Aanmeldformulier vrij toegankelijke jeugdzorg

Transcriptie

1 Toelichting Sinds januari 2011 bieden BJ Brabant en Combinatie Jeugdzorg vrij toegankelijke zorg. Dit betekent dat voor deze zorg geen indicatie van Bureau Jeugdzorg nodig is. De cliënt wordt aangemeld door een verwijzende instantie (bijvoorbeeld Schoolmaatschappelijk werk, Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG), GGD). Aanmelding verloopt via dit aanmeldformulier vrij toegankelijke jeugdzorg. Voorlopig bestaat de vrij toegankelijke zorg (dus niet geïndiceerd door BJZ) uit ambulante trajecten en kortdurende trainingen of cursussen. Wie vult dit formulier in? Dit formulier kan worden ingevuld door daartoe aangewezen professionals van het CJG, het zgn. voorliggend veld en door onderwijs (ZAT s, Intern Begeleider). Door kinderrechters kan dit formulier gebruikt worden voor aanmelding bij het Omgangshuis. Het formulier wordt ingevuld wanneer school, CJG of kinderrechter constateren dat gespecialiseerde zorg nodig is en dat de huidige ondersteuning ontoereikend is. Samenwerking tussen zorgaanbieder en verwijzer Na ontvangst en screening van het aanmeldformulier neemt een cliëntmanager van Startjeugdhulp contact op met de verwijzer. Er wordt een kennismakingsgesprek gepland met de cliënt om de hulpvraag te verhelderen. Indien nodig is de verwijzer aanwezig bij dit kennismakingsgesprek. Bij de start van het hulpverleningstraject neemt de ambulant hulpverlener contact op met de verwijzer om door te geven dat de hulp gaat starten. Indien nodig is de verwijzer aanwezig bij het startgesprek. Het startgesprek is het eerste contact van de ambulant hulpverlener met de cliënt. Er moet altijd toestemming van de cliënt zijn om de verwijzer aan te laten sluiten bij het startgesprek. De ambulant hulpverlener bespreekt met de verwijzer of en hoe hij/ zij tijdens de hulpverlening wordt geïnformeerd over de voortgang. Dit wordt vastgelegd in het Hulpverleningsplan. Bij einde zorg informeert de ambulant hulpverlener de verwijzer dat de hulp is beëindigd en stuurt de rapportage naar de verwijzer, als dat is afgesproken met hem/ haar. Waar stuurt u dit formulier naar toe? U kunt dit formulier, na invulling, mailen of sturen naar Startjeugdhulp (het gezamenlijke Cliëntenbureau van BJBrabant en Combinatie Jeugdzorg). adres: info@startjeugdhulp.nl Postadres: Startjeugdhulp Postbus KB Eindhoven Gelieve gegevens van eerdere onderzoeken, hulpverlening of andere relevante informatie mee te sturen. Na ontvangst van het aanmeldformulier neemt Startjeugdhulp contact met u op voor afspraken over inzet van de hulp. Voor meer informatie is Startjeugdhulp telefonisch bereikbaar op werkdagen van tot uur via telefoonnummer (4ct. per minuut) of per info@startjeugdhulp.nl pag. 1 versie januari 2012

2 Gegevens van verwijzende instantie Contactpersoon/ melder : Instelling : Functie : Relatie tot het gezin : Postcode/plaats : Datum aanmelding Startjeugdhulp : pag. 2 versie januari 2012

3 Persoonlijke gegevens (cliënt) Gegevens van minderjarige waar de verwijzing voor geldt Achternaam : Voorletters : Roepnaam : Geslacht : Geboortedatum en -plaats : Verblijfsadres : bij ouders / bij vader / bij moeder / anders, nl:. Dagbesteding : Onderwijstype : (tbv praktische afspraken) weghalen of doorstrepen wat niet van toepassing is : Gegevens over de twee opvoeders / ouders van bovenstaande minderjarige Vader Achternaam : Voorletters : Geboorteland : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer / mobiel nummer : Beheerst Nederlandse taal : ja / nee Ouder van het aangemelde kind : ja / nee Belast met dagelijkse opvoeding : ja / nee Belast met gezag : ja / nee Moeder Achternaam : Voorletters : Geboorteland : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer / mobiel nummer : Beheerst Nederlandse taal : ja / nee Ouder van het aangemelde kind : ja / nee Belast met dagelijkse opvoeding : ja / nee Belast met gezag : ja / nee pag. 3 versie januari 2012

