Basisset prestatie indicatoren 2006 Medisch Centrum Alkmaar. Inhoud

Transcriptie

1 Inhoud 1. Decubitus Bloedtransfusies Medicatieveiligheid Zorg-ICT Postoperatieve wondinfecties Complicatieregistratie Pijn na een operatie Volume van risicovolle interventies Cholecystectomie Ongeplande heroperaties Afgezegde operaties Intensive care Zwangerschap Diabetes mellitus Hartfalen Acuut myocardinfarct (AMI) Cerebrovasculair accident (CVA) Heupfractuur Mammatumor Cataract Postoperatieve opnameduur na blinde darm operatie bij kinderen (tot 15 jaar) Decubitus 2006 (ICD-9 code en ICD-10 code L89) 1.1. Decubitusregistratie Vraagstelling Beschikt u over een systematische decubitusregistratie, dan wel een jaarlijkse puntprevalentiemeting? Registreert u volgens het LPZ systeem? Worden a en/of b aantoonbaar gebruikt in beslissingen van het management? Rapportage MCA a) Beschikt u over een systematische decubitusregistratie? (zie schema) : ja b) Registreert u volgens het LPZ systeem? : ja c) Zo nee, volgens welk ander systeem registreert u decubitus? c) Worden de resultaten van de registratie aantoonbaar gebruikt in beslissingen van het management: ja MCA Het ziekenhuis beschikt over een systematische decubitusregistratie dan wel een jaarlijkse puntmeting. Dit is een patiëntgebonden registratie volgens het LPZ-systeem. Deze registratie wordt aantoonbaar gebruikt in beslissingen van het management. Sinds 1999 functioneert in het Medisch Centrum Alkmaar een decubituscommissie. Hieraan nemen medisch specialisten, decubitusverpleegkundigen, een diëtist en een ergotherapeut deel. De decubituscommissie ontwikkelt o.a. de binnen het ziekenhuis gehanteerde decubitusprotocollen. In de dagelijkse praktijk werkt het decubitusteam op consultbasis. Het team geeft patiënt en zorgverlener adviezen ter preventie en behandeling van decubitus en draagt zorg voor het verstrekken van anti-decubitusmaterialen. Op vrijwel elke verpleegafdeling is er een (team van) aandachtsvelder(s) die als belangrijke schakel fungeert tussen het decubitusteam en de zorgverleners op de afdeling. Op deze manier wordt gestreefd naar een optimale eenduidige zorgverlening. Publicatie op 31 mei 2007 via 1

2 Het decubitusteam geeft regelmatig bijscholing aan collegae, dit gebeurt in de vorm van bedsite teaching, klinische lessen en de cursus decubitus voor verpleegkundigen waarin de preventie een belangrijk thema is. NB: op deze plek is ontkrachting van de stelling in de tekst van de NVZ/VAZ/OMS op zijn plaats, dat het ontstaan van decubitus altijd voorkomen kan worden door goede zorg in het ziekenhuis (zie algemene toelichting decubitus). Inwendig weefsel kan reeds beschadigd zijn voordat de patiënt in het ziekenhuis arriveert, bijvoorbeeld door langdurige druk t.g.v. een val, transport naar ziekenhuis, i.c.m. slechte algehele toestand. Decubitus is dan onvermijdelijk, terwijl er aan de oppervlaktehuid (nog) niets te zien is. 1.2.Puntprevalentie decubitus ziekenhuisbreed Vraagstelling Wat is de prevalentie van decubitus (graad 2 tot en met 4) bij alle in het ziekenhuis opgenomen (klinische) patiënten gemeten op een vast tijdstip in het afgelopen jaar (puntprevalentie). Rapportage MCA Is de decubitusprevalentie bekend : ja Teller aantal gevallen van decubitus (gr 2 t/m 4) : 26 Noemer 1 aantal onderzochte patiënten : 348 Noemer 2 aantal opgenomen patiënten : 470 Puntprevalentie 1 : 7,5% Puntprevalentie 2 : 5,5% Datum en tijdstip van de meting? Patiënten worden onderzocht door incontinentie verpleegkundige Onderzoek volgt Welke databron(nen) heeft u gebruikt? : de gehele dag : decubitusconsulent, afdelingsverpleegkundige en : LPZ protocol : LPZ MCA Het aantal onderzochte patiënten is niet gelijk aan het aantal opgenomen patiënten. Sommige patiënten hebben geen toestemming gegeven voor deelname. De puntprevalentie van 11% in 2004 is gedaald tot 7,5% in 2006 door een aantal maatregelen, te weten: er is een ziekenhuisbrede scholing opgezet en gestart in februari Deze scholing Decubitus wordt twee maal per jaar aangeboden aan alle verpleegkundigen in huis. Daarnaast worden er afdelingsgerichte klinische lessen verzorgd. De nadruk ligt hierbij m.n. op de preventie van decubitus. Anti-decubitus systemen worden preventief ingezet bij patiëntengroepen met een hoog risico op decubitus en er wordt nu consequent een decubitusverpleegkundige ingeschakeld bij graad 2 en hoger. Prevalentie (en dus ook bovengenoemd landelijk onderzoek) is slechts een momentopname voor het vóórkomen van decubitus in een ziekenhuis. Het onderzoek levert waardevolle organisatorische aanwijzingen op. 1.3.Decubitus incidentie bij een homogene patiëntenpopulatie Vraagstelling Wat is de incidentie van decubitus (graad 1 tot en met 4) in het ziekenhuis ontstaan bij patiënten opgenomen voor een totale heupvervanging van 1 januari tot en met 31 december. Publicatie op 31 mei 2007 via 2

