanvinken)? Op basis van klinische impressies Op basis van psychologisch (test)onderzoek Aandachtspunten, namelijk 7

8 3. Hoe kan het verstandelijke vermogen van de ouder(s)/verzorger(s) beschreven worden (aanvinken)? Op basis van klinische impressies Op basis van psychologisch testonderzoek 4. In hoeverre is er sprake van psychiatrische problematiek bij de ouder(s)/verzorger(s)? (N.B. Alleen invullen wanr ook een psychiatrisch onderzoek wordt aangevraagd) 5. Zijn er indicaties voor nader persoonlijkheids-/psychiatrisch onderzoek van de ouder(s)/verzorger(s)? 6. Wat zijn de pedagogische en affectieve mogelijkheden en beperkingen van de ouder(s)/verzorger(s) tot het kind (aanvinken)? Opvoedingsstijl Inzicht in eigen pedagogische en affectieve mogelijkheden/beperkingen Relatie tot het kind Interactie met het kind 7. Zijn er indicaties voor specifieke hulpverlening voor de ouder(s)/verzorger(s), zo in welke vorm en waar dient deze zich op te richten? III. Bescherming en pleeggezinplaatsing 1. Hoe staan de ouder(s)/verzorger(s) tegenover (aanvinken) Uithuisplaatsing van het kind Terugplaatsing van het kind naar de ouders/verzorgers Hulpverlening en begeleiding 2. Wat zijn de (contra) indicaties voor (aanvinken)? Thuisplaatsing Uithuisplaatsing gezien de ontwikkelingsbehoeften en ontwikkelingskansen van het kind op korte en lange termijn? 3. Indien uithuisplaatsing wordt geadviseerd, welke instelling of soort van plaatsing heeft dan de voorkeur? 4. Kan het contact tussen kind en ouder(s)/verzorger(s) blijven voortbestaan?. Zo in welke vorm? Zo, met welke reden? 5. Indien een thuisplaatsing wordt geadviseerd, hoe kan deze vormgegeven worden, zodanig dat dit de ontwikkeling van het kind ten goede komt? 6. Is hierbij professionele begeleiding nodig en zo welke begeleiding wordt gedacht? IV. Omgang en gezag bij echtscheiding 1. Hoe worden de mogelijkheden en beperkingen van de verzorgende ouder ingeschat om de omgang van het kind met de niet-verzorgende ouder vorm te geven? 2. Hoe worden de mogelijkheden van de niet-verzorgende ouder ingeschat om de omgang met het kind vorm te geven? 8

9 3. Welke (contra)indicaties zijn er voor (aanvinken)? Een wijziging van de omgangsregeling Een wijziging van het hoofdverblijf Handhaving van gezamenlijk gezag met het oog op de ontwikkelingsbehoeften en -kansen voor het kind. 4. Is een wijziging van de omgangsregeling te realiseren dusdanig dat de huidige opvoedingssituatie er niet onder lijdt en zodanig dat dit de ontwikkeling van het kind ten goede komt? 5. Is hierbij professionele begeleiding nodig en zo, welke begeleiding wordt gedacht? V. Overig 1. In hoeverre komen er uit het onderzoek bevindingen naar voren die niet aan de orde zijn gekomen in de onderzoeksvragen, maar wel van belang zijn met betrekking tot de ontwikkeling en opvoeding van het kind en/of bij eventueel te nemen beslissingen? 9

10 VERKLARING OMTRENT VRAAGSTELLING T.B.V. HET PERSOONLIJKHEIDSONDERZOEK Hierbij verklaart ondergetekende geïnformeerd te zijn en akkoord te gaan met de onderzoeksvraagstellingen zoals geformuleerd door de aanvragende instantie van het persoonlijkheidsonderzoek en de meegezonden dossierstukken. Het persoonlijkheidsonderzoek betreft kind(eren). en het onderzoek wordt uitgevoerd door..., partner van FORMAAT. Datum: Naam: Handtekening: 10