VERSLAG PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET 2007

Transcriptie

1 VERSLAG PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET 2007

2 Inhoudsopgave Verslag Prestatie-indicatoren 2007 Diaconessenhuis Meppel Pagina 2 van 18

3 1 Decubitus 3 2 Ondervoeding 3 3 Medicatieveiligheid 4 4 Zorg-ICT 5 5 Postoperatieve wondinfecties 6 6 Complicatieregistratie 7 7 Pijn na een operatie 9 8 Volume van risicovolle interventies (AAA en oesophaguscardiaresectie) 9 9 Cholecystectomie 9 10 Ongeplande heroperaties (colorectale chirurgie en hernia inguinalis) Afgezegde operaties Intensive care Zwangerschap Diabetes mellitus Cardiologie Cerebrovasculair Accident Heupfractuur Mammacarcinoom Cataract Kinderchirurgie 16 1 Decubitus Verslag Prestatie-indicatoren 2007 Diaconessenhuis Meppel Pagina 3 van 18

4 1.1 Decubitusregistratie Beschikt u over een systematische decubitusregistratie? Registreert u volgens het LPZ-systeem? Zo nee, volgens welk ander systeem registreert u decubitus? Worden de resultaten van de registratie aantoonbaar gebruikt in beslissingen van het management? Nee Hill-Rom 1.2 Puntprevalentie decubitus ziekenhuisbreed Aantal patiënten met decubitus graad 2 tot en met 4, aanwezig in het ziekenhuis op een vast tijdstip in het verslagjaar 16 Aantal op decubitus onderzocht (klinische patiënten in het ziekenhuis op het genoemde tijdstip 144 Puntprevalentie per onderzochte patiënt 11,0% Totaal aantal opgenomen patiënten op datzelfde tijdstip 276 Puntprevalentie per opgenomen patiënt 5,8% 1.3 Decubitusincidentie bij een homogene patiëntenpopulatie Aantal nieuwe gevallen van decubitus bij patiënten opgenomen voor totale heupvervanging 6 Totaal aantal patiënten opgenomen voor totale heupvervanging 190 Percentage decubitusincidentie bij patiënten opgenomen voor totale heupvervanging 3,15% 2 Ondervoeding 2.1 Screening van volwassen patiënten op ondervoeding in de kliniek Screent u systematisch de voedingstoestand van alle volwassen patiënten bij opname? Maakt u voor de screening gebruik van de SNAQ? Maakt u voor de screening gebruik van de MUST? Nee 2.2 Percentage volwassen patiënten dat bij opname wordt gescreend op ondervoeding Aantal volwassen patiënten, bij opname gescreend op ondervoeding 2841 Aantal opgenomen volwassen patiënten (met uitzondering van patiënten van de dagopname) 5879 Percentage 48,3% De screening op ondervoeding voor de chirurgische afdelingen is gestart in mei 2007, voor de interne afdelingen in september Het aantal gescreende patiënten is daarom afgezet tegen de helft van het aantal klinische opnames in 2007 ( patiënten). 2.3 Percentage volwassen patiënten waarbij sprake is van matige ondervoeding Aantal volwassen patiënten die zijn geclassificeerd als matig ondervoed. 30 Aantal volwassen patiënten bij opname gescreend op ondervoeding 2841 Percentage 1,1% 2.4 Percentage volwassen patiënten waarbij sprake is van ernstige ondervoeding Aantal volwassen patiënten die zijn geclassificeerd als ernstig ondervoed. 25 Aantal volwassen patiënten bij opname gescreend op ondervoeding Medicatieveiligheid Percentage 0,8% Verslag Prestatie-indicatoren 2007 Diaconessenhuis Meppel Pagina 4 van 18