3 Rapportage MCA Incidentie decubitus bij patiënten met een totale heupvervanging is bekend Teller aantal gevallen van decubitus (gr 1 t/m 4) : 38,4 Noemer totaal aantal opgenomen patiënten : 643,2 Incidentie : 5,97% Welke databron(nen) heeft u gebruikt? : ZIS en eigen registratiesysteem, namelijk afdelingen orthopedie Excel op de MCA De decubitusincidentie bij patiënten bij een totale heupvervanging is voor de electieve (niet acute) patiënten gemeten van half oktober t/m december op de verpleegafdelingen orthopedie en geëxtrapoleerd naar een jaar. In 2,5 maand waren er 8 gevallen (8*4,8=38,4) van decubitus (graad 1 t/m 4) op de afdelingen orthopedie en 134 patiënten (134*4,8=643,2) met een totale heupvervanging, waarvan 8 met een fractuur femurhals (hoogrisico patiënten). In 2007 wordt door de betrokken afdelingen in samenspraak met het decubitusteam een methode ontwikkeld voor een meer structurele incidentiemeting bij deze patiëntengroep. Bloedtransfusies Hemovigilantiebeleid Hoewel een bloedtransfusie statistisch gezien een veilige ingreep is, zijn er risico s aan verbonden. Bloed van een donor kan hemolytische transfusiereacties veroorzaken en infecties overdragen. Ook fouten, zoals het gebruik van incompatibel bloed of het toedienen van een ander bloedproduct dan aangevraagd, leiden soms tot een transfusiereactie. Transfusiereacties kunnen belangrijke gevolgen voor de patiënt hebben. Het registreren van transfusiereacties door ziekenhuizen is een belangrijke proces- en uitkomstindicator voor de veiligheid van het transfusieproces. Ziekenhuizen dienen beleid te hebben vastgelegd ten aanzien van kwaliteitsbewaking van de bloedtransfusieketen. Het registreren en analyseren van transfusiereacties en transfusiefouten maakt deel uit van een hemovigilantiebeleid dat gericht is op kwaliteitsverbetering rondom bloedtransfusies in ziekenhuizen. Hemovigilantiebeleid Registratie van transfusiereacties is allereerst de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis zelf. Het is daarom van belang dat ziekenhuizen transfusiereacties melden aan het eigen laboratorium. Op ziekenhuisniveau hoort de behandelend arts melding te maken van eventuele complicaties van transfusies. Daarnaast dient het ziekenhuis ernstige transfusiereacties of het overlijden van een patiënt na bloedtransfusie te melden aan de Commissie Melding Incidenten Patiënten/Fouten Ongevallen Near Accidents (MIP/FONA-commissie). Om de kwaliteit voor de gehele bloedtransfusieketen te waarborgen en te verbeteren, is het nationale bureau TransfusieReacties In Patiënten (TRIP) opgericht. De inspectie gaat ervan uit dat ziekenhuizen hieraan deelnemen, danwel op andere wijze waarborgen dat de kwaliteit van zorg rond bloedtransfusies voldoende is. Een ziekenhuis dat zijn transfusiereacties rapporteert, laat zien dat aan de veiligheid van bloedtransfusies aandacht wordt besteed. Rapportage Hemovigilantiebeleid 2006 (format Inspectie) a. Rapporteert u alle transfusiereactie-gerelateerde bijwerkingen aan het transfusielaboratorium? [X] ja b. Rapporteert u alle transfusiefouten aan de MIP/FONAcommissie? [X] ja Publicatie op 31 mei 2007 via 3

4 c. Heeft u van TRIP Landelijk Hemovigilantie Bureau een verklaring van deelname aan TRIP ontvangen? [X] ja [ ] nee d. MCA: Geen 2.2 Transfusiereacties graad 3 en 4 Uit de literatuur blijkt dat 60 procent van de geregistreerde transfusiereacties een gevolg is van fouten. Het gaat bijvoorbeeld om fouten als het mislabelen van bloedmonsters, bloed aanvragen voor de verkeerde patiënt of bloedprikken bij de verkeerde patiënt. Systematische analyse en aanpassing van het zorgproces dragen bij aan het verminderen van risico s. Naast deze procesindicator is het belangrijk om een uitkomst te meten, zodat duidelijk wordt of het hemovigilantiebeleid tot kwaliteitswinst leidt. Ernstige transfusiereacties, graad 3 en hoger, zijn gelukkig zeldzaam. Hoewel een registratie gericht op de detectie van risico s bij bloedtransfusies vooral zinvol is als ook de frequenter optredende graad 1 transfusiereacties opgenomen worden, wordt de definitie van de lichtere transfusiereacties (graad 1 en 2) vooralsnog onvoldoende eenduidig geacht. Hiermee zijn de lichte transfusiereacties vooral geschikt als interne indicator. In de huidige rapportage wordt aan ziekenhuizen die niet deelnemen aan de surveillance via TRIP, gevraagd ook deze lichte transfusiereacties graad 1 en 2 openbaar te maken. Een hoge score kan niet als slechte score worden uitgelegd, omdat er sprake is van onderrapportage in de TRIPregistratie. Een hogere score kan daarom het resultaat zijn van betere rapportage en is daarmee vooral geschikt als interne bewaking van trends. Graad 3: Direct levensbedreigend acute hemolytische transfusiereactie. graft versus host disease (GvHD). Graad 4: Dodelijke afloop. Rapportage transfusiereacties graad 3 en (format Inspectie) a. Is het aantal transfusiereacties graad 3 en 4 van 1 januari tot [X] ja en met 31 december bekend? Teller: aantal transfusiereacties graad 3 en 4 bij patiënten in het ziekenhuis. 0 Noemer 1: totaal aantal getransfundeerde eenheden Noemer 2: totaal aantal patiënten dat een bloedtransfusie heeft Percentage 1: 0 % Percentage 2: 0 % b. Welke databron(nen) heeft u gebruikt? [X] ZIS [X] TRIP [ ] CBS [ ] Landelijk registratiesysteem, [X] Eigen registratiesysteem, TEBIS c. MCA: geef toelichting Publicatie op 31 mei 2007 via 4

5 2.3. Transfusiereacties graad 1 en 2 Deze indicator dient alleen ingevuld te worden door ziekenhuizen die niet volgens TRIP registreren. Graad 1: Geen levensgevaar, geringe mate van morbiditeit. Allergische reactie op plasma. Koortsende niet-hemolytische transfusiereactie. Graad 2: Lange termijn morbiditeit, al dan niet bedreigende morbiditeit. Alloïmmunisatie en refractair worden voor trombocytentransfusie. Hepatitis C-infectie. Rapportage transfusiereacties graad 1 en (format Inspectie) a. Is het aantal transfusiereacties graad 1 en 2 van 1 januari tot [ ] ja en met 31 december bekend? Teller 1a: aantal transfusiereacties graad 1 Teller 1b: aantal transfusiereacties graad 2 Noemer 1: aantal getransfundeerde eenheden Noemer 2: aantal patiënten met een bloedtransfusie Percentage 1a: Percentage 2a: Percentage 1b: Percentage 2b: % % % % b. Welke databron(nen) heeft u gebruikt? [ ] ZIS [ ] Landelijk registratiesysteem, [ ] Eigen registratiesysteem, c. MCA: n.v.t. geef toelichting 3. Medicatieveiligheid 2006 Ongewenste interacties bij het gebruik van meerdere geneesmiddelen vormen een risico voor de patiënt. Een eerste stap om dergelijke interacties te voorkomen, is bekendheid met de elders voorgeschreven medicatie een eerste stap. Naast een gestructureerde anamnese met betrekking tot het gebruik van geneesmiddelen is snelle geautomatiseerde beschikbaarheid van (ook elders) voorgeschreven en verstrekte medicatie een hulpmiddel om inzicht te krijgen in welke medicatie wordt gebruikt. Bijwerkingen, interacties en medicatiefouten behoren tot de grootste problemen op het gebied van patiëntveiligheid. De keten van voorschrijven, bereiden, afleveren en toedienen van medicatie levert veel risico op fouten op. In recente studies worden cijfers van procent fouten genoemd in één of meerdere onderdelen van deze medicatieketen. Tegelijkertijd biedt deze keten ook mogelijkheden om gemaakte fouten tijdig te onderkennen en ondervangen. Goed medicatieveiligheidsbeleid kan tot verbetering leiden. Maatregelen zoals het inbouwen van (dubbel)check, veilige opslag en op naam voorverpakte medicatie hebben op veel plaatsen de veiligheid vergroot. ICT kan hierin een belangrijke rol spelen, omdat medicatiesystemen de kans op communicatiefouten verminderen en waarschuwingen kunnen worden ingebouwd. De beste indicator om toe te zien op het medicatieveiligheidsbeleid is een registratie van adverse drug events. Dit vergt echter een omvangrijke en gedetailleerde registratie van klachten en symptomen, gekoppeld aan het medicatiegebruik. Publicatie op 31 mei 2007 via 5

