Ziekenhuizen. Prestatie-indicatoren. Basisset 2007

Transcriptie

1 Ziekenhuizen Prestatie-indicatoren Basisset 2007 IGZ NVZ NFU OMS Inspectie voor de Gezondheidszorg Vereniging van ziekenhuizen Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra Orde van Medisch Specialisten

2

3 Prestatie-indicatoren ziekenhuizen Basisset 2007 IGZ NVZ NFU OMS Inspectie voor de Gezondheidszorg Vereniging van ziekenhuizen Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra Orde van Medisch Specialisten Utrecht, november 2006

4 2 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET 2007 Voor algemene informatie over prestatie-indicatoren en een digitale set indicatoren verwijzen wij u naar de websites en

5 3 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET 2007 Inhoudsopgave INHOUDSOPGAVE Inleiding 8 Gebruikershandleiding 11 Indicatoren 13 1 Decubitus Toelichting Decubitusregistratie Indicator Decubitusregistratie Toelichting Puntprevalentie decubitus ziekenhuisbreed Indicator Puntprevalentie decubitus ziekenhuisbreed Toelichting Decubitusincidentie bij een homogene patiëntenpopulatie Indicator Decubitusincidentie bij een homogene patiëntenpopulatie 17 2 Ondervoeding Toelichting Screening volwassenen op ondervoeding bij 19 opname 2.1 Indicator Screening van volwassen patiënten op onder- 19 voeding in de kliniek 2.2 Indicator Percentage volwassen patiënten dat bij opname 21 wordt gescreend op ondervoeding 2.3 Indicator Percentage volwassen patiënten waarbij sprake is 21 van matige ondervoeding 2.4 Indicator Percentage volwassen patiënten waarbij sprake is 22 van ernstige ondervoeding 3 Medicatieveiligheid Toelichting Beschikbaarheid gegevens over voorgeschreven en 23 verstrekte medicatie tijdens het patiëntencontact 3.1 Indicator Beschikbaarheid gegevens over voorgeschreven en 24 verstrekte medicatie tijdens het patiëntencontact 4 Zorg-ICT Toelichting Beschikbaarheid van elektronische gegevens en proces- 25 ondersteunende ICT 4.1 Indicator Beschikbaarheid van elektronische gegevens en proces- 26 ondersteunende ICT

6 4 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET Ziekenhuisinfecties Toelichting Surveillance van ziekenhuisinfecties Indicator Surveillance van ziekenhuisinfecties 31 6 Complicatieregistratie Toelichting Complicatieregistratie Indicator Complicatieregistratie 34 7 Pijn na een operatie Toelichting Pijnbeleid bij postoperatieve patiënten Indicator Pijnbeleid bij postoperatieve patiënten Toelichting Percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij 39 postoperatieve patiënten 7.2 Indicator Percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij 39 postoperatieve patiënten 7.3 Toelichting Percentage patiënten met op enig moment een 40 pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie 7.3 Indicator Percentage patiënten met op enig moment een 41 pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie 8 Volume van risicovolle interventies Toelichting Volume van aneurysma van de abdominale aorta 42 operaties 8.1 Indicator Volume van aneurysma van de abdominale aorta 43 operaties 8.2 Toelichting Volume oesophaguscardiaresecties Indicator Volume oesophaguscardiaresecties 44 9 Cholecystectomie Toelichting Galwegletsel na cholecystectomie Indicator Galwegletsel na cholecystectomie Ongeplande heroperaties Toelichting Heroperaties na een colorectale operatie Indicator Heroperaties na een colorectale operatie S Toelichting Operaties van een recidief hernia inguinalis S Indicator Operaties van een recidief hernia inguinalis 48

7 5 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET Afgezegde operaties Toelichting Percentage afgezegde operaties binnen 24 uur 50 voor een electieve operatie 11.1 Indicator Percentage afgezegde operaties binnen 24 uur 50 voor een electieve operatie INHOUDSOPGAVE 12 Intensive care Toelichting Niveau-indeling van de intensive care Indicator Niveau-indeling van de intensive care Toelichting Niveau-indeling bij kwaliteitsvisitatie bevestigd Indicator Niveau-indeling bij kwaliteitsvisitatie bevestigd Toelichting Totaal aantal fte intensivisten beschikbaar voor de 54 IC-afdeling 12.3 Indicator Totaal aantal fte intensivisten beschikbaar voor de 54 IC-afdeling 12.4 Toelichting Beademingsdagen per patiënt op een IC-afdeling Indicator Beademingsdagen per patiënt op een IC-afdeling Zwangerschap Toelichting Het percentage uitgevoerde bevallingen met een 56 keizersnede in verhouding tot het verwachte percentage (VOKS-percentiel) 13.1 Indicator Het percentage uitgevoerde bevallingen met een 57 keizersnede in verhouding tot het verwachte percentage (VOKS-percentiel) 14 Diabetes mellitus Toelichting Geïntegreerde diabeteszorg Indicator Geïntegreerde diabeteszorg Toelichting Gemiddelde HbA1C-waarde bij diabetes Indicator Gemiddelde HbA1C-waarde bij diabetes Toelichting Oogheelkundige controle bij diabetes Indicator Oogheelkundige controle bij diabetes Cardiologie Toelichting Sterfte in het jaar na eerste administratief consult 63 (EAC) op de polikliniek cardiologie 15.1 Indicator Sterfte in het jaar na eerste administratief consult 64 (EAC) op de polikliniek cardiologie

8 6 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET Toelichting 30-daagse mortaliteit of ziekenhuissterfte na opname 65 voor een AMI 15.2 Indicator 30-daagse mortaliteit of ziekenhuissterfte na opname 66 voor een AMI 15.3 Toelichting Hartfalenpoli Indicator Hartfalenpoli Toelichting Heropname voor hartfalen Indicator Heropname voor hartfalen Cerebrovasculair Accident (CVA) Toelichting Stroke service/stroke unit Indicator Stroke service/stroke unit Mortaliteit na opname voor een CVA Heupfractuur Toelichting Percentage patiënten met een heupfractuur dat 76 binnen één kalenderdag geopereerd is 17.1 Indicator Percentage patiënten met een heupfractuur dat 77 binnen één kalenderdag geopereerd is 18 Mammacarcinoom Toelichting Differentiatiebeleid Indicator Differentiatiebeleid Toelichting Percentage patiënten bij wie kankerweefsel is achter- 82 gebleven na een eerste borstbesparende operatie 18.2 Indicator Percentage patiënten bij wie kankerweefsel is achter- 83 gebleven na een eerste borstbesparende operatie 19 Cataract Toelichting Registratie operatieve data Indicator Registratie operatieve data Toelichting Percentage patiënten met voldoende wachttijd 85 tussen de operatie van eerste en tweede oog 19.2 Indicator Percentage patiënten met voldoende wachttijd 86 tussen de operatie van eerste en tweede oog 20 Kinderchirurgie Toelichting Postoperatieve opnameduur na blinde darm operatie Indicator Postoperatieve opnameduur na blinde darm operatie 88