5 3.1 Beschikbaarheid gegevens over voorgeschreven en verstrekte medicatie tijdens patiëntencontact a. Is klinisch voorgeschreven medicatie elektronisch beschikbaar Op procent van polikliniek 100% Op procent van verpleegafdelingen 100% In de ziekenhuisapotheek Buiten het ziekenhuis Nee In welke fase van het medicatieproces is de informatie vastgelegd Voorschrijven Uitgifte uit de apotheek b. Is poliklinisch voorgeschreven medicatie elektronisch beschikbaar Op procent van polikliniek 0% Op procent van verpleegafdelingen 0% In de ziekenhuisapotheek Buiten het ziekenhuis Nee In welke fase van het medicatieproces is de informatie vastgelegd Uitgifte uit de apotheek c. Is extramuraal voorgeschreven medicatie elektronisch beschikbaar Op procent van polikliniek 0% Op procent van verpleegafdelingen 0% In de ziekenhuisapotheek Buiten het ziekenhuis Nee In welke fase van het medicatieproces is de informatie vastgelegd Uitgifte uit de apotheek Vanuit het Apotheek Service Punt vindt een gestructureerde anamnese plaats. Tijdens de opname is in de kliniek hierdoor alle actuele medicatie zowel in het apotheeksysteem (Zamicom) als in het EPD (Eridanos) elektronisch beschikbaar. 4 Zorg-ICT Verslag Prestatie-indicatoren 2007 Diaconessenhuis Meppel Pagina 5 van 18

6 4.1 Beschikbaarheid van elektronische gegevens en procesondersteunende ICT a. Beschikbaarheid van elektronische gegevens Beschikbaarheid van elektronische gegevens Op de polikliniek Op de afdeling Administratieve basisgegevens Laboratoriumgegevens Correspondentie vanuit het ziekenhuis Radiologieverslagen Bacteriologieverslagen PA-verslagen Medicatiegegevens Gedeeltelijk 3 Gedeeltelijk 3 Operatieverslagen Beelden (X-foto s, CT, MRI, etc.) b. Procesondersteunende ICT Beschikbaarheid van elektronische gegevens Op de polikliniek Op de afdeling Elektronische medische intake Nee Nee Elektronische verpleegkundige intake Nee Nee Elektronische verpleegkundige decursus Nee Nee Elektronische medische decursus Nee Nee Multidisciplinair patiënttraject planning systeem Gedeeltelijk 1 Gedeeltelijk 1 Ordercommunicatie voor lab Gedeeltelijk 2 Gedeeltelijk 2 Ordercommunicatie voor medicatie Gedeeltelijk 2 Gedeeltelijk 2 Ordercommunicatie bij voorschrijven Nee Nee Ordercommunicatie voor klinische medicatie Nee Gedeeltelijk 4 Ordercommunicatie voor poliklinische medicatie Nee Nee Ordercommunicatie voor radiologie Gedeeltelijk 2 Gedeeltelijk 2 Ordercommunicatie voor geprotocolleerde ordersets Gedeeltelijk 2 Gedeeltelijk 2 Ordercommunicatie voor overige zorgdiensten Gedeeltelijk 2 Gedeeltelijk 2 Elektronische bewaking van het behandeltraject Nee Nee 1 De afdeling Revalidatie werkt met het systeem PARANICE, waarin van de disciplines revalidatie, ergotherapie, fysiotherapie en logopedie hun multidisciplinair behandeltraject plannen en rapporteren. 2 In het Diaconessenhuis wordt continu gebouwd aan volledig EPD. Betreffende de ordercommunicatie binnen het EPD wordt het resultaat (van de veelal nog schriftelijk geplaatste order) in elektronische vorm teruggekoppeld. 3 Zie toelichting onder I.3.1 (Medicatieveiligheid). 4 Pilot op afdeling Intensive Care 5 Postoperatieve wondinfecties Verslag Prestatie-indicatoren 2007 Diaconessenhuis Meppel Pagina 6 van 18

7 5.1 Surveillance van postoperatieve wondinfecties Specialisme Incidentieregistratie Via PREZIES Eigen Op welke Zijn n.a.v. Hadden de Geen surveillance risicogroep surveillance interventies surveillance (zie 1) heeft interventies het (zie 2) surveillance gepleegd? gewenste betrekking? resultaat? Postoperatieve Totale heup wondinfecties en knie en pacemaker implantaten Wondinfecties na hartchirurgie Centrale lijn gerelateerde sepsis Beademinggerelateerde pneumonieën Blaaskatheter gerelateerde infecties Gebruikt u voor de definiëring van ziekenhuisinfecties de criteria van de COC/WIP 6 Complicatieregistratie Verslag Prestatie-indicatoren 2007 Diaconessenhuis Meppel Pagina 7 van 18