6 3.1 Beschikbaarheid gegevens over voorgeschreven en verstrekte medicatie tijdens het patiëntencontact 2006 Ongewenste interacties bij het gebruik van meerdere geneesmiddelen vormen een risico voor de patiënt. Een Nederlands onderzoek toonde aan dat in 70 procent van de gevallen patiënten, huisartsen en apothekers verschillende lijstjes produceren als wordt gevraagd welke medicatie de patiënt gebruikt. Ook intramuraal komen communicatieproblemen voor. Een inventariserend onderzoek in het kader van een kwaliteitsverbeteringproject leerde dat, bij de overdracht van een IC naar een verpleegafdeling, 40 procent van de doseringsinformatie niet juist was. Diverse onderzoeken geven aan dat in 1-10 procent van deze gevallen patiënten ook daadwerkelijke schade ondervinden van deze fouten. Het geautomatiseerd beschikbaar hebben van voorgeschreven medicatie helpt interacties te voorkomen. Rapportage Beschikbaarheid gegevens over voorgeschreven en verstrekte medicatie tijdens het patiëntencontact 2006 (format Inspectie) a. Is klinisch voorgeschreven medicatie elektronisch [X] ja beschikbaar? a. op... procent van de polikliniek b. op... procent van de verpleegafdelingen c. in de ziekenhuisapotheek: d. buiten het ziekenhuis: e. in welke fase van het medicatieproces is de informatie vastgelegd: b. Is poliklinisch voorgeschreven medicatie elektronisch ja nee n.v.t. beschikbaar? * * a. op... procent van de polikliniek b. op... procent van de verpleegafdelingen c. in de ziekenhuisapotheek: d. buiten het ziekenhuis: e. in welke fase van het medicatieproces is de informatie vastgelegd: c. Is extramuraal voorgeschreven medicatie elektronisch ja nee n.v.t. beschikbaar? * * a. op... procent van de polikliniek b. op... procent van de verpleegafdelingen c. in de ziekenhuisapotheek: d. in welke fase van het medicatieproces is de informatie vastgelegd: 100% 100% [X] ja / [ ] nee [ ] ja / [X] nee [ ] bij voorschrijven [ ] bij uitgifte uit de apotheek [X] beide [ ] ja [X] nee * 0% 0% [ ] ja / [X] nee [ ] ja / [X] nee [ ] bij voorschrijven [ ] bij uitgifte uit de apotheek [ ] beide [ ] ja [X] nee * 0% 0% [ ] ja / [X] nee [ ] bij voorschrijven [ ] bij uitgifte uit de apotheek [ ] beide Publicatie op 31 mei 2007 via 6

7 d. Welke databron(nen) heeft u gebruikt? [X] ZIS [ ] LMR [ ] Landelijk registratiesysteem, [ ] Eigen registratiesysteem, e. MCA: a. Intramuraal voorgeschreven medicatie Tijdens alle poliklinische spreekuren en op alle verpleegafdelingen in het MCA is de vanuit de polikliniek voortgezette en de in de kliniek voorgeschreven medicatie, volledig integraal beschikbaar op alle computers in alle spreekkamers van alle behandelende artsen (100%). Door gebruik van Medicator (Elektronisch Voorschrijfsysteem EVS) zijn de klinische gegevens beschikbaar op elke plek in het MCA waar een computer staat met het Ziekenhuis Informatiesysteem (ZIS). Dus op elke spreekkamer van een polikliniek en op elke afdeling. b. Poliklinisch voorgeschreven medicatie Tijdens het poliklinisch spreekuur is de poliklinisch voorgeschreven medicatie wel beschikbaar op papier in de status van de patiënt, maar niet op elektronische wijze oproepbaar (0%). De poliklinische medicatie is opgenomen in de status en nog niet in de computer beschikbaar.het elektronisch voorschrijven van medicatie voor poliklinische patiënten wordt gepland. De vanuit de polikliniek in de kliniek voortgezette medicatie is volledig integraal en elektronisch beschikbaar op alle computers in alle spreekkamers van alle behandelende artsen en op de verpleegafdelingen (100%). c. Extramuraal voorgeschreven medicatie Tijdens het poliklinisch spreekuur is de extramuraal voorgeschreven medicatie wel beschikbaar op papier in de status van de patiënt, maar niet op elektronische wijze oproepbaar (0%). Zodra deze medicatie wordt voortgezet bij een opgenomen patiënt is deze medicatie wel volledig integraal en elektronisch beschikbaar op alle computers in alle spreekkamers van alle behandelende artsen en op de verpleegafdelingen (100%). Extramuraal voorgeschreven medicatie is opgenomen in de status en niet elektronisch beschikbaar, anders dan via . Sporadisch kan ingelogd worden op de computer van een huisarts. Met de introductie van OZIS berichten uitwisseling zal ook deze informatie elektronisch beschikbaar worden (planning 2008). * geef toelichting 4. Zorg-ICT Zorg ICT NL MCA Inzage van electronische 80% gegevens op de polikliniek - Administratieve basisgegevens - Laboratoriumgegevens - Correspondentie vanuit MCA - Radiologieverslagen - Bacteriologieverslagen - PA verslagen - Medicatiegegevens - Operatieverslagen - Beelden (X-foto's, CT, MRI, ed) - Overig, 100% 100% + 95% 100% + 75% + 81% + 60% + 85% + 82% + 84% Inzage van electronische gegevens op de afdeling 80% Publicatie op 31 mei 2007 via 7