4 Gegevens over een (eventuele) derde gezagsdrager Andere gezagsdrager Achternaam : Voorletters : Geboorteland : Postcode en woonplaats : Relatie tot de jeugdige : Gegevens andere gezinsleden (voor zover relevant m.b.t. de hulpverlening aan de aangemelde jeugdige) Heeft de aangemelde jeugdige (stief/pleeg) broertjes en/of zusjes? Relatie tot de jeugdige : Hetzelfde woonadres als jeugdige : ja / nee Relatie tot de jeugdige : Hetzelfde woonadres als jeugdige : ja / nee Relatie tot de jeugdige : Hetzelfde woonadres als jeugdige : ja / nee Zijn er naast de aangemelde jeugdige en andere kinderen nog andere inwonenden in het gezin? Relatie tot het gezin : Relatie tot het gezin : pag. 4 versie januari 2012

5 Belangrijke bij het gezin betrokken contactpersonen (denk hierbij aan school, sporttrainer, huisarts, evt. andere hulpverleners) School Woonplaats : Contactpersoon : Anderszins Woonplaats : Contactpersoon Anderszins Woonplaats : Contactpersoon : Hulpverlenende instantie Woonplaats : Contactpersoon : pag. 5 versie januari 2012

6 Inhoudelijke informatie Wij verzoeken u de volgende vragen waar mogelijk te beantwoorden. Voeg de verslagen toe van eerder onderzoek of hulpverlening. Verwijs bij de vragen naar de betreffende verslagen/bijlagen om herhaling van informatie te voorkomen. Hulpvraag en/ of korte probleembeschrijving Wat is de hulpvraag van de ouders/ verzorgers en de jeugdige. Geef aan op welk(e) gebieden zich een probleem voordoet. Waar maakt u zich zorgen over? Gezinssituatie, draagkracht- draaglast inschatting Beschrijf de samenstelling van het gezin, de pedagogische situatie en de gezinsomstandigheden. Hoe wordt de problematiek beleefd? Wat zijn mogelijkheden en positieve krachten van het gezin. Zijn er steunbronnen en hoe kunnen die worden ingezet. Wat gaat l goed, waar is men trots op. Huidig functioneren jeugdige Beschrijf concreet het huidig functioneren van het kind thuis, op school en in de vrijetijdsbesteding. Denk aan persoonlijk, sociaal-emotioneel, lichamelijk, cognitief, school/ omgeving, gezondheid/ handicaps, zelfverzorging. Wat gaat er goed, wat gaat er niet goed? Thuis: School: Vrijetijdsbesteding: pag. 6 versie januari 2012

7 Eventuele eerder onderzoek, hulpverlening en/of casusoverleg Heeft er in het verleden onderzoek / diagnostiek plaatsgevonden? Zo ja wat voor onderzoek? (IQ?) Geef kort aan of en wanneer er hulp is geweest, hoe lang, de reden voor de hulp en wat het resultaat / advies was. Wanneer de jeugdige in een casusoverleg is besproken: geef aan wat er in dat casusoverleg door welke instellingen is afgesproken. Beoordeling veiligheid Zijn er vermoedens of aanwijzingen dat de jeugdige op dit moment in een onveilige situatie opgroeit? o Nee o Ja Ouders zijn wel gemotiveerd voor hulp. Checklist beoordeling veiligheid is ingevuld en bijgevoegd o Ja, Ouders zijn wel gemotiveerd voor hulp. Checklist beoordeling veiligheid is nog niet ingevuld. o Ja Twijfel over motivatie voor hulp. Actie: Zorgmelding bij BJZ Welke hulp is er nodig? Hulp voor de jeugdige? Hulp voor de ouders/het gezin? Individuele hulp of groepshulp? Doelen van de hulp Geef aan welke doelen nagestreefd worden door het inzetten van de hulp. Met welk resultaat van de hulp bent u tevreden? pag. 7 versie januari 2012

8 Overleg en afspraken met Combinatie Jeugdzorg of BJ Brabant Is er overleg geweest met Combinatie Jeugdzorg of BJ Brabant met betrekking tot deze aanmelding? : ja nee Zo ja, met wie? : Zo ja, welke afspraken zijn er gemaakt? : Is de casus gemeld bij het Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG)?: ja nee Zo ja welk CJG? : Heeft casusoverleg CJG plaatsgevonden? : ja nee Ondertekening aanmelder Plaats: Naam:. Datum: Ouders/ verzorgers zijn op de hoogte/ akkoord met de aanmelding? ja nee Jeugdige is op de hoogte/ akkoord met de aanmelding? ja nee pag. 8 versie januari 2012