8 Specialisme Als Complicatieregistratie Nog geen zelfstandig specialisme in het ziekenhuis aanwezig Landelijke registratie, volgens vakoverstijgende standaarden Andere registratie, namelijk Noteer indien van toepassing de naam van de registratie en/ of geef een toelichting Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team? registratie Algemene chirurgie LHCR 2-Wekelijks Anesthesiologie LCR NVA Maandelijks Cardiochirurgie Nee Cardiologie LCR NVVC arlijks Dermatologie NVDV Per casus Dialyse Nee Geriatrie Nee Gynaecologie/verloskunde LCR fertiliteit VOKS-i / LVR 1-2 x per jaar Hematologie Nee Eigen systeem (5) arlijks Interne geneeskunde Eigen systeem (5) arlijks Intensive Care NICE + systeem Interne Geneeskunde arlijks Interventie cardiologie Nee Kaakchirugie/Mondheelk. Nee Keel/neus/oor-heelkunde CR NV-KNO Maandelijks Kindergeneeskunde Eigen systeem (4) Maandelijks Klinische chemie CCKL (1) 2-Maandelijks Klinische oncologie Nee Eigen systeem (5) arlijks Klinische pathologie Eigen systeem Longziekten Eigen systeem (6) 3-Maandelijks Maag/darm/lever-ziekten Nee Medische microbiologie Eigen systeem (3) 2-Maandelijks Nefrologie Nee Neonatologie Nee Neurochirurgie Eigen systeem Ad hoc Neurologie Eigen systeem Ad hoc Nucleaire geneeskunde Eigen systeem (8) Maandelijks Oogheelkunde LCR NOG Maandelijks Orthopedie NOV Maandelijks Plastische chirurgie Eigen systeem (9) Ad hoc Psychiatrie Eigen systeem (2) Nee, aparte bespreking Radiodiagnostiek Eigen systeem 2-Wekelijks Radiotherapie Nee Reumatologie Eigen systeem Ad hoc Revalidatie LCR VRA (7) Specialisme Als Complicatieregistratie Nog geen zelfstandig Landelijke Andere Noteer indien Gebruikt u de registratie Verslag Prestatie-indicatoren 2007 Diaconessenhuis Meppel Pagina 8 van 18