8 - Administratieve basisgegevens - Laboratoriumgegevens - Correspondentie vanuit MCA - Radiologieverslagen - Bacteriologieverslagen - PA verslagen - Medicatiegegevens - Operatieverslagen - Beelden (X-foto's, CT, MRI, ed) - Overig, 100% 100% + 90% 100% + 74% + 81% + 64% + 84% + 82% + 83% * Verpleegkundige anamnese, vitale functies (temperatuurlijst), zorgoverdracht digitaal Deels nl: * Beschikbaarheid van procesondersteunende ICT op de polikliniek - elektronische medische intake - elektronische verpleegk. intake - elektronische verpleegk. decursus - elektronische medisch decursus - multidiscipliniair patiënttraject planningsysteem * Klinisch Zorgpad Eerste Harthulp gerealiseerd 82% heeft >1 functie 56% + 35% + 28% + 42% + 40% Combinatieafspraken mogelijk Deels nl: * - ordercommunicatie voor lab - ordercomm. voor medicatie - ondersteuning bij voorschrijven - ordercomm. voor klinische medicatie - ordercomm. voor poliklinische medicatie - ordercomm. voor radiologie - ordercomm. m.b.v. geprotocolleerde order-sets - ordercomm. voor overige zorgdiensten - elektronische bewaking van het behandeltraject + 20% + 27% + 28% + 27% + 16% + 16% + 18% + 16% + 20% Beschikbaarheid van procesondersteunende ICT op de afdeling - elektronische medische intake - elektronische verpleegk. intake - elektronische verpleegk. decursus - elektronische medisch decursus - multidiscipliniair patiënttraject planningsysteem - ordercommunicatie voor lab - ordercomm. voor medicatie - ondersteuning bij voorschrijven - ordercomm. voor klinische medicatie - ordercomm. voor poliklinische medicatie 82% heeft >1 functie 34,7% + 35% + 23% 34,7% + 32% + 31% 35,4% 35,1% + 32% + 12% Combinatieafspraken mogelijk Deels Deels Publicatie op 31 mei 2007 via 8

9 - ordercomm. voor radiologie - ordercomm. m.b.v. geprotocolleerde order-sets - ordercomm. voor overige zorgdiensten - elektronische bewaking van het behandeltraject + 18% + 20% + 16% + 18% 5. Postoperatieve wondinfecties Surveillance van postoperatieve wondinfecties Postoperatieve wondinfecties behoren tot de veelal vermijdbare en soms ernstige complicaties van chirurgische ingrepen en veroorzaken verhoogde mortaliteit, morbiditeit, opnameduur en kosten. Het risico van een patiënt op een postoperatieve wondinfectie blijkt sterk te variëren. De kans op een wondinfectie hangt af van de soort operatie, van de uitgevoerde operatietechniek, de ernst van de aandoening(en) waaraan de patiënt lijdt, maar ook van ziekenhuishygiënische routines van de ziekenhuismedewerkers. Het aantal wondinfecties is een maat voor het gevoerde preventiebeleid. Uit de literatuur blijkt dat het percentage wondinfecties kan worden teruggebracht door gegevens over wondinfecties te registreren, te analyseren en terug te rapporteren. Pas als er geregistreerd wordt, kunnen ziekenhuismedewerkers gericht acties ondernemen om wondinfecties zoveel mogelijk te vermijden. Bij het voorkómen van postoperatieve wondinfecties spelen adequate routinemaatregelen op het gebied van infectiepreventie een rol. Veel ziekenhuizen voeren een gericht beleid om wondinfecties te reduceren. Surveillance van wondinfecties maakt deel uit van dit beleid. Het doel is optimalisatie van het infectiepreventiebeleid, waarvan het effect door voortgaande surveillance kan worden gemeten. Onderstreept moet worden dat surveillance veel meer is dan het feitelijk registreren van infecties. De kenmerkende activiteiten van de surveillance van ziekenhuisinfecties zijn: - het ontwikkelen van een methode van aanpak, - het verzamelen (het daadwerkelijk registreren), verwerken, analyseren en interpreteren van de gegevens en het terugkoppelen naar de betreffende afdelingen en professionals; zonodig gevolgd door de implementatie van interventiemaatregelen. In haar rapport Infectiepreventie in ziekenhuizen (IGZ, mei 2004) stelt de inspectie dat actieve surveillance (opsporen, analyseren, interveniëren, evalueren) onderdeel moet zijn van het infectiepreventiebeleid en beveelt zij aan dat ziekenhuizen tenminste eenmaal per jaar participeren in één van de modules van het PREZIES-netwerk. Rapportage 2006 (format Inspectie) a. Surveilleert het ziekenhuis postoperatieve wondinfecties? [ x] ja b. Doet u mee aan een landelijk surveillancesysteem naar postoperatieve wondinfecties? c. Gebruikt u voor de definiëring van postoperatieve wondinfecties de criteria van de CDC/WIP (Centre of Disease Control/Werkgroep Infectie Preventie)? [ x] ja [x ] ja d. Is de surveillance in de vorm van: [ja ] Incidentieonderzoek [nee ] Prevalentieonderzoek [n.v.t. ] Anders, Publicatie op 31 mei 2007 via 9

10 e. Zijn er interventies gepleegd naar aanleiding van de resultaten van surveillance? [x ] ja f. Hebben de interventies tot het gewenste resultaat geleid? [ ] ja [x] nee * g. MCA: ** * geef toelichting ** MCA 2006: De geselecteerde operaties welke binnen het MCA in aanmerking komen voor surveillance zijn het implanteren van knie- en heupprothesen. Resultaten binnen het MCA worden getoetst aan het landelijk gemiddelde percentage ziekenhuisinfecties bij knie- en heupimplantaten en waar nodig worden interventies gepleegd. De gegevens van de POWI (postoperatieve wondinfecties) registratie orthopedie periode zijn per CTG-code samengevoegd en beschouwd als één periode. De in het MCA geregistreerde CTG-codes laten POWI polipercentages zien die lager of gelijk zijn aan de landelijke PREZIES- norm. De nu gunstige resultaten mogen natuurlijk niet leiden tot vermindering van aandacht voor infectiepreventie, maar moeten juist het belang van de aandacht voor infectiepreventie onderstrepen. In 2006 is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld voor het operatiecomplex. Het doel is het optimaliseren van procedures en de uitvoering van deze procedures. Om surveillance van ziekenhuisinfecties ziekenhuisbreed te kunnen uitvoeren heeft de RvB op advies van de infectiecommissie in het project daling aantal ziekenhuisinfecties in 2006 laten onderzoeken hoe dit in de praktijk gestalte kan krijgen. In kaart gebracht is de noodzakelijke invoer van gegevens en benodigde rapportages over infecties, waarmee volgens de gewenste procedure geanalyseerd en effectief geïntervenieerd kan worden door de juiste personen. In 2007 wordt deze beoogde verbeterde ondersteuning in de software uitgewerkt om op termijn de incidentie van ziekenhuisinfecties te verlagen. Interventies die gestart zijn naar aanleiding van de POWI-cijfers 2006 (laatste indicator) zullen pas zichtbaar kunnen worden in de POWI-cijfers Mede doordat bij de geregistreerde verrichting gebruik wordt gemaakt van een niet-humaan implantaat, geldt een registratietermijn van 1 jaar na OKdatum voor het ontstaan van een diepe POWI. 6. Complicatieregistratie Complicatieregistratie Complicaties zijn ongewenste uitkomsten van zorg, waardoor gezondheidsschade ontstaat. Zij kunnen een normaal risico van zorg zijn, maar ook het gevolg van fouten. Complicaties kunnen geregistreerd worden in een complicatieregistratiesysteem. Doel hiervan is de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Met een registratiesysteem wordt informatie verkregen over hoe vaak complicaties voorkomen en welke factoren mogelijk een rol spelen. Die informatie biedt een handvat voor patiëntenvoorlichting over risico s en hiermee kan gezocht worden naar mogelijkheden om de omvang en ernst van complicaties in de toekomst zoveel mogelijk te beperken. Deze indicator richt zich op de vraag welke specialismen/disciplines in het ziekenhuis beschikken over een complicatieregistratie en welk percentage van het totale aantal specialismen/disciplines dat is. Publicatie op 31 mei 2007 via 10