9 7 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET 2007 NVZ-indicatoren 89 1 Kwaliteitsborging en kwaliteitssystemen Toelichting Accreditatie Indicator Accreditatie 90 INHOUDSOPGAVE 2 Incidenten patiëntenzorg (MIP, FONA) Toelichting Incidenten Patiëntenzorg (MIP, FONA) Indicator Incidenten Patiëntenzorg (MIP, FONA) 91 3 Financiële positie Toelichting Budgetgrootte Indicator Budgetgrootte 92 4 Parameters ten behoeve van verantwoording, sturing 93 en benchmarking 4.1 Patiënttevredenheid Patiënttevredenheidsmetingen Klachten Organisatie & kwaliteit Toelichting Wachttijden Indicator Wachttijden Toelichting Risico-inventarisatie Indicator Risico-inventarisatie Organisatie & randvoorwaarden Toelichting Welbevinden medewerkers Indicator Welbevinden medewerkers Toelichting Milieubelasting Indicator Milieubelasting Onderwijs, opleidingen en onderzoek Toelichting Onderwijs en opleidingen Indicator Onderwijs en opleidingen Indicator Onderzoek 98 Bijlagen 100 Definities van veel voorkomende termen 100 Wijzigingen basisset 2007 ten opzichte van Colofon 108

10 8 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET 2007 Inleiding Voor u ligt de Basisset Prestatie-indicatoren Ziekenhuizen Dit is de vijfde keer dat u gevraagd wordt gegevens over de prestaties van uw ziekenhuis aan te leveren. Sinds de eerste keer in 2003/2004 is de belangstelling voor prestatie-indicatoren sterk toegenomen en zijn er vele ontwikkelingen te constateren ten aanzien van dit onderwerp. Transparantie en verantwoording zijn daarbij begrippen die meer inhoud hebben gekregen. De resultaten worden aangegeven in Het resultaat telt. Op basis van de Wet openbaarheid van bestuur (WOB) zijn de resultaten beschikbaar voor nader onderzoek. Aanpassingen ten opzichte van 2006 Het afgelopen jaar is intensief contact geweest met de wetenschappelijke verenigingen over de basisset, dit heeft geleid tot een aantal wijzigingen. Verschillende indicatoren zijn aangepast, dan wel vervallen of vernieuwd. In de bijlage is per indicator te zien wat de wijzigingen zijn geweest. Samenwerking De set is net zoals dat bij de vorige basissets het geval was, tot stand gekomen in samenwerking tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de Nederlandse Federatie van Universitair medische centra (NFU), de NVZ Vereniging van ziekenhuizen en de Orde van Medisch Specialisten (Orde), waarbij elk der partijen een eigen verantwoordelijkheid heeft. Voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg maken de indicatoren deel uit van het preventieve onderzoeksinstrumentarium waarmee, op basis van risicoinschatting, vervolgens prioritering van het toezicht kan plaatsvinden. Door het toezicht op deze manier gelaagd en gefaseerd te structureren, vervalt de noodzaak om algemeen toezicht uit te oefenen. De brancheorganisaties hechten er belang aan dat de prestatie-indicatoren geschikt zijn voor interne sturing en voor het afleggen van maatschappelijke verantwoording door de ziekenhuizen. Proces De gegevens die gevraagd worden in de Basisset Prestatie-indicatoren 2007 dienen voor 1 juni 2008 ingeleverd te worden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Om uw gegevens efficiënt te kunnen analyseren en in te voeren en zo uw registratielast te beperken kunt u gebruikmaken van de invoermodule 2007 van de NVZ, te vinden op De inspectie houdt op haar eigen website, de lijst bij van ziekenhuizen die gegevens hebben aangeleverd. Na definitieve inlevering zijn de gegevens openbaar conform de Wet Openbaarheid Bestuur. Van ieder ziekenhuis wordt verwacht dat de eigen gegevens ook beschikbaar zijn via het wettelijk verplichte én openbare Kwaliteitsjaarverslag danwel het Jaar-

11 9 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET 2007 document zorg, versie ziekenhuizen. De inspectie reageert met haar bevindingen naar ieder ziekenhuis individueel meestal in de vorm van een jaarlijks gesprek met de directie, en maakt tevens een geïntegreerde rapportage van de verzamelde gegevens. Dit rapport verschijnt voor de publicatie van de gegevens voor het opvolgende jaar en is ook weer openbaar. INLEIDING Basisfilosofie De volgende vijf uitgangspunten vormen de basisfilosofie van de prestatie-indicatoren in ziekenhuizen: Een prestatie-indicator geeft een signaal over de (kwaliteit van de) zorg op grond waarvan de inspectie kan besluiten nader onderzoek te verrichten. Over een negatief signaal worden door de inspectie vragen gesteld tijdens het jaargesprek. Overigens zal de inspectie niet alleen op basis van de gepubliceerde gegevens een oordeel over een individueel ziekenhuis naar buiten brengen. Ziekenhuizen maken zelf resultaten openbaar. De gekozen prestatie-indicatoren kunnen zonder nadere uitleg geen goed beeld geven van de zorg in een individueel ziekenhuis, bijvoorbeeld omdat patiëntenpopulaties per ziekenhuis verschillen. Om die reden wordt aan de ziekenhuizen gevraagd om de eigen resultaten openbaar te maken en van een nadere specifieke uitleg te voorzien. Dit kan in het Kwaliteitsjaarverslag en via de website van het ziekenhuis. De IGZ beschouwt de informatie die een ziekenhuis publiceert op de website als de officiële indicatorgegevens. Interne kwaliteitsverbetering is belangrijk. Naast externe verantwoording is ook het stimuleren van interne kwaliteitsverbetering een doel. Een deel van de prestatie-indicatoren wordt op dit moment al ten behoeve hiervan geregistreerd. Ook blijken de Basissets voor veel ziekenhuizen zinvolle informatie te hebben opgeleverd. Registratielast blijft beperkt. Bij de vaststelling van de Basisset is rekening gehouden met het gegeven dat indicatoren in (het merendeel van) de ziekenhuizen al om andere redenen worden geregistreerd. Hierdoor blijft de extra registratielast tot een minimum beperkt. Een verzwaring van de registratiedruk is alleen acceptabel als dat ook tot een verbetering van de kwaliteit van zorg leidt. De IGZ gaat uit van een ontwikkelingsmodel. Een indicatorenset voor een complexe sector als de ziekenhuiszorg is nooit af. De ontwikkeling van de indicator afhankelijk van de reacties en de resultaten vanuit de ziekenhuizen. Indicatoren die niet meer relevant zijn of die door iedereen voor 100% met ja worden beantwoord, moeten na verloop van tijd door andere indicatoren worden vervangen.