9 specialisme in het ziekenhuis aanwezig registratie, volgens vakoverstijgende standaarden registratie, namelijk van toepassing de naam van de registratie en/ of geef een toelichting registratie voor bespreking in uw team? Urologie Eigen systeem Ad hoc Vaatchirurgie LHCR 2-Wekelijks (1) Klinische chemie: Schriftelijke melding via intern formulier door ontvanger/melder afwijking. Ontvangst door kwaliteitsfunctionaris (soms door leiding), evaluatie, bespreking leiding, vaststellen ernst en aard. Vaststellen eventuele corrigerende maatregelen en starten verbeterproject. Tweemaandelijks bespreking op werkoverleg. arlijkse inventarisatie, evaluatie door de leiding. Onderzoek naar effect ondernomen corrigerende maatregelen in het afgelopen jaar, signaleren trends, vaststellen ernst, eventuele corrigerende maatregelen vaststellen en starten verbeterproject. Acties worden opgenomen op het activiteitenplan waarbij halfjaarlijkse voortgangcontrole plaatsvindt. (2) Psychiatrie: Digitaal excel-bestand op patiëntnaam. (3) Medische Microbiologie: Schriftelijke melding via intern formulier bij kwaliteitsfunctionaris. Catalogiseren en inventariseren van de binnengekomen fouten, hiervan rapport opstellen. Bespreking van het rapport met de RvB. Zogenaamde speerpunten vaststellen en in volgende periode extra aandacht aan deze fout besteden. Indien nodig ook bespreking met leidinggevenden. Checken effect van ondernomen acties. (4) Kindergeneeskunde: Schriftelijke registratie. Ontwikkelingen zijn gaande om over te gaan op het digitale NVK-registratiesysteem. Dienst I&A dient dit bestand nog te implementeren. (5) Interne Geneeskunde: Digitale melding bij de kwaliteitsfunctionaris vakgroep. Bespreking complicatie op eerstvolgend overleg, hiervan vindt rapportage plaats. Indien nodig vinden corrigerende acties plaats arlijkse inventarisatie en evaluatie door de gehele vakgroep (genotuleerd). (6) Longgeneeskunde: Schriftelijke melding via intern formulier. Het poliklinische meldingsformulier is standaard opgenomen in de status van de patiënt, deze wordt ingevuld op het moment dat deze zich voordoet. Dan zal de status weer voorzien worden van een nieuw formulier. Klinisch één formulier per opname. (7) Revalidatie: Participeert in landelijk systeem wat momenteel één verrichting betreft die niet binnen het Diaconessenhuis wordt uitgevoerd. (8) Nucleaire Geneeskunde: Digitaal worden alle geannuleerde onderzoeken, fouten, incidenten en complicaties geregistreerd volgens definities IGZ. (9) Plastische chirurgie Schriftelijke registratie volgens formulier NVPC. 7 Pijn na een operatie 7.1 Pijnbeleid bij postoperatieve patiënten Verslag Prestatie-indicatoren 2007 Diaconessenhuis Meppel Pagina 9 van 18

10 Beschikt u over een ziekenhuisbreed pijnprotocol? Beschikt u over een acute pijnservice? 7.2 Percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten (excl. dagopnames) Aantal klinische operatiepatiënten waarbij een gestandaardiseerde pijnmeting op de verkoever is uitgevoerd 4039 Totaal aantal klinische operatiepatiënten (verblijfsperiode) op de verkoever 4039 Percentage 100% Aantal klinische operatiepatiënten waarbij een gestandaardiseerde pijnmeting op de verpleegafdeling is uitgevoerd 4039 Totaal aantal klinische operatiepatiënten op de verpleegafdeling 4039 Percentage 100% 7.3 Percentage patiënten met op enig moment een pijnscore van boven de 7 in de eerste 24 uur na een operatie (excl. dagopnames) Aantal patiënten met op enig moment een pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie 67 Totaal aantal patiënten bij wie systematisch een pijnscore is gemeten (ten minste 6 metingen per patiënt in de eerste 72 uur na een operatie) 4039 Percentage 1,7% 8 Volume van risicovolle interventies 8.1 Volume van aneurysma van de abdominale aorta operaties Aantal patiënten waarbij een acute AAA-operatie is uitgevoerd 3 Aantal patiënten waarbij een electieve AAA-operatie is uitgevoerd Volume oesophaguscardiaresecties Aantal patiënten waarbij een oesophaguscardioresectie is uitgevoerd 0 9 Cholecystectomie 9.1 Galwegletsel na cholecystectomie Aantal patiënten met galwegletsel 3 Totaal aantal cholecystectomieën 166 Percentage 1,8% 10 Ongeplande heroperaties 10.1 Heroperaties na een colorectale operatie Verslag Prestatie-indicatoren 2007 Diaconessenhuis Meppel Pagina 10 van 18

11 Aantal heroperaties binnen 30 dagen na een colorectale operatie 10 Totaal aantal colorectale operaties 162 Percentage 6,2% 10.2 Operaties van een recidief hernia inguinalis Aantal operaties van een recidief hernia inguinalis 2 Totaal aantal hernia inguinalis operaties 154 Percentage 1,3% 11 Afgezegde operaties 11.1 Percentage afgezegde operaties binnen 24 uur voor een electieve operatie Aantal door het ziekenhuis afgezegde operaties binnen 24 uur voor het geplande tijdstip 113 Aantal door de patient afgezegde operaties binnen 24 uur voor het geplande tijdstip 42 Totaal aantal electieve operaties 7183 Percentage door het ziekenhuis afgezegd 1,4% Percentage door de patiënt afgezegd 0,6% 12 Intensive care 12.1 Niveau-indeling van de intensive care Verslag Prestatie-indicatoren 2007 Diaconessenhuis Meppel Pagina 11 van 18