11 Rapportage 2006 (format Inspectie) In bijgaand schema kunt u aangeven welke specialismen deelnemen aan een landelijke complicatieregistratie, welke aan een eigen complicatieregistratie en welke aan geen enkele complicatieregistratie. In de kolom naam systeem moet u de naam van de complicatieregistratie invullen. a. Teller: aantal specialismen/disciplines in uw ziekenhuis dat het afgelopen jaar met een complicatieregistratie werkte. Noemer: totaal aantal specialismen/disciplines in uw ziekenhuis in het afgelopen jaar Percentage: 100% b. MCA: Indien een discipline een eigen complicatieregistratie heeft dat voor zover mogelijk naar de inzichten van de landelijke vereniging is ingericht, is deze registratie meegeteld bij de score 'landelijk registratiesysteem'. Schema complicatieregistratie per specialisme * Aanwezig in een ziekenhuis als zelfstandige functie ** Een systeem is een landelijk systeem als deze wordt aanbevolen/ondersteund/georganiseerd door de wetenschappelijke verenigingen Specialisme Complicatieregistratiesysteem discipline aanwezig * ja nee land e lijk** Naam Systeem 1 Algemene chirurgie X X Volgens de indeling van de NVvH eige n geen 2 Anesthesiologie X X complicatieregistratie 3 Cardiologie X X complicatieregistratie 4 Dermatologie X X Volgens de indeling van de NVDV: CTG/DBC-systeem 5 Gynaecologie X complicatieregistratie met input van de LMR 6 Hematologie X X TRIP 7 Interne geneeskunde X X volgens de richtlijn van de landelijke vereniging 8 Intensive Care X complicatieregistratie 9 Keel/neus/oorheelkunde X complicatieregistratie 10 Kindergeneeskunde X complicatieregistratie Publicatie op 31 mei 2007 via 11

12 11 Klinische chemie X Prikincidenten en fouten 12 Klinische oncologie X X complicatieregistratie 13 Klinische pathologie X Palga: landelijke richtlijnen vanuit de Nederlandse Vereniging Voor Pathologie zijn er niet. 14 Maag/darm/leverziekten X X Zie toelichting 15 Medische microbiologie X complicatieregistratie 16 Nefrologie/Dialyse X X complicatieregistratie 17 Neonatologie X X Neonatologie valt in het MCA onder de discipline Kindergeneeskunde complicatieregistratie 18 Neurochirurgie X Volgens de indeling van de wetenschappelijke vereniging 19 Neurologie X X complicatieregistratie 20 Nucleaire geneeskunde X Er is geen landelijke richtlijn beschikbaar 21 Oogheelkunde X X Volgens de indeling van de NOG 22 Orthopedie X X complicatieregistratie 23 Plastische chirurgie X X complicatieregistratie 24 Psychiatrie X Psychiatrie is geen discipline in het MCA. De externe psychiaters maken wel deel uit van de medische staf. 25 Pulmonologie X X complicatieregistratie 26 Radiologie X X complicatieregistratie 27 Radiotherapie X X complicatieregistratie 28 Reumatologie X X complicatieregistratie 29 Revalidatie X X X eigen complicatieregistratie alsmede de landelijke door de beroepsvereniging geaccordeerde complicatieregistratie na intra-articulaire schouder injecties 30 Thorax/cardiochirurgie X In het MCA is geen discipline thorax/cardiochirurgie aanwezig. 31 Urologie X X complicatieregistratie Publicatie op 31 mei 2007 via 12

13 32 Vaatchirurgie X Vaatchirurgie valt onder de discipline Heelkunde 33 Verloskunde X X complicatieregistratie 34 Anders, complicatieregistratie Mondheelkunde, kaak- en aangezichtschirurgie X X Volgens de indeling van de wetenschappelijke vereniging Ziekenhuisapotheek X X X Landelijk: CMR Eigen: MIP Bijzondere tandheelkunde X eigen systeem naar de indeling van de OMS 7. Pijn na een operatie 2006 Pijnbestrijding is van belang zowel voor het welbevinden van de patiënt als voor het genezingsproces. Het blijkt dat gestandaardiseerde pijnmetingen leiden tot meer inzicht in pijnervaring van patiënten en daardoor tot een effectieve pijnbestrijding. Omdat gestructureerde aandacht voor postoperatieve pijnbestrijding nog relatief nieuw is, is dit niet altijd op alle afdelingen van een ziekenhuis in gelijke mate aanwezig. Zo kan er een verschil zijn in het beleid direct na de operatie als de patiënt nog op de verkoeverkamer is opgenomen en de latere postoperatieve fase als de patiënt weer op een verpleegafdeling is. 7.1 Pijnbeleid bij postoperatieve patiënten In ziekenhuizen waar de uitkomst ten aanzien van postoperatieve pijn nog niet voorhanden is, is de structuurindicator voor de acute pijnservice van belang. Kenmerken van een acute pijnservice conform de genoemde richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie zijn opgenomen in onderstaand schema. Met behulp hiervan kunt u de kenmerken die in uw ziekenhuis aanwezig zijn in kaart brengen en in de toelichting bij uw antwoord aangeven wat onder een acute pijnservice in uw ziekenhuis wordt verstaan. Rapportage Pijnmeting bij postoperatieve patiënten 2006 (format Inspectie) a. Beschikt u over een ziekenhuisbreed pijnprotocol? [X] ja b. Beschikt u over een acute pijnservice? [X] ja c. MCA: De Acute Pijn Service (APS) van het Medisch Centrum Alkmaar werkt met Nurse Practitioners. Nurse Practitioners zijn zeer gespecialiseerde (anesthesie)verpleegkundigen die zich bij de Acute Pijn Service bezig houden met medische en verpleegkundige behandeling van acute pijn. Uit onderzoek is bekend dat met de inzet van een Acute Pijn Service de pijn van patiënten sneller en adequater kan worden behandeld. Publicatie op 31 mei 2007 via 13