12 10 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET 2007 Voor algemene informatie over prestatie-indicatoren verwijzen wij u naar de websites en

13 11 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET 2007 Gebruikershandleiding De Basisset Prestatie-indicatoren voor ziekenhuizen is bedoeld voor alle algemene ziekenhuizen en universitair medische centra en een beperkt aantal categorale ziekenhuizen waar een breed scala aan medische zorg wordt geboden. Indien relevant wordt bij de individuele indicator gemeld of de resultaten per locatie van het ziekenhuis moeten worden gemeld. GEBRUIKERSHANDKLEIDING De facultatieve indicatoren zijn achter het indicatornummer voorzien van een S (deze S staat voor Suggestie). Voor een deel zijn deze indicatoren facultatief omdat het leveren van de gegevens op dit moment onvoldoende haalbaar is en het registratiesysteem verder ontwikkeld moet worden. Sommige van deze indicatoren zullen in de toekomst wel als reguliere indicator in de Basisset opgenomen worden en worden daarom nu al vermeld. De parameters ten behoeve van verantwoording, sturing en benchmarking, vindt u in het deel NVZ-indicatoren op pagina 89. Per indicator worden de volgende onderwerpen doorgelopen: De beschrijving van de indicator wordt voorafgegaan door een algemene inleiding op het onderwerp van de indicator. Vervolgens komen de volgende onderwerpen aan de orde in de verschillende paragrafen die volgen. Toelichting Deze toelichting geeft een korte samenvatting van het belang van deze indicator in relatie tot de kwaliteit van de zorg. Voor een aantal specifieke voorzieningen is een overzicht opgenomen van de kenmerken die door de betrokken beroepsgroep(en) van belang worden geacht voor de gevraagde voorziening. Deze lijst van kenmerken kan u helpen de situatie in uw ziekenhuis in kaart te brengen. Door het opnemen van de aanwezige kenmerken in de uitleg bij uw antwoord neemt de transparantie over wat uw ziekenhuis heeft te bieden, toe. Verder worden belangrijke begrippen in definities nader uitgelegd. De vragen die gesteld worden in deze tekstgedeelten hoeven niet opgevat te worden als items die beantwoord dienen te worden. Indicator vraagstelling Deze paragraaf geeft de vraagstelling weer, die hoort bij de indicator. De vragen worden gesteld in het lichter gekleurde gedeelte van de tekst. U wordt geacht deze vragen, indien voor uw ziekenhuis van toepassing, alle te beantwoorden. In de gevallen waar om een percentage of een ratio wordt gevraagd, is een teller en een noemer genoemd en kan een nadere uitleg gegeven worden. Ook kan aangegeven worden welke databronnen zijn gebruikt.

14 12 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET 2007 De gegevens hebben betrekking op het verslagjaar, hiermee wordt de periode van 1 januari t/m 31 december 2007 bedoeld. Steekproeven uit deze periode zijn niet toegestaan. De registratieperiodes zijn zo gekozen dat alle registraties op 31 december kunnen worden afgesloten, onafhankelijk van de lengte van de follow-up (zoals bij de 30-daagse mortaliteit), zodat op tijd met de productie van het jaarverslag kan worden begonnen. De periode voor de noemer is wel altijd het verslagjaar, zodat ze vergeleken kunnen worden met andere bronnen. Voorbeeld indicator: Is het aantal patiënten met galwegletsel na ja nee n.v.t. cholecystectomie in het verslagjaar bekend? Teller: aantal patiënten met galwegletsel. Noemer: totaal aantal cholecystectomieën. Percentage: % Welke databron(nen) heeft u gebruikt? ZIS LMR Landelijk registratiesysteem, namelijk: Eigen registratiesysteem, namelijk: Toelichting: Als een antwoordoptie is gemarkeerd met een, dan is een toelichting verplicht. Bij de overige antwoorden wordt een toelichting op de geleverde getallen zeer op prijs gesteld. Wij raden u aan deze toelichtingen met zorg samen te stellen. Hoewel de uiterste zorg is besteed aan het opstellen van dit boekje en het maken van de website, is het mogelijk dat er discrepanties zijn tussen de twee belangrijkste publicatievormen van de Basisset. Mocht dat zo zijn, dan geldt de versie zoals die op de website staat als de juiste versie.

15 13 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET 2007 Indicatoren INDICATOREN

16 14 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET Decubitus (ICD-9 code en ICD-10 code L89) Decubitus veroorzaakt veel pijn en ongemak en kan soms levensbedreigend zijn. Uit de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ) blijkt dat decubitus frequent voorkomt in ziekenhuizen (de prevalentie in de onderzochte populatie was in 2005 gemiddeld 6,2 procent). Uit nationale en internationale literatuur blijkt dat een significante kwaliteitsverbetering haalbaar is, omdat decubitus vaak te voorkomen is door goede preventieve maatregelen en het tijdig opsporen van patiënten die een verhoogd risico lopen op decubitus. Decubitus wordt gezien als een belangrijke indicator voor de kwaliteit van de verpleegkundige zorg. 1.1 Toelichting: Decubitusregistratie De aanwezigheid van een registratie van de prevalentie en ernst van decubitus, uitgedrukt in een decubitusscore, is een indicator voor de kwaliteit van het decubituspreventiebeleid. Deze score wordt door het Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ) gedefinieerd, landelijk verzameld en van spiegelgegevens voorzien. Bij het beperken van de kans op decubitus is een decubitusregistratiesysteem van belang. Als structuurindicator wordt daarom gevraagd aan te geven of in uw ziekenhuis met een systematische decubitusregistratie wordt gewerkt. Kenmerken van een systematische decubitusregistratie zijn opgenomen in onderstaand schema. Met behulp hiervan kunt u een aantal kenmerken van een systematische decubitusregistratie zoals die in uw ziekenhuis aanwezig zijn, in kaart brengen. Indien gewenst kunt u het schema in de toelichting bij uw antwoord gebruiken. Kenmerken van een systematische decubitusregistratie Aanwezigheid van één of meer decubitusconsulenten. Het houden van regelmatige puntprevalentiemetingen bij alle opgenomen patiënten in het gehele ziekenhuis. Het bijhouden van een incidentieregistratie bij één of meer specifieke patiëntengroepen. De aanwezigheid van een commissie of werkgroep die het decubitusbeleid op basis van deze registraties waar nodig bijstelt. Overig, namelijk:

17 15 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET Indicator: Decubitusregistratie DECUBITUS Beschikt u over een systematische decubitusregistratie? ja nee n.v.t. Registreert u volgens het LPZ-systeem? ja nee Zo nee, volgens welk ander systeem registreert u decubitus? Worden de resultaten van de registratie aantoonbaar ja nee gebruikt in beslissingen van het management? Toelichting: 1.2 Toelichting: Puntprevalentie decubitus ziekenhuisbreed Als uitkomstindicator is gekozen voor het registreren van een puntprevalentiemeting om inzicht te krijgen in de omvang van de decubitusproblematiek. Bij een puntprevalentiemeting wordt op een bepaald tijdstip (één dag) bij alle patiënten van het ziekenhuis onderzocht of zij decubitus hebben. Om de betrouwbaarheid te bevorderen, wordt decubitus graad 1 niet in de indicator opgenomen. Dit is in overeenstemming met de registratie van de LPZ [1]. Omdat het gaat om decubitus die in het ziekenhuis ontstaan is, worden patiënten bij wie bij opname al decubitus aanwezig was uitgesloten. Indien de puntprevalentiemeting niet het gehele ziekenhuis betreft maar één of meer afdelingen of een (random) steekproef van patiënten, is het van belang ook aan te geven welk deel van het totale aantal opgenomen patiënten werd onderzocht en hoe en/of waarom deze populatie is geselecteerd. Exclusie: de patiënten die bij opname in het ziekenhuis al verschijnselen van decubitus hadden. Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft waar patiënten worden opgenomen, is het van belang dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert. [1] Het nieuwste LPZ-protocol is te vinden op: Geef toelichting

18 16 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET Indicator: Puntprevalentie decubitus ziekenhuisbreed Is de decubitusprevalentie in het verslagjaar bekend? ja nee n.v.t. Teller: aantal patiënten met decubitus graad 2 tot en met 4, aanwezig in het ziekenhuis op een vast tijdstip in het verslagjaar. Noemer 1: aantal op decubitus onderzochte (klinische) patiënten in het ziekenhuis op het genoemde tijdstip. Noemer 2: totaal aantal opgenomen patiënten op datzelfde tijdstip. Puntprevalentie 1: Puntprevalentie 2: Datum en tijdstip van de meting: Patiënten worden onderzocht door: Decubitusconsulent Afdelingsverpleegkundige Anders, namelijk: Exclusie: patiënten die bij opname in het ziekenhuis al verschijnselen van decubitus hadden. Onderzoek volgens LPZ-protocol Eigen protocol Geen vast protocol Indien de aantallen patiënten bij noemer 1 en 2 niet gelijk zijn, licht toe welke selectie is toegepast. Geef toelichting

19 17 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET 2007 Welke databron(nen) heeft u gebruikt? ZIS LPZ Landelijk registratiesysteem namelijk: DECUBITUS Eigen registratiesysteem namelijk: Toelichting: 1.3 Toelichting: Decubitusincidentie bij een homogene patiëntenpopulatie De incidentie bij een homogene patiëntengroep met een laag decubitusrisico geeft inzicht in de zorg die aan die specifieke groep gegeven wordt. Daarmee wordt duidelijk welke verschillen op dat gebied tussen ziekenhuizen bestaan. Daarom is bij patiënten met een totale heupvervanging gekozen voor de incidentie van decubitus. Bij patiënten waarbij een heupoperatie wordt verricht in verband met een heupfractuur, kan de incidentie (veel) hoger zijn; daarom kan het verstandig zijn dit feit te vermelden als relatief veel patiënten met fracturen in de populatie zijn opgenomen. Dit is een betere indicator dan ziekenhuisbrede prevalentie van decubitus, omdat de verschillen in de patiëntenpopulatie minder groot zijn. Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft, is het van belang dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert, ook als daar geen heupvervangingen worden verricht en geen patiënten met deze ingreep zijn opgenomen (teller en noemer zijn dan 0). 1.3 Indicator: Decubitusincidentie bij een homogene patiëntenpopulatie Is de decubitusincidentie bij patiënten met een totale ja nee n.v.t. heupvervanging (CTG-code ) in het verslag- jaar bekend? Teller: aantal nieuwe gevallen van decubitus bij patiënten, opgenomen voor een totale heupvervanging (CTG-code ). Noemer: alle voor een totale heupvervanging opgenomen patiënten. Geef toelichting

20 18 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET 2007 Incidentie: Welke databron(nen) heeft u gebruikt? ZIS Landelijk registratiesysteem, namelijk: Eigen registratiesysteem, namelijk: Toelichting:

21 19 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET Ondervoeding ONDERVOEDING Het probleem van ziektegerelateerde ondervoeding in ziekenhuizen is al jaren bekend. De prevalentie is hoog (25-40%) en slechts de helft van de ondervoede patiënten wordt als zodanig herkend en hiervoor behandeld. De gevolgen van ondervoeding zijn in een veelheid van wetenschappelijk onderzoek beschreven: ondervoeding kan leiden tot vertraagde wondgenezing, verhoogde postoperatieve morbiditeit, verlengde ligduur en zelfs vroegtijdig overlijden, en hierdoor tot een toename van de kosten van gezondheidszorg. Tijdige behandeling van (dreigende) ondervoeding in het ziekenhuis leidt tot verbetering voedingsinname, stabilisatie van het gewicht, evt. gewichtstoename, een verbetering van de voedingstoestand en functionele uitkomstparameters zoals spierkracht en kwaliteit van leven (fysiek, emotioneel en mentaal) en vermindering van het aantal complicaties, opnameduur en mortaliteit. Om tijdig te kunnen behandelen, is herkenning van de ondervoede patiënt bij opname een eerste voorwaarde. Systematisch gebruik van een gevalideerd screeningsinstrument voor ondervoeding kan het percentage terecht herkende ondervoede patiënten vergroten van 50 naar 80 procent. Deze prestatie-indicator meet de mate waarin aandacht is voor ondervoeding, het percentage patiënten dat gescreend is op ondervoeding bij opname, en het percentage ondervoede patiënten voor wie extra aandacht of behandeling noodzakelijk is. 2.1 Toelichting: Screening volwassenen op ondervoeding bij opname Een eerste stap om ondervoeding aan te pakken is iedere patiënt bij opname in de kliniek te screenen (op het risico) op ondervoeding en zo nodig een behandelplan op te stellen. Een voorbeeld van een gevalideerd screeningsinstrument is de SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire [1] ). Met behulp hiervan stelt de verpleegkundige bij opname met drie vragen vast, of er sprake is van ondervoeding (zie kader). Bij een uitgebreider onderzoek, de MUST (Malnutrition Universal Screening Tool), berekent de verpleegkundige bij elke patiënt ook de BMI (Body Mass Index) en het percentage gewichtsverlies en kent de patiënt een ziektefactor toe. De primaire uitkomst van deze kwaliteitsindicator is het percentage patiënten dat gescreend wordt op ondervoeding. De uitsplitsing in de rapportage naar matige en ernstige ondervoeding is, van belang voor het opstellen van een behandelplan en geeft een indicatie van de mate waarin ziekenhuizen met dit probleem worden geconfronteerd. Er is gekozen voor een ziekenhuisbrede indicator omdat screenen hoort bij basiszorg en gevalideerde screeningsinstrumenten beschikbaar zijn voor alle klinische patiënten, met uitzondering van kinderen. [1]