12 Wat is het niveau van uw IC-afdeling? Niveau Niveau-indeling bij kwaliteitsvisitatie bevestigd Is het opgegeven IC-niveau bij kwaliteitsvisitatie bevestigd? Nee Het IC-niveau 1 is bij kwaliteitsvisitatie niet bevestigd doordat de IC-afdeling momenteel niet voldoet aan de gestelde normen inzake de vereiste formatie aan intensivisten, het vereiste aantal bedden en de volledige implementatie van een kwaliteitssysteem inclusief het gebruik van een minimale dataset van indicatoren. Op basis van het visitatierapport is beslo ten tot een Plan van Aanpak om per te voldoen aan de eisen van een level 1 IC volgens de CBO richtlijn (2006) Totaal aantal fte intensivisten beschikbaar op de IC-afdeling FTE geregistreerde intensivisten beschikbaar voor de IC 0,5 FTE 12.4 Beademingsdagen per patiënt op een IC-afdeling 1-3 dagen (<72uur) 4-5 dagen ( uur) 6 of meerdagen (>120 uur) Aantal patiënten Totaal aantal beademingsdagen Aantal patiënten Totaal aantal beademingsdagen Aantal patiënten Totaal aantal beademingsdagen Niet postoperatief Postoperatief (excl. cardiochirurgisch) Zwangerschap 13.1 Het percentage uitgevoerde bevallingen met een keizersnede in verhouding tot het verwachte percentage (VOKS-percentiel) Is er sprake van een perinatologisch centrum in uw ziekenhuis? Nee Totaal aantal bevallingen onder leiding van een gynaecoloog 687 VOKS-percentiel primaire sectio s 44 VOKS-percentiel secundaire sectio s 1 14 Diabetes mellitus 14.1 Geïntegreerde diabeteszorg Verslag Prestatie-indicatoren 2007 Diaconessenhuis Meppel Pagina 12 van 18