14 De Acute Pijn Service van het MCA voldoet aan ALLE kenmerken conform de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), te weten: multidisciplinair samenwerken van verpleegkundigen, specialistisch verpleegkundige, snijdend specialist en anesthesioloog, gebruik systematische pijnscore eerste 24 uur postoperatief, gebruik systematische pijnscore na de eerste 24 uur postoperatief, gebruikte pijnscores zijn 1) VAS, 2) NRS en 3) anders, Pokis en Oucherscore op kinderafdelingen, sedatiescore (Ramsay), aanwezigheid gestandaardiseerde pijnbestrijdingsmethoden, aanwezigheid pijnverpleegkundige, continue scholing alle betrokken disciplines op gebied van postoperatieve pijnbehandeling, patiëntvoorlichting over pijn, 24-uurs beschikbaarheidsdiensten voor pijnbestrijding en beschikbaarheid van pijnbestrijding voor alle postoperatieve patiënten in het ziekenhuis. * geef toelichting 7.2 Percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten Onlangs heeft de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) een richtlijn opgesteld voor postoperatieve pijnbestrijding, waarin naast medicatieadviezen ook pijnmeting aan de orde komt. Op basis hiervan kunnen de ziekenhuizen eigen beleid ontwikkelen met betrekking tot het te gebruiken meetinstrument en de tijdstippen en condities van de patiënt waarbij pijnmetingen gedaan worden. Uit de literatuur blijkt dat een pijnscore van 4 of minder op een schaal van 0 tot 10 (0 = geen pijn; 10 = ergst denkbare) acceptabel verondersteld wordt. Het is hierbij belangrijk dat de pijnmeting in verschillende situaties plaatsvindt. De pijnbestrijding is pas adequaat als de pijnscore zowel in rust als bij beweging of hoesten 4 of minder is. Het meetinstrument moet numeriek zijn of omgezet kunnen worden in numerieke maten. Hiervoor zijn de Numeric Rating Scale (NRS), de Verbal Rating Scale (VRS) en/of de Visual Analog Scale (VAS) goede instrumenten. Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft, is het van belang dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert. Rapportage Percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten 2006 (format Inspectie) Exclusie: patiënten die in de dagverpleging worden geopereerd. a. Is het percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten van 1 januari tot en met 31 december bekend? [X] ja b. Teller 1: aantal klinische operatiepatiënten waarbij een gestandaardiseerde pijnmeting op de verkoever is uitgevoerd. Noemer 1: totaal aantal klinische operatiepatiënten (verblijfsperiodes) op de verkoever Percentage 1: 100% c. Teller 2: aantal klinische operatiepatiënten waarbij een gestandaardiseerde pijnmeting op de verpleegafdeling is uitgevoerd. Noemer 2: totaal aantal klinische operatiepatiënten op de verpleegafdelingen Percentage 2: % 95% d. Welke databron(nen) heeft u gebruikt? [ ] ZIS Publicatie op 31 mei 2007 via 14

15 [ ] LMR [ ] Landelijk registratiesysteem, e. MCA: [X] Eigen registratiesysteem, databronnen: planningscoördinator OK, OK/manager MCA hoofd verkoeverkamer eigen registratiesysteem APS registratie en verpleegkundig dossier * geef toelichting 7.3 Percentage patiënten met een pijnscore van 4 of minder in de eerste 72 uur na een operatie Het percentage patiënten dat in de eerste 72 uur na een operatie gemiddeld een acceptabele pijnscore aangeeft, is een indicator voor adequate postoperatieve pijnbestrijding. Omdat dit vooral van belang is bij patiënten met grote operatieve ingrepen, worden operatieve ingrepen in dagbehandeling buiten beschouwing gelaten. Ook wordt onderscheid gemaakt tussen het beleid in de periode direct na de operatie als de patiënt nog op de verkoeverkamer verblijft en de latere post-operatieve periode als de patiënt weer op de verpleegafdeling is opgenomen. Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft, is het van belang dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert. Rapportage Percentage patiënten met een pijnscore van 4 of minder in de eerste 72 uur na een operatie 2006 (format Inspectie) Exclusie: patiënten die binnen 72 uur na de operatie al ontslagen zijn uit het ziekenhuis. a. Is het aantal patiënten met een pijnscore van 4 of minder in de eerste 72 uur na een operatie van 1 januari tot en met 31 december bekend? [X] ja b. Teller: aantal patiënten dat in de eerste 72 uur na een operatie een gemiddelde gemeten pijnscore aangeeft van 4 of minder. Noemer: aantal patiënten bij wie postoperatief systematische een pijnscore is gemeten Percentage: 92,9% c. Welke databron(nen) heeft u gebruikt? [ ] ZIS [ ] LMR [ ] Landelijk registratiesysteem, [X] Eigen registratiesysteem, databronnen: APS registratie, verpleegkundig dossier PPORT studie (Postoperatieve Pijnstudie bij ORTopaedische patiënten in het MCA) Publicatie op 31 mei 2007 via 15