22 20 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET 2007 Figuur 1: Voorbeeld van een screeningsinstrument Bent u onbedoeld afgevallen? Meer dan 6 kg in de laatste 6 maanden? Meer dan 3 kg in de afgelopen maand? Had u de afgelopen maanden een verminderde eetlust? Heeft u de afgelopen maanden drinkvoeding of sondevoeding gebruikt? geen ondervoeding, geen actie matige ondervoeding, 2 x per dag een tussenmaaltijd ernstige ondervoeding, 2 x per dag een tussenmaaltijd en behandeling diëtist 2.1 Indicator: Screening van volwassen patiënten op ondervoeding in de kliniek Screent u systematisch de voedingstoestand van alle ja nee n.v.t. volwassen patiënten bij opname? Maakt u voor uw screening gebruik van de SNAQ ja nee (Short Nutritional Assessment Questionnaire)? Maakt u voor uw screening gebruik van ja nee de MUST (Malnutrion Universal Screening Tool)? Maakt u voor uw screening gebruik van ja nee een andere methode? Toelichting andere methode: 2.2 Indicator: Percentage volwassen patiënten dat bij opname wordt gescreend op ondervoeding Is het percentage volwassen patiënten dat bij opname ja nee n.v.t. in het verslagjaar wordt gescreend op ondervoeding bekend? Geef toelichting

23 21 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET 2007 Teller: aantal volwassen patiënten, bij opname gescreend op ondervoeding. ONDERVOEDING Noemer: aantal opgenomen volwassen patiënten (met uitzondering van patiënten van de dagopname). Percentage: % Toelichting: 2.3 Indicator: Percentage volwassen patiënten waarbij sprake is van matige ondervoeding Is het percentage volwassen patiënten waarbij sprake ja nee n.v.t. is van matige ondervoeding in het verslagjaar bekend? Teller: aantal patiënten die zijn geclassificeerd als matig ondervoed. Noemer: aantal volwassen patiënten, bij opname gescreend op ondervoeding. Percentage: % Toelichting: 2.4 Indicator: Percentage volwassen patiënten waarbij sprake is van ernstige ondervoeding Is het percentage volwassen patiënten waarbij sprake ja nee n.v.t. is van ernstige ondervoeding in het verslagjaar bekend? Teller: aantal patiënten die zijn geclassificeerd als ernstig ondervoed. Noemer: aantal volwassen patiënten, bij opname gescreend op ondervoeding. Geef toelichting

24 22 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET 2007 Percentage: % Toelichting: Geef toelichting

25 23 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET Medicatieveiligheid Ongewenste interacties bij het gebruik van meerdere geneesmiddelen vormen een risico voor de patiënt. Een eerste stap om dergelijke interacties te voorkomen, is bekendheid met de elders voorgeschreven medicatie. Naast een gestructureerde anamnese met betrekking tot het gebruik van geneesmiddelen is de snelle geautomatiseerde beschikbaarheid van (ook elders) voorgeschreven en verstrekte medicatie een hulpmiddel om inzicht te krijgen in welke medicatie wordt gebruikt. MEDICATIEVEILIGHEID Bijwerkingen, interacties en medicatiefouten behoren tot de grootste problemen op het gebied van patiëntveiligheid. De keten van voorschrijven, bereiden, afleveren en toedienen van medicatie levert veel risico op fouten op. In recente studies worden cijfers van procent fouten genoemd in één of meerdere onderdelen van deze medicatieketen. Tegelijkertijd biedt deze keten ook mogelijkheden om gemaakte fouten tijdig te onderkennen en ondervangen. Goed medicatieveiligheidsbeleid kan tot verbetering leiden. Maatregelen zoals het inbouwen van (dubbel)check, veilige opslag en op naam voorverpakte medicatie hebben op veel plaatsen de veiligheid vergroot. ICT kan hierin een belangrijke rol spelen, omdat medicatiesystemen de kans op communicatiefouten verminderen en waarschuwingen kunnen worden ingebouwd. De beste indicator om toe te zien op het medicatieveiligheidsbeleid is een registratie van adverse drug events. Dit vergt echter een omvangrijke en gedetailleerde registratie van klachten en symptomen, gekoppeld aan het medicatiegebruik. 3.1 Toelichting: Beschikbaarheid gegevens over voorgeschreven en verstrekte medicatie tijdens het patiëntencontact Ongewenste interacties bij het gebruik van meerdere geneesmiddelen vormen een risico voor de patiënt. Een Nederlands onderzoek toonde aan dat in 70 procent van de gevallen patiënten, huisartsen en apothekers verschillende lijstjes produceren als wordt gevraagd welke medicatie de patiënt gebruikt. Ook intramuraal komen communicatieproblemen voor. Een inventariserend onderzoek in het kader van een kwaliteitsverbeteringproject leerde dat, bij de overdracht van een IC naar een verpleegafdeling, 40 procent van de doseringsinformatie niet juist was. Diverse onderzoeken geven aan dat in 1-10 procent van deze gevallen patiënten ook daadwerkelijke schade ondervinden van deze fouten. Het geautomatiseerd beschikbaar hebben van voorgeschreven medicatie helpt interacties te voorkomen.