13 Is er sprake van geïntegreerde diabeteszorg? In september 2006 is in de regio Meppel gestart met het project DiabeteszorgBeter. Dit project behelst de uitrol van een transmurale samenhangende werkwijze, geënt op het landelijke streefniveau van de Nederlandse Diabetes Federatie en het Nederlands Huisarts Genootschap. Betere diabeteszorg leidt tot het verminderen van complicaties. Het project beoogt kwaliteitsverbetering door twee speerpunten: 1. Werken volgens een samenhangend zorgprogramma (protocollen, voorlichting, educatie en afstemming) 2. Vergelijking van gegevens in de praktijk en tussen deelnemende praktijken Naast huisartspraktijken zijn in de regio ook betrokken het Diaconessenhuis Meppel, Thuiszorgorganisaties Carinova, Oude- en Nieuwe Land en Icare, het Medisch Coördinatie Centrum Zwolle, het kenniscentrum voor diabetes van de Isala Klinieken in Zwolle en de zorgverzekeraar Achmea. In de regio Meppel wordt op verschillende niveaus diabeteszorg verleend. De zorg is gebaseerd op de NHGstandaard diabetes mellitus. Er zijn huisartspraktijken, waar huisarts en assistente de gestructureerde controles en behandeling op zich nemen. Sinds de introductie van de functie van praktijkondersteuners/verpleegkundigen en de samenwerking met thuiszorg t.a.v. inzet van diabetesverpleegkundigen en diëtisten wordt in verschillende huisartspraktijken intensiever inhoud gegeven aan diabeteszorg incl. educatie. Enkele huisartsen(groepen) hebben sinds jaren, als gevolg van het Transmuraal diabetesproject Diac Care., een samenhangend diabeteszorgschema in de 1 e lijn met verregaande afstemming tussen huisarts, assistente, praktijkondersteuner, apotheek, diëtiste, diabetesverpleegkundige en internist. Daarbij wordt uitvoering gegeven aan individuele educatie, groepsvoorlichting voor nieuwe diabetespatiënten en een educatie op maat en diëtistenspreekuur op locatie in de huisartspraktijk. Het gewenste diabetesbeleid is gebaseerd op de volgende uitgangspunten: Minimaal 80 % van de diabetes mellitus type 2 patiënten worden behandeld en begeleid in de 1 e lijn met de huisarts als centrale spil Zorgverlening op basis van een Transmuraal diabetesprotocol, waarbij landelijk ontwikkelde richtlijnen (NDF/NHG) als uitgangspunt worden genomen en de zorg door gekwalificeerd personeel wordt geleverd. Intensieve multidisciplinaire samenwerking tussen huisartsen, Diaconessenhuis Meppel, Icare en alle overige betrokken hulpverleners Er worden afspraken gemaakt over de taken van de deelnemende disciplines en over de onderlinge samenwerking Zonodig inzet transmuraal diabetesverpleegkundigen voor o.a. een goede afstemming van transmurale samenwerkingsafspraken, coördinatie van zorg tussen 1 e en 2 e lijn, deskundigheidsbevordering en uitvoering complexe diabeteszorg Uniforme registratie van gegevens en verwerking hiervan. Spiegeling van de gegevens aan de benchmark zal in de toekomst het beleid of de aanpassing daarvan bepalen en zo bijdragen aan de kwaliteitsverbetering van de zorg. Het ziekenhuis ondersteunt de regionale diabeteszorg ook wat betreft glucosemetingen door de huisarts of de patiënt zelf. Tweemaal per jaar wordt er door het ziekenhuis een externe kwaliteitsrondzending georganiseerd waarbij in de huisartsenpraktijk de kwaliteit van de glucosemeting (die in eigen beheer wordt uitgevoerd kan worden gecontroleerd. Eenmaal per anderhalf jaar worden in het ziekenhuis de zogenaamde diabetesdagen georganiseerd, patiënten kunnen op deze dagen hun glucosemeter inclusief hun werkwijze laten toetsen door deskundigen Gemiddelde HbA1c-waarde bij diabetes type I en II Som van alle HbA1c waardes van patiënten met diabetes Aantal HbA1c bepalingen bij patiënten met diabetes 4636 Verslag Prestatie-indicatoren 2007 Diaconessenhuis Meppel Pagina 13 van 18

14 Aantal patiënten met diabetes bij wie HbA1C bepaling is verricht 2419 Gemiddelde HbA1c waarde bij patiënten met diabetes 7,0 Gemiddelde aantal HbA1c bepalingen per patiënt 1,9 Laboratoriumreferentiewaarde 4,0-6, Tweejaarlijkse oogheelkundige controle bij diabetes Aantal bij de internist bekende patiënten met diabetes die fundusonderzoek hebben ondergaan 1203 Aantal bij de internist bekende patiënten met diabetes 1203 Percentage 100,0% Diabetespatiënten kunnen hun jaarlijkse controle middels bloed-, urineonderzoek en funfusfotografie combineren in 1 afspraak op het Klinische Chemisch Laboratorium. De fundusfoto s worden elektronisch beoordeeld door de oogarts. De uitslagen inzake het laboratoriumonderzoek en de fundusfoto worden vervolgens naar de huisarts gestuurd. 15 Cardiologie 15.1 Sterfte in het jaar na eerste administratieve consult op de polikliniek cardiologie Aantal patiënten op moment van eerste EAC van 70 jaar en ouder 1167 Deze indicator wordt in 2009 volledig van toepassing. In 2007 en 2008 volstaat het aantal patiënten van 70 jaar en ouder op moment van het eerste administratieve consult daagse mortaliteit of ziekenhuissterfte na een opname voor een AMI Is de 30-daagse sterfte van AMI-patienten bij opname bekend Aantal patiënten jonger dan 65 jaar die zijn overleden binnen 30 dagen na de eerste opnamedag wegens AMI 0 Totaal aantal patiënten jonger dan 65 jaar die zijn opgenomen wegens AMI 62 Percentage patiënten jonger dan 65 jaar 0% Aantal patiënten van 65 jaar en ouder die zijn overleden binnen 30 dagen na de eerste opnamedag wegens AMI 5 Totaal aantal patiënten van 65 jaar en ouder die zijn opgenomen wegens AMI 104 Percentage patiënten 65 jaar en ouder 4,8% 15.3 Hartfalenpoli Het Diaconessenhuis beschikt over een hartfalenpoli met twee gespecialiseerde hart- en vaatverpleegkundigen als hartfalenconculententen. Verslag Prestatie-indicatoren 2007 Diaconessenhuis Meppel Pagina 14 van 18