16 d. MCA: Afhankelijk van de grootte en locatie kunnen operatiewonden in de eerste 72 uur na de operatie veel pijn geven. Bij patiënten met veel pijn neemt de kans op postoperatieve pneumonie toe. Een adequate pijnbestrijding is dan ook een belangrijke factor zowel in het welbevinden van de patiënt als in het genezingsproces. Het blijkt dat pijnmetingen leiden tot meer inzicht in pijnervaring van patiënten en daardoor tot een effectieve pijnbestrijding. Onlangs heeft de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) een richtlijn opgesteld voor postoperatieve pijnbestrijding, waarin naast medicatieadviezen ook pijnmeting aan de orde komt. Op basis hiervan kunnen de ziekenhuizen eigen beleid ontwikkelen met betrekking tot het te gebruiken meetinstrument en de tijdstippen en condities van de patiënt waarbij pijnmetingen gedaan worden. Deze richtlijn geeft aan dat een pijnscore van 4 of minder op een schaal van 0 tot 10 (0 = geen pijn; 10 = ergst denkbare) acceptabel is. Het is hierbij belangrijk dat de pijnmeting in verschillende situaties plaatsvindt. De pijnbestrijding is pas adequaat als de pijnscore zowel in rust als bij beweging of hoesten vier of minder is. Het meetinstrument dient numeriek te zijn of omgezet te kunnen worden in numerieke maten. Hiervoor zijn de Numeric Rating Scale (NRS) en de Verbal Rating Scale (VAS) goede instrumenten. Het percentage patiënten dat in de eerste 72 uur na een operatie gemiddeld een acceptabele pijnscore aangeeft is een indicator voor adequate postoperatieve pijnbestrijding. Omdat dit vooral van belang is bij patiënten met grote operatieve ingrepen, worden operatieve ingrepen in dagbehandeling buiten beschouwing gelaten. Ook wordt onderscheid gemaakt tussen het beleid in de periode direct na de operatie als de patiënt nog op de verkoeverkamer verblijft en de latere postoperatieve periode als de patiënt weer op de verpleegafdeling is opgenomen. In ziekenhuizen waar de uitkomst ten aanzien van postoperatieve pijn nog niet voorhanden is, is de structuurindicator voor de acute pijnservice van belang. Kenmerken van een acute pijnservice conform de genoemde richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie zijn opgenomen in onderstaand schema. De Acute Pijn Service (APS) van het Medisch Centrum Alkmaar voldoet aan ALLE in deze richtlijn genoemde kenmerken van een APS (zie indicator 7.1). * geef toelichting 8. Volume van risicovolle interventies 2006 Als gevolg van de uitvoer van risicovolle interventies kunnen ernstige complicaties optreden. Voorbeelden van riscovolle interventies zijn operaties aan een aneurysma van de abdominale aorta (AAA-resecties) en oesophaguscardiaresecties (OCR s). Bij de handelingen in het algemeen en bij technisch gecompliceerde handelingen zoals de AAA-resectie en de OCR in het bijzonder, is het duidelijk dat hoe vaker een operatie wordt uitgevoerd, hoe kleiner de kans is dat complicaties optreden. Dit geldt niet alleen voor de operateur, maar zeker ook voor het hele chirurgisch team, de anesthesiologie, medici en verpleegkundigen op de intensive care of verpleegafdeling. 8.1 Volume van aneurysma van de abdominale aorta operaties Het aneurysma van de abdominale aorta (AAA) is een veel voorkomende aandoening. De incidentie ervan neemt in de westerse landen toe. De prevalentie wordt bij mannen boven de 65 jaar op 5 tot 8 procent geschat en bij vrouwen boven de 65 jaar op ongeveer 2 procent. De operatiesterfte van nietgeruptureerde AAA s is in Nederland circa 7 procent. Het herstellen van een aneurysma van de abdominale aorta is een procedure waarvoor deskundigheid vereist is. Complicaties die hierbij kunnen optreden, zijn aritmie, een acuut myocardinfarct, bloedverlies, nierfunctiestoornissen en een ischemie, met soms een dodelijke afloop tot gevolg. Uit de literatuur blijkt dat patiënten die een AAA-operatie ondergaan in een ziekenhuis waar dit weinig gebeurt, een grotere kans hebben op sterfte en postoperatieve complicaties dan patiënten die behandeld worden in een ziekenhuis waar het team veel ervaring heeft met deze ingreep. De Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie acht strikte centralisatie van de AAAchirurgie in Nederland niet Publicatie op 31 mei 2007 via 16

17 noodzakelijk. Wel is zij van mening dat AAA-chirurgie uitsluitend door vaatchirurgen verricht dient te worden. Bij de relatie tussen volume en resultaat speelt niet alleen de ervaring van de chirurg, maar de expertise van het gehele team een rol. Om deze reden wordt niet meer naar het aantal verrichtingen per chirurg gevraagd, maar naar het totaal aantal uitgevoerde AAA-operaties in het ziekenhuis. In de toelichting kunt u onder andere aangeven of in het ziekenhuis specifiek beleid bestaat rond deze ingreep (verwijzingen naar andere ziekenhuizen, uitvoeren van specifieke vormen zoals endovasculaire ingrepen). Als uw ziekenhuis verschilende locaties/vestigingen heeft waar deze operatie wordt uitgevoerd, is het van belang dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert. Rapportage Volume van aneurysma van de abdominale aorta operaties 2006 (format Inspectie) a. Aantal patiënten waarbij een AAA-operatie (ongeacht 76 type of urgentie) is uitgevoerd in uw ziekenhuis in het verslagjaar. b. Welke databron(nen) heeft u gebruikt? [X] ZIS [ ] LMR [ ] Landelijk registratiesysteem, [ ] Eigen registratiesysteem, c. MCA: Geen geef toelichting 8.2 Volume van oesophaguscardiaresecties De incidentie van het oesophaguscarcinoom in Nederland bedraagt 8,5 per voor mannen en 3,1 per voor vrouwen. arlijks komen er ongeveer 900 ziektegevallen bij. De op genezing gerichte behandeling van het oesophaguscarcinoom bestaat uit operatieve resectie. Resectie van een oesophaguscarcinoom is een procedure waarvoor deskundigheid ten aanzien van de techniek van de ingreep en ervaring met het postoperatieve beleid vereist zijn. Complicaties die kunnen optreden zijn naadlekkage, sepsis en pneumonie, met soms dodelijke afloop tot gevolg. Het percentage patiënten dat een operatieve resectie ondergaat, ligt tussen de 60 en 65 procent. De mortaliteit bij operatieve resectie varieert tussen 2 en 30 procent. In gespecialiseerde centra worden minder postoperatieve complicaties en een lagere postoperatieve sterfte waargenomen en in deze centra is de lange termijn overleving hoger. Niet alleen de ervaring van de chirurg maar vooral de peri- en postoperatieve zorg is hierbij van belang. Het aantal oesophaguscardiaresecties is daarmee een indicator voor de kwaliteit van de zorg. In Amerikaans onderzoek is de overleving gerelateerd aan de aanwezigheid van een level III (hoogste level) IC. In de toelichting kunt u tevens aangeven naar welk ziekenhuis patiënten verwezen worden indien de ingreep niet wordt uitgevoerd in het ziekenhuis. Als uw ziekenhuis verschilende locaties/vestigingen heeft waar deze operatie wordt uitgevoerd, is het van belang dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert. Rapportage Volume oesophaguscardiaresecties 2006 (format Inspectie) a. Aantal patiënten waarbij het afgelopen jaar een 4 oesophaguscardiaresectie is uitgevoerd in uw ziekenhuis. Publicatie op 31 mei 2007 via 17