26 24 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET Indicator: Beschikbaarheid gegevens over voorgeschreven en verstrekte medicatie tijdens het patiëntencontact Is klinisch voorgeschreven medicatie elektronisch ja nee n.v.t. beschikbaar? a op... procent van de polikliniek % b op... procent van de verpleegafdelingen % c in de ziekenhuisapotheek: ja nee d buiten het ziekenhuis: ja nee e in welke fase van het medicatieproces is de bij voorschrijven informatie vastgelegd: bij uitgifte uit de apotheek beide Is poliklinisch voorgeschreven medicatie elektronisch ja nee n.v.t. beschikbaar? a op... procent van de polikliniek % b op... procent van de verpleegafdelingen % c in de ziekenhuisapotheek: ja nee d buiten het ziekenhuis: ja nee e in welke fase van het medicatieproces is de bij voorschrijven informatie vastgelegd: bij uitgifte uit de apotheek beide Is extramuraal voorgeschreven medicatie elektronisch ja nee n.v.t. beschikbaar? a op... procent van de polikliniek % b op... procent van de verpleegafdelingen % c in de ziekenhuisapotheek: ja nee d in welke fase van het medicatieproces is de bij voorschrijven informatie vastgelegd: bij uitgifte uit de apotheek beide Toelichting: Geef toelichting

27 25 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET Zorg-ICT ZORG ICT ICT speelt een rol bij het verbeteren van patiëntveiligheid, effectiviteit, efficiëntie en patiëntgerichtheid van de zorg. Onderzoek van de inspectie maakt duidelijk dat in de afgelopen jaren op verschillende fronten binnen de ziekenhuizen vooruitgang is geboekt. De verschillen tussen ziekenhuizen zijn echter nog groot. In de afgelopen jaren zijn binnen de ziekenhuizen op brede schaal PACS-systemen (Picture Archiving and Communication Systems) geïnstalleerd, polikliniekspreekkamers voorzien van een klinisch werkstation en kennisbestanden (MedLine, Cochrane, sites van wetenschappelijke verenigingen) ontsloten voor de professionals. Adequate zorg kan niet meer zonder de ruggengraat van een adequate ICT-ondersteuning. 4.1 Toelichting: Beschikbaarheid van elektronische gegevens en procesondersteunende ICT a Beschikbaarheid van elektronische gegevens op de polikliniek en afdeling (bij voorkeur op de patiëntenkamers): administratieve basisgegevens, laboratoriumgegevens, correspondentie vanuit het ziekenhuis, radiologieverslagen, bacteriologieverslagen, medicatiegegevens, pathologieverslagen, operatieverslagen, beelden. Het gaat hier om het kunnen inzien (opvragen) van gegevens; van gegevensinvoer hoeft geen sprake te zijn. b Beschikbaarheid van procesondersteunende ICT op de polikliniek en afdeling (bij voorkeur op de patiëntenkamers): elektronische registratie van medische en/of verpleegkundige intake, medische en/of verpleegkundige decursus, elektronische verslaglegging voor overige zorgverleners, ordercommunicatie (het invoeren van orders en teruggerapporteerd krijgen van uitslagen/resultaten), orderlijsten, elektronische planningssystemen, enzovoort. Het gaat hier om het actief elektronisch registreren van informatie of orders, ondersteuning bij het berekenen van medicatieen voedingsschema s en het elektronisch plannen van afspraken. Optimaal zou zijn een geïntegreerd patiënteninformatiesysteem, waarbij geprotocolleerde ordercommunicatie, behandeltraject-bewaking, planningssystemen en het patiëntendossier samen één systeem vormen. Indien u één van deze meer geavanceerde ICT-functies heeft geïmplementeerd, kunt u dit nader toelichten.

28 26 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET Indicator: Beschikbaarheid van elektronische gegevens en procesondersteunende ICT Geef in de tabellen aan of op de polikliniek en de afdelingen de elektronische gegevens respectievelijk de procesondersteunende ICT (technisch én inhoudelijk) beschikbaar zijn (het gaat hier alleen om het kunnen inzien van deze gegevens). In het geval de gegevens gedeeltelijk beschikbaar zijn, geef dan nadere uitleg bij welke vakgroepen. a Beschikbaarheid van elektronische gegevens Beschikbaarheid van elektronische Op de polikliniek Op de afdeling gegevens Administratieve basisgegevens ja ja nee nee gedeeltelijk gedeeltelijk Laboratoriumgegevens ja ja nee nee gedeeltelijk gedeeltelijk Correspondentie vanuit het ziekenhuis ja ja nee nee gedeeltelijk gedeeltelijk Radiologieverslagen ja ja nee nee gedeeltelijk gedeeltelijk Bacteriologieverslagen ja ja nee nee gedeeltelijk gedeeltelijk PA-verslagen ja ja nee nee gedeeltelijk gedeeltelijk

29 27 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET 2007 Beschikbaarheid van elektronische Op polikliniek Op afdeling gegevens ZORG ICT Medicatiegegevens ja ja nee nee gedeeltelijk gedeeltelijk Operatieverslagen ja ja nee nee gedeeltelijk gedeeltelijk Beelden (X-foto's, CT, MRI, etc.) ja ja nee nee gedeeltelijk gedeeltelijk Overig, namelijk: Ja: is voor iedereen die de informatie voor het werk nodig heeft beschikbaar. Nee: deze functie is niet geautomatiseerd beschikbaar. Gedeeltelijk: geef in uw uitleg aan voor welke vakgroepen/functies het beschikbaar is. Toelichting beschikbaarheid van elektronische gegevens op de polikliniek: Toelichting beschikbaarheid van elektronische gegevens op de afdeling:

30 28 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET 2007 b Procesondersteunende ICT Beschikbaarheid van proces- Op polikliniek Op afdeling ondersteunende ICT Elektronische medische intake ja ja nee nee gedeeltelijk gedeeltelijk Elektronische verpleegkundige intake ja ja (alleen van toepassing indien nee nee verpleegkundig spreekuur aanwezig) gedeeltelijk gedeeltelijk Elektronische verpleegkundige ja ja decursus nee nee gedeeltelijk gedeeltelijk Elektronische medische ja ja decursus nee nee gedeeltelijk gedeeltelijk Multidisciplinair patiënttraject ja ja planning systeem (licht toe) nee nee gedeeltelijk gedeeltelijk Ordercommunicatie voor lab ja ja nee nee gedeeltelijk gedeeltelijk Ordercommunicatie voor medicatie ja ja nee nee gedeeltelijk gedeeltelijk Ondersteuning bij voorschrijven ja ja nee nee gedeeltelijk gedeeltelijk Ordercommunicatie voor klinische ja ja medicatie nee nee gedeeltelijk gedeeltelijk