15 Nazorg Patiënt wordt binnen twee weken na ontslag medisch gecontroleerd en vervolgens vind op vaste momenten van herevaluatie met de patiënt plaats in een verpleegkundig spreekuur. Tussentijds heeft de patiënt te allen tijde de mogelijkheid telefonisch contact te zoeken met de hartfalenconsulenten. Vaste onderdeel van het nazorgtraject is de screening op angst en depressie d.m.v. HADS volgens protocol. Hierbij wordt nauw samengewerkt c.q. verwezen naar medisch maatschappelijk werk, psychologie en psychiatrie. In het Diaconessenhuis loopt een multidisciplinaire revalidatietraject voor hartfalenpatienten met bewegingsprogramma in samenwerking met de afdeling revalidatie en psycho-educatieve groepsvoorlichting in samenwerking met de afdeling medische psychologie. Snelle signalering van verslechtering Patiënten worden duidelijk geïnstrueerd wanneer te waarschuwen als toestand achteruit gaat. Hiervoor zijn hartfalenconsulenten dagelijks bereikbaar. Patiënten krijgen een ontslagbrief mee met medische en verpleegkundige informatie Patiëntenvoorlichting en instructie De hartfalenpoli maakt gebruik van voorlichtingsmateriaal van de Hartstichting en eigen voorlichtingsmateriaal. Structureel worden informatiebijeenkomsten gehouden voor patiënten, partners en familie. Coördinatie van zorg Cardioloog en hartfalenconsulent zijn hiervoor verantwoordelijk voor de coördinatie van zorg en hebben hiervoor dagelijks overleg Heropname voor hartfalen Aantal heropname voor hartfalen binnen 12 weken na ontslag bij patiënten jonger dan 75 jaar 1 Totaal aantal patiënten jonger dan 75 jaar waarbij de opnamedatum binnen het jaar valt 37 Percentage jonger dan 75 jaar 2,7% Aantal heropname voor hartfalen binnen 12 weken na ontslag bij patiënten 75 jaar en ouder 2 Totaal aantal patiënten 75 jaar en ouder waarbij de opnamedatum binnen het jaar valt 61 Percentage 75 jaar en ouder 3,3% 16 Cerebrovasculair Accident (CVA) 16.1 Stroke service/stroke unit Verslag Prestatie-indicatoren 2007 Diaconessenhuis Meppel Pagina 15 van 18