18 b. Welke databron(nen) heeft u gebruikt? [X] ZIS [ ] LMR [ ] Landelijk registratiesysteem, [ ] Eigen registratiesysteem, c. MCA: Momenteel wordt geëvalueerd of regionale herverdeling van risicovolle chirurgische interventies noodzakelijk en wenselijk is. geef toelichting 9. Cholecystectomie 2006 In Nederland worden per jaar ongeveer cholecystectomieën verricht. Sinds 1990 bestaat de mogelijkheid dit middels laparoscopische chirurgie uit te voeren. In de literatuur zijn voor- en nadelen van deze relatief nieuwe techniek beschreven. Patiënten die een laparoscopische operatie hebben ondergaan, hebben in vergelijking met patiënten die een laparotomie hebben ondergaan minder wondinfecties, minder postoperatieve pijn, een kortere herstelduur en een kortere verblijfsduur in het ziekenhuis. De laparoscopische techniek gaat echter gepaard met een langere operatietijd en heeft mogelijk een verhoogde kans op complicaties, zoals beschadigingen van de galwegen (choledochusletsel). De ervaring van de chirurg speelt hierbij een belangrijke rol. Op dit moment worden door de Nederlandse Vereniging voor Endoscopische Chirurgie protocollen voor de uitvoering van een cholecystectomie opgesteld. Er bestaat in Nederland geen consensus over de medische wenselijkheid bij cholecystectomie een laparoscopie na te streven. De wens van de patiënt speelt daarom een belangrijke rol, mits er geen contra-indicaties bestaan. 9.1 Galwegletsel na cholecystectomie De meest voorkomende complicatie bij een operatie aan de galwegen is gallekkage door beschadiging van de galwegen, het leverbed of het galblaasstompje. Hoewel de kans op gallekkage iets groter is bij een laparoscopische cholecystectomie, is het ook een bekend risico bij een open galblaasoperatie. Gallekkage leidt vrijwel altijd tot een ingrijpende nabehandeling en kan leiden tot blijvende gevolgen. Voor het bewaken van een optimale kwaliteit van zorg rond galblaasoperaties is het registreren van deze ernstige complicatie van belang. De definitie van galwegletsel is: iedere beschadiging van het galwegsysteem, inclusief de stomp van de galgang en de galwegen in de lever, die is opgetreden tijdens cholecystectomie. Als uw ziekenhuis verschilende locaties/vestigingen heeft waar deze operaties worden uitgevoerd, is het van belang dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert. Rapportage cholecystectomie 2006 (format Inspectie) a. Is het aantal patiënten met galwegletsel na cholecystectomie van 1 januari tot en met 31 december bekend? [X] ja Teller: aantal patiënten met galwegletsel 1 Noemer: totaal aantal cholecystectomieën 363 Percentage: 0,28% b. Welke databron(nen) heeft u gebruikt? [X] ZIS [ ] LMR [ ] Landelijk registratiesysteem, Publicatie op 31 mei 2007 via 18

19 c. MCA: [ ] Eigen registratiesysteem, geef toelichting 10. Ongeplande heroperaties Ongeplande heroperaties bij colorectale operaties Verreweg de meeste operaties binnen 30 dagen na een eerdere operatie voor dezelfde indicatie, zijn ongeplande heroperaties. Een ongeplande heroperatie is een operatie die wordt verricht omdat een vorige operatie tot complicaties heeft geleid of niet het verwachte resultaat heeft opgeleverd. Complicaties kunnen altijd voorkomen, maar kunnen ook het gevolg zijn van onvoldoende kwaliteit van zorg (bijvoorbeeld een suboptimale operatietechniek bij de primaire operatie, suboptimale perioperatieve zorg, suboptimale indicatiestelling). Heroperaties zijn vanuit patiëntenperspectief ongewenst en zorgen daarnaast voor hoge kosten. Inzicht in hoe vaak heroperaties voorkomen, kan leiden tot kwaliteitsverbetering. Dit is niet eenvoudig, omdat de initiële operatie en de heroperatie niet altijd in hetzelfde ziekenhuis worden uitgevoerd. Het registreren van heroperaties helpt bij het leren van gemaakte fouten en het ondernemen van actie om vermijdbare complicaties te voorkomen. In deze Basisset is het percentage opgeplande heroperaties bij colorectale operaties met uitzondering van de appendix opgenomen. Exclusie: geplande vervolgoperaties. Met de vraag naar de initiële operatieve ingrepen die het meest frequent aanleiding geven tot een heroperatie, wordt geïnventariseerd welke ingrepen in aanmerking komen om in 2007 in de Basisset opgenomen te worden. Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft waar operatieve ingrepen worden uitgevoerd, is het van belang dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert. Rapportage ongeplande heroperaties bij colorectale operaties met uitzondering van de appendix 2006 (format Inspectie) a. Is het percentage ongeplande heroperaties bij colorectale [X] ja operaties met uitzondering van de appendix bijpatiënten van 18 jaar en ouder van 1 januari tot en met 31 december bekend? b. Teller: aantal ongeplande heroperaties bij colorectale operaties met uitzondering van de appendix bij patiënten van 18 jaar en ouder. Noemer: totaal aantal operaties bij colorectale operaties met uitzondering van de appendix bij patiënten van 18 jaar en ouder Percentage: 4,91% c. Welke databron(nen) heeft u gebruikt? [X] ZIS [ ] LMR [ ] Landelijk registratiesysteem, [ ] Eigen registratiesysteem, d. MCA: geen * geef toelichting Publicatie op 31 mei 2007 via 19

20 10.2 S heroperaties hernia inguinalis heroperaties hernia inguinalis Een heroperatie is een operatie die moet worden verricht omdat een vorige operatie tot complicaties heeft geleid of niet het verwachte resultaat heeft gehad. Het registreren van heroperaties helpt bij het ondernemen van actie om complicaties te voorkomen. De hernia inguinalis is een veel voorkomende, routinematige operatieve ingreep en is daarom als facultatieve indicator opgenomen. Exclusie: hernia inguinalis operatie bij kinderen jonger dan 16 jaar. Rapportage heroperaties hernia inguinalis 2006 (format Inspectie: facultatief) a. Is het percentage heroperaties na een hernia inguinalis van 1 [X] ja januari tot en met 31 december bekend? b. Teller: aantal hernia heroperaties (CTG codes en (recidief hernia inguinalis, open procedure en endoscopische operatie) Noemer: totaal aantal herniaoperaties, inclusief het aantal heroperaties (CTG-codes , , en ) Percentage: 2,81% c. Welke databron(nen) heeft u gebruikt? [X] ZIS [ ] LMR [ ] Landelijk registratiesysteem, [ ] Eigen registratiesysteem, d. MCA: Alleen heroperaties worden meegenomen van patiënten die in het MCA ook de initiële operatie hebben gehad en waarbij de verrichtingsdatum van de heroperatie in het rapportagejaar valt (de initiële operatie kan dus al voor het rapportagejaar hebben plaatsgevonden) * geef toelichting 11. Afgezegde operaties Percentage afgezegde operaties binnen 24 uur voor een geplande electieve operatie Een afgezegde operatie kan leiden tot emotionele problemen en tot gezondheidsschade voor de patiënt. Bovendien kan het resulteren in onnodige leegstand van de OK. a. Oorzaak ziekenhuis Uitstel kan een oorzaak hebben binnen de organisatie zoals de afwezigheid van chirurg of anesthesioloog, geen OK-personeel, geen (IC-)bed voor postoperatieve zorg, een spoedingreep die voorrang krijgt of onvoldoende voorbereiding van de patiënt. De mate waarin dat gebeurt, hangt samen met de wijze waarop electieve chirurgische ingrepen gepland worden en de mate waarin hierbij met ruimte voor spoedingrepen rekening wordt gehouden. b. Oorzaak Patiënt Ook kan de patiënt kort te voren afzeggen of niet verschijnen. Dit kan samenhangen met Publicatie op 31 mei 2007 via 20