31 29 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET 2007 Beschikbaarheid van proces- Op polikliniek Op afdeling ondersteunende ICT ZORG ICT Ordercommunicatie voor poliklinische ja ja medicatie nee nee gedeeltelijk gedeeltelijk Ordercommunicatie voor radiologie ja ja nee nee gedeeltelijk gedeeltelijk Ordercommunicatie met behulp van ja ja geprotocolleerde ordersets (licht toe) nee nee gedeeltelijk gedeeltelijk Ordercommunicatie voor overige ja ja zorgdiensten nee nee gedeeltelijk gedeeltelijk Elektronische bewaking van het ja ja behandeltraject (licht toe) nee nee gedeeltelijk gedeeltelijk Ja: is voor iedereen die de informatie voor het werk nodig heeft beschikbaar. Nee: deze functie is niet geautomatiseerd beschikbaar. Gedeeltelijk: geef in uw uitleg aan voor welke vakgroepen/functies het beschikbaar is. Toelichting beschikbaarheid van procesondersteunende ICT op de polikliniek: Toelichting beschikbaarheid van procesondersteunende ICT op de afdeling:

32 30 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET Ziekenhuisinfecties Ziekenhuisinfecties behoren tot de veelal vermijdbare en soms ernstige complicaties van ziekenhuisopname en ingrepen en veroorzaken verhoogde morbiditeit, opnameduur en kosten. Het risico van een patiënt op een ziekenhuisinfectie varieert sterk. De kans op een ziekenhuisinfectie is groot bij alle invasieve ingrepen, operaties, beademingstubes, infusen en katheters, maar hangt ook af van de ernst van de aandoening(en) waaraan de patiënt lijdt, de soort ingreep en de ziekenhuishygiënische routines van de ziekenhuismedewerkers. Inzicht in het aantal en de soort ziekenhuisinfecties geven het ziekenhuis een handvat om het gevoerde preventiebeleid te evalueren en te bepalen waar verbeteracties mogelijk of nodig zijn. Uit de literatuur blijkt dat het percentage ziekenhuisinfecties kan worden teruggebracht door gegevens over ziekenhuisinfecties te registreren, te analyseren en terug te rapporteren (surveillance). Pas als er geregistreerd wordt, kunnen ziekenhuismedewerkers gericht acties ondernemen om ziekenhuisinfecties zoveel mogelijk te vermijden. 5.1 Toelichting: Surveillance van ziekenhuisinfecties Bij het voorkómen van ziekenhuisinfecties spelen adequate routinemaatregelen op het gebied van infectiepreventie een rol. Veel ziekenhuizen voeren een gericht beleid om ziekenhuisinfecties te reduceren. Surveillance van ziekenhuisinfecties maakt deel uit van dit beleid. Het doel is optimalisatie van het infectiepreventiebeleid, waarvan het effect middels voortgaande surveillance kan worden gemeten. Onderstreept moet worden dat surveillance veel meer is dan het feitelijk registreren van infecties. De kenmerkende activiteiten van de surveillance van ziekenhuisinfecties zijn: het ontwikkelen van een methode van aanpak, het verzamelen (het daadwerkelijk registreren), verwerken, analyseren en interpreteren van de gegevens en het terugkoppelen naar de betreffende afdelingen en professionals; zonodig gevolgd door de implementatie van interventiemaatregelen. In haar rapport Infectiepreventie in ziekenhuizen (IGZ, mei 2004) stelt de inspectie dat actieve surveillance (opsporen, analyseren, interveniëren, evalueren) onderdeel dient te zijn van het infectiepreventiebeleid en beveelt zij aan dat ziekenhuizen tenminste eenmaal per jaar een periode participeren in één van de incidentie-modules van het PREZIES-netwerk.

33 31 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET 2007 ZIEKENHUISINFECTIES Specialisme Incidentiesurveillance Via Eigen Op welke Zijn n.a.v. Hadden de Geen PREZIES surveillance risicogroep surveillance interventies surveillance (zie 1) heeft interventies het (zie 2) surveillance gepleegd? gewenste betrekking? resultaat? 5.1 Indicator: Surveillance van ziekenhuisinfecties Surveilleert het ziekenhuis ziekenhuisinfecties? ja nee n.v.t. Postoperatieve wondinfecties Wondinfecties na hartchirurgie Centrale lijn gerelateerde sepsis (Lijnsepsis) Beademinggerelateerde pneumonieën Blaaskatheter gerelateerde infecties Gebruikt u voor de definiëring van ziekenhuisinfecties ja nee de criteria van de COC/WIP (Centre of Disease Control/ Werkgroep Infectie Preventie)? 1 Indien eigen surveillance, geef toelichting over de wijze van surveillance: 2 Indien geen surveillance, geef toelichting over de wijze van infectiepreventie zonder specifieke surveillance: Toelichting: Geef toelichting

34 32 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET Complicatieregistratie Een complicatie is een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op medisch handelen, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is, dat aanpassing van het medisch (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van onherstelbare schade. Deze onbedoelde en ongewenste uitkomsten van zorg zijn voor de patiënt én voor de zorg belastend. Zij kunnen een normaal risico van zorg zijn, maar kunnen ook het gevolg zijn van fouten. Niet iedere registratie is een complicatieregistratie. Pas als specifieke complicaties én kenmerken van de patiënt/aandoening, van de behandeling en van de gevolgen voor de patiënt geregistreerd worden, is sprake van een complicatieregistratie. Deze factoren geven inzicht in de mate waarin bepaalde complicaties voorkomen en de omstandigheden waaronder ze zich voordoen. Dit biedt een handvat voor bespreking van risico s en mogelijke verbeteringen en biedt de mogelijkheid patiënten te informeren of voor te lichten. Voor het bevorderen van een eenduidige registratie zijn door de Orde van Medisch Specialisten landelijke vakoverstijgende standaarden ontwikkeld. Een groot deel van de wetenschappelijke verenigingen heeft inmiddels deze landelijke standaarden volgend vastgelegd welke complicaties en omstandigheden voor hun vakgebied geregistreerd dienen te worden. Het registreren én het gebruiken van de registratie is onderdeel van de kwaliteitsvisitatie door de beroepsgroep. Een complicatieregistratie kan de gezondheidszorg veiliger maken. Voorwaarde voor een effectieve, open bespreking van geregistreerde risico s is een omgeving waarin: complicaties veilig gemeld kunnen worden; complicaties in een betrouwbaar en veilig systeem geregistreerd kunnen worden. Essentieel hierbij is dat een maatschap of vakgroep ervan verzekerd is dat de resultaten van de registratie alleen intern bekend zijn en niet door derden ingezien kunnen worden. Strikt genomen begint het bij complicatieregistratie met het verzamelen van gegevens. Zijn er complicaties en, zo ja, welke? Maar met het registreren van complicaties alleen ben je er niet. Idealiter wordt de complicatieregistratie gebruikt in een zogenoemde kwaliteitscyclus. In deze cyclus worden de gegevens over complicaties niet alleen verzameld, ze worden ook geanalyseerd, zodat meer inzicht kan worden verkregen in factoren die ernst en aantal complicaties beïnvloeden en er vervolgens een verbeteringstraject kan worden opgesteld. Een complicatie kan immers door allerlei factoren ontstaan. Zo kan het handelen van de behandelend specialist en/of het team of haperende apparatuur leiden tot een complicatie. Maar de kans op complicaties wordt ook beïnvloed door de gezondheidstoestand en het handelen van de patiënt. Leeftijd, geslacht en/of algehele gezondheidstoestand kunnen een rol spelen in het optreden van