16 Beschikt uw ziekenhuis over een stroke service De service-service heeft vorm gekregen in een zorgketenproject met deelname van het Diaconessenhuis, huisartsen, verpleeghuizen, revalidatiecentrum en thuiszorgorganisaties. Binnen de zorgketen zijn afspraken vastgelegd over criteria voor opname in vervolginstellingen, maximale ligduur in het ziekenhuis, beschikbare bedden, opnamegarantie en de aanwezigheid van een stroke unit. Via een borgingscommissie zijn kwaliteitsindicatoren ontwikkelt om het ketenproces te optimaliseren. Hiervoor is een borgingsfunctionaris aangesteld. Beschikt uw ziekenhuis over een stroke unit De stroke unit werkt met een opnamegarantie, een multidisciplinair behandelprotocol, duidelijk opgestelde behandeldoelen en specifiek geschoolde medewerkers. De stroke unit telt 2 gelabelde bedden met bewakingsmogelijkheid en 2 stroke-bedden in overleg met een 48-uurs bewakingsfunctie. Tevens wordt trombolyse-behandeling uitgevoerd. In het wekelijkse multidisciplinaire overleg worden afspraken gemaakt over het behandel- en revalidatietraject van de patiënt. 17 Heupfractuur 17.1 Percentage patiënten met een heupfractuur dat binnen één kalenderdag geopereerd is Is het percentage patiënten van 65 jaar en ouder met een heupfractuur dat binnen één kalenderdag na presentatie geopereerd is bekend? Is de ASA-classificatie bekend? Nee Alle patiënten (ASA-indeling onbekend) Aantal patiënten van 65 jaar en ouder met een heupfractuur die binnen één kalenderdag na presentatie geopereerd is 61 Totaal aantal patiënten van 65 jaar en ouder, gepresenteerd met een heupfractuur (inclusief conservatieve behandeling) 73 Percentage 83,6 % 18 Mammacarcinoom Verslag Prestatie-indicatoren 2007 Diaconessenhuis Meppel Pagina 16 van 18

17 18.1 Differentiatiebeleid Heeft de maatschap/vakgroep heelkunde een differentiatiebeleid voor mammacarcinoom? Aantal chirurgen binnen de maatschap/vakgroep dat één of meer chirurgische behandelingen van mammacarcinoom patiënten verrichtte 3 Totaal aantal chirurgen in de maatschap/vakgroep 6 Aantal patiënten bij wie een mammacarcinoom is behandeld in het verslagjaar 136 Heeft het ziekenhuis een erkende heelkunde opleiding Nee 18.2 Percentage patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste borstsparende operatie Is het aantal patiënten met een eerste borstsparende operatie bekend? Aantal patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste locale excisie van een maligne mammatumor (tumorresidu 1 of 2) 6 Aantal patiënten bij wie niet bekend is of kankerweefsel is achtergebleven na een eerste locale excisie van een maligne mammatumor (tumorresidu X) 0 Totaal aantal patiënten met een eerste borstsparende therapie voor een maligne mammatumor 69 Percentage 1 0% Percentage 2 8,7% 19 Cataract 19.1 Registratie operatieve data Heeft u voor de cataractextracties een complicatie dataregistratie conform afspraken met de NOG in een gegevensbestand? Houdt u voor de cataractextracties een dataregistratie bij voor pre-operatieve data? Houdt u voor de cataractextracties een dataregistratie bij voor per-operatieve data? Houdt u voor de cataractextracties een dataregistratie bij voor post-operatieve data? Voor de registratie van pre-, per- en postoperatieve data wordt gebruik gemaakt van het registratiesysteem CataractPostOp (CPO) Percentage patiënten met voldoende wachttijd tussen de operatie van eerste en tweede oog Is het percentage patiënten bekend met een cataractoperatie aan beide ogen bij wie de wachttijd tussen de eerste en tweede oogoperatie groter of gelijk is aan 28 dagen? Aantal patiënten met een cataractoperatie aan het tweede oog waarbij de datum van de tweede oogoperatie minus datum van de eerste oogoperatie groter of gelijk is aan 28 dagen 49 Totaal aantal patiënten met een cataractoperatie aan het tweede oog 54 Percentage 90,7 % 20 Kinderchirurgie Verslag Prestatie-indicatoren 2007 Diaconessenhuis Meppel Pagina 17 van 18

18 20.1 Postoperatieve opnameduur na blinde darm operatie Wat is het totaal aantal opnames van kinderen tot 15 jaar wegens blinde darm operatie 26 Wat is voor deze groep patiënten de ligduur na operatie in een aantal dagen incl. opname- en ontslagdag: Gemiddeld (dagen): 3,3 Minimum (dagen): 2 Maximum (dagen): 7 Mediaan (dagen): 3 Verslag Prestatie-indicatoren 2007 Diaconessenhuis Meppel Pagina 18 van 18