35 33 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET 2007 een complicatie. Door de verzamelde gegevens te analyseren wordt wellicht duidelijk wat de oorzaak van een complicatie is. Dit maakt het makkelijker om na te gaan welke stappen in het zorgproces verbeterd moeten worden en hoe. Ook als de verbeteringen zijn doorgevoerd is het belangrijk de complicaties te blijven registreren. Op die manier wordt duidelijk of de verbeteringen effect hebben gehad. COMPLICATIEREGISTRATIE Omdat complicaties direct betrekking hebben op de patiënt is een complicatieregistratie minder geschikt als kwaliteitsinstrument voor die specialismen waarbij geen sprake is van direct contact tussen medisch specialist en patiënt. Toch is het ook voor deze specialismen van belang om de veiligheid van het proces te bewaken. Daarom zijn in onderstaand schema alle medische specialismen opgenomen. 6.1 Toelichting: Complicatieregistratie In overleg met de wetenschappelijke verenigingen is er dit jaar voor het eerst voor gekozen om specifieke wijzen van complicatieregistraties aan te duiden die de verenigingen ontwikkeld hebben, dan wel ondersteunen. Deze registraties zijn voor een deel nog in ontwikkeling. Omdat de inspectie het gebruik en de ontwikkeling van landelijk geaccepteerde wijze van complicatieregistraties wil aanmoedigen en stimuleren heeft zij ervoor gekozen om in deze fase al specifieke namen van registraties te benoemen. De inspectie beseft dat deze lijst nog nadere ontwikkeling behoeft. De ervaring heeft echter geleerd dat het verbeteren van de kwaliteit van indicatoren de beste kans van slagen heeft als deze geïntroduceerd worden, ook als ze nog verbeterd en gevalideerd moeten worden. Het welslagen van dit validatie proces wordt namelijk voor een belangrijk deel bepaald door het gebruik van de indicator in de praktijk. De inspectie moedigt de wetenschappelijke verenigingen dan ook aan om daar waar dat nodig is (of in de toekomst nodig zal zijn) te verzoeken tot aanpassing van deze lijst. In bijgaand schema kunt u van de genoemde specialismen aangeven of zij a als zelfstandig specialisme in uw ziekenhuis worden uitgeoefend [1], b een complicatieregistratie voeren: volgens de landelijke vakoverstijgende standaarden en de daarbinnen passende vakspecifieke afspraken van de betreffende wetenschappelijke verenigingen een andere (eigen of ander landelijk systeem) complicatieregistratie gebruiken (en hoe deze registratie georganiseerd is); (nog) geen complicatieregistratie gebruiken. c de complicatieregistratie gebruiken in een systematische bespreking ten behoeve van een verbetercyclus en zo ja met welke regelmaat. [1] Voor (sub) specialismen die uitgeoefend worden als onderdeel van het moederspecialisme (bijvoorbeeld hematologie als onderdeel van de algemene interne geneeskunde of zelfstandig) is geen aparte opgave nodig.

36 34 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET Indicator: Complicatieregistratie Schema complicatieregistratie per specialisme Specialisme Als zelfstandig Complicatieregistratie specialisme in Landelijke registratie, Andere het ziekenhuis volgens vakoverstijgende registratie, aanwezig standaarden namelijk Geef aan welke Algemene chirurgie ja nee LHCR Anesthesiologie ja nee LCR NVA Cardiochirurgie ja nee LHCR NICE Euroscore Cardiologie ja nee LCR NVVC Dermatologie ja nee Dialyse ja nee Diamant/Renine Geriatrie ja nee LCR NIV Gynaecologie/verloskunde ja nee LCR fertiliteit VOKS-i Gynaecologie-registratie Hematologie ja nee LCR NIV Interne geneeskunde ja nee LCR NIV Intensive Care ja nee NICE Interventie cardiologie ja nee PCI Kaakchirurgie/Mondheelkunde ja nee LHCR Keel/neus/oor-heelkunde ja nee CR NV-KNO Kindergeneeskunde ja nee LCR NVK Klinische chemie ja nee Klinische oncologie ja nee Klinische pathologie ja nee Longziekten ja nee LCR longziekten Maag/darm/lever-ziekten ja nee LCR MDL Medische microbiologie ja nee Nefrologie ja nee LCR NIV Neonatologie ja nee NeoSafe Neurochirurgie ja nee LHCR

37 35 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET 2007 COMPLICATIEREGISTRATIE Nog geen Noteer indien van Gebruikt u de registratie registratie toepassing de naam van de regi- voor bespreking in uw team? stratie en/of geef een toelichting 1 Nee 2 Ja, ad hoc 3 Ja, maandelijks 4 Ja, wekelijks

38 36 PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET 2007 Vervolg schema complicatieregistratie per specialisme Specialisme Als zelfstandig Complicatieregistratie specialisme in Landelijke registratie, Andere het ziekenhuis volgens vakoverstijgende registratie, aanwezig standaarden namelijk Geef aan welke Neurochirurgie ja nee LHCR Neurologie ja nee LCR NVN Nucleaire geneeskunde ja nee Oogheelkunde ja nee LCR NOG CPO Orthopedie ja nee CR NOV Plastische chirurgie ja nee LHCR Psychiatrie ja nee LCR NVvP Radiodiagnostiek ja nee Radiotherapie ja nee EORTC-RTOG Reumatologie ja nee Revalidatie ja nee LCR VRA Urologie ja nee LCR NVU Vaatchirurgie ja nee LHCR VOKS-i Anders, namelijk: Naam specialisme: Naam registratie: De wetenschappelijke vereniging van dit specialisme heeft in samenwerking met de Orde een overzicht vastgesteld van de wijze waarop zij de standaarden rond complicatieregistratie toepast. Ook de bijbehorende specialisme specifieke afspraken zijn in dit overzicht opgenomen. In dit overzicht staat verder een weergave van de aanpak, de resultaten en de beleidslijn na Het overzicht kan gedownload worden via: TE_6059_397_TICH_L /AMGATE_6059_397_TICH_R //. Deze link is ook te bereiken door de website te openen en in het keuzemenu aan de linkerzijde van de pagina te kiezen voor Kwaliteit > Complicatieregistratie > Wetenschappelijke verenigingen.